EXAMEN DE ORINA E IMAGENOLOGA

Transcrito por Katherine Torres

Introduccin
Es como una biopsia renal porque se pueden ver todas las funciones del rin Parte indispensable de la valoracin del paciente con enfermedad renal Tcnica inocua y barata Da pistas valiosas sobre el parnquima renal, infeccin, enfermedades metablicas o sistmicas.
(2 partes)

Anlisis de orina convencional

1. Examen Citoqumico: se hace con una pila reactiva que va a virar depende los componentes de la orina. 2. Sedimento de orina: se toma una pequea cantidad, se centrifuga, los elementos grandes se van hacia al fondo del tubo de ensayo, del fondo se toma una muestra y se observa al microscopio de luz.

Esto es el examen de orina completa (1 y 2)

Recoleccin Y Procesamiento
Muestra de 2 chorro (la 1 muestra arrastra contenido de la uretra distal contaminado) A veces por sonda recolectora (cuando se hace difcil obtener la muestra, en ancianos o nios) Orina de la maana (alta osmolaridad y pH bajo conservan la celularidad) til para examen fisicoqumico y microscpico Para anlisis cuantitativos debe recolectarse por 24 hrs (por ejemplo para saber cunta sustancia hay en la orina)

EXAMEN CITOQUIMICO
(caractersticas fisicoqumicas)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Aspecto y olor Densidad especifica pH Protenas Glucosa Cetona Sangre Urobilinogeno, bilirrubina, nitritos

1.- ASPECTO
Normal: Claro 1

 Tinte amarillento por los urocromos (molculas que se eliminan normalmente en la orina) Ojo: existen molculas capaces de teir la orina p. ej. Betarraga A mayor concentracin mayor color (pacientes deshidratados orina ms oscura y pacientes que han consumido mucha agua orina ms clara Anormal: Blanco: Quilo, pus, cristales de fosfatos Rosado- Rojo: Eritrocitos, hemoglobina, betarragas, porfiria, rabdomiolisis (destruccin muscular, hipertermia que puede llegar hasta caf y negro) Marrn (coca cola):bilirrubina, urobilina, analgsicos, fenitoina Naranja: Nitrofurantoina, rifampicina, vitaminas

2.- DENSIDAD
Depende de la cantidad de molculas que haya en la orina, tiene que ver con la Funcin Tubular, pues es el tbulo el encargado de reabsorber molculas, dejando la orina ms concentrada o mas diluida. Proporcin entre su peso y el de un volumen igual de agua destilada Vara de 1.001 a 1.035, corresponde a una osmolaridad de 50-1000 mosm/kg. Densidad de la sangre es 1.010, revela densidad similar al plasma (isostenuria). Si se nos presenta este resultado concluimos que el paciente no est concentrando adecuadamente, pues la orina de la maana debe estar concentrada, o sea la densidad debe ser mayor de 1.010 (o no se tomo en la maana) Densidad falsamente aumentada, la densidad aumenta ante la presencia de solutos densos como protenas, glucosa, medios de contraste radiogrfico, deshidratacin. Transcrito por Cristbal Ulloa

COMPOSICIN QUMICA DE ORINA

Tiras reactivas que va a virar de color dependiendo el contenido de la orina. La orina es ACIDA (pH 5-8), el metabolismo produce normalmente protones, los que tienen que eliminarse, o si no se produce la acidificacin de la orina (academia). El rin es el encargado de eliminar los protones Hay falsos positivos en los cuales crecimiento de bacterias desdobladoras de urea aumentan el pH o el metabolismo de la glucosa que lo disminuye. Lo ideal es que la orina sea tomada en la maana y el anlisis sea rpido Ayunas.....cido (pH 5-6) Post prandial....bsico (>7-8) por ingesta de vitamina A o sustancias bsicas que se eliminaran a travs de la orina Orina alcalina: por exceso de bicarbonato, en dieta vegetariana, infeccin urinaria ej. proteus (liberacin de amoniaco) 2

 La ingesta de protena produce mayor cantidad de protones lo que produce una orina ms cida

