2008

Distrbios de Conduta e de Aprendizagem: Diagnstico e Tratamento

Dra. Telma Pantno Fonoaudiloga, Psicopedagoga Mestre e Doutora em Cincias pela FMUSP, Professora do CEFAC, Colaboradora dos grupos de Transtornos afetivos, Esquizofrenia e Transtornos de Conduta do SEPIA-IPQ-HC-FMUSP

Teorias
Modelo mdico ou biolgico sintomas Modelo funcional dficits ou excedentes comportamentais Tentativa de unificao

Todas

Desvios do comportamento social

Comportamentos agressivos e hiperatividade (Bioso & Sarri, 1995)

DSM-IV, 1997

Transtorno desafiador opositivo

Transtorno de conduta

Desafiador opositivo
Padro persistente pelo menos 6 meses
Comportamentos negativistas, hostis e desafiadores

Ausncia de srias violaes de normas sociais ou direitos alheios

Transtorno de Conduta
Padro repetitivo e persistente 6 meses

Direito bsico dos outros , normas ou regras sociais apropriadas idade so violadas

Distrbio de conduta
Padro repetitivo e persistente pelo menos 6 meses
Comportamentos que prejudicam outras pessoas Violao sria de regras sociais (Bolsoni-Silva e Prette, 2003)

DSM-IV
Crueldade com pessoas e animais Nveis excessivos de brigas ou intimidao Destruio grave de propriedade Roubo Mentiras repetidas Comportamento incendirio Cabular aula Fugir de casa Birras graves e freqentes Comportamento provocativo desafiador Desobedincia grave e persistente

Estudos de neuroimagem
Transtorno da personalidade anti-social Estruturas cerebrais frontais Amgdala Crtex orbitofrontal Prejuzos na funo serotoninrgica
(Del-Bem, 2007)

Comportamentos
externalizantes agressividade fsica e/ou verbal, comp. desafiadores e/ou opositores, condutas anti-sociais padro masculino Internalizantes timidez, medo, fobia social, ansiedade, alienao tambm problemas de conduta

Populao brasileira
Seguir regras ou instrues orais; Prestar ateno Ignorar interrupo dos colegas Acalmar-se diante de uma situao-problema Pensar antes de tomar decises Controlar ansiedade Controlar humor Tolerar frustraes
Barreto et al, 2006

Expanso da Educao Especial internalizantes Problemas de linguagem Aprendizagem carentes culturais Dficits emocionais, cognitivos

Antecedentes Histricos
Caractersticas da famlia da criana:
Coero como forma de controle e disciplina Irritabilidade Depresso parental Pai ou me anti-social Pai ou me fazem uso de substncias ilcitas (Bolsoni-Silva e Prette, 2003)

Dificuldades pessoais prvias paternidade

Problemas interpessoais Falta de leitura ambiental adequada Instabilidade emocional

Outros
Privao socioeconmica Hereditariedade Dependncia de substncias

Antecedentes atuais
Abuso e maus tratos Negligncia parental grave (falha persistente em responder s necessidade da criana) Dficits em habilidades sociais educativas: monitoramento parental, disciplina, resoluo de problemas e reforo positivo, treino de obedincia, empatia

Caractersticas da criana
Temperamento difcil na infncia precoce Pouca sensibilidade punio Ateno rebaixada Impulsividade, auto-controle pobre Hiperatividade Dificuldades na linguagem e na comunicao Dificuldades de interaes dirias na escola, casa e comunidade Desempenho escolar deficiente Baixa prontido acadmica Poucas habilidade sociais e de resoluo de problemas

Patterson et al (2002)
4 estgios Treinamento bsico: baixa eficcia dos pais em confrontos disciplinares aumentos da troca coercitiva da criana com os membros da famlia (aprende que chorando, batendo, gritando ou tendo acessos de raiva resolve seus problemas)

Segundo estgio
Ambiente social reage Problemas de comportamento aprendidos em casa colocam a criana em risco para desenvolver fracasso social emite comportamentos que so aversivos para professores e colegas Episdios de tristeza Pode passar a evitar a escola

Terceiro estgio
Pares desviantes e desenvolvimento de habilidades anti-sociais Resultado de 1 e 2 Fracasso acadmico recorrente e rejeio de pais, professores e colegas Induzem a criana a se envolver em grupos em que ela se identifique

Quarto estgio
Adulto de trajetria anti-social Dificuldade de manter empregos Casamentos infelizes e divrcio Problema com lcool, drogas e polcia Falta de habilidades sociais

Famlia
Disciplina inconsistente Pouca interao positiva Pouco monitoramento Superviso ineficiente das atividades da criana

