C.

OROZCO-GIMNEZ, ET AL ORIGINAL

Cambios en la memoria episdica y semntica asociados a la lobulectoma temporal

C. Orozco-Gimnez a, A. Verdejo-Garca a, G. Cuberos-Urbano a, E. Pastor-Pons, J.C. Snchez-lvarez b, A. Altuzarra-Corral c, M. Castaeda-Guerrero c, A. Galdn-Castillo d, M. Prez-Garca a
CHANGES IN EPISODIC AND SEMANTIC MEMORY ASSOCIATED TO TEMPORAL LOBECTOMY Summary. Introduction. Temporal lobectomy (TL) is an effective treatment for drug-refractory temporal lobe epilepsy. The main neuropsychological consequences of the intervention are changes in episodic and semantic memory. Aim. To study the consequences of right temporal lobectomy (RTL) and left temporal lobectomy (LTL) on episodic and semantic mnemonic functioning. Patients and methods. 27 patients who had undergone TL in the Hospital Universitario Virgen de las Nieves in Granada were submitted to pre- and post-surgical evaluation by means of a battery of neuropsychological tests that included episodic and semantic memory tests for both verbal and visual material. Results and conclusions. ANOVA analysis was employed to analyse the pre- and post-surgical changes for the whole group of patients, and Students t and Wilcoxons non-parametric test were used for each group of RTL and LTL. No deterioration was found in ipsilateral memory after the intervention, that is to say, in the verbal memory of the patients submitted to LTL and in the visual memory of RTL patients. With regard to contralateral memory, that is, the visual memory of patients submitted to LTL and the verbal memory of RTL patients, the ANOVA analyses of the whole group revealed a statistically significant improvement. The analyses performed for the whole group (LTL and RTL), however, did not reveal any statistically significant changes. [REV NEUROL 2002; 35: 720-6] Key words. Episodic memory. Neuropsychology. Semantic memory. Temporal lobe epilepsy. Temporal lobectomy.

INTRODUCCIN La epilepsia del lbulo temporal refractaria al tratamiento farmacolgico es una alteracin con importantes consecuencias sobre las funciones neuropsicolgicas, el ajuste psicosocial y la calidad de vida de los pacientes que la padecen. No obstante, para algunos de ellos el tratamiento neuroquirrgico se ha convertido en una alternativa eficaz para controlar las crisis [1]. Desde los primeros pasos de la lobulectoma temporal (LT) se observaron importantes consecuencias neuropsicolgicas que la intervencin tena sobre los pacientes. Dichas consecuencias afectaban principalmente a las funciones mnsicas. Por ello la Neuropsicologa Clnica desempea un importante papel en el estudio de las consecuencias de estas intervenciones sobre la memoria de los pacientes [2-4]. Dicho estudio ha llevado, adems, a desarrollar toda una serie de aportaciones de esta disciplina a la ciruga de la epilepsia, que se concretan en diversas funciones pre y posquirrgicas [5]. En el presente trabajo describiremos brevemente los principales cambios posquirrgicos en la memoria semntica y episdica en estos pacientes. Cambios en memoria Tras una LT realizada sobre el hemisferio dominante para el lenguaje, numerosos estudios muestran empeoramientos significativos en diversas tareas de memoria episdica para material ver-

bal y en memoria semntica [6-14]. Estos cambios afectan, segn los estudios metodolgicamente ms adecuados, al aprendizaje, al almacenamiento a largo plazo, al proceso de recuperacin de la informacin almacenada, tanto episdica como semntica, y al efecto de la interferencia retroactiva [12,15]. En cuanto a la memoria visual, se ha comprobado que no suelen producirse cambios, o que incluso aparecen mejoras [10,16,17]. Cuando la intervencin afecta al hemisferio no dominante es poco frecuente observar empeoramientos en la memoria verbal, y es ms comn el fenmeno contrario, encontrar mejoras [9,10,13,1823]. Respecto a los cambios en memoria visual tras estas intervenciones, en los estudios se observan datos contradictorios, ya que algunos muestran empeoramientos y otros no revelan cambios [9,22-26]. No obstante, los anlisis individuales de casos s muestran la existencia de empeoramientos en memoria visual tras lobulectomas en el hemisferio no dominante [9,25]. De este modo, se revela que, si bien el riesgo de afectacin de la memoria visual es menor que el riesgo de afectacin de la memoria verbal tras una intervencin sobre el lbulo temporal dominante, dicho riesgo existe. El objetivo del presente trabajo ser determinar la existencia de estos cambios en la serie clnica de pacientes intervenidos en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada), entre los aos 1999 y 2000.
PACIENTES Y MTODOS Pacientes La muestra se compone de 27 pacientes con epilepsia del lbulo temporal, con crisis parciales simples o complejas, con o sin generalizacin secundaria. Estos pacientes representan el total de casos subsidiarios de intervencin quirrgica en el Hospital Universitario Virgen de la Nieves, entre enero de 1999 y julio del 2000. Los pacientes proceden de las comunidades andaluza y extremea, y se han seleccionado en los servicios de neurologa y neurociruga en funcin de los criterios de adecuacin a la ciruga. En la tabla I se muestran los datos demogrficos ms relevantes de la muestra, mientras que en la tabla II aparecen los datos clnicos. Como se observa en las tablas I y II, la muestra consta de ocho varones y 19 mujeres, con una edad media de 34,04 aos y una media de escolarizacin

