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Factores Que Intervienen En La Demora Del Tratamiento Quirrgico En Pacientes Con Apendicitis Aguda En El Hospital Santa Mara Del Socorro De Ica El Ao 2008
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DANIEL ALCIDES CARRION TESIS: FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA DEMORA DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL SANTA MARA DEL SOCORRO DE ICA EL AO 2008 PARA OPTAR: Ttulo de Mdico Cirujano AUTORES PRINCIPALES: Lpez Arstegui, Julissa Enid Maldonado Maldonado, Anderson Solano Ramos Pevez, Ralph Antonio ASESOR: Aguirre Beltrn, Juan Carlos ICA PERU 2010 DEDICATORIA A : Ronald y Enid mis padres Julissa Enid, Lopez Arestegui A: solano y Nieves mis padres Anderson solano, Maldonado Maldonado A: Federico y Reyna mis padres Ralph Antonio, Ramos Pevez

INDICE Pag. TITULO Y GENERALIDADES 1 DEDICATORIA 2 INDICE 3 RESUMEN 4 INTRODUCCIN 10 CUERPO DE TESIS 12 I.MARCO TERICO 12 I.A. Antecedentes de Estudios 12 I.B. Base Terica Cientfica 16 II. PLANEAMIENTO DEL PROBLEMA 30 III. MATERIALES 30 IV. INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIN 33 V. PRESENTACIN, INTERPRETACIN Y DISCUSIN DE RESULTADOS.. 33 V.A. Presentacin de Resultados 33 V. B. Interpretacin y Discusin de Resultados 55 CONCLUSIONES 62 SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES 64 FUENTES DE INFORMACIN 66 ANEXOS 72 RESUMEN Introduccin: La apendicitis es la afeccin quirrgica que con mayor frecuencia se presenta en las emergencias de los hospitales. Los pacientes con dolor abdominal representan entre 5 y 10% de todas las consultas. De estos pacientes slo el 4.3% sern diagnosticados como portadores de apendicitis aguda. La demora en la instauracin del tratamiento definitivo resulta en un incremento en la morbilidad relacionada a perforacin, formacin de abscesos, complicaciones post operatorias principalmente de la herida y mayor estancia hospitalaria. Materiales y Mtodos: Se realiz un estudio retrospectivo, descriptivo, a partir de la revisin de historias clnicas de pacientes que ingresaron a la Emergencia del Hospital Santa Mara del Socorro, durante el perodo del 1 de Enero del 2008 al 31 de Diciembre del 2008. Estos haban ingresado con cuadro clnico compatible con abdomen agudo quirrgico, que presentaban el evento por primera vez, esto se confirmaba en base a la historia clnica; en los cuales el Diagnstico fue confirmado con el hallazgo macroscpico operatorio. Se excluyeron a pacientes que fueron sometidos a apendicectoma con hallazgos postoperatorios compatibles con apndice normal (apendicectomas negativas), o con otros diagnsticos postoperatorios, adems de Historias Clnicas que no cuenten con todos los datos necesarios para el llenado de la ficha.

Resultados: Con respecto a la edad, demostr ser una enfermedad con mayor frecuencia en pacientes entre los 18 y 59 aos (64.3%), adems se encontr que se presenta mayormente en el sexo masculino (57.4%). Al evaluar el tiempo de llegada al hospital con referente al nmero de horas desde el inicio de sntomas hasta la llegada al hospital, se encontr que el mayor nmero de pacientes, correspondiente a 81 (70.4%), acude al hospital dentro de las primeras veinticuatro horas. Al analizar la actuacin del paciente con respecto al inicio de los sntomas, encontramos que 52 (45.2%) pacientes decidieron acudir al mdico como primera medida y 50 (43.5%) pacientes decidieron automedicarse. Con respecto a la actuacin mdica hacia los pacientes que acudieron directamente al hospital como primera accin, se encontr que 28 (53.8%) pacientes se mantuvieron en observacin y 18 (36.5%) se hizo el diagnostico inicial de apendicitis aguda y 5 (10.7%) pacientes se le dio otro diagnostico distinto a apendicitis. Con respecto a la toma de medicamentos como primera accin al inicio de los sntomas, se encontr que el 57 (49.6%) pacientes no consumieron medicamento alguno, 35 (30.4%) pacientes consumieron antibitico mas analgsicos y 23 (20%) pacientes consumieron solo analgsicos. Con respecto a la compatibilidad del cuadro clnico, se obtuvo que en 75 (65.2%) pacientes si hubo compatibilidad con el cuadro clnico y 33 (28.7%) pacientes presento un cuadro clnico dudoso. Al analizar el tiempo de tardanza para el ingreso a sala de operaciones intrahospitalariamente se encontr que 89 (77.4%) pacientes ingresaron a sala de operaciones en menos de 12 horas desde su llegada al hospital. Con respecto al tiempo de ingreso a sala de operaciones desde el inicio de los sntomas, se encontr que 39 (33.9%) pacientes ingresaron a sala de operaciones entre las 24 y 36 horas de enfermedad, 33 (28.7%) pacientes ingresaron a sala de operaciones entre las 12 y 24 horas de enfermedad. Con respecto a las complicaciones, se encontr que en 75 (65.2%) pacientes no presentaron ninguna complicacin, 18 (15.7%) pacientes presentaron peritonitis localizada, en 13 (11.3%) pacientes presentaron plastrn apendicular. ABSTRACT Introduction: The appendicitis is the surgical affection that with major frequency one presents in the emergencies of the hospitals. The patients with abdominal pain represent between(among) 5 and 10 % of all the consultations. Of these patients only 4.3 % will be diagnosed as carriers of sharp(acute) appendicitis. The delay in the restoration(establishment) of the definitive treatment results in an increase in the morbidity related to perforation, formation(training) of abscesses, complications post operative principally from the injured and major hospitable stay. Materials and Methods: there was realized a retrospective, descriptive study, from the review of patients' clinical histories that deposited to the Emergency of the Hospital Santa Maria of the Help, during the period from January 1, 2008 to December 31, 2008. These had entered with clinical picture compatible with sharp(acute) surgical abdomen, which they were presenting the event for the first time, this was confirmed on the basis of the clinical history; in which the Diagnosis was confirmed by the macrocospic operative find.

They were excluded to patients who were submitted to apendicectoma by postoperatory finds compatible with normal appendix (apendicectomas denials), or by other postoperatory diagnoses, besides Clinical Histories that do not possess(do not rely on) all the information necessary for the filling of the card. Results: With regard to the age, it(he,she) demonstrated to be a disease with major frequency in patients between 18 and 59 years (64.3 %), in addition one thought that he(she) appears mainly in the masculine sex (57.4 %). On having evaluated the time of arrival to the hospital with modal to the number of hours from the beginning of symptoms up to the arrival to the hospital, one found that the major number of patients, corresponding to 81 (70.4 %), comes to the hospital in the first twenty-four hours. On having analyzed the action(performance) of the patient with regard to the beginning of the symptoms, we think that 52 (45.2 %) patients decided to come to the doctor as the first measure and 50 (43.5 %) patients to decide automedicarse. With regard to the medical action(performance) towards the patients who came directly to the hospital as the first action(share), one thought that 28 (53.8 %) patients were kept in observation and 18 (36.5 %) there became the initial diagnosis of sharp(acute) appendicitis and 5 (10.7 %) patients another diagnosis different from appendicitis was given to him. With regard to the capture of medicines like the first action(share) to the beginning of the symptoms, one thought that 57 (49.6 %) patients did not consume any medicine, 35 (30.4 %) patients consumed antibiotic mas analgesics and 23 (20 %) patients consumed only analgesics. With regard to the compatibility of the clinical picture, there was obtained that in 75 (65.2 %) patients if there was compatibility with the clinical picture and 33 (28.7 %) patients I present a clinical doubtful picture. On having analyzed the time of lateness for the revenue to room of operations intrahospitalariamente one thought that 89 (77.4 %) patients entered to room of operations in less than 12 hours from his(her,your) arrival to the hospital. With regard to the time of revenue to room of operations from the beginning of the symptoms, one thought that 39 (33.9 %) patients entered to room of operations between 36 after 24 hours of disease, 33 (28.7 %) Patients entered to room of operations between 24 after 12 hours of disease. With regard to the complications, one thought that in 75 (65.2 %) patients did not present any complication, 18 (15.7 %) patients presented located peritonitis, in 13 (11.3 %) patients presented plastrn appendicular. INTRODUCCION La apendicitis es la afeccin quirrgica que con mayor frecuencia se presenta en las emergencias de los hospitales. Los pacientes con dolor abdominal representan entre 5 y 10% de todas las consultas en los Departamentos de Emergencia en los Estados Unidos. De estos pacientes slo el 4.3% sern diagnosticados como portadores de apendicitis aguda. A pesar de ello, la apendicitis es la causa ms comn de dolor abdominal que requiere de intervencin quirrgica, y ocupa un lugar entre las cinco causas ms comunes de litigios exitosos de mala prctica mdica por complicaciones que resultaron de la demora del tratamiento.