Protenas
Normalmente la membrana basal es una barrera infranqueable para las protenas. La escasa protena filtrada es reabsorbida por el tbulo proximal. Existe una pequea cantidad de albmina que se puede perder en la orina que corresponde a la glicoprotena de tamm- horsfall secretada por el asa ascendente de Henle. Es una glicoprotena que se sintetiza en los tbulos, se podra decir que es la secrecin mucosa del epitelio, esto podra verse en la orina pero con una excrecin normal <150 mg/24 hrs, sobre esto es patolgico, normalmente se ven 30mg/da. Las tiras estn tamponadas a un pH cido cercano al cambio de color. Si hay protenas cambia de color, se puntean desde trazas a ++++ Trazas : 5 a 20 mg/dl (amarillo) +: 30mg/dl (ya es patolgico, estos son decilitros, no es orina de 24 horas) ++: 100 mg/dl +++: 300 mg/dl ++++: ms de 2000mg/dl (verde) Ejercicio: si se tienen 30mg/dl y se orinan 1500cc Cunta proteinuria se tiene? Se tienen 450mg. Esto es importante para calcular la proteinuria en un examen de orina que no sea en 24 horas Estas tiras reactivas son altamente sensible a albmina pero no a otras protenas como globulinas, hemoglobinas o cadenas ligeras. Ejemplo; en el caso del mieloma mltiple (produccin anmala de imnunoglobulinas) puede haber una proteinuria porque hay una carga muy grande de protenas en la sangre, pero estas son inmunoglobulinas. Pudiese ser que la cinta reactiva salga negativa, sin embargo la recoleccin de orina de 24 horas arroje una proteinuria. Entonces aqu se piensa que esta proteinuria no es por albmina, es otro tipo de protena, lo que hace pensar que el paciente pueda tener un mieloma u otra gamapata de otro origen. Tambin puede alterarse por la presencia de sulfas, penicilina, tolbutamida, orina concentrada (falsos negativos)

Glucosa y cetonemia
Diagnostico precoz de diabetes. Tasa de absorcin mxima tubular de la glucosa es 180mg/dl. Con glicemias >180mg/dl en plasma la reabsorcin tubular se satura y aparece glucosuria. Al haber ms glucosa arrastra agua por lo que el paciente orina ms (diuresis osmtica), esto pasa con otras molculas tambin. CETONAS: situacin de ayuno prolongado, vmitos, por ayuno celular al faltar insulina en diabetes descompensada. 3

Transcrito por Karime Valds. En las patologas dnde se compromete el tbulo proximal, la reabsorcin de la glucosa es incompleta, por lo tanto, puede haber glucosuria en un paciente que nos es diabtico. Las cetonemias se pueden encontrar en ayunos prolongados, en vmitos o en pacientes diabticos descompensados (por ayuno celular al faltar insulina, comn en DM I).

Tiras reactivas
Sangre: las tiras reactivas son (+) bsicamente a la hemoglobina, no al glbulo rojo. Por ejemplo, en una CID (coagulacin intravascular diseminada), los eritrocitos se rompern y la tira reaccionar a la hemoglobina con 2 +, pero en el sedimento urinario no se observarn hemates, por lo que no es una hematuria, sino una hemoglobinuria. Bilirrubina: conjugada normalmente no aparece en la orina. Nitritos: basada en la capacidad de algunas bacterias Gram (-) de convertir nitratos en nitritos por efecto de la ureasa. Por tanto, si hay nitritos (+), se debe sospechar una infeccin urinaria por Gram (-), ya que las Gram (+), no producen nitritos.

