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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU Departamento de Sade Pblica

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Anlise e Preveno de Acidentes do trabalho: da atribuio de culpa ampliao conceitual

Ildeberto Muniz de Almeida1

Agosto de 2005 Botucatu - SP

Professor de Medicina do Trabalho. Departamento de Sade Pblica da Faculdade de Medicina de Botucatu.

UNESP. SP. E-mail: ialmeida@fmb.unesp.br Fones: 0 xx 14 3811 6352 ou 6200. Fone/fax: 0 xx 14 3882 3309.

ndice Parte 1: Introduo A pr-histria da anlise de acidentes: o paradigma tradicional Em que consiste a preveno de acidentes nesse modelo? Como agir quando a situao de segurana muito precria? Crticas abordagem tradicional ou psicologizante. Mudar comportamentos exige mudana das razes que os originam. Sistematizao de anlises de acidentes. Modelo de acidente e anlise de barreiras na sistematizao da anlise de acidentes Risco assumido risco conhecido e avaliado tecnicamente como aceitvel. Anlise de mudanas. O trabalho real diferente do trabalho prescrito Puxando os fios de meada numa exploso (no to) hipottica Analisando mudanas. Incidente tcnico seguido de acidente durante tentativa de recuperao manual. Confiar desconfiando. Parte 2: Ampliao conceitual das anlises de acidentes Introduo abordagem prtica da dimenso humana de acidentes e da segurana em sistema scio-tcnico aberto. Intruso do habitual e armadilhas cognitivas. 29 30 31 32 35 37 38 39 41 42 44 02 05 06 07 08 08 09 11 13 14 14 17 18 20 22 24 24

Em tarefas novas os trabalhadores podem estar desprotegidos.

Breve introduo anlise ergonmica do trabalho. Dimenses pessoal e scio-econmica do trabalho. Erro humano ou errar humano? Entre o modo degradado de produo e o sistema de alta confiabilidade. Migrao sistemtica para o acidente. A anlise e a preveno comeam no estudo do trabalho normal Introduo Ergonomia cognitiva Algumas implicaes para a prtica de anlise de acidentes Referncias bibliogrficas

Parte 1 Anlise e preveno de acidentes do trabalho: Da atribuio de culpa sistematizao da anlise

Introduo: Leia o resumo da descrio do acidente contado a seguir: Caso 1: Amputao traumtica na operao de perfiladeira.

Ao corrigir o desalinhamento de chapa metlica que estava sendo perfilada o Senhor (Sr) V sofreu amputao traumtica de 4 e 5 dedos da mo esquerda. A interveno era manual nas proximidades de zona entrante (formada por dois cilindros de um dos castelos da perfiladeira) desprotegida. A correo feita num espao de cerca de 23 cm, entre duas estruturas (castelos) da perfiladeira. Com a mo esquerda o Sr V puxa a chapa direcionando-a para a zona entrante e, com a direita, gira o varo metlico que liga a perfiladeira iniciando o avano automtico da chapa.
Apesar da descrio acima ser maior do que as contidas em comunicaes de acidentes do trabalho (CAT) ela claramente insuficiente para que a maioria dos leitores possa visualizar e entender o que e como aconteceu. Interrompa a leitura e, sozinho ou em grupo, faa um exerccio: O que e como fazer para analisar o acidente acima? Imagine que voc foi indicado como membro de equipe encarregada de analisar esse acidente. Faa uma lista exaustiva dos meios que poderiam ser teis nessa anlise. Liste dvidas ou lacunas suscitadas a partir da leitura do resumo acima e organize sugestes sobre como resolv-las. Por favor, s prossiga a leitura aps o registro dos resultados desse exerccio. Reserve o seu resultado para discusso aps o final da leitura deste texto.

Para fins de treinamento, o exemplo pode ser mudado de acordo com o perfil dos participantes. Em condies ideais o exemplo deve ser assemelhado a acidentes da rotina do setor de atividade em questo. 4

A descrio de um acidente deve sempre permitir a visualizao do que e como ocorreu. No caso acima, possvel afirmar que a maioria das pessoas; a) No sabe o que uma perfiladeira; b) No consegue imaginar como so e no entende o que so os castelos; c) No consegue visualizar o espao em que o Sr V fazia a correo; d) No enxerga e no compreende a tarefa a correo - que estava sendo realizada. possvel que parcela dos leitores no entenda o significado da expresso zona entrante e tambm que muitas outras dvidas sejam apontadas em relao a esse acidente2.

A partir desse resumo fcil perceber que um dos pontos de partida de uma anlise de acidentes a visualizao e compreenso do cenrio da ocorrncia, inclusive no que se refere linguagem ali utilizada para descrever o trabalho que era realizado e todos os componentes do sistema em questo. Isso permite equipe compreenso das palavras e conceitos usados na descrio. Quanto menor a familiaridade da equipe com o ambiente tcnico e ambincia organizacional e cultural do sistema em questo, maiores as necessidades de visita ao local do acidente e de conversas com pessoas que conheam o trabalho que estava sendo feito. Nessas situaes a melhor fonte de informaes sempre o trabalhador que estava realizando a atividade. Outras fontes importantes so: a) colegas que trabalham fazendo o mesmo tipo de atividade; b) registros existentes do setor: srie histrica, pelo menos dos ltimos doze meses, dos dados relativos produo do setor, do histrico de manuteno dos equipamentos utilizados, das jornadas de trabalho reais, registros de acidentes e incidentes, etc; c) cpias de anlises de acidentes assemelhados e de outros mais freqentes na atividade; d) informaes sobre mudanas ocorridas na atividade depois do acidente, etc. No livro Caminhos da anlise de acidentes (p 4950) voc encontrar lista de sugestes de informaes consideradas teis equipe de anlise. O endereo http://www.cdc.gov/niosh/injury/traumamcface.html disponibiliza relatos de

Contatando os organizadores desse treinamento os interessados podem ter acesso a cpia do relatrio de anlise

desse acidente, apresentada no modelo de relatrio de anlise desenvolvido pelos integrantes da Comisso Nacional de Combate a Acidentes do Trabalho Graves e Fatais (CONAT) que funcionou no mbito do Departamento de Segurana e Sade do Trabalho (DSST) do MTE at 2004.

acidentes com mquinas. O stio www.epa.gov/ tambm disponibiliza relatos de anlises de acidentes feitas pela agncia.
De acordo com essa perspectiva, compreender um acidente de trabalho comea com a compreenso do trabalho que estava sendo realizado quando esse acidente aconteceu. Sugesto de estrutura mnima de relatrio de anlise de acidente: Reconstruir o cenrio: 1) ambiente fsico das instalaes ou local do acidente, indicando dimenses, 2) equipamentos e materiais usados, em especial, mostrando as partes cuja descrio ajuda a visualizar a tarefa. Idealmente usar filmes, fotos e ou esquemas. Reconstruir a tarefa: O que o trabalhador fazia por ocasio do acidente. Identificar objetivos, enxergar e compreender a seqncia de passos seguida de modo a facilitar a compreenso de acidentes nessa tarefa. Reconstruir aspectos da atividade: O que o trabalhador faz para dar conta de sua tarefa. Importante: identificar mudanas mais comuns, ou seja, a variabilidade da tarefa em funo de mudanas nos materiais, no estado dos equipamentos, no estado fsico e psquico do operador, de presses de produo ou de tempo, etc. Explorar possveis dificuldades surgidas em funo dessas mudanas e o que os trabalhadores precisam fazer para resolv-las. Reconstruir o que aconteceu: 1) as leses e danos materiais e ambientais ocorridos; 2) as condies ou ocorrncias que provocam essas leses e danos; 3) as causas das causas: os fatores e condies que originam aqueles que provocam as leses e danos. As ocorrncias devem ser especificadas. Por exemplo, se h incndio, o que incendiou? Se h exploso, o que explodiu? Se h asfixia, quais as substncias e ambiente envolvidos? Se h quebra, qual o componente e qual o tipo de problema apresentado? Ao descrever uma deciso, sempre especificar quem participou e as razes identificadas como associadas s escolhas adotadas.

Um aspecto nem sempre bem entendido o de que o tamanho e a forma de uma anlise de acidente so influenciados pelas crenas das pessoas, pelos modelos de acidentes que elas adotam implicitamente, seja como fruto de suas vivncias em geral, seja como produto de formao no tema anlise de acidentes.

O texto a seguir discorre sobre aspectos da trajetria das anlises de acidentes. Como elas so apresentadas historicamente? O objetivo dessa apresentao oferecer elementos de ajuda s equipes de anlise e, ao mesmo tempo, explicitar pressupostos implcitos nessas prticas. A pr-histria da anlise de acidentes: o paradigma tradicional. A noo implcita na abordagem tradicional a de que os procedimentos fazem a segurana. Essa viso tambm denominada de antecipacionista, porque as causas apontadas referem-se a padres conhecidos antes mesmo da anlise. A anlise baseada em checklists ou listas de verificao s inclui as causas previamente reconhecidas como tal.

A abordagem tradicional de acidentes Noo de acidente Como analisar e interpretar os achados?

Fenmeno simples, com estrutura causal Descrever a leso (evento final) e suas origens. linear. Comparar comportamentos e fatores tcnicos com o

Resulta do descumprimento de normas de jeito certo de fazer ou ser, considerado como segurana ou prescries com origens em padro previamente conhecido e descrito em aspectos individuais. normas e prescries. Diferenas identificadas entre aes dos

trabalhadores e padres so assumidas como causas. Do ponto de vista prtico pode basear-se em descries sumrias (a leso e suas origens imediatas), no sistematizadas, listas de fatores ou checklists, sem explorar interaes entre fatores. Modelo centrado na pessoa, As causas identificadas so explicadas como problemas dos trabalhadores. O sistema poupado.

comportamentalista ou psicologizante.

