ORIGINAL DISFAGIA

Alteraciones de la deglucin en el accidente cerebrovascular: incidencia, historia natural y repercusiones sobre el estado nutricional, la morbilidad y la mortalidad
R. Sala, M.J. Munt, J. de la Calle, I. Preciado, T. Miralles, A. Corts, R. Molla, M. Alcaide
CHANGES IN SWALLOWING AFTER CEREBROVASCULAR ACCIDENTS: INCIDENCE, NATURAL HISTORY AND REPERCUSSIONS ON NUTRITIONAL STATUS, MORBIDITY AND MORTALITY Summary. Objective. To determine the frequency of dysphagia in CVA, its natural history and value as a risk factor of respiratory infection, malnutrition and death. Patients and methods. A prospective study was made of 187 consecutive patients with cerebrovascular accidents (CVA). A standardized test for dysphagia was done during the first two days of the illness and repeated three days a week. The levels of urea, total proteins and albumin were determined on admission and on discharge. The patients were questioned by phone after 6 months. Results. There was dysphagia of liquids in 36.4% of the patients. The incidence of dysphagia for semisolids was of the same frequency but more severe. Coma was the cause of inability to swallow in 25.7% of the patients. During their stay in hospital one third of the patients with dysphagia died, one third became normal and one third still had dysphagia when they were discharged. After one week, one, three and six months respectively, the cure rate for dysphagia was 29.4%, 4.1%, 55.9% and 55.9%, and survival 83.8%, 67.6%, 61.8% and 60.3%. Thus after 6 months only 3 patients (4.4%) were alive and dysphagic. Half of the cures occurred in the first week, and none occurred after more than 77 days. As compared to the non-dysphagic patients, the dysphagic patients had 10 times more risk of respiratory infection, 18 times higher risk of death, greater loss of albumin and less loss of urea. Conclusions. There is a high prevalence of dysphagia in CVA and although functional prognosis is not unfavorable, respiratory infections, malnutrition and death are frequent [REV NEUROL 1998; 27: 759-66]. Key words. Cerebral vascular disease. Disorders of swallowing. Dysphagia. Mortality. Nutrition. Respiratory infection.

INTRODUCCIN Las alteraciones de la deglucin son frecuentes en el accidente vascular cerebral (AVC) e incluso pueden constituir su nica manifestacin [1,2]. La valoracin de esta frecuencia es difcil y la literatura ofrece cifras que comprenden entre el 23 y el 45% [3-7]. Estas variaciones pueden depender de diferencias en la muestra de pacientes estudiada (mayor o menor gravedad) y en el tipo de test utilizado en el diagnstico de disfagia. La evolucin del trastorno es menos conocida aunque, siendo el AVC un proceso agudo, se atribuye una buena evolucin a la disfagia que lo acompaa [5,6]. Sus repercusiones en la fase aguda son, sin embargo, graves. La disfagia es un factor de riesgo para la aspiracin [8] y se ha relacionado con estancias hospitalarias ms prolongadas [5,7] y un mayor nmero de infecciones respiratorias [5]. La relacin entre disfagia y muerte se ha podido comprobar en unos casos [5], pero no en otros [6]. La prevalencia de la disfagia en la poblacin hospitalaria se ha estimado en un 12% [9], mientras que la desnutricin hospitalaria puede llegar a afectar al 50% de los pacientes ingresados [10] e incide en mayor grado en sujetos disfgicos [11]. El valor de la desnutricin como factor de riesgo para la morbilidad hospitalaria est demostrado, aunque no es claro que un mejor aporte alimenticio mejore esta morbilidad [12].
Recibido: 04.02.98. Recibido en versin revisada: 20.02.98. Aceptado: 26.02.98. Unidad de Enfermera de Medicina Interna. Seccin de Neurologa. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante, Espaa. Correspondencia: Dr. Rafael Sala. Direccin de Enfermera. Hospital Virgen de los Lirios. Polgono de Caramanchel, s/n. E-03800 Alcoy, Alicante. 1998, REVISTA DE NEUROLOGA

Nuestro objetivo ha sido estudiar la incidencia, grado e historia natural de las alteraciones deglutorias en los pacientes hospitalizados por AVC agudo, comprobando su impacto en el grado de nutricin e hidratacin, en la morbilidad por infeccin respiratoria y en la mortalidad hospitalaria y tras el alta.
PACIENTES Y MTODOS Pacientes y perodo de estudio El estudio se llev a cabo en el Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy (Comunidad Valenciana). Se trata de un hospital comarcal de la red pblica de salud dotado de 300 camas y que atiende a una poblacin de 134.000 habitantes. La Unidad de Neurologa se adscribe al Servicio de Medicina Interna y est dotada con tres neurlogos, una sala y un equipo de enfermera especficos. Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes ingresados por AVC agudo en el perodo comprendido entre el 1 de julio de 1994 y el 30 de junio de 1995, excluyendo aquellos pacientes cuyo diagnstico no fue posteriomente confirmado e incluyendo aquellos con diagnstico inicial de otras enfermedades y en los que posteriormente se confirm un AVC. La exhaustividad de la muestra fue comprobada por dos vas: a travs de la estadstica del Servicio de Admisin Hospitalaria basada en los grupos relacionados con el diagnstico (GRD) y a travs de los registros de ingreso de cada una de las salas del hospital. Las recidivas de AVC ocurridas durante el perodo de estudio se consideraron casos nuevos. Valoracin de la disfagia y la morbimortalidad. Seguimiento La valoracin de la disfagia y su grado fue llevada a cabo por el equipo de enfermera neurolgica, realizndose reuniones previas para unificar criterios de exploracin. Fueron excluidos los casos en los que haban transcurrido ms de 2 das entre el inicio de los sntomas neurolgicos y el da del ingreso. La primera valoracin de enfermera se llev a cabo el da del ingreso, la segunda el da de la primera visita del neurlogo (mximo 48 horas tras el ingreso) y posteriormente todos los lunes, mircoles y viernes hasta el momento del alta. Se incluy en la valoracin:

