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Envelhecimento com dependncia: responsabilidades e demandas da famlia Aging with dependence: family needs and responsibilities

Clia Pereira Caldas

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1 Universidade Aberta da Terceira Idade, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua So Francisco Xavier 524, Rio de Janeiro, RJ 20559-900, Brasil. 2 Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Boulevard 28 de Setembro 157, Rio de Janeiro, RJ 20551-030, Brasil.

Abstract This article highlights the phenomenon of aging with dependence as a challenge to be dealt with by the field of collective health and discusses responsibilities for providing health care to this population contingent, comparing the necessary and existing conditions for families to assume responsibility for such care. The analysis is based on authors and theoretical references involving studies on aging, dependence, public policies, and available community resources for health care for the elderly. The following themes are emphasized: dependence and aging, the economic issue of dependence, family care, and family needs. The article concludes that since dependence is a dynamic process, it should be approached through programs that range from health promotion strategies to the establishment of support networks for long-term care in the community. These programs should be part of a public policy that involves all sectors of society and that can provide back-up for dependent seniors, with or without family support. Key words Health; Aging; Home Nursing Resumo Os objetivos deste artigo so apontar o fenmeno envelhecimento com dependncia como um desafio a ser incorporado pelo campo da Sade Coletiva e discutir a responsabilidade pela assistncia a esse contingente populacional, contrapondo as condies necessrias s existentes para que as famlias assumam os cuidados. A anlise feita a partir de autores e marcos tericos que desenvolveram estudos sobre envelhecimento, dependncia, polticas pblicas e recursos comunitrios disponveis para a ateno sade do idoso. Os temas destacados para esta anlise foram: a dependncia e o envelhecimento; a questo econmica da dependncia; o cuidado familiar; e as necessidades da famlia. Conclui-se que, por ser um processo dinmico, a dependncia deve ser abordada por intermdio de programas que incluam desde estratgias de promoo da sade at o estabelecimento de redes de apoio a cuidados de longa durao na comunidade. Tais programas devem fazer parte de uma poltica pblica que envolva todos os setores da sociedade e que possa respaldar os idosos dependentes, com ou sem suporte familiar. Palavras-chave Sade do Idoso; Envelhecimento; Cuidados Domiciliares de Sade

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Introduo
Alicerado em contedo terico-conceitual na rea do envelhecimento e visando a contribuir para o campo da Sade Coletiva, o presente estudo tem como eixo a questo do envelhecimento com dependncia e o impacto que esta responsabilidade gera na famlia. A inteno a de, por meio de uma reviso crtica sobre o tema, dar subsdios para discusses que levem a medidas de apoio aos idosos e suas famlias. A escolha do tema deu-se em funo da necessidade de reconhecer que essa questo tende a se tornar um problema de sade pblica. crescente o contingente de idosos dependentes, uma vez que a expectativa de vida vem aumentando. Os objetivos que este trabalho procura atingir so, portanto, apontar o fenmeno envelhecimento com dependncia como um desafio a ser incorporado pelo campo da Sade Pblica e contrapor duas situaes: (a) as condies necessrias manuteno dos cuidados com as pessoas idosas e dependentes na comunidade; e (b) as condies que a famlia realmente dispe no meio urbano brasileiro para ser responsabilizada pela assistncia a esse contingente populacional. A alterao demogrfica mais importante que influenciar o aumento da freqncia de utilizao dos servios de sade o rpido crescimento da proporo de pessoas com mais de 85 anos. Esse grupo apresenta geralmente uma grande carga de doenas crnicas e limitaes funcionais. De acordo com Hazzard et al. (1994), significativo o efeito da idade avanada somado a certas condies causadoras de dependncia muito freqentes entre idosos, a saber demncia, fraturas de quadril, acidentes vasculares cerebrais, doenas reumatolgicas e deficincias visuais. Essas situaes reduzem a capacidade do indivduo de superar os desafios ambientais. Observa-se que, com a falncia do sistema previdencirio, a famlia vem progressivamente se tornando a nica fonte de recursos disponvel para o cuidado do idoso dependente. Saad (1991), em seu estudo sobre as tendncias e conseqncias do envelhecimento populacional no Brasil, apresentado em um informe demogrfico da Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados de So Paulo (Fundao Seade), aponta que h uma carncia de redes de suporte formais ao idoso. A autora afirma que, diante dos dados apresentados em seu estudo, fica claro que a tarefa de amparar os idosos est quase que exclusivamente sob a responsabi-