Em que consiste a preveno de acidentes nesse modelo? Em recomendaes de mudanas de comportamentos individuais incentivadas com o uso de prmios, medidas disciplinares ou punies popularizadas na expresso estratgia da cenoura e do chicote. Alm disso, h larga quantidade de sugestes de treinamentos (sem discusso

prvia dos objetivos a serem buscados), reviso ou elaborao de normas, uso de equipamentos de proteo individual (EPI) e mudanas de fatores tcnicos do sistema identificados como fora de conformidade em relao s normas vigentes. Anlises de acidentes que resultam em propostas de mudanas de procedimentos de segurana vigentes tornaram-se to comuns que Michel Llory, engenheiro e ergonomista francs especialista em segurana de sistemas complexos, cunhou a expresso proceduralizao para descrev-las. Para Llory, essa prtica introduz novos perigos nos sistemas que a adotam, em particular, porque podem passar uma falsa idia de que a situao est segura, ou seja, deixando de estimular a contribuio ativa dos trabalhadores para a segurana do sistema. Outro problema apontado por Llory a impossibilidade da existncia de normas que consigam prever todas as mudanas que ocorrem no sistema. Ou seja, sempre vo existir situaes no antecipadas. Por fim, Llory tambm critica essa prtica como exemplo de burocratizao. O nmero de normas existentes para algumas tarefas exigiria que os trabalhadores lessem centenas de pginas antes de execut-las. Na prtica, muitas dessas normas existem apenas para ser apresentadas depois de acidentes como uma prova de que a empresa teria tomado todas as medidas de segurana necessrias. Como agir quando a situao de segurana muito precria? Quando a situao de segurana do sistema muito precria como, por exemplo, em empresas que trabalham com serras circulares improvisadas; ou com sistemas eltricos sem proteo; ou sem proteo contra quedas em alturas; ou com acessos fora de conformidade; ou com escavaes sem escoramento, ou com mquinas com partes mveis - inclusive das zonas de operao - desprotegidas, etc.; prticas de preveno orientadas por essa abordagem tradicional podem ser teis na identificao de problemas tcnicos de segurana que so evidentes. Nesse tipo de sistemas pode haver predominncia de problemas tcnicos de segurana facilmente identificveis com simples inspees, s vezes, guiadas com uso de listas de verificao ou checklists. As equipes de segurana que vo analisar acidente nesse tipo de situao precisam estar atentas porque, nessas condies, pensando de um ponto de vista estritamente tcnico, pode surgir a seguinte questo: ser que a interveno ter impacto maior se, ao invs de centrar-se na anlise do acidente, estender-se inspeo geral do sistema? importante que na anlise desse tipo de situao a equipe de segurana tambm discuta questes como: Ser que a elaborao de lista de recomendaes tcnicas discriminando as

medidas de correo a serem adotadas nessa situao adequada para desencadear o processo de mudanas necessrio nesse sistema? A resposta afirmativa a esse tipo de questo parece embutir dois pressupostos: o de que as medidas em questo no eram adotadas porque: a) eram desconhecidas do sistema e; b) inexistiam cobranas ou presses no sentido de sua adoo, seja de organismos pblicos, seja de sindicatos de trabalhadores, seja da sociedade em geral. Outro pressuposto assumido nesses casos o de que a interveno em questo tem a fora necessria para desencadear, ou por em marcha, o processo de mudana pretendido. Alguns aspectos que contrariam esses pressupostos merecem registro. Condies tcnicas de risco facilmente identificveis, regra geral, so descritas como tal na legislao de segurana e em publicaes tcnicas relativas segurana naquela atividade. Ou seja, o desrespeito s normas nessas situaes dificilmente decorreria do desconhecimento da existncia dessas

recomendaes. Por outro lado, h grande nmero de relatos de situaes em que a interveno de auditores-fiscais do trabalho, do Ministrio Pblico do Trabalho ou de equipes de vigilncia em Sade do Trabalhador do SUS no se mostra suficiente para o controle da situao. H uma grande variedade de atividades em que comum acharmos registros de descries de acidentes praticamente iguais, cujas anlises repetem sugestes de medidas corretivas desconsiderando sua inadequao demonstrada pela repetio dos acidentes. Esses elementos sugerem a existncia de aspectos que vo alm da dimenso tcnica nesse tipo de acidentes. Ser que caberia s equipes de segurana a explorao dessas situaes visando a identificao e enfrentamento da dimenso organizacional neles envolvida? Aos interessados na continuidade da discusso desse tema recomenda-se a leitura do primeiro captulo do livro Caminhos da anlise de acidentes. Crticas abordagem tradicional ou psicologizante. Atribuir o acidente a falhas da vtima ou de seus colegas de trabalho tornou-se prtica usual em muitos pases do mundo. Essa prtica cabe como luva em sistemas de gesto de segurana que se recusam a identificar nos acidentes, incidentes, perdas materiais, etc sinais da existncia de disfunes no sistema. Se a falha do componente humano, descrito como elo fraco da corrente da segurana, no h nada a ser feito numa perspectiva de interveno sistmica para melhorar a situao. Culpar a vtima apenas um dos lados dessa moeda. Inibir a preveno, o outro.

Essa abordagem manifesta-se de diferentes maneiras, mas sempre culmina em explicao ligada ao indivduo, com nfase em supostos aspectos de sua personalidade, como causas dos problemas identificados na anlise. Um dos pressupostos dessa prtica o de que o comportamento no trabalho resulta de livre escolha do trabalhador, num contexto em que sempre existiriam alternativas disponveis. O psiclogo James Reason chama essa idia de iluso da vontade livre. Mudar comportamentos exige mudana das razes que os originam. Ao contrrio da idia psicologizante, atualmente crescente o nmero de estudiosos que ressaltam o fato de que os comportamentos no trabalho no so livres. Pelo contrrio, so modelados, seja pelos componentes tcnicos do sistema, seja pelos papis dos indivduos no sistema, seja pelas caractersticas pessoais como a competncia, a experincia, o bitipo, etc. Acresce que a variabilidade desses componentes tambm afeta os comportamentos no trabalho. O desgaste de uma mquina, o cansao e a sonolncia de um trabalhador afetam os desempenhos no trabalho. Um belo resumo da abordagem desse tema na literatura especializada aparece no texto de Woods & Cook Nove passos para superar o erro (Nine steps to move forward from error), que est disponvel para download no endereo http://csel.eng.ohio-state.edu/woods . Assim que entre as primeiras crticas formuladas contra a abordagem tradicional de segurana aparece a defesa da explorao das origens de comportamentos ditos faltosos. Em outras palavras, a anlise deve buscar as condies do sistema que explicam as origens do fracasso da interveno que estava sendo realizada. A abordagem tradicional resiste. Mais recentemente veste roupa nova: a proposta dita da segurana comportamental. No stio www.hazards.org/, a sigla BS, usada para a expresso inglesa behavioural safety, passou a ser usada como sigla da expresso Blame-the-worker safety programmmes que, numa traduo livre, significa programa culpar o trabalhador. Vejamos alguns caminhos assumidos pelas tentativas de sistematizao das anlises, por exemplo, na busca de causas organizacionais de acidentes. Sistematizao de anlises de acidentes. Aps uma fase de predomnio de anlises sem nenhum tipo de sistematizao comeam a surgir iniciativas direcionadas para esse objetivo. Uma das iniciativas mais usadas nesse sentido a organizao de fatos do acidente numa seqncia temporal ou linha do tempo.

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Essa forma de listar, organizar e apresentar os fatos de um acidente relativamente simples at porque a maioria das descries apresenta os acidentes como seqncias de eventos no tempo. A lgica cronolgica familiar aos integrantes de equipes de segurana e, por isso mesmo, facilita a compreenso dos eventos relatados. Mas, a equipe precisa estar atenta porque a cronologia de fatos pode embutir armadilhas, em especial, alimentar a idia de que aquilo que aparece como anterior na descrio a causa ou razo que explica o aparecimento do que est descrito logo em seguida. Em outras palavras: relao cronolgica no sinnimo de relao lgica e nem de relao causal. Como organizada a lista de eventos no tempo? Exemplo: Piloto e co-piloto desligam o reator que funciona normalmente. Em janeiro de 1989, o reator esquerdo (Reator 1) de um Boeing 737 bi-reator que voava entre Londres e Belfast comeou a soltar fascas e chamas fazendo o avio comear a trepidar e lanando cheiro de queimado na cabine de comando. O comandante e o co-piloto sentem o que ocorre e - considerando a provenincia da fumaa no interior da cabine de comando - interpretam a situao como fogo no Reator direito do avio (reator 2) e desligam o motor que funciona normalmente. Em seguida, eles reduzem a potncia do reator defeituoso (Reator 1) para preparar a descida. Aps suas aes observam diminuio da fumaa e da trepidao do avio. Eles interpretam esses dados como confirmao do acerto da medida que adotaram quando, na verdade, eles se devem forte desacelerao do reator com defeito. A proximidade dos fatos no tempo leva os pilotos a interpretarem fatos independentes entre si, como associados de modo causal (Morel 2002). Regra geral a descrio centra-se na indicao de mudanas ocorridas na situao de trabalho, culminando na leso sofrida pelo acidentado ou em outros elementos do desfecho do acidente. Exemplo: Correr, escorregar e cair O Sr C corre; o Sr C escorrega; o Sr C cai; o Sr C fratura a mo. Quando o piso do ambiente em questo liso e contribui nesse tipo de acidentes, nem sempre esse tipo de descrio inclui sua contribuio. O mesmo acontece em relao aos fatores com que a mo do trabalhador choca-se de modo a provocar a fratura.