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Tabla Ia. Frecuencia y grado de la disfagia en la primera valoracin de la deglucin. Lquidos N. No disfagia Lentitud Tos/sofoco Imposible/coma En resumen Sin disfagia Algn grado 119 68 63,6 36,4 120 67 64,2 35,8 119 12 21 35 % 63,6 6,4 11,2 18,7 Semislidos N. % 120 18 11 38 64,2 9,6

Tabla Ib. Disfagia para lquidos (L) y semislidos (SS) segn nivel de conciencia. Deglucin Conciencia Normal Obnubilacin Normal L -SS 108-108 10-11 1- 1 0-0 Lenta L-SS 7-14 5-3 0-1 0-0 Tos L -SS 12-4 7-6 2-1 0-0 Imposible L -SS 5-6 14-16 7-7 9-9

5,9 Estupor 20,3 Coma

Proceso de los datos y estadstica Los datos obtenidos se introdujeron en una base de datos informatizada (dbase III plus). Para su anlisis estadstico se utiliz el paquete SPSS 6.0 para Windows. Las variables cualitativas fueron comparadas con el test de ji al cuadrado, y las cuantitativas con los estadsticos usuales: t de Student, anlisis de varianza y coeficiente de correlacin r de Pearson. Para variables de distribucin no normal determinada por el test de Kolmogorov-Smirnov o muestras pequeas se utilizaron tests no paramtricos: U de Mann-Whitney como alternativa a la t de Student, y el test de Kruskal-Wallis como alternativa al anlisis de varianza.

Tabla Ic. Frecuencia de disfagia en la primera valoracin segn el da en que se realiz. Casos Primer da Segundo da 2 160 27 p= 0,168 Disfgicos (lquidos) 34,4% 48,1% p= 0,312 Disfgicos (semislidos) 34,4% 44,4%

RESULTADOS Descripcin general de la muestra La muestra obtenida se compone de 187 pacientes, de los cuales 7 fueron reingresos. Su edad media era de 73,3 9,5 (45-92) aos. La primera valoracin de la deglucin se llev a cabo en el primer da de evolucin del AVC en 160 casos (85,6%), y en el segundo en 27 (14,4%), con una media de 1,14 das. Los pacientes, 95 varones (50,8%) y 92 mujeres (49,2%), permanecieron ingresados una media de 9,5 das 6,2 (1-34). Entre ambos sexos no hubo ninguna diferencia significativa en la incidencia, gravedad y evolucin de la disfagia, infecciones respiratorias ni xitus. Frecuencia de disfagia en la primera valoracin Los resultados del test de deglucin realizado en la primera valoracin de los pacientes se muestran en la tabla Ia. En el mximo grado de disfagia se incluyeron los casos de coma, dado que estrictamente eran pacientes imposibilitados para la deglucin. Por ello incluimos en la tabla Ib la distribucin de los grados de disfagia segn el nivel de conciencia. Algo ms de un tercio de los pacientes sufrieron disfagia en la primera valoracin, estribando la diferencia entre lquidos y semislidos ms en el grado de la disfuncin que en su frecuencia (disfagia ms grave para lquidos). Todos los casos de coma fueron clasificados como deglucin imposible, pero el coma no fue la alteracin de conciencia ms frecuente en los pacientes imposibilitados para deglutir. La frecuencia de disfagia no fue diferente en los casos en que la valoracin fue realizada el primer o el segundo da de evolucin (Tabla Ic). Evolucin de la disfagia Frecuencia de curacin de la disfagia y xitus durante el ingreso La evolucin durante el ingreso fue dividida en cinco grupos: NONO: no disfagia en inicio ni en evolucin; NOSNO: no disfagia en inicio, aparicin en la evolucin y resolucin antes

1. Grado de disfagia a lquidos y a semislidos. Para ello se administraban al paciente en posicin semisentada dos degluciones de 25 ml de agua y dos cucharadas (aproximadamente de 5 ml cada una) de un preparado comercial con consistencia pastosa (Penta-pudding, Nutricia). Se estableci una escala de disfagia con cuatro grados: 0) sin disfagia, 1) deglucin lenta, 2) tos o sofocacin, y 3) deglucin imposible o coma. Se puntu la mejor de las dos degluciones para lquidos y semislidos. Si por algn ensayo deglutorio previo, realizado por familiares o en el Servicio de Urgencias, se conoci la existencia de tos, sofocacin o imposibilidad en la deglucin se asign la puntuacin correspondiente sin realizar el test a fin de evitar la aspiracin. 2. Repercusin sobre la dieta. Consistencia de la dieta del paciente en cada momento: 0) normal, 1) blanda, 2) triturada por boca, 3) dieta por sonda nasogstrica, y 4) dieta absoluta. 3. Infeccin respiratoria. Se determin por la presencia de fiebre con sntomas respiratorios o demostracin radiolgica de neumona. 4. xitus de cualquier etiologa. Cuando un paciente degluti con normalidad en el momento de su ingreso o cuando su deglucin se normaliz durante su estancia hospitalaria, dejaron de realizarse valoraciones hasta su alta, momento en que se reconsidera la existencia de infeccin respiratoria y/o muerte. Cuando hubo empeoramiento neurolgico se reevalu la existencia de disfagia. La disfagia fue tratada nicamente con medidas de soporte (variacin en las consistencias y sondaje nasogstrico). Tras el alta no se repitieron las valoraciones descritas. A los 6 meses de la finalizacin del perodo de inclusin se realiz una encuesta telefnica a los pacientes que haban sido dados de alta con disfagia. En ella se determin si en los 6 meses siguientes al AVC: 1. El paciente haba fallecido, 2. Haba llegado a deglutir lquidos y semislidos con normalidad, y 3. La fecha de los sucesos anteriores si ocurrieron, a fin de determinar los tiempos de supervivencia y de duracin de la disfagia. Valoracin del estado de nutricin e hidratacin Dentro de los dos primeros das de ingreso se determinaron los valores sricos de urea, protenas totales y albmina. Dicha determinacin se repiti siempre que fue posible en el da del alta o el previo. Las determinaciones fueron realizadas por el mismo laboratorio bajo los mismos valores de normalidad.

