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PLANO DE BENEFCIOS PREVIDENCIRIOS COHAPREV CNPB 20.000.

078-56

COHAPREV - PREVIDNCIA PRIVADA DA COHAPAR TERMO DE OPO - INSTITUTOS OBRIGATRIOS

Nome Matrcula na Patroc. Endereo atual Bairro DDD e telefone residencial CEP E-mail CPF

DADOS DO PARTICIPANTE
Data Desligamento

Cidade / UF

DECLARAO DE OPO Declaro que, em razo do meu desligamento do Patrocinador recebi o Extrato para fins de opo pelos Institutos do Plano de Benefcios Previdencirios COHAPREV, contemplando todas as alternativas que me so garantidas na forma da legislao aplicvel, sendo que as informaes foram apresentadas de forma objetiva proporcionando-me a perfeita compreenso do seu contedo. Formalmente manifesto COHAPREV - Previdncia Privada da COHAPAR, minha opo abaixo: Autopatrocnio Benefcio Proporcional Diferido - BPD Resgate Parcela nica Parcelado em _________ parcelas iguais e consecutivas (mximo de 12) Solicito receber o valor lquido dos recursos portados em a conta corrente de minha titularidade: Banco: Agncia e c/c: Outra forma de pagamento, condicionada ao ressarcimento da respectiva tarifa bancria: Portabilidade Preencher os campos abaixo relativo ao plano receptor dos recursos: Entidade Fechada de Previdncia Complementar Entidade Aberta de Previdncia Complementar
Nome da Entidade: CNPJ: Plano de Benefcios / Nmero Endereo completo: Nome e n do Banco: N da Agncia Bancria e conta corrente: Nome do responsvel
Tenho conhecimento que ao optar pelo Autopatrocnio deverei recolher mensalmente COHAPREV alm de sua respectiva contribuio mensal obrigatria, a contribuio que seria devida na totalidade pelo ex-Patrocinador, de acordo com estabelecido em Regulamento do Plano e no Plano de Custeio Anual, sujeitando-me s sanes previstas no Regulamento, inclusive incorrendo em cancelamento da inscrio. O recolhimento das contribuies dever ser efetuado atravs da quitao, at a data do vencimento, dos boletos bancrios que sero enviados aos meus cuidados. Tenho conhecimento que ao optar pelo BPD, durante o perodo de diferimento, ser descontada mensalmente do Saldo de Conta uma contribuio para cobertura das despesas administrativas, conforme previsto em Regulamento e no valor estabelecido pelo Plano COHAPREV e no Plano de Custeio Anual. Tenho pleno conhecimento que ao optar por Portabilidade ou Resgate, minha deciso tem carter irrevogvel e irretratvel, extinguindo-se, neste ato, todas e quaisquer obrigaes previdencirias previstas no Plano COHAPREV para comigo e meus beneficirios. Em caso de resgate o valor ser creditado em minha conta corrente, e em caso de portabilidade os recursos sero transferidos para a entidade receptora, mediante assinatura do Termo de portabilidade.

Tipo de Entidade:

Seguradora

Telefone:

DECLARAO DE CINCIA E RESPONSABILIDADE- Autopatrocnio

DECLARAO DE CINCIA E RESPONSABILIDADE- Benefcio Proporcional Diferido (BPD) DECLARAO DE RESPONSABILIDADE - Portabilidade e Resgate

DATAS E ASSINATURAS
Participante - Local/Data e Assinatura Entidade - data de recebimento e assinatura responsvel

End. Rua Marechal Deodoro, 1133 - Centro - Curitiba/PR CEP 80060-020 Tel. (41) 33125834 - www.cohaprev.com.br