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O exemplo apresentado deliberadamente simples, para facilitar a compreenso dos leitores. Mas, em muitos casos, a especificao de todos os fatores e de suas caractersticas de grande utilidade para a preveno. A idia de sistematizao ajuda a perceber que, no exemplo da queda, a descrio do acidente est incompleta tambm por no ter explorado as razes da atividade que explicam o fato O Sr C corre. Alis, nas abordagens tradicionais esse tipo de fato explicado por caractersticas do indivduo. O Sr C corre porque apressado; ou porque quer chegar em casa mais cedo; ou ainda, porque quer mostrar servio; enfim, sempre por alguma razo que indica que a empresa ou sistema em questo no tem nada a ver com o que houve. O problema do indivduo. Exemplo: Efeito mola e choque eltrico O efeito mola (retorno - posio original - de uma pea que estava sendo tensionada) de um chicote permite seu contato com estrutura energizada situada a cerca de 30 cm de distncia do ponto de uso do chicote. O contato entre essas duas peas leva ao fechamento de circuito que explica o choque eltrico sofrido pelo trabalhador que manuseava o chicote. Nesse tipo de acidente importante especificar fatos como o chicote ser de material condutor e ter mais de 50 cm de tamanho, pois essas condies ajudam o entendimento do que ocorreu e podem guiar aspectos da abordagem preventiva. Essa especificao facilita a defesa da troca daquele chicote por outro de material no condutor e de dimenses menores (que no atinjam a estrutura energizada em questo). A substituio por chicote de outro tipo de material poderia ainda eliminar a possibilidade do efeito mola e facilitar a realizao da tarefa em questo. No exemplo do choque eltrico mostrado acima h nfase na descrio de componentes tcnicos do sistema para mostrar como esse tipo de informao pode ajudar a definio de estratgias e de medidas tcnicas de preveno. No entanto, a equipe de segurana deve saber que isso no encerra a anlise do evento. Considerar a empresa como sistema scio-tcnico implica em ir alm, explorando aspectos da dimenso social no includos na descrio acima. As noes de anlises de barreiras e de mudanas visam orientar a conduo da anlise de acidentes. Elas permitem a definio de fios de meadas a serem puxados at a identificao de razes gerenciais que esto nas origens remotas dos problemas. No exemplo do choque eltrico mostrado acima, elas poderiam e deveriam ser usadas para guiar a continuidade da anlise explorando razes relativas escolha de chicotes de material condutor, com dimenses e

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caractersticas que dificultavam as operaes e aumentavam o risco de acidentes3. Uma abordagem moderna de segurana no pode desconsiderar que nesse tipo de deciso, de escolha gerencial, que se constri a segurana ou o risco no sistema. E, como usar essas noes? o que veremos a seguir. Modelo de acidente e anlise de barreiras na sistematizao da anlise de acidentes. O quadro abaixo resume aspectos da anlise de barreiras, desenvolvida a partir da idia de acidente como evento que envolve liberao de energia anteriormente controlada no sistema. A noo de modelo descreve os elementos do acidente, por exemplo: a) as conseqncias decorrentes do encontro entre a energia liberada e as pessoas ou bens expostas. Alm das leses, e perdas materiais existem os prejuzos ao funcionamento do sistema; b) o encontro propriamente dito, ou seja, como as formas de energia liberadas atingem pessoas e outros elementos do sistema; c) a pessoa ou bens expostos e as razes que explicam sua presena na rea atingida pela energia; d) a energia liberada; e) os fatores liberadores da energia que estava controlada no sistema, ou seja, o que aconteceu para que as barreiras que continham a energia deixassem de cont-la; f) o perigo que continha a energia, as barreiras concebidas e adotadas para cont-lo; g) os fatores geradores do perigo, ou seja, as razes que explicam sua presena no sistema. Descrever todos os elementos do sistema implica sistematizar a descrio do acidente. Isso ajuda a equipe de anlise a evitar omisses. Noo de acidente Modelo da liberao de energia. Como analisar e interpretar os achados? Descrever os elementos do modelo.

Acidente como encontro entre pessoa Identificar barreiras visando a eliminao ou exposta e energia liberada de perigo conteno do perigo, da origem do sistema potencial presente no sistema. minimizao das conseqncias sofridas. Identificar as formas de energia envolvidas no acidente e explorar todos os tipos de barreiras capazes de cont-las, em todo o processo do acidente.

As caractersticas citadas ficam mais bem evidenciadas pela anlise do acidente. Ou seja, a posteriori. Na maioria

das tomadas de deciso a possibilidade de efeitos colaterais como esses no sequer aventada.

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A noo de barreira de proteo costuma ser pensada em termos fsicos, como por exemplo, um ferramental fechado, ou uma proteo mecnica que cobre partes mveis de uma mquina. No entanto, essa noo deve ser adotada em sentido amplo. As barreiras podem ter funes de monitoramento, deteco, separao ou desvio (deflecting), reduo ou correo. Alm disso, as barreiras podem assumir conformaes materiais, funcionais, simblicas e imateriais. Assim que as funes de monitoramento e deteco podem ser funcionais ou simblicas, mas no materiais. J a funo corretiva pode existir nas formas material, funcional, simblica e imaterial (Hollnagel 2001). A anlise de barreiras conduzida para cada tipo de energia liberada no acidente. Ela inclui perguntas como: a) quais as transferncias de energia ocorridas no acidente? b) quais as origens ou fontes de cada uma dessas formas de energia? c) quais as barreiras que existiam no sistema para evitar acidentes daquele tipo? d) Quais as barreiras que falharam? Quais as razes dessas falhas? e) alguma barreira no existente poderia ter evitado ou minimizado as conseqncias do acidente? Quais as razes de sua inexistncia? Alm das transferncias de energia tambm so exploradas outras formas de exposio a agentes nocivos, como mudanas ambientais: diminuio da concentrao de oxignio, etc. Os tipos de energia liberadas podem ser: cintica, qumica, biolgica, trmica, eltrica, ionizante, no ionizante. No mtodo MORT, management oversight risk tree, usa-se quadro de trs colunas mostrado abaixo.
Fonte de energia, agente nocivo ou condio ambiental adversa Alvo Pessoa ou coisa vulnervel Barreiras e controles para separar energia e alvo.

A anlise de barreiras direcionada para a busca de conjunto de razes, em especial, das decises gerenciais associadas inexistncia de barreiras adequadas conteno das formas de energia envolvidas no acidente. Por isso mesmo, as falhas identificadas tendem a ser interpretadas como sinais de disfuno do sistema, em particular, como falhas do sub-sistema encarregado da gesto de segurana no sistema. Risco assumido risco conhecido e avaliado tecnicamente como aceitvel.

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O conceito de risco assumido aparece associado com o de anlise de barreiras. De acordo com essa noo, aps identificar os perigos e riscos existentes no sistema, e definir as barreiras a serem adotadas para control-los, com base nas melhores tecnologias disponveis, sempre h um risco residual, no controlado com as medidas adotadas. Parte desse risco residual conhecida e pode ser avaliado em suas conseqncias: implica em possibilidade de leso grave ou fatal? Ameaa a sobrevivncia de sub-sistema ou at do sistema inteiro? Caso sim, o risco deve ser considerado inaceitvel. Ou seja, o sistema no deve operar antes do desenvolvimento de solues que minimizem essas conseqncias. No havendo ameaa do tipo citado o risco conhecido definido como aceitvel e pode ser assumido pelo sistema. Esse processo deve ser documentado, inclusive com indicao dos responsveis pelas decises e explicitao dos aspectos considerados no processo de tomada de deciso. importante ressaltar que, no Brasil, esse conceito no costuma ser utilizado. comum encontrarmos situaes em que medidas de preveno clssicas e de indicao precpua deixam de ser adotadas e, ainda assim, praticamente impossvel identificar os envolvidos e as consideraes incorporadas no processo de tomada de deciso. Nesses casos, do ponto de vista conceitual, no se aplica a noo de risco assumido acima apresentada porque o risco existente facilmente identificado como controlvel com medidas j conhecidas. S para enfatizar: nesses casos no se aplica o conceito acima citado de risco assumido. O risco em questo deve ser considerado como tcnica e socialmente inaceitvel. Anlise de mudanas. Outro caminho para a anlise de acidentes baseia-se na idia de que s existe acidente quando existe alguma mudana no trabalho que estava sendo feito em relao ao jeito como esse trabalho costuma ser feito na situao sem acidentes. O quadro abaixo resume essa abordagem. A anlise de mudanas considera a empresa como sistema scio-tcnico aberto e, regra geral, adota categorias que ajudam a equipe de anlise a descrever de modo sistematizado os componentes tcnicos e sociais desse sistema. A anlise inicia pela descrio do sistema na situao sem acidente. A equipe precisa conhecer, no s os componentes do sistema, como as interaes adotadas na atividade para alcanar as finalidades estabelecidas. Isso significa descrever o sistema como ele , e no como deveria ser de acordo com as normas, procedimentos ou textos legais.

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Noo de acidente

Como analisar e interpretar os achados?