lidade das famlias, j que a organizao comunitria tambm se mostra bastante incipiente. Outro estudo sobre o suporte domiciliar aos adultos com perda da independncia, realizada de 1991 a 1995 no Municpio de So Paulo com famlias de baixa renda (Karsch, 1998), aponta que mais de 90% das famlias no receberam ajuda de servios, organizaes ou grupos voluntrios e/ou agncias particulares, mas cerca de 30% delas confirmaram que se pudessem receber esse tipo de auxlio ficariam satisfeitas. Sobre a questo financeira, a mesma pesquisa mostra que mais de 90% dos cuidadores declararam que nem os pacientes nem eles prprios recebiam apoio financeiro de qualquer instituio, salvo, eventualmente, de familiares mais prximos. Mais de 40% dos cuidadores disseram precisar de apoios que no recebem, tais como orientaes, apoio pessoal, consultas mais freqentes, auxlio em transporte, etc. As evidncias empricas mostram que as doenas causadoras de dependncia geram gastos crescentes, cujo impacto na economia familiar ainda no conhecido no Brasil. A necessidade de assistncia permanente ao enfermo gera um custo elevado para os familiares, pois, atualmente, nenhum sistema de ateno sade prev uma oferta suficiente dos servios necessrios a uma populao portadora de dependncias com crescimento exponencial. A relevncia econmica dos gastos exige uma anlise acurada para fornecer aos formuladores das polticas de sade informaes com as quais possam traar objetivos e programas de ao visando a uma soluo qualitativa e economicamente vivel para o problema. Hoje, pouco se conhece sobre o impacto econmico da dependncia do idoso na famlia e no prprio sistema de sade. Seria de fundamental importncia para a formulao de polticas saber quais so os gastos de um paciente idoso com alto grau de dependncia para o Sistema nico de Sade, para os planos privados de assistncia sade e para aqueles sem cobertura alguma. No Brasil, notria a inexistncia de um programa de governo direcionado para a populao idosa que desenvolve dependncia, apesar da existncia de uma Poltica Nacional de Sade do Idoso (Brasil, 1999), cujo DecretoLei foi promulgado em 1999. Assim, pesquisas, investigaes e estudos que busquem atualizar os conhecimentos e procurem estabelecer informaes sobre o problema so relevantes e podem se transformar em fontes de contribuio para a gesto dos formuladores da poltica sanitria, quer sejam

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pblicos ou privados. Afinal, citando Mendes (2001:103): a crescente demanda de assistncia sade da faixa etria que ir mais crescer nesse sculo e a existncia de alternativas de ateno colocam importantes questionamentos a quem formula, planeja, executa e, principalmente, a quem financia os servios de sade. Insistir exclusivamente no modelo hospitalar e asilar significa uma total falta de sintonia com o que est acontecendo no mundo, como um desprezo pela realidade do idoso no Brasil.