El diagnstico clnico y la intervencin quirrgica inmediata es el tratamiento recomendado por Mc Burney hace ms de un siglo y permanece an siendo el tratamiento estndar en la actualidad. Dada la frecuencia del retardo en el diagnstico y mal manejo extra hospitalario del cuadro de apendicitis aguda en algunos pacientes, sumado esto, a la automedicacin y el manejo inadecuado en la atencin primaria, conlleva a la realizacin de un diagnstico y procedimiento quirrgico de urgencia tardo. La demora en la instauracin del tratamiento definitivo resulta en un incremento en la morbilidad relacionada a perforacin, formacin de abscesos, complicaciones post operatorias principalmente de la herida y mayor estancia hospitalaria. La presuncin que la apendicitis perforada es un fenmeno relacionado al tiempo es un concepto racional, basado en conceptos de microbiologa, demostrado con estudios retrospectivos; sin embargo, dichos estudios no evalan si el origen de la demora fue pre o intra hospitalario. CUERPO DE TESIS I. MARCO TERICO I.A.ANTECEDENTES DE ESTUDIO La relacin directa entre Apendicitis Complicada y el tiempo, es un hecho que se comprendi desde hace mucho y que ha sido reconfirmada en diversos estudios, uno de ellos es el hecho por Von Titte et al en el ao 1996 denominado: Delayed appendectomy for appendicitis: causes and consequences.Apendicetoma Tarda por apendicitis: causas y consecuencias, que cont con 40 participantes, los cuales tuvieron una resolucin quirrgica tras un inicio de sntomas a 72 horas; se encontr una estancia hospitalaria de 9 das, Apndice perforada en un 90%, y complicaciones posoperatorias en un 60%. (14) La tasa de perforacin del apndice, suele variar en un 14% y 16% en diferentes series. Sin embargo, sta vara, en los casos de pacientes que tuvieron demora en el Tratamiento Quirrgico, aumentado en un 51% como lo menciona el estudio hecho por Cabrejos et al en su investigacin: Factores causantes y consecuencias de la demora en el tratamiento quirrgico de pacientes con apendicitis aguda en el Hospital de Apoyo de Chachapoyas entre 1995 y 2000.(2) El estudio de los factores intervinientes en la demora del tratamiento quirrgico en la Apendicitis Aguda tiene en Von Titte et al, ya mencionados, como uno de los primeros estudios en encontrar cules son dichos factores, hallaron que 15 casos (27,5%) pudieron ser controlados por el paciente y 25 casos (62,5%) por el mdico.(14)El estudio hecho por Cabrejos et al, es el primer estudio publicado en el pas relacionado al tema; se encontr

que en 19 casos (47%) la demora se atribuy al mismo paciente y en 22 casos (53%) la demora se atribuy completa o parcialmente a los servicios de salud.(2) Ms estudios se han elaborado, tratando de responder la misma incgnita, pero algunos de ellos profundizando algo ms el tema, as tenemos: Apendicitis, factores de riesgo que influyen en el retraso del tratamiento realizado por Dr. Armando Vargas Domnguez, en la ciudad de Mxico, durante el ao 2000. Se estudiaron 78 pacientes operados con diagnstico pre o postoperatorio de apendicitis. Se tuvo que sesenta pacientes (77%) consultaron un mdico antes de ingresar al hospital, en 24 (40%) ste hizo el diagnstico de apendicitis, en 32 (53%) fall; el 98% recibi frmacos recetados por otros mdicos o automedicados.(7) Como se vio anteriormente, los primeros estudios revelaban que eran los factores prehospitalarios, muchos de ellos relacionados al paciente eran los ms importantes, sin embargo el papel de stos se encuentran en disminucin y por el contrario son los factores intrahospitalarios los que se encuentran en aumento, como se detalla en: Apendicitis aguda: influencia de la demora diagnstica en los resultados realizado por Covaro et al en el ao 2006 donde se hall que El principal factor en la demora en el tratamiento quirrgico es la falta de un diagnstico acertado en la consulta inicial ademas las complicaciones son mayores pasadas las 48 horas, que lamentablemente llegaron hasta producir la muerte obteniendo este desenlace en un 2.4% de 113 pacientes. (6) La investigacin ha proseguido y debido a encontrar a los factores prehospitalarios como los ms importantes se desarroll la investigacin del Dr. Sal Duarte Campos, denominada: Valorar los factores extra hospitalarios que inciden en la perforacin de la Apendicitis Aguda en el Servicio de Ciruga General del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello, de Abril del 2004 a Diciembre del 2006, la cual se realiz en 163 pacientes que presentaron Apendicitis Aguda Complicada, la automedicacin se present en 107 casos(65.6%), 91 pacientes (55.8%) se automedic solo con Analgsico, 3 pacientes (1.8%) solo con antibiticos y 13 pacientes (8%) decidi combinar analgsicos ms antibitico.(8) En primeras publicaciones se consideraba que el hecho de un retraso en el Tratamiento Quirrgico en la Apendicitis Aguda, era cuando se realizaba en un tiempo a 72 horas. Tal como hace mencin Von Titte et al(14) o Cabrejos et al(2), esto debido a una cohorte en la cual se encontraba mayores complicaciones pasado este tiempo. Sin embargo, estudios contemporneos a su publicacin como el hecho por Barrenechea en el estudio: Apendicitis Aguda en el Policlnico Angamos EsSALUD de Enero a Junio de 1999 el cual cont con 150 pacientes con diagnstico de apendicitis aguda en el Policlnico Angamos de EsSALUD, donde encontr que el 94.1% de los pacientes con apendicitis perforada tuvieron un tiempo de enfermedad mayor de 24 horas(10); o ms actuales como el hecho por Hansson et al, en el estudio Impact of Time in the Development of Acute Appendicitis realizado en Suecia en el ao 2008, con 253 pacientes, se observa que el 48% de pacientes que presentaron Perforacin del Apndice, tuvieron 48 horas desde el inicio de

los sntomas.(11) Adems de ello este ltimo estudio permite determinar un nuevo concepto Si un paciente que ingresa a Sala de operaciones en un tiempo de 24 horas posteriores al ingreso hospitalario, se considera un Retraso Mdico(11). Lunca et al en su estudio Acute Appendicitis En The Elderly Patient: Diagnostic Problems, Prognostic Factors Outcomes el cual conto con 63 pacientes, describi que los pacientes con Apendicitis perforada tuvieron un tiempo desde el inicio de los sntomas hasta el inicio de ciruga de 3.8 das en comparacin a 2.3 das de las no perforadas, se debe aclarar que esto fue realizado en poblacin de 63 pacientes, los cules eran mayores de 60 aos(24). En el estudio realizado por Cappendijk et al, The impact of diagnostic delay of the course of acute appendicits realiz un estudio en poblacin infantil y adolescente de 129 participantes, se consideraron pacientes entre 1 y 17 aos, en la cual el subgrupo entre 1 a 4 aos, slo ingresaron a sala de operaciones en un tiempo mayor a las 48 horas. En el mismo detalla que se presentaron Perforacin Apendicular en 71% en los que tenan un tiempo mayor de 48 horas, frente un 24% de los que tenan un tiempo menor a 48 horas(23). I.B.BASE TERICA CIENTFICA FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA DEMORA DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO La demora en el diagnstico y en la instauracin del tratamiento definitivo resulta en un incremento en la morbilidad relacionada a perforacin, formacin de abscesos, complicaciones postoperatorias principalmente de la herida y mayor estancia hospitalaria(8). La edad, ha sido un patrn discutible, en primera instancia podemos presentar la investigacin hecha por Wilson et al, el cual asocia que a mayor edad, existe un mayor restraso para el tratamiento Quirrgico y por tanto mayores complicaciones(28). Es conocido la dificultad diagnstica que se encuentra en los pacientes menores de 4 aos y los adultos mayores (estudios han tomado este patrn como mayores de 60 aos), adems de una situacin especial que es el embarazo(18, 23, 24). Con respecto a los nios menores de 4 aos diversos estudios encuentran dificultad en el diagnstico, debido a lo poco que puede apoyar el individuo en el examen clnico en esa edad, slo se asocia a un dolor abdominal generalizado de un tiempo de 4 a 6 horas el cul se encuentra asociado a vmitos persistentes o diarreas prolongadas, es por ello que en muchos estudios se observa que hay un retraso de por lo menos de 48 horas(23). En el caso de los adultos mayores, se presenta un cuadro clnico atpico, probablemente debido a la menor respuesta del sistema inmunolgico, que con lleva a la poca respuesta del sistema nervioso, produciendo el que no se presente el acostumbrado dolor tpico, adems de posibles comorbilidades que pueden enmascarar la sintomatologa y los problemas sociales que pueden presentar(24). En las pacientes embarazadas, en estos casos el pendice es desplazado por el tero grvido, de tal manera que la sensacin dolorosa se

desplaza hacia el cuadrante superior derecho, adems de ello puede estar asociado a nauseas y vmitos(18). El sexo del paciente, en el caso masculino se considera es el ms afectado por sta enfermedad, adems que las complicaciones son mayores y si aumenta el hecho de ser adulto mayor an lo es ms(6, 8, 18,23, 24 ). El lugar de procedencia es un dato no muy bien detallado, slo se encontr ser parte de mencin de Duarte Campos que la mayora de los pacientes son de zona rural con 52.8%, pero no revela si el acceso geogrfico lo que dificulta la llegada al centro hospitalario(8), por otro lado Cabrejos menciona que de los pacientes que se apersonan tardamente al Hospital, el 80% de ellos se en zona lejana a la ciudad, lo cual nos hace pensar en la dificultad geogrfica que pudo haber(2) Respecto a los dems factores extrahospitalarios podemos contar que el estudio hecho por Duarte Campos de 163 pacientes slo 30 acudieron a una consulta con el mdico, lo cual hace pensar que el resto de personas, no le tom importancia en un inicio, sin embargo, luego 54 de ellos se hicieron ver por un facultativo, quienes tuvieron una conducta expectante(8). Von Titte investig sobre las razones que sealaban los pacientes como causa de su demora para buscar ayuda en servicios de salud; la ms comn es que ellos restaban importancia a sus sntomas y preferan esperar una mejora(14).El mismo estudio de Duarte Campos permite observar la automedicacin con analgsicos y/o antibiticos 107 pacientes de ellos 91 se automedico solo con Analgsico, 3 pacientes solo con antibiticos y 13 pacientes decidi combinar analgsicos ms antibitico(8). Otros mencionan que si bien se sostiene que el empleo de medicacin sintomtica puede enmascarar los sntomas, un estudio bien fundado muestra, que con el paciente internado y en observacin, no es contraproducente la administracin de analgsicos opioides; sin embargo, se demuestra que no deben indicarse en el paciente ambulatorio con dolor, datos que se refrendan en nuestra serie(29). Por el contrario, otro estudio efectuado en Taiwn mostr que el uso de analgsicos en una consulta previa no se asoci con una mayor demora en la operacin ni en un incremento en la incidencia de apendicitis perforadas(30) Si bien se repite que la poblacin hospitalaria consulta en forma tarda por una falta de accesibilidad a los sistemas de atencin, algunos estudios muestran que los enfermos consultaron de manera relativamente precoz a un mdico clnico, lo que ha sido corroborado por diversos estudios(6)Esto permite dar cuenta de la mala calidad de atencin que se prest y la presentacin de mayores complicaciones como lo demuestra Covaro et al, en su estudio con 154 participantes, hubo 125 pacientes que tuvieron por lo menos una consulta mdica que no fue diagnstica y que no indic la teraputica quirrgica. En este grupo de enfermos se demor un promedio de 57,4 horas en efectuar la operacin, mientras que en el resto la demora fue de 29,7 horas. Asimismo, el grupo con la consulta no diagnstica present un nmero significativamente mayor de complicaciones y una estada hospitalaria ms prolongada. Adems, el total de la mortalidad se produjo en este grupo (3 pacientes)(6) . An falta contar que adems estos mdicos recetaron otro tipo de tratamiento como anlgsicos, y darles de alta lo cual empeor el tiempo de enfermedad(7).

