TRAUMA FETAL INTRAPARTO DEFINICION El termino trauma viene de la palabra griega que significa herida.

. La definicin de este concepto en el diccionario es que es una lesin duradera producida por un agente mecnico, generalmente externo. As al hablar de

trauma perinatal se entiende como una lesin producida en el feto durante el trabajo de parto y principalmente durante el nacimiento, estas lesiones del feto o del recin nacido son desencadenadas en su mayora por agentes mecnicos los cuales pueden producir hemorragia, edema o ruptura de tejidos; esto se puede dar en cualquier parto por normal que sea, pues todo parto denota un trauma para el feto en mayor o menor grado pero se da, sin embargo en el parto eutcico este es bien tolerado por el recin nacido y no deja ninguna huella. EPIDEMIOLOGIA La incidencia del trauma perinatal vera entre 2 y 7% de los recin nacidos vivos. Sin embargo esta ha bajado con el tiempo, puesto que el manejo obsttrico ha evolucionado considerablemente, teniendo en cuenta dentro de estas tcnicas, la eleccin de cesrea en lugar de parto vaginal en los partos difciles y la disminucin de frceps. Pero a pesar de que la incidencia ha disminuido el trauma perinatal sigue representando un problema para los clnicos. La mayor parte de las lesiones son leves y autolimitadas requiriendo slo observacin, pero algunas estn latentes, inicialmente subclnicas y producen repentinamente

manifestaciones de rpida progresin. En cuanto a la mortalidad subsecuente al trauma perinatal la incidencia es del 2% de los recin nacidos con traumatismo severo. MECANISMOS Podemos encontrar factores predisponentes que aumentan el riesgo de sufrir un trauma perinatal como son la macrosoma, la desproporcin cefalo-pelvica, las

distocias, las presentaciones prolongado y la prematuridad.

anormales especialmente podlica, el parto

Estos traumas pueden ser clasificados en diferentes categoras segn los tejidos u rganos que sean afectados. Podemos clasificarlo as: Traumatismos Cutneos, Osteo-cartilaginosos, Musculares, del Sistema Nervioso Central, del Sistema Nervioso Perifrico, de los rganos Internos, de los Genitales Externos 1. De los traumas cutneos uno de los ms relevantes son las laceraciones, estas contrario a lo que se piensa suelen ser frecuentes y se observan heridas de bistur en cualquier zona del cuerpo, ms que todo en neonatos nacidos por cesarea, es muy comn hallarlas en cuero cabelludo y en nalgas

2. en cuanto a los traumatismos osteo-cartilaginosos, podemos hallar entre otros el Cefalohematoma subperistico que es una acumulacin de sangre que aparece en el crneo. Con una incidencia de 0.4 a 2.5%, este se d durante el trabajo de parto o el nacimiento a causa de la ruptura de vasos sanguneos, esto sucede por el trauma repetido de la cabeza fetal contra las paredes de la pelvis materna o el uso de frceps. A la palpacin opone resistencia y adems est limitado al

crneo, este no sobrepasa las suturas ni fontanelas. Se localiza ms que todo en uno de los huesos parietales y raramente afecta ambos, tambin se puede encontrar en el occipital y eventualmente en el frontal.

3. en los traumatismos musculares, el

hematoma del esternocleidomastoideo

tambin llamado, tortcolis congnita o fibroma del esternocleidomastoideo (ECM), se evidencia en partos en presentacin podlica o en lo que se da una hiperextensin del cuello, esto puede producir un desgarro de las fibras musculares o de la fascia con hematoma, lo cual al volver a su estado normal suele darse una retraccin y adems de un acortamiento del msculo.