Dependncia e envelhecimento
O termo dependncia liga-se a um conceito fundamental na prtica geritrica: a fragilidade. A fragilidade definida por Hazzard et al. (1994) como uma vulnerabilidade que o indivduo apresenta aos desafios do prprio ambiente. Essa condio observada em pessoas com mais de 85 anos ou naqueles mais jovens que apresentam uma combinao de doenas ou limitaes funcionais que reduzam sua capacidade de adaptar-se ao estresse causado por doenas agudas, hospitalizao ou outras situaes de risco. Ao se definir o objeto envelhecimento com dependncia, destaca-se a questo da prevalncia de patologias crnicas nesse grupo etrio. Llera & Martn (1994) afirmam que essa cronicidade observada na maioria dos idosos necessita de uma abordagem abrangente para ser bem avaliada, j que as doenas crnicas podem ser incapacitantes ou no. Portanto, faz-se necessrio classificar a incapacidade em graus de dependncia: leve, parcial ou total. exatamente o grau de dependncia que determina os tipos de cuidados que sero necessrios. Para se avaliar o grau de dependncia utiliza-se o mtodo de avaliao funcional. Esse mtodo, bastante conhecido e aplicado na prtica geritrica, tem se mostrado um indicador sensvel e relevante para avaliar necessidades e determinar a utilizao de recursos. A funo definida como a capacidade de um indivduo se adaptar aos problemas cotidianos, ou seja, aquelas atividades que lhe so requeridas por seu entorno imediato, incluindo a sua participao como indivduo na sociedade, ainda que apresente alguma limitao fsica, mental ou social. portanto um fenmeno complexo, influenciado por mltiplos fatores. A funo avaliada com base na capacidade de execuo das atividades da vida diria (AVD), que por sua vez se dividem em: (a) atividades bsicas da vida diria tarefas prprias

do autocuidado, como alimentar-se, vestir-se, controlar os esfncteres, banhar-se, locomoverse, etc.; (b) atividades instrumentais da vida diria indicativas da capacidade para levar uma vida independente na comunidade, como realizar as tarefas domsticas, compras, administrar as prprias medicaes, manusear dinheiro, etc.; e (c) atividades avanadas da vida diria marcadoras de atos mais complexos, e em grande parte, ligados automotivao, como trabalho, atividades de lazer, contatos sociais, exerccios fsicos, etc. importante acrescentar, segundo Pitaud (1999), que a realizao das atividades listadas acima, alm da capacidade de participar da vida econmica e social e decidir o que se quer fazer com seus recursos sem a ajuda de terceiros, caracteriza uma pessoa independente. A dependncia se traduz por uma ajuda indispensvel para a realizao dos atos elementares da vida. No apenas a incapacidade que cria a dependncia, mas sim o somatrio da incapacidade com a necessidade. Por outro lado, a dependncia no um estado permanente. um processo dinmico cuja evoluo pode se modificar e at ser prevenida ou reduzida se houver ambiente e assistncia adequados.

A questo econmica
Chappell (1993), Kosberg (1992), Karsch (1998), Moragas (1994) e outros estudiosos do assunto apontam que, quando os idosos so acometidos por doenas incapacitantes, particularmente em relao quelas oriundas da deteriorao das funes neurolgicas, causadoras de dependncia em alto grau, observa-se que o cuidado tem sido prestado por um sistema de suporte informal, em especial nos pases em desenvolvimento. Esse sistema inclui cuidadores que podem ser familiares, amigos, vizinhos e membros da comunidade cujas atividades so, em geral, prestadas voluntariamente, sem remunerao. Ramos et al. (1993), em estudo realizado no Municpio de So Paulo, demonstram que 2% dos idosos no contam com nenhuma ajuda familiar em caso de doena ou incapacidade; 40% contam com o cnjuge; 35% contam com a filha; 11%, com o filho e 10%, com toda a famlia. Nos domiclios unigeracionais cresce a perspectiva de ajuda do cnjuge (60%) e, nos multigeracionais, da filha (56%) e do filho (13%). Yasaki et al. (1991) acrescentam que, embora os idosos pobres residentes em reas metropolitanas com comprometimentos fsicos e cognitivos estejam convivendo compulsoriamente com os filhos, o asilamento