Recibido: 24.05.02. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 01.08.02. Facultad de Psicologa. Universidad de Granada. b Servicio de Neurologa. Servicio de Neurociruga. d Servicio de Neurofisiologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada, Espaa.
c a

Correspondencia: Dra. Carmen Orozco Gimnez. Departamento de Personalidad Evaluacin y Tratamiento Psicolgico. Universidad de Granada. Campus Universitario de Cartuja. E-18071 Granada. E-mail: c_orozco_gimenez@ hotmail.com Este trabajo se ha financiado con un proyecto de investigacin del Ministerio de Educacin y Ciencia, concedido al Dr. Miguel Prez-Garca (BSO2000-1506). 2002, REVISTA DE NEUROLOGA

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Tabla I. Caractersticas demogrficas de la serie. Media Edad Aos de escolaridad 34,04 10,22 Desviacin Mnimo Mximo tpica 10,89 4,18 Frecuencia Sexo Varones Mujeres Nivel educativo Sin graduado escolar Graduado escolar Bachiller/formacin profesional Diplomado/licenciado universitario Dominancia 6 12 7 2 22,2 8 19 29,6 79,4 17 2 % 58 21

Tabla II. Caractersticas clnicas de la serie. Media Edad de inicio Aos de evolucin Frecuencia de crisis parciales al mes Nmero de frmacos antiepilpticos en el tratamiento 9,41 25 13,74 2.854 Desviacin Mnimo Mximo tpica 6,81 12,61 13,69 0,6 Frecuencia Historia de crisis secundariamente generalizadas Sin crisis secundariamente generalizadas 44,4 Con crisis secundariamente generalizadas 25,9 Esclerosis temporal mesial (ETM) 7 ,4 Sin esclerosis ETM izquierda 4 12 10 1 14,81 44,44 37,07 3,7 15 55,6 12 44,4 1 9 2 2 % 24 56 60 4

Diestra Zurda Control posquirrgico de crisis

24 3

88,89 ETM derecha 11,11 ETM bilateral Lateralizacin de la intervencin

Sin crisis Beneficio significativo Sin cambios

19 5 1

76 Lobulectoma temporal izquierda 20 Lobulectoma temporal derecha 4 Control posquirrgico de las crisis Sin crisis 19 5 1 76 20 4 13 48,1 14 51,9

de 10,22 aos. De los 14 pacientes sometidos a lobulectoma temporal izquierda (LTI), 12 padecen esclerosis temporal mesial izquierda, una presenta un oligodendroglioma en el lbulo temporal izquierdo y otra paciente tiene otro tipo de lesin en la misma localizacin. El grupo de lobulectomas temporales derechas (LTD) se compone de 13 pacientes: nueve con esclerosis temporal mesial derecha, uno bilateral, una paciente con un probable ganglioma, otro con un tumor neuroepitelial y otra con gliosis en el hipocampo derecho. El seguimiento se realiz a 25 pacientes, ya que fue imposible localizar a dos de ellos por cambio de domicilio. Para la realizacin de los anlisis estadsticos se eliminaron los pacientes zurdos (tres casos), dado que es ms probable que presenten patrones anormales de organizacin cerebral para el lenguaje. Material Las pruebas empleadas en este estudio se detallan a continuacin: Test de aprendizaje verbal Espaa-Complutense (TAVEC) [27]. Se trata de una prueba de memoria episdica para el material verbal. Es la versin espaola del California Verbal Learning Test (test California de aprendizaje verbal), desarrollado por Delis et al en 1987. Esta prueba consiste en una primera lista de 16 palabras (lista A) que se administra cinco veces. Las palabras de esta lista pertenecen a cuatro categoras (herramientas, frutas, especias y prendas de vestir). Justo despus del quinto ensayo de aprendizaje, se administra otra lista diferente (lista B), con dos de sus cuatro categoras compartidas con la lista A (comparte frutas y especias y no comparte utensilios de cocina y pescados). Tras la administracin una sola vez de la lista B, se pide el recuerdo libre y posteriormente con claves de la lista A. Despus de 20 minutos de haber realizado el recuerdo con claves, se pide de nuevo al paciente que recuerde, primero libre y luego con claves, la lista A. Por ltimo, se realiza un ensayo de reconocimiento, en el que las 16 palabras de la lista A se mezclan con algunas de la lista B, otras palabras relacionadas semntica y fonolgicamente con las de la lista A, y otras palabras con las que no guardan relacin alguna.