SEDIMENTO DE ORINA:
Examen microscpico
Cristales: depende del pH, de la densidad y de la concentracin de la orina. Se pueden observar cristales de urato, fosfato, oxalato, carbonato de calcio, cistina, frmacos. El tener cristales de calcio, no implica tener clculos. Los cristales pueden orientar la etiologa de una nefropata. Clulas: leucocitos, eritrocitos, clulas tubulares, cuerpos grasos (gotitas de grasa en la orina = lipiduria), clulas descamativas, clulas epiteliales. Cilindros: hialinos (es slo la protena Tamm Horsfall), granulosos (clulas que se han atrapado en el tbulo y se han metabolizado, por lo que no es posible identificarlas), eritrocitarios (glbulos rojos pegados unos a otros en forma de cilindro), leucocitarios (en nefritis intersticial, o en una glomerulolitis, en la cual los glbulos blancos pueden atravesar las barrera de filtracin e ingresar al espacio urinario, formndose los cilindros), tubulares (en una necrosis tubular aguda, el tbulo se necrosa y las clulas epiteliales caen al lumen y pueden salir a la orina en forma de tbulos; al caer las clulas epiteliales en exceso, se pueden tapar los tbulos y generar anuria), gruesos y cilindros creos. Cuando hay una hematuria real, se debe precisar el origen del glbulo rojo; uretra, prstata, vejiga, urter, parnquima, ser un clculo, un tumor, una enfermedad renal, etc. Si es una enfermedad renal, el origen de la hematuria proviene del glomrulo, donde est la mayor concentracin de hemates en la nefropata. El glbulo rojo pasar por la membrana, llegar hasta el espacio urinario, circular por el tbulo, y muchas veces quedar atrapado en la mucosidad del tbulo (formada por la protena Tamm-Horsfall), formndose los cilindros, los cuales se pueden observar en la orina. Por lo tanto, el cilindro de glbulo rojo, es patognomnico de hematuria glomerular. Transcrito por Romyna Zumarn. Normalmente el tbulo tiene un lumen determinado, que es delgadito, pero cuando este lumen por algn motivo est amplio, porque las clulas tubulares se han descamado, entonces aparecen los cilindros gruesos y los creos (similares a la cera), por lo tanto hablan ms de nefropata crnica. 4

Organismos infecciosos: Bacterias, levaduras, tricomonas. Estas generalmente son contaminaciones, no vienen del glomrulo, ms bien vienen de la vejiga o de la zona genital si no hubo un buen aseo. Otros: Espermios, pelos, moco. Ac el tecnlogo tiene que tratar de diferenciar.

Sedimentos caractersticos:
Sndrome nefrtico: orina rosada, parda o turbia con sangre y protena moderada, eritrocitos y cilindros eritrocitarios (hematuria glomerular), hialinos y granulosos. Trada del Sd. Nefrtico: Hematuria, hipertensin y edema. Sndrome nefrtico: orina clara espumosa (alto concentrado de protenas), lipiduria (asociado al Sd. Nefrtico hay una alteracin de los lpidos sanguneos), cilindros grasos y hialinos. Ac ya no hay hematuria, es un problema bsicamente de la barrera, no es un problema de inflamacin. Pielonefritis aguda: leucocituria, piuria (pus que pasa a travs de la barrera, a travs de los tbulos y logra llegar al espacio urinario) junto a bacterias, cilindros de leucocitos. *En el sedimiento de orina se pueden informar bacterias, pero esto no necesariamente implica una infeccin, puede ser perfectamente contaminacin. Recordar que cuando se trata de una infeccin urinaria el paciente va a llegar con sntomas, con un dolor muy desagradable, por lo tanto no se le puede decir que hay que esperar el urocultivo que demora dos das, la decisin hay que tomarla en base al sedimento de orina, que es de entrega inmediata, y ver si se comienza o no el tratamiento, por lo menos hasta que llegue el urocultivo. Para que el sedimento oriente a infeccin urinaria deben encontrarse: cilindros leucocitarios, piuria, nitritos, y da lo mismo si hay o no bacterias. ITU baja: Obviamente no hay cilindros, pues los cilindros provienen del glomrulo. Leucocituria sin bacterias con urocultivo negativo: Es decir, cuando se tiene un examen de orina que orienta a infeccin urinaria, y luego de 48 hrs. el urocultivo sale negativo. Esto puede ser indicativo de varias cosas: Que el paciente tom antibiticos antes de hacerse el urocultivo; que tiene una nefritis intersticial, es decir hay una inflamacin a nivel del intersticio renal, que puede ser incluso inmunolgica, que aumentar la produccin de glbulos blancos, produciendo leucocituria; una TBC renal, donde hay una inflamacin renal, pero en el urocultivo corriente no crece el bacilo de Koch; una ITU SUBTRATADA; una infeccin genital; una uretritis no gonoccica, si se sospecha se debe pedir un urocultivo de primer chorro, para que arrastre las bacterias que estn en la primera parte del sistema urinario. *En cuanto a la TBC renal, si se tiene la sospecha se debe pedir una baciloscopa y un urocultivo para bacilo de Koch, porque este tarda 60 das en crecer y adems debe ser teido.

Estudio de imgenes.
Ecografa:
Es el mtodo ms simple y barato, y entrega muchsima informacin. Tambin es llamada ultrasonografa. Es un mtodo que obtiene imgenes del cuerpo humano mediante un transductor que emite ondas sonoras de alta frecuencia, que van a chocar en los distintos tejidos del abdomen, reflejndose parcialmente en forma de eco. Son recogidas por el mismo transductor y procesadas en un ordenador para formar una imagen ecogrfica.