Mudana significante na situao com Analisar acidente identificar o que mudou e as acidente quando comparada com a condies do sistema que possibilitaram as origens situao sem acidente. das mudanas.

A mudana pode ser de componentes As origens das mudanas identificadas devem ser tcnicos, humanos ou produto de buscadas sempre no plural. As razes das condies que originam mudanas tambm devem ser buscadas. Trata-se de procurar as causas das causas at chegar s origens gerenciais ou organizacionais do acidente. O padro recomendado para a identificao de mudanas o trabalho real, e no as normas e prescries da empresa. Apenas quando a adeso a essas regras realmente prtica usual, seu descumprimento pode ser definido como uma das mudanas a ser analisada.

interaes de componentes.

O trabalho real diferente do trabalho prescrito Uma implicao prtica dessa descrio a comprovao preliminar de que existem diferenas entre o jeito que o sistema na vida real e aquele que aparece nas descries formais. Essa diferena tende a ser tanto maior, quanto maior seja o conjunto de situaes diferentes com que o sistema convive em seu cotidiano. Numa obra de construo civil, na atividade de manuteno mecnica em siderrgicas a diferena tende a ser bem maior do que em processos do setor eltrico. A explicao para essa diferena est na dinmica de funcionamento desses sistemas. Na construo civil, o ambiente fsico de trabalho e as atividades desenvolvidas mudam completamente de acordo com o estgio evolutivo da obra: das fundaes ao acabamento. O trabalho de manuteno corretiva numa siderrgica apresenta caractersticas assemelhadas: os postos de trabalho, quando existem, mudam o tempo todo. O mesmo acontece com as atividades a serem desenvolvidas cuja variabilidade to grande que, mesmo trabalhadores experientes, com freqncia, se deparam com atividades novas, nunca antes realizadas. Independentemente

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das escolhas gerenciais sobre formas de organizao do trabalho a serem assumidas essas caractersticas se mantm. bvio que decises gerenciais podem agregar elementos de aumento da variabilidade nesses sistemas. No setor eltrico o funcionamento dos sistemas no apresenta essa mesma dinmica. As mudanas apresentadas tendem a ser mais sutis e, com maior freqncia, relacionadas s decises gerenciais sobre formas de organizao do trabalho como, por exemplo, o uso de estratgias de terceirizao, de trabalho em turnos alternantes e noturnos, etc. O raciocnio usual tende a simplificar o que no simples. Prefere enxergar partes ao todo. Acredita que a soma aritmtica das partes equivale ao todo. Como conseqncia, dificilmente enxerga os sistemas como dinmicos. A abordagem sistmica de acidentes alerta equipes de anlises a procurar enxergar o dinamismo dos sistemas. essa caracterstica que origina as situaes no descritas nas abordagens simplistas e tampouco nas prescries que tendem a entender o sistema como estvel. Uma boa pista para a identificao dessas diferenas entre trabalho prescrito e trabalho real perguntar sobre as dificuldades, problemas e incidentes mais freqentes no sistema e sobre as formas de enfrentamento dessas situaes por parte dos operadores. De modo geral, as regras e procedimentos existentes descrevem o trabalho como se ele nunca mudasse. E, por isso mesmo, no antecipam os problemas e no abordam o trabalho a ser feito na vigncia de mudanas. Trabalhar nesses momentos , basicamente, identificar o que est ocorrendo e escolher as melhores correes possveis com os recursos disponveis no sistema. Isso tende a ser feito de modo que conhecido pelas chefias imediatas e trabalhadores - mas no das equipes de segurana - e de maneiras que no esto previstas nas normas. Por isso, quando ocorre um acidente durante essas correes comum ouvirmos falas do tipo: aconteceu porque a norma no estava sendo cumprida. Conhecer a situao sem acidente ajuda a evitar esse tipo de armadilha. Afinal, essa explicao no explica por que no ocorreram acidentes nas outras vezes em que aquela mesma prtica foi utilizada. A discusso desse aspecto ser retomada mais adiante, por ocasio da referncia abordagem ergonmica. Outra dica da anlise de mudanas a idia de que a falta de uma coisa no explica a presena de outra. Isso ajuda a equipe a insistir na descrio do que realmente aconteceu no sistema. Por exemplo: em casos de quedas em altura so comuns explicaes do tipo: caiu porque no usava cinto de segurana e porque o andaime no tinha proteo contra quedas.

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As duas condies citadas esto escritas na negativa e descrevem prticas ilegais que aumentam o risco na atividade em questo. Por isso mesmo, certamente precisam ser descritas e consideradas na anlise. No entanto, elas podem ocultar o fato de que naquela obra e, ou naquela empresa, o trabalho sempre foi realizado daquela maneira. E, na maioria das vezes, sem acidentes. Logo, se a equipe de segurana acreditar que as causas do acidente esto naquelas duas condies, sua crena pode impedir ou dificultar a busca da identificao do que foi que aconteceu para explicar aquela queda. Em sistemas que atuam de modo degradado essa abordagem centrada em problemas facilmente identificados pode apresentar impacto preventivo significativo. O termo pode foi

usado deliberadamente para destacar o fato de que as mudanas da situao de trabalho no dependem apenas do conhecimento acerca da existncia de solues tcnicas para os problemas identificados. No entanto, essa abordagem tcnica tem limites que precisam ser
reconhecidos pela equipe de preveno: ela desconsidera aspectos relativos gesto da variabilidade do trabalho que j poderiam ser evidenciados com a anlise daquele acidente. Conhecendo a atividade que era realizada por ocasio do acidente e tendo noo de sua variabilidade mais comum, a equipe vai iniciar a descrio do acidente. A linha mestra desse processo a descrio do que aconteceu. A conduo da anlise de mudanas facilitada por algumas regras de objetivao, mas importante estar atento para o fato de que embora os movimentos e as verbalizaes dos trabalhadores durante sua atividade sejam observveis, o fazer no trabalho sempre oculta uma parte que invisvel: as intenes que guiam os gestos. Objetivar a descrio significa que os componentes do sistema e todos os eventos ocorridos devem ser descritos da forma mais especfica possvel. A equipe deve evitar referncias genricas como a mquina quebrou ou apresentou defeito. A descrio deve indicar o nome do componente e o tipo de problema que ele apresentou. Isso permitir a continuidade da explorao com perguntas relativas s razes que explicam que aquele componente apresente aquele tipo de defeito. E assim sucessivamente. Puxando os fios de meada numa exploso (no to) hipottica. Do ponto de vista prtico, s possvel objetivar a descrio de aspectos ou fenmenos tcnicos ocorridos num sistema. Diante de uma exploso, possvel descrever o que explodiu (por exemplo, uma mistura gasosa). Tambm possvel, com a ajuda de conhecimentos

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especializados, determinar as concentraes aproximadas dos componentes daquela mistura e condies do sistema necessrias para que tais concentraes fossem atingidas. A anlise continua buscando outros aspectos envolvidos na criao dessas condies. Em diferentes momentos desse processo a equipe vai se deparar com fatos ou situaes que a remetem explorao de decises e comportamentos de trabalhadores e de suas chefias. Por exemplo, constatar que o vazamento do gs ocorreu em tubulao vedada e deixada numa rea fechada de subsolo que, de acordo com a planta original do prdio afetado, no previa a presena da referida tubulao. A partir desse ponto a equipe ainda pode identificar alguns aspectos objetivos como, por exemplo: quem instalou aquela tubulao; razes para a instalao; aspectos envolvidos na deciso de interrupo daquela atividade; quem participou da deciso de vedar a tubulao e deix-la naquele ponto; etc. No entanto, nessa fase comea a identificao de dvidas e lacunas sobre as razes que explicam que, na situao existente l naquele momento, aquelas pessoas tenham decidido agir daquela maneira. Ao chegar nesse tipo de fato a anlise precisa explorar mais do que os comportamentos identificados. Por exemplo, no basta identificar quem ordenou e quem instalou a tubulao. As origens e as circunstncias da ordem para essa tarefa precisam sem exploradas luz das prticas e processos de tomada de deciso habituais naquele sistema. Do ponto de vista prtico, quanto mais distante no tempo as decises em questo e quanto mais precrio o sistema de registro desse tipo de ocorrncias no sistema, mais difcil ser a reconstruo do que aconteceu. Essas dificuldades no devem intimidar as equipes de segurana. Pelo contrrio, encar-las o caminho para o fortalecimento e a afirmao profissionais. Esse um dos elementos que diferencia equipes de anlises que assumem perspectiva sistmica daquelas que no o fazem. A equipe de segurana que adota perspectiva sistmica no vai aceitar como resposta s suas questes afirmaes que atribuem o que ocorreu a comportamentos faltosos do operador que instalou aquela tubulao, ou do encarregado que ordenou que ela fosse vedada e deixada naquele local. Essa equipe vai checar razes ligadas s formas de organizao do trabalho, de diviso de tarefas, de definio de responsabilidades, as prticas de retro-alimentao ou feedback adotadas para informar os nveis hierrquicos superiores (os decisores) acerca da evoluo ou desenvolvimento das atividades, etc.

