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Gua de Referencia Rpida

Triage Hospitalario de Primer Contacto en los Servicios de Urgencias Adultos para el Segundo y Tercer nivel

GPC
Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro ISSSTE-339-08

Triage Hospitalario de Primer Contacto en los Servicios de Urgencias Adultos para el Segundo y Tercer nivel.

Triage Hospitalario de Primer Contacto en los Servicios de Urgencias Adultos para el Segundo y Tercer nivel. GPC ISBN en trmite

DEFINICIN
Triage es un trmino francs utilizado para seleccionar, escoger o priorizar. El Triage es una escala de gravedad, que permite establecer un proceso de valoracin clnica preliminar a los pacientes, antes de la valoracin, diagnstico y teraputica completa en el servcio de urgencias. Contribuye a que la atencin otorgada al paciente sea eficaz, oportuna y adecuada, procurando con ello limitar el dao y las secuelas, y en una situacin de saturacin del servicio o de disminucin de recursos los pacientes ms urgentes sean tratados primero.

PROCESO DE ASIGNACIN DE PRIORIDAD


El proceso de asignacin de la prioridad cuenta con las siguientes acciones que no deben consumir ms de 5 minutos. Primero: Realizar evaluacin rpida de va area, ventilacin y circulacin. Segundo: Motivo de la urgencia. Debe ser una anamnesis dirigida, especfica que identifique de manera oportuna e inmediata la causa principal de solicitud de consulta. Conforme a lo referido por el paciente y los hallazgos clnicos en el primer contacto se asigna la prioridad del paciente. Tercero: Evaluar los signos vitales del paciente. Cuarto: Asignacin del rea de tratamiento dentro del servicio de urgencias de acuerdo a la prioridad del paciente.

CLASIFICACIN DEL PACIENTE


Se sugiere establecer en los servicios de urgencias un Triage de 3 niveles, para optimizar la atencin del paciente. 2

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RESPONSABLE Mdico en el rea de clasificacin (Triage) del servicio de urgencias

Enfermera General o auxiliar de enfermera general Mdico en el rea de clasificacin del servicio de Urgencias

Mdico en el rea de clasificacin del Servicio de Urgencias

Mdico en el rea de clasificacin del Servicio de Urgencia

Mdico en el rea de clasificacin del Servicio de Urgencia

ACTIVIDAD 1.- Recibe y saluda al paciente y/o familiar o persona legalmente responsable. 2.- Realiza el interrogatorio directo al paciente o indirecto al familiar o persona legalmente responsable y la inspeccin del habitus exterior del paciente para clasificar la urgencia y establecer el motivo de consulta. Saluda al paciente y realiza la toma de signos vitales (tensin arterial, temperatura corporal, frecuencia respiratoria y cardiaca). 1.- Clasifica al paciente de acuerdo a la prioridad con que requiere la atencin mdica, asigna un nivel y color: Emergencia rojo Urgencia calificada amarillo Urgencia no calificada verde Paciente clasificado en ROJO Activa la alerta roja e ingresa en forma directa al paciente al rea de reanimacin Avisa al personal de admisin y/o trabajo social e inicial el procedimiento para el control de valores y ropa as como registro de pacientes que son atendidos en los Servicios de Urgencias y Hospitalizacin. Paciente clasificado en amarillo Informa al paciente, familiar o persona legalmente responsable, sobre su estado de salud y el tiempo de probable espera para recibir su consulta o lo pasa al rea de observacin. Indica al familiar o persona legalmente responsable para proporcionar datos en admisin de urgencias para su registro. Paciente clasificado en verde Informa al paciente, familiar o persona legalmente responsable, de su estado de salud y el tiempo de probable de espera para recibir su consulta. Fin del procedimiento

OBJETIVOS DEL TRIAGE


Categorizar la atencin del paciente en una urgencia calificada. Identificar los factores de riesgo para categorizar la urgencia calificada. Priorizar al paciente para asignar el rea correspondiente para su atencin: sala de reanimacin, sala de observacin o primer contacto (consultorios). En la siguiente figura se muestra el proceso resumido.

Triage Hospitalario de Primer Contacto en los Servicios de Urgencias Adultos para el Segundo y Tercer nivel.

PROCESO RESUMIDO DE TRIAGE.


Hospital Quirfano UCI Traslado Moruorio

Arribo Paciente

Pacientes clasificados ROJO

Reanimacin

Triage
Pacientes clasificados AMARILLO Pacientes clasificados VERDE

Observacin Hospital Quirfano UCI Traslado Consulta UMF Domicilio Primer Contacto Envo Consulta UMF Domicilio

Control

Sala de Espera

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MODELO TRIAGE

ROJO EMERGENCIA

AMARILLO URGENCIAS

VERDE NO CALIFICADA

Eventos que ponen en peligro la vida o funcin de un rgano en forma aguda y debe ser atendido dentro de los priemros 10 minutos a su llegada a Urgencias.