Beneficio significativo Sin cambios

Test de reproduccin y copia de la figura compleja de Rey [28]. Esta prueba es la adaptacin espaola del test del mismo nombre (Test de Copie et Reproduction de Mmoire de Figures Gometriques Complexes. Rey, 1941, 1959). Comienza con la presentacin al paciente de una figura que ha de copiar. El paciente ha de reproducirla de memoria tres minutos despus, y se mide as el recuerdo y el aprendizaje, ya que al paciente no sabe que posteriormente se le va a pedir que la reproduzca de memoria. Esta prueba permite descartar posibles apraxias, lo que resulta fundamental en una prueba de reproduccin de memoria pues hay que descartar que una mala ejecucin se deba a la incapacidad de reproducir la figura y no de recordarla. Test de vocabulario de Boston [29]. sta es una prueba de denominacin por confrontacin visual, en la que el paciente debe recuperar del almacn semntico el nombre de un objeto. Es la versin en castellano del Boston Naming Test [30]. Consta de 60 dibujos, ante los que el paciente ha de decir el nombre antes de 20 segundos. Si la respuesta del paciente no se relaciona con el dibujo, se le proporciona entonces una clave semntica. Finalmente, si el paciente es incapaz de recuperar el nombre, se proporciona una clave fontica con la primera slaba o primeras letras de la palabra. Fluidez semntica (animales y frutas). La fluidez semntica o de categoras requiere que el paciente recupere, en un intervalo determinado de tiempo, el mayor nmero de palabras pertenecientes a un grupo dado. En este caso se pide a los pacientes que en un minuto recuperen el mayor nmero posible, primero de animales y posteriormente de frutas. Para la poblacin espaola se han publicados datos para una poblacin entre 18 y 35 aos y con tres aos de escolaridad [31]. No obstante, algunos estudios indican que la ejecucin no vara con la edad hasta los 50 aos [32,33].

