traduccin de

HICAHDO POTSCIIAHT

GEORGES CANGUilR ID NORMAL Y ID PA1DlDGICO

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veintiuno editores
MtXICO ESPAA ARGENTINA COLOMBIA

siglo

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NDICE

CERif6 DU AGUA 248. MEXICO 20. D.F. C/Pt'I.ZA 5, MAORfO 33. ESPA.A

siolo veintiuno editores sa

' J

LA HISTORIA EPISTEMOLGICA I.ECOURT

DE GEORGES CANGUILHEM,

POR DOMINIQUE

VII
3

siolo veintiuno de espaa editores sa

ADVERTENCIA

t ia, ltda !121-7R !'!fo-l

siglo veintiuno argentina editores, sa

ENSAYO ACERCA DE ALGUNOS PROBLEMAS RELATIVOS A LO NORMAL Y LO PATOLGICO ( q

PREFACIO A LA SEGUNDA EDICIN

7 11

INTRODUCCIN

PRIMERA PARTE: ES EL ESTAUO PATOLGICO SLO UNA MODIFICA-CIN CUANTITATIVA DEL ESTADO NORIAL?

--------

CAPTULO PRIMERO:

INTRODUCCIN AL PROBLEMA AUGUSTE COIIITF. Y EL "PRINCIPIO DE

17
BROUSSAIS"

CAPTULO SEGUNDO:

25 4J 63 73

CAPTULO TERCERO:

CLAUDE

DERNARD Y LA PATOLOGA EXPERIMENTAL

CAPTULO CUARTO:

LAS CONCEPCIONES DE R.

LERICHE

CAPTULO QUii"TO:

LAS IMPLICACIONES DE UNA

TEORA

portad a de anhelo hernndez primera edicin en espaol 1971 segu!Ida edicin en espaol 1978 Siglo xxi editores ' s. a. ISBN 9 68-23-0183-1

SEGUNDA PARTE: EXISTEN CIENCIAS DE LO NORMAL Y DE LO PA TOLGICO?

CAPTULO PRIJII;RO: INTRODUCCIN AL PROBLEMA

83
CONCEPTOS DE LO DE LO

Primera edicin en fran cs, 1966 1966, presses universitaire s de france ttulo original: le norma l et le pathologique ttulo del prefacio l'histoire pistmologique

CAPTULO

SEGUNDO: DE LA

EXAMEN

NORMAL,

ANOMALA

CRTICO DE LA

DE

ALGUNOS

ENFERMEDAD,

NORMAL

DE LO EXPERIMENTAL

91 1 13

CAPTULO TERCERO:

NORMA

\' PROM EDrO

de georges canguilhem 1970, dominique lecourt derechos reervado confn s rm<e a la )pv impreso Y hech e;1 o mxi"o/printed and made in mexico

CAPTULO

CUARTO:

ENFERMEDAD, CURACIN,

SALUD

137 155 1 75

CAPTULO QUINTO:

FISIOLOGA

Y PATOLOGA

CONCLUSIN

, Il.

NUEVAS REFLEXIONES RELATIVAS A LO NORMAL Y LO PATOLOC.ICO (196:3-1966) IBI 185

OKGNICAS DEL HOMBRE

LA lliSTOB.IA EPISTEt-.10U)GICA DE GEOHGES CANGUILIIEt\1

DESPlf:s DE VEl:"/TE AOS ... l.

DI:: LO SOCIAL A LO VITAL

JI. ACERCA DE LAS NORMAS

205 221 233 235

111. UN NUEVO CONCEPTO EN I'ATOLOGA:

EL ERROR

EPLOGO

La historia de una ciencia no de hiera ser una mera coleccin de biografas y todava menos un cuadro cronolgico adornado con ancdotas. Tiene que ser tambin una historia de la fonnacin, de la deformacin y de la rec tificacin de los conceptos cien tficos. Etudes, p. 235.

NDICE BIBLIOGRFICO

Lo

se enriqueci con "nuevas reflexiones". Pero sucedi sobre todo que la obra, inaugurada con la publicacin de ese libro, corri la suerte singular de haber llegado en la actualidad a aparecer para todos

el primero que pudieron leer los lectores franceses. Desdesa fecha

normal y lo patol6gico es el primer libro de Georges Can guilhem presentado al pblico argentino, as como en 1943. fue

de la filosofa francesa contempornea, luego de haber permanecido durante largo tiempo sin ser reconocida, cuando no deliberadamente ignorada. Sera fcil medir esa influencia -para ello bastaran al entonces la delantera de la escena filosfica estaba ocupada por

como una de las que ms intensamente estimularon el ncleo viviente

gunos nombres- as como explicar esa falta de reconocimiento; por muertos. Pero mi intencin ser distinta: quisiera aclarar la aparen

te paradoja de que se haya realizado en este caso el encuentro entre detenninados trabajos de Historia de la ciencias estrictamente espe leninistas agrupados alrededor de Louis Althusser.

cializados y las preocupaciones tericas de los filsofos marxistas Digmoslo ya: disipar esa paradoja significa reconocer una deuda

como era practicada desde haca veinte aos por Georges Canguil goras epistemolgicas cuya aplicacin al materialismo histrico -a la ciencia marxista de la Historia- posibilit la conocida relectura de El capital. Creemos que en la actualidad el materialismo histri hem era sin lugar a dudas la utilizacin ms demostrativa de las cate

tec'lrica en verdad inestimable, porque la Historia de las ciencias tal

co, liberado as de su ganga neo-hegeliana, puede volverse hacia la sario sus propios conceptos, puede enriquecer esas dos disciplinas con

epistemologa y la Historia de las ciencias y, rectificando si es nece

CAPITULO PRIMEHO

INTRODUCCiN AL PROBLEtvfA

realizado en su propia disciplina una rectificacin y un ajuste de los conceptos de

Es interesante destacar que los psiquiatras contemporneos han

que buscarla en las relaciones habitualmente ms estrechas de la psiquiatra con la filosofa por intermedio de la psicologa. E n Francia, sobre todo, Ch . Blondel, D . Lagache y E. Minkowski con tribuyeron a definir la esencia general del hecho psquico mrbido
o anormal y sus relaciones con lo normal. En La conscience nwr bid:e, Blondel haba descrito casos de alienacin en que los enfer

que los mdicos y fisilogos se hayan preocupado por extraer una leccin en l o que a ellos concierne. Quiz la razn de esto haya

normal

y de patol6gico, de los cuales no parece

e incomprensibles para si mismos, en que el mdico tiene verda lidad; l buscaba la explicacin de esto en la imposibilidad en que lenguaje usual los datos de su cenestesia. Le es imposible al mdico deramente la impresin de estar frente a otra estmctura de menta

mos aparecen al mismo tiempo como incomprensibles para los otros

se encuentran tales enfermos para transponer en los conceptos del

relatos de los enfermos. Porque aquello que los enfermos expresan con los conceptos usuales no es directamente su experiencia, sino su interpretacin de una experiencia para la cual se encuentran des provistos de conceptos adecuados. que en la conciencia anormal es necesario distinguir entre varia personalidad del enfermo es heterognea con respecto a la perso

comprender la experiencia vivida por el enfermo, a partir de los

D. Lagache se encuentra bastante lejos de ese pesimismo. Piensa

ciones de naturaleza y variaciones de grado; en ciertas psicosis la

segunda. Con Jaspers, distingue Lagache entre psicosis no compren-

nalidad anterior; en otras, la primera es una prolongacin de la

EXISTE C!EClAS DE

LO

!';ORMAL

DE

LO

PATOLGICO?

1;'-;TROD\l('CION

AL

PROBLEMA

sibles y psicosis comprensibles; en este ltimo caso la psicosis apa rece en relacin inteligible con la vida psquica anterior. Por lo tanto, la psicopatologa es -salvo por las dificultades que plantea el problema general de la comprensin del otro- una fuente de documentos utilizable en psicologa general, una fuente de luz que debe ser proyectada sobre la conciencia normal [66, 8.08-8]. Pero -y a esto queremos llegar- esta posicin es totalmente diferente de la de Ribot, indicada precedentemente. De acuerdo con Ribot la enfermedad (sustituto espontneo de, y metodolgiamente equi valente a la experimentacin) alcanza lo inaccesible, pero respeta la naturleza de lo elementos normales en los cuales descompone , las funciOnes ps1qmcas. La enfermedad desorganiza pero no trans forma, revela sin alterar_ Lagache no admite que la enfermedad sea ilada a la experimentacin. Una expeimentacin exige un an llSls exhaustivo de las condiciones de existencia del fenmeno y una determinacin rigurosa de las condiciones que se hacen variar para observar su incidencia. Ahora bien, en ninguno de estos pun tos la enfennedad mental es comparable con la experimentacin. En primer trmino, "nada es peor conocido que las condiciones en las cuales la naturaleza instituye tales experiencias, las enferme dades mentales: el comienzo de una psicosis se le escapa la mayora de las veces al mdico, al paciente, a su entorno; su fisiopatologa, su anatomopatologa son oscuras" [66, 8.08-5]. Adems, "en el fondo de la ilusin que asimila el mtodo patolgico en psicologa con el mtodo experimental, se encuentra la representacin ato mista y asociacionista de la vida mental, se encuentra la psicologa de las facultades" [ibid.]. Como no existen hechos psquicos ele entales separables, no es posible comparar los sntomas patol gtcos con elementos de la conciencia normal, por la razn de que un sntoma slo tiene sentido patolgico dentro de su contexto cl nico que expresa una perturbacin global. Por ejemplo, una alucina cin psico-motora verbal est implicada en un delirio; y el delirio, en ua altracin de la personalidad [66, 8.08-7]. Por consiguiente, a ps1cologm general puede utilizar datos de la psicopatologa con Igual ttulo honorfico epistemolgico que los hechos observados en los normales, pero no sin una adaptacin expresa a la originalidad de lo patolgico. Contrariamente a Ribot, piensa Lagache que la des;ganizacin mrbida no es la simtrica inversa de la organi zcwn 1onnal. Pueden existir en la conciencia patolgica formas sm eqmvalente en el estado normal y con las cuales sin embargo

la psicologa general resulta enriquecida: "Incluso las estructuras ms heterogneas, adems del inters intrnseco de su estudio, son capaces de proporcionar datos para los problemas planteados por la psicologa general; incluso le plantean problemas nuevos y una curiosidad particular del vocabulario psicopatolgico consiste en in cluir expresiones negativas sin equivalente en la psicologa normal: cmo no reconocer la nueva luz que nociones como la de discor dancia arrojan sobre nuestro conocimiento del ser humano?" [66, 8.08-8]. E. Minkowski piensa tambin que el hecho de la alienacin no se deja nicamente reducir a un hecho de enfermedad, determinado por referencia a una imagen o idea precisa del ser humano pro medio o normal. De un modo intuitivo calificamos a otro hombre de "alienado" y lo hacemos "como hombres y no como especialistas". El alienado ha "salido del marco" no tanto con respecto a los otros hombres como con respecto a la vida; no es tanto desviado como diferente. "Por la anomala se aparta el ser humano de la tota lidad que forman los hombres y la vida. Ella es la que nos revela -y de un modo primitivo porque lo hace de manera particular mente radical y emocionante- el sentido de una forma de ser com pletamente "singular". Esta circunstancia explica por qu "ser enfer mo" no agota en absoluto el fenmeno de la alienacin que, im ponindose a nosotros desde la perspectiva del "ser de un modo diferente" en el sentido cualitativo de la palabra, abre de entrada el camino a consideraciones psicopatolgicas hechas desde esa pers pectiva" [84, 77]. La alienacin o anomala psquica presenta segn Minkowski caracteres propios que para l no contiene el concepto de enfermedad. Ante todo, en la anomala hay una primaca de lo negativo; el mal se aparta de la vida mientras el bien se confunde con el dinamismo vital y encuentra su sentido nicamente "en una constante progresin llamada a desbordar toda frmula conceptual relativa a esta pretendida norma" [84, 78]. Acaso no sucede lo mismo en el dominio somtico, y all tambin no se habla de salud slo porque existen enfermedades? Pero, segn Minkowski, la alie nacin mental es una categora ms inmediatamente vital que la enfermedad; la enfermedad somtica es capaz de una precisin emprica superior, de un control de las pautas mejor definido; la enfermedad somtica no rompe el acuerdo entre semejantes -el enfermo es para nosotros lo que es para s mismo-, mientras el anormal psquico no tiene conciencia de su estado. "Lo individual

86

EXISTEN CIENCIAS DE

LO

NORMAL y

DE

LO PATOLGICO?

domina la esfera de las desviaciones mentales mucho ms de lo que lo hace en el dominio somtico" [84, 79]. <:::'/ Sobre este punto, n podemos compartir la opinin de Minkows. kt. Pensamos con Lenche que la salud es la vida en el silencio de los rganos y, por consiguiente, que lo normal biolgico slo es . rvelado, como y dijimos, por las infracciones a la norma, y que . . solo hay concienc ia concreta o cientfica de la vida por obra de la . enfermedad. Pensam os con Sigerist que '1a enfermedad asla" [ i07, . . si "ese . aislmie . ..nto no . . aleja 86] y que, incluso 'al enfermo de los hm res, sino que por el contrario lo aproxima a stos" [107, 95], n ngun enfermo perspicaz puede ignorar las renuncias y limita ciOnes que los hombres sanos se imponen para acercarse a l. Pen samos con Goldstein que la norma en materia de patologa es ante todo una norm individual [ 46, 272]. I1-!sl1men, pensamos que . considerar l VIda omo una potencia dinmica de superacin,- al modo de Mmkoki (cuyas simpatas por la filosofa bergsoniana e pone d :nanifisto en obras como La esquizofrenia o Le temps , . v), Significa obligarse a tratar idnticamente a la anomala so'-{nati a Y a la anomala psquica. Cuando Ey, aprobando las concepc10ns de Minkowski, declara: "Lo normal no es un promed io correlativo de un concepto social, no--ffl-Q juicio de realidad sino un juicio de vlor, una nocin lmite que define el mxo de apaclad Jfsquica de un ser. La normalidad no tiene u,n lmite s.i,( [84, 93]' basta -para riOSotr&i::::""con-reempia;;:-rpfq1co por mico para obtener una definicin bastante correcta de ese concepto de normal que la fisiologa y la medicina de las enferm e dades orgnicas utilizan corrientemente sin preocuparse lo sufi . . ciente por precisar su sentido. Por otra parte esta despreocupacin tiene razones valederas so bre todo po parte del mdico prctico. Al fin y al cabo so )os enfe os qmens la mayora de las veces jzgan _:_y desde puntos de VISta muy diVersos-, si ya no son normales o si han vuelto a srlo. Volvr ser normal para un hombre cuyo porvenir es ima gmado cas1 siei_Dre a partir de la experiencia pasada, signific a retmar una CtlVldad interrumpida J>-_.:una a.!:!Jividad. que seJuzga eqmvalente de acuerdo con los gustos indiY.iduales o los valors sociale jL I11.edi_Jlli1iiete. lnduso sTet tivid ad es reducida, incluso si loscomportamientosposl.bles s(in mhos varia dos, menos flexibles de lo que eran antes, el individuo no siempre .. <>e fiJa en esos detalles. Lo _esencial es haber vuelto a salir de un

INTRODUCCIN

AL

PROBLEMA

fl7

__

abismo de impotencia o de sufrimiento en el cual el enfermo lo esencial es haber salvado el pellejo. Considrese el ejemplo de un hombre joven, examinado re.ciente m!ftj,t, que haba cado sobre uria sierra circulr en funcionamien tos cuyo brazo haba sido seccionado transversalmente en las tre cua;tas partes, habiendo quedado indemne el paquete vsculo-ner vioso interno. Una intervencin rpida e inteligente haba prmi tido la conservacin del brazo. El brazo presenta una atrofia de todos los msculos y lo mismo el antebrazo. Todo el miembro est enfriado y la mano est ciantica. El grupo de los msculos: extensores presenta en un examen elctrico una neta reaccin de degeneracin. Los movimientos de flexin, de extensin, de supi- nacin del antebrazo son limitados (flexin limitada a 45, exten sin a 170 aproximadamente), la pronacin es relativamente nor mal. Este enfermo es feliz cuando sabe que habr de recuperar una posibilidad muy amplia del uso de su miembro. Es seguro que, con relacin al otro brazo, el brazo lesionado y restaurado quirrgicamente no ser normal desde el punto de vista trfico y funcional. Pero grosso modo el hombre retomar el oficio que ha ba escogido o que las circunstancias le habian propuesto -cuan do no impuesto-, en el cual -en todo caso- pona l una razn, incluso mediocre, para vivir. Incluso si este hombre obtiene de ahora en adelante resultados tcnicos equivalentes mediante pro cedimientos diferentes de gesticulacin compleja, seguir siendo apreciado socialmente de acuerdo con las normas de antao, ser siempre carretero o conductor y no excarretero o exconductor. El enfermo pierde de vista el hecho de que, por causa de su he rida, le faltar de ahora en adelante un amplio margen de adap tacin y de improvisacin neuro-musculares, es decir la capacidad que quiz no haba utilizado nunca -perf! slo por falta de opor tunidad- para mejorar su rendimiento y superarse. El enfermo, slo retiene el hec que no es manifiestamente un ivilido. Esta nocin de mvalidez merecera un estudio 129. parte de un maico experto qu no considerase slo al organismo como una . mguhia cuyo renimiento tiene que,sE puesto en cifras, d n exp.erfo suficiente:r;hente psiclogo como pa.ra apreciar a las lesio nesconio prdid s de autoridad ms que como porcentajes. Pero los expertos sl.6 hacen psicologa, en general, para rastrear las psicosis de reivindicacin en los sujetos que se presentan ante ellos, y para hablar/ de pitiatismo. Sea lo que sea, el mdico prctico(
c6ITW el riesgo de quedarse;

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ll }) .

se contenta la. mayora de las veces con ponerse de acuerdo con sus enfermos para definir segn sus normas individuales lo normal , y lo anormal, salvo por supuesto en el caso de que stos deseo; nozcan burdamente las condiciones an tomo-fisiolgicas mnimas 1 apimfll. de la vida vegetativa o de la vida . . Recordamos haber visto e n un servicio de ciruga a un simple de espritu..,Je- s1L!;;wpo, .cuyas dos tibias haban sido. fracturadas por una rueda de carreta, a quien su patrn no haba hecho tratar por miedo a no se sabe qu responsabilidades y cuyas .tibiasse haban soldado po! ! solas <e- ngulo obtuso. Ese hombre haba sido enviado al hospi!!l por denunCias de los vecinos. Fu ne!J;i volverle a romper e. inmovi izarle propiamente ls tibias. s evidente que el jefe de s,rvicio . . : una ,.que adopt esta deciSIn se hacia de la pierna humana . una _ . \ en distinta que ese pobre miserble y su patrn. Es evignte } tambin que adopt una norma que no hubiese satisfecho ni a un Jean Bouin ni a un Serge Lifar. Jaspers ha visto bien cules son las dificultades de esta deter minacin mdica de lo normal y de la salud; "El mdico: dice, es quien menos investiga el sentido de las palabras salud y en fermedad". Desde el punto de vista cientfico, se ocupa de los fenmenos vitales. La apreciacin de los pacientes y de las ideas j dominantes del medio ambiente social, ms que el juicio de los mdicos, es lo que determina aquello que se llama "enfermedad" [59, 5]. Lo que hay de comn entre las diversas significaciones dadas actualmente o antao al concepto de enfennd,d, es el he cho de que se trata de un juieio'de"v'!i1or-vTrh1tC" 'Enfermo' es un concepto general de no valf''qie Cmpre:ue'"a todos los valores negativos posibles" [59, 9]. Estar enfermo significa ser perju dicial o indeseable o socialmente desvalorizado, etc. Inversamente, lo que es deseado en la salud es desde el punto de vista fisiol gico evidente, y este hecho da al concepto de enfermedad fsica un sentido relativamente estable. Lo que es deseado como valores es "la vida, una larga vida, la capacidad de reproduccin, la ca pacidad de trabajo fsico, la fuerza, la resistencia a la fatiga, la ausencia de dolor, un estado en el cual se note lo menos posible -3.;-al cuerpo f Q sentimiento de existencia" [59, 6Uir <:;')no consiste en especular sobre estos embargo la '{:te& meh obtener un concepto general de enferme- i conceptos vu .. dad, sino qu' su tarea propia consiste en determinar cules son _ Jos fenmenos vitales a propsito de los cuales los hombres se de_

'-.j dmi1

en:frmos, cules so sus orgenes, sus le yes de evolucin . . El concepto . y las accwnes que los modthcan general de valor se ha especificado en una multitud de conceptos de existencia. Pero, i a pesar de la aparente desaparicin del juicio de valor en esos \ i conceptos empricos, el mdico sigue hablando de enfermedades, , porque 1 a actividad medica -por el interrogatorio clnico y por la teraputica- est relacionada con el enfermo y con sus juicios " de valor [59, 6]. Es, pues, perfectamente concebible que los mdicos se desinte resen de un concepto que les parece o demasiado vulgar o demJ sio meta sico. Les interesa diagnosticar y curar. Curar significa _ . e1 pnnc1p10 volver a llevar a la norma una funcin o un orga msmo que se han apartado de ella. Habitualmente el mdico toma prsta a la norma a su conocimiento de la fisiologa -llamada ciencia del hombre normal''-, a su experiencia vivida de las fun cic!!!S o - la . repreentaCn'co mnde la nonna en un m ecno--aml>iente soCial eri un momento dado. De estas tres autoridade . su. a -ms 1inprfante es con mucho la fisiologa. LJi!ologa rno s presenta corno una coleccin cannica de constantes . _ .on11les fuc; en relacin con funciones de regulacin hormonales y nerV1?sas. Estas constantes son calificadas de normales en la me dida en que designan caracteres ;:dio y los ms frecuentes J( m de los casos prcticamente observa es. Pero tambin son califi cadas de normales porque como ideal forman parte de esa activi d.a QIDl:!fva que es la teraputica. P ;Joto, .! _constantes flswl9giCas ,,?, J;lOrmales en el sentido _tdfs!, que eT"un sen... T fPtiv y en el sentido que es un sentido fh?rlhafvorPero se trata de saber si eSTa medicina quien convierte modo }() hac- en ideales biolgicos a conceptos des cnphvos y puramente teoricos, o bien si la medicina, al recibir de la fiit:log l nocin de hechos y de coeficientes funcionales cons tantes, no recibe acaso tambin :__probablemente , sin que los fisi _ logo lo sepan- la noein .. de no:na en el sentido normativo de 1 plabra. Y se trt de saber si al hacer esto la medicina no volvera acaso a tomar de la fisiologa aquello que ella misma le haba dado. Tal es el difcil problema que tenemos que examinar ahora.

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CAPITULO SEGUNDO

EXAMEN CRTICO DE ALGUNOS CONCEPTOS: DE LO NORMAL, DE LA ANOMAL1A

Y DE LA ENFERMEDAD, DE LO NORMAL Y DE LO EXPERH.lENTAL

El

Dictionnaire de mdecine de Littr y Robn define as la

que es conforme a la regla, regular. La brevedad de este artculo en un diccionario mdico no tiene por qu sorprendemos luego de las consecuendas que acabamos de exponer. El Vocabulario tcnico y crtico de la filosafa de Lalande es ms explcito: es normal etimolgicamente, puesto que norma designa la escuadra, aquello que no se incli na ni hacia la derecha ni hacia la izquierda; por Jo tanto, lo que se mantiene en un Justo medio; de aqu surgen dos sentidos deriva dos: es normal aquello que es tal como debe ser; es normal, en el sentido ms usual de la palabra, aquello que se vuelve a en contrar en la mayora de los casos de una especie determinada, 0 aquello que constituye ya sea el promedio, ya sea el mdulo de un carcter mensurable. En la discusin de estos sentidos se hace notar cun equvoco es este trmino que al mismo tiempo designa

normal: normal (normalis, de norma, regla)

un hecho y "un valor que el que habla atribuye a ese hecho, en virtud de un juicio de apreciacin que asume". Se subraya tatn bin hasta qu punto este equvoco es facilitado por la tradicin filosfica realista, segn la cual, puesto que toda generalidad es el signo de una esencia y toda perfeccin es la realizacin de la esencia, una generalidad observable de hecho adquiere el va lor de una perfeccin realizada, un carcter comn adquiere el _va lor de un tipo ideal. Finalmente, se subraya una confusin anloga

en medicina, donde el estado normal designa al mismo tiempo el estado habitual de los rganos y su estado ideal, puesto que el

,: LXISTIX

CIEXCIAS

DE

1.0

XORMAI. Y Df. LO PATOLGICO?

E.XAME:-.1

CRTICO DE. ALGUNOS

PROBLEMAS

93

restablecimiento de la terapntiea

putica apunta a l porque es considerado como normal por el 1, interesado, es decir el enfermo? Sostenemos que la segunda rela cin es la verdadera. Pensamos que la medicina existe como arte de la vida porque el mismo ser vivo humano califica como pato lgicos -por lo tanto, como debiendo ser evitados o corregidosa ciertos estados o comportamientos aprehendidos, con respecto a la polaridad dinmica de la vida, en forma de valor negativo.

existencia en vez de ver en ella un problema que debe ser elu cidado. Es exacto que en medicina el estado normal del cuerpo humano es el estado que se desea restablecer. Pero acaso es ne cesario denominarlo nom1al porque se apunta a l como a un fin que es conveniente que la teraputica obtenga, o bien la tera-

Nos parece !lUC esla ltima observacin no es explotada como lo merecera y en particular que no se extrae de ella, en el artculo citado, su f i ci en te argumento en lo que hace a la equivocidad del sentido del tnnino nomwl, de la cual se contenta con sealar la

rmJ.

ese

estado habitual es el objeto ordinario de

de la conciencia humana se explicara si no estuviese de alguna manera en germen en la vida. Nos preguntamos cmo una nece sidad humana de teraputica hubiese engendrado una medicina progresivamente ms clarividente acerca de las condiciones de la enfermedad, si la lucha de la vida contra los innumerables peli gros que la amenazan no fuese una necesidad vital permanente y

esencial. Desde el punto de vista sociolgico, es posible mostrar que al principio la teraputica fue una actividad religiosa, mgica; esto no implica para nada que la necesidad teraputica deje de ser una necesidad vital, necesidad que provoca, incluso en seres vivos de . organizacin muy inferior a los vertebrados, reacciones con valor hedonista o comportamientos de autocuracin y de auto rrefeccin. traduce, explican
:no

La polaridad dinmica de la vida y la normatividad que la un hecho epistemolgico cuya importante signi

Vocabulario flsfico parece suponer que el valor slo puede ser atribuido a un hecho biolgico por "el que habla", es decir evi dentemente un hombre. Pensamos, en cambio, que el hecho de que un ser vivo reaccione con una enfermedad frente a una lesin,

Pensamos que en eso el ser vivo humano prolonga, de manera ms o menos lcida, un esfuerzo espontneo,. propio de la. vida, pgr luchar contra a(]nello que presenta un obstculo a su persis tencia y a su desarrollo.r considerados como normas. El artculo' o el

ficacin haba percibido Bichat. Hay una patologa biolgica, pero h ay patologa fsica o qumica o mecnica: "En los fenmenos de la vida hay dos cosas: 1 <? el estado de salud; 29 el de enfer

medad: de all surgen dos ciencias distintas, -la fisiologa, que se ocupa de los fenmenos del primer estado; y la patologa, -que tiene como objeto a los del segundo. La historia de los fenmenos en los cuales las fuerzas vitales tienen su tipo natural nos condu ce, por consiguiente, a la de los fenmenos en los cuales esas fuerzas estn alteradas. Pues bien, en las ciencias fsicas slo

a una infestacin, a una anarqua funcional, traduce el hecho fun damental de que la vida no es indiferente a las condiciones en las cuales ella es posible, que la vida es polaridad y por ello mismo posicin inconsciente de valor, en resumen: que la vida es de . hecho una actividad normativa. Por normativo se entiende en fi losofa todo juicio q ue aprecia o califica un hecho con relacin a una norma, pero esta modalidad de juicio se encuentra subordi nada en el fondo a aquella que instituye normas. En el pleno sentido de la palabra, normativo es aquello que instituye normas. Y en este sentido nos proponemos precisamente hablar de una nonnatividad biolgica. Pensamos que estamos tan vigilantes como

existe la primera historia; nunca se encuentra la segunda. La fi siologa es al movimiento de los cuerpos vivos lo que la astro no{na, la dinmica la hidrulica, la hiclrosttica, etc., son a los , de los cuerpos inert s: ahora bien, estos ltimos no tienen de nin guna manera una ciencia que les corresponda, as como la patolo ga corresponde a los primeros. Por idntica razn toda idea de medicamento repugna en las ciencias fsicas. La finalidad de u n medicamento consiste en volver a conducir las propiedades a su tipo natural: ahora bien, las propiedades fsicas, que no pierden nunca ese tipo, no necesitan volver a ser conducidas a l. No hay nada en las ciencias fsicas que corresponda a lo que la teraputica es en las ciencias fisiolgicas" [13, I, 20-21]. Es evidente que en este texto "tipo natural" debe ser tomado en el sentido de "tipo normal". Lo natural no es para Bichat el efecto de un determi nismo' sino el tm1ino de una finalidad. Y sabemos todo lo que se le puede reprochar a semejante texto desde el punto de vista

el que ms, en lo que se refiere a la inclinacin a caer en el antropomorfismo. No atribuimos a las normas vitales un contenido humano, sino que nos preguntamos cmo la normatividad esencial

94

EXISTEN CIENCIAS

DE

LO

XORMAL

DE

LO

PATOLGICO?

EXAMEN

CRTICO

DE

ALGUNOS

PROBLEMAS

de una biologa rnecanicista o materialista.