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visto como negativo tanto pelos prprios idosos quanto por seus familiares, de todos os nveis de renda. Chappell (1993) refere que o cuidado informal parte da abordagem mais atual da ateno social prestada na comunidade. Essa autora contribui com afirmaes baseadas em pesquisas que comparam as polticas de ateno ao idoso em seu pas, o Canad, com as polticas de outros pases desenvolvidos. Chappell (1993) ento aponta que em todas as abordagens as contribuies e o papel do cuidado informal da famlia e dos amigos so uma pedra angular na nova retrica, apoiada pela pesquisa gerontolgica sobre suporte e cuidado prestados aos idosos. A famlia e os amigos so a primeira fonte de cuidados. O maior indicador para o asilamento e outras formas de institucionalizao de longa durao entre idosos a falta de suporte familiar e a inexistncia de doena. Chappell (1993) acrescenta que, apesar das evidncias a favor da promoo da sade, da preveno de doenas, da necessidade de um cuidado na comunidade (community care) e do desejo pela participao e integrao do idoso na sociedade, os investimentos do governo federal do Canad nessas reas permanecem baixos. A maior parte dos investimentos ainda vai para o cuidado curativo. Hoje j reconhecida a importncia de cuidado de longo prazo na comunidade para a populao idosa. Chappell (1993) afirma que os pases industrializados tm reconhecido essa importncia e a integrao dos cuidados comunitrios ao sistema de sade est acontecendo. Esses pases tambm demonstram que ampliar a ateno sade para uma maior valorizao e insero de cuidados na comunidade concomitante aos estudos e preocupaes com custo-eficcia. Segundo Moragas (1994) terico espanhol que se dedicou a estudar os diversos aspectos da dependncia , os responsveis pelas reas de sade e social de diversos pases afirmam que no existe numerrio pblico capaz de fazer frente totalidade das necessidades que os enfermos portadores de dependncia precisaro para os prximos anos. No obstante, existe certa reticncia em planejar o futuro dessa assistncia, uma vez que no desperta o interesse de polticos e os tcnicos no tm solues. A importncia econmica do gasto exige um planejamento mltiplo, j que impensvel que somente o sistema pblico possa fazer frente ao gasto com o cuidado aos doentes. A institucionalizao de todos os afetados no possvel, seja por motivos de custo ou por mo-

tivos de qualidade da assistncia, portanto importante questionar o prprio modelo de assistncia, que deve priorizar a promoo da sade visando a um envelhecimento bem-sucedido. Walker (1990, apud Chappell, 1993), aponta que a impossibilidade de atender demanda gerada pelo aumento da populao idosa pode ser usada como justificativa para se repassar famlia as responsabilidades e, ento, as instncias que poderiam respaldar o idoso desobrigam-se de investir nessa rea. As polticas pblicas de vrios pases, incluindo o Brasil, reconhecem oficialmente a contribuio dos cuidadores informais, dos voluntrios e do setor privado para complementar a assistncia pblica. Mas a questo do financiamento do cuidado comunitrio permanece um desafio a ser enfrentado. Que parcela cabe s famlias no tratamento do paciente idoso dependente de cuidados? E qual a parcela que cabe ao Estado? A dependncia precisa ser reconhecida como uma importante questo de sade pblica. Seu impacto sobre a famlia e a sociedade no pode ser subestimado. No Brasil, a Poltica Nacional de Sade do Idoso (Brasil, 1999), reconhecendo a importncia da parceria entre os profissionais de sade e as pessoas que cuidam dos idosos, aponta que essa parceria dever possibilitar a sistematizao das tarefas a serem realizadas no prprio domiclio, privilegiandose aquelas relacionadas promoo da sade, preveno de incapacidades e manuteno da capacidade funcional do idoso dependente e do seu cuidador, evitando-se assim, na medida do possvel, hospitalizaes, asilamento e outras formas de segregao e isolamento. No entanto, essa poltica no foi regulamentada e, portanto, no foram abordadas questes relativas ao financiamento das aes previstas na poltica, tampouco explicitadas as estratgias a serem utilizadas para alcanar os objetivos supracitados.