4. Hablando de los traumatismos del sistema nervioso central (SNC), hallamos que son ms que todo hemorragias intracraneales, la cuales pueden aparecer con

fracturas de crneo, estos son unos de los traumas ms severos que puede evidenciarse y pueden ser dividido as: Hemorragia epidural, subdural, cerebelosa Subaracnoidea. 5. De los traumatismos del sistema nervioso perifrico el ms comn es la

Parlisis del nervio facial, su incidencia es de ms o menos un 0.25% de todos los recin nacidos, el nervio se lesiona porque se comprime en su punto de salida, que es el agujero estilomastoideo, esto puede ser por el uso de frceps o por el promontorio sacro materno durante la rotacin de la cabeza; normalmente es en un solo lado y se puede notar en la inspeccin al ver que hay dificultad para cerrar el ojo del lado afectado adems de la desviacin de la comisura bucal hacia el lado contralateral en el momento del llanto..

6. En los traumatismos de los rganos internos, se resalta la rotura de hgado, esta es la vscera intra-abdominal que con mayor frecuencia es afectada, provocando la ruptura de este y esta puede ser con o sin compromiso capsular, tiene una incidencia de entre el 0.9 a 9.6%, en necropsias. Esto se ve ms que todo en neonatos grandes, en partos difciles o en recin nacidos asfixiados en los que la reanimacin ha sido muy repetitiva y extenuante. . 7. En cuanto a los traumatismos de los genitales externos, podemos encontrar que luego de los partos es comn ver un hematoma por trauma del escroto o de la vulva, los cuales no requieren tratamiento. ..

FACTORES DE RIESGO Enfoque diagnstico

La meta principal es evaluar la salud fetal, con el fin de determinar los riesgos que tiene un parto para el feto y los factores predisponentes para un trauma (factores maternos, ovulares, fetales o iatrognicos). Adems se debe determinar despus de que acurra este, aquellos signos que demuestren un trauma perinatal. Comenzando con una exploracin completa del recin nacido en la cual se realizar un inspeccin minuciosa de la piel de cabeza a pies buscando hematomas, petequias, equimosis, eritema, abrasiones, etc., seguido de la palpacin de la extremidades y articulaciones, buscando dolor, crpitos o anormalidades en la movilidad, acompaado por un examen convencional del abdomen, pulsos femorales y una revisin neurolgica completa. Exmenes de laboratorio Hemograma: el objetivo del examen es evaluar de manera seriada los valores de hemoglobina y hematocrito con el fin de detectar alteraciones que sugieran prdida sangunea secundaria a traumas (anemia). PH y gases arteriales: medidos en sangre de cordn con el fin de identificar aquellos recin nacidos que tenido algn grado de asfixia secundaria a un parto traumtico. Imaginologa Los mtodos imaginolgicos que pueden ser empleados durante la gestacin para detectar factores de riesgo asociados a trauma perinatal son: Ecografa: en la cual se pueden identificar ciertas condiciones del feto que aumenten el riesgo de trauma. Macrosoma, oligoamnios, anomalas fetales, embarazo mltiple,

presentacin anormal, entre otros.

Grupo Italfarmaco. Ecografa 2D y 3D semana 11 embarazo gemelar. Natalben Supra. 2011 [En lnea] Disponible en: http://www.natalben.com/ecografia-embarazo/semana-12-anomalias-cromosomicas-gemelos2d-3d

Dentro de los mtodos de imagen utilizados con el fin de establecer el diagnstico de trauma perinatal en el recin nacido se encuentran: Radiografa: se realizan para poder confirmar las fracturas o lesiones de tejidos blandos que provocan aumento de tamao de los rganos afectados y desplazamiento de los adyacentes. fractura de crneo, clavcula, hmero, fmur, entre otros. Lesiones de hgado, bazo, rin, glndulas suprarrenales, etc.

Hodgson, J. Fracturas en los neonatos (recin nacidos). Sociedad Espaola de Ortopedia Peditrica. [En Lnea] Disponible en: http://www.cotihodgson.es/descargas/lasfracturasenlosneonatos.pdf

Tomografa computarizada: se usa como mtodo complementario para confirmar la presencia de lesiones de tejido seo (fracturas) o blando (hematomas, hemorragias, masas, etc.) cuando la radiografa no es completamente clara.

