TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMALES MECANISMOS DELTRABAJO DE PARTO La posicin del feto dentro de la cavidad uterina debe determinarse

e al principio del trabajo de parto La relacin entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre se denomina situacin fetal Se encuentra en situacin longitudinal en ms de 99% de los trabajos de parto a trmino Factores predisponentes para la situacin trasversa. 1. Multiparidad 2. Placenta previa 3. Polihidramnios 4. Anomalas uterinas La parte que se presenta es aquella porcin del cuerpo fetal que est ms avanzada dentro del conducto del parto o en su mxima proximidad Frecuencia de las presentaciones fetales 1. Ceflica96.8% 2. Plvica2.7% 3. Transversa 0.3% 4. Compuesta0.1% 5. De cara 0.5% 6. De frente0.01% Cuando la fontanela occipital es la parte que se presenta, da lugar a la presentacin de vrtice u occipucio En la presentacin de la fontanela anterior (bregma) se denomina presentacin de sincipucio Hasta casi las 32 semanas, la cavidad amnitica es grande en comparacin con la masa fetal y no hay acumulacin de partes fetales por cercana de las paredes uterinas Incidencia de presentacin plvica 28 semanas25% 30 semanas17% 32 semanas11% A termino 3% En los ltimos meses del embarazo, el feto adopta una postura caracterstica que se describe actitud o habito Actitud del feto caracterstica El feto se dobla o se flexiona sobre s mismo La cabeza se flexiona acusadamente Los muslos se flexionan sobre el abdomen Las piernas se doblan a la altura de las rodillas Los brazos suelen cruzarse sobre el trax o ubicados de modo paralelo a los lados La posicin fetal es la relacin de una porcin arbitrariamente elegida de la presentacin respecto del lado izquierdo o derecho del conducto del parto El occipucio, mentn y sacro fetales son los puntos determinantes en presentaciones de vrtice/cara/plvica Casi 66% de las presentaciones de vrtice pertenece a la variedad occipital izquierda y 33% a la derecha En las presentaciones de hombro, el acromion (escpula) es la porcin del feto elegida de manera arbitraria para sealar su orientacin en relacin con la pelvis materna La primera maniobra de leopold permite identificar cual de los polos fetales ocupa el fondo uterinosituacin La segunda maniobra de leopold se utiliza para determinar la orientacin del dorso del feto La tercera maniobra se utiliza para evaluar encajamiento La cuarta maniobra se ejerce presin profunda en direccin del eje de la entrada plvica Las maniobras de leopold tienen una sensibilidad de 88% y especificidad de 94%, un valor predictivo positivo de 74% y un valor predictivo negativo de 97% MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO EN LA POSICIN OCCIPITOANTERIOR El feto entra a la pelvis en una variedad occipitotransversa izquierda en 40% de los trabajos de parto El feto entra a la pelvis en una variedad occipitotransversa derecha en 20% de los trabajos de parto

En las variedades occipitoanteriores la cabeza entra a la pelvis con el occipucio girando 45 hacia adelante desde la posicin transversal o lo hace despus Movimientos cardinales del trabajo de parto 1. Encajamiento 2. Descenso 3. Flexin 4. Rotacin interna 5. Extensin 6. Rotacin externa 7. Expulsin El mecanismo por el cual el dimetro biparietal (el dimetro transversal mayor en una posicin occipital) pasa a travs de la entrada plvica se conoce como encajamiento Si la sutura sagital alcanza el promontorio sacro se presenta una mayor parte del parietal anterior al mdico que explora y se le conoce como asinclitismo anterior Si la sutura sagital yace cerca de la snfisis, se conoce como asinclitismo posterior Los cambios sucesivos entre el Asinclitismo posterior y el anterior favorecen el descenso El descenso es el primer requisito para el nacimiento del recin nacido Fuerzas que favorecen el descenso 1. Presin del liquido amnitico 2. Presin directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones 3. Esfuerzos de pujo por accin de los msculos abdominales maternos 4. Extensin y enderezamiento del cuerpo fetal En la flexin se cambia al dimetro Suboccipitobregmatico, ms corto, por el dimetro occipitofrontal ms largo La rotacin interna consiste en un giro de la cabeza, de tal forma que el occipucio se desplaza de manera gradual hacia la snfisis del pubis a partir de su posicin original o con menos frecuencia en direccin posterior hacia el sacro Despus de la rotacin interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensin Cuando la