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C. OROZCO-GIMNEZ, ET AL Procedimiento Evaluacin neuropsicolgica Los pacientes fueron evaluados entre enero de 1999 y enero del 2001, en una nica sesin llevada a cabo entre las dos semanas antes de la intervencin y el da anterior a sta, para la evaluacin prequirrgica, y entre seis y siete meses tras la intervencin en el caso de la evaluacin posquirrgica. La evaluacin se realiz en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves, bien en el Servicio de Neurologa, bien en el Servicio de Neurociruga. La evaluacin incluye una amplia batera de pruebas neuropsicolgicas dirigidas a examinar diversas reas funcionales. En cada sesin de evaluacin se emplearon alrededor de cuatro horas, aunque el tiempo total del examen dependa de la ejecucin del paciente. Las tareas de memoria no se solapan entre s, es decir, entre el aprendizaje y la demora de una prueba no se administra ninguna otra prueba de memoria, as como tampoco se administran pruebas con material susceptible de interferir en los tests de memoria. Durante la evaluacin se realizan al menos dos descansos, obligatorios para todos los pacientes, y se pueden realizar otros siempre que el paciente lo necesite. En ocasiones, la evaluacin finaliz antes de administrar todas las pruebas, por problemas relativos al paciente (cansancio o estado emocional alterado). Una vez evaluados los pacientes, se corrigieron las pruebas y se clasificaron segn las puntuaciones estandarizadas, denominadas puntuaciones T, en la que 50 puntos equivalen a la media y 10 puntos a una desviacin tpica. De este modo, se puede clasificar la ejecucin de los pacientes como: muy superior, superior, media, inferior a la media, dficit neuropsicolgico leve, dficit neuropsicolgico leve a moderado, dficit neuropsicolgico moderado, dficit neuropsicolgico moderado a grave y dficit neuropsicolgico grave. Intervencin quirrgica La intervencin, desde que se inicia la incisin en la piel hasta que se sutura la herida, dura una media de cuatro horas. A continuacin describimos el procedimiento quirrgico empleado en el Hospital Universitario Virgen de la Nieves de Granada. Tras realizar una incisin en la piel y realizar trpanos en el hueso, ste se levanta unido al msculo, en el denominado colgajo de tipo Montreal. La intervencin comienza con la extirpacin en bloque de la punta del lbulo temporal, sin superar los 4,0 cm en LTI, ni los 5,5 cm en LTD. El procedimiento se complementa, una vez eliminado el uncus, hasta alcanzar la sustancia blanca; se respeta la nsula y se llega, a travs del asta temporal del ventrculo lateral, al ncleo amigdalino, que tambin se extirpa. Despus, se procede a extirpar el hipocampo lo ms posteriormente posible, en funcin de las caractersticas clnicas de cada paciente. Una vez realizado esto, y asegurada la homeostasis del tejido, se procede a cerrar el crneo y suturar la piel. Variables dependientes Las variables dependientes, tanto pre como posquirrgicas, que analizaremos son las siguientes: Puntuacin T del recuerdo inmediato total de todos los ensayos de aprendizaje de la lista A del TAVEC, que indica el funcionamiento del paciente en el aprendizaje de materia verbal. Puntuacin T del recuerdo libre a largo plazo de la lista A del TAVEC, que indica la recuperacin del material verbal almacenado a largo plazo, tras un intervalo de 20 minutos desde el ltimo repaso. Puntuacin T de la variable discriminabilidad en el reconocimiento del TAVEC. Esta variable es un ndice que aporta informacin del grado en el que el paciente discrimina las palabras objetivo del resto de palabras relacionadas y no relacionadas. Se obtiene de la siguiente frmula: 1 [(Falsos positivos del reconocimiento + + omisiones en el reconocimiento) 44] 100 Puntuacin T del recuerdo inmediato del TFCR. Puntuacin T de la variable puntuacin final del test de vocabulario de Boston. Puntuacin T de la variable animales de la fluidez semntica. Puntuacin T de la variable frutas de la fluidez semntica. A continuacin, y con el objetivo de obtener una medida global y una imagen general, se recodificaron cuatro nuevas variables y se emplearon las variables pre y posquirrgicas de memoria verbal recuerdo libre a largo plazo (TAVEC) y de memoria visual recuerdo libre inmediato (TFCR), en funcin del hemisferio que sufre la intervencin. Es decir, segn la clasificacin memoria verbal-hipocampo izquierdo y memoria visual-hipocampo derecho, se crean, por un lado, dos variables de memoria ipsilateral a la intervencin, una prequirrgica y otra posquirrgica, en las que se incluye la puntuacin correspondiente en recuerdo libre a largo plazo del TAVEC de los pacientes sometidos a LTI y la puntuacin en el recuerdo inmediato del TFCR para aquellos pacientes sometidos a LTD. Por otro lado, se crean dos nuevas variables de memoria contralateral a la intervencin, que tambin contienen las puntuaciones pre y posquirrgicas, en las que se incluyen ahora las puntuaciones en memoria visual recuerdo inmediato del TFCR de los pacientes sometidos a LTI, y la puntuacin en memoria verbal recuerdo libre a largo plazo del TAVEC de los pacientes con LTD. De este modo, se crean cuatro nuevas variables: 1. Memoria ipsilateral a la intervencin prequirrgica (MIPre), con las puntuaciones prequirrgicas de las pruebas de memoria asociadas al hipocampo que se intervendr. 2. Memoria ipsilateral posquirrgica (MIPos), con las puntuaciones de memoria posquirrgica en las variables de memoria asociadas al hipocampo intervenido. 3. Memoria contralateral a la intervencin prequirrgica (MCPre), que incluye las puntuaciones de memoria previas a la intervencin en las pruebas de memoria asociadas al hipocampo no intervenido. 4. Memoria contralateral posquirrgica (MCPos), que recoge las puntuaciones posquirrgicas en memoria visual de los pacientes con LTI y las puntuaciones en memoria verbal de las LTD. Anlisis estadsticos Los anlisis se realizaron con el paquete SPSS 10.0. Todas las variables se sometieron a las pruebas de normalidad de Kolmogorov-Smirnov y de Shapiro-Wilk, con el objetivo de determinar si su distribucin segua la curva estndar. Posteriormente, las variables de memoria ipsi y contralaterales se analizaron mediante anlisis de varianza. De este modo, se realizaron dos anlisis de varianza para medidas repetidas; se compar, en primer lugar, la memoria ipsilateral prequirrgica con la posquirrgica, y en segundo lugar, la memoria contralateral prequirrgica con la posquirrgica. El ajuste por Bonferroni estableci el nivel de significacin en p= 0,025. Por ltimo, el total de pacientes se dividir en dos grupos, en funcin de la lateralizacin de la intervencin, y se realizarn los mismos anlisis de grupo para las variables de cada grupo. As, se compararn las variables pre y posquirrgicas de los pacientes sometidos a LTI, por un lado, y las de los pacientes sometidos a LTD, por otro. Para ello se emplearn los anlisis t de Student, cuando su distribucin es normal, y el anlisis no paramtrico de los intervalos con signo de Wilcoxon, si la distribucin de las variables no es normal. El ajuste por Bonferroni estableci el nivel de significacin en p= 0,0072. RESULTADOS Anlisis de normalidad En primer lugar, se realizaron pruebas de normalidad a todas las variables que iban a someterse a anlisis de grupo, para determinar si su distribucin se ajusta a la distribucin normal. En la tabla III se muestran los resultados de estos anlisis, con los estadsticos Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk. En el caso de que el estadstico Shapiro-Wilk, ms potente, y el anlisis visual de los grficos d como resultado una significacin igual o inferior a 0,05, se determina que la variable no se ajusta a la distribucin normal, y, por lo tanto, no puede analizarse con tests paramtricos; estas variables aparecen marcadas con (a). Anlisis de varianza para las variables de memoria ipsilaterales y contralaterales a la intervencin En segundo lugar, estudiamos si se haban producido cambios en el funcionamiento en memoria tras la intervencin. Para ello, realizamos dos anlisis de varianza, uno para las funciones ipsilaterales y otro para las funciones contralaterales a la intervencin, para un diseo de medidas repetidas; tambin utilizamos la variable momento de la evaluacin, como variable independiente (pre y posciruga), y los resultados en las variables de memoria ipsilateral y contralateral antes y despus de la intervencin, como variables dependientes. En el caso de las funciones ipsilaterales no se encontraron diferencias significativas, lo que indica que tras la intervencin no se produce un cambio en la memoria asociada al hipocampo intervenido. En cambio, se encontraron diferencias significativas en la memoria contralateral F (1,21)= 7,365; p= 0,013, lo que indica una mejora en memoria tras la intervencin (Tabla IV).