Poch, J. Nogus, P. Cabaero, M. Boix, J. Un recin nacido con traumatismo obsttrico. An Esp Pediatr 1997; vol. 47: 435-436. [En lnea] Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/anales/47-4-22.pdf

Ecografa: se utiliza para confirmar la presencia de ciertas anormalidades (hematomas, hemorragias, ascitis, masas, etc.) Abdomen: lesiones del hgado, el bazo, el rin, glndula suprarrenales, entre otros. Crneo: hematomas, hemorragias ..

SEGUIMIENTO: El sufrimiento fetal se puede presentar de forma aguda intraparto (tema en el cual estamos ahondando en este trabajo) o ser el resultado de un sufrimiento fetal crnico. Al ser una situacin que se establece durante el trabajo de parto, y se relaciona por tanto a accidentes propios del trabajo de parto, las acciones de seguimiento que se realizan en este momento son: 1. La auscultacin clnica: cuando esta se realiza correctamente, puede brindar una informacin satisfactoria de la frecuencia cardaca fetal. 2. El control del estado fetal mediante la auscultacin clnica se realiza cada 30 min, reduciendo este lapso a medida que progresa el parto. 3. Se ausculta a la gestante antes, durante y despus de cada contraccin durante 3 contracciones. Tiene la desventaja de que no brinda informacin precisa de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal. 4. Durante el perodo de expulsin se debe auscultar la frecuencia cardaca fetal despus de cada contraccin: 4.1 Contar los latidos cardacos en perodos sucesivos de 5 s durante y despus de las contracciones. 4.2 La cifra ms baja en un perodo se multiplica por 12, lo que da la frecuencia cardaca fetal ms baja en latidos por minuto.

4.3 El nmero de perodos de 5 s, desde el final de la contraccin hasta la primera cuenta de ms de 10 latidos, da una medida del retraso de la recuperacin de la frecuencia cardaca fetal. 4.4 Observar si hay arritmias. Es importante adems hacer seguimiento a si hay presencia o no de Meconio en el lquido amnitico ya que es un signo de alarma predictores de gran importancia en el sufrimiento fetal. COMPLICACIONES Las complicaciones ms frecuentes son: -Equimosis y hematomas, que cuando son extensas, pueden llegar a producir anemia y secundariamente ictericia significativa producida por la reabsorcin de la sangre. - Cefalohematoma Subaponeurtico: Puede extenderse ampliamente entre la frente y la nuca, es fluctuante, masivo y se asocia en la mayor parte de los casos a anemia aguda que en ocasiones puede llegar al shock y posteriormente producir ictericia intensa. Se asocia frecuentemente a partos complicados o a la aplicacin de frceps. -Fracturas de la bveda craneal: Se debe evaluar la presencia de dficit neurolgico, fragmentos seos en el encfalo o signos de hematoma subdural con hipertensin endocraneana. En el caso de existir alguna de las complicaciones antes descritas, se debe evaluar por neurocirujano y eventualmente tratar la fractura con levantamiento quirrgico. - Fractura de columna: Muy poco usuales, pero cuando sucedes se asocian a lesin de la mdula espinal con edema, hemorragia, desgarro e incluso seccin de sta, siendo no pocas veces la causa de muerte neonatal. Las lesiones medulares se pueden producir con fractura o luxacin vertebral, ya que la columna del recin nacido es muy elstica. En presentacin ceflica la lesin predominante se

