CASO CLINICO

Paciente masculino de 43 aos de edad, Originario de Xico, Ver. Residente de Xalapa, Ver, de oficio albail. Casado con 5 hijos. Antecedentes Heredo-Familiares: Padre hipertenso, falleci por complicaciones de Evento Vascular Cerebral. Madre diabtica sin control diettico ni farmacolgico. 2 hermanos diabticos. Antecedentes Personales Patolgicos: No recuerda haber padecido las enfermedades exantemticas propias de la infancia. Diabtico desde hace 7 aos, sin control farmacolgico y diettico. Infecciones de vas urinarias recurrentes que ameritan tratamiento mdico el cual generalmente, no se cumple. Resto negativo. Antecedentes Personales No Patolgicos: Casa-Habitacin que no rene las condiciones de higiene, existiendo hacinamiento y promiscuidad. Alimentacin deficiente en calidad, poca ingesta de lquidos, y alta ingesta de bebidas gaseosas, abundante en cantidad (azcares y grasas). Tabaquismo ocasional desde los 12 aos hasta la fecha, consumiendo aproximadamente 5 cigarrillos por mes. Alcoholismo positivo, desde los 14 aos hasta la fecha, llegando cada fin de semana a la embriaguez. Refiere tener problemas para evacuar.

Padecimiento Actual: Lo manifiesta iniciar hace aproximadamente 3 meses con sintomatologa caracterizada por tos seca en un inicio siendo posteriormente productiva, con abundante secrecin mucopurulenta de color amarillo, en ocasiones con hemoptoicos, hipertermia no cuantificada, prdida ponderal de aproximadamente 6 kg en 2 meses, astenia, adinamia y mal estado general, es remitido con nosotros, solicitando exmenes de laboratorio encontrndose los siguientes resultados: Biometra Hemtica Completa con Anemia. Qumica Sangunea: Glucosa 275 mg, resto negativo. Examen General de Orina: Glucosa en Orina positiva 3 cruces. Bacterias: incontables.

A la exploracin fsica se encuentra con palidez generalizada, Mucosas orales semi hidratadas, lengua saburral, halitosis, tos productiva, disnea al esfuerzo, campos pulmonares con presencia de sibilancias y estertores bilaterales, abdomen blando depresible, panculo adiposo abundante, motilidad intestinal disminuida. Se observa inquieto. y Refiere tener escalofros. Se encuentra con 130/95 F.R. 26 x' F.C. 78 x' Temp. 38.2.

Dx. Mdico: Neumona Caseosa

a) Menciona que patrones estn alterados y su fundamentacin b) Realiza 2 diagnsticos reales, y 2 potenciales c) De los 4 Diagnsticos escoge 2 y realiza las actividades de enfermera

Patrones alterados.
1. Percepcin manejo de la salud. Tabaquismo Tos productiva y mucopurulenta Neumona caseosa. Evitar peligros relacionados al empleo. Hacinamiento. Falta de higiene Disnea Lengua saburral Halitosis Diabetes sin control farmacolgico ni diettico. Incumplimiento de tratamiento. Bacterias incontables en EGO.

2. Nutricin-Metablico Hipertermia 38.2 (termorregulacin). Diabetes (275) sin control farmacolgico ni diettico. Alimentacin deficiente en calidad, abundante en cantidad de azucares y grasas. Lengua saburral r/c deshidratacin, que a su vez se puede relacionar con el alcoholismo. Glucosa en orina positiva tres cruces.

3. Eliminacin. Referencia de problemas para evacuar. Hemopticos.

4. Actividad-Ejercicio. Adinamia Astenia Disnea al esfuerzo. Mal estado General.

6.

Cognitivo Perceptual. Adinamia Evitar peligros relacionados al empleo.

8.

Rol y relaciones. Alcoholismo. Adinamia.

9.

Sexualidad y reproduccin. Promiscuidad.

Diagnsticos Reales
Deterioro de la mucosa oral r/c deshidratacin, infeccin respiratoria, M/P halitosis y lengua saburral. Patrn respiratorio Ineficaz r/c fatiga m/p disnea, color anormal, agitacin, ansiedad. Fatiga r/c mal edo. fsico, malnutricin m/p disnea

Diagnsticos de Riesgo
Riesgo de intolerancia a la actividad, r/c adinamia m/p fatiga, agitacin, ansiedad y disnea al esfuerzo. Riesgo de hipertensin. Riesgo de estreimiento.

Diagnsticos y Plan de cuidados.

PATRN DETERIORADO Nutricin-Metablico INTERVENCINES DE ENFERMERA 1710 Mantenimiento de la salud bucal.

1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin 1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene

DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL R/C: Deshidratacin Infeccin respiratoria FUNDAMENTO El deterioro de la mucosa oral, puede propiciar una ineficiente deglusin y por tanto puede fomentar el estreimiento, situacin de peligro en pacientes con hipomotilidad intestinal y dificultad para evacuar, adems de ser candidata a diversas infecciones en la cavidad que pueden extenderse hasta la garganta, nariz y odo.

M/P Halitosis Lengua Saburral RESULTADO ESPERADO

Restauracin del epitelio de la cavidad oral y mantenimiento independiente de la salud del mismo

RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD PATRN DETERIORADO R/C: M/P Desequilibrio entre aporte Fatiga y demanda de 0 2 Disnea de esfuerzo Ejercicio Palidez Adinamia INTERVENCINES DE ENFERMERA
0180 Manejo de energa 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin 1804 Ayuda en los autocuidados: fomento del ejercicio y periodos de descanso.

FUNDAMENTO La Falta de movilidad puede crear en el paciente sndrome de desuso, adinamia progresiva e insuficiencia venosa, as como una pobre oxigenacin de la piel, favoreciendo la aparicin de lesiones.

RESULTADO ESPERADO

Tolerancia a la actividad

Bibliografa
1. DIAGNOSTICO ENFERMERO PROCESO GORDON (RT48.6/D53518 1996). 2. Y APLICACIN. MARJORY

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA, CARPENITO.

3. TAXONOMIA DE DIAGNSTICOS NANDA 4. CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES NIC

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA II

CASO CLNICO

Alvarado Valle Eduardo Arteaga Garca Isaac Brena Barroso Adrian Hernndez Melndez Ma. Priscila Maya Oln Yessenia