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1 3 5 7

70 Pacientes vivos Disfagias curadas

60

N. de pacientes
xitus Disfagias curadas

9 11

50

Das de evolucin

13 15 17 19 21

40

30

20

10
23 25 27 -7 7 -5 5 -3 3 -1 1 1 3 5

0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 20 130 240 250 160 170 180

Das de evolucin

Disfagias curadas

xitus

Figura 1. Pacientes disfgicos en la primera valoracin y que se curaron de su disfagia o murieron durante el ingreso. Frecuencia de estos eventos segn da de ingreso.

Figura 2. Curvas acumuladas de las frecuencias de curacin de la disfagia y de muerte durante los 6 meses siguientes al AVC, referida a los pacientes disfgicos en la primera valoracin. No se consideran los fallecimientos ocurridos tras la curacin de la disfagia.

Tabla IIa. Evolucin de la disfagia durante la hospitalizacin. Lquidos Casos % 115 2 2 23 45 61,5 1,1 1,1 12,3 24,1 Semislidos Casos % 117 2 1 22 45 62,6 1,1 0,5 11,8 24,1

Tabla IIb. Distribucin de los xitus durante el ingreso en los pacientes con disfagia en la primera valoracin. Lquidos xitus SNo SS Total 1 (4,7%) 20 (95,2%) 21 No xitus 22 (46,8%) 25 (53,1%) 47 Semislidos xitus 1 (4,7%) 20 (95,2%) 22 No xitus 20 (44,4%) 25 (55,5%) 45

Grupo 1 NoNo 2 NoSNo 3 NoS 4 SNo 5 SS

del alta; NOS: no disfagia en inicio, aparicin durante la evolucin y alta an con algn grado de disfagia; SNO: disfagia en inicio y desaparicin antes del alta; SS: disfagia en inicio y persistencia en algn grado en el momento del alta o del xitus. Los resultados se muestran en la tabla IIa. En el grupo 1 fallecieron dos pacientes y ninguno en los grupos 2 y 3. En los pacientes con disfagia inicial (grupos 4 y 5) la mortalidad se distribuy segn se indica en la tabla IIb. Dejaremos a un lado los grupos 2 y 3 para mayor simplicidad. En cuanto a lquidos, de los 68 pacientes disfgicos slo en 23 (33,82%) la disfagia haba desapareci antes del alta, mientras que de los 45 restantes (66,17%), 24 (53,3%) fueron dados del alta con algn grado de alteracin de la deglucin y 21 (46,6%) fallecieron. De un modo aproximado, de los pacientes disfgicos al ingreso, un tercio deglutan normalmente al alta, un tercio fue dado de alta con disfagia y un tercio falleci durante su ingreso hospitalario. Los resultados para semislidos son superponibles. Duracin de la disfagia durante el ingreso En los pacientes en los que la disfagia se resolvi durante el ingreso (grupo 4) el tiempo medio de resolucin fue de 4,96 das (4,79; 2-23; n= 23) para lquidos y de 5,86 (6,21; 2-23; n= 22) das para semislidos.

La distribucin de la duracin de la disfagia en los casos en que se resolvi durante el ingreso se indica en la figura 1. Se resolvi en la primera semana en 20 de los 23 pacientes con disfagia a lquidos (86,95%) y en 18 de los 22 con disfagia a semislidos (81,81%). Evolucin de la disfagia y la mortalidad a 6 meses del AVC La figura 2 muestra la curva acumulada de resolucin de la disfagia a los 6 meses del AVC superpuesta a la curva de supervivencia, ambas referidas a los pacientes con disfagia inicial (grupos 4 y 5 de evolucin) y sin incluir a los pacientes fallecidos tras la resolucin de la disfagia. Los datos provienen de la suma de los obtenidos durante el ingreso y de la encuesta telefnica posterior. A los 6 meses del AVC, de los 68 pacientes disfgicos a lquidos en la primera valoracin, en 38 la disfagia se haba resuelto (55,8%); y de los 30 restantes, 27 haban fallecido (39,7%) y slo 3 seguan con disfagia (4,4%). Los resultados para semislidos son semejantes: 67 casos de los que 38 se resolvieron, 27 fallecieron y en 2 persista la disfagia a los 6 meses. La curva acumulada muestra como en la primera semana se dieron la mitad de las resoluciones de la disfagia (20 casos), mientras que las restantes se sucedieron hasta aproximadamente el da 80 de evolucin. El tiempo medio de resolucin fue de 18,2 20,4 das para lquidos y de 22,2 25,3 das para semislidos; esta diferencia no fue significativa, pues la t de Student apareada para 34 casos que tuvieron dis-