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Tabla III. Pruebas de normalidad para las variables bajo estudio. Kolmogorov-Smirnov Estadstico Gl. Variables agrupadas prequirrgicas Memoria ipsilateral a la intervencin Memoria contralateral a la intervencin Variables agrupadas posquirrgicas Memoria ipsilateral a la intervencin Memoria contralateral a la intervencin Variables prequirrgicas de memoria episdica en LTI TAVEC. Recuerdo inmediato total lista A TAVEC. Recuerdo libre a largo plazo TAVEC. Discriminabilidad RCFT. Recuerdo inmediato 0,148 0,130 0,111 0,120 13 13 13 13 0,200 0,200 0,200 0,200 0,976 0,941 0,958 0,969 13 13 13 13 0,919 0,472 0,681 0,831 0,151 0,134 22 0,200 22 0,200 0,942 0,960 22 0,288 22 0,487 0,112 0,167 24 0,200 24 0,083 0,968 0,910 24 0,609 24 0,039 Sig. Shapiro-Wilk Estadstico Gl. Sig.

variable independiente el momento de la evaluacin (pre y posciruga) y las diferentes variables de memoria variables dependientes. Los resultados mostraron que no haba cambios significativos en ninguna variable (Tabla V). Anlisis de grupo para las lobulectomas temporales derechas Con el objetivo de determinar si las distintas variables de memoria cambian tras la LTD, se realizaron cuatro t de Student para muestras pareadas y tres pruebas no paramtricas de Wilcoxon para un diseo de medidas repetidas, siendo la variable independiente el momento de la evaluacin (pre y posciruga) y las diferentes variables de memoria variables dependientes. Los resultados mostraron que no haba cambios significativos (Tabla VI).

Variables prequirrgicas de memoria semntica en LTI Vocabulario de Boston a Fluidez animales Fluidez frutas Variables posquirrgicas de memoria episdica en LTI TAVEC. Recuerdo inmediato total lista A TAVEC. Recuerdo libre a largo plazo TAVEC. Discriminabilidad RCFT. Recuerdo inmediato 0,122 0,169 0,140 0,172 12 12 12 12 0,200 0,200 0,200 0,200 0,949 0,908 0,928 0,948 12 12 12 12 0,582 0,266 0,397 0,568 0,252 0,162 0,179 11 0,049 12 0,200 12 0,200 0,725 0,943 0,929 11 0,010 12 0,500 12 0,407

DISCUSIN El objetivo del presente trabajo fue estudiar la memoria de los pacientes sometidos a LT. Concretamente, nos propusimos determinar los cambios que presentan tras la intervencin, tanto en memoria episdica verbal y visual, como en memoria semntica. Son diversos los anlisis que hemos realizado para comprobar si se han producido cambios posquirrgicos en memoria. As, con todo el grupo realizamos dos anlisis de varianza sobre la memoria ipsi y contralateral a la intervencin, y encontramos diferencias significativas, lo que indicaba mejora en la memoria contralateral. Con el mismo objetivo realizamos anlisis t de Student y anlisis no paramtrico de los intervalos con signo de Wilcoxon, para cada variable en el grupo de LTI y en las LTD, en los que no aparecieron diferencias significativas. Cambios en la memoria ipsilateral
10 0,200 10 0,200 10 0,163 0,938 0,969 0,877 10 0,503 10 0,865 10 0,147

Variables posquirrgicas de memoria semntica en LTI Vocabulario de Boston a Fluidez animales Fluidez frutas 0,278 0,209 0,150 12 0,011 11 0,196 11 0,200 0,789 0,907 0,963 12 0,010 11 0,296 11 0,779

Variables prequirrgicas de memoria episdica en LTD TAVEC. Recuerdo inmediato total lista A TAVEC. Recuerdo libre a largo plazo TAVEC. Discriminabilidad a RCFT. Recuerdo inmediato 0,183 0,222 0,252 0,133 11 11 11 11 0,200 0,134 0,049 0,200 0,886 0,879 0,793 0,949 11 11 11 11 0,161 0,117 0,010 0,610

Variables prequirrgicas de memoria semntica en LTD Vocabulario de Boston Fluidez animales Fluidez frutas 0,136 0,130 0,225