produce a nivel cervical superior, en la presentacin podlica el punto ms vulnerable es a la altura de C6 y C7 y las primeras dorsales. La lesincervical alta lleva generalmente a la muerte mientras que en la lesin cervical baja se produce cuadriplejia, hiporreflexia, dificultad respiratoria, respiracin abdominal, retencin urinaria y anestesia. El pronstico es severo. La mayor parte fallecen despus del nacimiento. -Hemorragia subaracnoidea: Es la ms frecuente en el perodo neonatal. Por lo general hay una evolucin favorable y sin secuelas, pero hay hemorragias que comienzan en las primeras horas, con cuadro alternante de depresin e irritabilidad central, al que se agregan convulsiones rebeldes. Estos pacientes pueden desarrollar hidrocefalia, trastornos motores y del desarrollo. -Hemorragia sub-dural: Se ubica sobre los hemisferios cerebrales o en la fosa posterior. Cuando aparece precozmente se caracteriza por signos de hipertensin endocraneana en presencia de ictericia y anemia. El hematoma de comienzo tardo se caracteriza por aumento del permetro ceflico, vmitos, curva ponderal plana, trastornos en el nivel de conciencia y ocasionalmente convulsiones. El hematoma de fosa posterior suele coexistir con desgarro del tentorio y de la hoz del cerebro, lo que tiene un alto porcentaje de mortalidad. -Hemorragia cerebelosa: Muy infrecuente. El curso clnico se caracteriza por apnea progresiva, cada del hematocrito y muerte. -Hemorragia epidural: Es la ms infrecuente. Se caracteriza por anemia progresiva, aumento de la presin intracraneana y sntomas neurolgicos focales. - Parlisis del plexo braquial: La gravedad de la alteracin y sus complicaciones oscila entre los casos leves, por simple compresin, hasta los graves en los que existe arrancamiento de las races: Cuando se produce una Parlisis braquial inferior o de Klumpke. La lesin se produce en C7, C8 y D1 Afecta los msculos de la mano y flexores largos de la mueca por lo que la flexin de la mano, de los dedos, oposicin del pulgar y los movimientos de lateralidad estn imposibilitados. La mueca est cada y los dedos semi-abiertos. Cuando se compromete D1 se

produce el sndrome de Claude-Bernard-Horner que consiste en enoftalmos, miosis y disminucin de la apertura palpebral. En un ao solo hay un 40% de recuperacin. En la Parlisis diafragmtica: Se produce por compromiso del nervio frnico. Con mayor frecuencia es unilateral. Cuando es bilateral es gravsima y requiere de ventilacin mecnica. Generalmente se asocia a parlisis braquial. El tratamiento es ortopdico y el 50% de los casos evoluciona con recuperacin completa en los 3 primeros meses de vida. En algunos casos es necesario efectuar plicatura del diafragma. Entre otras complicaciones comunes encontradas al tener un trauma fetal intraparto podemos mencionar adems la rotura de hgado, el hematoma sub- capsular heptico (el cual puede complicarse y producir taquipnea, taquicardia y hepatomegalia con disminucin del hematocrito en forma progresiva), rotura del bazo (desde el principio la sangre cae al peritoneo, producindose hipovolemia grave y shock), hemorragia suprarrenal (se manifiesta por la aparicin de una masa en la fosa renal, anemia e hiperbilirrubinemia prolongada, algunas veces puede producir shock hemorrgico e insuficiencia suprarrenal secundaria.) Prevencin: Una oportuna valoracin de los factores de riesgo prenatales maternos, fetales, ovulares o iatrognicos como la macrosoma, la desproporcin cefalopelvica, la distocia de hombros, la prematurez, el trabajo de parto (TDP) prolongado, presentaciones anormales y la utilizacin de frceps y vaccum, permiten una prevencin adecuada de los traumas perinatales. Pronstico: Los efectos del trauma durante el embarazo dependen de la edad gestacional del feto, del tipo y la severidad del trauma, de la extensin de la lesin en el tero normal y de las repercusiones sobre la fisiologa fetal. La supervivencia del feto depende de una adecuada perfusin tisular y de una adecuada entrega de oxgeno. Por lo tanto el pronstico depende del tipo de lesin producido en el recin nacido.

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