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Tabla IIIa. Consistencia de las dietas utilizadas. Primera valoracin N. % Normal Blanda Triturada Sonda Absoluta 50 66 27 4 40 26,7 35,3 14,4 2,1 21,4 Alta o xitus N. % 76 53 28 16 14 40,6 28,3 15,0 8,6 7 ,5

Tabla IV. Valores bioqumicos en la valoracin del estado nutricional en el ingreso y el alta. N. Urea (mg/dl) Urea de ingreso Urea de alta Incremento de urea Protenas totales (g/dl) Protenas ingreso 173 121 120 7 ,01 6,9 -0,05 0,71 0,69 0,64 3,9 4,5 -2,3 9,4 8,7 2,1 184 124 124 44,2 48,1 4,9 17 ,7 18,8 17 ,7 20 17 -39 202 150 73 Media DE Min. Mx.

Tabla IIIb. Relacin entre grado de disfagia y dieta de ingreso. Normal Lquidos No disfagia Lentitud Tos/sofoco Imposible Semislidos No disfagia Lentitud Tos/sofoco Imposible 50 0 0 0 55 10 1 0 14 6 7 0 1 1 0 2 0 1 49 0 1 0 55 5 6 0 14 4 9 0 1 0 1 2 0 3 4 33 Blanda Triturada Sonda Absoluta

Protenas alta Incremento protenas Albmina (g/dl) Albmina ingreso Albmina alta Incremento albmina

160 121 113

4,21 4,17 -0,04

0,46 0,56 0,43

2,8 2,7 -1,3

6,1 6,5 1,4

significacin estadstica la diferencia entre los valores de ingreso y alta (t de Student entre albmina de ingreso y alta, n= 113; t= 1,06; p= 0,294). La disfagia como factor de riesgo de deterioro nutricional

3 36

fagia inicial a semislidos y a lquidos resuelta antes de 6 meses dio una p= 0,22. Repercusin de la disfagia sobre la dieta (consistencia en ingreso y alta) La consistencia de las dietas prescritas en el ingreso y el alta o xitus se muestran en la tabla IIIa, y la relacin entre la disfagia inicial y la dieta prescrita en el Servicio de Urgencias en la tabla IIIb. Observamos que, aunque como tendencia la prescripcin del tipo de dieta al ingreso dependi de la existencia de disfagia y su grado, hubo un nmero significativo de pacientes con una prescripcin diettica para la cual tenan serias dificultades funcionales. Disfagia y nutricin Valoracin nutricional En la tabla IV se muestran los valores obtenidos en el ingreso y el alta de los valores bioqumicos utilizados en la valoracin del estado de nutricin e hidratacin (urea, protenas totales y albmina). El incremento de urea durante la estancia hospitalaria fue positivo, con diferencias significativas entre los valores del ingreso y del alta (t de Student, n= 124; t= -3,09; p= 0,002). Hubo una prdida leve de protenas totales durante el ingreso, de modo que la diferencia entre los valores de ingreso y alta no son significativamente diferentes (t de Student entre protenas de ingreso y alta, n= 120; t= 0,77; p= 0,44). Tambin existi una prdida leve de albmina durante la estancia, no alcanzando tampoco

En la tabla V se muestran los valores medios de incremento de urea, protenas totales y albmina durante el ingreso en funcin de la existencia o no de disfagia y de su grado. Los pacientes disfgicos presentaron una disminucin de las cifras de urea durante su estancia, mientras que en los no disfgicos este valor aument. El grado de disfagia produjo cambios en el incremento de urea (aumentos positivos para lentitud y negativos para grados mayores), pero estas diferencias no tuvieron significacin estadstica. Aunque el valor del incremento de protenas totales fue nulo en no disfgicos y mostr prdida proteica en disfgicos, estas diferencias no fueron significativas. Tampoco lo fueron las variaciones segn el grado de disfagia aunque la prdida proteica aument al hacerlo el grado de disfagia. Los valores de incremento de albmina en disfgicos y no disfgicos mostraron los mismos hallazgos que las protenas totales, pero en este caso s que cobraron significacin estadstica. Esta prdida fue siempre mayor en casos de deglucin imposible que en los de deglucin lenta, pero de un modo no significativo. Disfagia e infeccin respiratoria Frecuencia y momento de la infeccin Sufrieron una infeccin respiratoria 13 pacientes (7,0%); 8 de las cuales (61,53%) ocurrieron en la primera semana. La disfagia como factor de riesgo de infeccin respiratoria (Tabla VI) El riesgo de infeccin respiratoria fue diez veces superior en disfgicos (16,2%) que en no disfgicos (1,7%). La frecuencia de infeccin respiratoria se correlacion muy significativamente con la presencia o no de disfagia (ji al cuadrado con p= 0,0002 para lquidos y p= 0,0002 para semislidos), y fue mayor segn fuera ms intensa la disfagia (diferencia no significativa).