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O princpio da anlise de mudanas ajuda a equipe nesse aspecto. O que aconteceu para que surgisse a deciso de mudar o projeto e instalar aquela tubulao? Houve participao de algum da equipe de projeto na deciso de mudana? Enfim, indica a necessidade de explorao das prticas adotadas naquele sistema para a gesto de mudanas e ajuda a equipe a escapar das armadilhas do discurso psicologizante. Analisando mudanas. Retomando o exemplo j citado da queda a anlise de mudanas orienta dois tipos de acrscimos na srie de fatos descrita. Em primeiro lugar, est indicada a checagem das respostas obtidas em cada situao. Assim, se a primeira resposta pergunta Quais as razes que explicam que o Sr C tenha fraturado a mo? foi O Sr C caiu a equipe deveria, no mnimo, formular questo em sentido inverso. Ou seja, Apenas o fato O Sr C cai suficiente para que ele frature a mo? A resposta negativa a esse tipo de questo indica a necessidade de questo complementar: Que outras razes alm da queda - so necessrias para que o Sr C frature a mo? De posse da resposta procede-se novamente ao questionamento agora com o conjunto de razes obtido. E assim sucessivamente. Essa primeira linha de questes incorpora na anlise a idia de interaes entre fatores ou aspectos do acidente. Ou seja, a recusa noo de representao linear e simplificada que lida com uma causa, ou um antecedente, para cada resultado, ou conseqente. No exemplo da exploso a utilidade dessa regra visualizada mais facilmente. O ponto de partida a identificao do fato A mistura de GLP-Oxignio explodiu. Segue-se a questo: Quais as razes que explicam que a mistura GLP-O2 tenha explodido? Os conhecimentos relativos s propriedades fsicas e qumicas da mistura permitem afirmar que o fato A mistura atinge a concentrao explosiva uma condio necessria exploso. A mistura no explode se essa concentrao no alcanada. Aps isso, cabe equipe formular questo em sentido inverso: Apenas o fato A mistura atinge a concentrao explosiva suficiente para que ocorra a exploso? Os conhecimentos tcnicos nos permitem responder no a essa pergunta indicando a necessidade de questo complementar: Que outras razes alm da mistura em concentrao explosiva - so necessrias para que ocorra a exploso? A resposta simples: a ocorrncia de fasca que atinja a mistura. O uso das questes deve continuar explorando as condies necessrias s origens da mistura em concentrao explosiva e da fasca. De acordo com as informaes divulgadas pela

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imprensa, no caso da exploso ocorrida no Shopping Center de Osasco, no foi possvel identificar o que originou a fasca que atingiu a mistura de GLP-O2. No entanto, foi possvel identificar trs fontes potenciais de fascas nas proximidades do local em que a exploso teve incio. Nesses casos, a anlise pode continuar explorando, alternativamente, essas trs hipteses. A outra linha de ampliao introduz discusso sobre as regras de parada da anlise. Ela denuncia a interrupo precoce que restringe as causas identificadas a aspectos situados nas proximidades do acidente propriamente dito, ou seja, as causas diretas ou imediatas da leso sofrida pela vtima. Em alguns casos a estrutura de anlise explicita a idia de que essas causas imediatas so de importncia menor para a preveno e que, se adequadamente exploradas permitem a identificao de aspectos organizacionais do sistema nas origens do acidente. Veja o exemplo a seguir: Exemplo: Picada de agulha ao colher sangue. Durante a retirada do conjunto seringa-agulha usado na coleta de sangue de um paciente o Sr X atingido pela agulha. A anlise revela que o Sr X no trabalha no laboratrio e no tem experincia no manuseio de seringas. O acidente aconteceu s 17:30h. A chefia do PS pediu ao Sr X que fizesse a coleta e, apesar de hesitante, ele tentou cumprir a tarefa. O laboratrio do hospital fecha s 17 horas e a cobertura das demandas surgidas at a entrada de nova equipe na manh seguinte resolvida como d.

Exemplos desse tipo so facilmente evidenciados se a equipe de anlise estiver preparada para formular questes aprofundando a busca das causas das causas. As questes j foram citadas. De modo simplificado, isso consiste em srie de por qus partindo da leso sofrida pelo trabalhador. Estudiosos com noes de lingstica afirmam que perguntas sobre razes para a ocorrncia daquele fato, formuladas sempre no plural, so melhores do que a pergunta por que. O exemplo da agulha mostra a contribuio no acidente das prticas de alocao de pessoal / distribuio de tarefas e das decises de fechamento do laboratrio e de funcionamento do servio sem equipe designada para a coleta no perodo noturno. O exemplo ilustra de modo claro que esse tipo de decises gerenciais est diretamente associado criao do risco e da (in)segurana no sistema. A forma habitual de lidar com o fechamento do laboratrio durante um

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certo perodo cria efeitos colaterais para a segurana e, se o sistema no enfrentar essas prticas, acidentes assemelhados tendem a repetir-se. Incidente tcnico seguido de acidente durante tentativa de recuperao manual. Em sistemas que j incorporam processos automatizados, como sistemas de correias transportadoras ou sistemas de alimentao automtica de mquinas existe um tipo de acidente que apresenta um ncleo comum. Ou seja, um conjunto de acontecimentos que, com pequenas variaes, est sempre presente. Veja os exemplos dos quadros a seguir. Exemplo: Encavalamento de correias transportadoras. Entre os setores A e B da fbrica existe um sistema de correias transportadoras formado por seis correias de cerca de 20 cm de largura dispostas paralelamente. Elas giram sobre um conjunto de rolos (cilindros). Ou seja, nesse setor no existe apenas uma correia girando em torno dos rolos. Um dos incidentes que costuma ocorrer o deslocamento lateral de correias de modo a provocar uma superposio, que os trabalhadores denominam de encavalamento. Esse evento chamado de incidente tcnico. Quando isso acontece o sistema precisa ser desligado de modo a permitir que um operador usando uma espcie de talhadeira ou esptula de metal desfaa o encavalamento e re-alinhe as correias. Essa interveno chamada de recuperao manual de incidente. Em seguida a mquina religada para teste do alinhamento e, s depois que ele conseguido, a produo normal retomada. Em muitos casos essa tarefa realizada por um s trabalhador. Acresce que a distncia entre o ponto de interveno e aquele em que possvel desligar o sistema, com freqncia, grande, porque apesar dos sistemas serem instalados em fbricas enormes o nmero de botes de parada de emergncia pequeno. Alm disso, o trabalhador sabe que se a correia no estiver alinhada cabe a ele refazer o trabalho. Nessas condies, sempre que h presses de tempo relativamente comum que o trabalhador no desligue as correias quando o teste mostra que ela est desalinhada. Ele tenta, e muitas vezes consegue, alinh-la sem desligar o sistema. Os acidentes tendem a ocorrer quando a interveno feita com o sistema ligado.

Nesse tipo de acidente no ocorre quebra do sistema e, por isso mesmo, em algumas empresas a recuperao atribuda aos prprios operadores, e no s equipes de manuteno. O encavalamento de correias relatado a seguir era corrigido por pessoal de manuteno e, o alinhamento da pilha de chapas, por ajudante do operador da serra.

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Esse tipo de acidente tem dois componentes: um incidente tcnico seguido de uma tentativa de recuperao manual desse incidente que, por ocasio do acidente, fracassa. Rouhiainen enfatiza a re-ligao inadvertida nesse tipo de acidentes e prope alternativas de preveno abrangendo possibilidades de re-ligao do sistema tanto na situao de operao normal, quanto na de manuteno do sistema. Equipes responsveis pela gesto de segurana em sistemas em que existe a possibilidade desse tipo de acidentes devem antecipar-se sua ocorrncia, recenseando os pontos da empresa em que existe a possibilidade desses incidentes e elaborando programa visando sua eliminao e a reduo de riscos na sua recuperao. Exemplo: Desalinhamento de pilha de chapas no alimentador de serra. A serra samba de uma determinada fbrica alimentada automaticamente por sistema que traz pilha de chapas a serem cortadas. No trajeto a pilha de chapas muda de direo algumas vezes. Aps essas mudanas, automaticamente, o sistema aciona um dispositivo chamado topador que re-alinha a pilha de chapas de modo a evitar perdas no corte a ser feito em seguida. Algumas vezes, sem quebra do sistema, o acionamento do topador no consegue re-alinhar a pilha de chapas. Ocorre um incidente tcnico. Conhecendo essa possibilidade a serra controlada por dupla operador e ajudante. Cabe a este ltimo acompanhar as operaes do alimentador e, na vigncia de incidentes, comunic-los ao operador para a que a mquina seja desligada e ele possa entrar no sistema e alinhar as chapas manualmente. Essa a recuperao manual do incidente. Em algumas situaes a mquina pode ser religada acidentalmente enquanto o ajudante ainda est alinhando as chapas.

comum encontrar anlises desse tipo de acidentes interrompidas na identificao da ocorrncia do incidente e sem qualquer sugesto de preveno que explore esse fato. Esse um bom exemplo de interrupo precoce de anlise de acidentes. Baumecker (2000) usou a expresso atrator para descrever esses eventos que interrompem a busca de razes ou origens do que aconteceu no sistema. No exemplo das correias a anlise deveria interrogar, entre outras, questes como: quais as condies do sistema que originam os encavalamentos? Sendo muitas, quais as mais freqentes? No caso especfico do acidente, quais os aspectos que, com maior chance, estiveram presentes? Quais as evidncias que servem de base a essa concluso?