Se dir

Aristteles crey en una mecnica patolgica puesto que adrn1t1a la existencia de dos tipos de movimientos: los movimientos natu rales, por los cuales un cuerpo vuelve a su lugar propio don

que ant o

goza en el reposo, corno vuelve la piedra a la tierra que est abaJO

y el fuego al cielo que est arriba; y los movimientos violentos,

. por los cuales un cuerpo es apartado de su lugar propio, como cuando s conocimiento fsico consisti, con Galileo y Descartes, en consi derar a todos los movimientos como naturales, es decir conforme a las leyes de la naturaleza, y que, del mismo modo el progreso del conocimiento biolgico consiste en unificar las leyes de la vida mente aquella con la cual soaba Cornte, y que Claude Bernard natural y las de la vida patolgica. Esta unificacin es precisa

e arroja al aire una piedra. Se dir que el

progreso

dl

es precisamente el nico hecho que solicitamos se nos acuerde. No hay indiferencia biolgica. Por consiguiente se puede hablar de normatividad biolgica. Hay normas biolgicas sanas y nor mas patolgicas y las segundas n o son de igual calidad las primeras.

embriones o individuos jtSvenes. Pero, corno; det G. Teissier, del hecho de que muchos sres Illllcran ante' de sus desigualdades les sirvan, no se deduce necesariamente que presentar desigualdades sea biolgicamente indiferente [lll]. Este

grmenes,

"qu'

que

se jact e al zar como vimos ms arriba. A las reservas que ' creamos tener que exponer entonces, agreguemos ahora sta. En efecto, la mecnica moderna, al fundar la ciencia del movimiento sobre el principio de inercia, haca absurda la distincin entre los movimientos naturales y los movimientos violentos, puesto que la inercia es precisamente la indiferencia con respecto a las direc ciones y a las variaciones del movimiento. Ahora bien, la vi<h e encuentra muy lejos de tal indiferencia con respecto a as con di . . ciones que se Ie brindan, la vida es polandad. El mas sencJlo , aparato biolgico de nutricin, de asimilacin y de e ceci?? tra duce una polaridad. Cuando los derechos de Ja asirnJlacwn ya

de r i

son tcnicas biolgicas ejercitadas mente, y ms o menos racionalmente por el hombre. Cuando se habla de seleccin natural o de actividad medicadora de 1a na turaleza, se es vctima de lo que Bergon llama "ilusin de retro actividad", si se imagina que la actividad vital prehurnana persigue fines y utiliza medios comparables cosa es pensar que la seleccin natural utilizara algo parecido

cin y medicina

No sin intencin hemos hecho alusin a la teora de la seleccin natural. Queremos hacer notar que con esta expresin sucede lo mismo que con la expresin antigua vis medicatrix naturae. Selec

intencional

los de los hombres. Pero una

pedigree y
a

la vis medicatrix,

algo parecido a ventosas,

y otra

_l

cosa es pensar que la tcnica humana prolonga impulsos vitales cuyo servicio intenta poner un conocimiento sistemtico que los liberara la vi a. Las expresiones "seleccin natural" o "actividad medicadora na tural" tienen el inconveniente de parecer inscribir las tcnicas vita les dentro del marco de las tcnicas humanas, cuando en realidad es Ia inversa la que parece ser verdad. Toda tcnica humana, .inc1uida la de la vida, est inscripta en la vida, es decir en una actividad de informacin y de asimilacin de la materia. La tcnica vital no es considerada como normativa por comparacin con la tcnica humana, que s lo sera. Por el contrario: porque la vi a es actividad de informacin y de asimilacin constituye la ra1z de toda actividad tcnica. En resumen: por cierto se habla retro una medicina natural, pero aun suponiendo que no se tenga de recho a habh!r de ella, esto no quita el derecho a pensar que ningn ser vivo hubiese desarrollado alguna vez una tcuica m dica si la vida fuese en l como en cualquier otro ser vivo indi ferente a las condiciones que encuentra, si no fuese reactividad activamente -y en cierto sentido de un modo equivocado- de de

los innumerables y costosos ensayos y errores de

no son excretados por un organismo y atestan o envenenan el medio interno, todo esto se realiza en efecto de acuerdo con la ley (fsica, qumica, etc.), pero nada esto e st de acuerd con . la norma que es la actividad del propw orgamsmo. el srmple hho que queremos designar cuando hablarnos de '"norrnatividad Hay gente a quien el horror del finalismo conduce a rec azar . incluso la nocin darwiniana de seleccin por el med1o ambiente biolgica".

Tal

trmino , "seleccin", de origen evidentemente humano y tecnolog1co, Y . causa de la nocin de "ventaja" que interviene en la exphcacwn

y la lucha por la existencia, al mismo tiempo por causa d

?r

del mecanismo de la seleccin nah1ral. Hacen notar que la mayo ra de los seres vivos son matados por el medio ambiente mucho tiempo antes de que las desigualdades que puedan presentar estn en condiciones de servirles, porque los que mueren son sobre todo

J.XhTl.:":

c::--;r:L\S

DL

LO

:'\OR\!:\f

DE

LO

PATOLGICO?

EXAME

CRfTICO

DE

ALGlT0;os

PROBLEMAS

97

polarizada frente a las variaciones del medio ambiente en el cual se despliega. Esto ha sido muy bien percibido por Guynot: "Es un hecho, que el organismo goza de un conjunto de propiedades que slo le pertenecen a l, gracias a las cuales resiste a mltiples causas de destruccin. Sin esas reacciones defensivas, la vida se extinguira rpidamente . . . El ser vivo puede encontrar instant neamente la reaccin til frente a substancias con las cuales ni l ni s u raza han estado nunca en contacto. El organismo es un qu mico incomparable. Es el primero de los mdicos. Casi siempre, las fluctuaciones del medio ambiente representan una amenaza para la existencia. El ser vivo no podra subsistir si no poseyese ciertas propiedades esenciales. Toda herida sera mortal si los te jidos no fuesen capaces de cicatrizacin y la sangre de coagu lacin" [52, 186]. En resumen: pensarnos que es muy instructivo meditar acerca del sentido que la palabra "normal" adquiere en medicina, y que la equivocidad del concepto, sealada por Lalande, recibe con ello u na gran claridad, cuyo alcance es totalmente general acerca del problema de lo normal. La vida misma, y no el juicio mdico, con vierte a lo normal biolgico en un concepto de valor y no en un concepto estadstico de realidad. Para el mdico la vida no es un objeto, sino una actividad polarizada cuyo esfuerzo espontneo de defensa v de lucha contra todo aquello que tiene valor negativo es prologado por la medicina, agregndole la luz relativa pl'rO indispensable de la ciencia humana.

El Vorobttlario filosfico de Lalande contiene una importante observacin referente a los trminos anonwla y anornwl. Anonwlia es un substantivo al cual actualmente no corresponde ningn ad jetivo*, a la inversa, anornwl es un adjetivo sin substantivo, de tal manera que el uso los ha acoplado convirtiendo a "anormal" en el adjetivo de "anomala". En efecto, es exacto que anmalo, utilizado todava en 1836 por Geoffroy Saint-Hilaire en su Histoire des anonwlies de l'organisatinn, y que tambin figura en el Dic tionnaire de mdecine de Littr y Robn, ha cado en desuso.
As sucf'de ,-.n francs; en caslPllano, en caml>io, existen las dos fases com o pletas: i\NOHi\fAL,fANOHMALIDAD y ANOMALO/ANOMAL1A (N.d.T).

El VOG'abulario de Lalande explica que una confusin de etimo loga ayud a que se produjese esa aproximacin entre "anomala" y "anormal". Anomala viene del griego anomala, que significa desigualdad, aspereza; omalos designa en griego aquello que es unido, igual, liso, de modo que "anomala" es etimolgicamente an-onwlos, aquello que es desigual, rugoso, irregular, en el sen tido que se da a tales palabras cuando se habla de un terreno 1 Ahora bien, a menudo se ha cometido el error acerca de la etimo loga del trmino "anomala" que consiste en derivarlo no de omalos, sino de nomos, que significa ley, de acuerdo con la des composicin a-nonws. Este error de etimologa se encuentra, pre cisamente, en el Dictionnaire de mdecin.e de Littr y Robn. Ahora bien, el nomos griego y el norma latino tienen sentidos cercanos: ley y regla tienden a confundirse. Asi, con todo rigor semntico, anomala designa un hecho, es un trmino descriptivo, mientras que anormal implica la referencia a un valor, es un trmino apre ciativo, normativo; pero el intercambio de buenos procedimientos gramaticales ha provocado una colusin entre los respectivos sen tidos de ''anomala" y "anormal". "Anormal" se ha onvertido en un concepto descriptivo, y "anomala" se ha convertido en un concepto normativo. I. Geoffroy Saint-Hilaire, que cae en el error etimolgico que retoman luego de l Littr y Robn, se esfuerza por mantener al trmino "anomala" su sentido puramente descrip tivo y terico. La anomala es un hecho biolgico y tiene que ser tratado como hecho, es decir que la ciencia natural tiene que ex plicarlo y no apreciarlo: "La palabra anomala, poco diferente de la palabra irregularidad, no debe ser tomada nunca en el sentido que se deducira literalmente de su composicin etimolgica. No existen formaciones orgnicas que no estn sometidas a leyes; y la palabra desorden, tomada en su verdadero sentido, no podra ser aplicada <t ninguna de las producciones de la naturaleza. 'Anoma la' es una expresin introducida recientemente en la lengua ana tmica y cuyo empleo en ella es incluso poco frecuente. Los zo logos, a los cuales fue pedida prestada, la utilizan en cambio muy a menudo; la aplican a un gran nmero de animales que, por su organizacin y sus caracteres inslitos, se encuentran por as decir aislados en la serie y no tienen con los otros gneros de la misma
1 A. JUTIET en su Dir:tiamwre tymologique grec et latn esta misma etimologa para la palabra "anomala".

( 1942)

propone

98

EXISTEN CIENCIAS DE LO NORMAL Y DE LO PATOLGICO?

EXAMEN CRTICO DE ALG U N O S PROBLEMAS

99

clase ms que relaciones de parentesco muy lejanas" [ 4:3, I, 36, .37]. Ahora bien, es incorrecto, de acuerdo con I. Geoffroy Saint Hilaire, hablar, a propsito de tales animales, ya sea de etrava gancias de la naturaleza, ya sea de desorden, ya sea de trregu larlad. S existe alguna excepcin, . sta se refiere a las leyes de los naturalistas y no a las leyes de la naturaleza, puesto que en la naturaleza todas las especies son lo que deben ser en la medida en que presentan igualmente la variedad en la unidad y la unidad en la variedad [ 43, I, 37]. En anatoma, el trmino "anomala" tiene que conservar pues estrictamente su sentido de inslito, de desacostumbrado; ser anmalo significa alejarse por su organiza cin de la gran mayora de los seres con los cuales debe ser comparado [ ibid]. Cuando tiene que definir la anomala en general desde el punto de vista morfolgico, I. Geoffroy Saint-Hlaire la pone inmediata mente en relacin con esos dos hechos biolgicos que son el tipo especfico y la variacin individual. Por una parte, todas las es pecies vivientes ofrecen a nuestra consideracin una multitud de variaciones en la forma y el volumen proporcional de los rganos; por otra parte, existe un conjunto de rasgos "comunes a la gran mayora de los individuos que componen una especie", y este .conjunto define el tipo especfico. "Toda desviacin del tipo espe cfico o, con otras palab\as, toda particularidad orgnica que presenta un individuo comparado con la gran mayora de los in dividuos de su especie, de su edad, de su sexo, constituye lo que podemos llamar una "Anomala" [ 43, I, 30]. Es evidente que, definida de esta manera, la anomala considerada en general es un concepto puramente emprico o descriptivo, es una desviacin estadstica. Inmediatamente se plantea el problema de saber si es preciso considerar como equivalentes: a los conceptos de anomala y de monstruosidad. I. Geoffroy Saint-Hilaire s.e pronuncia por que se los distinga: la monstruosidad es una P-specie del gnero anomala. De donde surge la divisin de las anomalas en Variedades, Vicios de conformacin, Ileterotaxias y Monstruosidades. Las Variedades son anomalas simples, leve, que no obstaculizan el cumplimiento de ninguna funcin y no producen deformidad; por ejemplo, un msculo supernumerario, una arteria renal doble. Los Vicios ele conjonnac6n son anomalas simples, poco graves desde e l punto de vista anatmico, que imposibilitan el cumplimiento de una o

varias funciones o producen una defonnidad; por ejemplo, la im perforacin del ano, la hipospadias, el labio leporino. Las lletero taxas, trmino creado por Geoffroy Saint-IIilaire, son anomalas complejas, graves en apariencia desde el punto de vista anatmico, pero que no obstaculizan ninguna f un ci n y no sou perceptibles desde el exterior; el ejemplo ms notable aunque raro es, segn Geoffroy Saint-Hilaire, la transposicin completa de las vsceras o el situs inversus. Como se sabe que la dexlrocardia, aunque rara, no es un mito. Pcr ltimo, las Monstruosidndes <iOn anomalas muy complejas, muy graves, que hacen imposible o difcil el cumpli miento de una o varias funciones, o pruLlucen en los individuos a quienes afectan una conformacin viciosa muy diferente de la que presenta ordinariamente su especie; por ejemplo, la ectromela o . la ciclopa [ 43, I, 33, 39-49]. El inters de semejante clasificacin consiste en que utiliza dos principios diferentes de discriminacin y de jerarqua: las <moma las son ordenadas de acuerdo con su complejidad creciente y de acuerdo con su gravedad creciente. La relacin simplicidad-com plejidad es puramente objetiva. Se sobreentiende que una costilla cervical es una anomala ms simple que la ectromela o el her mafroditismo. La relacin levedad-gravedad es de un carcter l gieo menos neto. Sin duda la gravedad de las anomalas es un }echo anatmico, el criterio de la gravedad en la anomala es la importancia del rgano en cuanto a sus conexiones fisiolgicas o anatmicas [43, I, +9]. Ahora bien, la importancia es una nocin CJbjetiva para el naturalista, pero en el fondo es una nocin sub}e tiva en el sentido de que incluye una referencia a la vida del ser vivo, considerado como capaz de calificar esa misma vida segn &quello que la favorece o la dificulta. Tan verdadero es esto que, a los dos primeros principios de su clasificacin (complejidad, gravedad), I. Geoffroy Saint-Hilaire les agrega un tercero que es propiamente fisiolgico, a saber la relacin de la anatoma con el ejercicio de las funciones (obstculo) y por ltimo un cuarto que es francamente psicolgico, cuando introduce la nocin de influen eia perjudicial o molesta sobre el ejercicio de las funciones [43, I, 38, 39, 41, 49]. Por si se sintiese la tentain de no acordar a ese ltimo principio ms que un papel subalterno, repliquemos que el caso de las heterotaxls hace resaltar por el contrario su sentido preciso y su considerable valor biolgico. I. Geoffroy Saint-Hilaire cre ese trmino para designar modificaciones en b organizacin

1 00

( F.X I S T F. ;>; CIF. ;>; C l.\S

DE

LO

:-: O R ! A L

DE

1.0

P A T O LGI CO ?

EXA M E N

CRTICO

DE

A L G t: N O S

PROBLEMAS

101

cin de las funciones y sin apariencia externa. Por e l momento ta

interna, es decir en las relaciones entre las vsceras, sin modifica

la ingestin y de la excrecin. Una funcin no funciona indiferen

correcto por cuanto califica d e

polos

a los orificios naturales de

res vitales. De esta manera, por propia confesin de un hombre de ciencia, la anomala slo es conocida por la ciencia cuando h a sido antes sentida en la conciencia como obstculo para el ejercicio de las funciones, como molestia o nocividad. Pero el . sentimiento de obstculo, molestia o nocividad, es un sentimiento" al que es

vierte l a presencia de una anomala que l mismo haba ignorado" [43, I, 45, 46] . Esto equivale a decir que la anomal a es ignorada en la medida en que carece de expresin en el orden de los valo

que sea difcil concebir la posibilidad de una anomala compleja que n o solo n o moleste l a ms mnima funcin sino que incluso no produzca la menor deformidad. "Un individuo afectad0 .le he temtaxia puede gozar, pues, de una muy robusta salud; puede vi vir mucho tiempo; y a menudo slo d espus de su muerte se ad

les casos han sido poco estudiados y constituyen una laguna en la lengua anatmica. Pero no hay que asombrarse de que existan, aun

temente en muchos sentidos. Una necesidad sita a los objetos de

pulsin. Hay una polaridad dinmica de la vida. Mientras las va

satisfaccin propuestos con relacin a una propulsin y a una re riaciones morfolgicas o funcionales sobre el tip especfico no contraren o inviertan esta polaridad, la anomala es un hecho tolerado; en el caso contrario, la anomala es sentida como tenien do valor vital negativo y se traduce exteriormente como tal. Porque

hay anomalas vividas o manifestadas como un mal orgnico, exis te un inters afectivo en primer trmino y terico luego por las: anomalas. Porque la anomala ha llegado a ser patolgica, suscita

el estudio cientfico de las anomalas. Desde su punto de vista ob- jetivo, el cientfico slo quiere ver a la anomala como una des viacin estadstica, desconociendo el hecho de que el inters cien tfico del bilogo fue suscitado por la desviacin normativa. En po cas palabras : toda anmala no es patolgica, pero nicamente la c:: xi. encia de anoma!ias patolgicas ha suscitado una ciencia espe cial de las anomalas que tiende normalmente, por el hecho de que es Cenda, a expulsar de la definicin de la anomala toda huella de nocin normativa. Cuando se habla de anomalas no se piensa en las desviaciones estadsticas que constituyen las simples varie dades, sino que se piensa en las deformidades perjudiciales o in

incluso inconsciente de una funcin o de un impulso a l a pleni tud de su ejercicio. Por ltimo, para que se pueda hablar de ano mala en el lenguaje cientfico es necesario que un ser haya apa recido ante s mismo o ante el otro como anormal en el lenguaje, informulado incluso, del ser vivo. Mientras la anomala no tiene incidencia funcional experimentada por el individuo y para l, s i se trata d e un hombre, o referida a l a polaridad dinmica d e l a

necesario calificar de normativo, puesto que entraa la referencia

cluso incompatibles con la vida, refirindose a la forma viviente o al comportamiento del ser vivo no como un hecho estadstico sino como un tipo normativo de vida.

vida e n el caso de cualquier otro s e r vivo, la anomala o bien es

ferente, una variacin sobre un tema especfico, es una irregularidad

ignorada ( caso de las heterotaxias ) o bien es una variedad indi

como las hay desdeables en e l caso de objetos colados en un mis natural, pero no de la patologa. mo molde. Puede ser objeto de un captulo especial de la historia Si se admite, en cambio, que la historia de las anomalas y l a teratologa son u n captulo obligado e n las ciencias biolgicas, que expresa la originalidad de esas ciencias, -porque no existe una dencia especial de las anomalas fsicas o qumicas-, es porque un punto de vista nuevo es capaz de surgir en biologa para tar en ella un nuevo l1ominio. Este punto de vista es e l rtormatividad vital. Vivir es, inclnso e n una ameba, preferir cluir. Un tuhn d igesl i \o, rganos sexuales, son normas del recor de l a y ex

pleta. En e l orden biolgico, ilustra el principio leibniziano de los

que dos s eres puedan reemplazarse mutuamente de manera com

La anomal a es aquel hecho de variacin individual que impide

indiscernibles. Pero l a diversidad n o es la enfermedad. Lo an.rnala no es l o patolgico. Patolgico implica pthos, sentimiento directo y concreto de sufrimiento y de impotencia, sentimiento de vida contrariada. Pero lo patolgico es por cierto lo anormal. Rabaud distingue entre anormal y enfermo porque -de acuerdo con el uso reciente e incorrecto- convierte a "anormal" en el adjetivo

com portamiento de un orgarlismo. El lenguaje psicoanaltico es muy

fennedad y anomala

"anomala", y en tal sentido habla de "anormales enfermos" [97, 481 ] ; pero como por otra parte distingue muy netamente, de acuer do con el criterio dado por ]a adaptacin y la viabilidad, entre en dificar nuestras distinciones de vbcablos y de sentidos.

de

[97, 477] ,

IlO vemos ninguna razn para mo

1 02

EXISTE.'< C!El';CIAS DE LO NORMAL

DE LO PATOLGIC O ?

EXAM EN CRTICO DE ALG U N O S PROBLEMAS

1 03

Indudablemente hay un modo de considerar a lo patolgico co mo normal : definiendo a lo normal y a lo anormal por la frecuen cia estadstica relativa. En cierto sentido se dir que una salud per fecta cotinua es un hecho anormal. Pero lo que sucede es que la . palabra ,salud, tiene dos sentidos. Tomada en absoluto' la salud es un concepto normativo que define un tipo ideal de estructura Y de comportamiento orgnico; en este sentido, hablar de buena salud es un pleonasmo, porque la salud es el bien orgnico. La salud calificada es un concepto descriptivo, que define determina tda disposicin y reaccin de un organismo individual frente a po . :Sibles enfermedades. Ambos conceptos, descriptivo calificado y . normativo absoluto, se distinguen tanto que el mismo hombre co mn dir de su vecino que tiene una mala salud o que no tiene la salud, considerando como equivalentes la presencia de un hecho Y la ausencia de un valor. Cuando se dice que una salud continua ente perfec.ta e a_normal, se expresa el hecho de que la experien cm del ser v1vo mcluye de hecho a la enfermedad. "Anormaf' quie re decir precisamente "inexistente", "inobservable". Por lo tanto, slo es otra manera de decir que la salud continua es una norma y que una norma no existe. En este sentido abusivo, es evidente que lo patolgico no es anormal. Lo es tan poco, que resulta posible ha blar de funciones normales de defensa orgnica y de luch:1 contra la enfermedad. Vimos que Leriche sostiene que el dolor nD existt> en el plano de la naturaleza, pero podra decirse que la enferme dad es prevista por el organismo ( Sendrail, 106 ) . Con relacin a los anticuerpos, que son una reaccin de defensa contra uua ino culacin patolgica, Jules Bordet piensa que es posible hablat de anticuerpos normales que existiran en el suero normal actuando electivamerite sobre determinado microbio, determinado antgeno, y cuyas mltiples especificaciones contribuiran a asegurar la cons tancia de las caractersticas qumicas del organismo, eliminando aqullo que no es conforme a ellos [15, 6.1 6-14] . Pero por ms prev1sta que pueda parecer, no por ello deja de ser la enfermedad prevista como un estado contra el cual es necesario luchar para po der seguir viviendo, es decir que es prevista como un estado anor mal con relacin a la persistencia de la vida que desempea aqu el papel de norma. Tomando la palabra_ "normal" en su sentido au tntico, tenemos que proponer pues la ecuacin entre los conceptos de enfermo, patolgico y anormal. Otra razn para no confundir anomala y enfermedad, es el he-

cho de que la atencin humana no se encueutrl sensibilizada para la una y para la otra por desviaciones oel mismo tipo. La anoma la se hace patente en la multiplicidad espacial, la enfermedad se hace patente en la sucesin cronolgica. Lo propio de la enferme . dad consiste en venir a intem1mpir un curso, en ser propiamente crtica. Incluso cuando la enfermedad llega a ser crnica, luego oe haber sido crtica, hay un "antao" del cual el paciente o su crculo aun guardan la nostalgia. Por lo tanto, no se est enfermo slo con relacin a los otros, sino tambin con relacin a uno mis' mo. Este es el caso en la neumona, la artritis, la citica, la afasia, la nefritis, etc. Lo propio de la anomala consiste en ser constitu cional, congnita, incluso cuando la aparicin se atrasa con respec to al nacimiento y slo es contempornea del ejercicio de 1a fun cin -por ejemplo en la luxacin congnita de la cadera. Por lo tanto, quien lleva una anomala no puede ser comparado consigo mismo. Aqu podra hacerse notar qu la interpretacin teratog nica de los caracteres teratolgicos y todava ms su explicacin teratogentica, permiten reinsertar la aparicin de la anomala en el devenir embriolgico y conferirle la significacin de una enfer medad. Desde el momento en que la etiologa y la patologa de una anomala son conocidas, lo anmalo se convierte en patolgico. Aqu la teratognesis experimental proporciona tiles enseanzas [120] . Pero si bien esta conversin de la anomala en enfermedad tiene sentido en la ciencia de los embrilogos, carece totalmente de l para el ser vivo cuyos comportamientos en el medio ambien te, fuera del huevo o fuera del tero, estn fijados en el punto de partida por las particularidades de su estructura. Cuando la anomala es interpretada en cuanto a sus efectos, en relacin con la actividad del individuo y por lo tanto con la repre sentacin que ste se forja de su valor y de su destino, la anomala es flojedad. Flojedad es una nocin vulgar pero instructiva. S e nace o s e llega a ser flojo. El hecho de llegar a serlo, interpretado como irremediable decadencia, es el que revierte sobre el hecho de nacer as. En el fondo, siempre hay para un ser flojo una acti vidad posible y un papel social honorable. Pero la forzada limita cin de un ser humano a una condicin nica e iny:niable es juz gad a peyorativamente con respecto al ideal humano normal, que consiste en la adaptacin posible y querida a todas las condiciones imaginables. En el fondo del valor que se acuerda a la sulud est el posible abuso de la salud, as como -segn Valry- en el fondu

l l ! -1-

LO PATO LOGICO ?

EXA\! E N

MAS

1 05

(.l e] amor por el pndPr est el ahuso del poder. E l hombre normal

es el hombre normativo, el ser capaz de instituir nuevas normas incluso orgnicas. Una {mica norma de vida es sentida de un mo do privativo y no de un modo positivo. Aquel que no puede co rrer s e s iente lesionado, es decir que convierte su lesin en frus t racin, y aunque su crculo evite devolverle la imagen de su inca pacidad .-como los nios afectuosos se preocupan por no correr en cmpafia de un pequeo rengo- el flojo siente muy bien a costa de qu retencin y de cules abstenciones por parte de sus semejantes es anulada aparentemente toda diferencia entre s tos y l. Lo que es verdad a propsito de la flojedad es t ambin verdad a propsito de ciertos estados de fragdad y de dehild!ad, vincu lados con cierta desviacin de orden fisiolgico. Tal es el caso de la hemofilia. Se trata ms bien de una anomala que de u na en fermedad. Todas las funciones del hemofilico se cumplen de modo semejan\ e a las de los individuos sanos. Pero las hemonagias son interminables, corno si l a sangre fuese inrliferente a su situacin dEntro o fuera de los vasos. En sum a : la virla del hemoflico sera normal si la vida animal no entraara noriPalmcnte relaciones con un medi o ambiente, relaciones cuyos riesgos, en forma de l esiones, tienen que ser enfrentados por el animal para compensar las des ventajas de orden alimenticio que entraa la mptura con la inercia vegetal, ruptura que en muchos otros aspectos -sobre todo en el camino de la conciencia- constituye un progreso real. La hemo filia es el tipo de anomala con carcter patolgico eventual , por ob1 a del obstculo que aqu encuentra una funcin vital esencia( la estricta separacin del medio interno y del m ed io externo. En resumen : la anomala puede convertirse en enfennedad, pero por s sola no es una enfennedad. No es fcil determinar en qu momento una anomala se transforma en enfermedad. Hay que considerar o no a la sacralizacin de la quinta vrtebra lumbar co mo un hecho patolgico? Hay muchos grados en esta m alforma cin. Slo debe llamarse sacralizada a la quinta vrtebra cuando est soldada con el sacro. Por otra parte, en tal caso t aramente provoca dolores. La mera hipertrofia de una apfisis transversa, su contacto ms o menos real con el tubrculo sagrad o, corren a m enu do con la responsabilidad por daos imaginarios. Se trata, en su ma, de anomalas anatmicas de orden congnito que slo llegan a ser dolorosas tard amente y a veces nunca [ 1 01 ] .

El problema de la distincin entre la anomala -ya sea morfol gica, como la cost illa cervical o la sacralizacin de l a quinta vrte bra lu mbar; ya sea funcional, como la hemofilia, la hemeralopa 0 la pentouria- y el estado patolgico cs muy os;u o, y sin embargo . _ es muy nnportante desde el punto d e vista bwlDg1co porque en de finitiva nos remite a nada menos que al problema general de la variabil idad de los organismos, d e l a significacin y del alcance de esta variabi lidad. ,Son los seres vivos en la medida en que se desv'an del tipo especfico anormales que ponen en peligro a la forma especfica, o bien se trata de inventores que se encaminan hacia nuevas: formas? Segn se sea fjista o transformista, se ve con ojos diferentes a un ser vivo que es portador de un carcter nuevo. Se comprender que no tengamos aqu la intencin de tra tar, ni de lejos, un problema como ste. Sin embargo, no podemos fingir que lo ignoramos. Estarnos o no en presencia de un hecho patolgico cuando una drosfila provista d e alas d a nacimiento por mutacin a una drosfla sin alas o con alas vest igiales? Los bilogos como Caullery, que no admiten que hs mutaciones sean suficientes para explicar los hechos de adaptacin y evolucin; o como Bounoure, que impugnan incluso el hecho de la evolucin, i nsisten en el carcter sub-patolgico o francamente patolgico e incluso letal dr l a mayora d e las mutaciones. Sucede que si no son fijistas como Bounoure [ 16] , piensan al menos como Caullery que l as mutaciones no salen del marco de l a especie, puesto que a pesar de diferencias morfolgicas considerables, l os cruzamientos fecundos son posibles entre individuos testigos e individuos rnu tantes [24, 414] . Sin embargo, no nos parece impugnable que las mutaciones puedan estar en el origen de nuevas especies. Ya Dar win conoca bien este hecho, pero no le haba llamado tanto l a atencin corno l a variabilidad individual. Guvnot piensa que s e trata d e l nico modo actualmente conocido de variacin heredita ria, la nica explicacin parcial pero indiscutible de la evolucin f5l] . Teissier y Ph. L'Hritier mostraron experimentalmente que ciertas m utaciones, que pueden parecer desventajosas en el m e dio ambiente habitualmente propio de una especie, son capaces d e llegar a ser ventajosas s i s e producen variaciones e n ciertas con diciones de existencia. La drosfila con alas vestigiale.s es elimi nada por la drosfila con alas normales, en un medio ambiente abrigado y cerrado. Pero en medio ambiente ventilado, las dros6filas vestigiales, que no toman vuelo, prmanecen constantemente

1 06

EXISTEN CIENCIAS DE LO NORMAL

DE LO PATOLGICO ?