Ninguno de los anlisis realizados revel la existencia de cambios significativos tras la intervencin. Esto es consecuente con aqueVariables posquirrgicas de memoria episdica en LTD llas publicaciones que no revelan cambios posquirrgicos, sobre todo en memoria viTAVEC. Recuerdo inmediato total lista A a 0,262 10 0,051 0,776 10 0,010 a sual, tras una reseccin derecha [34-36]. No 0,293 10 0,015 0,833 10 0,043 TAVEC. Recuerdo libre a largo plazo obstante, son numerosas las comunicacio0,412 10 0,000 0,640 10 0,010 TAVEC. Discriminabilidad a nes que, tras una intervencin en el lbulo RCFT. Recuerdo inmediato 0,182 10 0,200 0,945 10 0,582 temporal izquierdo, informan de la existenVariables posquirrgicas de memoria semntica en LTD cia de deterioros significativos en memoria verbal [6-8,10-14,18,20,37]. Existen varias Vocabulario de Boston 0,223 10 0,174 0,930 10 0,451 Fluidez animales 0,119 10 0,200 0,964 10 0,809 explicaciones que podran dar cuenta de esta Fluidez frutas 0,155 10 0,200 0,932 10 0,467 falta de acuerdo entre estas publicaciones. La primera, aplicable slo al ANOVA reaTVEC: test de aprendizaje verbal Espaa-Complutense; TFCR: test de la figura compleja de Rey; LTI: lobuleclizado sobre las variables de memoria pre y toma temporal izquierda; LTD: lobulectoma temporal derecha. a Variables que no se ajustan a la distribucin estndar y que, por lo tanto, no pueden analizarse con tests paramtricos. posquirrgica ipsilateral, reside precisamente en esta agrupacin de distintas variables de memoria. Estos anlisis, frecuentemente utilizados, nos han Anlisis para las lobulectomas temporales izquierdas permitido dar una primera visin global del grado de cambio de Con el objetivo de determinar si las distintas variables de memoria cambian todo el grupo de pacientes, pero podra minimizar los posibles tras la LTI, se realizaron seis t de Student para muestras pareadas y una prueba no paramtrica de Wilcoxon para un diseo de medidas repetidas, siendo la cambios. Es decir, ya que a la memoria visual tras LTD se le

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Tabla IV. Comparacin de memoria ipsi y contralateral pre y posquirrgicas. Variable Memoria prequirrgica ipsilateral a la intervencin Memoria posquirrgica ipsilateral a la intervencin Memoria prequirrgica contralateral a la intervencin Memoria posquirrgica contralateral a la intervencin Media Desviacin tpica 14,167 16,760 13,995 14,038 7 ,365 0,013 F 0,524 p 0,447

Tabla VI. Comparacin de las variables de memoria pre y posquirrgica en lobulectomas temporales derechas. Variable TAVEC. Recuerdo total inmediato lista A prequirrgico TAVEC. Recuerdo total inmediato lista A posquirrgico TAVEC. Recuerdo libre largo plazo prequirrgico TAVEC. Recuerdo libre largo plazo posquirrgico Media Desviacin Estadstico tpica t/W p

33,795 35,873 38,648 43,176

45,909

14,202 W 1,532 0,126

51,500

16,085

41,182

17 ,560 W 1,127 0,260

48,300 39,727 48,100 31,549 37,220

17 ,263 20,421 W 1,992 0,046 17 ,143 16,403 15,775 t 1,300 0,226

Tabla V. Comparacin de las variables de memoria pre y posquirrgicas en lobulectomas temporales izquierdas. Variable TAVEC. Recuerdo total inmediato lista A prequirrgico TAVEC. Recuerdo total inmediato lista A posquirrgico TAVEC. Recuerdo libre largo plazo prequirrgico TAVEC. Recuerdo libre largo plazo posquirrgico TAVEC. Discriminabilidad prequirrgica TAVEC. Discriminabilidad posquirrgica TFCR. Recuerdo inmediato prequirrgico TFCR. Recuerdo inmediato posquirrgico Vocabulario de Boston prequirrgico Vocabulario de Boston posquirrgico Fluidez semntica, animales, prequirrgica Fluidez semntica, animales, posquirrgica Fluidez semntica, frutas, prequirrgica Fluidez semntica, frutas, posquirrgica Media 39,833 39,583 35,667 34,750 39,333 42,083 34,021 38,906 9,772 14,359 35,774 37 ,526 40,017 38,234 Desviacin Estadstico p tpica t/W 11,953 14,081 12,434 18,157 13,069 15,986 11,548 9,414 14,650 W -0,773 0,440 18,504 15,890 18,313 7 ,902 9,667 t 0,523 0,612 t -0,394 0,702 t -0,307 0,042 t -0,789 0,442 t 0,245 0,811 t 0,99 0,923

TAVEC. Discriminabilidad prequirrgica TAVEC. Discriminabilidad posquirrgica TFCR. Recuerdo inmediato prequirrgico TFCR. Recuerdo inmediato posquirrgico Vocabulario de Boston prequirrgico Vocabulario de Boston posquirrgico Fluidez semntica. Animales. Prequirrgica Fluidez semntica. Animales. Posquirrgica Fluidez semntica. Frutas. Prequirrgica Fluidez semntica. Frutas. Posquirrgica

26,661 31,932 51,032 50,124 48,484 45,519

23,499 22,079 25,006 20,271 11,273 11,061

t 1,535 0,163

t 0,129 0,901

t 0,691 0,509

TAVEC: test de aprendizaje verbal Espaa-Complutense; TFCR: test de la figura compleja de Rey; W: estadstico Z de la prueba de los intervalos con signos de Wilcoxon; t: estadstico de la prueba t de Student.