O cuidado familiar
A famlia predomina como alternativa no sistema de suporte informal aos idosos. Kosberg (1992), em seu estudo comparativo sobre o cuidado familiar do idoso em diversos pases, nos cinco continentes, aponta vrias razes para que esta tenha se tornado a principal fonte de cuidados para os idosos. Entretanto, preciso destacar que, embora o cuidado familiar seja um aspecto importante, ele no se aplica a todos os idosos. Existem

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idosos que no tm famlia. H outros cujas famlias so muito pobres ou seus familiares precisam trabalhar e no podem deixar o mercado de trabalho para cuidar deles. O fato de morar s, para o idoso, tem sido associado a um decrscimo na qualidade de vida, agravamento da morbidade e, at mesmo, indicador de risco de mortalidade. De acordo com a Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNSN) (INAN, 1990), mais de 10% da populao idosa brasileira morava sozinha, com a maior proporo recaindo sobre as mulheres, em especial as de 80 anos e mais que residiam na zona rural (23%). Portanto, diferentemente dos pases norte-americanos e europeus, a maioria dos idosos brasileiros mora com a famlia. Ainda baseada na PNSN, Anderson (1997) destaca, em seu estudo sobre sade e condies de vida do idoso no Brasil, que grande parte da populao, principalmente nos grandes centros urbanos, reside em domiclios com um nmero restrito de cmodos que, cada vez mais, diminuem de tamanho, comprometendo as condies de conforto e privacidade do idoso. Arajo & Alves (2000) informam que, segundo o PNAD (IBGE, 1996), mais de 85% dos idosos no Brasil vivem em domiclios onde existe a presena de parentes e somente uma pequena parte desses idosos (11,6%) vive sozinha ou com pessoas sem nenhum lao de parentesco. Estudos sobre transferncias intergeracionais tm mostrado que, entre as famlias mais pobres, os idosos contribuem com o seu rendimento da aposentadoria para o oramento domiciliar. Essa contribuio tem papel importante nas estratgias de sobrevivncia do grupo domstico. O importante estudo de Camarano (2002), baseado em dados do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA), destaca essa questo. No entanto, embora o idoso brasileiro nos estratos mais pobres da populao contribua com sua renda para o sustento da famlia, nem sempre ele recebe o respaldo de que necessita, tanto por ser insuficiente o recurso quanto pelas dificuldades que a famlia encontra para dele cuidar. Caldas (2002) afirma que um cuidado que se apresenta de forma inadequada, ineficiente ou mesmo inexistente, observado em situaes nas quais os membros da famlia no esto disponveis, esto despreparados ou esto sobrecarregados por essa responsabilidade. Nesse contexto, existe a possibilidade concreta de serem perpetrados abusos e maus-tratos. Portanto, necessrio lembrar que, embora a legislao e as polticas pblicas afirmem e a prpria sociedade acredite que os idosos de-

vam ser cuidados pela famlia (por questes morais, econmicas ou ticas), no se pode garantir que a famlia prestar um cuidado humanizado. Para acompanhar o fluxo de tais mudanas so imprescindveis programas e servios para idosos. Essas aes so urgentes e necessrias, pois muitos idosos isolados, dependentes e abandonados necessitam de alternativas assistncia familiar de que no dispem.