E X A M E N CRTICO DE ALGU NOS PROBLEMAS

1 07

sobre el alimento, y en tres generaciones se observ<l el 60 % de drosfilas vestigiales en una poblacin mixta [77] . Esto no sucede nunca en medio ambiente no ventilado. No digamos "en medio ambiente normal", porque en ltima instancia sucede con los me dio ambientes lo mismo que con las especies segn l. Geoffroy Saint-Hilaire: son todo lo que deben ser en funcin de las leyes naturales, y su estabilidad no est garantizada. En el borde del mar, un medio ambiente ventilado es un hecho irreprochable, pero ser un medio ambiente ms normal para insectos pteros que para insectos alados, porque aquellos que no vuelen tendrn menos po sibilidad de ser eliminados. Darwin haba notado ese hecho, que haba hecho sonrer y que las experiencias arriba nombradas con firman y explican. El medio ambiente es normal por el hecho de que el ser vivo despliega en l mejor su vida, mantiene en l mejor su propia norma. Un medio ambiente puede ser normal por re ferencia a la especie de ser vivo que lo utiliza para su ventaja. Slo es normal porque se refiere a una norma morfolgica y funcional. Otro hecho, referido por Teissier, muestra bien que la ,ida ob tiene -quiz sin buscarlo- meuiante la vriacin ue las formas vivientes una especie de seguro contra la excesiva especializacin, sin reversibilidad y por lo tanto sin flexibilidad, que hay en el fondo de una adaptacin exitosa. En ciertos distritos industriales de Alemania e Inglaterra se ha observado la progresiva desapari cin de mariposas grises y la aparicin de mariposas negras de la misma especie. Ahora bien, se ha podido establecer que la colora cin negra es acompaada en tales mariposas por un particular vigor. En cautiverio, las negras eliminan a las grises. Por qu no sucede lo mismo en la naturaleza? Porque su color, que contrasta ms sobre la corteza de los rboles, atrae la atencin de los pjaros. Cuando en las regiones industriales el nmero de pjaros disminuye las mariposas pueden ser negras impunemente [lll ] . E n resumen: esta especie d e mariposas ofrec e e n forma d e varie dades dos combinaciones de caracteres que se 0ponen y compen san: ms vigor es balanceado por menos seguridad, y viceversa. En cada una de las variedades un obstculo ha sido salvado, para usar una expresin de Bergson, una impotencia ha sido s11 perada. Se gn las circunstancias permitan que una solucin morfolgica ope re preferentemente en vez de la otra, vara el nmero de reprc-

senbmtes de cada variedad, y en ltima iustaucia una variedad tiende a constituir una especie. El mutacionismo se present primero como una forma de . ex plicacin de los hechos evolutivos cuya anexin por parte d e los genetistas reforz todava ms el carcter de lwstil idad frente a toda toma en consideracin de la influencia del medio ambiente. Ach1almente parece que el surgimiento de nuevas especies d ebe ser situado en la interseccin de las innovaciones por mutaciones y las oscilaciones del medio ambiente, y que un darwinismo reju venecido por el mutacionismo es la explicacin ms flexible y ms comprensiva del hecho, innegable a pesar de todo, de la evo cin [56, 111] . La especie sera el agrupamiento d e individuos, todos en algn grado diferentes, y cuya unicidad expresa la normalizacin momen tnea de sus relaciones con el medio ambiente -incluida<; en ste las dems especies- como bien lo haba advertido Darwin. El ser vivo y el medio ambiente no son norrnales tomados por separado, sino que su relacin es la que los hace tales, tanto al uno como al otro. El medio ambiente es normal para un1 forma viviente da da, en la medida en que le permite tal fecundidad y correlativa mente tal variedad de formas que, llegado el caso de modifica ciones del medio ambiente, pueda la vida hallar en una ele esas formas la solucin al problema de adaptacin que se encuentra brutalmente compelida a resolver. Un ser vivo es normal en un medio ambiente dado, en la medida en que es la solucin mor folgica y funcional hallada por la vida para responder a todas las exigencias del medio ambiente. En relacin con cualquier otra forma de la cual se aparta, ese ser vivo es normal, incluso cuando es relativamente raro, por el hecho de que es normativo con res pecto a ella, es decir que la desvaloriza antes de eliminarla. Se advierte, por fin, en consecuencia por qu una anomala, Y especialmente una mutacin -es decir una anomala hereditaria de entrada-, no es patolgica por el hecho de que sea una anoma la, es decir una desviacin a partir de un tipo especfico, defini do por un agrupamiento de los caracteres ms frecuentes en su di mensin promedio. De otra manera sera necesario decir que un individuo mutante, punto de partida de una especie nueva, es al mismo tiempo patolgico porque se aparta y normal porque se mantiene y se reproduce. En materia biolgica, lo normal no es tanto la forma vieja como la forma nueva, si encuentra las condi-

 i lil

( LX ! S T L :-: C ! E ;- C I :\ S

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1 O

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DE

LO

' ? PATOLOGIC O .

EXA M E N CRTICO DE ALGt; KOS PROBLEMAS

1 09

ciones de exist encia en las que parecer n o nn ativa , es decir que desplazarf 1 ext ingu idas. l oclas las fonnas p asadas, superadas y q u i zs pronto

t ivo

de semejante

concepto. Admitidas ciertas condiciones

como

normales, el fisilogo estudia objetivamente las relaciones que de finen realmente los fenmenos respectivos, pero e n el fondo el fi sil ogo no define objet i vamente cules condiciones son normales.

t a l , puede usmpar el prest igio de la n orma cuya expresin es, a

partir del momen t o en que ya no se clan las condiciones bajo las cuales ha sido rrferi d o a la norma. N o existe u n hecho normal o patolgico en s. La anomala o la mutacin no son de por s pa tolgicas. Expnsan otras posibles normas de vida. Si esas normas son inferiores; en cuanto a la estabilidad, fecundidad, variabilidad de la vida, con respecto a las nom1as especficas anteriores, se las denominar "pa t ol gicas". Si esas normas se revelan, eventualmen t e , en el m ismo medio ambiente corno equivalentes o en otro me d i o ambiente como superiores, se las denominar "normales". Su normalidad provendr d e su normativiclad. Lo patolgico no es la ausencia de norma biolgica, sino una norma diferente pero que ha sido comparativamente rechazada por la vida. Aqu se presenta un nuevo problema que nos vuelve a l levar al ncleo de nuestras preocu paciones : el d e las relaciones entre lo normal y lo experimental. Los fisilogos, a partir de Cl. Bemard, entienden por "fenmenos normales" fenmenos cuya exploracin permanente resulta posible gracias a dispositivos de laboratorio y cuyos caracteres medidos se revelan como idnticos a s mismos para un individuo dado, en condiciones dadas, y salvo por algunas desviaciones de amplitud definida, idnticos de un individuo a otro en condiciones idnticas. Por lo tanto parecera que existe una posible definicin objdiva y absoluta d e l o normal, a partir de la cual toda desviacin ms all de ciertos l mites sera tachada l gicamente d e patol?;ica. En qu sentido el control de las pautas y la medicin de laboratorio son dignas de servir como norma pa ra la actividad funcional del ser vivo tomado fuera d e l laboratorio? Ante todo se insisl5r en que el fisilogo como el fsico y el qumico, instituye experimentos cuyos resultados compara, hacien do la presuposicin capital de que tales datos valen "si las dems cosas no varan". En otras palabras : condiciones diferentes haran que apareciesen normas diferentes. Las n ormas funcionales del ser

N ingn hecho l lamado "normal", porque se lo h a convert ido en

menos que se admita que las condiciones d e un experimento no

influyen sobre la calidad de su resultado -lo que contradice e l cuidado q u e s e d ed ica a la tarea de determinarlas-, e s imposible negar la dificultad que existe para asimi lar a condiciones experi mentales las condiciones normales, tanto en senti d o estadstico como e n senti d o normativo, de la vida d e l os animales y del hom

bre. S i se define l o anormal o lo patolgico por la desviacin es tadstica o por lo inslito, como suele hacerlo el fisilogo, desde un puro punto d e vista objetivo, hay que decir que las condicio nes de examen e n el laboratorio colocan al ser vivo en una situa cin patolgica, d e la cual paradjicamente se pretende extraer conclusiones que tengan alcance normativo. Se sabe . que esta obje cin es formulada con mucha frecuencia a la fisiologa, incluso en los ambientes mdicos. Prus, del cual ya se cit un pasaje d e su memoria dirigida contra las teoras de Broussais, escriba en esa misma o br a : "Las enfermedades artificiales y las sustracciones d e rganos que s e operan e n los experimentos sobre los animales vi vos, conducen al mismo resultado

tneas) ;

sin embargo -es urgente observarlo- sera un error ba servicios

( que las enfermedades espon

sarse sobre los

prestados por l a fisiologa experimental

para argumentar a favor del influjo que puede ejercer la fisiolo ga sobre la medicina prctica . . . Cuando para conocer las funcio nes del cerebro y del cerebelo, se inita, se pincha, se incide uno u otro d e tales rganos o se quita una porcin ms o menos con siderable d e ellos, por cierto el animal sometido a semejantes ex periencias est lo m s lejos posible del estado fisiolgico, gravemente enfermo y lo que s e llama e s evidentemente otra cosa que una

que simula o crea enfermedades. Sin duda la fisiologa recibe d e ella gran esclarecimiento y l o s nombres d e l os Magendie, de l o s Orfila, d e l o s Flourens figurarn siempre c o n h onor e n sus anales; pero ese esclarecimiento m ismo ofrece una prueba autntica y en c ierto sentido material d e toJo l o que esta ciencia debe a l a de las enfermedades"
sur

fisi ologa experimental n o verdadera patologa artificial

est

vivo examinado en el laboratorio slo adquieren sentido dentro d e las normas operativas del hombre de ciencia. E n tal sentido, n i n
ma biolgica, pero que en ningn caso elabora e l aspecto normagn fisilog;o negar que slo da un contenido al concepto de nor

[95, L SS] .

A esta forma de objecin respond a

la chaleur animale : "Por cierto existen perturbaciones introdu-

Cl.

Bernard en las

Le.gons

110

EXISTEN CIE N C IAS DE LO N O R M A L Y DE LO PATOLGIC O ?

EXA M E N CRTICO DE ALG U N O S

P R O U L E. M A S

l!l

cidas e n el organismo por el experimento, pero debemos Y pode mos tenerlas en cuenta. Ser necesario que restituyamos a las con diciones en las cuales colocamos al animal la parte d e anomalas que les corresponden, y suprimiremos el dolor en los animales m o en el hombre al mismo tiempo por un sentimiento de humam

lepsia, incluso s i injertar

el

una de tales crisis,

electro-encefalograma pres enta, luego de cada curvas de registro congrue nt es. Se le pue den pncreas simultneamente sin que

un

animal cuatro

ste experimente el menor desorden d e hipoglucemia comparable con el que determinara un pequeo adenoma d e los islotes de Lan gerhans [53, bis] . S e puede provocar el sueiio mediante hipnti cos, pero segn A. Schwartz: "Sera un error creer que el sueo provocado por medios farmacolgicos y el sueo

fisiolgicas y nuevas causas d e error en el resultado de nuestros.

dad y tambin para alejar las causas de error introducidas por los. sufrimientos. Pero los propios anestsicos que u tilizamos tienen efectos sobre el organismo, capaces d e introducir modificaciones Bernard de suponer que es p o sib l e descubrir un determinismo

normal

tengan e n

Cl.

experimentos,

[8, 57] .

Texto notable que

muestra cun cerca

est

tales condiciones necesariamente una fenomenologa exactamente

semejante.

En

del fenmeno independiente del determinismo de la operacin de conocimiento, y cun honestamente se ve obligado a reconocer la alteracin, en proporciones que no se pueden determinar con pre cisin, que el conocimiento hace sufrir al fenmeno conocido, por la p e p ar aci n tcnica que i m p l ic a . Cuando se glorifica a los te
ricos contempon1neos ue la mecnica ondulatoria por haber des cubierto que la observacin que ellos m i s m os . sulta que -como en otros

los siguientes ejemplos :

si, por ejemplo, el organismo s e encuen t ra bajo el influjo de un hipntico cortical, el paraldehido, el vo lumen de a:rina a umenta, mientras q u e durante el sueiio normal l a inicialmente por la accin depresiva del

realidad sta es siempre diferente, como lo prueban

diuresis habitualmente s e reduce. E l centro de la diuresis, l iberado

hipntico

sob r e la

corteza

se sustrae pues aqu a la accin nhibidora ulterior del centro del sueo." Por lo tanto no

p erturb a e l fenmeno observado, re casos- la iuea es un poco ms antigua

hay

hecho de provocar artificialmente e l sueo, por intervencin so bre los centros nerviosos, no nos aclara el mecanismo por el el centro hpnico
es

que ocult arse l a

evklencia de que e l los cual

fac

En el curso de sus investigaciones, el fisilogo tiene que en frentar tres fuentes de dificultades. Ante todo t i ene que asegu
rarse de que el sujeto llamado "normal" en situacin experimental es idntico al sujeto de igual especie en situacin normal, e s de

naturalmente puesto en actividad por

tores normales del sueo

cir no

artificial. Luego tiene que asegurarse ele la similitud del estado patolgico por realizacin experimental y del estado pato lgico espontneo. Ahora bien,

olvidar que el propio laboratorio constituye un nuevo medio am-' biente en el cual por cierto la vida instituye normas cuya extra fieren, n o deja ele entraar dificultades. El medio ambiente d e boratorio es para el animal o e l hombre un sible polacin, lejos d e las condiciones a las

Si es lcito definir e l estado normal d e u n ser vivo como un a relacin normativa de ajuste a med io ambientes, es preciso no

[105, 23-28] .

menudo el sujet_o e n estado es . pontneamente patolgico pertenece a otra especte que el sujeto . en e s t a d o exper iment al patolgico. Por ejemplo, es ev1dente que n o e s posible sin grandes conclusiones .del perro d e von Mering y Minkowski o del perro de Young aplicables al
sacar

que

tales nonnas se re ambiente

medio

la po

precauciones

entre

o tros. Por cierto tiene el cientfico razn al ver en sus

aparatos slo las teoras

que

stos

matelializan; en los productos

hombre diabtico. Por ltimo el fisilogo tiene que comparar el re sultado de las dos comparaciones anteriores. Nadie negar la a:n plitud del margen ue incertidumbre que semejantes comparaciO nes admiten. Es tan intil negar la existencia de ese margen como pueril negar a priori la util idad de tales comparacione s . .En tod o . . caso, se puede concebir qu dificultad existe para reahzar la e:u gencia cannica del "si las dems cosas no varan". Por excitacin de la corteza cereb ral de l a circunval acin fruntal ascendente es posible provocar una crisis convuls iva : n o pm ello se trata de epi-

utilizados, slo las reacciones que estos hacen posibles, y en pos tular la validez universal de tales teoras y reacciones; pero para el ser v ivo, aparatos y productos son objetos entre los cuales se mueve como en un mundo inslito. Es imposible que los procesos de la vida en el laboratorio no retengan algn rasgo especfico su relacin con el l ugar y con el momento del experimento.

de

CAPITULO TERCERO

NORMA Y PROMEDIO

Parece que el fisilogo encuentra en el concepto de promedio un equivalente objetivo y cientficamente vlido del concepto de normal o de norma. Con seguridad el fsilogo contemporneo ya no comparte con Cl. Bernard su aversin por todo resultado bio lgico analtico o experimental que se exprese como promedio, aversin que quizs se origina en un texto de Bichat: "Se analiza la orina, la saliva, la bilis, etc., tomadas indiferentement e en tal o cual sujeto: y d e su examen resulta la qumica animal, lo conce demos : pero no reside all la qumica fisiolgica; se trata, si puedo expresarme as, de la anatoma cadavrica de los flidos. Su fi siologa se compone del conocimiento de las innumerables varia ciones que experimentan los flidos de acuerdo con el estado d e sus respectivos rganos" [12, art. 7 , f 1 ] . No menos claro e s Claude Bernard. Segn l, la utilizacin de los promedios hace que des aparezca el carcter esencialmente oscilatorio y rtmico del fen meno biolgico funcional. Si, por ejemplo, se busca determinar la verdadera cantidad de las pulsaciones cardacas recurriendo al promedio de las medidas tomadas muchas veces en un mismo da sobre un individuo dado, "se obtendr precisamente una cantidad falsa". De donde se deriva esta regla: "En fisiologa, es necesario no dar nunca descripciones promedio de experimetos porque las verdaderas relaciones de los fenmenos desaparecen en este pro medio; cuando se est frente a experimentos complejos y variables, es necesario estudiar sus diversas circunstancias y presentar luego el experimento ms perfecto como tipo, pero ste siempre repre sentar un hecho verdadero" [6, 286] . La investigacin de valores biolgicos promedio est desprovista de sentido en lo referente a un mismo individuo; por ejemplo e l anlisis d e la orina promedio

1 14

EX I S T E N CIENCIAS DE LO NORMAL

DE LO PATOLGICO ?

NORMA

PROM EDIO

1 15

rresponde a quienes lo utilizan, limitmonos a retener el hecho de que, segn l, lo normal es definido como tipo ideal e n condicio nes experimentales detern1inadas y n o tanto como promedio arit mtico o frecuencia estadstic a. Una actitud anloga es, nueva y ms recientemente, la de Ven dryes en su obra Ve et probablit, donde las ideas d e Cl. Ber nard acerca de la constancia y las regulaciones del medio interno son sistemticamente retomadas y desarrolladas. Definiendo las regulaciones fisiolgicas como "el conjunto de las funciones que resisten al azar"

la orina europea promedio" [6, 236] . Sin que aqu se quiera repro char a Cl. Bernard el confundir una investigacin con su caricatura Y el atribuir a un mtodo las fechoras cuya responsabilidad co

chos individuos. "Lo sublime en este gnero fue imaginado por un fisilogo que, habiendo tomado orina en un mingitorio de la estacin d e un fenocarril por la que pasaba gente de todas las naciones, crey que de esa manera poda presentar el anlisis de

de las 24 horas es "el anlisis de una orina que no existe" puesto que la orina en ayunas difiere de la orina de la digestin. Esta investigacin carece igualmente de sentido en lo referente a mu

[ 115, 195], o, si se quiere, de las funciones que

hacen que la actividad del ser vivo pierda el carcter aleatorio que tendra si el medio interno careciera d e autonoma frente al me dio externo, Vendryes interpreta las variaciones experimentadas por las constantes fisiolgicas -por ejemplo la glucemia- como desviaciones a partir de un valor promedio, pero de un valor pro medio individual. Los trminos "desviacin" y "promedio" adquie ren aqu un sentido probabilista. Las desviaciones son tanto ms improbables cuanto ms grandes. "No hago una estadstica de cier ta cantidad de individuos. Considero un solo individuo. En tales condiciones los trminos 'valor promedio' y 'desviacin' se aplican a los diferentes valores que puede adoptar en la sucesin de los momentos un mismo componente de la sangre de u n mismo indi viduo"

[115, 33]. Pero no pensamos que con esto elimine Ven

o de de glucemi a es de 1 % y cuando luego de la alimentacin positi iones desviac enta un trabajo muscula r la glucem ia experim nos li vas alreded or de este valor promedio. Pero suponie ndo que dnde de o, individu un de in mitemos efectivamente a la observac examen de sujeto como o escogid o sacamos a priori que el individu O de las variaciones de una constant e representa el tipo humano ? es Vendry de caso el emente aparent bien se es mdico -y este es s; o - y por consiguiente se es apto para diagnos ticar la diabete Y mdicos estudios los bien no se ha aprendi do fisiolog a durante el buscar se n para saber cul es la tasa normal de una regulaci os promed io de cierta cantida d d e resultad os, obtenid os en individu por Pero, . colocad os en condicio nes lo ms semejan te posibles oscilaci ones ltimo, el problema consiste en saber dentro de qu conside rar se alreded or de un valor promed io puramente terico a los individuo s como normales ? probid ad por A. Este proble ma es tratado con mucha clarida d y los elemen Mayer [82] y H. Laugie r (71]. Mayer enumera todos atura, meta tos de la biomet ra fisiolg ica contemporne a : temper de l a rsticas Lolismo basal, ventila cin, calor d esprendido, caracte las de sangre, sangre, velocidad d e cixculacin, composicin d e la a biomt ricos reservas, de los tejidos , etc. Ahora bien, los valores una especie , miten un margen de variacin. Para representarnos inadas determ tes constan son hecho de que hemos escogid o normas con existe que aquel es l norma vivo por valores prome dio. El ser to remos conside que preciso es forme a tales normas . Pero acaso fruto el d realida en es modelo "El da desviac in como anormal? do del de una estads tica. La mayor a de las veces es el resulta en s qui con eros verdad uos ">ero los individ clculo d e prome dios. l . mdi su y modelo ese de nos encontramos se apartan ms o menos import ante sa viduali dad consist e precisamente en ello. Sera muy son compa stas de cules y ber a qu se refieren las desviaciones io saberlo necesar Sera ada. tibles con una supervivencia prolong est lejos estudio te emejan S . para los individuos de cada especie

dryes la dificultad que Cl. Bernard resolva proponiendo como ti po el experimento ms perfecto, es decir como norma de compa . racin. A l hacer esto CI. Bernard declaraba expresamente que el f s log? introduce con su eleccin la norma en el experimento de f1swlogm, y que no la extrae de l. Pensamos que Vendryes no puede proceder de otra manera. Afirn1a que un hombre tiene

1 %

como valor promc '<lio de glucemia, cuando normalmente la tasa

de haber sido realizado" [82, 4.54-14 ]. te al hombr e La dificultad que entraa semejante estudio referen la teora ndo es expues ta por Laugie r. Lo hace ante touo exponie mos volvere del hombr e promedio de Quetele t, acerca de la cual r resolve a hablar . Establecer una curva de Quetelet, no significa a l ejempl ? el proble ma de lo norma l para un carcte r dado, po . practiiOnes convenc y ces directri is hiptes n necesita estatura. Se

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PATOLGICO ?

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T'RO! EDIO
es

l 17

cas que perm itan d ecidir en qu valor d e estatura -ya sea hacia las grandes, ya hacia las pequeas- se produce el paso de lo nor mal a l o anormal. El m ismo problema se plantea si se reemplaza un conjunto d e promedios aritmticos por u n esquema estad stico a partir del cual determinado individuo se desva ms o menos porque la estad stica n o proporciona ningn instrumento que per mita decidir s i el desvo es normal o :_mormal. Quizs se podra -mediante una convencin que la propia razn parece sugerir pia de la especie? I ero vuelven a aparecer l os mismos interrogan tes. "En los individ uos que mueren aparentemente por mient o d e l o s tejidos encontraremos u n a dispersin de las d uracio nes de vida bastante extensa. Consideraremos acaso como d u ra cin de vida d e la especie el promedio de tales duraciones o las duraciones mximas alcanzadas por algunos pocos individuos
0

parece que e l segundo

inmediatamente capaz d e una significa

cin objetiva y por esto intenta reducir el primero a l. Acabamos de ver que esta tentativa de reduccin choca con dificultades e n la actualidad -e indudablemente s iempre- insuperables. Acaso no sera conven iente invertir el problema y preguntrse si el en lace entre ambos conceptos n o podra explicarse subordinando el promed i o a la norma? S e sabe que l a biometra fue fundada, en el orden anatmico,

co nsiderar como normal al individuo cuyo retrat o biomtrico per . nIte prever qu , s a vo accidente, t endr la duracin de vida pro

p1 ocedimientos antropomtricos d e Q utelet. Estudiando sistem

ticamente las variaciones de la estatura del hombre, Qutel e t ha ba establecido para un carcter m e d i d o sobre los individuos de una poblaci n homognea, y representando grficamente, la exis tencia de un pol gono de frecuencia que presentaba una cima co rrespondiente a Ia ordenada mxima y una simetra con respecto a esa ordenada. Como se sabe, el l mite de un polgono es u n a curva y fue e l propio Qutelet quien m ostr q u e e l polgono d e frecuenc ia tiende hacia u n a curva d enominada "acampanada" que es l a curva del binom i o o tambin l a curva de errores de Gauss. Al hacer esta aproximacin, se proporia Qutel e t el expresamente significar que slo le reconoca a la variacin individual con res pecto a u n carcter dado ( fluctuac i n ) sentido d e un acci dente que verificaba las leyes d el azar, es decir las leyes que ex presan la i nfluencia de una m u l ti plicidad i ndeterminable de cau sas no sistemticamente orientadas y cuyos efectos por consiguien te tienden a anularst> por compensacin progresiva. Ahora bien. a Qutelet le parec a que esta posible interpretacin de las fluctua yor importancia metafsica. Segn l ciones b i olgicas por c1 clculo de ]as probabilidades era de la ma s ignificaba que para la es pecie humana existe "un t ipo o mdulo cuyas diferentes propor c iones pueden ser determinadas con facilidad"
en cuant o a

por los trabajos de C al t on,

generalizando los

envejeci

algn otro valor?"

[71, 4.56-4] . Por otra parte, esta normalidad' n o

determinada deformidad congnit a

excluira otras anormalidades :

puede ser compatibl e con una vida m u y prolongada. Si bien en ri gor la determinacin de una normalidad parcial, e l estado prome d io

el

carcter estudiado en e l grupo que se observa, puede pro mientras sigue siendo arbi

porciOnar su sustituto de objetividad,

t a :i o el coite a l rededor del valor promedio, en t o d o caso la obje tividad se desvanece t otalmente en la d e terminacin de una n or y frente a la incertidumbre en q u e n o s encontramos malidad global . .,Dada la insuficiencia de los datos numricos d e biometra acerca de la val i d ez de los _ principios que deben ser utilizados para establecer el cort e entre lo nonnal y lo anormal, la definicin cien tfica de la normalidad aparece actualmente inaccesible"

[ibid. ] .

,Significa ser a n ms modesto o por el contrario ms ambi cioso afirmar la i m1ependencia lgica de los conceptos de norma

[96, 15] . Si esto n o

Y de promedio y por consiguiente la imposibilidad definitiva de

fuese 2ara nada as, si l o s hombres difiriesen entre s , p o r ejemplo por ausencia de un tipo de acuerdo con el cual seran comparables,

la altura, no por efecto de causas accidentales, sino

presentar como u n promedio objetivamente calculado el equiva lente compl e t o d e l o normal anatmico o fisiolgico? Nos proponemos retomar someramente, a partir de las ideas d e Qutelet y d e l examen m u y riguroso q u e de ellas h a hecho Halb wachs, el problema del sentido y del alcance de Ias investiga ciones biom! ricas en fisiologa. En resumen : el fisilogo que hace la crtica de sus concr'ptns bsicos se d a perfecta cuenta de que norma y prom e d i o son dos conceptos inseparables para l. Pero le

entonces no podra establecerse ninguna relacin determinada en tre todas las medidas individuales. S, por el contrario, existe un tipo con relacin al cual las desviaciones resulten puramente acci dentales, entonces los valores numricos de u n carcter medido sobre una m u l t i tu d de individuos t i enen que d istribuirse de acuer do con una ley m atemtica, y esto es Jo que de l1echo sucede. Por otra parte, cuanto ms grande sea el n mero de medidas realiza-

1 18

EXISTEN CIENCIAS DE LO NORMAL Y DE LO PATOLGICO ?