Condiciones en las cuales el paciente puede deteriorarse, llegando a poner en peligro su vida o la funcin de alguna extremidad, as como reacciones adversas que pueda presentar el paciente al tratamiento establecido y debe ser atendido en los primero 30 a 60 minutos.

Condiciones que el paciente considera como prioritaria, pero que no pone en peligro su vida. Situaciones mdicoadministrativas y mdico legales, no existe un tiempo lmite para su atencin.

Constantes vitales

C onstantes v itales Pres in arterial Sistlica < 90 m m H g D iastlica < 60 m m H g < 40 < 10 < 35.5C < 70% > 200 m m H g > 120 m m H g > 130 > 30 > 40C

Presin arterial
Sistlica < 110 mmHg Diastlica < 80 mmHg < 60 < 16 < 35.5C > 160 mmHg > 100 mmHg
Sistlica Diastlica 60 16 36.5C Constantes vitales

Frecuencia cardiaca latidos por minuto > 110 > 24 > 38C Frecuencia respiratoria por minuto Temperatura axilar

Presin arterial
120 mmHg 20 mmHg 80 mmHg 20 mmHg 80 24 37.5C

Frecuencia cardiaca latidospor m inuto Frecuencia res piratoria por m inuto Tem peratura axilar Saturacin de oxgeno al m edio am biente

Frecuencia cardiaca latidos por minuto Frecuencia respiratoria por minuto Temperatura axilar

Saturacin de oxgeno al medio ambiente 89% 71% Glucemia capilar


< 60 mg/dl > 180 mg/dl

Escala de Coma de Glasgow 9 puntos 12 puntos Escala de Hunt y Hess

Saturacin de oxgeno al medio ambiente 90% 95% Glucemia capilar


80 mg/dl 125 mg/dl

Escala de Coma de Glasgow 13 puntos 15 puntos Escala de Hunt y Hess Grado cero

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Paro cardiorespiratorio presenciado. Pacientes que a su llegada viene en RCP. Prdida del estado de alerta. Focalizacin neurolgica. Prdida aguda de la visin. Dificultad respiratoria aguda y/o en reposo. Dolor torcico y diaforesis. Palidez, diaforesis, taquicardia e hipotensin. Pulso en extremidad ausente, fra, dolor con cambios de coloracin. Trauma mayor. Hemorragia profusa. Quemadura > 20% de la SCT o elctrica o reas especiales.

Cefalea sin signos neurolgicos. Dficit neurolgico > 6 hrs. Obstruccin de la va area incompleta. Dificultad respiratoria moderada. Dolor torcico atpico. Dolor abdominal agudo. Hematuria franca. Deshidratacin moderada. Trauma menor. Hemorragia moderada sin repercusin hemodinmica. Paciente con quemadura < 20% de SCT. Efectos secundarios leves a absorcin de frmacos y/ o sustancias.

Cefalea leve. Gastroenteritis sin deshidratacin y con tolerancia a la va oral. Contusiones menores. Contusiones no recientes. Patologa crnica no agudizada. Pacientes recomendados. Patologa infecciosas que no requieren de hospitalizacin.

Unidad de Reanimacin o Sala de Trauma Choque

rea de Observacin de Urgencias

Sala de Espera del rea de Urgencias

Fuente: Modificado del modelo Triage Canadiense, Andorrano, Australiano, Ingls y del IMSS.

Todos los pacientes que soliciten atencin mdica por Traumatismo Craneoenceflico deben ser evaluados por un miembro entrenando el grupo mdico dentro de los primeros 15 minutos de llegada al servicio de Urgencias.

El Triage permite la reduccin de los tiempos de espera y la administracin de analgesia en los pacien

Es indispensable promover el concepto de urgencia mdica y su significado en la poblacin en general y en el personal de salud.

El binomio enfermera- mdico o la enfermera es el personal indicado para realizar el Triage.

El mdico es la persona indicada para realizar el Triage en los pacientes cardipatas.

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Se recomienda analizar la forma en que se ha clasificado y atendido al paciente para desarrollar ndices de calidad. La categorizacin del Triage debe modificarse dependiendo del estado de conciencia del paciente por medio del uso de escalas como la de Glasgow.

El Triage se basa en la evaluacin de signos vitales, condiciones de vida, intervenciones teraputicas y evaluacin DINAMICA.