La frecuentemente citada frase de Dieulafoy "ningn paciente debe morir por una apendicitis" parece una utopa quirrgica an hasta estos das. Las dificultades en arribar al diagnstico se reflejan en el hecho de que se han propuesto numerosos scores que combinan parmetros clnicos con algn mtodo complementario. Algunos autores proponen la utilizacin sistemtica de scores clnicos, como el de Alvarado, complementado con ecografa o laparoscopia, esta ltima indicada en mujeres en edad frtil. Aunque las variables clnicas y de laboratorio tienen individualmente poca capacidad de discriminacin, muestran un elevado poder predictivo cuando se las utiliza de manera combinada. El examen por el laboratorio de la respuesta inflamatoria, los descriptores clnicos de la irritacin peritoneal, y el antecedente de la migracin del dolor (cronologa de Murphy), aportan la informacin diagnstica ms importante. El recuento leucocitario es el mtodo complementario universalmente empleado, pese a un valor predictivo bajo. ltimamente se han propuesto el empleo sistemtico de la ecografa, y tambin el de la tomografa, el eco-doppler color, y el centellograma con leucocitos marcados(6). Del primero aun su especificidad y sensibilidad se encuentran ambos en un 84%(18). Respecto a la Tomografia aun su uso es limitado a casos especiales, se considera importante en pacientes embarazadas, y esta tomando impulso en las edades extremas (infantes y adultos mayores)(18, 20, 23, 24, 28) . Contrariamente a lo esperado, la frecuencia de los errores diagnsticos no ha cambiado con la introduccin de la ecografa, la tomografa computada, por el contrario se consideran fuentes de retraso operatorio(6, 18, 20, 23, 24, 28) Hay trabajos que muestran que la utilizacin sistemtica de la laparoscopia baja inapropiadamente el umbral de la indicacin quirrgica y eleva de manera inaceptable la proporcin de apendicectomas negativas, de un 8% para los que operaron por va abierta, contra un 33% de los laparoscopistas(6). La demora en el tratamiento quirrgico puede estar originada por la incapacidad de realizar un diagnstico oportuno. En este ltimo caso, la consulta efectuada por profesionales sin experiencia, el documento Report of the Confidential Enquiry into Perioperative Deaths (CEPOD) refiere que la mayoras de complicaciones mortales, se ocasiona por mdicos jvenes y donde las cirugas se realizaron durante la noche(28). El promedio de espera para la ciruga, una vez que el paciente llega al Hospital, es menor en aquellos con hallazgos de apndice perforado, que en aquellos con hallazgos de apndice inflamado (6.53 vs. 8.79 horas) atribuyndose este hallazgo a la habilidad del clnico para reconocer la severidad de los sntomas(6).Caso contrario del pasar mayor de las 24 horas entraran a ser parte del Retraso Mdico, que ya definimos lneas anteriores. Respecto a cules de los factores llmense Extrahospitalarios o Prehospitalaria (Referidos a que dependen del paciente) y los Intrahospitalarios ( los que dependen del servicio de salud, incluido la actitud diagnstica del mdico)(2,6,7,8) son los que implican mayor importancia, en el retraso de la resolucin quirrgica, tenemos :En un estudo realizado en Noruega sobre 1486 apendicectomas, se observ que la demora prehospitalaria era un factor condicionante para el hallazgo de una apendicitis perforada;

en cambio, la demora intrahospitalaria no tuvo una influencia significativa(31). Otro trabajo efectuado en Hong Kong, donde todos los pacientes son primero asistidos por un clnico en la sala de emergencias, se concluy que la demora por causa del paciente y del clnico tena influencia significativa en el hallazgo de una apendicitis complicada y en la morbilidad postoperatoria, mientras que la demora debida al cirujano no tuvo significacin(32). En el estudio realizado en Nicaragua se encontr las causas del retraso en llegar al hospital, el 53% fue por causa directa de un facultativo que no lleg al diagnstico y desorient al enfermo(8). Hay factores que son de ndole burocrtico, tales como traslado de pacientes, Explicacin y firma del Consentimiento informado, y la tardanza en la preparacin del paciente, que si bien no son la principal causa, podran juntos aumentar la demora. Sin embargo, no hay investigaciones respecto a estos factores. CUADRO CLNICO DE LA APENDICITIS AGUDA Al producirse la apendicitis el signo ms comn en presentarse es el dolor en Fosa Ileaca Derecha (FID). Tal como lo demuestra Astroza et al, que encontr que de 323 pacientes, el 93.7% indicaba esta molestia(17) Pero la misma investigacin destaca a travs de la Regresin Logstica; que es la Migracin del Dolor, es decir, aquella molestia que se inicia en epigastrio continua hacia la regin periumbilical y finalmente termina en la sensacin dolorosa ubicada en la FID, presenta un Odds Ratio (OR) de 2.48 [1.35-4.67] con un intervalo de confianza de 95%, lo cual muestra la relacin directa entre la migracin del dolor y la Apendicitis aguda, lastimosamente este sntoma slo se presento en el 39.4% de pacientes.(17) Tambin se ha observado que el clsico dolor en FID no se aprecia en todos los pacientes, lo cual aumenta an la duda diagnstica. Esto se ha relacionado con las diferentes posiciones anatmicas que presenta la pendice Vermicular, la cual puede ser: Retrocecal en un 75%, la cual se asocia a la sintomatologa comn con ubicacin del dolor en FID, sin embargo, tambin puede pasar desapercibido porque esta protegido por el ciego, en cuyo caso la Maniobra del Psoas estimulara la zona que se encuentra irritada. Subcecal o plvica en una 20%, dolor suprapbico y sntomas de irritacin urinaria, tambin asociado a diarrea por irritacin del recto. Ileal en un 5% no suele dar escasa sintomatologa, se ha asociado a vmitos y diarreas por la irritacin en la ultima porcin del ilen(18). Adems se puede observar un incremento de temperatura suele alterarse a las 4, 6 u 8 h de iniciarse el cuadro, elevndose ligeramente, entre 37,5-38 C(8).Es clsica la existencia de anorexia. En el 60-70% de los casos, existen nuseas y vmitos en estas primeras horas, los vmitos de la apendicitis usualmente se presentan luego del dolor periumbilical(8) Respecto a los exmenes paraclnicos el recuento leucocitario es el mtodo complementario universalmente empleado, pese a un valor predictivo bajo. ltimamente se han propuesto el empleo sistemtico de la ecografa, y tambin el de la tomografa, el eco-doppler color, y el centellograma con leucocitos marcados. Contrariamente a lo

esperado, la frecuencia de los errores diagnsticos no ha cambiado con la introduccin de la ecografa, la tomografa computada, o la laparoscpica. Pese a los avances registrados en los mtodos de laboratorio e imgenes, nada parece reemplazar una cuidadosa y reiterada evaluacin efectuada por un cirujano con experiencia(12). Algunos autores proponen la utilizacin sistemtica de scores clnicos, como el de Alvarado, complementado con ecografa (20) o laparoscopia, esta ltima indicada en mujeres en edad frtil(6). Respecto a la Laparoscopa hay controversias al respecto en un estudio hecho por Van Den Broek et al se someti a una laparoscopia exploratoria a todos los casos dudosos, esto redujo las apendicectomas negativas de un 25 al 14% en todos los pacientes, y del 49 al 14% en las mujeres(21).Sin embargo, hay trabajos como el de Mc Greevy que muestran que la utilizacin sistemtica de la laparoscopia baja inapropiadamente el umbral de la indicacin quirrgica y eleva de manera inaceptable la proporcin de apendicectomas negativas, de un 8% para los que operaron por va abierta, contra un 33% de los laparoscopistas(22) La edad y el sexo ejercen gran influencia en la certeza diagnstica, distinguindose tres grupos con caractersticas propias: Preescolares el rango de perforacin es de 60 a 65 % y en menores de 2 aos alcanza hasta el 95 %, los ancianos en queines la tasa de perforacin se encuentra en un 30 % aproximadamente(24), las embarazadas cuya incidencia es de 0.15 a 2.10 por 1000 embarazadas, en donde los ltimos estudios estiman en considerar que el embarazo se ha convertido en un factor protector de dicha enfermedad. (18). EFECTO DEL TIEMPO EN LAS COMPLICACIONES DE LA APENDICECTOMIA Aunque la inflamacin del apndice atraviesa los distintos estadios rpidamente, y aun luego de unas pocas horas de evolucin puede hallarse una apendicitis gangrenosa o perforada, se acepta la relacin que hay entre las formas ms severas y el tiempo de evolucin de los sntomas(6), basado en conceptos de microbiologa, demostrado con Estudios Retrospectivos(8) La tasa de Perforacin vara de acuerdo al tiempo respecto al inicio de sntomas. En general un tercio de las apendicitis se presentan como perforadas. La incidencia de perforacin es menor del 20% en las primeras 24 horas de inicio de sntomas, pero rpidamente aumenta al 70%, despus de las 48 horas(6). Por otro lado Wilson et al, refieren que la tasa de perforacin es entre 16- 36 % en pacientes con sintomatologa de 36 horas(28). Las consecuencias de la demora en el tratamiento son el incremento de complicaciones, como la infeccin de herida operatoria, la ms frecuente, la Sepsis Postoperatoria y una Estada Hospitalaria Prolongada(6, 8). Hay complicaciones en el 10% de los casos de apendicitis no complicadas y en el 40% de las apendicitis perforadas(8) La gravedad de la Apendicitis Aguda ha ido disminuyendo paulatinamente a lo largo de este siglo debido, entre otros factores, a un diagnstico y tratamiento ms precoz, el