Manejo inefetivo dos pais

Falha no desenvolvimento de comportamentos sociais positivos e comunicativos base da interao Ausncia de modelos positivos:
comportamentos sociais, resoluo de problemas

Falta de suporte para desenvolver habilidades sociais comunicativas

Falta de habilidades sociais e de resoluo de problemas

Interaes pobres com os colegas, j que possuem dificuldades como:
Resoluo de problemas de maneira hostil Pouca informao ambiental Pouca alternativa para resolver problemas sociais Dificuldade em antecipar as conseqncias das respostas

Assim...
Pouca competncia social no conseguem realizar uma leitura ambiental adequada (Webster-Stratton, 1997)

Fatores protetores
Suporte parental (conduo calorosa, valorizao pessoal da criana, demonstrao da aceitao e apoio s iniciativas) Encorajamento do desenvolvimento da competncia social
+ interaes positivas que aversivas, freqente expresso de afeto positivo, pais como modelos socialmente habilidosos, desenvolvimento da autonomia na forma de escolhas e autodireo)

Uso de mtodos disciplinares mais racionais e verbais, ao invs de fsicos

(Bolsoni-Silva e Prette, 2003)

Aprendizagem
Relao bi-direcional
Abandono escolar Dificuldades acadmicas

70% adolescentes com TC no freqentavam a escola

Gomide, 2001

Comportamento Anti-social

Vida ociosa nas ruas

Questes escolares
Relaes entre a aprendizagem do aluno, o comportamento do professor e as prticas de manejo em sala de aula Relaes entre prticas educativas (escolar e familiar) e problemas de comportamento

Escola
Mudana de Agressividade Comportamento dos colegas

Falta de aproximao e suporte pedaggico

Aumento de reaes agressivas

Manejo inefetivo dos professores

Perguntas
Quais eventos comportamentais esto presentes e configuram o rtulo problemas de comportamento? Diferente de diagnstico Que fatores ou eventos do ambiente passado e presente interagem com os comportamentos que esto presentes nessa classificao?

Qual o papel da escola?

Escola
Integrao social Troca de experincias Aprendizado Preparao para o futuro

Dessa forma
Fortalecer experincias positivas de aprendizagem e de ajustamento Identificar o perfil cognitivo do aluno Construo do conhecimento Desenvolvimento de outras inteligncias

Assim..
Fracasso acadmico

Desencadeamento do TC

Como est a situao escolar no Brasil?

Histria de aprendizagem muito importante para entender padres comportamentais atuais Quanto mais fatores de risco envolvidos maior a freqncia dos problemas de comportamento Fatores multideterminantes

Fracasso escolar
No pode ser reduzido ao aluno, professor ou mtodos de ensino Olhar a estrutura escolar como um todo

Reconhecer e adequar estrutura de funcionamento

Tratamentos
Treinamento dos pais Treinamento de habilidades sociais da criana Remediao acadmica

Professor
Programas de interveno Como organizar as atividades em sala de aula e compartilhar com os alunos a estruturao dos contedos Aumento das oportunidades de interao dos alunos Descentralizao do papel do professor Transferncia das responsabilidades para os alunos

Landon e Mesinger, 1989

Professores de salas especiais com mais tolerncia Formao do professor e sua prtica interferem na autopercepo das dificuldades dos alunos bem como sua tolerncia frente educao dos mesmos

Professor
Habilidades sociais educativas Resistncia frustrao Estratgias satisfatrias de resoluo de problemas Fortalecer comportamentos adequados do aluno com problemas de comportamento ao mesmo tempo que enfraqueam os tidos com os inadequados

Criana
Treino das habilidades sociais: Instruo das habilidades sociais (habilidades de interao social, resoluo de conflitos) Educao emocional/afetiva (treino de controle da raiva, treino de relaxamento) Automanejamento (autocontrole, automonitoramento e outros que envolvam mudanas no comportamento cognitivo)

Pais
Suporte e interveno direta com a criana Ensinar habilidades positivas e comunicativas com adultos e colegas Dar instrues claras Reforar os comportamentos adequados Meios: instruo verbal, treinamento e feedback

Ideal o treinamento e a orientao preventivas j na pr-escola (por volta dos 3 anos) Desenvolvidas nos locais em que a aprendizagem ocorre:
Grupos de jogos e jogos livres habilidades sociais comunicativas

Estratgias relacionadas a programao escolar

Estimar o tempo que a criana leva para realizar as atividades Utilizar altos nveis de interao entre professoraluno Proporcionar a participao efetiva dos alunos no processo de aprendizagem Envolver a criana nos tpicos a ser abordados Realizar sempre atividades com grupos pequenos Aumentar a conscincia e a motivao para que haja o envolvimento e o esforo

Estratgias de interao escola- famlia

Remover barreiras que impeam a comunicao entre o lar e a escola Promover a responsabilidade pelo sucesso acadmico Ter um grupo que possa estabelecer um vnculo mais aprofundado com a famlia Utilizar material de comunicao diria que envolva o contedo a ser abordado e formas de interao Promover mltiplas opes para o envolvimento dos pais.