NORMA Y PROMEDIO

1 19

das, ms se compensarn y anularn las causas perturbadoras ac cidentales y ms netamente aparecer el tipo general. Pero espe

promeclic como fundamento emprico de

los ms numerosos son quienes ms se acercan a la estatura promedio, y los que ms se apartan de ella son los menos numerosos. Quelelct denomina h ombre pro medio a este tipo humano a partir del cual la desvh:u;in es ms rara cuanto mayor. Cuando se cita a Quetelet como antepasado de
re entre lmites determinados, la biometra, generalmente s e omite decir que, segn l, ese hom bre promedio no es de n inguna manera un "hornbre imposible" [9B, 22] . La prueba de la existencia de un h ombre promedio, en un clima dado reside en la manera en que los nmeros obtenidos para caaa dimensin medida ( estatura, cabeza, brazo, etc. )

cialmente sobre una gran cantidad d e hombres cuya estatura va

a norma en materia d e . . . caracteres fsicos humanos, presenta exphcltamente una regulan

dad ontolgica que se expresa en el promedio. Ahora bien, s i por cierto puede parecer discutible que haya qne remontarse hasta l a voluntad d e Dios para explicar el mdulo d e l a estatura human a . esto n o entraa la imposibilidad de qu e algnna norma se trasluzca en ese promedio. Y esto es lo que cre1os pue d e concluirs del : . examen crtico al que Halbwachs sometw a las 1deas de Quetelet

[ 53] .
sidera que la distribucin d e las estaturas humanas alrededor de . un valor promedio es u n fenmeno al que se le pu d e a phcar , las leyes del azar. La primera condicin para esta ap Jcac wn con . siste en que los fenmenos, considerados como comb nac ones elementos e n nmero indeterminable, sean todas reahzacwnes De acuerdo con llalbwachs, Qnetelet se equivoca cuando con-

SE'

agrupan alrededor del valor promedio obedeciendo a la ley de las causas accidentales. El promedio d e la estatura en un grupo dado es tal que el may,Jr de los subgrupos formados por hombres que tienen la misma estatura es el conjunto de los hombres cuva es tatura se acerca ms a ]a estatura promedio. Esto determina que el promedio tpico sea totalmente distinto clel promedio aritmtit>o. Cuando se micle la altura cle muchas casas es posible obtener una altura promedio, pero tal que no necesariamente exista alguna ca sa cuya propia altura se acerque a ese promedio. En pocas pa labras : segn Quetelet, la existencia de un valor promedio es signo innegable d e la existencia de una regularidad interpretada en un sentido explcitamente ontolgic o : "Mi principal idea consiste en sin saberlo el hombre a las leyes d ivinas y con qu regulariclad las exclusividad del hombre: s e trata d e una d e las grandes leyes de la naturaleza, que es propia tanto de los animales como d e las plantas, y quiz llame la atencin e l hecho d e que n o s e l e haya re conociclo antes" [96, reside en el hecho d e que identifica, e n su nocin de promedio verdadero, las nociones de frecuencia estadstica y de norma, por que un valor promedio que determina desviaciones tanto ms ra ras cuanto ms amplias es, hablando propiamente, una norma. Aqu no cornsponcle que discutamos el fundamento metafsico de la t esis d e Quetelet, sino que retengamos simplemente s u distincin entre drJs tipos d e promeclios: el promedio aritmtico o hacer que prevalezca la vcrdacl y en mostnu cun sometido est

dependientes entre s, tales que ninguna de ellas ejerza influencia sobre ]a siguiente. Ahora bien, no es posible asimilar efectos or gnicos constantes a fenmenos gobernados por las leyes del azar. Hacerlo significa admitir que los hechos fsicos que dependen del meclio ambiente y los hechos fisiolgicos relativos a los r:roc os de crecimiento se combinan d e tal manera que cada reahzacwn sea independiente de las otras que l a han precedido o que coexis e n con e1l.1 . Ahora bien, esto es insostenible desde el punto d e v ! s t . hm m:mo en el que las normas sociales interfieren las leyes bwlogt cas, de manera tal que el individuo humano es el producto d e u n tudinarias y legislativas d e orden matrimonial. En pocas palabras : acoplamiento que obedece a todo tipo d e preseripciones consue

?e

cumple. Por otra parte, esta regularidad no es de ningn modo

21 ] .

El inters d e la concepcin de Qutelet

herench. y tradicin, acostumbramiento y costumbre son otras ta tas formas de dependencia y de enlace individual y , y o r consi . ., guiente, otros tantos obstculos para una adecuada utlli.Zc :_cwn del clculo de probabiliclades. El carcter estudiado por Quetel et , l a . Sl s e l o estuestatura, slo sera un hecho puramente b 10l g1co

uno y o tro lado del mdulo especfico se deben an umcamente a . la accin del medio ambiente. Pero en la espec1e humana l a es tatura es un fenmeno inseparablemente biolgico y social. Incl so si es funcin del medio ambiente, en cierto sentido es necesano considerar al medio ambiente geogrfico como el producto d e la actividad humana. El hombre es un factor geogrfico y la geogra-

diase sobre el conjunto de los individuos que constituyen u a des cendencia pura, animal o vegetal. E n tal caso, 1 s fl c uacwnes a

mediana

y el promedio verdadero, y el hecho de que lejos de presentar el

,: L X h l F .'.

C ! E c-: C L \ S

nr.

LO

:-: o R :d A I .

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LO

PATO LGICO ?

c-;OR!A

PROM EDIO

121

colectivas. Por ejemplo, l a observacin estadstica perm i t i

fa esf a totalmcll f c i m pregnada de h i storia a travs de las tcnicas

corn
l a estatura d e los h ab i t a n tes

c a. a menudo. s i c i rcunstancias accidentales y extrnsecas, s i cau

sa s

-so bre

p rohar la infl u encia del desPeam iento de l o s pantan os de Sologne

[89] .

mente p o r i n fl ue n c i a ele una alimentacin m ejorada

t atura promedio d e algullos grupos humanos se elev verosmil medio d e un carcter anatmico h nmano un Yalnr

Sorre ad m ite qne la es

ro, segn nosotros, s i Qutelet se equivoc a1 atribuir al valor pro

[109, 2R6 ] . Pe- ,

rk norma d i - ,

t o d o viejo que m uere antes de un siglo d e vida e s de derecho un enfermo. a t ravs d e las pocas rens examinaban a l

koff que e l h om b re puede normalmente l l egar a centenario y que

piamente d i c h a "

perturbadoras no vini<'SE'n a oponerse a ello . La mayora d e los h ombres m u eren de c n fcnn cclaclcs; muy pocos m u e ren ele vejez pro

[39, 80-8 1 ] .Dc l a m isma manera piensa Metcl m i

Las variaciones en la duracin de l a vida promedio en el hombre

vina, lo h izo slo al especificar ]a norma, pero no al i nterpretar al ' valor promedio como s i gno d e una norma. S i bien es cierto que e l cuerpo humano es e n cierto sentido determinados rasgos, revelados
mt

y para el sexo masculino ) resultan muy instructivas. Buffon y Flou

( 39 a o s

en

1865 y 52

en

1920,

en Francia

producto d e l a activid a d

h ombre , para asignarle una vida n orm al,

con

mcial, no es absurdo s i n embargo suponer que l a constancia d e por u n valor promedio, depende

camello. Pero cuando se habla de vida promedio, para al udi r a su siderado colectivamente, e jeree sobre si mismo.

l a m i s m a m irada d e bilogo con ]a que exami naban al conejo o al progreso creciente, se la relaciona con la accin que el h ombre, con

de la fidelidad consciente o inconsciente a ciertas normas de vida.

Naturalmente, en la especie humana la frecuencia estadstica no dad social. Un rasgo humano no sera normal porque fuese fre

En este sentido

slo traduce una normatividad vital sino tambin una normativi normativo en un gnero de vida dado, tomando las p a l ab ras gnero cuente, sino a la inversa : sera frecuente por ser normal, es decir

que l a edad e n la que sta s e produce es en gran parle el resul

trata Halbwachs a l a m u erte como u n fenmeno social, estimando

de

Vida! d e La Blache.

vida

fat i ga y a las enfermedades, e n resumen : tanto de las condiciones cied a d tuviese "la m ortalidad que le conviene", puesto que 1 a c a n soci a l es como de las fi s i olg i c a s . Todo sucede como si una so
tidad de muertos y

t a d o de las condiciones d e trabajo e h i g iene, de la atencin a l a

en el sen t i d o que le d ieron los gegrafos de l a escuela d e

Esto parecer ms evidente todava si en vez de eclns derar un como l a longevidad. Basndose en Buffon, Flourens busc un ins tru mento para d e t erminar cientficamente la carcter anatmico nos fijamos en un carcter fisiolgico global

prt;san la irnpc,rtancia q u e una sociedad da o no da a la prolonga cin de

su d istribucin en las d iferentes edades ex En pocas p alab r a s : l a s tcnicas de hi

la vida [53, 94-97 ] .

duracin

natu ra l o

giene colectiva que t ienden a prolongar l a vida humana o los h b itos de negligencia que tienen como resultado s u acortamiento, dependen del valo r otorgado a l a vida en u n a sociedad dada; final mente, en ese nrnero abstracto, que e s la duracin promedio de la vida hum an a , est expresado un juicio d e valor. La duracin

normal de l a vida del h ombre, u t i l izando y rectificando los haba

jos de

racin especfica d d c reci m i en t o cu y o t rmino define p o r l a reu

1.

aqul. Flou nns relaciona la clur acn de la vida con la d u

"El h ombre tarda vei n t e aos

n in de l os huesos con sus epfisis

e n crecer y vive cinco veces veinte <1 os, e s decir cien aos." Flou

promedi o de vida no es la duracin d e vida b i ol gic amente normal, m ativa. Tambin en este caso, la norma no se d educe d el promedio consider::r l a duracin prom ed io de vida en una sociedad naci o nal, tomada en bloque, se especificase e s a sociedad en clases, ofi d e de lo que en otra pa r t e Halbwachs denomina '1os niveles de cios, etc. Se advertira sin duda que la duracin de ]a vida dcpen sino que s e traduce en l. Esto ser'a an ms claro si en lugar de

no es ni la duracin freeuente ni la duracin promedio : "Todos los

rens especifica bien que esta duracin normal de l a v i d a h u m a n a

sino que en c i erto sentido es la duracin de vida socialmente nor

das vernos h ombres qne viven noventa y cien aos. S muy b i e n a lgunos alcanzan esa edad. Y d e l hecho d e que a veces se llegue hasta all es muy l cito
con

q u e l a cantidad d e quienes llegan hasta a l l es pequea con rela cin a la cantidad de quienes no lo consiguen, pero de todos modos

clu i r que se llegara con mayor frecuen-

vida".

Es la expresin emplearla por Flourcns.

lida para c a ra c ter e s humanos superficiales -para los cuales existe

A semejante concepcin se l e objetar sin duda que slo es v

1 22

EX I S T E N CIENCIAS DE LO NORMAL

DE LO PATOLGICO ?

NORMA

PROM EDIO

1 23

en todo caso un margen de tolerancia donde pueden aparecer las diversidades sociales-, pero que por cierto n o es pertinente n i pa ra caracteres humanos fundamentales de esencial rigidez, tales co mo la glucemia o la calcernia o el pH sanguneo, ni en general para caracteres propiamente especficos en los animales a los que nin guna tcnica colectiva confiere plasticidad relativa. Por cierto, no traduzcan en el animal normas y valores sociales , nos preauntat .J mos en cambio si acaso no traducen normas y valores vitales. En creernos estar sosteniendo que los promedios antomo-fisiolgicos

En lo referente al hombre y sus caracteres fisiolgicos perma nentes, slo u n a fisiologa y una patologa humanas comparadas -en el mismo sentido en que existe una literatura comparada- d e l o s diversos grupos y sub-grupos tnicos, ticos o religiosos, tcni cos, que tuviesen en cuenta el intrincamiento de la vida y de los gneros y niveles sociales de vida, podran proporcionar una res puesta precisa a nuestras hiptesis. Ahora bien, parece que esta fisiologa humana comparada, realizada desde un punto de vista sistemtico, todava debe ser escrita por algn fisilogo. Por cier

el sub-captulo anterior vimos el ejemplo, citado por C. Teissier,

de esa especie de mariposas que oscila entre dos variedades ten diendo a confundirse alternativamente con una de ellas ya sea que el medio ambiente permita una u otra de las dos combinaciones compensadas de caracteres contrastantes. Nos preguntamos si aca so no existe all una especie de regla general de la invencin de las formas vivientes. Por consiguiente, podramos atribuirle a la existencia de un promedio de los caracteres ms frecuentes un significado bastante distinto del que le confera Quetelet. No tra de normas y formas d e vida, ms o menos iguales, e nfrentadas mo mentneamente. En lugar de considerar que un tipo especfico es realmente estable porque presenta caracteres exentos de toda in compatibilidad, acaso no podramos considerarlo aparentemente estable porque ha logrado conciliar momentneamente, mediante un conjunto de compensaciones, exigencias opuestas? Una forma funciones y rganos cuya armona sinttica se obtiene en condicio nes definidas y no est dada. Esto es aproximadamente lo que, ya desde considerar a la especie como un tipo del cual los individuos slo se desvan por accidente? Por qu su unidad no resultara d e una dualidad d e conformacin, d e un conflicto entre dos o un nmero pequeo de tendencias orgnicas generales que en conjunto se equilibraran entre s? Qu ms natural, entonces, que el com portamiento de sus miembros exprese esa divergencia mediante una serie regular de desviaciones del promedio en dos sentidos dife rentes
. . .

to, existen compactas colecciones de datos biomtricos de orden anatmico y fisiolgico relativos a las especies animales y a la es pecie humana disociada en grupos tnicos, por ejemplo las Tabulae biologicae 2; pero se trata de repertorios sin ningn intento de in terpretavi n de los resultados d e las comparaciones. Por "fisiologa humana comparada" entendemos ese tipo de investigaciones cuyo mejor ejemplo lo constituyen los trabajos de Eijkmann, Benedict y Ozorio de Almeida sobre el metabolismo basal en sus relaciones con el clima y la raza
3

ducira un equilibrio especfico estable, sino el equilibrio inestable

cs, Sorre, cuyo libro Les fondements biologiques de la gographie humaine nos fue indicado cuando ya la redaccin de este ensayo estaba terminada. Js adelante diremos algo acerca de .l, luego de un desarrollo que nos empeamos en dejar en su estado primi tivo no tanto por afn de originalidad como por testimonio d e una convergencia. E n materia de metodologa, b convergencia su pera con mucho a la originalidad. Ante todo, se nos conceder que la determinacin de las cons tantes fisiolgicas, por construccin de promedios obtenidos expe rimentalmente slo dentro del marco del laboratorio, entraara e l riesgo de presentar al hombre normal como u n hombre mediocre, muy por debajo de las posibilidades fisiolgicas de las que son capaces los hombres en situacin directa y concreta de accin so bre s mismos o sobre el medio ambiente, incluso para los ojos me nos cientficamente informados. A esto se responder haciendo notar que las fronteras del laboratorio se han ampliado mucho des de la poca de Claude Bernard, que la fisiologa extiende su ju risdiccin sobre los centros de orientacin y de seleccin profesio

Pero ocurre que esta laguna acaba de ser colmada en parte por los recientes trabajos de un gegrafo fran

especfica normal sera el producto de una normalizacin entre

1912,

sugera Halbwachs en su crtica a Quetelet: "Por qu

? Si las desviaciones fuesen ms numerosas en un sentido

eso indicada que la especie tiende a evolucionar en esa direcci por influjo de una o varias causas constantes" [53, 61 ] .

Publicadas en La Haya p or el editor Junk. Una bibl iografa de estos trabajos se encontrar en

[ 6 1 , 299] .

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PATOLG ICO ?

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PRO! ED ! O

1 25

en resmnen : que el d el sujeto d e laborato rio en s i tu acin ba s t a n t e artificial, que ste fije por s m ismo los m<'t r ge n cs d e va r i a ci n tolerados por los valores bomtrcos. Cuan do A. T\Iayer escribe : "La medida de la actividad mxima de l a m u s c u l a t ura e n e l hombre e s precisamente el objet i vo del estable cimiento de Jos rcords deportivos" [82, 4.54-14] , pensamos en l a humorada d e Thibaudet: "Las tablas d e rcords y no l a fisiologa son las que responden a esta pregunta: hasta cuntos metros pue de saltar el hombre?" 4 En resumen l a fisiologa s l o sera un m todo seguro y pr eci so para registrar y controlar las pautas de las ros ibi l id a des funcionales que e l hombre adquiere o ms b ien con quista progresivamente. Si se puede hablar de h ombre normal, de terminado por el fi s i l o go, es porque existen hombres normativos, hombres para quienes es normal h acer quebrar las normas e ins tituir nuevas normas. No slo las variaciones individuales inboducidas en los "temas, fis i ol g i cos comunes para el hombre blanco l lamado civilizado, nos parecen interesantes como expresin de l a normatividad biolgica humana, sino ms an las variaciones de los propios temas de u n g r u po a o t ro, d e acuerdo c o n l o s gneros y niveles d e vida , en re l a ci n con tomas de posi cin ticas o reli giosas frente a l a vida, en pocas p a l abra s : con normas colectivas d e vida. En este orden de deas, Ch . Lauhry y Th . Brosse estudiaron, gracias a las ms m o dernas tcnicas de registro, los efectos fisiolgicos d e l a d isciplina rel i g i os a q u e permi t e a los yo gu i s hindes e l dominio ca s i com p l e to de las funciones d e la vida vegetativa. Este d ominio es t al que log ra regular los movimientos peristlticos y antiperistlticos, u t il izar en todos los sen t i dos el juego de los esfnteres anal y ve s ical, aboliendo as la distincin fisiolgica entre los sistemas mus culares estriado y l i so . Este dominio elimina con ello la autono ma relativa de la vida vegetativa. El registro simultneo del pulso, de la respiracin, del electrocardiograma, la medida del metabo lismo basal, permitieron comprobar que la concentracin mental, que t iende a la fusin del ind i vi duo con el objeto universal, produ ce l os s i gui en t es efectos: rit m o ca rd a c o acelerado, modifi cacin del ritmo y de la altura del pulso, mm1ificacin d el electrocardio grama: b a jo voltaj: generalizado, desaparici6n de las ondas, n "
fisilogo <'spera del h o m bre concreto, y no
nal, sohrc Jos i ns t itu t os ele educacin fsica,
4

fima fi b r i l a c in

sobre la l nea iso-el ctrica, metabolismo basal re ducido [70, 760] . La clave de la accin del yogui sobre las fn n ci o n e s fisi o lgi c as aparentemente m enos sometidas a ]a volun tad , es la respiraci n ; a ella se le p ide que acte sobre las otras fu n ciones, mediante sn r edu c c i n d cuerpo es colocado "en el estado de vida retardada comparable con el de los animales q u inveman" [bid.] . O b te n e r u n cambi o del ritmo del pul s o que va ya de 55 a 150, una apnea de 15 minutos, una abolicin casi total de la contraccin cardaca, significa por cierto hacer que brar l a s normas fisiolgicas. A m eno s que se prefiera considerar tales resul tados como patofgicos. Pero evi dent emente esto e s i m pos i bl e : "S i ':len ] o s yo gu i s ignoran l a es t ru ctura d e sus rg a nos, son en cambio J o s i n n e g abl e s amos d e sus funciones. Gozan de un m agn f i co estado rle salud y s i n emb a rgo s e h an i nfligido aos ele ejercicios que n o hnhiesen p o d i do so portar s i no hubiesen res p etad o las l eyes de a activi d n d fisiol gica" [i!Jd. ] . Laubry y
Th . Brnsse con c l n vc n
rpw con csl w ;

l ;'chos c s h 1 m o' en presencia

LP l;crgsonisme, l, 203.

de una fisi ologa humana bastante d i ferente de la mera fisiologa :m mol : "La volu ntad parc>ce actuar como 1.ma pru eba frmaco dinmica y de psta manera vislumbramos para n n estras facul tades. superiores 11n poder i nfinito de regulacin y de orden" fhid.] . De d o n d e surgen es t a s observaC'iones d e Tlt. Bros s e so hrP el prohlC'nn dC' lo pal olr1 co : "Con s i d C' r a d o desrk este ngulo dC' l a a c t i v i d a d consciente C'n rel acin c o n los niveles psi co- fi s i o lg co s quC' sta utiliza, el prohlPma ele h pa tologa funcional aparece ntmanwnte vinculml o con el de la educadn. Conse cuencia de una educacin se n s o ria l , activa, e m o c i on al, mal hecha o no hecha, requiere inmediatamente una reeducacin. Cada vez ms la idea d e salud o de normalidad deja d e aparecrsenos corno la de la conformidad a un i deal exterior ( atleta para el cuerpo, bachiller para la inteligencia ) . Se inserta en la relacin entre el yo consciente y sus organismos psico-fisiolgicos, es r elativis t a e individualista" [ 17, 49] . Acerca d e estas cuestiones d e fisiologa y d e patologa compa rada nos ve m os reducidos a c on te nt a rno s con pocos documentos, pero -hecho sorprendente- aunque sus autores hayan obedecido a intenciones no comparables, orientan su e spritu hacia las mis mas conclusiones. Porak, que busc en el estudio de los ritmos fun cionales y de sus perturbaciones un camino hacia el conocimiento del comienzo de las enfem1edades, mostr la relacin que existe

1 26

EXISTEN CIENCIAS DE LO N ORMAL

DE LO PATOLGICO ?

NORMA

PROMEDIO

27

peridico de la actividad neuromuscular. El carcter sedentario de los habitantes occidentales repercute no ivamente sobre el ritmo de los lquidos. Este desorden no existe en China donde s e ha con servado el gusto por los paseos "con el a pasionado deseo de con

fluencias escoge dos, segn l capitales: l a naturaleza de la ali mentacin ( t, arroz, vegetales germinados ) y los ritmos nutri tivos determinados por la experiencia ancestral; el modo de activi dad, que respeta mejor en China que en Occidente el desarrollo

entre los gneros de vida y las curvas de l a diuresis y de la tem peratura ( ritmos lentos ) , del pulso y de la respiracin ( ritmos rpidos ) . Los jvenes chinos de 18 a 25 aos tienen un drenaje urinario promedio de 0,5 cm3 por minuto, con oscilaciones entre 0,2 y 0,7 cm3, mientras que ese drenaje es de 1 cm3 para los eu ropeos, con oscilaciones entre 0,8 y 1,55 crrl'{ . Porak interpreta este hecho fisiolgico partiendo de las influencias geogrficas e his tricas combinadas en la civilizacin chiml. . De esta masa de in

tra situacin en el mundo. Cabe esperar que las observaciones d e Porak lo conduzcan a proponer indicaciones teraputicas e higinicas. Esto es lo que , sucede en efecto. Puesto que las normas fisiolgicas definen n o tanto una naturaleza humana como hbitos humanos relaciona dos con gneros de vida, niveles de vida y ritmos de vida, todil regla diettica debe tener en cuenta esos hbitos. H e aqu ufl hermoso ejemplo de relativismo teraputico: "Las chinas alimen tan a sus nios con leche durante los dos primeros aos de vida. Luego del destete, los nios nunca ms volvern a alimentarse con leche. La leche d e vaca es considerada como un lquido sucio, muy indicado para los cerdos. Ahora bien, a menudo pro b con la leche de vaca en el caso de mis enfermos nefrtico$. Inmediatamente se produca la anquilosis urinaria. Cuando vol va a poner al enfermo en rgimen de t y arroz, una buena crisis urinaria reestableca la euritmia" [94, 99] . En cuanto a las causa s de las enfermedades funcionales, stas son casi todas, si se la s toma al comienzo, perturbaciones de ritmos, disritmias, debidas a la fatiga o al surmenage, es decir a todo ejercicio que va ms all d e la justa adaptacin de las necesidades del individuo a l medio circundante [94, 86] . "Es imposible mantener mi tipo den tro de su margen de disponibilidad funcional. Creo que la mejor

tra, pues, bajo la dependencia de la calidad de nuestros ataques o de nuestras reacciones, en nuestros debates con el medio am biente. El ritmo respiratorio es funcin de la conciencia de nues

fundirse con la naturaleza"

[94, 4-6] .

El estudio del ritmo respiratorio ( ritmo rpid o ) hace aparecer variaciones relacionadas con el desarrollo y la anquilosis de la ne cesidad de actividad. Esta necesidad a su vez est relacionada con los fenmenos naturales o sociales que esconden el trabajo hu mano. Desde la invencin de la agricultura, la jornada solar es u n marco dentro del cual s e inscribe l a activida d d e muchos hombres. La civilizacin urbana y las exigencias de la economa moderna perturbaron los grandes ciclos fisiolgicos de actividad, pero de jan subsistir vestigios de stos. Sobre esos ciclos fundamentales se

cuando los ojos se abren a la luz : '"Abrir los ojos significa adop tar ya la actitud del estado de vigilia, s ignifica ya orientar los ritmos funcionales hacia el despliegue de la actividad neuro-ma tora, y la flexible funcin respiratoria es de veloz respuesta a l mundo exterior: reacciona inmediatamente a la apertura d e los prpados" [94, 62] . La funcin respiratoria es, por la hematosis sostenido d e la energa muscular, que una regulacin muy sutil tiene que determinar al instante variaciones considerables en el volumen de aire inspirado. La intensidad respiratoria se encuenque asegura, tan importante para el despliegue explosivo o

injertan ciclos secundanos. Mientras que l os cambios de posicin determinan ciclos secundarios en las variaciones del pulso, en el caso de la respiracin por el contrario son las influencias psquicas las que predominan. La respiracin se acelera con el despertar,

definicin del hombre sera decir que es un ser insaciable, que siempre va Im1s all de sus necesidades" [94, 89] . He aqu unil buena definicin de la salud que nos prepara para comprender su relacin con la enfermedad. Cuando Marcel Labb estudia, principalmente a propsito de la diabetes, l a etiologa de las enfermedades de la nutricin, llegil a conclusiones anlogas. "Las enfermedades de la nutricin nO son enfermedades de rganos sino enfermedades de funciones . . , Los vicios de la alimentacin desempean un papel en la gne

la m6rbida edtlcacin dada por los padres . . . La mayora de la5 enfermedades de la nutricin son evitables. Hablo especialmen te d e los hbitos de vida y de alimentacin viciosos que los iw dividuos deben evitar y que los padres afectados ya por pertur-

sis d e las perturbaciones de la nutricin . . . La obesidad es hl ms frecuente y la ms sencilla de esas enfermedades creadas por

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1 29

baciones d e la nut ricin t ienen que cuidarse de n o t ransmitir a sus h ijos" [G.5, 10.501 ] . .Acaso no se podra concluir que consi derar a la educacin ele las funciones como u n instru mento tera pu t ico a la manera d e Laubry y Brossc, Porak y Marcel Labb, significa admitir que las .constantes funcionales son normas hab i tuales? Aquello que e l hbito ha hecho, e l hbito lo deshace y el ln1bito l o rehace. Si es pos i ble definir no metafricamente las enfermedades nmo vicios, tendran que ser posible tambin defi nir no m etaf( :cament e las constantes fisiolgicas como virtudes, en el sentido antiguo de la palabra que confunde virtud, potencia
y funcin.

Es necesario decir que las investigaciones d e Sorre acerca d e l a s relaciones entre l o s caracteres fisiolgicos y patolgicos del h ombre y l os climas, los regmenes alimenticio y el medio cir cundante biolgico, tienen un alcance muy diferente que l os traba jos que acabamos de util izar. Pero lo notable es e l hecho d e que en ellas todos estos puntos de vista resultan justificados, y con firmados sus enfo(Jilf'S. La adaptacin de los hombres a l a allura y su accin fisiol1gica hf'redit aria [ 1 09, 51] , los problemas de l os efectos d e la luz [ 109, 54] , de la t olerancia trmica [ 1 09, 58] , de la acl i !llatal'i!n l 109, 94] , d e l a aliment acin a expensas d e un med io ambie n t e vivo creado por el hombre [ 1 09. 120] , de l a dis t ribucin gcogrM ica y d e la accin plstica d e los regmenes ali menticios [1 09, 24.S, 275] , d el rea d e ext ensin d e los complejos palf1genos ( cnff'rmccl a d del sueo, paludismo, peste, ele. ) [ 109, 291] : t od os estos problemas son t ra tados con mucha prC'cisir'm, ampl i t u d y una permanente sensa tez. Por cierto lo que le interes a a Sorrc es ante tnclo la ecologa d el h om bre, la explicacin de los proble!ll as d 0 poblacin. Pero como en l tima instancia todos estos probl emas se reducen a problf'mas d e adaptacin, se advierte h asta qu punto los t rabajos de u n grgrafo presentan gran inters para u n ensayo metodolgico referente a las normas biolgicas. Sorre se perca t a muy bien de la importancia deJ cosmopolitismo ele la espPcie humana para una t eora ele l a l abilidad relativa d e l as const antes f isiolgicas -la importancia de los estados de falso equ i l ihrio adapt a t i v o para la explicacin d e las enfermedades o de las m u l;wioncs- l a 1 elacin de las constantes anatmicas y f isiolgica s cnn los r e g me n e s alimenticios colectivos, que con mucho 1 ino cali fica ele normas [ 1 09, 249] -la irreductibil i d ad d e las t c n i c a s d e cr e a c i n de u n habitat propiamente humano a

razones puramen te utili tarias- la importancia de la accwn in d i recta, med iante l a orientaci n de la actividad del psiquism o humano sobre caracter st icas consideradas d urante mucho tiempo como naturale s, t al es como la estatura, el peso, la ditesis colec tiva. Como conclusi n, Sorre se empea en mostrar que el hombre cons derad colectiv1mente va f'n bsqueda de sus "valores ptimo; funciOnal es ,, es decu de aquellos valores de cada uno de los ele mentos del hbitat para los cuales una determinada funcin se cumple de la mejor manera. Las constantes fisiolgica s no son constantes en el sentido absoluto del trmino. Para cada funcn para el conj nto de las func ncs exi t e un margen en el que Juega la capacrdad de adaptacwn funcwnal del grupo o de la especie. De esta manera, las condiciones ptimas determinan una zona de poblacin donde la uniformid ad de las caracterst icas humanas expresa no la inercia de un determ inism sino la esta bilidad de un resultado sostenido por un esfuerzo colectivo in consciente pero real [ 109, 415-16] . Se sobreentien de que nos place ver que un gegrafo aporta l a sol i dez el e sus resultados de anlisis en apoyo de la interpretac in de Lt s constantes biolgicas que hemos propuesto. Las constantes se presentan con una fre cuencia y un valor promedio, en un grupo d ado, que les confiere valor de normal, y esta normal es en verdad expresin de una normativid ad. La constante fisiolgca es expresin d e un ptimo fisiolgico en condicione s d adas, entre las cuales hay que tener en cuenta aquellas que el ser vivo en general, y el hmno faber en particular, se dan. En virtud de tales conclusiones interpretarem os de t m modo un poco d istinto que sus propios autores los datos tan interesantes que aportan Pales y l\onglond acerca de la tasa de la glucemia entre los negros de frica [92, bis] . Sobre 8 1 indgenas de Bra zzaville, GG % presentaron una hipoglucemia : el 39 % de 0,00 a 0,75 gr. y el 27 % por debajo de 0,7.5 gr. Segn estos autores, el negro tiene que ser considerado en general como hipogluc m ico. En todo caso, el negro soporta sin aparente perturbacin, y especiahnente sin convulsiones ni coma, hipoglucem ias que en el caso del europeo se consideran gravC's cuando no mortales. Las causas de esta h ipoglucemia habra que buscarlas en la sub-ali mentacin crnica, el parasitismo intestinal polimorfo y crnico, el paludismo. "Tales estado se encuentran en el lmite de la fisio I aga y de la patologa. Desde el punto de vista europeo son pa-

1 30

? EXISTEN CIENCIAS DE LO NORMAL Y DE LO PATOLOGICO

'

NORMA Y PROM EDIO

131

tolgicos ; desde el punto de vista indgena se encuentan tan estrechamente ligados al estado habitual del negro que SI no se tuviesen los trminos comparativos del blanco casi se lo podra considerar como fisiolgico" [92 bis, 767] . Precisam ente pensamos nosotros que el europeo puede servir como norma slo en la me ida en que su gnero de vida pueda presentarse como normativo. Lefrou, como Pales y Monglond, considera que la indolencia dl negro est relaciona da con su hipogluc emia [76 bis, 278; 9 btS, 767] . Estos ltimos autores dicen que el negro lleva una v1da a la medida de sus posibilid ades. ,Pero acaso no podra decirse igualmente que el negro tiene posibilid ades fisiolgic as a la me dida de la vida que lleva? La relatividad de ciertos aspectos de las normas antomo-fisio lgicas y por consiguie nte de ciertas perturbaciones patolgic as en su relacin con los gneros de vida y el savoir-vivre, no slo apa rece por la comparacin de los gmpos tnicos y culturales ac tualmente observables, sino tambin por la comparac in de esos gmpos actuales con grupos anteriores desaprecidos. Por cierto, l.a , paleopato loga dispone de documentos to avm mucho ma redul dos que los que disponen la paleontol og1a o l a paleografm, Y sm embargo las conclusiones prudentes que de ellos pueden extraerse valen la pena de ser reveladas. . , . Pales, que hizo en Francia una buea smtes1s e. s trabaJOS 5 de este gnero, toma de Roy C. Moodw una defm1el0n del do cumento paleopat olgico, a saber toda desviaci n del estado sano del cuerpo que ha dejado una impronta visible sobre el esquelet o fosilizado [92, 16] . Si los pedernales tallados y el arte de los hom bres de la edad de piedra dicen la historia de sus luchas, de sus trabajos y de su pensamie nto, sus osamenta s evocan la historia de sus dolores [92, 3 07] . La paleopatologa permite concebi r el he cho patolgico en la historia de la especie h.uman como un hecho de simbiosi s, si se trata de enferme dades mfeccwsas -y esto no slo concierne al hombre sino al ser vivo en general- Y como un hecho de nivel de cultura o de gnero de vida, si se trata de enfermed ades de la nutricin . Las afecciones que los hombres prehistri cos tuvieron que sufrir se presentab an en proporcio nes muy distintas de las que ofrecen a considera cin actualmen te. Va-

trabajos

En la bibliografa establecida por Pales se er con t; ar la lista de los . _ d e Ro y C. Moodie [92] . Para una vulganzacwn d e esos trabaJOS, vase H. d e Varigny. loa mort et la liwlogie ( Alean ) .