tratamiento quirrgico. Actualmente, la mortalidad global es del 0,1%, ascendiendo hasta el 0,6-5% en los casos de apendicitis perforada que son ms frecuentes en lactantes y ancianos, por diagnstico tardo. Pero la morbilidad sigue siendo alta. La muerte ocurre, en general, secundaria a complicaciones asociadas a un diagnstico tardo. En la apendicitis aguda supurada la mortalidad es 0.1%. El apendicitis aguda gangrenosa es de 0.6%. Mientras que la mortalidad por apendicitis aguda perforada en la actualidad es de 0.5% a 1% a diferencia de hace un siglo que era de un 50%. La tasa de perforacin permite medir la calidad de atencin intrahospitalaria, la actitud del paciente hacia la enfermedad y el acceso a la atencin mdica, asumiendo adems, que la demora intrahospitalaria (presentada en muchos estudios retrospectivos) influye en la incidencia de perforacin(27). Pero ante una duda diagnstica, nos podemos encontrar ante un hecho contrario, es decir el Diagnstico Errado, con el Tratamiento Quirrgico errado. El evitar una perforacin y sus complicaciones tiene que ser evaluado contra la remocin de un apndice normal, que tiene una incidencia de alrededor del 20%. Esto no es un problema trivial, ya que los pacientes que sufren una "apendicectoma negativa" parecen tener una mayor estada hospitalaria y morbimortalidad(8). DIAGNSTICO POSOPERATORIO Los hallazgos posoperatorios suelen presentarse, desde SAS (Normal), Congestiva; Flegmonosa, Gangrenosa y Perforada (8, 18) Dependiendo de las series la mayora de casos se presentan en estadio Flegmonoso(30-60%), seguido del Gangrenoso(30-60%), luego Perforado(15-25%), Congestivo (10-15%) y SAS(5%) (6, 11)Algunos autores consideran los resportes de Congestivo como SAS(6). Se detallan las fases, de manera concisa, ya que no es objetivo de este estudio(6,18): Apendicitis Congestiva acumulacin de moco en la luz del apndice lo cual produce un efecto de asa cerrada, finalmente comienzan los cambios inflamatorios y se produce el edema. Apendicitis Flegmonosa: Aparecen exudados por compromiso venoso y proliferacin bacteriana. Apendicitis Gangrenosa La continuacin del proceso provoca formacin de reas de necrosis por compromiso del flujo arterial y aparecen infartos elipsoides. Apendicitis aguda perforada La produccin y acumulacin de secrecin desde porciones viables de la mucosa apendicular y la presin intraluminal alta continuada, producen por ltimo perforacin a travs de los infartos gangrenosos. COMPLICACIONES Dentro de las complicaciones que se presentan tenemos las de carcter infeccioso, como

la Infeccin de herida operatoria la cual se considera una de las principales que se produce en el 5% de las No complicadas y 20% de las Complicadas(18), la infeccin intraabdominal, la infeccin urinaria, entre otras. As mismo dentro de las no infecciosas tenemos el IMA, obstrucciones de vasos pequeos(9, 24). Por otra parte la mayor estancia hospitalaria se encuentra en los pendices perforadas como lo demuestra Covaro et al, donde hallaron que mientras que el total de los pacientes permaneci internado un promedio de 3,7 2,8 das, con una mediana de 3, los pacientes que presentaron Perforacin Apendicular tuvieron una estada promedio de 4,9 das, en contraposicin a 2,5 das que permanecieron internados los que no presentaron un estadio evolutivo avanzado del cuadro(6). Respecto al tiempo en que se presentan , dentro de las primeras 48 horas, Hemorragias, Evisceracin por mala tcnica, Ileo Paraltico, Dehiscencia y Fistula. Pasado este tiempo se presentarn Atelectasia ITU, Neumonia, Infeccin de Herida Operatoria, Infecin Intraabdominal(8). En estudios realizados en EE.UU. muestran una mortalidad global del 0,5%, 0,16% para la no complicada, y 1,2% para la complicada. La morbilidad puede alcanzar hasta el 50% en pacientes aosos, y la mortalidad es mayor en los mayores de 60 aos(8). II. PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA Cules son los Factores que Intervienen en la demora del Tratamiento Quirrgico en pacientes con Apendicitis Aguda en el Hospital Santa Mara del Socorro de Ica el ao 2008? III. MATERIALES Se realiz un estudio retrospectivo, descriptivo, a partir de la revisin de historias clnicas de pacientes que ingresaron a la Emergencia del Hospital Santa Mara del Socorro, durante el perodo del 1 de Enero del 2008 al 31 de Diciembre del 2008. Estos haban ingresado con cuadro clnico compatible con abdomen agudo quirrgico, que presentaban el evento por primera vez, esto se confirmaba en base a la historia clnica; en los cuales el Diagnstico fue confirmado con el hallazgo macroscpico operatorio. Se excluyeron a pacientes que fueron sometidos a apendicectoma con hallazgos postoperatorios compatibles con apndice normal (apendicectomas negativas), o con otros diagnsticos postoperatorios, adems de Historias Clnicas que no cuenten con todos los datos necesarios para el llenado de la ficha. Se identificaron los casos, con apoyo de las oficinas de estadstica del hospital Santa Mara Del Socorro. A partir de ello se hizo la revisin de historias clnicas, a los cuales se aplicaron los criterios de inclusin y exclusin. Luego se procedi con la ficha de recoleccin de datos, la cual inclua los datos generales como: edad, sexo, lugar de procedencia, fecha y hora de llegada al centro hospitalario. Datos clnicos prehospitalarios como: tiempo de enfermedad, sntomas principales iniciales, actuacin ante el inicio de los sntomas, Datos clnicos intrahospitalarios como: funciones vitales, sntomas, signos, unidad clnica, compatibilidad y toma de exmenes auxiliares, Tratamiento quirrgico

como: diagnostico preoperatorio, tiempo de respuesta de anestesiologa, tiempo en horas de ingreso a sala de operaciones, tiempo de ingreso intrahospitalario a sala de operaciones, disponibilidad de sala de operaciones, demoras inespecficas, modo de ingreso a sala de operaciones, diagnostico postoperatorio macroscpico, Complicaciones y Estancia hospitalaria. Se realizo la base de datos, para lo cual se utiliz el paquete estadstico SPSS versin 15. Luego se realiz un anlisis univariado de la frecuencia respecto de datos generales (edad, sexo, antecedentes personales, lugar de procedencia, fecha y hora de llegada al centro hospitalario), y de la descripcin de datos prehospitalarios e intrahospitalarios que ya se mencion. IV. INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIN Se utiliz la Ficha de recoleccin de datos, la cual se divida en seis partes: La primera parte consista en Datos Generales, la segunda parte consista en Datos clnicos prehospitalarios, la tercera parte consista en Datos clnicos intrahospitalarios, la cuarta parte consista en Tratamiento quirrgico, la quinta parte consista en Complicaciones y la sexta parte consista en Estancia hospitalaria. (Ver Anexo 1) V. PRESENTACIN, INTERPRETACIN Y DISCUSIN DE RESULTADOS V.A. Presentacin de los Resultados El marco muestral se baso en 164 historias clnicas pertenecientes al Hospital Santa Mara del Socorro, donde el muestreo probabilstico determino que el nmero de la muestra correspondi a 115 historias clnicas. Con respecto al sexo, se encontr que se presenta mayormente en el sexo masculino con 66 pacientes (57.4%) y en el sexo femenino se presenta en 49 pacientes (42.6%). Tab. 01 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN SEXO ENERO DICIEMBRE 2008 |Sexo |F. Ab |F. Re |F. Ac | |Masculino |66 |0.574 |57.4 | |Femenino |49 |0.426 |100 | |Total |115 |1 | | Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Grafico 01 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN SEXO