TAVEC: test de aprendizaje verbal Espaa-Complutense; TFCR: test de la figura compleja de Rey; W: estadstico Z de la prueba de los intervalos con signos de Wilcoxon; t: estadstico de la prueba t de Student.

asocian menos cambios, es posible que la conjuncin de esta variable con la de memoria verbal enmascare estadsticamente el cambio en memoria verbal. Aunque esta explicacin es aceptada en general, en este estudio en particular no es aplicable, ya que con posterioridad hemos realizado anlisis de cambio a los grupos en funcin de la lateralidad de la intervencin y se ha confirmado esta misma ausencia de cambios significativos en cada grupo.

En segundo lugar, esta ausencia de cambio tambin podra deberse al efecto de prctica, como se propuso para explicar la ausencia de cambio en el cociente intelectual [38]. El efecto prctica podra mejorar la ejecucin de los pacientes, y encubrir as el empeoramiento. En el presente trabajo no se ha comprobado este efecto prctica, ya que carecemos de estudios de efecto aprendizaje para estas pruebas en muestras espaolas. En tercer lugar, hemos de considerar la seleccin de candidatos como un factor, desde nuestro punto de vista, muy relevante en la explicacin de los datos. Los candidatos seleccionados varan de unos centros a otros; en unos centros puede intervenirse a pacientes con ms riesgos de morbilidad neuropsicolgica, mientras que otros intervienen a pacientes que, desde el punto de vista quirrgico, presentan menos complejidad, y esto afecta a los resultados posquirrgicos. As, el hecho de que la mayora de los pacientes de nuestra muestra presentasen esclerosis temporal mesial y otro tipo de hallazgos congruentes puede haber minimizado el impacto de la ciruga sobre la memoria. Por ltimo, queremos mencionar aparte los resultados obtenidos con el Boston Naming Test, en el que se aprecia un incre-

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LOBULECTOMA TEMPORAL Y MEMORIA

mento en las medias tras la intervencin. A priori, esta mejora puede resultar incongruente con los datos publicados, que asocian deterioros en la denominacin tras la intervencin sobre el lbulo temporal izquierdo [7,39,40]. No obstante, queremos destacar la baja media prequirrgica de este grupo de pacientes (puntuacin T= 9,772). Esta ejecucin tan baja hace posible que esa mejora en las puntuaciones responda a un efecto de regresin a la media, por el que las puntuaciones ms extremas tienden a acercarse a la media en el retest [41]. Por otro lado, en la memoria visual de las LTD no se ha observado empeoramiento significativo alguno, y se aprecia cmo para esta muestra resultan ciertas las afirmaciones que minimizan el riesgo de deterioro en las LTD. No obstante, hemos de considerar que se ha cuestionado la adecuacin de los tests clnicos tradicionales para medir la funcin del hipocampo en memoria visual, bien porque no sean lo suficientemente sensibles, bien porque no sean especficos o bien porque se ignore que el procesamiento de la informacin visual en el hipocampo derecho no es anlogo al procesamiento de la informacin verbal en el hipocampo izquierdo [15,42,43]. Cambios en la memoria contralateral Se realizaron los mismos tipos de anlisis anteriores, ANOVA, t de Student y el anlisis no paramtrico de los intervalos con signo de Wilcoxon, para comprobar la existencia de cambios en la memoria no asociada a la intervencin, la memoria contralateral. De este modo, se estudi el cambio en la variable de memoria contralateral mediante un anlisis de varianza, los cambios en memoria para material verbal y semntica en las LTD y los cambios en memoria para material visual en las LTI mediante t de Student y mediante el anlisis no paramtrico de los intervalos con signo de Wilcoxon. El anlisis de varianza mostr un cambio significativo en las puntuaciones, de manera que los pacientes presentaban una mejor ejecucin en memoria contralateral tras la intervencin. En cambio, en los anlisis de t de Student y de Wilcoxon no aparecieron cambios, como se muestra frecuentemente en la bibliografa. En nuestro estudio esta ausencia de

