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Cegueira na infncia

O objetivo da aula falar as principais causas de cegueira na infncia. Existe um projeto chamado 20/20 que o objetivo diminuir as causas de cegueira na infncia at 2020. E para isso tem estratgias. Essas estratgias so diferenciadas, porque as causas de cegueira no adulto so diferentes da criana. Existem causas especificas como catarata congnita, como retinoblastoma, e essas patologias existem um treinamento especifico, existe um profissional especializado para os cuidados. Por exemplo, na prematuridade existem diretrizes tanto para o Brasil, tanto para fora, para cuidar, tem que ter um treinamento. Na infncia tem a possibilidade de ambliopia, qualquer causa de diminuio de viso at 7 anos, pode ser causa de cegueira. Existe uma pressa pra tratar e evitar essa cegueira e envolve um cuidado multiprofissional, oftalmo, pediatra, envolvidos. Esse projeto da OMS fez um estudo epidemiolgico sobre cegueira no mundo. A incidncia varia dependendo do lugar onde acontece e estima-se que existam 1,4 milhes de crianas cegas no mundo. As causas so variveis, as principais so cicatrizes corneana por deficincia de vit A, sarampo, retinopatia na prematuridade. Algumas condies na infncia a gente j falou, retinoblastoma, tracoma, que causas importantes de diminuio da viso. E por incrvel que parea as ametropias (miopia, hipermetropia, astigmatismo) so causas importantes de diminuio da viso no mundo. Existem muitas crianas no mundo que o nico problema ainda a falta de culos. Fala de uma histria que quando era residente, houve um projeto do MS, que as professoras eram treinadas pra examinar acuidade das crianas, as que tinham diminuio da acuidade visual, encaminhadas para o projeto, oftalmo consultava, determinavam o grau, escolhia armao. Porque existem muitas crianas que precisam apenas de culos. Quadros oftalmolgico segundo academia americana, catarata congnita, estrabismo, ambliopia, retinopatia da prematuridade, glaucoma congnito, retinoblastoma, e os erros refrativos (hipermetropia e astigmatismo). A deficincia de vit A uma causa lder em alguns pases, junto com sarampo. Aqui no Brasil no se ver isso. Na criana ou no adulto a deficincia de vitamina A, levando a xeroftalmia. A vit A essencial na diferenciao celular, e funcionamento de fotorreceptores. A xeroftalmia se caracteriza pela cegueira noturna, pela alt dos fotorreceptores, a xerose, ressecamento ocular, mancha de pitr, epitlio da conjuntiva ou crnea, ceratizada, e com essa deficincia de cicatrizao pode ulcerao, e cicatrizao, e pode ter alterao no fundo do olho, e na retina. Tratamento simples, reposio de vitamina A oral, melhorando a cicatrizao, e melhora rpido, o quadro de xeroftalmia. Alem desse, faz tratamento da desnutrio porque se tem defict de vitamina A, com certeza tem desnutrio. E tambm a melhora da lubrificao ocular. Nos casos que j tem ulcera de crnea, a crnea j perfura, fica

complicado de recuperar essa viso. A def de vit A evitvel, s que pra isso depende de poltica publica de sade. Essa daqui a mancha de pit, que achei na internet e uma ceratizao localizada. Ento aqui, o sarampo, tambm raro aqui no Brasil. S que em alguns pases desenvolvidos, que no tiveram imunizao. Nos pases africanos, o ndice de sarampo e ndice de deficincia de vitamina ainda so altos. Quando voc tem def de vit A, desnutrio e sarampo, os dois juntos, se unem para um piora, mais rpida, tanto pra piora do sarampo, quanto para piora do quadro oftalmolgico. O quadro quanto esto juntos, bastante parecido. O sarampo uma virose, e essa virose pode acometer a mucosa ocular, com a formao conjuntivite, viral, com alguns pontos de leso epitelial. Quando vc tem associado a def de vit A, essas leses epiteliais associado a diminuio do filme lacrimal, e a dificuldade de cicatrizao desse olho, vc tem a formao da ceratite ou ulcera de crnea, ceratomalacia, e a crnea fica frivel e acaba tendo uma perfurao ocular, o que causa a cegueira. O tratamento no sarampo tambm a reposio de vitamina A oral, melhorando a condio ocular e que tambm diminuem as complicaes. Perguntam que no deu pra ouvir. J se sabe que quando a criana tem sarampo, j faz a reposio de vitamina A. Vai ler um artigo... Apesar de no Brasil no existir, mas a historia interessante. Fala da historia do sarampo. Uma descrio importante de sintomas iniciais, manchas de Koplik. A epidemiologia do sarampo, a ceratomalacia, foi descrito em crianas com sarampo. Alimentao rica em vitamina A, leite, manteiga, creme, foram associado a reduo da xeroftalmia e diminuio mortalidade. H muito tempo se reconhece que a vitamina A era importante no tratamento da ceratomalacia. Os casos fatais de sarampo diminuram aps 1900. leo de bacalhau, dieta melhores, os casos de sarampo ficaram raros. O tipo mais envolvido em crianas bem nutridas a ceratopia por contato, porque no tem deficincia de vit A. O que no ocorre na frica, por causa da desnutrio. As vacinas de vrus atenuados foram usadas a partir de 1960, e tem sido usado na preveno. A incidncia de xeroftalmia aumentou aps um surto de sarampo, o que prova a relao. [NO ESCREVI TUDO QUE ELA FALOU, S ALGUMAS COISAS DO ARTIGO QUE ELA LEU]. Disse que embora no Brasil no tenha muito, s vezes voc tem crianas ou adultos que esto desnutridos, ou com doenas intestinais, que esto internados, e desenvolvem xeroftalmia, e o tratamento bem simples, s reposio de vit A. A retinopatia da prematuridade uma patologia de grande importncia, pq uma causa de cegueira, tanto, nos pases subdesenvolvidos quanto nos desenvolvidos. Ela faz a prematuridade seja o principal fator de risco, no mundo, de ter cegueira na infncia. um problema vascular, que acomete crianas prematuras, e isso acontece, pq a retina ainda est em formao, quando a criana nasce. A vascularizao da retina vai do centro pra periferia. Ai quando os prematuros nascem a retina no ta totalmente vascularizada. Quando prematuro nasce, ele vai pro oxignio, e aumenta a