As necessidades da famlia
Caldas (2000) e Harvis & Rabins (1989) indicam que a famlia apresenta necessidades que vo desde os aspectos materiais at os emocionais, passando pela necessidade de informaes. O aspecto material inclui recursos financeiros, questes de moradia, transporte e acesso a servios de sade. Por outro lado, essa famlia-cuidadora necessita de informao sobre como realizar os cuidados, incluindo a adaptao do ambiente ao idoso. Alm disso, so importantes o suporte emocional, uma rede de cuidados que ligue a famlia aos servios de apoio e meios que garantam qualidade de vida aos cuidadores principais. Medeiros et al. (1998) abordam um aspecto de grande relevncia para a questo do financiamento da assistncia ao idoso dependente. Trata-se da transferncia do papel da seguridade social para as famlias. Os benefcios previdencirios constituem o substitutivo da renda do trabalho humano, quando este no pode mais ser exercido diante do surgimento de um risco social ou profissional. Essa proteo social no Brasil est assegurada pela Previdncia Social. Medeiros et al. (1998:122) definem Previdncia Social como ...um agente de equilbrio social que tem o objetivo de assegurar recursos para a manuteno do indivduo e seus familiares nos casos de riscos ou contingncias sociais, determinados por morte, incapacidade, velhice, invalidez, desemprego ou recluso . A autora prossegue afirmando que a garantia dessa proteo est em questo porque, em conseqncia da transio demogrfica, houve um aumento da expectativa de vida e, conseqentemente, uma ampliao do nmero de pessoas que recebem benefcios, sem que tenha aumentado, na mesma proporo, o nmero de contribuintes. Hoje, a proporo preocupante: para cada 2,3 contribuintes existe uma pessoa recebendo benefcio mensalmente. Percebe-se ento que a seguridade social, que objetiva garantir a sade, a previdncia e a

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assistncia social ( Constituio Federal Brasil, 1988), no tem conseguido cumprir seu papel, transferindo-o para os cidados e fazendo recair sobre a famlia a cobertura de suas falhas. Por sua vez, a famlia desse paciente idoso dependente, que recebe os baixos benefcios previdencirios do paciente (aposentadoria, penso ou benefcio de auxlio-doena), no consegue arcar com os custos do cuidado. Ainda que se considere a dificuldade de financiamento da assistncia ao idoso dependente na comunidade, possvel estabelecer polticas pblicas que envolvam mecanismos de apoio institucional e comunitrio s famlias que cuidam e aos idosos que no possuem uma famlia que assuma os cuidados. Com base nos dados da pesquisa desenvolvida em sua tese de doutorado, Caldas (2000) concluiu que, quando contam com uma estrutura de apoio institucional, estratgico, material e emocional, os cuidadores tm a possibilidade de exercer o cuidado e permanecer inseridos socialmente sem imobilizar-se pela sobrecarga determinada pela difcil e estafante ateno ao doente dependente. No entanto, necessrio aprofundar os estudos a respeito dessa realidade. Ao ressaltar a importncia de estudos desse tipo, Karsch (1998) aponta que nos pases desenvolvidos, onde existem estudos conclusivos sobre os custos da assistncia hospitalar e do asilamento de pessoas que perderam sua capacidade funcional, os programas de community care que geralmente se baseiam no levantamento de recursos formais e informais existentes em bairros ou regies das grandes cidades tm sido as alternativas menos caras de assistncia sade. Para tal finalidade, so incentivados estudos que revelem quem so as pessoas que cuidam de idosos mais frgeis, seja por doenas crnico-degenerativas, seja pela idade em si, que demandam ateno constante e medidas de follow-up aps cada alta hospitalar. O fato de um membro da famlia desencadear um processo de dependncia altera a dinmica familiar. medida que a pessoa vai desenvolvendo a doena, h uma mudana de papis nos membros da famlia. Mendes (1995) aponta que, em geral, a deciso de assumir os cuidados consciente, e os estudos revelam que, embora a designao do cuidador seja informal e decorrente de uma dinmica, o processo parece obedecer a certas regras refletidas em quatro fatores: parentesco, com freqncia maior para os cnjuges, antecedendo sempre a presena de algum filho; gnero, com predominncia da mulher; proximidade fsica, considerando quem vive com a pessoa que requer cui-