cabeza hace presin sobre el piso plvico, entran en accin 2 fuerzas, la primera ejercida por el tero acta ms en direccin posterior y la segunda provista por el piso plvico resistente y la snfisis del pubis lo hace en una direccin ms anterior Despus de la extensin la cabeza sufre restitucin; hacia donde se diriga originalmente el occipucio y lo lleva hacia la variedad de posicin transversa MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO EN LA POSICIN OCCIPITOPOSTERIOR En cerca de 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis en una posicin occipitoposterior. La occipitoposterior derecha es un poco ms comn que la izquierda Las posiciones posteriores se viculan con un dimetro plvico anterior reducido y con la placenta previa En presencia de contracciones eficaces, flexin adecuada de la cabeza y un feto de tamao promedio, gran parte de las variedades occipitoposteriores gira con rapidez tan pronto como alcanza el piso plvico y el trabajo de parto no se prolonga de manera notable El moldeamiento da lugar a un acortamiento del dimetro Suboccipitobregmatico y una prolongacin del dimetro mentovertical Casi todos los casos de moldeamiento se resuelven en el transcurso de la semana posterior al parto CARACTERISTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL 1. PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO Curva de Friedman 1. periodo preparatorio el cuello se dilata poco, pero sus componentes de tejido conectivo se modifican en grado considerable 2. divisin de dilatacindurante la cual la dilatacin avanza a una tasa ms rpida, no se modifica por sedacin o analgesia

3. divisin plvica se inicia con la fase de desaceleracin de la dilatacin del cuello uterino La sedacin y analgesia regional son capaces de detener est parte del trabajo de parto Los mecanismos del trabajo de parto, ocurren sobre todo durante la divisin plvica del trabajo de parto Fases de dilatacin del crvix 1. Fase latente corresponde a la divisin preparatoria 2. Fase activacorresponde a la divisin de dilatacin La fase activa se divide en fase de aceleracin, de mxima pendiente y fase de desaceleracin FASE LATENTE La fase latente corresponde al momento en que la madre percibe contracciones regulares La fase latente de la mayor parte de las mujeres termina entre los 3 y 5 cm de dilatacin Fase latente0-8 horas Fase activa8-14 horas (2 horas cada una de sus fases) La fase latente prolongada se define como una fase de latencia mayor de 20 horas en la nulpara y de 14 horas en la multpara Factores que modifican la duracin de la fase latente Sedacin excesiva o analgesia epidural Condicin desfavorable del crvix Trabajo de parto falso Despus de la sedacin intensa 85% de las mujeres evolucionan hacia un TDP activo; en otro 10% las contraccion uterinas cesan lo que sugiere TDP falso El 5% restante experimenta persistencia de la fase latente anormal y requiere estimulacin con oxitocina FASE ACTIVA Se puede considerar que la dilatacin del crvix de 3-5 cm o mayor, en presencia de contracciones uterinas, es representativo del umbral del trabajo de parto activo El descenso comienza en la fase tarda de la dilatacin activa, que inicia entre los 7 y 8 cm en las nulparas y se acelera despus de los 8 cm Los trastornos del retraso se definen como una velocidad baja de dilatacin o descenso Trastornos del retraso en nulparas <1.2 cm de dilatacin x hora <1 cm de descenso x hora Trastornos del retraso en multparas <1.5 cm de dilatacin x hora < 2 cm de descenso x hora Los trastornos de detencin se definen como una cesacin completa de la dilatacin o descenso Detencin de la dilatacin transcurso de 2 horas sin obtener cambios en el cuello uterino Detencin del descenso transcurso de 1 hora sin registrar descenso fetal Factores predisponentes a trastornos de retraso y/o detencin Sedacin excesiva o analgesia epidural Posiciones anmalas del feto 2. SEGUNDA FASE DEL TRABAJO DE PARTO La segunda fase del TDP comienza cuando se completa la dilatacin del crvix y termina con el nacimiento del feto La duracin de la segunda fase se aproxima en 50 minutos en nulparas y alrededor de 20 minutos en multparas Se puede diagnosticar de manera confiable el trabajo de parto activo cuando la dilatacin del crvix es de 3 cm o ms en presencia de contracciones uterinas Una vez alcanzado el umbral de dilatacin es normal esperarse un avance hasta el parto, segn la paridad en las siguientes 4-6 hrs Se vigila el avance previsto durante un segundo periodo de 1 a 2 horas para favorecer la seguridad fetal Cuando las nicas complicaciones del embarazo corresponden a incumplimientos de los limites normales del trabajo de parto con respecto al tiempo, deben considerarse