Ilois seak que, slo en el caso de l a prehistoria francesa, se des tacan ll casos de tuberculosis para muchos millares de osamen tas estudiadas [ 113, 67 2] . Si bien la ausencia de raquitismo, en fermedad por carencia de vitamina D, es normal en una poca en que se utilizaban alimentos crudos o casi cmdos [113, 672] , la aparicin de la carie dental, desconocida por los primeros hom bres, acompaa la civilizacin, en relacin con la utilizacin de las fculas y la coccin del alimento, provocando la destruccin de las vitaminas necesarias para la asimilacin del calcio [ 113, 677 ] . Tambin la osteoartritis era mucho ms frecuente en la edad de piedra tallada y en las pocas siguientes de l o que actualmen te es, y es necesario atribuirla verosmilmente a una alimentacin insuficiente, a un clima fro y hmedo, puesto que su disminu cin, en nuestros d as, expresa una mejor alimentacin, un modo de vida ms higinico [113, 672] . Fcilmente se concibe la dificultad propia de un estudio al que escapan todas las enfermedades cuyos efectos plsticos o defor mantes no lograron inscribirse en el esqueleto de los hombres f siles o exhumados en el curso de excavaciones arqueolgicas. Se concibe cul es la prudencia obligada de las conclusiones de este estudio. Pero en la medida en que se puede hablar de una pa tologa prehistrica, tambin se tendra que poder hablar de una fisiologa prehistrica, como se habla, sin excesiva incorreccin, de una anatoma prehistrica. Una vez ms aparece aqu la re lacin de las norn1as biolgicas de vida con el medio ambiente humano, al mismo tiempo causa y efecto de la estmctura y del comportamiento de los hombres. Pales observa con sensatez que si Boule pudo determinar sobre la base del Hombre de la Ca pilla de Jos Santos el tipo anatmico clsico de la raza de Nean derthal, sera igualmente posible considerarlo, sin demasiada com placencia, como el tipo ms perfecto de hombre fsil patolgico, afectado de piorrea alveolar, de artritis coxo-femoral bilateral, de espondilosis cervical y lumbar, etc. Esto es verdad en el caso de que se desconozcan las diferencias del medio ambiente csmico, del equipamiento tcnico y del gnero de vida, que convierten a lo actualmente anormal en lo normal de antaiu. Si bien parece difcil negar la calidad de las observaciones uti lizadas ms arriba, quizs se quieran negar las conclusiones a las que ellas conducen en lo que hace a la significacin fisiolgica de constantes funcionales interpretadas como normas habituales de

vida. Como respuesta se har notar que tales normas no f r u t o d e hbitos i ndividuales que clctenninaclo

son e l ,

tada, y cuya ant i gedad hace aparecer como natural, e n el fondo s igue siendo elegida. influjo de u n a eleccin expl ci t a sobre el sentido d e algn modo de ancl a r fisiolgico. Esta es l a leccin que se desprende d e las observaciones y d e l as experiencias r el a tivas a l as oscilaciones de la t e mperatura en Los tf:'lhajos de n ictemrico en ciones d e la la el animal homeotrmico, en el ritmo nicte mrico. paloma, Kayscr y sus colaboradores acerca del ritmo permitieron establecer que l as varia Sin emhargo, e n ciertos casos, es posible poner e n evidencia e l

ind ivid uo pod r a

udoptar o aband onar a su antojo. Si se a d m i t e una plasticidad funcional d el hombre, vincul a d a en l con l a n orma t ivicl a d vi tal , no se trata de una m aleabilidad total e instantnea, puramente individual. Proponer, con toda l a reserva que esto requiere, que el hombre tiene caractersticas fisiolgicas en relacin con su ac t i vidad,, no significa sugerirle a cualqu ier individuo que ser ca paz d e cambiar su glucemi a o su metabolismo basal mediante el m todo de Cou, o por el cambio d e pas. No se cambia en po cos das l o que l a especie elabora durante m ilenios. Voelker m os tr que no se enmhia de metabolismo basal pasando d e Hamhur go a Isbncl i a . Y lo mismo hizo Beneclict e n e] caso del desplaza miento d e los americanos del Norte hacia regiones su h tropicales. Pero Benedict comprob que el m etabolismo d e las chinas que viven desde hace mucho tiempo en los Estados Unidos es infe rior a la norma a mericana. De u na m a nera general , Benedi ct

temperatura central de d a y de noche en el ani son u n fenmeno de la vida vegetativa que de homeotnnco mal d e relacin. La reduccin nocturna de los funciones pende d e l as i n terca mbios es el resultado de l a supresin de l os excitantes lu m nicos y sonoros. El r i t m o nictemrico desaparece e n la paloma

comprob que los austra lianos ( koka tas ) tienen u n m e t a b ol ismo i nferior al d e los blancos de l a m isma echd, peso y estatura, que viven en lns Fsl a cl os Unidos, y que, a la inversa, los i nd ios ( m a yas ) t ienen u n metaholismo m s elevado con p u l s o retardado y tensin arterial rebajada d e manera permanente. Por lo t anto ca he conclu i r con Kayscr y Dontcheff: "Parece cosa demostrada que e n e l hombre el factor climtico no tiene efecto directo sobre el

experimen t a l m e n t e enceguecida y aisla d a de sus congneres nor males. L a i n versin del orden en l a sucesin l uz-oscuridad i nvierte el 1it m o , luego de u nos das. El ritmo nictern rico est determi nado por un reflejo condicionado m a ntenido por la alternancia

n atural del d a y 1a noche. En cuanto al mecanismo, ste no con siste en una h i prwxci tabi l idacl noct t m1a de l os cent ros termorre gul adores, s i no en la produccin suplementaria durante e l d a de

nwt aholismo; s6lo ele una manera muy progresiva el cli m a, modi ficando el modo d e vida y perm itiendo la fijacin de razas espe ciales, tuvo una a ccirn d u radera sobre el nwtnhol ismo basal" En pocas palabras : considerar los valores promedio d e l a s cons tantes fisiolgicas humanas como expresin d e normas col ectivas de vida, significara decir simplemente que la especie humnna al inventar gneros de vida inventa a l mismo tiempo modos d e an dar fisiolgicos. Pero acaso los gneros de vida n o son impues

una cant id ad ele c a l en (}U <' se agrega a la cal orificacin regulada de u n m o d o idntico durante da y n oche por el centro termo rregulador. Este calor depende de las excitaciones que emanan del m ed i o ambiente y t am bin d e la temperatura : sta aumenta con el fro. Puesto que hay que dejar ele lado toda produccin d e calor por actividad m u scu lar, la elevacin (lUe otorga a l a temperat u r a n ictemric a s u modo d e andar rtmico slo puede ser relacionada con el aumento del t ono de pos t u r a durant e el El ritmo nictemrico de temperatura es para el animal ho m eotrmico 1a expresin de una variacin de actitud de todo el organismo con relacin al m edio ambiente. Incluso en e l reposo, d a.

[62, 286] .

tos? Los trabajos de l a escuc1a francesa de geografa h u m a n a m ostraron que no hay fatalidad geogrfica. L o s d istintos m edio ambientes slo ofrecen a l hombre virtual idades d e u t i l i z acin t c nica y de activi d a d colect iva . Lo que decide es una eleccin. En tendamos bien (lU C no se t ra t a de una eleccin expl cita y cons ciente. Pero desde el mom ento en que muc'has normn s colectivas de vida son posible-s en u n medio ambi ente dado, la que es adop-

la energ a del animal, si ste es solicitado por el medio ambiente, n o se encuentra compl etn m ente d i sponible puesto que una parte est m ovilizada en actitudes t nicas de vigilancia, de preparacin, La vigil i a es un comportamie nto que, incluso cuando no se pro ducen alertas, no deja de representar un gasto [60; 61; 62; 63] . Observacione s y experiencias referentes a l hombre y cuyos re sultados parecieron con frecuencia contradictorio s, resultan

arn-

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EXISTEN CIENCIAS DE LO NORMAL

DE LO PATOLOGICO ?

'

NORMA

PROMEDIO

1 35

Titmo nictemrico de la temperatura. Cmo explicar esta contra diccin? Sucede que Benedict haba observado sujetos poco acos

la curva trmica nonnal depende de las condiciones del medio ambiente. Pero Toulousse y Piron afirmaban en 1917 que la in versin e las condiciones de vida ( actividad nochuna y descan so diurno ) condicionaba en el hombre la completa inversin del

pliamente iluminados por las precedentes conclusiones. Mosso por una parte y Benedict por la otra no consiguieron demostrar que

del comportamiento humano. Nos importa meiHl.:i proporcionar una planteado. En todo caso, en el ejemplo presente, creemos utilizar con propiedad el trmino "comportamiento". Desde el momento en que el reflejo condicionado pone en juego la actividad de la corteza cerebral, el trmino "reflejo" no debe ser tomado en sen tido estricto. Se trata de un fenmeno funcional global y solucin provisional que mostrar que un problema merece ser

durante el da, participaban en la vida normal de su medio am

tumbrados a la vida nocturna y que en las horas de descanso,

segmentarlo.

no

biente. Segn Kayser, mientras las condiciones experimentales no

dar la demostracin de una dependencia entre el ritmo y el me dio ambiente. Los siguientes hechos confirman esta interpretacin. En el lactante, el ritmo nictemrico se manifiesta progresivamen te, paralelo al desarrollo psquico del nio. A la edad de ocho

son las de una completa inversin del modo de vida, no es posible

duccin a la unidad por anulacin de la originalidad del primero

tos de norma y promedio como dos conceptos diferentes cuya re es intil intentar. Nos parece que la fisiologa tiene algo mejor que

En resumen: pensamos que es necesario considerar los concep

[61, 304-306] . Lindhard seala que durante una expedi cin danesa a Groenlandia en 1906-1908 el ritmo nictemrico se gua la hora local y que a los 76 46' Norte se consigui despla zar en 12 horas al "da" para toda una tripulacin, as como tam
completa en virtud de la persistencia de la actividad normal6 He aqu, pues, el ejemplo de una constante relativa a condi

r a local

sos viajes y comprobaron que ese ritmo sigue exactamente la ho

das, la desviacin de temperatura es de 0,09, a los cinco meses es de 0,37, entre 2 y 5 aos es de 0,95. Algunos autores -Os borne y Voelker- estudiaron el ritmo nictemrica durante exten

siologa, suficientemente importante y difcil, consistira entonces en determinar exactamente el contenido de las normas en las que

hacer que tratar de definir objetivamente lo normal : reconoc r la original normatividad de la vida. El verdadero papel de la fi

animal -quizs slo con excepcin de las araas- cuya rea de

mal. E l hombre consigui vivir en todos los climas, es el nico

el vegetal slo lo es del lugar que lo vio nacer. Este pensamient es aun ms verdadero en el caso del hombre que en el del am

lidad o imposibilidad de una eventual correccin de esas normas. Bichat deca que el animal es habitante del mundo mientras que

la vida consigui estabilizarse, sin prejuzgar acerca de la posibi

bin la curva de temperatura. No se pudo obtener la inversin

expansin tiene las dimensiones de la tierra. Pero sobre todo es el biar de lugar incluso el mbito de su activic.lad. Con esto el hon bre se revela actualmente como la nica especie capaz de vana cin del hombre puedan expresar
a

nico animal que mediante la tcnica consigui variar sin cam

ciones de actividad, a un gnero colectivo e incluso individual de desencadenamiento

a

vida y cuya relatividad traduce, por un reflejo condicionado con no. La voluntad humana y la tcnica humana pueden convertir la noche en da no slo en el medio ambiente en que se des variable normas del comportamiento huma

[ 1 14] . Es acaso absurdo suponer que los rganos naturales

arrolla la actividad humana, sino tambin en el propio organismo cuya actividad enfrenta al medio ambiente. N o sabemos en qu presentarse igualmente como el efecto de una flexible adaptacin
6 Rapport of the Danish Expedition of the North East Coast of Greenland 1 906-08 Meddelelser om Gronland, p. 44, Kopenhagen, HJ17. Citado segn R. Isenschmidt, Psysiologie der Wiirmeregulation, in Hatulbuch der norm. u. p:zth. Physiologie, t. XVII, p. 3, 1926, Berln, Springer ed.

nos artificiales por los cuales ha multiplicado y multiplica todava el poder de los primeros? No ignoramos que a herencia . e los caracteres adquiridos se le aparece a la mayona de los bwlogos como un problema resuelto por la negativa. Nos pennitimos pre

la larga la influencia de los rga

medida otras constantes fisiolgicas podran, si se las analizara,

guntarnos si la teora de la accin del medio ambiente sobre el dero descrdito. Es verdad que se nos podra objetar que en tal caso las constantes biolgicas expresaran el efecto sobre el ser v ivo de las condiciones externas de existencia y que nuestras su posiciones acerca del valor nonnativo de las constantes estaran Jespr ovistas de sentido. Lo estaran con toda seguridad si los ser vivo no estara acaso en vsperas de despertarse de un dura

1 H)

; F X ! S T F. :'-<

C ! E :'-< C ! A S DE ! .() i'< O R ! A l .

DE

LO

PATOLG ICO ?

caracteres hinlgicos v<tri<thles tmdnjPran Pl cambio de medio am biente corno las variaciones de la a ce l era c i n por obra de la gra ved ad se encucnt ran en relacin con la lat itucl. Pero repet imos que las funciones biolgicas dejan de ser inteligibles, laks como l a observacin nos l as descubre, si slo traducen los estados de una materia pasiva frente a los cambios del med io ambiente. De hecho, el medio ambiente del ser vivo es t ambin obra del ser vivo que se sustrae o se ofrece electivamente a determinadas in fluencias. Del universo d e todo ser vivo puede decirse lo que Rcininger d ice del unierso del hombre : "Unser \Veltbild ist immer zugleich ein vVerthild" 7 , nuestra imagen del mundo es siempre tambin una tabla de valores.

CAPITULO C U ARTO

ENFEH l\fEDAD, CURACiN, SALUD

Al dis l ingu i r entre :momala y estado patolgico, entre varie dad biolgica y valor vital negativo, confiamos en resumen al propio ser vivo -considerado en su polaridad dinmica- el cui d ado de distinguir dnde comienza la enfermedad . Es decir que en materia de normas biolgicas es necesario referirse al indivi duo, porque determinado i ndividuo puede encontrarse, como dice Goldstein, "a l a altura d e los deberes que resultan del medio ambiente que le es propio" [46, 265] , en condiciones orgnicas que seran inadecuadas a tales deberes en el caso d e otro deter minado individuo. Exactamente como Laugier, afirma Golstein que ' un promedio obtenido estadsticamente no permite decidir s i de terminado individuo presente ante nosotros es o no normal. No podemos basamos sobre l para desentendernos de nuestro deber mdico hacia el individuo. Al tratarse de una norma supra-indi vidual es imposible determinar e l "estar enfermo" ( Kranksein) en cuanto a su contenido . Pero esto es perfectamente posible e n el caso de u na norma individual [ 46, 265, 272] . Tambin Sigerist insiste en la relatividad individual de lo nor mal biolgico. Si hay que creerle a la tradicin, Napolen h abra tenido un pulso de 40, incluso en sus das de salud ! Por lo tanto, si con cuarenta contracciones por minuto un organismo atiende las exigencias que se l e plantean, es porque est sano y la canti dad d e cuarenta pulsaciones -aunque verdaderamente aberrante con relacin a la cantidad promedio de setenta pulsaciones- es normal para ese organismo 1 "En consecuencia, concluye Sigerist,
1 Esta cifra de 40 pulsaciones parece menos extraordinaria de lo que sugiere el ejemplo de S igeri s t si se tiene en cuenta el influjo del entrenamiento de portivo sobre el ritmo cardaco. Con el progreso del entrenamiento el pulso disminuyt d e frecuencia. Esta disminucin es ms acusada en un sujeto de 30 aos que en uno de 20. Tambin depende del tipo de deporte p r actica d o En u n remero un pulso de 40 es indic ador de illl est ado muy bueno. Si el pulso cae por debajo se habla de sobre-entrenamiento.

"\Fert philosophie und Etllik, p. 29, 1939, Viena-Leipzig, Braumller.

1 38

EXISTEN CIENCIA S DE LO NORMAL

DE LO PATOLGICO?

PROM EDIO, CURACIN, SALUD

1 39

ser necesario no contentarse con establecer la comparacin con una norma que resulta del promedio, sino en la medida de lo po sible con las condiciones del individuo examinado"

[107, 108] .

"'<r

experimentalmente, vivir en un medio ambiente en el cual son po sibles fluctuaciones y acontecimientos nuevos. Por consiguiente, tenemos que decir que e l estado patolgico o anormal no est constituido por la ausencia d e toda norma. La enfermedad es aI ' una nonna de vida, pero es una norma in ferior en e l sentido de que J Hl tolera n i nguna desviacin de las condiciones en las que vale, puesto que es incapaz d e transfor marse en otra nom1a. El ser vivo enfermo est nom1alizado en condiciones de existencia definid as y h a perd ido l a capacidad normativa, la capacidad de ins t i hiir d i ferentes normas en condi ciones diferentes. Ya hace tiempo se observ que en la osteoar tritis tuberculosa de la rodilla la articnlaci<'m se inmoviliza en ac titud viciosa ( la llamada posicin de Bonnet ) . Nlaton fue el pri mero en darle una explicacin, clsica : "Es raro que el miembro

Por l o tanto, si lo normal no tiene la rigidez de u n hecho d e obligacin colectiva sino la :1:1exibilidad de una norma q u e se trans forma en su relacin con condiciones individuales, es evidente que la frontera entre l o normal y lo patolgico se hace imprecisa. Pe ro esto no nos conduce para nada a afirmar la continuidad en tre una normalidad y una patologa idnticos por esencia -salvo por variaciones de tipo cuantitativo-, a afirmar una relatividad para que se ignore dnde termina la salud y dnde comienza la enfermedad. L a frontera entre lo normal y lo patolgico es impre cisa para los mltiples individuos considerados simultneamente, pero es perfectamente precisa para un solo e idntico individuo considerado sucesivamente. Aquello que es normal -por ser nor mativo en condiciones dadas- puede convertirse en patolgico en otra situacin si se mantiene idntico a s mismo. El individuo es el juez de esta transformacin porque es l quien la padece, en de la salud y de ]a enfermedad suficientemente confusa como

conserve su rectitud ordinaria. En efecto, para calmar los sufri mientos los enfermos se colocan instintivamente en una posicin los ejerzan menos presin sobre las superficies articulares" [88, II, 209] . Aqu es perfectamente advertido el sentido hedonista y por consiguiente normativo del comportamiento patolgico. L a intermedia entre la :1:1exin y la extensin que hace que los mscu

el preciso momento en que se siente inferior a las tareas que la

te los deberes de su cargo slo es informada de su hipotensin

por las perturbaciones neuro-vegetatvas que experimenta el da en q u e la llevan d e vacaciones a l a montaa. Ahora bien, induda blemente a nadie se lo obliga a vivir en las alh1ras. Pero poder hacerlo significa ser superior, porque en detemlinado momento puede llegar a ser inevitable hacerlo. Una norma de vida es su perior a otra cuando implica aquello que esta ltima permite y aquello que esta ltima prohbe. Pero en situaciones diferentes hay normas diferentes mucha atencin a y que, como tales, son equivalentes. Por de simpatectoma realizadas

nueva situacin le propone. Esa niera que atiende perfectamen-

articulacin adopta su fom1a de capacidad mxima, b a j o e l in flujo d e l a contraccin muscular, y lucha as espont neamente contra el dolor. A esta actih1d slo se 1a denomina viciosa porque se la compara con un uso de la articulacin q u e admite todas las actitudes posibles fuera d e la flexin anterior. Pero por debajo de este vicio se disimula una norma diferente en condiciones an tomo-fisiolgicas diferentes. L a observacin clnica, sistemticamente proseguida, de los he ridos en el cerebro durante la guerra de

1 914-18, l e permiti

ello son todas normales. En este orden de ideas, Goldstein presta !as experiencias por Cannon y sus colaboradores en animales. Esos animales, cuya termorregulacin h a perdido toda su flexibilidad habitual, inca paces de luchar por su alimento o contra sus enemigos, slo son normales dentro del mbit o del laboratorio donde se encuenha n al abrigo d e l a s brutales variaciones y d e las repentinas exigen cias de la adaptacin al medio ambiente [46, 276-77 ] . Sin em

Goldstein formular algunos principios generales de nosologa neu rolgica d e los cuales conviene dar un breve panorama. S i es verdad que los fenmenos patolgicos son modificacio nes regulares de los fenmenos normales, es imposible iluminar a los segundos partiendo d e los primeros a menos que se haya captado el sentido original de esta modificacin. Por lo tanto es necesario comenzar ante todo por comprender el fenmeno pa tolgico como algo que revela una estructura individual modifi cada. Es necesario tener presente siempre la transformacin d e la personalidad del enfermo. S i no, estamos expuestos a desconocer el hecho de que el enfermo, incluso cuando es capaz de reaccio-

bargo esa normalidad no es denominada verdaderamente normal. Porque es normal, para el ser vivo no domesticado y no preparado

1 4 fl

,: E X I T E c;

C J E c; C I A S l > E LO

:->

O R :I1 A l .

Y D E LO PATOLGICO ?

P R O M EDIO,

C l i R A C I N ,

S A L UD

Tales rcac<'innes, a pa rent<>mentc e qu ivalentes a las r e a cc i o ne s nor males a n t e r i or e s , t m so n resid uos d el compor t a m iento normal an t erior ni el re s u l t a d o de un em p obrecimiento o d e una disminu
cin, n o son el modo d e amlar normal d e l a vida menos algo ha s i d o d es t ru do, sino que son reacc i ones qu e nunca se presentan . d ic i ones ner e n en el i n dividuo n ormal en la m isma for m a y e n las m ismas con

p ued e l l e a r a esas re a c c i o ne s por ca m i n os totalmrnlc d i fe r e n t e s .

nrs

semrja n t cs

las

que

k rc sul l aha n

14!

posihlcs

a n t eriormente,

m e d i a nt e una reduccin del n i vel d e su a c t i vi d ad, en relacin con u n medio ambiente nuevo pero estrechado.

vas normas d e vida

Goldstein descubri e n sus enfermos l a instrumentacin d e nue

que

responder a las

[ 45] .

exi genci as del medio am bi ente normal, es decir previo. En u n medio ambiente cp 1 c no estuviere ri gu ros a me nt e pre servado, esos enfermos sln con.1ceran reacciones catastrficas; p reocupacin consiste en escapar
catastrficas.
a

;fectados por lesiones cerebrales, rc<;poncle a su i m potencia para

El estrech a m i e n to del med i o ambiente en el caso de l os enfermos

comportamiento privilegiado; para comprender la enferm edad es necesario tener en cuenta la reaccin ootastrfica. Por comportami e n t o privilegiado es preciso entender aqul que d e todas las reacciones de que es capaz un organismo -en condi ci ones experi m entales- util iza y en cierto modo prefiere slo al
junto de reacciones privilegiadas es aqul en el cual

Para d e f i n i r e l estado n ormal d e u n organismo es necesario te

ahora b ien, m i e n tras e l enfermo n o sucumbe a l a enfermedad su

cuenta e l

sidad de esos enfermos,

t
en fe rm o

De

donde surge la mana por el orden, la m e ticulo

su

l a angus tia d e las nae:ciones

go a una s ituacin que saben q u e pnl'dcn dom inar. El cnhrmo es- .

posi tiv: 1 gusto por la mo noto n a , su ape

gunas. Este modo ele andar de l a vida caracterizado por u n con

expresin que ya n o s h a servi d o much o : el e n fermo no e s anormal por ausenci a d e norma sino por i ncapacidad para ser n o rm a tivo. Se advierte hasta q u p n n to scmejau l e
vi s

porc1ue slo puede :l d m i t i , u n ;l n orm;\ . Par; usar u n a i n de la e n fermedad

responde mejor a l a s exigencias Je su ambiente, vive en armona c o n su m e d i o ambiente, aqul que entraa el mxi m o de orden y nes catastrficas estabilidad, el m n im o de vacilacin, d e desconcierto, de reaccio

el

ser

vivo

estab i l i d a d ordenada del comportamiento para un organismo

( pulso, presin arterial, temperatura, etc. ) son la expresin de esta en condiciones d efinidas

[46, 24; 49, 131-134] . Las

de

constantes fisiolgicas

medad es una experiencia de innovacin posit i va del <;er vivo y ya

se aparta ele l a come pcin d e Onnte o de Cl. B e r na r d . La enfer

no slo un h echo de d i s m i nucii o de multiplicacin. El contenido

del estado patolgico n . ad m i te ser cleJucido -por m era d i f eren

vidual

ambientacin.

indi las

q u e muchas cosas q u e eran normales para el organ i sm o normal y a no l o son para e l organ ismo modificado. L a enfermedad es con mocin y puesta e n peligro d e la existencia. Por consiguiente, l a d e

norma h a n sido t ransformadas por e l camb i o del organismo y

relaciones entre organi smo y medio am b ie nte

"Los s n t omas patolgicos son l a expresin del h echo d e que

que

responden a l a

de

cia de formato- d e l conte n i d o de la sal m1 : la enfermedad no es u n a variacin en l a d i m ensin d e l a salu d ; es u n a nuevn dimensin de l a vida. Por nuevos que estos puntos d e vista puedan parecer a un pblico francs 2 , n o deben h acer que s e olvide que representan e l punto d e l legada, en materia d e neurologa, d e u n a extensa y fe Jackson. cnnda evolucin d e i deas cuya

iniciativa

se remonta a Hughlings

mo es m od i ficado de manera tal que l lega a reacciones catastrfi

cin de ser indidtwl.

finicin d e l a enfermedad requiere como p u n t o de pmiida La enfermedad aparece cuando

la no

el

organis

de

Jackson concibe las enfermedades del sistema nervioso de l a vida

fermedad corresponde en toda

relacin

como disoluciones de funciones jerarquizadas. Toda en

a

no

slo en el caso de c iertas perturbaciones funcionales determ ina das de acuerdo con la local izacin del dfici t , sino t ambin d e ma nera mny gcnn:1l pnr el hecho de que, como acabamos d e ver, un comporl a l l l i "n l o tamiento ms
o

cas dentro del medio ambiente que le es propi o. Esto

se manifiesta

centro nervioso superior l i bera a los centros inferiores d e una re gulacin y de u n c o n trol. Las lesiones son responsables de la

interpretacin d e sntomas patolgicos es necesario tener en cuenta el aspect o negativo y e l aspecto positivo. La enferme dad es al mismo tiempo privacin y remodelacin. La lesin de un pri-

un nivel en esta jerarqua. Por lo tanto,

menos d esordenado d e todo

tlcsordenado

representa

siempre un

el

organismo"

compor

[ 46,

268-69] .