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Note que nesse ponto as questes permitem a continuidade da anlise em pelo menos dois caminhos. Um deles continua a explorar as origens de condies que do origens aos incidentes e verificando os controles possveis para sua minimizao ou eliminao, razes para sua (no) adoo e assim por diante. Outro ramo da anlise vai explorar razes da existncia dessas condies no sistema. Por exemplo, h quanto tempo a contribuio dessas condies na origem desse tipo de incidentes conhecida no sistema? H registros de acidentes desse tipo na empresa? Como foram analisados? Quais as recomendaes de preveno adotadas e implementadas? Como foram avaliadas as recomendaes adotadas? Quais os fatores ou condies necessrios para que o topador no alinhe a pilha de chapas? Como eles se originam no sistema? Utilizar a anlise de mudanas fazer esse tipo de questo. E insistir na busca e teste das respostas obtidas. Se os recursos existentes na empresa no fornecerem essas respostas cabe equipe de anlise cobrar que elas sejam buscadas com recursos externos. Confiar desconfiando. A equipe de anlise deve estar atenta possibilidade de armadilhas. Por exemplo, representantes da empresa que afirmam: impossvel identificar as origens desses incidentes; ou A nica hiptese para isso x numa situao em que no existem evidncias que falem a favor desse tipo de ocorrncia na situao do acidente. Ou ainda, declaraes sobre a impossibilidade tcnica de medidas de correo dos problemas identificados na anlise, isto , que o sistema deveria ser deixado como era, cabendo aos trabalhadores operador, ajudante, equipe de manuteno - tomarem mais cuidado durante as tentativas de recuperao. A equipe de segurana nunca deve acreditar nesse tipo de declaraes de primeira, sem cuidadosa checagem, inclusive com fontes externas empresa e pesquisa de relatos de acidentes com aspectos assemelhados. Nem mesmo se tais declaraes so apresentadas com base em argumentos de autoridade, de grande especialista na matria contratado pela empresa justamente para pronunciar-se naquele caso. Entre ns relativamente comum que alguns desses especialistas atuem nesses casos no como tcnicos, e sim como advogados de defesa da empresa. Por isso mesmo, deve-se sempre requisitar formalizao das respostas apresentadas pela empresa no processo.

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Parte 2 Ampliao conceitual de anlises de acidentes

Nas ltimas dcadas a anlise de acidentes tomou rumos diferentes. Uma das caractersticas desses novos caminhos o fato de terem origens, ou serem fortemente influenciados, por correntes de pensamento, enfoques conceituais ou abordagens tericas. Por exemplo, em associao com crticas abordagem comportamentalista predominante, surgem enfoques influenciados por abordagens cognitivas, pelo enfoque scio-sistmico ou da Engenharia de Sistemas, por abordagens da Ergonomia da Atividade e outras que exploram processos de tomada de decises e de convivncia com situaes de incerteza no trabalho. Embora esses conceitos tenham sido desenvolvidos para utilizao em anlises de acidentes ampliados ou em sistemas complexos, tambm chamados de organizacionais, possvel comprovar sua utilidade tambm na explorao de grande nmero de acidentes dos tipos mais freqentes entre ns. Acidentes organizacionais costumam envolver mltiplas causas e muitas pessoas de diferentes nveis operacionais da empresa. Alm disso, podem ter efeitos devastadores envolvendo populao, bens materiais e meio ambiente. Segundo Reason eles so produtos da atualidade, ou mais especificamente, produtos de inovaes tecnolgicas que vm alterando radicalmente a relao entre sistemas e seus elementos humanos. Introduo abordagem prtica da dimenso humana de acidentes e da segurana em sistema scio-tcnico aberto. Um trabalhador experiente desossa peas de carne com grande agilidade no uso de sua faca. Nessa atividade a faca afiada costuma passar nas proximidades de seus dedos usados para segurar a pea. Num determinado momento, a faca atinge um dos dedos do trabalhador e faz um corte. A principal causa apontada para esse tipo de acidente costuma ser a falta de ateno do acidentado. A principal medida de preveno sugerida tende a ser prestar mais ateno na tarefa, reforada pela colocao de cartazes lembrando esse fato. Mais recentemente, em alguns casos desse tipo acrescenta-se prescrio de luvas de metal flexvel. No setor de embalagem de chapas de madeira prensada de uma grande indstria que destina a maior parte de sua produo exportao as pilhas de chapa so amarradas com fita metlica apertada com um dispositivo semi-mecanizado. O acionamento de uma alavanca puxa a

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fita e permite sua amarrao. O movimento da alavanca controlado pela experincia do trabalhador sendo freqentes rupturas da fita metlica que estava sendo tensionada e sua liberao (efeito mola do metal), s vezes, cortando o trabalhador. Nessa empresa, num perodo de sete meses, houve cerca de vinte anlises desse tipo de acidentes atribuindo o ocorrido falta de cuidado do trabalhador e recomendando mais cuidado. Logo ao lado, atendendo exigncia de compradores de pases de primeiro mundo, o mesmo tipo de embalagem j era amarrado com fitas de material no metlico diminuindo o nmero de acidentes e a gravidade potencial de leses deles decorrentes. Qual o desfecho esperado quando a anlise encerrada com a recomendao de mais cuidado? Qualquer profissional de segurana com um mnimo de experincia capaz de responder: dentro de algum tempo, a equipe estar sendo novamente convocada para examinar acidentes assemelhados. As medidas preventivas adotadas no resolvem o problema. E da? Quais sero as concluses e recomendaes nessa nova anlise? Muito provavelmente as mesmas anteriores. A culpa do trabalhador que precisa ser treinado, vigiado, punido para prestar mais ateno, tomar mais cuidado, aderir regra. A abordagem tradicional de acidentes convive com as provas de seu fracasso, mas insiste em l-las como a comprovao de seu acerto. Incapaz de se dar conta de que seu diagnstico est incorreto. Por exemplo, nesse tipo de acidentes as anlises desconsideram que o aprendizado real d-se durante o fazer. E no se confunde com o mero acesso srie de operaes a serem realizadas na tarefa. fazendo que o operador desenvolve sua habilidade sensrio-motora. No incio, ele precisa focar sua ateno na realizao dos movimentos como, por exemplo, onde colocar a faca durante a desossa, ou at que ponto puxar a alavanca (esticar a fita metlica)? Ou ainda, como retirar o p da embreagem durante a troca de marcha de um carro quando se aprende a dirigir, ou deslocar o mouse de um computador para fazer uma determinada seleo de textos a ser copiada, etc. O que acontece medida que se aprende a fazer essas coisas? Elas se tornam quase automticas. Passam a ser feitas sem que a pessoa precise focar a ateno nas operaes necessrias sua feitura, embora a vigilncia do desenvolvimento da atividade seja constante e, na vigncia de mudanas o modo de controle mude imediatamente. Para onde vai a ateno quando o gesto se torna praticamente automtico? A pergunta refora o bvio. Quando aprende a fazer essas tarefas o trabalhador no est mais prestando ateno no que faz. A ateno um recurso psquico escasso. O organismo tende a reserv-lo

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para usos mais nobres. Por isso, ela liberada daquela srie de movimentos para poder ser utilizada na vigilncia global da tarefa e do ambiente em que ela est sendo realizada. Detectar sinais de imperfeies, detectar problemas que exigem correes, mudanas de modos operatrios e similares. Por exemplo, um motorista novato mostra mais dificuldade para dirigir e vigiar o que acontece no seu em torno. Nos exemplos acima, recomendar, como medida de preveno, mais ateno equivale a pedir ao trabalhador que desaprenda a fazer seu trabalho. Mais que isso, mostra total desconhecimento sobre caractersticas do funcionamento psquico dos trabalhadores que precisam ser levadas em conta na gesto de sade e segurana. Em sntese, do ponto de vista psquico, esse tipo de recomendao pode ser descrita como sem pertinncia. Infelizmente, elas ainda so muito freqentes em nosso meio, Atualmente, sob a influncia de abordagens cognitivas e sistmicas esse tipo de acidentes tende a ser explorado de diferentes maneiras. No final da dcada de 80, incio dos anos 90, sob a influncia de estudos de Jens Rasmussen e de James Reason iniciou-se abordagem que associava as noes de modo de gesto psquica usado pelos trabalhadores na atividade com as de tipo de erro humano ocorrido. Recentemente, essa abordagem foi recomendada em manual de anlises de acidentes, divulgado no Reino Unido, para uso disseminado por parte de empregadores, profissionais de segurana, sindicatos e membros de comisses de segurana. Ou seja, sua difuso oficialmente recomendada (Health and Safety Executive 2004). Em que consistem essas noes de modos de gesto psquica e de tipos de erros humanos? Em primeiro lugar, isso exige definir se a tarefa ou situao de trabalho era rotineira, nova ou de tipo intermedirio implicando na gesto mais freqente de problemas j conhecidos. Existiriam modos de gesto psquica diferentes para cada um desses tipos de tarefas: a) Tarefas rotineiras seriam geridas, predominantemente, com habilidades sensriomotoras que, segundo Rasmussen, seriam geridas, em grande parte, na forma de automatismos. Uma das maneiras de identificar a existncia desses automatismos verificar se o operador consegue conversar com fluncia enquanto realiza a tarefa. b) Tarefas novas ou que esto sendo realizadas pela primeira vez so geridas, predominantemente, com o uso de raciocnios e conhecimentos prvios dos trabalhadores. Esses