concentrao de oxignio, ai a retina entende que ta bem vascularizada, e quando esse oxignio retirado, de repente falta oxignio, precisando de vasos, da aumenta o VGEF, e ai ocorre crescimento vascular desordenado. A fisiopatologia essa, hipxia faz que ocorram a liberao de VGEF e formao de neovasos. O problema desses neovasos que so vasos anormais, e crescem em direo ao vtreo, alem disso, eles causam filtrao e fibrosam, tracionando a retina, e o vtreo, e pode descolar. O descolamento da retina a complicao final. Algumas crianas prematuras no desenvolvem o descolamento, mas podem desenvolver estrabismo, e ou erros refrativos, e tem mais dificuldades no desenvolvimento. Ento conseguimos salvar o prematuro, mas a parte ocular ainda um ponto frgil dessa sobrevivncia. Quadro clnico: quando ela comear, ver uma delimitao entre a retina vascular, na periferia. Um lado com vaso e um sem vasos, os vasos crescendo em relao periferia da retina. Com tempo formam-se os neovasos, e esse limite, entre a retina vascular e avascular ficam bem delimitadas, e formam essa linha fibrosa. E nesse ponto, que pode ter a trao e o descolamento da retina. Mostra foto de uma retina mais plida, que quando ocorre descolamento. Uma foto de descolamento, e mostrando o ponto de trao. Na outra foto, a delimitao entre a retina vascular e avascular. Ento no se descobriu como se evitar isso no prematuro. Quanto maior a idade gestacional, maior a freqncia, maior a severidade. Crianas nascendo cada vez mais cedo significam que vai ser mais severo a retinopatia da prematuridade. Alem disso possuem atlas taxas de ambliopia, estrabismo, atrofia ptica, cegueira cortical. Na fvea, assim como no diabetes, tem a possibilidade de glaucoma neovascular, com a formao de vasos na ris. E o descolamento de retina, que a complicao final, indesejada. O tratamento base de laser ou a crioterapia, e feito em determinado nvel, segundo a classificao de Hope (?) (diz que ia dar as diretrizes, mas que nem ela sabe direito a classificao) Preveno e tratamento: Na fase aguda, tem aquela fase em que vc precisa tratar. Existem algumas crianas prematuras, desenvolvem um hope inicial, mas a retina consegue se desenvolver e acabam no tendo problemas. Obviamente que vo ter que fazer um acompanhamento oftalmolgico. Mas o risco maior mesmo so crianas que tem menos que 32, ou ento com peso abaixo de 1500g, ou ento criana que tem mais que 32 semanas ou mais que 1500g, mas com curso instvel, teve sara, sepse, precisou de transfuso, uma criana complicada, critrio esse definido pelo neonatologista. A fase aguda no comea na hora do nascimento, imediatamente, ento tem que encaminhar pro oftalmo, a partir da 31 semana corrigida (IG + semanas que se passaro aps o nascimento), no a idade real da criana, o real geralmente entre a 4 a 6 semana de vida. Ento muitas vezes se faz essa avaliao na UTI. O exame o mapeamento de retina, que difcil de fazer, pais esto em desespero, crianas com olhos pequenos, dilata pupila, e aparelho que empurra o olho pra ver a retina perifrica. difcil de fazer, muito estressante para o profissional, mas importante pra detectar e tratar logo, e evitar aquela evoluo, j citada. O tratamento que com crioterapia ou laser, que reduz muito a taxa de cegueira e as alteraes anatmicas relacionados Hope que so