2 La obra de Merl eau-Ponty, Structure du comporlement, Alean, 1912, [ t rad. cast . por E . Alonso, Buenos Aires, Hachette, 1957] , acaba d e hacer mucho por la d ifusin de las ideas de Goldstein.

142

EXISTEN CIENCIAS DE LO

1\ 0R M AL

PROMEDIO, C URACIN, S AL U D DE LO PATOLGICO ?

1 43

vacin de ciertas funciones, pero las perturbaciones de las fun ciones subsistentes deben ser cargadas en la cuenta de la actividad propia de l o s centros que desde ese momento y a n o estn subor dinados. Segn Jackson ningn hecho positivo puede tener una causa negativa. Una prdida o una ausenc i a n o bastan para pro ducir la perturbacin del comportamiento sensorio-neuro-motor

hizo Amold Pick, admitir que la gravedad del desorden afsico va ra d e acuerdo con l a estructura de la l ngua en la que e l enfer mo trata d e expresarse" [91 , 194] . En resumen : las concepciones

ele Jaekson tienen que servir como introduccin a las concepciones

de Goldstein. El e nfermo tiene que ser juzgado siempre

con rela

[38] . As como Vauvenargues dice que no hay que juzgar a la gente por

cin a la situacin frente a la cual reacciona y a los instrumentos de accin que el medio ambiente propio le ofrece -la lengua en el caso

lo que ignora sino por lo que sabe y por el modo en que lo sabe, Jackson propone ese principio metodolgico al cual Head le pus o el nombre de "regla d e oro": "Anotad aquello que e l paciente com

de las perturbaciones del lenguaje. No hay perturbacin

patolgica en s, lo anom1al slo puede ser apreciado dentro de una relacin. Pero por ms justo que Cassirer Jackson y Goldstein por Ombredane sea e l acercamiento establec:ido entre [91 ] , Ey y R o u a rt [38] y

prende realmente y evitad trminos como 'amnesia', 'alexia', 'sor dera verbal', etc." [87, 7 59] . Nada significa decir que un enfermo ha perdido sus palabras mientras no se especifique en qu situa _ cin tpica es perceptible ese dficit. Se l e pregunta a u n sueto del que se dice que es afsic o : Su nombre es Juan?, y responde : No. Pero si se l e ordena : Diga No, lo intenta y fracasa. Un mismo nombre puede ser dicho si tiene valor de interjeccin y no puede ser dicho si tiene vtllor de juicio. A veces el enfermo n o puede pro nunciar la palabra pero consigue llegar a su objetivo mediante una perfrasis.

ginalidad d e Coldstein. Jackson se coloca en u n punto de vista

[20] ,

no puede ignorarse su diferencia

profunda y la ori

evolucionista, admite que l os centros jerarquizados de las funcio nes d e relacin y los diferentes usos de esas funciones responden a d i ferentes estadios d e la evolucin. La relacin d e t1ignidad fun

Supongamos, dice Mourge,, que el enfermo que no ha

y ulterior se identifican. La ulterioridad de las funcione superio res es io que explica su fragilidad y precaried ad. Puesto que l a
enfermedad e s una disolucin, tambin es sico o el aprxico vuelven a hallar

cional es tambin una relacin de sucesin cronolgica :

superior

podido nombrar algunos objetos usuales diga cuando se le pre senta un tintero : "Esto es lo que yo llamaria un cacharro de por celana para contener tinta", tiene o no t iene amnesia? [87, 760] . usos y particularmente de un uso inte ncio nal y ue u n uso automa La gran enseanza de Jaekson es sta : el lenguaje, y de un modo general toda funcin de l a vida d e relacin, es capaz d e muchc s

tico. En l a s acciones intencionales hay una concepcin previa, l a accin e s ejecutada en potencia, es imaginada, antes d e ser ejecu tada efectivamente . En el caso del lenguaje, es posible distinguir dos momentos de la elaboracin de una proposicin intencional mente y abstractamcnte significativa : un momento subjetivo en el que las nociones llegan automticamente a la mente y un momento objetivo en el que son intencionalmente dispuestas de acuerdo con un plan de proposicin. Ahora bien, A. Ombredane hace notar que, se b an las l enb au as la ser)macin entre esos d o s momentos e s vari a ) . ble : "Si bien existen lenguas en bs c uales esa separacwn esta muy
, ,

una rcgres<n. E l af un leng ua je o un:1 gesticulacin i nfa n tile s , induso animales. Aunque es una rem,Jdehwin d e un resto y n o slo una pnlith d e u n haber, la enfen necJ , ! d no crea m<da sino que, como dice Cassi1 cr, hace retroceder al enfermo u na etapa ms atrs en esa rula que la hu m a n i d a d t uvo que abrirse lentamente mediante un constante esfuerzo" [20, 5()B] . Ahora bien, si bien es verdad que, segn Goldstein, l a enfermedad es tlll modo
"

de vida estrechado, carente ele generosidad

creadora porcue ca

rece de audacia, no por ello deja de ser verdad <1ne para el individuo tantes fisiolgicas, por nuevos mecanismos para olJlener la enfermedad es una nueva vida caracterizada por nuevas cons

resu l tad os

aparentemente idnticos. D e donde surge esta advertencia, ya ci tada: "Es necesario precaverse de creer q ue las di versas actitudes

acentuada, como se ve en l a posposicin del verbo en alemn, exis ten tambin lenguas donde sta se reduce. De modo que, si se re cuerda

posibles en un enferm o representan slo u n a especie de residuo del comportamiento n ormal, aquel l o que ha sobre dvido a l a des truccin. Las actitudes que han sobrevivido en el enfermo nunca se presentan en esa fomw en el sueto normal, n i siquiera tam po c o
en Jos estadios inferiores de su ontognesis o de
su

que, pa ra J<lckson, e l a fsico ;tpcnas puede superar el or den d el momento sulJjctivo d e la ex prc i n , es posible, como lo

filognesis, co

mo se lo admite con d emasiada frecuencia. La

enfermedad les ha

dado formas particul ares y no se las puede compre nder bien si no se tiene en cuenta el estado mrbido" [ 45, 437] . En efecto, s i bien es posible compar ar ]a gesticul acin de un adulto enfermo con la do un nio, la as imilacin esencial , en cambio, de una a la otra conduci ra a la posibilid ad de definir simtric amente el com portamie nto del nio como el de u n adulto enfermo. Y esto sera absurdo porque se d esconoce ra esa avidez que i mpulsa al nio a elevarse constant emente hacia nuevas normas, tan opuesta a la preocupa cin por conserva r que gua al enfermo hacia el mante nimiento obsesivo y a veces agotador d e las nicas normas ele vida dentro ele las cuales se siente relativam ente normal, es decir en po sicin de utilizar y d e dominar su medio ambiente propio. Ey y Rouart captaro n correcta mente, en este punto preciso, l a insuficien cia de l a concepci n de Jackson: 'n el orden de las funcione s psquica s, la disoluci n produce no slo una regresi n en la capacida d s ino tambin una involuci n haci a un n ivel infe rior de la evoluci n de la personal idad. La regresi n en la capaci dad no reproduc e exactame nte un estadio pasado, pero se aproxima a l ( perturbac iones el el lenguaje, de las percepcio nes, etc . ) . La involuci n de la personal idad, en la medida en que precisam ente es global no puede ser de ninguna m anera asimilad a a una fase h istrica del desarro1l o ontogen tico o filogent ico porque lleva la marca de la regresin en la capacida d y adems como modo reactivo de la personal idad en el momento actual no puede, in cluso si le han sido amputada s sus instancias superiore s, volver a u n modo ren c! i vo p:1sadn. Esto ex pl i ca q u e por ms analogas que se puedan hallar entre el delirio y la m entaliclad del nio o la m entalidad primitiva , no se pueda concluir que entre ellos exista

identid ad" [38, 327 ] . Las ide;: s ele Jar:bon s on taml,in las que gn irnon a Delmas 1arsalet en la int erpretac in de los resultad os obtenido s en tera putica nC'uro-ps iqu ilrica mediant e el uso d el electrosh ock. Pero no satisfech o con distingu ir, de acuerdo con Jackson , perturba cio nes negativa s por dficit y perturba ciones positivas por l iberacin ele las partes res tantes, Delmas-t-- larsalet, como Ey y Rouart, in siste en aquello anormal que la enferme dad hace aparecer, es de cir exactame nte en la novedad que introduce . En un cerebro sorne tillo a efectos tx icos, traumtic os, infeccioso s, pueden aparecer m ml i fic;H i<mf's r p H ' c n n s is! e n e n nuevos enlaces entre territorio en oricut aci oncs d i n{u n icas cli fcrcn tes. Una t otalidad celular, no

modificada cu::mti tativamer , es capaz de una nueva d1 sp 0,,s ' lCIOn, d e enl aces d i fercntes d e "tipo isomrico", como e n quimJca 1 o s . , !SOmeros son compuestos con frmula global idntica, pero alg u ' nas e1 e cuyas ca d enas cstan colocadas de un m od o diferente con , respect a u n n :!Clco comn. Desde 1 punto de vista teraputico . : r que el coma, obtemdo por electroshock, permite, es preciso admit . , d e las funciones neuro-ps.quicas, u na re luego d e na d1solncwn . construccwn que no es necesariamente la reaparicin invertida d e las etapas de l a disoluc! n previa. L a curacin puede interpretarse tanto como una mutacwn de una disposicin en otra como u n a r stitucin del stado inicial [33] . S i indicamos aqu e l a s conccp :wnes muy reCientes l o hacemos para mostrar hasta qu punto l a , _ n o se deduce l inealmente d e l o normal 1dea de que lo patolog1co tiende a imponerse. Alguien que rechazase el lenguaje y el est il d e Goldslcin, aceptara las conclusiones de Del mas-!\1 arsalet pre . CISamente a causa de aquello que personalmente consideramos co m o su debilidad, a saber el vocabulario y las imgenes de anato ma patolgi ( edificio, canto rodado, disposiciones, arquitectura, etc. ) que u tJhzan para formularse. Pero a pe5ar del l enguaje la probidad clnica establece hechos que vale la pena ret ener. Quizs se qui era objetar que al f'xponer las ideas de Goldstein Y su relacin con las ideas d e Jackson nos encontramos en e l do minio de las perturbaciones psquicas m s bien qne en el de las perturbaciones somticas, que describimos desfallecimientos d e u ti lizacin psicomotora ms bien que alteraciones de funciones fisio lgicas propiamente dichas, que const ituyen e l punto de vista en el cual declaramos que nos queramos colocar especialmente. Po , n: s responder que hemos abordado no slo la exposicin sino dna t mbiCn la l ectura de Goldstein en ltimo trmino y que todos los ejemplos de hechos pa tol gicos que hemos introducido para apo yar nuestras h iptesis y proposiciones -para l as cuales las ideas d e Golclstein representan un espaldarazo y no una inspiracin- es , t ?m ados de la fisio-patologa. Pero preferimos exponer nuevos t an . fisiopatolgicos y cuyos autores nada de trabaJOS mnegablemente ben a Goldstein en cuanto a las tendencias de s us i nvestigaciones. En el dominio neurolgico se haba notado desde haca mucho t impo, por observacin clnica y por experimentacin, que la sec . cwn de los nervios provoca sntomas cuya sola d iscontinuidad ana tmica no basta para explicar. Durante la guerra de 1914-18 una masa d e hechos relativos a perturbaciones secundarias de orden
e ' _

1 46

EXISTEN CIENCIAS DE LO NORMAL

DE LO PATOLGICO?

PROMEDIO, C U RACIN, SALUD

1 47

sensorial y motor, posteriores a heridas y a intervenciones quirr gicas, requirieron nuevamente la a tencin. Las explicaciones en vi gor recurran a la suplencia anatmica, a pseudo-restauraciones y, a falta de algo mejor, como sucede a menudo, al pitiatismo. El gran mrito de Leriche consisti en haber estudiado sistemtica mente desde 1919 la fisiologa de los muones nerviosos y en ha ber sistematizado las observaciones c lnicas con drome del neuroglioma". Nageotte denominaba putacin" al botn inflado , con frecuencia muy por cilindroejes y neuroglia que se forma en el el nombre de "sn "neuroma de am grueso, constituido extremo central de

esperar el

posible

mejoramiento de la parlisis si la restauracin

de la continuidad nerviosa se opera como consecuencia de un in jerto, o procurar inmediatamente al enfenno el uso de una mano, parcialmente paralizada siempre, pero capaz de una agilidad fun cional muy satisfactoria. Las investigaciones histolgicas de Klein pueden explicar qui z todos estos fenmenos [ 119] . Cualquiera sean las modalidades de detalle observadas segn los casos ( esclerosis, inflamacin, morragia, etc. ) , todo examen histolgico de neuroma revela un he eh o constante: el contacto persistente establecido entre el nema plasma d e los cilindroejes y la proliferacin, a veces en proporcio nes considerables, de la vaina de Schwann. Esta comprobacin au toriza un acercamiento entre los neuromas y las terminaciones re ceptoras de la sensibilidad general, constituidas por la tenninaci6n de la neurita propiamente dicha y por elementos diferenciados pero que derivan siempre de la vaina de Schwann. Ese acercamiento confirmara las concepciones de Leriche segn las cuales el neuro glioma es por cierto un punto de partida de excitaciones inha bituales. De todas maneras, A. G. Weiss y J. \Varter tienen bases como para afirmar: "La enfermedad del neuroglioma desborda singular mente el marco de la mera interrupcin motora y sensorial, y con mucha frecuencia por su gravedad constituye lo esencial de la in validez. Esto es hasta tal punto verdad que si por uno u otro me

he-_

un nervio seccionado. Leriche fue el pimero en ver que el neuro ma es el punto de partida de un fenmeno de tipo reflejo y l ocaliz el del origen mun de ese presunto El reflejo en las neuritas dispersas
un

aspect o privativo y un

central.

snJ.rome

del

neuroglioma

implica la

aspecto positivo, en resumen:

apari

cin d e una perturbacin indita. Suponiendo que las fibras simpticas son la va ordinaria de la excitacin que nace en el nivel del neuroglioma, Leriche piensa que esas excitaciones "de terminan reflejos vaso-motores de calidad inhabitual y que tales reflejos son los que, al producir una hipertona de la fibra lisa, de terminan en la perisferia una verdadera enfermedad nueva, que se yuxtapone al dficit motor y sensible que deriva de la seccin ner viosa. Esta nueva enfermedad est caracterizada por la cianosis, el enfriamiento, el edema, perturbaciones trficas y dolores" [74, 153] . impedir la formacin del neuroglioma, y sobre todo m ediante el injerto d e nervios. Quizs el injerto no reestablece l a continuidad anatmica, pero en cierto modo engarza la punta del extremo cen tral y canaliza las neuritas que vuelven a surgir en el extremo su perior. De este modo puede utilizarse una tcnica perfeccionada por Foerster que consiste en la ligadura del neurilema y en la mo mificacin del mun por inyeccin de alcohol absoluto. Trabajando en la misma direccin que Leriche, A. G. Weiss piensa, ms netamente todava que ste, que en materia de enfer medad del neuroglioma conviene y basta con suprimir de entrada el neuroglioma sin perder el tiem!?o en "imitar" por injerto o su tura un reestablecimiento de continuidad anatmica. Con toda se guridad, no porque con esto se espere una restitucin completa en el territorio del nervio lesionado. Pero es necesario escoger. Por ejemplo, en el caso de un dao cubital hay que escoger entre La conclusin teraputica de Leriche consiste en que es necesario

das con la existencia del neuroglioma, la panWsis sensorio-motriz

que subsiste cobra un aspecto verdaderamente secundario y a me nudo compatible con un uso casi normal del miembro afectado"

dio se consigue liberar al enfermo de las perturbaciones vincula

El ejemplo de la enfermedad del neuroglioma nos parece per fectamente apto para ilustrar la idea de que la enfermedad no es slo la desaparicin de un orden fisiolgico sino tarnbin la apa ricin de un nuevo orden vital, idea que es tanto la de Leriche -como se vio en la primera parte de este estmlio- como la d e Goldstein y que con todo derecho podra justificarse apelando a la teora bergsoniana del desorden. No hay llesorden sino sustitucin de un orden esperado o deseado por otro orden qu e sl o cabe ha

[ll8] .

el enfermo y tambin para su mdico, puede ser obtenida sin res-

cer o que slo cabe sufrir. Pero al indicar que una restitucin funcional, satisfactoria para

 EX I S T E N C I E K C IA S DE LO KOR M A L

DE LO PATOLGICO ?

PROM EDIO, C U RAC! K , S A L U D

149

ttu io ad integrum en e] orden anatmico tericamente respectivo, \Ve1ss Y \Varter aportan a las ideas de Goldstein sobre la curacin una confirmacin que por cierto no esperaban. "Estar sano dice Goldstein, significa ser capaz de comportarse d e manera o dena

sensacin d e una iniciacin a ciert;a fisiologa hermtica 0 para djica, estaramos dispuestos aqu a poner nfasis en la objetividad e incluso l a trivialidad de sus ideas directoras. No slo las observa

Contrariamen t e a una manera d e citar a Goldstein que d a

la

h ad. Esto se sobreentiende a partir de nuestro concepto d e orga msmo como contenido determinado, y l lega a ser de la mayor im portancia para nuestra conducta con respecto al curado . . . Curar, a

la mism 71u e la antigua . As como para l a antigua norma1idad era caractensllca una determinacin precisa del contenido, de la mis a manera un cambio de contenido se deduce de la nueva norma

ca Y. esto puede existir a pesar d e la imposibilidad d e ciertas rea hzacwnes posibles con anterioridad. Pero . . . l a nueva salud no es

ciones de clnicos ajenos a sus tesis, sino tambin las comproba ciones experimentales marchan en el sentido de sus propias inves tigaciones. Acaso no escriba Kayser en 1932 que: "La arreflexia observada luego de Ia seccin espinal tansversal se debe a l a in terrupcin del propio arco reflejo. La d esaparicin d e l estado de shock, acompaada por la reaparicin de los reflejos, no es u n reestablecimiento propiamente dicho sino l a constitucin d e u n nuevo i ndivi duo 'reducido'. Se crea u n a nueva entidad: 'el animal espinal' ( von W eizsaecker ) "

p :sar de lo dficit, es algo que siempre es acompaado por pr dtd s esenciales para el organismo y al mismo tiempo por la rea ? ., pancwn de un orden. A esto corresponde una nueva norma indi vidual. Hasta qu punto es importante volver a encontrar un orden en el curso de la curacin es algo que surge del hecho de que e l _ orgamsmo parece tender ante todo a conservar o adquirir ciertas particularidades que perm itan hacerlo. Y esto se reduce a decir

[ 63 bis, 115] .

Al afirmar que las nuevas normas fisiolgicas no son el equiva lente de las normas anteriores a la enfermedad, Goldstein slo s e limita en resumidas cuentas a confirmar e l hecho biolgico fun damental de que la vida no conoce la reversabilidad. Pero s bien no admite restablecimientos, la vida admite en cambio reparacio nes que son verdaderamente innovaciones fisiolgicas. La mayor o menor reduccin d e esas posibilidades de innovacin mide la gravedad d e la enfermedad. En cuanto a l a salud, e n sentido ab soluto, sta slo es l a indeterminacin inicial de la capacidad para i nstituir nuevas normas b i olgicas. E l frontispicio del torno VI d e la Encyclopde fran9aise, "El ser humano", publicado bajo l a direccin d e Leriche, representa la sa lud con el aspecto de u n atleta, lanzador de bala. Esta mera ima gen nos parece tan plena de enseanzas como todas las pginas si guientes dedicadas a la descripcin del hombre normal. Ahora que remos reunir todas nuestras reflexiones dispersas en el curso de las. exposir.iones y exmenes crticos anteriores para formar con ellas el esbozo d e una definicin d e la salud. Si se reconoce que l a enfermedad sigue siendo una especie de norma biolgica, esto entraa que e l estado patolgico n o puede ser denominado "anormal" de un modo absoluto, sino anormal den tro de l a relacin con una situacin determinada. Recprocamente, estar sano y ser normal no son cosas totalmente equivalentes, por que lo patolgico es una especie de normalidad. Estar sano no e s slo s e r normal en u n a situacin dada, sino tambin s e r normativo en esa situacin y en otras situaciones eventuales. Lo caracterstico

que el organismo parece apnntar ante todo a la obtencin d e nuevas constantes. Eventualmente e n e l curso de ]a curacin en contrarnos -a JlPsar de los persistentes dficit- transformaciones en ciertos dominios con relacin a antao, pero las propiedades son nuevamente constantes. Volvemos a encontrar constantes tanto en el dominio n n tico como Pn el dom i nio psquico : por jemplo, un pulso mochficarlo con . respecto a antao, pero relativamente constante; del n ismo n1 0d J una presin sangunea, una glucemia, : : , un compo1 1 mmento J.J SJqmco global, etc. Esas nuevas constantes gar ntizan el nuev orden. Slo podemos comprender el compor tarmento del orgamsmo curado si prestamos atencin a esto. No tenemos derecho a i n tentar modificar esas constantes: con ello so lo consegui amos crear un nuevo desorden. Hemos aprendido a : no luchar Siempre contra la fiebre, sino a considerar eventuahnen te Ia elevacin t rmica corno una de esas constantes que son ne . cesanas para traer l a curacin. Y lo mismo frente a una presin sangunea elevada o ciertos cambios en el psiquisrno. Existen mu

chas otras consta n tes modificadas d e esta manera que todava t en demos actualmcnf e a suprimir como nocivas, cuando mejor hara mos en respetarlas" [ 4G, 272] .

1 50

EX I S T E N C I ENCIA:; DE LO NORMAL

DE LO PATOLGICO ?

PROM EDIO, C U RACIN, S A L U D

151

d e la salud es la posibilidad de superar la norma que d efine lo momentneamente normal, la posibilidad de tolerar infracciones a la norma habitual e instituir normas nuevas en situaciones nuevas. S e sigue siendo normal, en un medio ambiente y en un sistema d e exigencias dados, c o n un solo rin. Pero ya no puede uno darse el lujo de perder un rin, hay que cuidarlo y cuidarse. Las pres cripciones d e l a sensatez mdica son tan familiares que no se bus ca en ellas ningn sentido profundo. Y sin embargo, qu afligente y difcil resulta obedecer al mdico que dice: Cudese! "Que m e cuide es algo fcil eJe decir, pero tengo m i s cuidados de l a casa", deca en el consultorio c.lel hospital una madre de familia que al h acerlo no tena ninguna intencin irnica o semntica. Los cui dados de la casa son la eventualidad del marido o del h ijo enfer mos, del pantaln desgarrado que hay que arreglar durante la noche cuando el hijo est en la cama -porque slo hay un panta l n-, del largo trecho por recorrer en busca del pan si la panade ra habitual est cerrada por infraccin al reglamento, etc. Qu difcil era cuidarse cuando se viva sin saber a qu hora se coma, sin saber si la escalera era firme o no, sin conocer l a hora del ltimo tranva, porque si ya haba pasado era cosa de volver a pie hasta casa, incluso desde muy lejos! La salud es un margen de tolerancia con respecto a las infide lidades del medio ambiente. Pero no es acaso absurdo hablar de infidelidad d e l medio ambiente? Esto puede ser as en el caso del medio ambiente humano social, en el que las instituciones son en el fondo precarias, las convenciones revocables, las modas fugaces como un relmpago. Pero el medio ambiente csmico, el medio tes mecnicas, fsicas y qumicas, acaso no est constituido por in ambiente del animal en general, n o es acaso u n sis tema d e constan

ser vivo calificado vive entre una multit u d d e objetos calificados y, por eso mismo, vive entre una multihiCl de posibles accidentes. Nada existe por azar, pero todo sucede en forma d e acontecimien tos. He aqu e l aspecto por e l cual el medio ambiente es infiel. S u infidelidad es e n rigor s u devenir, s u historia. Por lo tanto, la vida no es para el ser vivo una deduccin mon tona, un movimiento rectilneo, sino que ignora l a rigiJez geom trica, es debate o ajuste de cuentas ( aquello que Goldstein deno mina Auseinander-setzung ) con un medio ambiente en el que hay hudas, agujeros, escamoteos y resistencias inesperadas.

Repit

moslo una vez ms. No hacemos profesin de indeterminismo ( algo que actualmente se estila much o ) . Sostenemos que l a vida de un ser vivo, aunque s e tratase de una ameba, slo reconoce las cate goras de salud y enfermedad en el plano d e la experiencia , que es ante todo una prueba en e l sentido efectivo del trmino, y n o en por ello la anula. La salud es un conjunto de seguridades y aseguramient os ( aque llo que los alemanes denominan Sicherungen ) , seguridades en el presente y aseguramientos para el futuro. As como existe un ase guramiento psicolgico que no es una presuncin, existe un asegu ramiento biolgico que no es u n exceso y que es la salud. L a salud e s u n volante que regula las posibilidade s d e reaccin. Ha

el plano de la ciencia. L a ciencia explica la experiencia pero no

bitualmen te la vida est ms ac de sus posibilid ades, pero cuando es necesario se muestra superior a la capacidad que se le calculaba. Esto es patente en las reacciones d e defensa del tipo i nflamatori o. S i la lucha contra la infeccin fuese victoriosa inmediatam eute, no habra inflamacin. Si

variantes? Por cierto ese medio ambiente que la ciencia define est constituido por leyes, pero tales leyes son abstracciones tericas. El ser vivo no vive entre leyes s ino entre seres y acontecimientos que d iversifican esas leyes. Lo que sostiene al pjaro es la rama y no las leyes d e la elasticidad. Si reducimos la rama a las leyes d e la elasti cidad, tampoco debemos seguir hablando de pjaro sino d e soluciones coloidales. En semejante nivel Je abstraccin analtica, ya no se trata dad. Igualmente, lo que el zorro come es un huevo de gallina y no la qumica de los albuminoides o las leyes de la embriologa. El de medio ambiente para un ser vivo, ni de salu d , ni d e enferme

las d efensas orgnicas fuesen inmediata mente superadas, tampoco habra inflamacin . S i hay inflamacin es porque la defensa anti-infec ciosa es al mismo tiempo sorprendi da

y movilizad a . Estar en buen estado de salud significa poder enfer marse y restablecerse, es un lujo biolgico. A Ia inversa, lo propio de la enfermeda d consiste en que es una reduccin del margen de tolerancia con respecto a las infidelida des del medio ambiente. Y al hablar d e reduccin creemos no caer bajo los golpes de la crtica a las concepcion es de C omte y Cl. Bemard presentada por nosotros mismos. Esta reduccin consiste e n no poder vivir ms que en un medio ambiente d i ferente, y nu slo en algunas de las partes d e l a ntigut>. G olds tein percibi muy

!52

E X I S T E CI

CIENCIAS

DE

L O NORMAL

Y DE

L O PATOLGICO ?

P R O EDIO,

C U R A C1 U N ,

SALUU

bien esto. En el fondo la ansiedad popular con respecto a las com plicaciones de las e nf erme dad es se limita a exp res ar esta expe riencia. Cuidamos ms la enfermedad en la que una enfermedad porque ms que una complicacin de la enfermedad lo que hay es corre el riesgo de precipitamos, que la propia enfermedad actual;

una precipitacin de enfermedades. Cada enfermedad reduce el -!?d r d.e enfrenta r las otras, desgasta el aseguramiento biolgico Illlclal sm el. cual ni siqui(!ra habra vida. La rubola no es nada, ,
:a

ciEii=to s mdicos que se apresuran demasiado a considerar a las enfermedades como crlme nes porque los interesados s ? n un poco responsables de ellas por . o ra del exceso o de la omisin, creemos que el poder y la t enta , cwn de enfermarse representan una caracterstica esencial de l a de los que normalmente
abusa.

veetativa. Semejante modo de pensar traduce el ms ingenuo nahsmo. Pero d e todos modos es cierto que, t al colllo est hech el hombre se si ente sostenido por una brea bundancia, de med Contra

fi

lo temible es la bronco-neumona. La sfilis no es temida tanto sino partir de sus incidencias de orden nervioso. La diabetes no es

fisiologa humana. Transponiendo u n a frase d e Velry dijimos que el p9sible . abuso de la salud forma parte de la salu .

tl:an grave s i slo s e trata de la glucosuria. Pero el coma? Pero la cin quirrgica? La hemofilia en verdad no es nada mientras no

-gangrena? Pero qu suceder si se llega a necesitar una interven sobreviene un traumatismo. Pero quin est al abrigo de un trau matismo, como no sea volviendo a la existencia intra-uterina? Y esto n o e s todo!

con la vida, o al menos s iempre puede hacerse algo con ella y en

muchas malformaciones o afecciones, pero no se puede hacer nada

s

la vida humana a la vida vegetativa. En rigor puede vivirse con

Para ' a recia lo normal y lo patolgico es necesario no limitar

este
c

cterto que la experiencia mdica aportara aqu un argumento d e miza por P tar las situaciones eventualmente generadoras de reac ciones catastrficas expresa el instinto de .consrvacih. Segn l, ese
peso e n el debate. Goldstein observa que la preocupacin enfer

amental del ser vivo es la conservacin o la expansin.