[pic] Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Con respecto a la edad, la media fue de 27.43 aos, la mediana fue de 25 aos, se encontr que la edad mnima de presentacin fue de 5 aos y la mxima fue de 67 aos. Demostr ser una enfermedad con mayor frecuencia en pacientes entre los 18 y 59 aos (64.3%). Tab. 02 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN GRUPO ETAREO ENERO DICIEMBRE 2008 |Edades |F.Ab |F. Re |F. Ac | |Menor de 6 aos |1 |0.09 |9| |De 6 a 11 aos |12 |0.104 |11.3 | |De 12 a 17 aos |27 |0.235 |34.8 | |De 18 a 59 aos |74 |0.643 |99.1 | |Mayor igual a 60 aos |1 |0.09 |100 | |Total |115 |1 | | Grafico 02 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN GRUPO ETAREO ENERO DICIEMBRE 2008 Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Al evaluar el tiempo de llegada al hospital con referente al nmero de horas desde el inicio de sntomas hasta la llegada al hospital, se encontr que el mayor nmero de pacientes, correspondiente a 81 (70.4%), acude al hospital dentro de las primeras veinticuatro horas. Tab. 03 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN TIEMPO DE LLEGADA AL HOSPITAL ENERO DICIEMBRE 2008 |Tiempo de llegada al hospital |F.Ab |F.Re |F.Ac | |Menor igual a 24 horas |81 |0.704 |70.4 | |De 24 a menor de 48 horas |15 |0.13 |83.4 | |De 48 a menor de 72 |12 |0.104 |93.8 |

|Mayor a 72 horas |7 |0.062 |100 | |Total |115 |1 | | Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas-2008 GRAFICO. 03 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN TIEMPO DE LLEGADA AL HOSPITAL ENERO DICIEMBRE 2008 [pic] Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Con respecto a la evaluacin de los sntomas iniciales que presentaron cada uno de los pacientes, se encontr que 60 (52.2%) pacientes presentaron epigastralgia, 57(49.6%) pacientes presentaron nauseas, el 53 (46.1%) pacientes presentaron vmitos, 50 (43.5%) pacientes presentaron hiporexia, 42 (36.5%) pacientes presentaron sensacin de alza trmica, el 40 (34.8%) presentaron dolor en fosa iliaca derecha. Tab. 04 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN PRESENTACION DE SINTOMAS INICIALES ENERO DICIEMBRE 2008 |Sintomas Inicales |F.Ab |F. Re | |Hiporexia |50 |0.435 | |Epigastralgia |60 |0.522 | |Nauseas |57 |0.496 | |Vmitos |53 |0.461 | |Diarreas |20 |0.174 | |Constipacin |1 |0.09 | |Sensacin de Alza trmica |42 |0.365 | |Dolor en FID |40 |0.348 | Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 GRAFICO. 04 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN PRESENTACION DE SINTOMAS INICIALES ENERO DICIEMBRE 2008

[pic] Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Al analizar la actuacin del paciente con respecto al inicio de los sntomas, encontramos que 52 (45.2%) pacientes decidieron acudir al mdico como primera medida y 50 (43.5%) pacientes decidieron automedicarse. Tab. 05 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN EL ACTO A SEGUIR ANTE LOS SINTOMAS PRESENTADOS ENERO DICIEMBRE 2008 |Actuacin Ante Los Sntomas |F.Ab |F.Re |F.Ac | |Acude al mdico |52 |0.452 |45.2 | |Se automedica |50 |0.435 |88.7 | |Acude a la farmacia |8 |0.07 |95.7 | |Toma medicina natural |2 |0.017 |97.4 | |No le toma importancia |3 |0.26 |100 | |Total |115 |1 | | Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Tab. 05 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN EL ACTO A SEGUIR ANTE LOS SINTOMAS PRESENTADOS ENERO DICIEMBRE 2008 [pic] Fuente: H..S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Con respecto a la actuacin mdica hacia los pacientes que acudieron directamente al hospital como primera accin, se encontr que 28 (53.8%) pacientes se mantuvieron en observacin y 19 (36.5%) se hizo el diagnostico inicial de apendicitis aguda y 5 (10.7%) pacientes se le dio otro diagnostico distinto a apendicitis. Tab. 06 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN EL ACTO A SEGUIR ANTE LOS SINTOMAS PRESENTADOS ENERO DICIEMBRE 2008 |Actuacin Medica |F.Ab |F.Re |F.Ac | |Diagnostica apendicitis |19 |0.365 |36.5 | |Lo mantuvo en observacin |28 |0.538 |89.3 | |Otro diagnstico |5 |0.107 |100 |

|Total |52 |1 | | Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 GRAFICO. 06 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN EL ACTO A SEGUIR ANTE LOS SINTOMAS PRESENTADOS ENERO DICIEMBRE 2008 [pic] Fuente: H.N.S.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Con respecto a la toma de medicamentos como primera accin al inicio de los sntomas, se encontr que el 57 (49.6%) pacientes no consumieron medicamento alguno, 35 (30.4%) pacientes consumieron antibitico mas analgsicos y 23 (20%) pacientes consumieron solo analgsicos. Tab. 07 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN LA UTILIZACION DE FARMACOS ADMINISTRADOS ENERO DICIEMBRE 2008 |Frmacos Administrados |F.Ab |F. Re |f. Ac | |Slo Analgsico |23 |0.20 |20 | |SloAntibitico |0 |0 |0 | |Antibitico y Analgsico |35 |0.304 |50.4 | |Ninguno |57 |0.496 |100 | |Total |115 |1 | | Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Se analiza los sntomas principales que se presentan intrahospitalariamente, donde se encuentra que 106 (92.2%) pacientes presentaron dolor en fosa iliaca derecha, hiporexia en 93 (80.9%) pacientes, alza trmica en 60 (52.2%) pacientes, nauseas en 46 (40%) pacientes y vmitos en 43 (37.4%) pacientes. Tab. 08 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN LA PRESENTACION DE SINTOMAS INTRAHOSPITALARIOS ENERO DICIEMBRE 2008 |PRESENTACION DE SINTOMAS |F.Ab |% |

|INTRAHOSPITALARIOS | | | |Hiporexia |93 |80.9 | |Epigastralgia |7 |6.1 | |Dolor en FID |106 |92.2 | |Reptacin |1 |0.9 | |Nuseas |46 |40 | |Vmitos |43 |37.4 | |Constipacin |1 |0.9 | |Diarreas |11 |9.6 | |Alza trmica |60 |52.2 | |Hipotermia |0 |0 | |Dolor Abdominal difuso |2|1.8 | |Dolor HCI |1 |0.9 | |Tumor en FID |1 |0.9 | Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Con respecto a los signos intrahospitalarios que se encontraron al examen fsico, tenemos que en 108 (93.9%) pacientes presentaron punto de Mc Burney positivo, en 58 (50.4%) pacientes presentaron el signo de Bloomberg positivo, en 31 (27%) pacientes presentaron el punto de psoas positivo. Tab. 09 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN SIGNOS INTRAHOSPITALARIOS ENCONTRADOS AL EXAMEN FISICO ENERO DICIEMBRE 2008 |Signos Intrahospitalarios |N |% | |Fascies peritoneal |0 |0 | |Punto de Mc Burney |108 |93.9 | |Punto de Psoas |31 |27 | |Signo de Rowsing |21 |18.3 | |Signo de Bloomberg |58 |50.4 | |Temperatura Diferencial |26 |22.6 | |Masa en FID |4 |3.5 | |PPL |1 |0.9 | Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Con respecto a la compatibilidad del cuadro clnico, se obtuvo que en 75 (65.2%) pacientes si hubo compatibilidad con el cuadro clnico y 33 (28.7%) pacientes presento un cuadro clnico dudoso. Tab. 10

HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN CUADRO CLINICO COMPATIBLE ENERO DICIEMBRE 2008 |Cuadro Clnico Compatible |F.Ab |F.Re |F.Ac | |Si |75 |0.652 |65.2 | |No |7 |0.061 |71.3 | |Dudoso |33 |0.287 |100 | |Total |115 |1 | | Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Al analizar el tiempo de tardanza para el ingreso a sala de operaciones intrahospitalariamente se encontr que 89 (77.4%) pacientes ingresaron a sala de operaciones en menos de 12 horas desde su llegada al hospital. Tab. 11 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN TIEMPO DE INGRESO A S.O.P DESDE EL MOMENTO DEL INGRESO A EMERGENCIA ENERO DICIEMBRE 2008 |Tiempo de Ingreso a SOP Intrahospitalario |F.Ab |F.Re |F.Ac | |Menor de 12 horas |89 |0.774 |77.4 | |De 12 a 24 horas |21 |0.183 |95.7 | |De 24 a 36 horas |3 |0.26 |97.4 | |De 36 a 48 horas |2 |0.17 |100 | |Total |115 |1 | | Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Con respecto al tiempo de ingreso a sala de operaciones desde el inicio de los sntomas, se encontr que 39 (33.9%) pacientes ingresaron a sala de operaciones entre las 24 y 36 horas de enfermedad, 33 (28.7%) pacientes ingresaron a sala de operaciones entre las 12 y 24 horas de enfermedad. Tab. 12 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN TIEMPO DE INGRESO A S.O.P. DESDE EL INICIO DE LOS SINTOMAS ENERO DICIEMBRE 2008 |Tiempo de Ingreso a SOP desde el Inicio de los sntomas |F.Ab |F.Re | |

| | | |F.Ac | |Menor de 12 horas |3 |2.6 |2.6 | |De 12 a 24 horas |33 |28.7 |31.3 | |De 24 a 36 horas |39 |33.9 |65.2 | |De 36 a 48 horas |10 |8.7 |73.9 | |De 48 a 72 horas |7 |6.1 |80.0 | |Mayor de 72 horas |23 |20 |100 | |Total |115 |100 | | Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Al analizar el hallazgo postoperatorio podemos encontrar que en 32 (27.8%) pacientes se hallaron apendicitis flemonosa, en 31 (27%) pacientes se hallaron apendicitis perforada, en 29 (25.2%) pacientes se hallaron apendicitis congestiva, en 23 (20%) pacientes se hallaron apendicitis gangrenosa. Tab. 13 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO MACROSCOPICO ENERO DICIEMBRE 2008 |Diagnstico Postoperatorio Macroscpico |F.Ab |F.Re |F.Ac | |Apendicitis congestiva o catarral |29 |0.252 |25.2 | |Apendicitis flemonosa o supurativa |32 |0.278 |53.0 | |Apendicitis gangrenosa o necrtica |23 |0.20 |73.0 | |Apendicitis perforada |31 |0.27 |100 | |Total |115 |1 | | Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Con respecto a las complicaciones, se encontr que en 75 (65.2%) pacientes no presentaron ninguna complicacin, 18 (15.7%) pacientes presentaron peritonitis localizada, en 13 (11.3%) pacientes presentaron plastrn apendicular. Tab. 14 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN LA PRESENTACION DE COMPLICACIONES ENERO DICIEMBRE 2008 |Complicaciones |F.Ab |F.Re |F.Ac | |Peritonitis Localizada |18 |0.157 |15.7 | |Peritonitis generalizada |2 |0.17 |17.4 |