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conhecimentos ajudam ou guiam as decises que so feitas pelos trabalhadores para realizar a tarefa. c) Tarefas que implicam em problemas conhecidos e geridos predominantemente com o uso de regras difundidas em treinamentos. Na vida real essas trs formas de gesto psquica esto associadas. O monitoramento contnuo do que est sendo feito orienta as mudanas do modo de gesto usado pelos operadores. Por isso o uso da palavra predominantemente no texto acima. Por exemplo, conduzir um automvel implicaria no uso de automatismos, mas a aproximao de um sinal, ou a presena de um nibus urbano parado frente detectada e leva o condutor a mudar o modo de gesto psquica colocando a ateno nas decises e aes que precisar adotar. Qual a definio de erro humano usada nessa abordagem? A definio usada foi proposta por James Reason. Erro desvio no pretendido ocorrido no curso da ao, em relao a uma inteno (deslizes e lapsos), e o desvio no intencional do resultado de uma ao planejada em relao meta desejada (engano ou erro propriamente dito). De acordo com essa definio, o erro surge durante a execuo da atividade, quando o operador faz algo de modo diferente do pretendido ou quando deixa de fazer algo que constava da seqncia a ser seguida. Mas, a ao realizada conforme a inteno tambm pode estar errada, isto , o plano escolhido pode ser seguido adequadamente e atingir resultado que no era o desejado. Nesse caso, os operadores fazem exatamente o que queriam, mas no alcanam o objetivo buscado. Enfim, de acordo com essa definio, o erro definido com base em comparao da ao realizada com aquela definida como desejada, ou com base na comparao entre resultado obtido e resultado desejado. Reason denominou violaes os desvios que ocorrem intencionalmente. Um dos pressupostos dessa abordagem o de que os tipos de erros que ocorrem nos trs tipos de situaes descritas so diferentes e exigem abordagens preventivas tambm distintas. Os erros ocorridos durante aes rotineiras so chamados de deslizes (slips) - erros no cometimento da ao - e lapsos (lapses) erros de memria, por exemplo, na codificao, armazenamento ou recuperao de informaes. J os erros que acontecem durante tarefas novas e no manejo de problemas conhecidos com base em regras so chamados de enganos ou erros propriamente ditos (mistakes) baseados, respectivamente, em conhecimentos ou em regras.

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A abordagem proposta pelo HSE (2004) vai alm e afirma: Se falhas humanas so identificadas como causas de um evento adverso, considere os seguintes fatores que podem influenciar comportamentos humanos: Fatores da tarefa: Grau de ateno necessrio para tarefa: muito pouca e em excesso podem levar a aumento das taxas de erros. Presena de ateno dividida ou fatores de distrao. Procedimentos inadequados. Disponibilidade de tempo.

Fatores humanos: Habilidades fsicas: fora e tamanho. Competncias: conhecimentos, habilidades e experincias. Fadiga, estresse, uso de lcool ou drogas.

Fatores organizacionais: Presses de produo, excesso de jornada. Suficincia de recursos disponveis Qualidade da superviso Cultura de segurana

Fatores ambientais e da planta Quo claros e simples de ler e entender so os controles? O equipamento concebido para detectar ou prevenir erros (por exemplo: No Reino Unido os tamanhos das conexes de cilindros de oxignio e de acetileno so diferentes, para evitar erros) O leiaute do local de trabalho amigvel?

A apresentao dessa lista de fatores pode sugerir s equipes de anlise sua utilizao como uma lista de verificao (checklist). Essa prtica no recomendada. A lista tem a finalidade de mostrar que os erros humanos no acontecem de modo isolado do contexto em que a atividade realizada. Usar as questes acima como lista de verificao pode induzir a equipe ao mesmo tipo de problema j comentado anteriormente: deixar de buscar as condies e razes presentes na situao real que explicam que os operadores tenham agido da maneira utilizada por ocasio do acidente. De acordo com Reason os acidentes e, em particular, os erros

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ocorridos nas proximidades do desfecho desses eventos tm origens em condies latentes que esto presentes h muito tempo no sistema e cuja correo mais importante para a preveno do que a de eventuais erros ocorridos nas proximidades do desfecho do acidente. Note que essa abordagem no contraditria com a explorao anteriormente descrita de sistemas scio-tcnicos abertos. O que ela faz agregar instrumentos que ajudam a refinar a anlise, ou seja, a explorar como aspectos de componentes tcnicos do sistema, em particular daqueles que fazem interface com os operadores, influenciam o funcionamento psquico desses trabalhadores e contribuem para a origem de acidentes. Intruso do habitual e armadilhas cognitivas. Em seu livro sobre o acidente de Three Mile Island, o francs Michel Llory prope modelo de acidente que ele chama de psico-organizacional. Os exemplos abaixo mostram acidentes em que h contribuio evidente de comportamentos dos trabalhadores que, uma vez identificados, durante a anlise tendem a encerr-la. Exercem o papel de atratores, isto , de fator que interrompe a anlise. Os conceitos j apresentados permitem compreender que esses comportamentos no so livres, pelo contrrio, encontram-se estreitamente relacionados com a histria e com os papis dos operadores no sistema especfico. Esses conceitos ajudam equipes de anlises no entendimento de comportamentos aparentemente inexplicveis em alguns tipos de acidentes. Recente estudo italiano mostrou a influncia de comportamento automatizado num acidente em que um trem equipado com dispositivo computadorizado moderno e considerado seguro, signal repetition system (SRS) passou sinal vermelho (Pasquini, Rizzo & Save 2004). O condutor do trem precisava apertar um boto em resposta ao sinal dado pelo sistema e, na maioria das vezes, nada mais havia a ser feito. O sinal passou a ser percebido muito mais como incmodo do que como ajuda aos condutores que automatizaram o gesto de reconhecimento do aviso de modo que ele passou a ser feito antes mesmo que os condutores enxergassem o sinal frente e perdendo a informao que era fornecida pelo SRS. Nesse estudo a identificao do automatismo foi ajudada pelo uso de filmagem da atividade normal. Outra situao em que esse tipo de gesto psquica de atividades pode aparecer associado a acidentes chamado de intruso do habitual. Veja um exemplo contado por Reason & Hobbs (p 46-7):

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Um eletricista estava mudando uma lmpada que indicava se os comandos de um sistema hidrulico estavam ligados ou desligados. Havia gente consertando o sistema hidrulico e o eletricista sabia que no seria seguro ativar o sistema. Entretanto, depois de mudar a lmpada, e antes de se dar conta do que estava fazendo, ele seguiu sua rotina e acionou os comandos que ligavam a mquina para testar se a lmpada estava acendendo. Isso tende a acontecer quando algum inicia atividade cuja seqncia inicial semelhante que est habituado. A tendncia continuar da forma habitual. No exemplo acima, ao atingir o ponto em que deveria interromper a ao, o eletricista seguir em frente como de costume. Atualmente, outro exemplo comum desse tipo de comportamento, a remessa de e-mail sem anexar arquivo que se pretendia enviar. Ao trmino da redao a ao usual de quem escreve a remessa da mensagem. Utilizando esse enfoque Reason desenvolveu a noo de armadilha cognitiva para descrever situaes em que a seqncia de operaes assumida para realizar determinada tarefa influencia o funcionamento psquico dos operadores aumentando a chance de ocorrncia de omisses. Essa abordagem foi utilizada em Botucatu, com resultados semelhantes em re-anlises de acidentes do trabalho ocorridos em atividades industriais, previamente analisados por equipes de Programa de Sade do Trabalhador e ou auditores-fiscais do trabalho (Almeida & Binder 2004). Apresentar as omisses ocorridas nos acidentes em questo como ilustraes de armadilhas cognitivas um exemplo de ampliao conceitual de anlises de acidentes. Isso s possvel de posse do conceito desenvolvido por Reason. Estudiosos da Psicologia humana consideram que impossvel conseguir que esse tipo de erro deixe de ser cometido por seres humanos. Ou seja, pensar a preveno implica em considerar essas caractersticas do funcionamento psquico do ser humano e dotar o sistema de tolerncia ou resilincia de modo a suportar essas ocorrncias sem evoluir para acidentes. Recomendaes do tipo prestar mais ateno, tomar cuidado, treinamentos com lembretes da possibilidade desse tipo de ocorrncias no so as medidas de preveno mais indicadas para acidentes com esses aspectos. Mais ainda, havendo risco de conseqncias graves nas atividades em questo, a preveno deve sempre se basear em medidas visando aumento da resilincia do sistema ou em seu completo re-desenho de modo a eliminar a possibilidade daquele tipo de armadilha.

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Em tarefas novas os trabalhadores podem estar desprotegidos. A gesto cognitiva de trabalhos novos feita de modo diferente dos acima citados, Nessa situao o operador lana mo de seus conhecimentos, experincia e competncia prvios para definir o que e como fazer. Fazer algo pela primeira vez ou fazer algo que sempre se fez com meios antes no utilizados coloca o trabalhador diante do medo de no saber ou no conseguir fazer. O mesmo acontece quando surge uma situao inusitada no curso de atividade habitual. Nessas situaes, o aparelho psquico dos seres humanos busca compreender o que est acontecendo, diagnosticar o problema, identificar alternativas de soluo e escolher as mais viveis com os meios disponveis. Isso costuma ser feito com base na comparao de informaes e dados da situao com outros de situaes vivenciadas no passado armazenadas na memria; procurando identificar semelhanas e, regra geral, escolhendo com base numa aposta na hiptese mais freqente. Trabalhadores inexperientes no possuem a proteo dada por um bom repertrio de conhecimentos passados. Essa desproteo cognitiva pode influenciar a escolha de alternativas de ao equivocadas e que contribuam para a ocorrncia de acidentes. Trabalhadores experientes podem vivenciar situaes assemelhadas quando enfrentam ocorrncias inusitadas. Alm disso, nessas situaes, a aposta na hiptese mais freqente no passado pode estar errada. A situao nova no identificada. Breve introduo anlise ergonmica do trabalho. Considerando que, a partir desse ponto, as discusses vo referir com maior freqncia conceitos da Ergonomia considerados teis para a abordagem de acidentes do trabalho e, buscando uniformizar aspectos da linguagem empregada e facilitar a compreenso dos leitores vamos apresentar, de modo sumrio, os conceitos mais utilizados na abordagem ergonmica. O resumo a seguir tomou como base o livro de Gurin e outros, chamado Compreender o Trabalho para Transform-lo. As pginas citadas vo entre parnteses. O que Ergonomia? Genericamente, pode-se dizer que ela um campo do conhecimento que trata da anlise do trabalho. Interessa aqui, sobretudo, a Ergonomia centrada na anlise da atividade de trabalho, situando-a no contexto de funcionamento da empresa e confrontando-a com os diferentes pontos de vista a existentes (p 6) .