Hay tejidos que permiten el paso de las ondas con mayor facilidad, como por ejemplo el agua, y por lo tanto emiten poco eco, vindose de color negro a la ecografa. Lo contrario pasa con el hueso, que emite mucho ms eco, por lo tanto se ve blanco.

Transcrito por Tamara Aguilar La gran gracia de la ecografa, es que muestra en ese minuto lo que est pasando, no es lo mismo que en el scanner, donde al paciente le toman las imgenes y luego se va a su casa, por lo tanto es algo instantneo, en cambio la ecografa es algo dinmico, puede ver si hay un quiste, entrar con una aguja y ver como esta se est introduciendo. Puede verse el flujo arterial, ver si hay obstrucciones y si son significativas hemodinamicamente o no, a travs del Doppler puede determinarse el flujo arterial y el flujo venoso y determinar cunta sangre est pasando en cada minutos por los riones (onda de pulso), esto es sumamente importante en la hipertensin renovascular, donde las arterias renales estn disminuidas y el rin piensa que le est llegando poca sangre , entonces empieza a reabsorber, activa el sistema renina angiotensina aldosterona, comienza a reabsorber agua y sal y por otro lado produce angiotensina que genera una vasoconstriccin sistemica

Esta es una imagen donde se observa la corteza renal que es ms oscura, la medula renal con las pirmides renales

Esta es una imagen de un rin con un quiste

Scanner o TAC:
Rin contrastado donde se ve todo el abdomen, donde el contraste se introduce a nivel arterial, el contraste es yodado por lo que tiene efectos nefrotoxicos, por lo que no debiese ser usado en pacientes con falla renal, a no ser que sea sumamente necesario y teniendo en cuenta el protocolo de prevencin de falla renal por contraste.

El uso de scanner sin contraste si sirve, pero para algunas cosas, ya que la nica forma de diferenciar la parte vascular y parenquimatosa es con medio de contraste. La resonancia tambin usa medio de contraste y tambin es nefrotoxicos. Se obtienen mltiples imgenes, que se toman alternadamente, y el scanner luego las une, es por lo mismo que se pueden ver distintos planos.

UroTAC:
Es un scanner con medio de contraste donde solo se observa las viar urolgicas, sirve para ver parnquima, por lo que sirve para ver tumores del endotelio que no se ven con un scanner simple o con un PieloTAC. Transcrito por Estefana Allende El UroTAC es un scanner con diferenciacin de las vas urinarias, pero tambin utiliza contraste; por lo tanto, si el paciente tiene Insuficiencia renal, no se puede hacer el examen. Adems, se puede programar el computador para que muestre los tejidos con distintos colores.

En la imagen se observa un rin atrfico . El manejo en estos casos es relativo. Por ejemplo, si el paciente tiene una Hipertensin renovascular severa con una renina muy alta, se puede medir la renina en cada uno de los riones; y si se demuestra que el rin atrfico est produciendo renina y es la causa de la hipertensin, se extirpa. Sin embargo, si el paciente es normotenso y no tiene otros sntomas, no se hace nada. Adems, a travs de un Cintigrama se puede saber cunto de la funcin renal normal, est aportando cada rin. *Pielografa de eliminacin: Es una radiografa frontal, con medio de contraste. Se van tomando varias placas, para ver la eliminacin del contraste.

PieloTAC
No utiliza contraste. Se le ordena al computador que muestre todo el lquido que va por dentro de la va urinaria. Es el examen de eleccin para los clculos renales. Es ms barato que un scanner, es sin contraste y es muy fidedigno. En la imagen se observa un clculo en el rin derecho

 En este corte coronal, se observa una masa y calcificaciones.

Reconstitucin
En la imagen se observa la Aorta con su bifurcacin, las ramas renales (la izquierda tiene una polar, es decir, el rin tiene 2 irrigaciones).

Esta imagen muestra reconstitucin postero-anterior.

una

En esta imagen se observa una reconstitucin, luego de programar ciertos colores para densidades especficas de los tejidos. Pudiendo distinguir hueso, arterias, parnquima.