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Tabla V. Valores de los parmetros bioqumicos de nutricin-hidratacin (incrementos de urea, protenas totales y albmina entre el ingreso y el alta) segn la presencia o no de disfagia y su grado (AVAR: anlisis de varianza, K-W: test de Kruskal-Wallis). Incremento de urea

Tabla VI. Tablas de contingencia de las frecuencias de infeccin respiratoria/disfagia e infeccin respiratoria/grado de disfagia para lquidos y semislidos. Lquidos No disfagia Disfagia en algn grado 57 (83,8%) 11 (16,2%) 68

Lquidos Sin disfagia 7 ,817 ,1 (n= 83) Con disfagia -1,017 ,6 (n= 41) AVAR: p= 0,007 Lentitud Tos/sofoco Imposible 3,711,7 (n= 7) -1,918,4 (n= 17) -2,119,3 (n= 17) AVAR: p= 0,742 K-W: p= 0,596 Incremento de protenas totales

Semislidos Sin infeccin No disfagia S disfagia 7 ,817 ,1 (n= 83) Con infeccin -1,017 ,6 (n= 41) Total AVAR: p= 0,007 Lentitud Tos/sofoco Imposible 3,619,6 (n= 15) Lentitud -4,517 ,9 (n= 7) Sin infeccin -3,218,5 (n= 19) Con infeccin AVAR: p= 0,495 Total K-W: p= 0,515 : p= 0,613
2

117 (98,3%) 2 (1,7%) 119

: p= 0,0006
2

Sofoco 18 (85,7%) 3 (14,3%) 21

Imposible 28 (80,0%) 7 (20,0%) 35

11 (91,7%) 1 (8,3%) 12

Semislidos Lquidos Sin disfagia 0,000,57 (n= 80) Con disfagia -0,140,75 (n= 40) AVAR: p= 0,254 Lentitud Tos/sofoco Imposible -0,110,31 (n= 7) 0,080,89 (n= 17) -0,390,68 (n= 16) AVAR: p= 0,189 K-W: p= 0,335 Incremento de albmina Lquidos Sin disfagia 0,020,37 (n= 76) Con disfagia -0,180,49 (n= 37) AVAR: p= 0,010 Lentitud Tos/sofoco Imposible -0,110,16 (n= 6) -0,040,54 (n= 15) -0,350,49 (n= 16) AVAR: p= 0,218 K-W: p= 0,258 Lentitud Tos/sofoco Imposible Semislidos No disfagia S disfagia 0,020,37 (n= 76) -0,180,49 (n= 37) AVAR: p= 0,010 -0,100,24 (n= 14) -0,060,80 (n= 6) -0,320,49 (n= 17) AVAR: p= 0,364 K-W: p= 0,517 Lentitud Tos/sofoco Imposible Semislidos No disfagia No disfagia S disfagia 0,000,57 (n= 80) Sin infeccin -0,140,75 (n= 40) Con infeccin AVAR: p= 0,254 Total -0,060,49 (n= 15) -0,121,05 (n= 7) Lentitud -0,260,80 (n= 18) Sin infeccin AVAR: p= 0,743 Con infeccin K-W: p= 0,426 Total : p= 0,338
2

Disfagia en algn grado 57 (82,6%) 11 (16,2%) 68

117 (98,3%) 2 (1,7%) 119

2: p= 0,0006 Sofoco 9 (81,8%) 2 (18,2%) 11 Imposible 30 (78,9%) 8 (21,1%) 38

17 (94,4%) 1 (5,6%) 18

lidos). El riesgo de xitus fue 18 veces mayor en disfgicos (30,9%) que en no disfgicos (1,7%), y fue mayor en la medida en que lo fue el grado de disfagia para lquidos (distribucin ji al cuadrado con p= 0,01), no alcanzando significacin para semislidos (p= 0,06). Disfagia y estancia hospitalaria (Tabla VIII) La estancia media de los pacientes fue significativamente ms prolongada en los disfgicos (a lquidos y/o a semislidos), aunque el grado de disfagia no influy en la duracin del ingreso hospitalario. DISCUSIN El clculo de la frecuencia de la disfagia en el AVC debera atenerse a ciertos principios: 1. La muestra de pacientes debe ser en lo posible representativa de los casos incidentes en la poblacin; 2. La existencia de disfagia debe ser examinada pronto en el curso del AVC, dado que su duracin puede ser breve, y 3. Debe utilizarse un mismo test para todos los pacientes y ste debe ser lo suficientemente sensible. Wade y Hewer [4] utilizaron un registro de 976 pacientes con AVC que inclua enfermos extrahospitalarios, y en los que la disfagia fue medida con un bolo

Disfagia y muerte Frecuencia y momento del xitus Durante el ingreso fallecieron 23 pacientes (mortalidad 12,3%). El xitus se produjo como media en el da 8,09 de evolucin ( 6,9; 1-27), con un predominio en fases precoces: 14 en la primera semana (60,8%). La disfagia como factor de riesgo de xitus (Tabla VII) La gran mayora de los xitus ocurrieron en pacientes disfgicos (ji al cuadrado con p= 0,0000 para lquidos y para semis-

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Tabla VII. Tablas de contingencia de las frecuencias de muerte/disfagia y muerte/grado de disfagia para lquidos y semislidos. Lquidos No disfagia No xitus xitus Total : p= 0,0000
2

Tabla VIII. Estancia hospitalaria segn la disfagia y su grado (AVAR: anlisis de varianza). Lquidos Semislidos

Disfagia en algn grado 47 (69,1%) 21 (30,9%) 68

Segn la disfagia No disfagia S disfagia AVAR Segn el grado 8,02 3,89 12,26 8,35 p= 0,0000 8,02 3,89 12,26 8,35 p= 0,0000

117 (98,3%) 2 (1,7%) 119

Lentitud No xitus xitus Total : p= 0,019

2

Sofoco 17 (81,0%) 4 (19,0%) 21

Imposible 19 (54,3%) 16 (50,2%) 35

Lentitud Tos/sofoco Imposible AVAR

12,58 8,37 11,95 7,90 12,34 8,82 p= 0,976

8,94 5,49 14,00 8,20 13,26 9,30 p= 0,148

11 (91,7%) 1 (8,3%) 12

Semislidos No disfagia No xitus xitus Total 2: p= 0,0000 Lentitud No xitus xitus Total : p= 0,062
2