Prticas para a interveno escolar

Conhecer e preparar todos os funcionrios Conhecer as necessidades da escola (pais + alunos) Selecionar com a ajuda de profissionais os componentes para a interveno Estabelecer uma equipe para o suporte Coordenar e monitorar a implementao de estratgias Verificar a efetividade das aes Promover programas que envolvam a sociedade e a escola

telmapantano@terra.com.br

Diagnstico
Basicamente consiste numa srie de comportamentos que perturbam quem est prximo, com atividades perigosas e at mesmo ilegais. Esses jovens e crianas no se importam com os sentimentos dos outros nem apresentam sofrimento psquico por atos moralmente reprovveis

Sendo assim o comportamento desses pacientes apresenta maior impacto nos outros do que nos prprios. O transtorno de conduta uma espcie de personalidade anti-social na juventude. Como a personalidade no est completa, antes dos dezoito anos no se pode dar o diagnstico de personalidade patolgica para menores, mas a correspondncia que existe entre a personalidade anti-social e o transtorno de conduta muito prxima.

As crianas e adolescentes com transtorno de conduta apresentam tambm outros transtornos mentais. O mais freqente o dficit de ateno com hiperatividade, estando presente em aproximadamente 43% dos casos, os transtornos de ansiedade e obsessivo-compulsivos em 33% dos casos. O abuso de substncias psicoativas tambm mais elevado dentre os adolescentes com transtorno de conduta.

Vrios tipos de distrbio da conduta j foram identificados. As crianas e os adolescentes com um distrbio da conduta agressivo solitrio so egostas, no se relacionam bem com as outras pessoas e no tm sentimento de culpa. As crianas e os adolescentes com um distrbio da conduta grupal so leais aos seus pares (p.ex., uma gangue), freqentemente s custas de terceiros. Algumas crianas e adolescentes apresentam sinais tanto de um distrbio da conduta agressivo solitrio quanto de um distrbio da conduta grupal.

Aqueles com um distrbio desafiante de oposio apresentam uma conduta negativa, desafiadora e raivosa, mas sem realmente violar os direitos dos outros. Essas crianas e adolescentes conhecem a diferena entre o certo e o errado, sentindo-se culpadas quando fazem algo muito errado. Embora no seja no incio um distrbio da conduta, o distrbio desafiante de oposio freqentemente evolui para um distrbio da conduta discreto.

W. Shakespeare , nos auxiliando a compreender os adolescentes, escreveu em Um Conto de Inverno: Gostaria que no existisse idade alguma entre os dezesseis e vinte e trs anos, ou que os jovens dormissem todo esse tempo; pois nada existe nesse meio tempo seno promiscuidade com crianas, ultrajes com os ancies, roubos e brigas.

Certamente W. Shakespeare, em sua genialidade, expressou o que hoje a observao clnica e o desenvolvimento terico sobre a adolescncia nos mostram: de que esta etapa evolutiva se caracteriza, em seu desenvolvimento normal, por expressar seus conflitos intrapsquicos com a realidade externa (ambiente) atravs de variadas expresses sintomticas, especialmente, na rea do comportamento.

Donald Winnicott desenvolveu o estudo da tendncia anti-social procedendo a uma articulao com as duas reas da experincia humana: o meio ambiente e a realidade interna. Os conceitos sobre este tema, desenvolvidos especialmente a partir de suas vivncias durante a II Guerra Mundial, com crianas evacuadas de Londres e enviadas para longe de suas famlias, encontram-se dispersos em trabalhos, artigos, conferncias, aulas, para profissionais e para leigos, e que foram, em parte, reunidos num texto pstumo ( 1984 ) intitulado Deprivation and delinquency .

Os distrbios de conduta (comportamento), ou o que Winnicott designou freqentemente de distrbios de carter, foram por ele considerados como as manifestaes clnicas da tendncia anti-social. Variam desde a gula e a enurese noturna, num extremo de escala, at as perverses e todos os tipos de psicopatia (exceto a leso cerebral), no outro extremo. A atribuio das origens da tendncia anti-social privao mais ou menos especfica durante a infncia no indivduo deu toda uma nova discusso teoria do desenvolvimento emocional de Donald Winnicott. A teoria que ele prprio descreveu como a espinha dorsal de seu trabalho docente e clnico.