|ISO |7 |0.61 |23.5 | |Ninguna |75 |0.652 |87.8 | |Plastrn |13 |0.113 |100 | |Total|115 |1 | | Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Al analizar el tiempo de estancia hospitalaria, se encontr que 77 (67%) pacientes estuvieron hospitalizados por un tiempo menor de 6 das, 25 (21.7%) pacientes estuvieron hospitalizados entre 6 y 10 d.as, 13 (11.3%) pacientes estuvieron hospitalizados ms de 10 das Tab. 14 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN EL TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA ENERO DICIEMBRE 2008 |Estancia hospitalaria |F.Ab |F.Re |F.Ac | |Menor de 6 das |77 |0.67 |67 | |De 6 a 10 das |25 |0.217 |88.7 | |Mayor de 10 das |13 |0.113 |100 | |Total |115 |1 | | Fuente: H.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Con respecto al comparar el tiempo de llegada al hospital desde el inicio de los sntomas con la presencia de complicaciones se obtuvo, que en los pacientes con menos de 24 horas de enfermedad se encontraron 62 casos que no presentaron complicaciones, 14 casos que presentaron peritonitis localizada, 3 casos de infeccin de herida operatoria, 1 caso de peritonitis generalizada, 1 caso de plastrn apendicular. Tab. 14 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN LA RELACION DEL TIEMPO DE LLEGADA AL SERVICIO DE EMERGENCIA Y LA PRESENTACION DE COMPLICACIONES ENERO DICIEMBRE 2008 |Complicaciones |TIEMPO DE LLEGADA AL HOSPITAL | | |Hasta 24 horas |De 24 a 48 horas |De 48 a 72 horas |Mayor de 72 horas | |Peritonitis Localizada |14 |3 |1 |0 | |Peritonitis generalizada |1 |0 |0 |1 | | ISO |3 |2 |2 |0 | |Ileo paraltico |0 |0 |0 |0 | |Sepsis Abdominal |0 |0 |0 |0 |

|Muerte |0 |0 |0 |0 | |Ninguna |62 |7 |3 |3 | |Plastrn |1 |3 |6 |3 | Fuente: H.N.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Con respecto al comparar el tiempo ingreso a sala de operaciones desde el inicio de los sntomas con la presencia de complicaciones se obtuvo, que en los pacientes con tiempo de enfermedad entre 24 y 36 horas encontraron 27 casos que no presentaron complicaciones, 10 casos que presentaron peritonitis localizada, 2 casos de infeccin de herida operatoria. Tab. 14 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN EL TIEMPO DE INGRESO A S.O.P. DESDE EL INICIO DE LOS SINTOMAS ENERO DICIEMBRE 2008 |Complicaciones |Tiempo de ingreso a SOP desde el inicio de los sntomas | | |Menor de 12 |De 12 a 24 horas |De 24 a 36 horas |De 36 a 48 horas |De 48 a 72 horas |Mayor de 72 horas | | |horas | | | | | | |Peritonitis generalizada |0 |1 |0 |0 |0 |1 | |ISO |0 |1 |2 |1 |0 |3 | |Ileo paraltico |0 |0 |0 |0 |0 |0 | |Sepsis Abdominal |0 |0 |0 |0 |0 |0 | |Muerte |0 |0 |0 |0 |0 |0 | |Ninguna |3 |27 |27 |7 |4 |7 | |Plastrn |0 |0 |0 |1 |2 |10 | Fuente: H.N.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 Con respecto al comparar el tiempo ingreso a sala de operaciones intrahospitalariamente con la presencia de complicaciones se obtuvo, que en los pacientes con tiempo de espera menor de 12 horas, se encontraron 60 casos que no presentaron complicaciones, 13 casos que presentaron peritonitis localizada, 1 caso con peritonitis generalizada, 6 casos de infeccin de herida operatoria. Tab. 14 HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA PACIENTES HOSPITALIZADOS CON APENDICITIS AGUDA SEGN EL TIEMPO DE INGRESO A S.O.P. DESDE EL MONTO DEL INGRESO A EMERGENCIA DEL PACIENTE ENERO DICIEMBRE 2008 |Complicaciones |Tiempo de ingreso a SOP intrahospitalario | | |Menor de 12 |De 12 a 24 |De 24 a 36 |De 36 a 48 |De 48 a 72 |Mayor de 72 |

| |horas |horas |horas |horas |horas |horas | |Peritonitis |1 |1 |0 |0 |0 |0 | |generalizada | | | | | | | |ISO |6 |1 |0 |0 |0 |0 | |Ileo paraltico |0 |0 |0 |0 |0 |0 | |Sepsis Abdominal |0 |0 |0 |0 |0 |0 | |Muerte |0 |0 |0 |0 |0 |0| |Ninguna |60 |12 |2 |1 |0 |0 | |Plastrn |9 |3 |1 |0 |0 |0 | Fuente: H.N.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008 V.B. INTERPRETACIN Y DISCUSIN DE RESULTADOS En el periodo de estudio se evaluaron 115 historias clnicas, de ellas 74 se encontraban entre los 18 y 59 aos (64.3%), siguiendo en orden descendente, 27 pacientes (23.5%) entre 12 y 17 aos, 12 pacientes (10.4%) entre los 6 y 11 aos y una proporcin igual a 1 paciente (0.9%) en relacin a los grupos de mayor de 60 aos y menor de 6 aos. Con respecto al sexo, se encontr que se presenta 66 (57.4%) en el sexo masculino y 49 (42.6%) del sexo femenino, con una relacin (1.3/1). Segn datos estimados la edad y distribucin por gnero que se presenta la apendicitis aguda, son congruentes con publicaciones nacionales e internacionales. Con respecto al tiempo de llegada desde el inicio de los sntomas del paciente al hospital, se encontr que 81 pacientes (70.4%) acudieron al hospital dentro de las primeras 24 horas, 15 paciente (13%) acudieron entre las 24 y 48 horas, 12 pacientes (10.4%) acudieron entre las 48 y 72 horas y 7 paciente (6.1%) acudieron despus de 72 horas, donde podemos evaluar que el mayor porcentaje de pacientes acude al hospital dentro de las primeras 24 horas, pero el 17% de pacientes acude despus de las 48 horas, donde segn la literatura la incidencia de perforacin aumenta a partir de 48 horas de enfermedad. Al analizar la actuacin del paciente con respecto al inicio de los sntomas, encontramos que 52 (45.2%) pacientes decidieron acudir al mdico como primera medida, 50 (43.5%) pacientes decidieron automedicarse, 8 (7%) pacientes acude a la farmacia, 2 (1.7%) pacientes recibieron medicina natural, 3 (2.7%) pacientes no le tomaron importancia. De los pacientes que decidieron acudir al mdico como primera accin, 19 (38.5%) pacientes se le diagnostica apendicitis aguda, 28 (53.8%) pacientes los mantuvieron en observacin, 5 (10.7%) se le dio otro diagnostico. De los pacientes que decidieron automedicarse, 35 (30.4%) pacientes consumieron antibiticos mas analgsicos y 23 (20%) pacientes consumieron solo analgsicos. De lo anterior se obtuvo que 60 (52.1%) pacientes de la poblacin a estudio recibi analgsicos como tratamiento para el dolor abdominal indicado o no por personal de

salud, por lo que podra considerarse como uno de los principales factores prehospitalarios que influyen en la demora del tratamiento quirrgico de la apendicitis aguda. La demora diagnostica puede ser resultado de la presentacin tarda del paciente al centro hospitalario as como tambin del fracaso inicial del clnico en efectuar el diagnostico certero. Con respecto a la evaluacin de los sntomas iniciales que present cada uno de los pacientes, se encontr que 60 (52.2%) pacientes presentaron epigastralgia, 57(49.6%) pacientes presentaron nauseas, el 53 (46.1%) pacientes presentaron vmitos, 50 (43.5%) pacientes presentaron hiporexia, 42 (36.5%) pacientes presentaron sensacin de alza trmica, el 40 (34.8%) presentaron dolor en fosa iliaca derecha, 20 (17.4%) pacientes presentaron diarrea, 1 (0.9%) paciente presento constipacin. Podemos evaluar con los resultados que un gran porcentaje de pacientes presento epigastralgia, nauseas y vmitos como sntomas principales en un inicio, los cuales no son especficos para el diagnostico de un abdomen agudo quirrgico, lo que podra explicarse la actuacin del paciente extrahospitalariamente del uso de analgsicos, as como la actuacin mdica inicial, por tal motivo el aumento en la demora del tratamiento quirrgico se hace sustancial. Al analizar los sntomas principales que se presentan intrahospitalariamente, se encuentra que 106 (92.2%) pacientes presentaron dolor en fosa iliaca derecha, hiporexia en 93 (80.9%) pacientes, alza trmica en 60 (52.2%) pacientes, nauseas en 46 (40%) pacientes, vmitos en 43 (37.4%) pacientes, epigastralgia en 7 (6.1%) pacientes, dolor abdominal difuso en 2 (1.8%) pacientes, y la presentacin de 1 (0.9%) pacientes con dolor en hipocondrio izquierdo y tumor en fosa iliaca derecha, Asimismo con respecto a los signos que presentaron los pacientes al examen fsico, tenemos que en 108 (93.9%) pacientes presentaron punto de Mc Burney positivo, en 58 (50.4%) pacientes presentaron el signo de Bloomberg positivo, en 31 (27%) pacientes presentaron el punto de psoas positivo. Con respecto a la compatibilidad del cuadro clnico, se obtuvo que en 75 (65.2%) pacientes si hubo compatibilidad con el cuadro clnico y 33 (28.7%) pacientes presento un cuadro clnico dudoso. De lo anterior se obtuvo que al relacionar los sntomas y signos presentes en los pacientes, se presenta un cuadro clnico compatible con apendicitis aguda en una 65% de los pacientes pero en un 28% de pacientes el cuadro clnico es dudoso, aumentando de esta forma el nmero de horas en la demora de un diagnostico definitivo e ingreso precoz a sala de operaciones, por lo que podra considerarse como uno de los principales factores hospitalarios que influyen en la demora del tratamiento quirrgico de la apendicitis aguda. Al evaluar el tiempo de demora con respecto al tiempo de ingreso a sala de operaciones desde el inicio de los sntomas, se encontr que 39 (33.9%) pacientes ingresaron a sala entre las 24 y 36 horas de enfermedad, 33 (28.7%) pacientes ingresaron a sala entre las 12 y 24 horas de enfermedad, 23 (20%) pacientes ingresaron despus de las 72 horas, 7 (6.1%) pacientes ingresaron a sala entre las 48 y 72 horas. Al relacionar el nmero de