Los filsofos o isputan entre s para saber s i la tendencia fun Parece por

el hombre fsico, no se limita a su organismo. Puesto que ha pro

su cuerpo como el medio de todos los posibles medios de accin.

con la renuncia a toda eventual normalividad. El hombre, incluso l ongado sus rganos mediante tiles, el hombre slo considera a

vrda, por ser en el fondo normal. Pero esta normalidad s e paga

ns tanci as

ent i d o todo estado del organismo, s i es una adaptacin a cir

impuestas, termina, mientras resulta compatible con la

instinto no es la ley general de la vida sino la. ley de una vida re trada. El organismo 'sano trata menos de mantetierse en su estado

el cuerpo es necesario mirar ms all de ese mismo cuerpo. Con

nonnal en una sociedad agrcola o pastoral, pero se es anormal en

Por lo tanto, para apreciar qu e s lo normal o lo patolgico para

y medio ambiente presentes que de realizar su naturaleza. Al10ra

una enfermedad como el astigmatismo o l a miopa se podra ser

la marina o en la aviacin. Pues bien, desde el momento en que

eventualidad d e reacciones catastrficas. E l hombre sano n o s e es camotea frente a los problemas que le plantean las conmociones a veces sutiles de sus hbitos, incluso hablando fisiolgicamente; mide su salud por su capacidad para superar las crisis orgnicas con el fin de instaurar un nuevo orden

bien, esto exige que el organismo, afrontando riesgos, acepte l a

la humanidad ha ampliado tcnicamente sus medios de locomo cin, saber que ciertas actividades que se han convertido al mismo t iempo en una necesidad y en un ideal para la especie humana nos estn vedadas significa sentirse anormal.
Por lo tanto slo

[49] .

El hombre slo se siente en buen estado de salud -y tal es la salud- cuanto ms que normal -es decir adaptado al medio am nuevas normas de vida. Evidentemente, la naturaleza no se pro biente y a sus exigencias- se siente normativo, apto para seguir

bre, el mismo hombre se encuentra, en diferentes momentos' nor mal o anormal, teniendo los mismo rganos, si se comprende cmo la vitalidad orgnica se despliega en el hombre como plasticidad tcnica y avidez por d ominar el medio ambiente. creto del estado que ellos trataron de definir, comprendemos que la salud sea para el hombre un sentimiento de aseguramiento con respecto a la vida que no se asigna por s mismo ningbn lmite. Si dejamos ahora estos anlisis para volver al sentimiento con

se comprende bien cmo, en los medios ambientes propios al hom

truy sus organismos con tanta prodigalidad : demasiado rin, de masiado pulmn, demasiada paratiroides, demasiado pncreas, in cluso demasiado cerebro si la vida humana se limitase a l a vida

puso expresamente dar esa sensacin a los hombres cuando cons

 EXI S T E N CIENCIAS DE LO NORMAL

DE LO PATOLGICO ?

salud e s u n a manera ele aborclar la existencia sintindose n o slo , poseedor o portador sino tambin si es necesario , creador -de va lor, instaurador de normas vitales. De all esa seduccin que to dava ejerce sobre nosotros la imagen del atleta, seduccin de cu ya exagerada admiracin contempornea por un deporte racio nalizado slo nos parece una entristecedora caricatura 3

Yatere, que dio origen a valor, significa en latn estar bien. L a

CAP1T ULO QU INTO

FISIOLOGA Y PATOLOGA

Como consecuencia de los anlisis

precedentes, parece que de

finir la fisiologa como la ciencia de las leyes o de las constantes de la vida normal no sera rigurosamente exacto, por dos razones.

; f:lXstencia, susceptible de por s de medicin objetiva. Y

, Ante todo porque el concepto de normal no es un concepto de luego porque lo patolgico tiene que ser comprendido como una especie de

lo normal, puesto que lo anormal no es aquello que no es normal sino aquello que es otra normalidad. Esto no quiere decir que la fisiologa no sea una ciencia. Lo es autnticamente por su indaga cin de constantes e invariantes, por sus procedimientos mtricos, por su marcha analtica en general. Pero si bien resulta fcil de finir por su mtodo c6mo la fisiologa es una ciencia, lo es menos definir por su objeto ciencia de qu es. Acaso d iremos que es la ciencia de las condiciones de la salud? Segn nuestra opinin, esto ya sera preferible a definirla como la ciencia de las funciones nor males de la vida, porque creemos haber tenido que distinguir en tre el estado normal y la salud. Pero subsiste una dificultad. Cuan do se piensa en el objeto de una ciencia, se piensa en un objeto estable, idntico a s mismo. A este respecto, la materia y el mo vimiento -regidos por la energa- dan todas las garantas de ser lo. Pero la vida? Acaso no es ella evolucin, variacin de formas, invencin de comportamientos? Acaso su estmctura no es hist rica tanto como histologa? En tal caso la fisiologa se inclinara

3 Quiz se quiera objetar que tendemos a confundir la salud con la juven, tud. Sin embargo no olvidamos que la vejez es un estado normal de la vida. Pero en igualdad de edad, un viejo que manifieste capacidad de adaptacin o de reparacin de los desgastes orgnicos que otro no manifieste ( por ejem plo una soldadura buena y slida de un cuello de fmur fracturado ) ser sano. El viejo hermoso no es slo una ficcin de poeta .

bilidad de la vida no deja igualmente de 11amarnns la atencin.

haci?- la historia y sta, hgase lo que se haga, no es una ciencia de la naturaleza. Pero tambin es verdad que el carcter de esta

Para definir a la fisiologa todo depende, en resumidas cuentas, de

la idea que se tenga de la salud. Raphael Dubois, que por lo que

! 56

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P A T O LO G i C O

1 57

conocernos es el ni( 'n autor en el siglo XIX d e una obra d e fisio loga en la que se J 1aya propuesto una definicin c e l a fisiolog no meramente etimolgica o no meramente t autolg1ca, hace den var su sentido a partir de la teor a hipocrtica de la natura medi catrix: "El papel desempeado por l a natura rnedicalrix se iden t i fica con el de las funciones normales del organismo y stas son, ms 0 menos d irectamente, conservadoras y. defensivas. Ahora b ien, la fisiologa no estudia ms que las funciones de Jos seres . ivos o, con otras palabras, l os fenmenos nonnales del proteon VlVICnte o . d el bioproteon" [35, 10] . Ahora bien, s i se admite con Goldstem que propiamente h ablando slo hay tendencia conservadora en l a enfermedad, que el organismo sano se caracteriza por l a tendencia a afrontar situaciones nuevas y a i nstituir nuevas normas, entonces es imposibl e quedar satisfecho con semejante manera de ver. Sigerist, que i n t enta definir la fisiologa comprendiendo el sen tido del primer descubrimiento que la inaugur -el clescubrimien;o de la circulacin de la sangre por IIarvey ( 1628 ) -, procede segun su estilo habitual que coliSiste en situar ese descubrimiento dentro de la historia i n telectual de la civilizacin. 2.Por qu una concep cin funcional de la vida aparece en ese momento, ni antes ni des pu es? S igcri s t no separa la ciencia de l a vida, nacida en l G28, de la concepcin gene ral, digamos filosfica, de l a vida que se expre sa entonces en las diversas actitudes del individuo frente al mundo. Las artes plsticas primero, desde fines del siglo XVI y comien zos del XVI I, fijaron el estilo barroco y l iberaron por todas partes el movimiento. A la i nversa del artista clsico, el artista barroco slo considera en la naturaleza aquello que est inacabado, que es virtual, que an no esl circunscripto. "El hombre del barroco no se interesa por aquello que existe sino por lo que va a existir. El barroco es infinitamente ms que u n estilo en el art e : es l a expre sin d e una forma de pensamiento que en esa poca reina en todos los dominios del espritu : l a literatura, la msica, la moda, e l E s tado, el modo de vivir, las ciencias" [ 1 07, 41] . Los hombres de comienzos del s iglo XVI, al fundar la anatoma, haban privilegiado el aspecto esttico, deslindado, ele la forma viva. Aquello que \Yoelfflin dice del artista barroco -que n o ve el ojo sino ]a m ira da-, Sigerist lo dice del mdico de comienzos del siglo XVI I : "No ve el msculo sino su contraccin y el efecto que sta produce. He aqu cmo nace l a anatoma aninwta, l a fisiologa. El objeto de es ta ciencia es el movimiento. Abre las puertas a lo ilimitado. Cada

proble ma fi iolgco odu e a las fuentes de l a vida y permite . . lo , [tbzd escap ar hac1a el mfnu . ] . A pesar de ser anato mist a ' Har vey no ve a en el cuerp o la fonn a, sino el movi mie nto. Sus inves t igacione s no se basan sobre la config uraci n del corazn sino so bre Ia observ acin del pulso y de la respir acin, dos movim ientos (1ue slo se detien en con la vida. La idea funcio nal en medic ina se conect a con el arte de Miguel ngel y la mecn ica dinm ica d e Galileo [ 107, 42] 1 S e sobrent iende, luego de las anterior es conside raciones rela tivas a la salud, que nos parece que este "esprit u" de la fisiolog a naciente tiene que ser conserv ado en la definici n de la fisiolog a como ciencia de las condicio nes de la salud. En muchas oportuni dades hemos hablado de modos de andar de la vida, prefiriendo en determi nados casos esta expresi n en vez del tnnino "com portami ento", para hacer que se perciba mejor que la vide1 es po hndad clinmica. Nos parece que al definir la fisiolog a como cien cin de los modos de andar estabilizados de la vida respond emos a casi todas ]as exigen cias surgid as de nuestr as posicio ne s anterio res. Por una parte, asigna mos a la invest igaci n un objeto cuya icknlidad consig o mismo es la ele un hbito antes que la de una natura leza, pero cuya consta ncia relat iva es quizs ms precisamen te adecua da para explica t fenme nos, a pesar de todo fluctua ntes, d.e ls que se ocupa el fisilog o. Por otra parte, reserva mos la po . sJbthda d ele que la vida supere las constan tes o invaria ntes biol gicas codific adas y conven cionalm ente conside radas como normas en un momen to definid o del saber fisiolg ico. Sucede que, en efec to, los modos de anclar slo pueden estabili zarse luego ele haber sido i ntentad as rompie ndo con una estabili dad previa. Por ltimo a partir de la definic in propue sta nos parece que es posible des lindar ms correct amente las relacio nes entre la fisiolog a y la patolog a. Entre los modos de andar indito s ele la vida pueden distinguir se dos tipos. Los hay que se estabiliz an en nuevas constan tes pero cuya estabili dad no present ar obstcu lo a una eventua l nueva su peracin. Se trata de . constan tes normal es con valor propulsivo. Son verdaderament e nonnal es por normat ividad. Y los hay que se es1 Singer, en las por otra parte notables pginas que dedica a Harvev insiste ms bien en e ca:cter tradicional de sus concepciones biolgicas, . manera que ste habrw s1do mnovador por probidad metodolgica y a pesar de sus postulados doctrinales [ J 08] .

! 58
r

EXISTEN C I E N CIAS DE LO NORMAL Y DE LO PATOLGICO ?

PROM EDIO, C URACIN, S AL U D

! 59

tabilizarn en forma de constantes que todo el esfuerzo ansioso del ser vivo tender a preservar de toda eventual perturbacin. Se trata por cierto tambin de constantes normales, pero con valor repulsivo que expresa la muerte en ellas de la normatividad. Por

pero ulteriormente tendr los medios para recuperar entre las cons tantes aquellas que reivindica como suyas. Por ejemplo, podr ha cer variar experimentalmente el medio ambiente para saber s las constantes conservadas pueden o no acomodarse sin catstrofe a ferencia entre la inmunidad y la anafilaxis. La presencia de anti cuerpos en la sangre es comn a ambas formas de reactividad. Pe ro mientras la inmunidad confiere al organismo la insensibilidad una fluctuacin de las condiciones de existencia. Este hilo conduc tor es, por ejemplo, el que nos permite comprender cul es la di

esto son patolgicas, a pesar de ser normales mientras el ser vivo vive de ellas. En resumen : en el momento de una mptura de la estabilidad fisiolgica, en un perodo de crisis evolutiva, la fisio loga pierde sus derechos pero no por ello pierde el hilo. N o sabe de antemano si el nuevo orden biolgico ser fisiolgico o no,

medio interno, una segunda efraccin es ignorada por el organismo inmunizado, mientras que en eLcaso de la anafilaxis provoca un shock de extrema gravedad, con mucha frecuencia mortal, tan repentino que ha determinado que la inyeccin experimental que la provoca sea denominada desencadenante; una reaccin por consiguiente t

frente a una intrusin de microbios o de toxinas en el medio in terno la anafilaxis es una supersensibilidad adquirida con respecto a un penetracin en el medio interno de substancias especfics y particularmente de materias proteicas [104] . Luego d e una pn mera modificacin ( por infeccin o inyeccin o intoxicacin ) del

suero picamente catastrfica. La presencia d e anticuerpos en sanguneo es, pues, siempre normal, puesto que el orgamsmo ha

reaccionado mediante una modificacin de sus constantes frente a una primera agresin del medio ambiente y se ha regulado con respecto a s mismo, pero en un caso la normalidad es fisiolgica y en el otro patolgica. Segn Sigerist, Virchow defina la patologa como una "fisiologa

con obstculos" [107, 137] . Esta manera de comprender la enfer medad hacindola derivar de las funciones normales contrariadas por una aportacin extraa que las complica sin alterarlas, se apro

xima a las ideas d e CI . Bernard y procede a partir de principios patognicos bastante sencillos. Por ejemplo, se sabe de qu ma-

Ahora bien, se produce aqu un Qlvido profesional -susceptible quiz de ser explicado por la teoria freudiana de los lapsus y actos fallidos- que debe ser destacad o. El mdico tiende a olvidar que son los enfermos quienes llaman al mdico. El fisilogo tiende a olvidar que una medicina clnica y teraputica, no siempre tan ::bsurda como se la quisiera declarar, ha precedid o a la fisiologa . Una vez reparadc este olvido, nos vemos llevados a pensar que la experienc ia de un obstculo , vivida ante todo por un hombre con creto, con la forma de una enferme dad, es lo que ha suscitad o la patolog a, en sus d os aspectos : semiolog a clnica e interpret acin fisiolgica de los sntoma s. Si no existiesen obstcul os patolgi cos

nera estn constituidos un corazn o un nnon, cmo la sangre o la orina los atraviesan; si se imagin an vegeta ciones ulceran tes de en docard itis sobre la vlvula mitra] o un clculo en el basine te se st en condiciones d e comprender la patoge nia de sntom as t les como u n soplo cardaco o u n dolor irradia do d e cl ico nefrtico. Pero quizs en esta concepcin hay una confus in entre el orden pedag gico y el orden heurstico. La enseanza de la medici na co mienz a justamente por la anatom a y l a fisiolo ga del hombr e nor mal a partir de las cuales se puede deduci r a veces con bastan te faci1id ad, admiti endo ciertas analog as mecn icas, la causa de cier tos estado s patolg icos : por ejempl o, en el domin io circulatorio, el hgado cardac o, la ascitis, los edemas, y en el dominio senso rio-mo tor la hemia nopsia o la paraplega. Ahora bien, todo parece indica r que el orden de adquis icin de tales correspondenc ias an tomo-fisiolgicas ha sido el inverso . El enferm o es quien primero ha comprobado un da que "algo no andaba", ha observado ciertas modificaciones sorprendentes o doloro sas de la estruct ura morfol gica o del comportamiento. Equivocadamente o no, ha atrado ha cia ellas la atenci n del mdico . Alertad o por el enfermo, ste ha proced ido a la exploracin metd ica de los sntomas patent es y ms an de los sntom as latentes. Si el enferm o ha muerto se ha br proced ido a hacer la autops ia, s e habr investigado or toda clase de medios en todos los rganos ciertas particularidades que se habrn comparado con los rganos de individ uos muertos sin haber presentado nunca sntomas semejantes. Se habr comparado l a ob servaci n clnica y el informe de la autops ia. He aqu cmo la patolog a, gracias a la anatom a patolgica, pero tambi n gracias <t hiptes is o conocimientos relativo s a los mecan ismos funcionales, s e ha convertido en una fisiolog a con obstcu lo.

1 60

( EX I S T E X

CTEXCIAS

DE

! .0

)>; O R I A L

DE

LO PATOLGICO ?

P R O M EDIO,

C U RAC! i'i ,

SALUD

as fi ta 111 poco existira la fisiolog a por que n o existira n problem ropuesto siol gicos por resolver . Hesumie ndo h iptesis que hemos que en decir s podemo Leriche, e d ideas las de d u rante e l examen lo porque lagos, al na condicio quien es pathos el a m ateria biolgic lo or terico inters el suscita e u es q o l anormal requiere . L o mfrac las n e tales como das reconoci slo son normas normal. Las sl o ciones. Las funcion es slo s e relevan por sus fa1las. La vida inao.ap la por isma m s de ciencia ia la a y se eleva a la concienc o a tacin e l fracaso v el dolor. Hace notar A. Schwart z, siguiend el entre orcin desprop te flagran na u existe Ernes Naville , q1e le que el y ombres h los e d vida la puesto que ocupa el sueo en es Georg como as , [104] a es acordad o e n las obras d e fisiolog nfima Dumas hace n o tar que la bibliogr afa relativa a l placer e s que Sucede dolor. al os frente a la abunda ncia de trabajos dedicad pe sin marche dormir y gozar consiste n en dejar que la vida

16!

dirle cuent as. En el Trat de physiologie normale et pathologique [ 1 ] , AbE' l ous atribuye a Brown-S quard el mrito de haber fundado la en docrinolo ga a l comproba r en 1856 que la ablacin d e las supra rrenales provocab a ]a muerte de un animal. Pareciera que ste fuese un hecho que se bastase a s m ismo. No se indaga cmo pn d o Brown-S quard l l egar a la idea de practicar la ablacin de l a s suprarren ales. Cuando se ignora cules s o n l a s funciones de l a

k i el descub rimien to en 1889 del papel desempead o por l a hor m o_na pancre <tica en el metabo lismo de los glcido s . Pero se sue le Ignorar que si esos dos investig adores convirti eron en diabtico a un p rro tan clebre e patolog a como lo es el de San -;Roque en hag gr fia- ue por crerto de una manera involun ? taria. El pe , no hab1a stdo pnvado d e su pancreas para el estudio de la secre cin pancre tica extern a y de su papel en la digest in. Nauny n' en cuyo serviCIO se h a b' Ia realizad o la experie ncia, cuenta que era erano Y que e l . ordena nza del laborat orio s e asomb r por Ja can _ tidad musua l de mosca s que visitab an las jaulas de los anima les. Naunyn, en virtud del princip io segn el cual hay moscas all don de lay azcar , aconse j que se analiza se la orina del perro. Vou :Menn g y Minko wski haban provo cado, pues, media nte la pan createc toma un fenm eno anlog o a la diabete s [2] . De esta ma ner el artifici o permit e la lucidez , pero sin que - haya prem,.,d i _ tacwn.

suprarren al, n o puede tratarse d e u n a decisin q u e se toma por de duccin. No por cierto, sino que se imita un accidente . Y de h ech o Sigerist muestra que la cl nica es quien d i o impulso a l a endocri nologa. En 1855 Addison describa la enfermeda d que desde en tonces lleva su nombre y que atribuy a una afeccin d e las supra rrenales [ 107, 7 ] A partir de esto se comprend en las investiga ciones experimen tales de Brown-S quard . En el mismo Trait de physiolog ie [ 1 1 2, 101 1 ] , Tournade seala con acierto l a relacin entre Brown-S quard y Addison y refiere esta ancdota ele gran alcance epistemol gico : en 1716 l a Academia de Ciencias de Bur

deos haba propuesto como tema d e concurso : Cul es el u s o de las glnd ul a s suprarrena les?"; Montesqu ieu, encargado de h acer el informe, conclua qn e ninguna d e las memorias entregada s poda satisfacer l a curiosidad de la Academia y agregab a : "Quizs algn da el azar haga lo que todos los cuidados no han podido hacer." Para tomar 1 1 11 ejemplo dentro del mismo orden de investigac io nes : todos l os fisilogos hacen remontar a von M e ring y Minkows-

Con d anse ambi nos minuto s de med i tacin a estas palabr as , _ DeJerm e : Es casi Impos ible descri bir de un modo precis o los s mtom as d e la parli sis del gloso-farngeo : e n efecto , l a fisiolo ga n ha establ ecido todava exacta mente cul es la distrib ucin mo tnz de ese ervio y, por otra pmte, en clnica , la parli sis aislad a del gloso- fa mgeo n o se observa por as decir nunca . En realid ad, e l glo o-farm g se lesion a s iempr e junto con el neum ogs trico 0 el t:spma l, etc. Nos parec e que la razn ms impor t te, uando no la umca , por la que la fisiol oga no h a establ e cwo aun exacta mente la distrib ucin motri z del gloso- farng eo es . precis ament e e l hecho de que ese nervio n o provo que ning n s n drome patol gico aislad o. Cuando I. Geoffroy Saint- Hilair e atribu a a la ausencia d e todo sntom a morfo lgico 0 funcio nal Ja laguna _ : orresp ond1en te a l as hetero taxis en l a cienci a terato lgica d e su cpCJca, daba prueba s de una perspic acia bastan te rara. La concep cin que Vircho w se forjab a de las relacio nes entre la fisiolo ga y l a patolo ga no slo es insufic iente porqu e descon oce el orde ? n rmal de ubord inaci n lgica entre la fisiolo ga y la - n porqu patolo g1a, smo tambie e implic a la idea d e que l a enfer n: edad no crea nada por s m isma. Ahora bien, nos hemos exten dJdo de m od o demas iado explc ito sobre este ltimo punto como para v Iver una vez m s sobre l. Pero nos parece que ambos erro _ res e stan vmcul ados. Porqu e no se admit e que la enferm edad ten _ ga nmgun a norma biolg ica propia , n o se espera sacar ningn pro-

[31,, 57] .

1 62

EXISTEN CIENCIAS DE LO NORMAL

DE LO PATOLG IC O ?

PROM EDIO, C U RACIN, S A L U D

163

vecho de ella para la ciencia de las normas de la vida. Un obstcu lo slo retardar o detendr o desviar una fuerza o una corriente, pero no las alterar. Una vez levantado el obstculo, lo patolgico volvera a ser fisiolgico, lo fisiolgico de antes. Ahora bien, esto es lo que no podemos admitir ni de acuerdo con Leriche ni de acuerdo con Goldstein. La nueva norma no es la norma de antes. Y como esta capacidad de instituir nuevas constantes con valor de norma nos ha parecido caracterstica del aspecto fisiolgico del ser vivo, no podemos admitir que la fisiologa pueda constituirse antes de la patologa e independientemente de ella para fundarla objetivamente. Actualmente es inconcebible que se pueda publicar un tratado de fisiologa normal sin un captulo consagrado a la inmunidad, a la alergia. El conocimiento de este ltimo fenmeno nos permite comprender que alrededor del 97 % de los hombres blancos pre senten una cut-reaccin positiva a la tuberculina sin ser, no obs- tante, todos tuberculosos. Y sin embargo el clebre error de Koch es el que se encuentra en el origen de esos conocimientos. Habien do comprobado que la inyeccin de tuberculina en un sujeto ya tu berculoso provoca accidentes graves, mientras que es inofensiva en el caso de un sujeto sano, Koch crey que haba hallado en la tu berculinizacin un medio infalible de diagnstico. Pero al haberle atribuido tambin equivocadamente un valor curativo obtuvo re sultados cuyo recuerdo entristecedor slo pudo borrarse con su conversin ulterior en ese medio de diagnstico preciso y de ras treo preventivo que es la cut-reaccin debida a von Pirquet. Casi todas las veces que en fisiologa humana se d ice: "Actualmente sabemos que . . . ", buscando bien se encontrar -y esto sin querer reducir lo que se debe a la experimentacin- que el problema fne planteado y a menudo su solucin esbozada por la clnica y la te raputica y, con bastante frecuencia, a costa del enfermo, biol gicamente por supuesto. As fue como, si bien Koch descubri en 1&91 el fenmeno que lleva su nombre y del cual surgieron la teo ra de la alergia y la tcnica de la cut-reaccin, ya desde 1R86 Marfan haba tenido la intuicin -desde el punto de vista clnico de que ciertas manifestaciones tuberculosas pueden determinar una inmunidad para otras, basndose para ello sobre la rareza de la coexistencia de localizaciones tuberculosas seas, como la coxalgia o el mal de Pott, y la tisis. En pocas palabras: en el caso de la aler gia, fenmeno general del que la anafilaxis es una especie, capta-

mos el paso de u n a fisiologa ignorante a una fisiologa sabia, a travs de la clnica y d e la teraputica 2. Actualmente una patolo ga objetiva procede de la fisiologa, pero ayer la fisiologa proce di de una patologa que es necesario declarar subjetiva y por ello imprudente por cierto, pero por cierto audaz y por ello progresista. Toda patologa es subjetiva oon respecto a maana. Slo con respecto a maana es subjetiva la patologa? En este sentido toda ciencia objetiva por su mtodo y ohjcto es subjetiva con respecto a maana, puesto que -a m,enos que e ]a suponga acabada- muchas verdades de hoy se convertirn en los errores de ]a vspera. Cuando Cl. Bernard y Virchow, cada uno por su parte, ambicionaban constituir una patologa objetiva, uno en 1 forma de patologa de las regulaciones funcionales y el otro en la f01m a de patologa celular, tendan a incorporar la patologa a las ciencias de la naturaleza, a fundar la patologa sobre las bases de la ley y del determinismo. A esta pretensin queremos someterla a examen. Ahora bien, si n o ha parecido posible mantener l a defi nicin de la fisiologa como ciencia de lo normal, parece difcil admitir que pueda existir una ciencia de la enfermedad, que pue da existir una patologa puramente cientfica. Estas cuestiones d e metodologa mdica no susci.taron mucho inters en Francia, tanto del lado de los filsofos como del de los mdicos. Por lo que conocemos, el viejo artculo de Pierre Delbet en la coleccin De la mthode dans les sciences : (32] , no tuvo des cendencia. En el extranjero en cambio, y sobre todo en Alemania, estos problemas son tratados con mucha consecuencia y cuidado. Nos proponemos tomar de la obra de Herxheimer, Krankheitslehre der Gegenwant ( 1927) una exposicin de las concepciones de Ri cker, d e Magdeburgo, y de las controversias suscitadas por ellas. Intencionadamente damos a esta exposicin la forma de un resu men, parafraseado e interrumpido por citas, de las pginas 6 a 18 del libro de Herxheirner [55] 3 Ricker expuso sus ideas sucesivamente en la Patologa de las re laciones ( 1905 ) ; Elementos de una l6gica de la fisiologa conside rada como pura ciencia de la naturaleza ( 1912 ) ; Fisiologa, pato-:! Todas las nociones de fisiologa relativas a las vitaminas proceden tam bin de las observaciones relativas a las llamadas enfermedades "de carencia".

:1 Las circunstancias no nos permitieron referirnos directamente a las obras de Ricker.

l tJ

LO PATOLGICO

loga, medid na

ocupa de sus fom1as ms raras que se d enominan 'anom1ales'; por . lo tanto tiene que estar igualmente sometido a mtodos cientficos.

. plicaciOnes, es decir enunciados de relaciones causales entre los procesos fsicos, sensibles, d ados en el medio ambiente de los hom bres, med ambiente al cual pertenecen los propios hombres co ?. I o seres fiSicos. Esto excluye al psiquismo del objeto de las cien cias de la natural :& '1. La anatoma describe objetos morfolgico s, sus resultados no tienen valor explicativo de por s, pero lo adquie ren al vincularse con los resultados de otros mtodos contribuyendo de e te modo a la explicacin de los fenmenos que constituyen el objeto de una ciencia independiente, la fisiologa. "Mientras que la fisiologa explora el curso de aquellos procesos que es ms fre cuent;, ms reglr' y que por ello se denomina 'normal', la pa . tologia ( que arhhcwlmente ha sido separada de la fisiologa ) se

Y la eflexin sobre esas observaciones con miras a producir ex

fis ologa, de la patologa, de la biologa y de la medicina. Las ciencias de la naturaleza se apoyan sobre la observacin metdica

patologa

( 1 923 ) ; La patologa como ciencia de la naturaleza de las relaciones ( 1924 ) . Ricker deslinda los dominios d

medicina s e apoya sobre los juicios de causalidad de la fisiologa y de la patologa que constituyen pues la base cientfica de la me dicina"

[55, 8].

Puesto que la patologa es una pura ciencia de la

naturaleza, tiene que proporcionar conocimientos causales pero no formular juicios de valor.

te todo que no se suele clasificar -como hace Ricker- a la biolo ga dentro de ia filosofa, porque -si se hace referencia a las exposiciones de los representantes de la filosofa de los valores,.