cambios no es consecuente con los anlisis de varianza, circunstancia que podra deberse a las limitaciones que conlleva el reducido nmero de pacientes incluidos en el estudio. Adems, hemos de tener en cuenta la alta exigencia en el nivel de significacin de los anlisis, dado el empleo del ajuste de Bonferroni. Como mencionamos en la introduccin, es habitual encontrar estas mejoras en las publicaciones sobre ciruga de la epilepsia [9,10,16,17,21-23]. La mejora posquirrgica se explicara as por el xito de la intervencin, que suprime en la mayora de los pacientes las crisis epilpticas, las cuales dejaran de propagarse al hemisferio contralateral y, en consecuencia, dejaran de provocar un malfuncionamiento en dichas reas, que no son el foco epileptgeno. Por lo tanto, tras una intervencin quirrgica, el rea sin dao estructural observable por resonancia magntica queda libre del efecto nocivo de las crisis. En segundo lugar, si las crisis desaparecen, puede iniciarse la reduccin de las dosis y del nmeros de frmacos antiepilpticos, ya que no es necesario mantener una fuerte politerapia. As, casi la totalidad de nuestros pacientes ha visto reducido su tratamiento farmacolgico. Los efectos cognitivos de los frmacos antiepilpticos podran disminuir, sobre todo al reducirse la politerapia; por ejemplo, de tres a dos frmacos. No obstante, y a pesar de que estas dos hiptesis compatibles, a nuestro parecer, son las que ms peso tienen sobre el efecto observado, no debemos dejar de considerar el posible efecto de la prctica sobre la ejecucin posquirrgica. En resumen, hemos encontrado que no se producen empeoramientos en la funcin mnsica asociada al hipocampo intervenido. Igualmente, con anlisis ANOVA hemos hallado una mejora en algunas de las variables asociadas al hipocampo no intervenido, mientras que otro tipo de anlisis no muestra dichas diferencias. Finalmente, queremos resaltar la variabilidad individual pre y posquirrgica reflejada en las altas desviaciones tpicas. Por tanto, en futuras investigaciones sera adecuado ampliar los anlisis de grupo con anlisis que reflejen dicha variabilidad en los pacientes.

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CAMBIOS EN LA MEMORIA EPISDICA Y SEMNTICA ASOCIADOS A LA LOBULECTOMA TEMPORAL Resumen. Introduccin. La lobulectoma temporal (LT) representa un tratamiento eficaz para la epilepsia del lbulo temporal refractaria al tratamiento farmacolgico. Las principales consecuencias neuropsicolgicas de la intervencin son los cambios en memoria episdica y semntica. Objetivo. Estudiar las consecuencias de la lobulectoma temporal derecha (LTD) y lobulectoma temporal izquierda (LTI) sobre el funcionamiento mnsico episdico y semntico. Pacientes y mtodos. 27 pacientes sometidos a LT en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Se evaluaron pre y posquirrgicamente mediante una amplia batera de pruebas neuropsicolgicas, que inclua tests de memoria episdica y semntica, tanto para material verbal como visual. Resultados y conclusiones. Se analizaron los cambios pre y posquirrgicos mediante anlisis ANOVA para todo el conjunto de pacientes, y t de Student y test no paramtrico de Wilcoxon para cada grupo de LTD y LTI. No se han encontrado empeoramientos en la memoria ipsilateral a la intervencin, es decir, en la memoria verbal de los pacientes sometidos a LTI y en la memoria visual de las LTD. Respecto a la memoria contralateral, es decir, la memoria visual de los pacientes sometidos a LTI y la memoria verbal de los pacientes con LTD, los anlisis de todo el grupo mediante ANOVA revelaron una mejora estadsticamente significativa. En cambio, los anlisis realizados a cada grupo (LTI y LTD) no mostraron cambios estadsticamente significativos. [REV NEUROL 2002; 35: 720-6] Palabras clave. Epilepsia del lbulo temporal. Lobulectoma temporal. Memoria episdica. Memoria semntica. Neuropsicologa.

ALTERAES NA MEMRIA EPISDICA E SEMNTICA ASSOCIADOS LOBECTOMIA TEMPORAL Resumo. Introduo. A lobectomia temporal (LT) constitui um tratamento eficaz da epilepsia do lobo temporal refractria ao tratamento farmacolgico. As principais consequncias neuropsicolgicas da interveno so as alteraes na memria episdica e semntica. Objectivo. Estudar as consequncias da lobectomia temporal direita (LTD) e lobectomia temporal esquerda (LTE) sobre o funcionamento mnsico episdico e semntico. Doentes e mtodos. 27 doentes submetidos a LT no Hospital Universitrio Virgem das Neves de Granada. Foram avaliados pr e ps-cirurgicamente atravs de uma ampla bateria de provas neuropsicolgicas, que inclua testes de memria episdica e semntica, tanto para material verbal como visual. Resultados e concluses. Analisaram-se as alteraes pr e ps-cirrgicas atravs de anlise ANOVA para todo o conjunto de doentes, e t de Student e teste no paramtrico de Wilcoxon para cada grupo de LTD e LTE. No se observou agravamento na memria ipsilateral interveno, ou seja, na memria verbal dos doentes submetidos a LTE e na memria visual das LTD. Com respeito memria contralateral, ou seja, a memria visual dos doentes submetidos a LTE e a memria verbal dos doentes com LTD, as anlises de todo o grupo atravs de ANOVA revelaram uma melhoria estatisticamente significativa. Em troca, as anlises realizadas em cada grupo (LTE e LTD) no revelaram alteraes estatisticamente significativas. [REV NEUROL 2002; 35: 720-6] Palavras chave. Epilepsia do lobo temporal. Lobectomia temporal. Memria episdica. Memria semntica. Neuropsicologia.

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