horas con las complicaciones se encontr que en aquellos pacientes que ingresaron a sala de operaciones dentro de las 24 y 36 horas, 27 casos no presentaron ninguna complicacin, 10 casos presentaron peritonitis localizada, 2 casos de infeccin de la herida operatoria, en aquellos pacientes que ingresaron a sala de operaciones entre las 12 y 24 horas, 27 casos no presentaron ninguna complicacin, 4 casos presentaron peritonitis localizada, 1 caso de infeccin de la herida operatoria, en aquellos que ingresaron a sala de operaciones entre 36 y 48 horas, 1 caso de peritonitis localizada, 1 plastrn, 1 caso de infeccin de la herida operatoria, entre las 48 y 72 horas, 1 caso de peritonitis localizada, 1 plastrn, y en pacientes con ms de 72 horas se encontr 2 peritonitis localizada, 1 peritonitis generalizada, 10 plastrn. Con respecto a lo anterior es importante hacer notar que la evolucin de las etapas clnico-patolgicas de la apendicitis hasta darse la perforacin, est en relacin a la demora del paciente en acudir al centro hospitalario sumado a la demora intrahospitalaria, ya que en pacientes con menos de 24 horas de inicio de los sntomas no se encontr ninguna complicacin, entre 12 y 24 horas se presentaron 6 casos con complicaciones, entre las 24 y 36 horas se presentaron 12 complicaciones, entre las 36 y 48 horas se presentaron 3 complicaciones, entre las 48 y 72 horas se presentaron 3 complicaciones, y en mayor de 72 horas se presentaron 16 casos de complicaciones, lo cual concuerda con la literatura la que refiere que la incidencia de perforacin es menor en las primeras 24 horas y pero aumenta la incidencia despus de las 48 horas. Al analizar el tiempo de tardanza para el ingreso a sala de operaciones intrahospitalaria se encontr que 89 (77.4%) pacientes ingresaron a sala de operaciones en menos de 12 horas desde su llegada al hospital, 21 (18.3%) pacientes ingresaron a sala entre las 12 y 24 horas, 3 (2.6%) pacientes ingresaron a sala entre las 24 y 36 horas, 2 (1.7%) pacientes ingresaron entre las 36 y 48 horas. El ingreso mediato a sala de operaciones contribuye un factor predisponente intrahorpitalario para la demora del tratamiento quirrgico en pacientes con apendicitis aguda, a pesar que el tiempo en su gran mayora no es mayor a 12 horas, la sumatoria de este tiempo ms el tiempo desde el inicio de los sntomas hasta que se acude a el hospital, aumentara el porcentaje de apendicitis complicadas. Al analizar el hallazgo postoperatorio podemos encontrar que en 32 (27.8%) pacientes se hallaron apendicitis flemonosa, en 31 (27%) pacientes se hallaron apendicitis perforada, en 29 (25.2%) pacientes se hallaron apendicitis congestiva, en 23 (20%) pacientes se hallaron apendicitis gangrenosa. Temple seala que la tasa de perforacin permite medir la calidad de atencin intrahospitalaria, la actitud del paciente hacia su enfermedad, y el acceso a la atencin medica, asumiendo adems que la demora intrahospitalaria influye en la incidencia de perforacin. As la tasa de perforacin en la serie del estudio prospectivo de Temple, en que se revisaron los reportes patolgicos y quirrgicos de pacientes sometidos a apendicectomia era de 15 %, Yataco encuentra una perforacin de 25.4%, mientras que Villacorta refiere una frecuencia de 9.7%. En el presente estudio se encuentra una tasa de perforacin de 25.2%, con un valor muy parecido a los estudios anteriormente nombrados.

Al analizar el tiempo de estancia hospitalaria, se encontr que 77 (67%) pacientes estuvieron hospitalizados por un tiempo menor de 6 das, 25 (21.7%) pacientes estuvieron hospitalizados entre 6 y 10 das, 13 (11.3%) pacientes estuvieron hospitalizados ms de 10 das, lo que nos indica que el promedio de tiempo de estancia hospitalaria varia en relacin a la presencia o no de complicaciones, donde el mayor porcentaje de estancia hospitalaria prolongada se presento en pacientes con plastrn apendicular. Villacorta encontr que el tiempo de estancia hospitalaria fue mayor en pacientes con apendicitis complicada. CONCLUSIONES Se realizo un estudio retrospectivo, descriptivo, con el propsito de determinar cules son los factores que intervienen en la demora del tratamiento quirrgico en pacientes con apendicitis aguda. De acuerdo a los resultados obtenidos se hacen las siguientes conclusiones: 1. La mayor incidencia de apendicitis aguda se encontr entre los 18 y 59 aos y en el sexo masculino. 2. El principal factor extrahospitalario en la demora del tratamiento quirrgico fue la automedicacin con analgsicos. 3. El cuadro clnico dudoso que se presenta en algunos pacientes influyen en la demora del diagnostico y tratamiento de la apendicitis aguda. 4. La disponibilidad mediata para el ingreso a sala de operaciones es un factor importante intrahospitalario en la demora del tratamiento. 5. El porcentaje de apendicitis complicada es de ms de un cuarto del total de pacientes. 6. Los resultados obtenidos en comparacin con las literaturas revisadas son congruentes con publicaciones nacionales e internacionales. 7. La disponibilidad de sala de operaciones, as como el tiempo de respuesta de anestesiologa y las diferentes demoras inespecficas intrahospitalarias, no se pudieron medir debido a la falta de informacin en las historias clnicas. 8. El nmero de horas desde el inicio de los sntomas hasta el ingreso de sala de operaciones influye directamente a la presencia de complicaciones. 9. El tiempo de estancia hospitalaria aumenta directamente con la presencia de complicaciones SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES Se sugiere y recomienda: 1. Evitar la automedicacin en caso de dolor abdominal y buscar asistencia mdica inmediata. 2. Brindar informacin a la poblacin acerca del dolor abdominal. 3. Trabajar en conjunto con las diferentes farmacias y brindar capacitacin medica.

4. Continuar con este estudio y poder determinar en otros hospitales cuales son los factores que intervienen en la demora del tratamiento quirrgico. 5. Mejorar la toma de informacin a la hora de hacer historias clnicas, y anotar todos los datos necesarios as de esta manera poder hacer estudios mucho ms exactos. 6. Promover con apoyo DIGEMID como entidad normativa reguladora que contribuye a la proteccin y mejora de la salud , en cuanto a la venta y comercializacin de medicamentos de los establecimientos farmacuticos bajo prescripcin mdica establecida .(venta de medicamentos bajo prescripcin mdica). 7. Buscar la creacin o difusin Score que cuente con parmetros clnicos y de laboratorio, con la finalidad de realizar un diagnstico temprano de apendicitis aguda. 8. Que se estimule la titulacin por tesis, para as apoyar la produccin cientfica de la Facultad, Universidad y Comunidad Iquea. FUENTES DE INFORMACIN 1. Casse, Azucena; Mendieta, Ramn; De Belaustegui, Eyke; Vizcano, Andrs. Apendicitis Aguda: Ventajas de la Apendicectomia por Va Laparscopica sobre la Apendicetomia Abierta Convencional. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 184 Agosto 2008. 2. Cabrejos, Jos; Novoa, Aldo; Iyo, Luis; Romn, Neill. Factores causantes y consecuencias de la demora en el tratamiento quirrgico de pacientes con apendicitis aguda en el Hospital de Apoyo de Chachapoyas entre 1995 y 2000. Rev Med Hered 12 (1), 2001. 3. Congreso de la Repblica del Per. Ley General de Salud: Ley N 26842.Diario Oficial El Peruano. Lima Per. 15 de Julio de 1997. 4. Oficina de Comunicaciones. FONCODES. Mapa de Pobreza del Per 2006. 5. Oficina de Epidemiologa de la Direccin Regional de Salud de Ica. Anlisis de Situacin de salud de Ica 2006. Ica. Febrero 2008. 6. Covaro, Jorge; Leiro, Fabio; Gmez, Flix; Barredo, Claudio. Apendicitis Aguda.: Influencia de la demora Diagnstica en los Resultados. Rev. Argent. Cirug., 2006; 91 (12): 65-76. 7. Vargas, Armando; Lpez, Sandra; Ramrez, David; Rodrguez, Alejandro; Fernndez, Enrique Apendicitis, factores de riesgo que influyen en el retraso del tratamiento. Cirugia General Vol. 23 Nm. 3 2001. 8. Duarte Campos, Sal. Valorar los factores extra hospitalarios que inciden en la perforacin de la Apendicitis Aguda en el Servicio de Ciruga General del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello, de Abril del 2004 a Diciembre del 2006.Biblioteca Virtual