dados; e proximidade afetiva, destacando a relao conjugal e a relao entre pais e filhos. Em geral, so as mulheres que assumem o cuidado, e esse papel visto como natural, pois est inscrito socialmente no papel de me. Cuidar dos familiares idosos, portanto, mais um dos papis que a mulher assume na esfera domstica. Nesse contexto, surge outra varivel significativa: a faixa etria dos cuidadores que pertencem, freqentemente, mesma gerao dos doentes. So idosos jovens independentes cuidando de idosos dependentes. De acordo com Caldas (1995), a sobrecarga fsica, emocional e scio-econmica do cuidado de um familiar imensa. E no se deve esperar que os cuidados sejam entendidos e executados corretamente sem que os responsveis pelo paciente sejam orientados. Seria fundamental que profissionais de sade treinassem o cuidador e supervisionassem a execuo das atividades assistenciais necessrias ao cotidiano do idoso at que a famlia se sentisse segura para assumi-las. A famlia deve ser preparada tambm para lidar com os sentimentos de culpa, frustrao, raiva, depresso e outros sentimentos que acompanham essa responsabilidade. Medeiros et al. (1998) apontam os resultados de um estudo qualitativo sobre a trajetria de vidas de cuidadores de idosos altamente dependentes no Municpio de So Paulo, com uma populao de baixa renda que pode ser um retrato bastante fidedigno de outras regies metropolitanas do Brasil sobre a falta de apoio e orientao para cuidar. Os cuidadores mencionaram que, quando da alta hospitalar, os familiares raramente receberam informaes claras a respeito da doena, orientao ou apoio para os cuidados, nem indicao de um servio para prosseguir o tratamento. A maioria desses cuidadores foi orientada, superficialmente, sobre medicao, alimentao e retornos. O abandono, a falta de orientao e a falta de recursos esto presentes no s no momento da alta hospitalar, mas tambm no tratamento ambulatorial. A demora grande para se conseguir marcar as consultas de acompanhamento mdico, demora que ainda maior quando preciso consultar especialistas, exames complementares, fisioterapia e fonoterapia. Muitas vezes, os familiares nem sequer recebem orientao sobre onde conseguir o tratamento necessrio. Alm do que, quando obtm o recurso, falta-lhes transporte adequado para as limitaes do paciente, uma vez que muitos tm dificuldades de locomoo. Esta-

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belece-se, ento, um crculo vicioso: doena, falta de tratamento, agravamento da doena e, como conseqncia, aumento dos gastos com a doena. Um estudo de referncia nessa rea de suporte aos cuidados domiciliares descrito por Felgar (1998). Trata-se da pesquisa coordenada por rsula Karsch, denominada Estudo do Suporte Domiciliar aos Adultos com Perda da Independncia e Perfil do Cuidador Principal . Realizada de 1991 a 1995 no Municpio de So Paulo, teve como objetivo conhecer as caractersticas dos cuidados comunitrios oferecidos aos adultos com diferentes graus de dependncia, de uma perspectiva longitudinal, em uma rea metropolitana do Brasil. A amostra inclui 160 pacientes que tiveram alta de diversos hospitais de So Paulo aps internao por episdios agudos de AVC. Esses pacientes foram visitados trs vezes ao longo de um ano. Os dados mostram que eram famlias de baixa renda. Cerca de 70% vivem com at cinco salrios mnimos, dos quais quase 50%, com at trs salrios mnimos. Em relao ao impacto da doena sobre as condies materiais da famlia, observou-se que no h substituio de tarefas anteriores tarefa de cuidar do idoso acometido por AVC. O desempenho cotidiano, seja no domiclio seja em trabalho extradomiciliar, v-se acrescido da tarefa de cuidar. Aponte-se tambm a pequena extenso dos oramentos, que passam a ser mais comprimidos pelas inesperadas despesas com hospitais, transporte, medicao, equipamentos, etc., como fator de sobrecarga para essas famlias. Enfim, citando Karsch (1998), no atual quadro precrio e insuficiente dos servios do sistema brasileiro de sade, constata-se que os velhos dependentes sobrevivem com poucos recursos pessoais e sociais. Longe do atendimento institucional, entretanto, encontram-se familiares, amigos e grupos religiosos, ou seja, formas de ajuda no visveis de imediato, mas presentes nas dificuldades cotidianas, cumprindo o difcil papel de tecer a rede de cuidados, muitas vezes improvisados, que fornece algum suporte queles cuja gravidade de dependncia exige que estejam sob a responsabilidade de outra pessoa.