intervenciones diferentes a la cesrea antes de recurrir a ese mtodo de nacimiento por falta de avance de TDP ATENCION DEL TRABAJO DEPARTO Y PARTO NORMALES Caractersticas del trabajo de parto verdadero y el falso Caractersticas TDP verdadero TDP falso 1. contracciones Ritmo Regular Irregular Intervalos Cada vez ms cortos Sin cambio Intensidad Cada vez mayor Sin cambio 2. Incomonidad Localizacion Espalda y abdomen Abdomen bajo Sedacin Sin efecto Casi siempre efectiva 3. Dilatacin del Si No crvix Las contracciones uterinas cada 5 minutos durante 1 hora (12 o ms en 1 hora) pueden corresponder al inicio de TDP El pH de las secreciones vaginales varia entre 4.5 y 5.5 El pH del liquido amnitico es casi siempre 7.0 a 7.5 El uso de indicador nitrazina para identificar rotura de membranas constituye un mtodo simple y confiable Una prueba falsa positiva de pH puede deberse a presencia de sangre, semen o alguna vaginosis bacteriana El liquido amnitico se cristaliza para construir un patrn de helecho debido a su concentracin relativa de cloruro de sodio, protenas y carbohidratos El grado de borramiento del crvix suele expresarse en trminos de la longitud de su conducto en comparacin de un cuello sin borramiento Caractersticas del crvix 1. Borramiento 2. Dilatacin 3. Posicin 4. Consistencia La posicin del crvix se determina a partir de la relacin de su orificio con la cabeza fetal El nivel o estacin dentro del canal de parto en el que se localiza la parte fetal que se presenta se describe en relacin con las espinas isquiticas Cuando la porcin ms baja de la parte del feto que se presenta se halla al mismo nivel que las espinas se dice que se encuentra en la estacin 0 ATENCION DE LA PRIMERA FASE DEL TDP La RPM prolongada se define como mayor de 18 horas En presencia de TDP prolongado, la administracin de glucosa, sodio y agua a pacientes en ayuno a un ritmo de 60 a 120 ml/h previene la deshidratacin y la acidosis Es importante que en la amniotomia la cabeza fetal est bien aplicada sobre el cuello uterino y no se desaloje de la pelvis durante el procedimiento La distensin vesical debe evitarse porque puede obtaculizar el descenso de la presentacin y propiciar una hipotona subsiguiente del rgano o infeccin Factores que pueden incrementar posibilidad de retencin urinaria Primiparidad Induccin o conduccin del TDP Desgarros perineales Parto instrumentado Cateterismo durante el parto TDP con duracin mayor a 10 horas ATENCION DEL SEGUNDO PERIODO DE TDP Con la dilatacin completa del crvix, que indica el inicion del 2do periodo del TDP, una mujer suele empezar a pujar y con el descenso de la presentacin manifiesta urgencia de defecar Las contracciones uterinas y las fuerzas de expulsion acompaantes pueden durar 1.5 minutos y recurrir a intervalos no mayores de 1 minuto Las piernas pueden acalambrarse, en parte debido a la presin de la cabeza fetal sobre los nervios de la pelvis

 Los calambres pueden aliviarse al modificar la posicin de la pierna o mediante masaje breve, pero nunca ignorarse PARTO ESPONTANEO El momento en que el dimetro mayor de la cabeza queda circundado por el anillo bulbar se conoce como coronamiento Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal hasta un dimetro de 5 cm o ms se puede realizar la maniobra de Ritgen Despus del nacimiento del hombro anterior debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para verificar si est rodeado por una o ms asas de cordn umbilical Se encuentra una circular de cordn alrededor de 25% de los nacimientos Se corta el cordn umbilical entre 2 pinzas colocadas a 4-5 cm de distancia del abdomen fetal y despus se aplica una pinza alejada 2 a 3 cm respecto del abdomen fetal Si despus del nacimiento se coloca al RN a nivel del introito vaginal o por debajo de l durante 3 minutos y no se ocluye de inmediato la circulacin fetoplacentaria por pinzamiento del cordn, se puede derivar un promedio de 80 ml de sangre, lo que provee casi 50 mg de hierro y reduce la frecuencia de anemia ferropnica en etapas posteriores La elevada concentracin de bilirrubina derivada de los eritrocitos adicionales contribuye a hiperbilirrubinemia El retraso del pinzamiento del cordn umbilical hasta 1 minuto despus del nacimiento incrementa la concentracin de hemoglobina en el RN 2.2 g/dl ATENCION DEL TERCER PERIODO