Medicina Nuclear
Tambin utiliza contraste pero isotpico, es decir, que emitir una seal nuclear que ser captada en una gamma-cmara. La evaluacin radioisotpica permite estudiar las anormalidades estructurales y su impacto funcional, realizar estimaciones semi-cuantitativas de la perfusin y funcin renal, de la dinmica vesical y la presencia de reflujo vesicoureteral. El Cintigrama puede mostrar la irrigacin o la excrecin, dependiendo del medio de contraste que se utilice: a) Evaluacin del parnquima renal: Tc-99m-DMSA (cido dimercaptosuccnico). b) Evaluacin de la excrecin renal: Tc-99m-MAG3 (Mercaptoacetilglicina) y Tc-99mDTPA (cido Dietilentriaminopentactico). Es til en los Trasplantes, en los cuales se puede ver el funcionamiento del rin, la irrigacin de ste y la excrecin de ste. Por ejemplo, se puede observar un rin bien irrigado pero que no est excretando.

Evaluacin del parnquima dimercaptosuccnico)

renal:

Tc-99m-DMSA

(cido

A travs de imgenes estticas permite la evaluacin de la corteza renal y obtener un valor relativo de la funcin renal por separado. Indicaciones: Evaluacin de la forma, tamao y posicin renal, determinacin de la funcin renal relativa, evaluacin de 8

pielonefritis aguda y crnica, lesiones expansivas (tumor, quiste), infarto renal, secuelas de nefropata por reflujo y trauma renal en ausencia de compromiso de otros rganos abdominales.

Se debera suponer que la irrigacin es pareja, sin embargo en la imagen se observan varios defectos del llenado del medio de contraste. Por lo tanto, se puede concluir que hay tumores, infecciones o infiltraciones del rin.

Transcrito por Diego Bijit

Medicina nuclear
Evaluacin de la excrecin renal: Tc-99m-MAG3 (Mercaptoacetilglicina) y Tc-99m-DTPA (cido Dietilentriaminopentactico de en En Este examen nos da informacin cmo esta excretando este rin, caso de uropata obstructiva. las imgenes del cintigrama, se ve como se van contrastando los riones con el paso del tiempo, luego se contraste la vejiga. Lo extrao en esta imagen es que un rion se demora en contrastarse pero se demora mas en que se vaya el contraste, este rion esta tapado.

Indicaciones:
Alteraciones de la posicin, forma o tamao renal. En casos de uropata obstructiva, se usa asociado a furosemida endovenosa y en la evaluacin de HTA renovascular se asocia a captopril oral. Tambin est indicado en evaluacin del transplante renal, que incluyen falla parenquimatosa debido a un rechazo agudo, necrosis tubular aguda (NTA), toxicidad por ciclosporinas, falla mecnica secundaria a dao de la arteria o vena renal, obstruccin parcial o total del urter, extravasacin de orina por fstula, hematoma, linfocele, etc.

Biopsia Renal
Es otro mtodo para evaluar el funcionamiento del rin que se usa luego de saber que algo est pasando con el rin pero sin saber exactamente que patologa

tiene. Se toma una muestra de tejido con una aguja guiada por Eco, el paciente tiene que estar acostado y se accede al rin por posterior.

Contraindicaciones biopsia renal:

No se hace biopsia a todo el mundo porque es cara, no en todas partes se analizan las muestras de biopsia renal (en muy pocos lugares en Chile se hace) y tiene complicaciones. Alteraciones de la coagulacin HTA no controlada Infeccin urinaria, del espacio perirenal o de la zona de puncin Anemia grave Deshidratacin Rin nico (ya que puede haber una complicacin y perder el nico rin que tiene el pcte) Tamao renal reducido (inferior a 10 cm) [esto sucede porque un rin enfermo tiene muchas cicatrices y los riones se empiezan a achicar, por lo que es probable que en la biopsia se saque tejido que no sirve para la biopsia, ya que puede ser cicatriz] Quistes renales corticales (se puede pinchar un quiste), enfermedad renal, poliquistosis Hidronefrosis Tumor renal (se puede diseminar el tumor) Paciente no colaborador Obesidad (IMC >30) Ascitis importante Insuficiencia respiratoria Ventilacin mecnica Alergia a anestsicos locales

En la mayora de los casos si se puede hacer la biopsia y se puede tener un diagnostico histolgico de la muestra. La ECO es el examen de imagen ms til en exploracin renal. Si se sospecha uretritis hay que hacer examen de orina de primer chorro.

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