Consideraes finais
Cada vez mais o tema do envelhecimento com dependncia vem sendo abordado nos pases desenvolvidos. No Brasil, o envelhecimento da populao um fenmeno relativamente re-

cente, no entanto j existem muitos estudos que apontam, de forma recorrente, que esse um processo irreversvel, diante do comportamento da fecundidade e da mortalidade registrado nas ltimas dcadas e do esperado para as prximas. Observa-se que as condies e a qualidade de vida da populao idosa no Brasil j eram precrias quando evidenciadas pelos dados da PNSN em 1990. Ao consultar dados da PNAD de 1996, nota-se que alguns indicadores apresentaram melhora, como o nvel de escolaridade e o ndice de Gini. A questo que, paralelamente ao aumento do nmero de idosos na populao, convivemos com os efeitos sociais da crise econmica que o Brasil enfrenta. A recesso econmica traz profundos impactos sociais sobre a vida dos idosos, particularmente para aqueles que apresentam alguma dependncia. As polticas de ajuste tm contribudo para agravar esses impactos, acentuando as desigualdades. Mesmo com a conquista da renda pela assistncia social para o idoso pobre garantida pela Constituio Federal (Brasil, 1988), o problema do idoso dependente no foi resolvido, pois, com o alto ndice de desemprego, o rendimento do idoso passa a sustentar a famlia e com isso, a renda familiar mantm-se abaixo da linha de pobreza. Portanto, ao analisarmos tanto os dados da PNSN de 1990 quanto os da PNAD de 1996, conclumos que o baixo nvel de renda, a baixa escolaridade e a carncia de servios pblicos e de saneamento bsico so indicadores de precariedade das condies e da qualidade de vida para a populao idosa no Brasil, em especial na zona rural. preciso inserir a questo do envelhecimento com dependncia nesse quadro que, por si, j preocupante. A dependncia de um familiar idoso gera impacto na dinmica, na economia familiar e na sade dos membros da famlia que se ocupam dos cuidados. Por outro lado, necessrio pensar nos idosos que no tm uma famlia para assumir os cuidados necessrios em situaes de dependncia. Embora a Constituio Federal (Brasil, 1988), a Poltica Nacional do Idoso (Brasil, 1994) e a Poltica Nacional de Sade do Idoso (Brasil, 1999) apontem a famlia como responsvel pelo o atendimento s necessidades do idoso, at agora o delineamento de um sistema de apoio s famlias e a definio das responsabilidades das instncias de cuidados formais e informais, na prtica, no aconteceram. O sistema de sade, pblico ou privado, no est preparado para atender nem a demanda de idosos que cres-

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ce a cada dia, nem a de seus familiares. Por sua vez o sistema previdencirio, pblico ou privado, no prev formas de financiamento para o estabelecimento de redes de apoio s necessidades de assistncia aos idosos dependentes, com ou sem famlia. A dependncia deve ser destacada como um processo dinmico. Sua evoluo pode modificar-se ou at ser prevenida se houver ambiente e assistncia adequados. Portanto, a soluo do problema representado pelo envelhecimento com dependncia inclui o delineamento de uma poltica que envolva todos os setores da sociedade, e no apenas o governo, e o estabelecimento de programas que atendam aos idosos independentes a fim de prevenir a

dependncia. E isso deve ser parte dos programas de promoo da sade. O Programa Sade da Famlia pode ser uma estratgia eficiente para fazer face a esse desafio, mas seria necessrio que a questo do cuidado ao idoso dependente fosse incorporada pelo programa de forma especfica, incluindo previso de financiamento das aes e estabelecimento de uma rede de suporte institucional, o que ainda no foi feito. O cuidador informal poderia e deveria ser visto como um agente de sade e receber orientaes direcionadas para prestar um cuidado adequado ao idoso, incluindo medidas preventivas para evitar a dependncia precoce e especficas sobre os cuidados com o idoso dependente que envelhece na comunidade.

Referncias
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