Disfagia en algn grado 47 (69,1%) 21 (30,9%) 68

117 (98,3%) 2 (1,7%) 119

Sofoco 8 (72,7%) 3 (27 ,3%) 11

Imposible 22 (57,9%) 16 (42,1%) 38

16 (88,9%) 2 (11,1%) 18

libre de agua, valorando la deglucin como normal, lenta, difcil, con tos o imposible. En la primera semana, 521 pacientes fueron observados y de ellos, 452 (86,7%) no sufran depresin del nivel de conciencia. De estos ltimos, el 43% sufra disfagia (23% lentitud, 6% patrn anormal de deglucin, 14% tos). El estudio de Gordon, Hewer y Wade [5] inclua a 91 pacientes hospitalizados consecutivamente por AVC, y valorados hasta 13 das tras el mismo (56, en las primeras 48 horas). Estos autores definieron la disfagia como la incapacidad para beber 50 ml de agua de un vaso en posicin sentada, o la aparicin de tos ms de una vez en esta maniobra repetida en dos ocasiones. El test se repiti cada 2 das la primera semana y despus dos veces a la semana hasta la recuperacin de la deglucin, examinando cada vez la existencia de infeccin respiratoria. No se indica el tiempo de seguimiento. Tuvieron disfagia 41 pacientes (45%). El estudio de Barer [6] se realiz sobre 357 pacientes incluidos en un protocolo de tratamiento del AVC con betabloqueantes que exclua a los pacientes graves. Fueron valorados en las primeras 48 h mediante un bolo de 10 ml de agua. La incidencia de disfagia en pacientes con un AVC unilateral fue del 29%. En 1990, Young y Duran-Jones [7] revisaron 220 historias de pacientes con AVC, encontrando una incidencia de problemas de deglucin del 28%. Nilsson et al [13] utilizaron un test de succin repetida sobre 100 pacientes consecutivos, encontrando 28

no valorables (coma, afasia o demencia) y 14 disfgicos. Nuestras cifras de frecuencia de disfagia (36,4% para lquidos y 35,8% para semislidos) se encuentran en un punto medio del rango descrito por los autores citados. Nuestra muestra tiene el sesgo propio de una serie hospitalaria, pero debemos sealar que la tasa de incidencia de AVC que derivara del recuento de nuestros pacientes sobre la poblacin cubierta por nuestro hospital sera de 1,39 casos por 1.000 habitantes y ao, lo cual no se encuentra alejado ni de las cifras de incidencia que se describen en la literatura (0,9-3,9 casos/1.000/ao) [14] ni de las descritas en nuestra rea en estudios puerta a puerta (1,2-3,2 casos/1.000/ao) [15]. La valoracin de la deglucin se realiz en todos los pacientes, no excluyndose aquellos que sufran alteracin de conciencia al considerar que en tal caso tambin exista imposibilidad para deglutir derivada de la lesin neurolgica, y, por tanto, con el mismo valor epidemiolgico que en pacientes conscientes. La precocidad del examen fue posible al ser realizada por el equipo de enfermera, con lo cual slo fue necesario excluir a 3 pacientes cuyo AVC haba tenido lugar 48 horas antes del ingreso. Utilizamos en el test un volumen de lquido menor que otros autores y an nos parece excesivo: en realidad a un paciente con posible disfagia resulta imprudente administrarle ms all de unos pocos mililitros, y volmenes mayores deben administrarse de modo fragmentado. En el examen de frecuencia hemos podido analizar un hecho conocido por la prctica clnica pero no previamente cuantificado: la disfagia en el AVC es mayor para lquidos que para semislidos. Para nuestra sorpresa las diferencias entre lquidos y semislidos fueron escasas en cuanto a la frecuencia de disfagia, ponindose de manifiesto, sobre todo, en su intensidad: el agua produjo casi el doble de frecuencia de tos/sofocacin que el pudding (11,2% frente a 5,9%). El AVC es una enfermedad aguda con tendencia posterior a la mejora funcional. Los estudios disponibles indican que la disfagia comparte esta buena evolucin y, en general, constatan un buen ndice de mejoras a medio plazo. Entre los supervivientes de la serie de Wade y Hewer [4], a los 6 meses menos del 2% tenan disfagia (desde el 43% inicial). Entre los 41 pacientes con disfagia de Gordon, Hewer y Wade [5] sobrevivieron 21. En ellos la duracin media de la disfagia fue de 8,5 das, siendo de 8 das o menos en 15/21, 9-14 das en 3/21 y mayor de 40 das en 3/21. En la serie de Barer [5] la incidencia