de la UNAN_Len. Nicaragua 9. Ditillo, Michael; Dziura, James; Rabinovici, Reuven. Is It Safe to Delay Appendectomy in Adults With Acute Appendicitis?. Annals of Surgery Volume 244, Number 5, November 2006. 10. De Barrenechea G. Apendicitis Aguda en el Policlcico Angamos EsSALUD de Enero a Junio de 1999. Tesis para optar el Ttulo de Mdico-Cirujano. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. 2000, 70 pp. 11. Hansson, L.; Laurell, H.; Gunnarsson U. Impact of Time in the Development of Acute Appendicitis. Dig Surg 2008;25:394399. 12. Sabiston, David. Captulo 45: Apendicitis Aguda. Tratado de Patologa Quirrgica. XVI Edicin. Mc Graw Hill Interamericana,.Mxico D. F. 2003. 13. Eulifi, Alex; Figueroa, Maximiliano; Larrain, Demetrio. Hallazgos histopatolgicos en 1181 apendicectomas. Rev. Chilena de Ciruga. Vol 57 - N 2, Abril 2005; pgs. 138-142. 14. Von Titte S, McCabe C. Delayed Appendectomy for Appendicitis:Causes and consequences. Am J Emerg Med1996; 14: 620-22. Pieper, R; Kager, L; Tidefeldt, U. Obstruction of appendix vermiformis causing acute appendicitis. An experimental study in the rabbit. 1982;148(1):63-72. 15. Raahave, D., Christensen, E. ; Moeller, H.; Kirkeby, L.; Loud, Franck. Origin of Acute Appendicitis: Fecal Retention in Colonic Reservoirs: A Case Control Study. Surgical Infections. February 2007, 8(1): 55-62 16. Astroza, G..; Corts, C.; Pizarro, H.; Umaa, M.;Bravo, M.Diagnstico clnico en apendicitis aguda: una evaluacin prospectiva. Rev. Chilena de Ciruga. Vol 57 - N 4, Agosto 2005; pgs. 337-339 17. Humes,D.; Simpson, J. Clinical Review: Acute appendicitis. BMJ VOLUME 333 9 SEPTEMBER 2006. 18. Flum DR, Morris A, Koepsell T, Dellinger EP: Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? A population-based analysis. JAMA 2001; 286: 1748-1753 19. Ege G, Akman H, Sahin A, Bugra D, Kuzucu K: Diagnostic value of unenhanced helical CT in adult patients with suspected acute appendicitis. Br J Radiol 2002; 75: 721725. 20. Van den Broek WT, Bijnen AB, van Eerten PV, de Ruiter P, Gouma DJ: Selective use of diagnostic laparoscopy in patients with suspected appendicitis. Surg Endosc 2000; 14: 938-941.

21. McGreevy JM, Finlayson SRG, Alvarado R, Laycock WS, Birkmeyer CM, Birkmeyer JD: Laparoscopy may be lowering the threshold to operate on patients with suspected appendicitis. Surg Endosc 2002; 6: 1046. 22. Cappendijk,V.; Hazebroek F. The impact of diagnostic delay on the course of acute appendicitis. Arch Dis Child 2000;83:6466. 23. Lunca, S; Bouras, G; Romedea, N. Acute Appencitis in the elderly patients: Diagnostic problems, Prognostic factors and Outcomes. Romanian Journal of Gastreenterology Dec 2004 Vol 13 N 4 pag 209 303 24. Kraemer M, Kremer K, Leppert R, Yang Q, Omnn C, Fuchs KH. Perforating appendicitis: is it a separate disease? Acute Abdominal Pain Sutdy Group. Eur J Surg 1999; 165: 473-80. 25. Yataco A. Morbilidad y mortalidad en Apendicitis Aguda. Tesis de Bachiller en Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. 1990, 59 pp. 26. Temple C, Huchcroft S. The Natural History of Appendicitis in Adults: A Prospective Study. Ann Surg 1995; 221: 278-81. Wilson, J.; Skourat, R.; Lai, L.; Babu, E.; Kelley, C. Delay To Surgery In Acute Appendicitis: Contributing Factors And Associated Morbidity . The Internet Journal of Surgery. 2007 Volume 13 Number 1. 27. Thomas W, Silen WS; et al.: Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in emergency department patients with abdominal pain. J Am Coll Surg 2003; 196: 18-31. 28. Chong CF, Wang TL, Chen CC, Ma HP, Chang H: Preconsultation use of analgesics on adults presenting to the emergency department with acute appendicitis. Emerg Med J 2004; 21: 41-43. 29. Krner H, Sondenaa K, et al.: Incidence of acute nonperforated and perforated appendicitis: Agespecific and sex-specific analysis. World J Surg 1997, 21: 313-317. 30. Chung CH, Ng CP, Lai KK: Delays by patients, emergency physicians, and surgeons in the management of acute appendicitis: retrospective study. Hong Kong Med J 2000; 6: 259. 31. Beltrn, M.; Villar, R.; Tapia, T. Score diagnstico de apendicitis: Estudio prospectivo, doble ciego, no aleatorio. Rev. Chilena Vol 56 - N 6 Diciembre 2004, pags550-557. 32. Macedo, V.; Cornejo, P.; Venttura, R.; Hinostroza, H. Propuesta de Valoracin Preoperatoria.Anales de la Facultad de Medicina UNMSM Vol 61 - N 3 2000, pag 184 -

192 ANEXO N 1: FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS Factores que Intervienen en la demora del tratamiento Quirrgico en pacientes con Apendicitis Aguda en el Hospital Santa Mara del Socorro de Ica en el ao 2008 CDIGO: ___________________ A.- DATOS GENERALES 1.Nombre:.. . 2.- Edad: Sexo M ( ) F ( ) 3.-Condicin especial del Paciente (Enfermedad, Gestante, especificar):. 4.- Lugar de procedencia distrito/provincia).. 5.- Fecha de llegada al Centro Hospitalario:.. 6.- Hora de llegada al Centro Hospitalario:.. B.-datos clnicos prehospitalarios 1.- Tiempo de inicio de sntomas: Hiporexia ( ) Epigastralgia ( ) Nauseas ( ) Vmitos ( ) Constipacin ( ) Diarreas ( ) Alza trmica ( ) Otros ( ) Especificar:. 3.- Actuacin ante el inicio de sntomas: a) Acude al mdico 1. Le Dx: Apendicitis Inicial ( ). Tiempo que lo mantuvo en Observacin (. horas) 2. Otro Diagnstico( ) . b) Se automedica ( ) / Analgsico ( ) Antibitico( ) Otros( ) c) Acude a la Farmacia( ) / Analgsico ( ) Antibitico( ) Otros( ) d) Toma medicina natural ( ) e) No le toma Importancia ( ) f) No cuenta con medios econmicos ( ) C.- DATOS CLNICOS INTRAHOSPITALARIOS 1.- Funciones Vitales: FC: T:. FR:. PA:

2.- Sntomas Hiporexia ( ) Epigastralgia ( ) Dolor en FID ( ) Reptacin del Dolor ( ) Nauseas ( ) Vmitos ( ) Constipacin ( ) Diarreas ( ) Alza trmica ( ) Hipotermia: ( ) Temperatura diferencial ( ) Otros ( ) Especificar:. 3.- Signos a) Fascies Peritoneal ( ) b) Punto de Mc Burney ( ) c) Prueba del Psoas ( ) d) Signo de Rowsing ( ) e) Signo de Blumberg ( ) f) Otros ( ) 4.-Unidad Clnica a) Cuadro Clnico Compatible: Si ( ) No ( ) 5.- Compatibilidad (C ) y Toma (T) de Exmenes Auxiliares a) Hemograma (C) Si( ) No( ) / Demora Si ( ) Porqu?................... No( ) b) Examen de Orina(C) Si( )No( ) / Demora Si ( ) Porqu?................... No( ) c) Rx Torx (T) Si( ) No( ) / Demora Si ( ) Porqu?................... No( ) d) Ecografia (C) Si() No( ) / Demora Si ( ) Porqu?................... No( ) e) EKG (T) Si( ) No( ) / Demora Si ( ) Porqu?................... No( ) f) R. Q. (T) Si( ) No( ) / Demora Si ( ) Porqu?................... No( ) I. Tipo de Riesgo:. ( En nmeros romanos) g) Otro (T) Si( ) No( ) / Demora Si ( ) Porqu?................... No( ) D.- TRATAMIENTO QUIRRGICO 1. Diagnstico Preoperatorio ( )Apendicitis Aguda No Complicada ( ) Apendicitis Aguda Complicada ( )Abdomen Agudo Quirrgico de EAD ( ) Alguna Patologa Ginecolgica ( )Otro Diagnstico 2. Tiempo de Respuesta de Anestesiologa (horas):.......................................

3. Tiempo de Ingreso a SOP (en horas): ( ) a 12 h( ) 12 a 24 h( ) 24 a 36 h( ) 36 a 48 h ( ) 48 a 72 h( ) 72 h 4. Tiempo de Ingreso a SOP Intrahospitalario: ( ) a 12 h( ) 12 a 24 h ( ) 24 a 36 h( ) 36 a 48 h ( ) 48 a 72 h( ) 72 h 5. Disponibilidad de Sala de Operaciones Inmediata ( ) Mediata ( ) 6.-Demoras Inespecficas Tiempo para firmar el Consentimiento Informado ( ) Tardanza en la preparacin del paciente para la intervencin quirrgica( ) 7.- Modo de ingreso a Sala de Operaciones Laparoscopia y/o Laparotoma Exploratoria ( ) Laparoscopia y/o Laparotoma Terapetica ( ) Otro Procedimiento ( ) 8.-. Diagnstico Postoperatorio Macroscpico: Apendicitis Congestiva o Catarral ( ) Apendicitis Flemonosa o Supurativa ( ) Apendicitis Gangrenosa o Necrtica ( ) Apendicitis Perforada ( ) E.- COMPLICACIONES Peritonitis: Localizada( ) Generalizada( ) ISO ( ) Ileo Prolongado ( ) Sepsis Abdominal ( ) Otras: ( ). Especificar:. Muerte ( ) F. ESTANCIA HOSPITALARIA Tiempo de estancia Hospitalaria (das):.................. ----------------------Fuente: H.N.S.M.S. ICA .Recopilacin estadstica de historias clnicas -2008