A estas proposiciones de lgica general, Herxheimer responde an

como Windelband, Mnsterberg y Rickert- no es posible recono- cede a la biologa el derecho a utilizar valores propiamente norma tivos; por lo tanto, tiene que ser colocada entre las ciencias natu rales. Adems, ciertos conceptos, como los de movimiento, nutri cin, generacin, a los que el propio Ricker reconoce un sentido tleolgico, son inseparables de la patologa, al mismo tiempo por razones psicolgicas propias del sujeto que se ocupa de ella y por razones que residen en los propios objetos de los que ella trata

pat lo a como ciencia .natural, p. 321 ) [55, 7]. a fi swlogia-patologia tiene que determrnar las relaciones causales en tre fenmenos fsicos, pero como no hay un concepto cientfico de 1 vida -dejando de lado u n concepto puramente diagnstico-= no hene que ver para nada c.on fines y objetivos y por lo tanto con

La fisiologa y la patologa reunidas como una sola ciencia -a la cual solo se la podra denominar fisiologa- examinan los fenme nos en el hombre fsico con miras a un conocimiento terico cien

ico':

(La

En efecto : por una parte el juicio cientfico, incluso con rela cin a objetos exentos de valores, sigue siendo un juicio axiolgico por el hecho de que es un acto psicolgico. Desde el solo punto de vista lgico o cientfico puede resultar "ventajoso", por lo que

[55, 8].

valores en relacin con la vida. Toda teleologa, con seguridad no la trascendente pero tambin la inmanente, toda teleologa que . . parte de una frnalidad del organismo o s e refiere a l a la con servacin de la vida, etc., por consiguiente todo juici de valor no pertenece a las ciencias naturales y por lo tanto menos an .

dice el propio Ricker, adoptar ciertas convenciones o ciertos pos tulados. En este sentido se puede admitir con Weigert o Peters una finalidad de la organizacin o de las funciones del ser vivo. Desde este punto de vista, nociones tales como las de actividad, adaptacin, regulacin, autoconserva cin -nociones que Hicker qui siera eliminar de la ciencia- son conservadas ventajosamente en

la fisiologa-patologa

Esto no excluye la legitimidad de los juicios de valor o de las apr ciaciones prcticas. Pero los primeros son remitidos a la bio logia, coo parte de la filosofa de .la naturaleza y por lo tanto de . fllosofla Y las s egundas son remitidas a la medicina y a la hi : gwne consideradas como ciencias aplicadas, prcticas y teleolgi cas, cuya tarea c nsiste n utili 2r de acuerdo con sus objetivos aquello que ha sdo cxphc;H1o : El pensamiento teleolgic o de la

[55, 7 ] .

fisiologa y por lo tanto tambin en patologa [55, 9]. En resumidas cuentas el pensamiento cientfico encuentra, como bien lo perci bi Ricker, en la lengua usual, la lengua no cientfica del vulgo, un instrumento defectuoso. Pero, como dice Marchand, esto no obli ga a "presentir en cada trmino simplemente descriptivo una ocul ta intencin teleolgica". La lengua usual es insuficiente sobre todo en el sentido de que en ella los trminos tienen a menudo un: alcance absoluto, mientras que s e les cree estar dando un sentido solamente relativo. Decir por ejemplo que un tumor tiene vida autnoma, no quiere decir que es realmente independiente d.e las vas, de los materiales y de los modos de nutricin de los otros te jidos, sino que comparada con stos es relativamente independie n-

1 66

EXISTEN CIENCIAS DE LO NORMAL Y DE LO PATOLGICO ?

PROMEDIO, C U RACI N , SALUD

167

10]. Ricker pide que no se deduzcan los procesos o las relacione biolgicas partiendo de cualidades o de capacidades. Estas tienen que s er analizadas en procesos parciales, y sus reacciones recpro . cas tienen que ser comprobadas. Pero l mismo admite que all dod e e;te anlisis no tiene xito -por ejemplo en e l caso de ]a . excitabilidad del nervio- la nocin de una cualidad resulta inevi table Y puede servir como estimulante para la investigacin del proceso respectivo. En su mecnica del desarrollo ( Entwicklungs . mechamk ) , Roux se ve obligado por cierto a admitir determina das cu idades o P piedades de huevo, a utilizar nociones de pre :? formacwn, regulacwn, etc.. y sm embargo las investigaciones de

te. Incluso en. sica y en qumica se utilizan trminos y expresio . . nes con. sigrnficacin aparentemente teleolgica y sin embargo . nadie piensa que corresponden realmente a actos psiquicos [55

captamos en nuestro pensamiento la estructura, el hecho de tener forma; es el reflejo d e la estructura en la conciencia del observa dor". Schwartz agrega a la nocin de sentido la de fin, aunque sta corresponda a otro orden de valor. Pero desempean funciones anlogas en los dos dominios del conocimiento y del devenir, de las que extraen cualidades comunes : "De esta manera captarnos el sentido de nuestra propia organizacin en la tendenci a a autocon servarse y slo una estructura del medio ambiente que contiene sentido nos permite percibir fines en ella. As, mediante la con sideracin de los fines, la categora abstracta de sentido se llena con una vida real. La consideracin d e los fines ( por ejemplo corno

Roux se vuelcan hacia la explicacin causal de los procesos nor males y anormales del desarrollo [55, 1 1-12].

cerebro, como en la tabes o en la parlisis general, Ziehen se pre

otra par e, si nos colocamos en el punto de vista del propio . . Objeto de la mvestigacin, tenemos que comprobar un retroceso de las pretensiones del mecanismo fsico-qumico no slo en biolo ga sino incluso en fsica y en qumica. En todo caso, los patlogos qu responden afim1ativamente a la pregunta por la eventual ne cesidad de seguir considerando el aspecto teleolgico de los fen menos biolgicos, son numerosos y entre ellos se destacan Aschoff Lublirsch, Ziehen, Bier, Hering, R. Meyer, Beitzke, B. Fischer llueck, Roessle, Schwarz. A propsito de las lesiones graves del

or

mtodo heurstico ) sigue siendo sin embargo siempre provisional, un sucedneo por as decir, esperando que el sentido abstracto del objeto nos llegue a ser accesible." En resumen: en patologa, una perspectiva teleolgica ya no es rechazada en principio por la ma yora d e los cientficos actuales, a pesar de que siempre sin que se lo haya advertido se hayan utilizado trminos con contenido teleo

unta, por ejemlo, hasta qu punto se trata de procesos destruc tivos Y hasta que punto se trata de procesos defensivos y repara dores conforme a un objetivo, incluso si no consiguen realizarlo [55, 12-13]. Tambin hay que mencionar el ensayo de Schwarz so r " a invtigacin del sentido como categora del pensamiento med co Designa a la ausalidad como categora -en el sentido , kantiano- de la fisica : La concepcin del mundo segn la fsica e ;t determinada por la aplic cin de la causalidad, como catego . . na, a una matena medtble, dtspersa, sin cualidad." Los lmites de semejante aplicacin se presentan all donde semejante disolucin en parts no es posible, ll donde, en biologa, aparecen objetos caractenzados por una uniformidad, una individualidad, una totali ad ?ad :;ez ms netas. La categora pertinente aqu es la d e sentido, E l sentido es, por as decir, el rgano mediante e l cual

las cuales un resultado biolgicamente til es obtenido. Pero suponi endo que sea posible una explicacin completa de las funciones de l a suprarrenal, e l juicio teleolgico que reconoce la necesidld vital de la cpsula suprarrenal conservara an su valor independiente, teniendo en cuenta precisamente su aplicacin prctica . El anlisis y la s ntesis constituyen un todo, sin que puedan reemplazarse en

lgico [55, 15-16]. Por supuesto esta consideracin de los fines bio lgicos no tiene que dispensamos de la investigacin de una ex plicacin de tipo causal. En este sentido, la concepcin kantiana de la finalidad es siempre actual . Por ejemplo, es un hecho que la ablacin de las supanrenales provoca la muerte. Afirmar que la cpsula suprarrenal es necesaria para la vida es un juicio de valor biolgico que no dispensa de investigar en detalle las causas por

tre s. Es necesario que seamos conscie11tes de ut diferencia entre ambas concepciones [55, 17] . Es exacto que el trmino "teleolo ga" ha quedado demasiado cargado de impHcancias de especie trascendental corno para ser utilizado con utilidad; "final" es ya un trmino mejor; pero lo que todava sera ms conveniente podra ser quizs "organsrnico", trmino utilizado por Aschoff, porque expresa bien el hecho de referirse a la totalidad. Esta manera de expresarse se adapta a la tendencia actual que consiste en co locar nuevamente en primer plano, tanto (m patologa como en otras partes, al organismo total y a su cornportamiento

[55, 17] .

l 6B

( EX I S T E :-;

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DE

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PATOLGICO ?

cRO:'.! EDlO, Ct'RAC! ;-; , SALD

1 69

Indudablemente, Ricker no proscribe en forma =tbsoluta seme jantes consideraciones, sino que quiere eliminarlas totalmente de la patologa corno ciencia de la naturaleza, para remitirlas a la fi losofa de la naturaleza que l denomina ''biologa" y, en cuanto a su aplicacin prctica, a la medicina. Ahora bien, desde ese pun to de vista se plantea predsarnente la cuestin de saber si se mejante distincin es til de por s. Esto ha sido negado casi un nimemente y aparentemente con razn. As es como Marchand es cribe: "Porque es muy cierto que la patologa no es slo una ciencia n atural en lo que hace al objeto de sus investigaciones, sino que ella . tiene corno tarea la de explotar el resultado de sus investigaciones para la medicina prctica". Hueck, remitindose a Marchand, dice que eso sera totalmente imposible sin la valorizacin y la inter pretacin teleolgica de los procesos que Ricker rechaza. Pense mos en el caso de un cirujano. Qu dira si un patlogo le res pondiera, luego de la biopsia de un tumor, envindole comproba ciones, que saber si el tumor es maligno o benigno es una cuestin de filosofa y no de patologa? Qu se ganara con la divisin del abajo preconizada por Ricker? La medicina prctica no ob tendna, en una medida mayor, el slido terreno cientfico sobre e]

tampoco po emos a itir que la patologa se oriente por completo , y se convierta en ciencia mientras con por referencia a la frswlogm tina siendo cienci de lo patol6gico. De hecho, todos aquellos que . aceptan la reduccwn de los fenmenos biolgicos sanos y patol gicos a hechos estadsticos se ven llevados ms o menos rpidamen "no hay diferencia entre la vida sana y la mrbida" te a confesar ese postulado implcito en esta reduccin segn l a cual, d e acuerdo con u n a frase d e Mainzer citada por Goldstein Cuando examinarnos la teora de Cl. Bernard vimos en qu sen tido preciso semejante proposicin puede ser defendida. Las leyes de la fsica y de la qumica no varan con la salud o la enfermedad. Pero desde un punto de vista biolgico no querer admitir que la vida hace diferencia entre sus estados, significa condenarse a no poder inclus o distinguir entre un alimento y un excremento. Por cierto, el excremento de un ser vivo puede ser el alimento para otro ser vivo, pero no para l. Lo que distingue a un alimento de un excremento no es una realidad fsico-qumica sino un valor biolgico. De un modo semejante, lo que distingue entre lo fisio qumico, sino un valor biolgico. Como dice G oldstein, cuando nos lgico y lo patolgico no es una realidad objetiva de tipo fsico

(46, 267] .

'

cul podra basarse. Por lo tanto, es imposible seguir a Honigmann

vemos llevados a pensar que la enfermedad no es una categora biolgica, esto tendra que hacemos dudar acerca de las premisas de que hemos partido : " Enfermedad y salud no seran nociones

qme , aprobando las ideas de Ricker para la patologa pero re chazan olas para el prctico, extrae ya la conclusin de que es

necesano desplazar la fisiologa-patologa y la anatoma de la Fa ctiltad de Medicina hacia la Facultad de Ciencias. El resultado de es to s:a c ndenar a la rnedi :ina a l a pura especulacin y privar a , de estrmulantes de la mayor importancia. Lu la fmologw-patologw barsch apunt justo al decir: "Para la patologa general y la ana toma patolgica los peligros residen sobre todo en el hecho de que , lleganan a ser demasiado unilaterales y demasiado solitaria<; re laciones ms ntimas entre ellas y l a clnica, tal como las en la poca en que la patologa todava no s e haba convertido en una especialidad, seran por cierto de la mayor ventaja para am bas partes" cuencm y al estado patologico por la escasez de los mecanismos
Y d las structuras que ofrecen a consideracin, Ricker puede con

biolgicas! Si dejamos de lado las condiciones complejas en el l wmbre, esta regla no es vlida por cierto en el animal, porque en , este la enfermedad decide con tanta frecuencia al mismo tiempo el ser o el no-ser del organismo individual. Pinsese en el papel fatal desempeado por la enfermedad en la vida del animal no domesti cado, del animal que no goza de la proteccin del hombre. Si la ciencia de la vida no estuviese en condiciones de comprender los fenmenos patolgicos, surgiran las ms serias dudas acerca de la precisin d e sus categoras fundamentales"

haba

[46, 267].

Sin duda, Ricker reconoce valores biolgicos, pero negndose a incorporar valores al objeto de una ciencia. Ahora bien, con justicia se le ha reprochado -segn Herxheimer y tambin segn noso

No 1ay dudas de que, a definir al estado fisiolgico por la fre

[55, 18] .

. cebir legit1mamente que ambos tengan que ser pasibles del mismo

tros- esta insercin de la biologa dentro de la filosofa. Cmo resolver, pues, esta dificultad : si nos colocamos desde un punto de vista estrictamente objetivo no hay diferencia entre l a fisiologa y la patologa; -si s e busca una diferencia entre stas en los valores biolgicos, se habr abandonado el terreno cientfico?

haba que admitir h validez de un criterio de orden estadstico

t ratamiento heurst ico y cxp1icativo. As como n o hemos credo que

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Como elementos de una solucin, propondnamos las siguientes consideraciones: I . - En el estricto sentido de la palabra, de acuerdo con el uso francs, slo hay ciencia de un objeto cuando ese objeto admite

V. - Sucede que la actividad cientfica (ld fisilogo por m s separada y autnoma en su laboratorio que ste la conciba, con serva una relacin ms o menos estrecha, pero innegable, con la actividad mdica. Los fracasos de la vida son los que atraen,

la medicin y la explicacin causal, vale decir el anlisis. Toda

los que han atrado la atencin hacia la vida. Todo conocimiento tiene su fuente en la reflexin sobre un fracaso de la vida. Esto no significa que la ciencia sea una receta de procedimientos d e accin, sino p o r el contrario que e l impulso d e la ciencia presu pone un obstculo para la accin. La vida misma, por la d iferencia que hace entre sus comportamientos propulsivos y sus compor tamientos repulsivos, es quien introduce en la conciencia humana las categoras d e salud y de enfermedad. Esas categoras son biolgicamente tcnicas y subjetivas y no biolgicamente cientfi El mdico ha tomado partido explcitamente por el ser vivo, est al s ervicio d e la vida y al hablar de "normal" y de "patolgico" tra duce la polaridad dinmica de la vida. El fisilogo es a me nudo mdico y siempre ser vivo, y por esto l a fisiologa incluye entre sus conceptos bsicos el hecho de que si bien las funciones de un ser vivo adoptan modos de andar explicables por el cient fico de un modo totalmente idntico, no por este hecho resultan equivalentes para el propio ser vivo.

ciencia tiende, as, a la determinacin mtrica mediante el estable cimiento de constantes o invariantes. II. - Esa perspectiva cientfica es una perspectiva abstracta, ex presa una eleccin y por lo tanto un desdn. Indagar qu es en el valor que ella es susceptible de recibir para ellos y por ellos. Antes de la ciencia, las tcnicas, las artes, las mitologas y las re ligiones son quienes valorizan espontneamente la vida humana. Luego de la aparicin de la ciencia, son tambin las mismas fun ciones quienes lo hacen, pero su conflicto inevitable con la cien cia tiene que ser regulado por la filosofa, que de esta manera es expresamente filosofa de los valores. III. - El ser vivo, habiendo sido conducido a darse en la hu realidad l a experiencia vivida de los hombres significa desdear

cas y objetivas. Los seres vivos prefieren la salud a la enfermedad.

manidad mtodos y una necesidad de d eterminacin cientfica d e lo real, v e extenderse necesariamente a la vida misma la ambicin de d eterminacin de lo real. La vida se convierte -de hecho h a llegado a convertirse histricamente puesto que n o lo fue siem pre- en un objeto de ciencia. Resulta pues que la ciencia de la vida tiene a la vida como sujeto., porque es una empresa del hombre vivo, y como objet.o. IV. - Al tratar d e determinar las c onstantes e invariantes que definen realmente a los fenmenos d e la vida, la fisiologa reali za autnticamente un trabajo cientfico. Pero al investigar cul es el sentido vital de esas constantes, al calificar a unas de nor males y a otras de patolgicas, el fisilogo hace ms -y no me nos- que un trabajo estrictamente cientfico. Ya no considera a la vida slo corno una realidad idntica a s misma, sino como un movimiento polarizado. Sin saberlo, el fisilogo ya no consi dera a ] a vida con una mirada indiferente, con una m irada d e fsico que estudia l a materia, sino que considera a l a vida sentido. en calidad de ser vivo al que tambin la vida atraviesa y en cierto

En resu:men: la distincin entre fisiologa y patologa slo puede tener un alcance clnico. Por esta razn, proponemos, al contrario de todas las costumbres mdicas actuales, que incorrecto hablar clulas enfermas. La enfermedad es un comportamiento de valor negativo para un ser vivo individual, concreto, en relacin de actividad polarizada con su medio ambiente. En este sentido, no slo para el hombre -si bien los trminos "patolgicos" o "enfennedad", por su refe rencia a pathos o al mal, indican que esas nociones se aplican a todos los seres vivos por regresin simptica a partir de la expe riencia vivida humana- sino para todo ser vivo, que slo hay en fermedad del todo orgnico. Hay enfermedades del perro o d e ]a abeja. de rganos enfermos, de es mdicamente tejidos enfermos, d e

1 72

( f.X f S T E :-: Cff.NC!AS DE

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N OR M A L

Y DF. LO PATOLGICO ?

l ' R O ! EDIO ,

C U RAC! :-: , S A lXD

anlisis se ubicar l a enfermedad en el nivel del rgano -y este es el aso de Morg,gni-, en e l nivel del tejido -el caso de Bi chat-, en el nivel de la olula -el caso d e Virchow. Pero al hacer esto se olvida que, h istricamente, lgica e histolgicamente, se

En ]a medida en que el anl isis anatmi co y fisiolgico d i s oc i a organismo e n rganos y en funciones elementales , t iende a situar la enfermedad en el nivel d e las condiciones anatmica s y fisiolgicas parciales de la estructura o del comportamiento conjunto. De acuerdo con l os progresos en l a minuciocidad del el

nica [85] . El propio Virchow, yendo en ayuda d e Velpeau, e n una clebre discuin d onde los m icrgrafos franceses sostenan contra ste el carcter especfico d el elemento canceroso, pro clam6 que si bin el microscopio es capaz de servir a la clnica, correspond e a la clnica i luminar al m i croscopio [llG] . Es cierto que, por otra parte, Virchow ha formulado con l a mayor claridad una teora d e la enfermedad parcelaria que nuestros anlisis pre

enuncia la obli gacin formal para l a exploracin antomo-patol6gica de referirse constantemente a la anatoma del ser vivo nor mal, por cierto, pero tambin y sobre todo a l a experiencia cl

lleg hasta l a clula en marcha regresiva, partiendo del organis mo total y con el pensamiento, cuando n o l a mirada, puesto e n l. Se busc en e l tejido o en l a clula l a solucin para u n proble

ma planteado, primero al enfenno y luego al clnico, por el o r a nism,o entero. Buscar la enfermedad en el nivel de la clula Sig n ifica confund i r el plano de la vida concreta donde l a polaridad no de l a cieucia abstracta donde el problema recibe una solucin. No queremos decir que una clula no puede estar enfenna, si protista, sino qn e queremos decir que la enfermedad d e u n ser se entiende por olula u n todo viviente, como por ejemplo un biolgica hace la d i ferencia entre salud y enfermeded, con el pla

legtimo hablar d e u n leucocito enfermo e n l a m ed i da e n que s e tiene rl('recho a considerar al leucocito fuera

vivo no est alojada en las partes del organismo. Por cierto e s d e t o d a relacin

an como un organismo en situacin d e defensa y de reaccin frente a u u medio ambiente. De hecho, aqu s e plantea el pro considerado como parte o como todo. Proponemos que, como

con el sistema retculo-endotlico y con e l sistema conjuntivo. Pero en tal caso, se considera al leucocito como rgano y ms

cual l a enfermedad n o s e encuentra en el n ivel d e l a clula que se supone autnoma, sino que consiste para la clula en relaciones interno y u n rgano d e coordinacin que hacen del funcionamiento del organismo u n t o do [55, 19] . Poco importa que e l contenido de las teoras patolgicas d e Hckcr aparezca d iscutble para En resumidas cuentas : cuando se h abla de patologa objetiva, cuando se p iensa que la observacin antomica e histolgica, que Herxheimer y otros, l o que i nteresa es el espritu de sus ataques. con la sangre y el sistema nervioso ante todo, es decir con un medio

[23, 569]? Actualmen te parece que ya se est mucho ms all d e esa patologa atomista y que se considera a la enfenneclad mucho ms como una reaccin del todo orgnico frente a l a extravagancia de un elemento, que como atributo del elemento mismo. Precisament e Ricker e s en Alema nia quien ms discute l a patolog'a celular de Virchow. Llama "patologa de las relaciones" precisament e a la idea segn l a

y vive a expensas del organismo"

cin parasitaria con el resto del cuerpo sano al que pertenece,

cedentes tienden a refutar. Acaso no deca en 1895 : "Segn m i manera d e pensar, l a esencia d e l a enfermedad e s una parte mo dificada del organismo o bien una clula modificada o u n agre gad o d e clulas modificad o ( ya sea un tejido o un rgano ) . . . En realidad toda parte enferma del cuerpo se encuentran en rela

blema d e la individualidad. El mismo dato b iolgico puede ser

todo, puede decirse d e l que est enfermo o n o lo est. Las clulas del parnquima renal, pulmonar o

pueden actua lnwnte ser declaradas enfermas, y enfermas d e cual quier enfermedad, por determinado antomo-patlogo que quizs nunca pisa un h ospital o una clnica, porque fueron localizadas, aos, poco importa ell o, por u n mdico prctico, clnico o tera

esplnico slo

o se parecen a aquellas que fueron localizadas, ayer o hace cien peuta, sobre el cadver o el rgano amputado de un hombre cu yo comportamiento l wba observado. Esto es tan cierto que el

permiten formular cientficamente, y algunos piensan incluso que pueden hacerlo en ausencia d e todo interrogatorio y exploracin clnica, el diagnstico de la enfermedad, se es vctima -creemos_: de la confusi n f ilosfica ms grave y teraputcamente a veces

e l test fisiolgico, que el examen bacteriolgico son mtodos que

fundador de la anatoma patolgica, Morgagni, en la hermosa epstola al cirujano Trew, al comienzo de su obra fundamental,

tivo, no conocen una medicina que el propio mdico ignorara. Dan un resultado. Ese resultado no tiene de por s ningn valor

ms peligrosa. Un m i croscopio, un termmetro, un caldo de cul

174

EXISTEN CIENCIAS DE LO NORMAL

DE LO PATOLOGICO ?

'

tirideo. En

patolgico de una biopsia revela la existencia de un neoplasma materia de patologa, la primera palabra, histricamente

fundizado y llevado a cabo con mucha correccin hace pensar en una enfermedad de Hodgkin, mientras que el examen antomo

diagnstico. Para formular un diagnstico es necesario observar el comportamiento del enfermo. Entonces se descubre que deter minado sujeto que alberga en su faringe el bacilo de L?ffler no es diftrico. A la inversa, para tal otro, un examen chmco pro

CONCLUS lN

ponde a la clnica. Ahora bien, la clnica no es una cienc a Y_ nunc ser una ciencia, incluso cuando utilice medios cuya efiCacia este

hablando, y la ltima palabra, lgicamente hablando, l e corres

cada vez ms cientficamente garantizada. La clnica es insepa rable de la teraputica y sta es una tcnica d e instauracin o cin subjetiva de que una norma est instaurada, escapa a de restauracin de l o normal cuyo objetivo, a saber la satisfac la

frecuentemente invocado an- de acuerdo con el cual el estado mrbido slo sera en el ser vivo una mera modificacin cuanti mal de la respectiva funcin. Creemos haber establecido que se mejante principio es estrecho e insuficiente. Durante la discusin porcionado luz de los ejemplos introducidos- creemos haber pro ciertos argumentos crticos en apoyo de las propo tativa de los fenmenos fisiolgicos que define

analizado las implicancias lgicas del principio de patologa -tan

E n la primera parte hemos investigado las fuentes histricas y

el estado nor

jurisdiccin del saber objetivo. No se dictan cientficamente nor mas a la vida. Sino que la vida es esa actividad polarizada d e

-y a la

debate con el medio ambiente que s e siente o n o normal, y a sea que se sienta o no en posicin normativa. El mdico ha tomado partido por la vida. La ciencia l e sirve para la realizacin de los deberes que surgen de esa eleccin 4 El eco de este llamado pa

siciones d e mtodos y doctrinas que constituyen el objeto de la segunda parte, y que podramos reswnir as : cemos referencia a la polaridad dinmica de la vida. Si existen

Podemos calificar d e normales a tipos o funciones, porque ha

ttico es el que hace calificar de "patolgica'' a toda ciencia que patolgica, una fisiologa patolgica, una his

te una anatoma tolgica

utiliza la tcnica mdica para auxiliar a la vida. As es como exis patolgica, una embriologa patolgica. Pero su calidad

ambiente sino institucin d e su propio medio ambiente, por ello mismo pone valores no slo en el medio ambiente sino tambin en el ovganismo mismo. Denominamos a esto "nonnatividad bio Es posible denominar "normal" -sin caer en el absurdo- al

normas biolgicas, es porque la vida, al no ser sumisin al medio

cribir objetivamente estmcturas o comp01tamientos, pero no

origen subjetivo. N o existe una patologa objetiva. S e pueden des

de patologa es algo que proviene de la tcnica y por ello es d e

ue e decirse de ellos que son "patolgicos" refirindose a un cnteno dades o diferencias, sin valor vital positivo o negativo.

lgica".

estado patolgico, en la medida en que ste expresa una relacin identificada -sin caer en el absurdo- con la normalidad fisiolgi C'a, porque se trata de normas diferentes. Lo anormal no es tal por ausencia d e normalidad. No hay ningn tipo d e vida sin normas d e vida, y el estado mrbido es siempre una cierta ma Ms que el estado normal, el estado fisiolgico es el estado sano. Es aquel que puede admitir el paso a nuevas normas. El
a las fluctuaciones de su medio ambiente. Segn nuestra opinin,

puramente objetivo. Objetivamente slo se pueden definir varie

con la normatividad de la vida. Pero esa normalidad no podra ser

nera d e vivir.

4 Por supuesto no se trata aqu d e enfermedades m entales; en las que el hecho de que los enfermos desconozcan su estado constituye a menudo un aspecto esencial de la enfermedad.

hombre es sano en la medida en que es normativo con respecto

1 76 77

las constantes fisiol gicas tienen, entre todas las posibles cons tantes vitales, un valor propulsivo. El estado patolgico, por el contra rio, tra d u ce la reduccin de las normas de vida toleradas por el ser vivo, la precariedad de la normalidad establecida por la enfermcllad. Las constantes patolgicas tienen valor repulsivo La curacin es la reconquista de un estado de estabilidad de las

y estrictamente conservador.

normas fisiolgicas. Est tanto ms cerca d e la enfermedad o de la salud cuanto esa estab i l idad est menos o ms abierta a even retorno a la inocencia biolgica. tuales reestructuraciones. En todo caso, ninguna Curarse significa darse nuevas

curacin es un

normas de vida, a _y eces superiores a las antiguas. Hay una ine: ,.versbilidad de la no1:natiidad biolgica. reducir -en fisiologa ms que en cualquier otra parte- a un con cepto lo tanto, hablando con rigor no hay una ciencia biolgica de l o gicas Uanuulas "normales". Esta ciencia es l a fisiologa. La atribucin a las constantes -cuyo contenido es d e terminado objetivamente determinable por mtodos cientficos. Por . El concepto de norma es un concepto original que no se deja

con e l indiv iduo enfcnno por intenned1 ' o d e ] a eI' mica, 1 a que . usti'f' 1ca l calif icaci n de patolgic ! o. Por ms que se admita la P tanc Ja d e los mto dos obje tivos de obse rvac in y anl isis 1 pato l og'a , n arec e posi ble habl ar con plen o rigo r lgic o l?, . , d "pat l gia obJe b a . Por ciert o, una pato loga : ? pued e esta r met drca , cnti ca expe nme ntalm ente arm ada . Por referencia al md ico q e la prac tica, se la pued e deno mina r "ob1' etiva". Pero :: la In t en . cwn , del Patl 0 0 no d eterm ma que su obje to sea una mate ria . vac1a de subj etivi dad. Es oosi ble IJracticar '. o bJeliv amente h " . . es dec' Ir rmp rc1almen te, unt1 inve stiga cin cuyo objeto no p ede s conc ebrd o Y cons tmid o sin referencia a una calif icac in po . Itlva o neg ativ a, cuyo objeto por cons igui ente no es tant o un necl10 com o un v.alo r.
'

normal. Hay una ciencia de las situaciones y condiciones biol

traduce la relacin de la ciencia de la vida con la actividad nor mativa de la vida y -en lo que hace a la ciencia de la vida hu mana- con las t cnicas biolgicas d e produccin e de lo normal, ms especficamente con la medicina. instauracin

cient f icamente por la fisiologa- de un valor

de "normalidadH

por dominar el medio ambiente y organizarlo de acuerdo con sus

Sucede con la medicina lo que con todas las tcnicas. Es una actividad que se arraiga .en el esfuerzo espontneo del ser vivo valores de ser vivo. En este esfuerzo espontneo halla la medi

cina su sentido, si bien no desde un primer momento toda la lu

cidez crtica que la hara infalible. He aqu por qu, sin ser ella una ciencia, la medicina u tiliza los resultados de todas las ciencias Por lo tanto, hay medicina ante todo porque los hombres se sienten enfermos. Slo secundariamente los hombres, porque hay una medicina, saben de qu estn enfermos. Todo concepto emprico de enfermedad conserva una relacin consiguiente, para servir a las normas de l a vida.

con el concepto axiolgico de la enfermedad. Por

no es un mtodo objetivo lo que pennite calificar de patolgico a un fenmeno biolgico considerado. Siempre es la relacin