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de disfagia fue en las primeras 24 horas del 29% (sobre 357 enfermos), a la semana del 16% (sobre 309 enfermos; 86,5% del grupo inicial), al mes del 6% (sobre 277; 77,5% del grupo inicial) y a los 6 meses del 1% (sobre 248; 69,4% del grupo inicial). En un estudio sobre 121 pacientes consecutivos, Smithard et al [16] encontraron una frecuencia de disfagia a las 24 h, 7 das y 6 meses del 51%, 27% y 6,8%, respectivamente, siendo llamativo que a los 6 meses un 2,3% haban desarrollado disfagia de novo. De los 100 pacientes de Nilsson et al [13], a los 6 meses slo 7 tenan disfagia. En estos datos se evidencia una cuestin fundamental: el pronstico funcional de la disfagia en el AVC no puede independizarse del hecho de que su presencia supone un mayor riesgo de muerte. En nuestra serie, la mayor parte de las disfagias que se resolvieron durante el ingreso lo hicieron precozmente, en la primera semana, y con clara dependencia del grado de disfagia inicial. Sin embargo, un tercio de los pacientes disfgicos murieron, y un tercio hubo de ser dado de alta an con disfagia. Ello nos llev a valorar la frecuencia de mejora de forma comparativa con la curva de supervivencia. Este anlisis no ha sido realizado previamente, y de l cabe destacar que: 1. La presencia de disfagia en la fase aguda del AVC supone un riesgo global de muerte del 40% a 6 meses, producindose la mayor parte de los xitus en el primer mes; 2. El pronstico de resolucin de la disfagia es bueno en los pacientes supervivientes (ms del 95% de curaciones), y 3. La resolucin de la disfagia es muy precoz en la mitad de los casos (primera semana), mientras que tras el primer trimestre ya no cabe esperar mejoras. Tanto la frecuencia de mejora y muerte como el tiempo de resolucin dependieron del grado de disfagia inicial, y en las curvas de xitus y curacin observamos como para el grado 3 (deglucin imposible o coma) el porcentaje de xitus supera al de disfagias curadas. En los pacientes con AVC la malnutricin no es extraa en el momento del ingreso, pero aumenta en frecuencia durante el mismo (17-19). En el estudio de Axelsson [17], la frecuencia de malnutricin fue del 16% al ingreso y del 22% al alta, y en el de Dvalos [19] del 16,5% al ingreso, del 26,4% tras la primera semana de ingreso y del 35% tras la segunda. Cuando el paciente llega al servicio de rehabilitacin la frecuencia de desnutricin es muy elevada. Finestone et al [20] realizaron un estudio prospectivo sobre la incidencia de disfagia y los factores de riesgo de malnutricin en 49 pacientes consecutivos admitidos en un servicio de rehabilitacin: la incidencia de disfagia fue del 47%, y se relacion con la disfagia, el sondaje nasogstrico, la presencia de diabetes, AVC previo y una edad superior a 70 aos. Otros estudios han abordado tambin los factores de riesgo para la malnutricin, encontrndose relacin con la presencia de disfagia [11], disfagia y malnutricin previa [19,21], edad avanzada e inmovilizacin por dficit funcional [18,21]. Entre los pacientes con AVC y que adems sufran disfagia se ha descrito tambin un mayor aumento de la urea srica y el hematocrito como signos de deshidratacin [5]. La valoracin del estado de nutricin e hidratacin del total de nuestros enfermos ofrece, por tanto, datos esperables para pacientes hospitalizados: leve prdida proteica (mayor de albmina que de protenas totales) y leve deshidratacin demostrada por el incremento de la urea srica. Tanto el ingreso prolongado como la presencia de disfagia supusieron una mayor prdida proteica y un menor incremento de urea. La conclusin es que los cuidados nutricionales fueron defectuosos, mientras que el uso obligado de perfusiones intravenosas o sondaje nasogstrico en los pacientes graves con-

sigui mantener una buena hidratacin. El cuidado nutricional es deseable en todo paciente hospitalizado, aunque en el estudio de Sullivan y Walls [12] no se demostrara la repercusin de las medidas nutricionales sobre la morbilidad. La desnutricin empeora la evolucin de complicaciones como las lceras de decbito. En el caso concreto de los AVC, las cifras bajas de protenas totales en el ingreso se han relacionado con una mayor gravedad del AVC [22], probablemente por el incremento relativo de protenas de mayor tamao (fibringeno, globulinas) que inducen un aumento de la viscosidad sangunea, considerado hoy como un factor de riesgo mayor en la patologa vascular cerebral y un determinante bsico del flujo cerebral en el rea sometida a isquemia. En la fase aguda del ictus existe adems un estado hipercatablico que facilitara la desnutricin proteica, y sta a su vez daara el sistema inmune aumentando la susceptibilidad a las infecciones y a las lceras de ecbito [23]. Deberemos mejorar el cuidado nutricional de nuestros pacientes comenzando por la prescripcin diettica del ingreso, donde con frecuencia se indicaron dietas que el paciente no poda deglutir con normalidad y sin riesgo. Para conseguir esto es fundamental realizar un test de deglucin adecuado, teniendo en cuenta que los tests clnicos pueden dejar de detectar hasta un 20-24% de las aspiraciones visibles con mtodos radiolgicos [8,24]. En los pacientes disfgicos son ms frecuentes las infecciones respiratorias. Gordon, Hewer y Wade [5] las observaron sobre todo en la primera semana, aunque esta diferencia (19% frente a 8%) no era significativa. En el estudio de Wade y Hewer [4] la mortalidad a los 6 meses vari segn el grado de alteracin de la deglucin, aunque de forma no significativa: grupo de deglucin normal, mortalidad del 14% (36/258); deglucin lenta, del 35% (36/102); anormal, del 37% (10/28) y con tos, del 40% (26/64). Los autores concluyen que la mortalidad es mayor en los pacientes con AVC con disfagia, aunque no vara segn el grado sta, lo cual pone en duda su relacin con neumonas de aspiracin. Sin embargo, Barer [6] no encontr relacin entre disfagia y mortalidad en el AVC, y Nilsson et al [13] la encontraron con las neumonas pero no con la mortalidad. En nuestra serie hubo una relacin claramente significativa entre la existencia de disfagia e infeccin respiratoria en el ingreso y entre disfagia y muerte en el ingreso. En los pacientes disfgicos el riesgo de infeccin respiratoria durante el ingreso se multiplic por 10, y el de xitus por 18. Un mayor grado de disfagia produjo una mayor frecuencia de infeccin respiratoria y de muerte, aunque slo se alcanz significacin estadstica entre muerte y grado de disfagia a lquidos. La relacin entre xitus e infeccin respiratoria queda tambin claramente demostrada al existir este antecedente en la mayor parte de los pacientes que fallecieron, con significacin en la tabla de ji al cuadrado. Es evidente que en el AVC la presencia de disfagia [25] y de aspiracin [6] predisponen a la neumona. Tambin el riesgo de muerte aumenta claramente, aunque es evidente que no todas las muertes en el AVC se deben a neumona de aspiracin y en muchos casos la relacin disfagiamuerte se establecer por la gravedad del AVC, y no por la concurrencia de infeccin respiratoria. De hecho, en nuestra serie slo el 30% de los xitus fueron antecedidos por infeccin respiratoria. En conclusin, la frecuencia de la disfagia en el AVC es alta y se asocia a un elevado grado de morbilidad y mortalidad y a un dficit nutricional hospitalario. Debe determinarse su valor como causa de estas complicaciones. Su evolucin es, en general, fa-