DEL TDP Inmediatamente despus del nacimiento del producto, se revisa el tamao del fondo uterino y su consistencia. Si el rgano se mantiene firme y no hay hemorragia anormal, la practica habitual incluye una vigilancia cuidadosa hasta que se desprende la placenta Signos de desprendimiento placentario 1. El tero se torna globular y como regla, ms firme 2. Hay casi siempre un borboton de sangre 3. El tero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez separada, desciende hacia el SUI y la vagina, donde su volumen impele el tero hacia arriba 4. El cordn umbilical sale un poco ms de la vagina Algunas veces los signos de separacin placentaria aparecen en el minuto que sigue al nacimiento y por lo general en los 5 minutos posteriores Es frecuentemente que en casos de parto pretrmino la placenta no se desprenda con rapidez Si existe hemorragia intensa y la placenta no puede extraerse con la tcnica descrita, est indicada su separacin manual con las medidas de seguridad ATENCION DE LA TERCERA FASE DEL TRABAJO DE PARTO Se recomienda el masaje uterino despus del alumbramiento para prevenir la hemorragia postparto La oxitocina y en especial la ergonovina que se administran antes del alumbramiento reducen la prdida sangunea, pero pueden inducir el atrapamiento de un segundo feto no identificado Si se usa infusin intravenosa, se agrega 20 U (2 ml) de oxitocina por litro de solucin, despus del alumbramiento a un ritmo de 10 ml/min (200 mU/min) durante algunos minutos hasta que el tero permanece contrado con firmeza y se controla la hemorragia, el ritmo de infusin se reduce entonces a 1 a 2 ml/min hasta que est lista para transferirse al rea de puerperio La vida media de la oxitocina administrada por va intravenosa es de casi 3 minutos La oxitocina no se administra por va IV como bolos de dosis elevadas ya que reduce la PA y aumenta el gasto cardiaco En casos de hemorragia posparto, la inyeccin directa al tero, sea por va transvaginal o transabdominal ha mostrado eficacia

La considerable accin antidiurtica de la oxitocina puede producir intoxicacin por agua Si se administra oxitocina en dosis elevada durante un periodo considerable, debe aumentarse su concentracin ms que el ritmo del flujo de una solucin ms diluida En caso de vasoconstriccin profunda por ergotamina se puede aplicar nitroprusiato de sodio CUARTA FASE DEL TDP Pese a administracin de oxitcicos, es ms probable que se presente en est fase hemorragia posparto como efecto de la atona uterina (se requiere valoracin frecuente) Se recomienda que la PA materna y el pulso se registren de inmediato despus del nacimiento y cada 15 minutos durante la primera hora Desgarros del canal del parto Primer grado afectan el frenillo, la piel perineal y la membrana mucosa vaginal, pero respetan fascia y el msculo subyacentes Segundo grado incluyen adems la fascia y el msculo del cuerpo del perineo pero no el esfnter anal Tercer gradoafectan adems el esfnter anal Cuarto gradose extiende hasta la mucosa del recto y expone su luz Los desgarros de primer grado incluyen los desgarros perineales Los desgarros de segundo grado adoptan forma triangular Factores de riesgo para desgarro de 3-4 grados Episiotoma media Nuliparidad Detencin del a segunda fase del TDP Posicin occipitoposterior persistente Aplicacin de frceps medios obajos Uso de anestsicos locales Raza asitica EPISIOTOMIA La episiotoma se lleva a cabo cuando es visible un dimetro de 3-4 cm de la cabeza durante una contraccin FASES DEL PARTO 1. Quiescencia, preludio al parto 2. Activacin, preparacin para el TDP 3. Estimulacin, procesos del TDP 4. Involucin, recuperacin de la parturienta En la fase 1 hay falta de respuesta contrctil y ablandamiento cervical En la fase 2 existe preparacin uterina para TDP y maduracin del crvix En la fase 3 existe contraccion uterina, dilatacin del crvix, expulsin fetal y placentaria ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO 1. Contracciones y dilatacin del cuello uterino 2. Descenso fetal y parto 3. Alumbramiento de la placenta En la etapa 1 existe una fase latente que dura de 0 a 8 horas y una fase activa que dura de 8-14 horas La fase activa de la etapa 1 se compone de fase de aceleracin, de pendiente mxima y desaceleracin, cada una dura 2 horas aproximadamente La etapa 2 dura aproximadamente 2 horas El borramiento se manifiesta por acortamiento del conducto cervical, de una longitud aproximada de 2 cm a un mero orificio circular con bordes casi tan delgados como papel