pregas na retina, alterao na coride e que isso acaba evoluindo pra uma diminuio de oxignio. Diz que recomenda a leitura das diretrizes, enfatizando fatores de risco, porque so bem atuais. At 2006 avalia crianas acima de 36 semanas, e foi visto depois que essas crianas no desenvolviam as formas mais graves, embora desenvolvesse a hope. Catarata infantil a opacificao do cristalino. Na infncia pode acontecer por varias coisas. Pode ser congnita ou pode aparecer depois do nascimento. Responsvel por 14% dos casos de cegueira, que um ndice alto. Muitas vezes diagnosticada tardiamente, pq no so examinadas, no fazem reflexo vermelho. Algumas cataratas nucleadas (s ncleo) so congnitas. Em alguma fase da gestao, houve um problema, e opacificou o cristalino, s uma lamela (?) ou todo. So inmeras causas, as mais comuns so infecciosas, toxoplasmose, rubola, CMV. Ver a pupilar branca, e diagnostico diferencial retinoblastoma, dilata e olha a pupila. O tratamento tem um grande problema, pq a cirurgia no igual ao do adulto, pq a criana tem muito mais reao inflamatria, no ps-operatrio. A outra questo que quanto mais cedo tratar, menor a chance de ambliopia. A catarata muito ambliognica. Quando vc tem opacidade central, leve, catarata pequena, puntiforme, o tratamento pode ser s um colrio, dilata a pupila e comea entrar a imagem. Ou utilizao de culos ou de tampo. difcil de decidir, porque s vezes a criana tem uma catarata leve, vc faz um tratamento conservador e ela pode desenvolver ambliopia e vc pode tomar um processo. difcil saber o problema que a catarata pode trazer, por isso complicado tratar. Alem disso os exames so complicados. A cirurgia igual a do adulto, retirada do cristalino, e se coloca uma lente. Uma lente especifica, com menos reao, e na hora de colocar a lente, faz um capsulotomia posterior, o que normalmente no adulto no feito, pq a criana invariavelmente desenvolve opacificao da cpsula. A criana abre a cpsula, anterior, coloca a lente, abre a posterior, pra no opacificar, adulto s anterior. Outro problema calculo da lente, pq o olho da criana vai crescer. Utilizam dois parmetros, dimetro nteroposterior do olho e a curvatura da crnea, um computador faz a formula, que faz pra ficar com grau do jeito que cirurgio quer. Tem que imaginar que a criana vai crescer, deixando com um pouquinho de hipermetropia, imaginando pra quando crescer ela ficar sem grau (emetrope). Outro problema que as lentes s corrigem pra longe, e a criana vai usar culos pra perto. A cirurgia tem melhorado muito, e tem conseguido evoluo boa, mas ainda h possibilidade de ambliopia. Causas de difcil detectao de ambliopia Quando vc tem diferena de grau de um olho pra outro, criana nem avisa. Ento a avaliao, o reflexo vermelho pode dar idia se existe diferenas. Estrabismo, olhando no ver, e que se no fizer exame (que difcil em criana) ela pode ter ambliopia. Miopia, Hipermetropia, Astigmatismo, catara, ptose.

Fala de um padro de viso em crianas, pra exame de rastreamento por idade. Entre 3 e 4 anos se a viso for igual ou menor 20/50. Ou duas linhas diferentes entre os dois olhos, encaminhar ao oftalmo. 5 anos se a viso for igual a 20/40. A cada 2 anos, menor que 20/30, pra evitar ambliopia.

Exames que podem ser realizados pelo pediatra, At dos 3 meses. Reflexo vermelho ausente Inspeo com anormalidade estrutural (ptose) Exames das pupilas, irregularidade, anisocoria, reflexo ausente ou anormal. De 3 a 6 meses, inicia a fixao, que acompanhar a lanterna. A partir de 3 meses, j tem que ter a fixao. Faz olhos separadamente. Se no tem, encaminha De 6 a 12 meses, j tem que realinhamento ocular, se no ta centrado, encaminha. Faz tambm teste de cobertura, se tem ou no desvio.

Tratamento da ambliopia tampo. Ambliopia no o tratamento do estrabismo. O estrabismo ta associado por ser a principal causa de ambliopia. Indicaes pra encaminhar, fatores de risco: Prematuridade, retardo do desenvolvimento neurolgico, infeco na gestao, hist familiar de retinoblastoma, hist familiar de catarata, estrabismo, miopia. Sintomas pra encaminhar: deficincia de fixao, lacrimejamento, estrabismo, fotofobia, dificuldade de ver as coisas.