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vorable en los pacientes supervivientes, precisndose de una determinacin de los factores que condicionan la evolucin a fin de programar adecuadamente el soporte nutricional. La preven-

cin de las complicaciones asociadas a la disfagia precisa de una deteccin precoz de la disfuncin deglutoria y de un seguimiento prximo de su evolucin.

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ALTERACIONES DE LA DEGLUCIN EN EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: INCIDENCIA, HISTORIA NATURAL Y REPERCUSIONES SOBRE EL ESTADO NUTRICIONAL, LA MORBILIDAD Y LA MORTALIDAD Resumen. Objetivo. Determinar la frecuencia de disfagia en el accidente cerebrovascular (AVC), su historia natural y su valor como factor de riesgo para la infeccin respiratoria, la desnutricin y la muerte. Pacientes y mtodos. Estudio prospectivo de 187 pacientes consecutivos con AVC. Test estandarizado de disfagia en los primeros dos das de evolucin, repetido tres das semanales. Determinacin de urea, protenas totales y albmina al ingreso y al alta. Encuesta telefnica a los 6 meses. Resultados. Hubo disfagia a lquidos en el 36,4% de los casos y a semislidos con igual frecuencia pero mayor intensidad. Un 25,7% de los casos de deglucin imposible se debieron a coma. Durante el ingreso, un tercio de los pacientes con disfagia falleci, en un tercio se resolvi y otro tercio fue dado de alta con disfagia. A la semana, 1, 3 y 6 meses la tasa de curaciones de la disfagia fue del 29,4, 41,1, 55,9 y 55,9%, y la de supervivencia del 83,8, 67,6, 61,8 y 60,3%, respectivamente, de modo que a los 6 meses slo 3 pacientes (4,4%) seguan vivos y disfgicos. La mitad de las curaciones se dieron en la primera semana, y no hubo ninguna transcurridos 77 das. Los disfgicos tuvieron respecto a los no disfgicos 10 veces ms riesgo de infeccin respiratoria, 18 veces ms riesgo de muerte, mayores prdidas de albmina y menores prdidas de urea. Conclusiones. La disfagia tiene una elevada prevalencia en los AVC, y, aunque su pronstico funcional no es malo, se acompaa de una alta frecuencia de infecciones respiratorias, desnutricin y muerte [REV NEUROL 1998; 27: 759-66]. Palabras clave. Disfagia. Enfermedad vascular cerebral. Ictus. Infeccin respiratoria. Mortalidad. Nutricin. Trastornos de la deglucin.

ALTERAES DA DEGLUTIO NO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: INCIDNCIA, HISTRIA NATURAL E REPERCUSSES SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL, A MORBILIDADE E A MORTALIDADE Resumo. Objectivo. Determinar a frequncia de disfagia no AVC, a sua histria natural e o seu significado como factor de risco para a infeco respiratria, a desnutrio e a morte. Doentes e mtodos. Estudo prospectivo de 187 doentes consecutivos com acidente vascular cerebral (AVC). Teste estandartizado de disfagia nos primeiros dois dias de evoluo, repetido trs dias por semana. Determinao de ureia, protenas totais e albumina na admisso e na alta. Inqurito telefnico aos 6 meses. Resultados. Existiu disfagia para lquidos em 36,4% dos casos e para semislidos com igual frequncia, mas maior intensidade. Em 25,7% dos casos de deglutio impossvel a causa foi o estado de coma. Durante a admisso, un tero dos doentes com disfagia faleceu, em un tero resolveu-se e no restante un tero tiveram alta com disfagia. semana, 1, 3 e 6 meses a taxa de curas da disfagia foi de 29,4, 41,1, 55,9 e 55,9%, e a de sobrevivncia de 83,8, 67,6, 61,8 e 60,3%, de forma que aos 6 meses s 3 pacientes (4,4%) se mantinham vivos e com disfagia. Metade das curas ocorreu na primeira semana, e no houve nenhuma aps 77 dias. Os doentes com disfagia tiveram, em relao aos sem disfagia, 10 vezes mais risco de infeco respiratria, 18 vezes mais risco de morte, maiores perdas de albumina e menores perdas de ureia. Concluses. A disfagia tem elevada prevalncia nos AVC, e ainda que o seu prognstico funcional no seja mau, acompanha-se de alta frequncia de infeces respiratrias, desnutrio e morte [REV NEUROL 1998; 27: 759-66]. Palavras chave. Alteraes da deglutio. Disfagia. Doena vascular cerebral. Enfarte. Infeco respiratria. Mortalidade. Nutrio.

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