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A rigor, a anlise do trabalho anlise do sistema e de seu funcionamento. A Ergonomia prope como recorte dessa anlise a atividade coletiva de trabalho. Essa noo se diferencia da de atividade de produo de bens e servios que a empresa oferece a seu mercado. No entanto, a essa ltima que, em geral, se referem a direo da empresa e os trabalhadores quando interrogados a respeito. A noo de tarefa usada para designar o que os operadores devem fazer e tambm a representao, ou seja, a imagem mental que eles fazem sobre isso. Essa noo costuma embutir idias sobre o resultado antecipado do que feito, em determinadas condies. comum que esse conjunto de elementos seja chamado de trabalho prescrito. A tarefa no o trabalho, mas o que prescrito pela empresa ao operador. Embora imposta, ela um quadro indispensvel para que o trabalhador possa operar (p 15). A noo de atividade usada para referir a realizao da tarefa. Ela se refere, portanto, a condies reais e a resultados efetivos. Esse conjunto de elementos tambm chamado de trabalho real. A distncia entre o prescrito e o real a manifestao concreta da contradio sempre presente no ato de trabalho, entre o que pedido e o que a coisa pede. A anlise ergonmica da atividade a anlise das estratgias (regulao, antecipao, etc) usadas pelo operador para administrar essa distncia (p 15). Dimenses pessoal e scio-econmica do trabalho. A atividade de trabalho tem dimenses pessoais e scio-econmicas que precisam ser consideradas. Por exemplo, a anlise ergonmica da atividade tem a seguinte questo inicial: como esse operador, essa operadora, tendo caractersticas pessoais particulares, faz para atingir os objetivos que ele(a) se fixa em funo da tarefa que lhe foi confiada, e isso em condies que, mesmo sendo determinadas, no deixam de ser objeto de uma gesto e de uma apropriao pessoal (Gurin et al 2001, p 17-8). Outro aspecto considerado na abordagem ergonmica o de que o resultado da atividade de um trabalhador sempre singular. Traz o trao pessoal daquele que o realizou. A concretizao desse resultado impregna de sentido a relao do operador com o mundo, fator determinante da construo de sua personalidade e de sua socializao. por isso que no ter trabalho um drama e ter um trabalho no qual as possibilidades de investimento pessoal so exguas no deixa de ter conseqncias graves (p 18).

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Por sua vez, o carter scioeconmico do trabalho resulta de sua insero numa organizao social e econmica de produo. O resultado da atividade social em primeiro lugar porque o que produzido resulta da atividade coordenada de vrios operadores (p 20). Numa linha de montagem isso mostrado diretamente, j a prestao de servios depende da atividade de diferentes setores, em tempos diferentes, dificultando a visualizao dessa cooperao. Historicamente essa socializao do trabalho tomou a forma de uma diviso de tarefas cuja conduo exige cooperao. Modernamente essa cooperao mediada, de maneira crescente, por sistemas de informao embutidos em dispositivos tcnicos. Os resultados da atividade, que tm seu lado de obra pessoal, mostram tambm um valor como mercadoria, produto que pode ser comercializado. Na prtica usual a funo organizadora do trabalho largamente tributria das contribuies de Taylor, no incio do sculo XX, incentivando tendncias padronizao e acelerao da diviso do trabalho. Uma das conseqncias desse movimento a separao entre trabalho prescrito e trabalho real. A funo organizadora torna-se autnoma de tal forma na empresa (estruturas, atores) que no h mais correspondncia entre a atividade definida e organizada pelo departamento de mtodos e as caractersticas do emprego geridas por outros atores na empresa (p 30). A abordagem ergonmica busca integrar essas diferentes dimenses do trabalho. Visa, inicialmente, facilitar aos diversos atores envolvidos a compreenso desse divrcio e, em seguida, incentivar a construo de uma nova negociao, um novo compromisso entre esses atores. A negociao proposta com base na confrontao dos diferentes pontos de vista presentes no sistema: o dos resultados, o das condies de produo e o da atividade de trabalho. Do ponto de vista prtico a abordagem ergonmica permite explorar conseqncias da atividade para a sade dos trabalhadores, para a produo e tambm para as competncias dos operadores. Um dos aspectos mais interessantes que a Ergonomia permite demonstrar o das diferenas existentes nos modos de trabalhar de novatos em relao aqueles utilizados por trabalhadores experientes na atividade. A empresa define os objetivos e os meios tcnicos e organizacionais a serem utilizados na produo. Por sua vez, cabe aos trabalhadores a execuo das tarefas. Para isso eles desenvolvem

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jeitos de fazer o seu trabalho. So os seus modos operatrios. A abordagem ergonmica considera que nesse processo h dois constrangimentos que costumam ser subestimados: a variabilidade da produo e os constrangimentos temporais (p 48). Alm disso, importante considerar: a) a diversidade e a variabilidade das pessoas que trabalham, o trabalhador mdio no existe (p 50); b) as variaes intra-individuais, por exemplo, numa jornada de trabalho e relativas idade. Os modos operatrios expressam o compromisso firmado pelo operador entre os objetivos fixados pela empresa e por si prprio, os meios disponveis, os resultados que vo sendo alcanados e o seu prprio estado interno ao longo da jornada. Em Ergonomia a noo de compromisso expressa o acordo possvel integrando os diferentes pontos de vista (lgicas) para um dado momento. O compromisso contrape-se idia de ponto timo. Isso significa que o resultado possvel permite produzir com uma dada segurana: no se chega s melhores condies para a produo e nem para a segurana. A elaborao dos modos operatrios estreitamente relacionada com a competncia dos operadores, ou seja, seu saber fazer e suas habilidades prticas. As competncias sedimentam e estruturam as aquisies da histria profissional do operador; elas permitem a antecipao de fenmenos, do implcito nas instrues, da variabilidade na tarefa. Para realizar a tarefa os trabalhadores criam um conjunto de elementos. De modo geral eles aprendem a fazer seu trabalho antes de saber explic-lo. Esses elementos so as estratgias que oferecem um arcabouo da organizao geral da tarefa. A maioria dessas estratgias so conscientes. A noo de regulaes, comentada mais adiante, trata de adaptaes pessoais (ou coletivas) usadas pelos trabalhadores para conseguir executar a tarefa, seja no trabalho normal, seja em face das variabilidades da produo. Para a abordagem de acidentes importante discutir aspectos da construo dos modos operatrios dos trabalhadores em diferentes situaes de trabalho. Em condies ideais, na vigncia de constrangimentos de produo ou temporais - que podem se traduzir em resultados parciais da atividade diferentes dos pretendidos, os operadores podem mudar seus objetivos ou os meios utilizados de modo a corrigir os resultados sem custos adicionais para o seu estado interno, ou seja, para seu corpo. Essa situao permite o desenvolvimento de regulao por parte dos

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operadores. Do ponto de vista prtico a regulao se traduz em mudanas do modo operatrio utilizado.

As regulaes so adaptaes s vezes preventivas usadas pelos operadores em resposta ao aleatrio do seu meio ambiente e na esperana de manter uma certa constncia ou equilbrio da produo. Por exemplo, micropausas para descansar os braos. Elas equivalem a estratgias de evitao que colocam o trabalhador jogando entre a transgresso e a norma4. As regulaes incluem as formas de vigilncia, de antecipao e de
recuperao das conseqncias das variabilidades industriais implementadas - s vezes, de modo subconsciente pelos operadores - a fim de tentar evitar os modos degradados, acidentes e incidentes. A anlise da atividade, isto , a anlise do trabalho normal visa identificar as respostas usuais dos operadores para fazer face variabilidade do trabalho. Em outras situaes, na vigncia dos constrangimentos os operadores no podem reprogramar seus objetivos nem lanar de mo de mudanas nos meios utilizados para realizar a tarefa. A nica alternativa que lhe resta para atingir os resultados planejados faz-lo s custas de seu estado interno. Todo trabalho implica numa determinada carga de trabalho para os operadores que o realizam. Ela pode ser compreendida a partir da margem de manobra existente para esses operadores, num dado momento, para elaborar modos operatrios que permitam atingir os objetivos, sem efeitos sobre o seu estado interno. As conseqncias da atividade para os trabalhadores podem instalar-se de modo lento e insidioso, originando doenas relacionadas ao trabalho, ou de forma aguda, imediata: os acidentes do trabalho. Nesse ltimo caso, existe uma ruptura das estratgias que vinham sendo utilizadas. Esse tema retomado mais adiante. Erro humano ou errar humano? As contribuies de Reason representam ponto de partida para estudos de outros autores de inspirao cognitivista e, sobretudo, para Amalberti, mdico e ergonomista francs que estuda contribuies de operadores para a segurana na atividade de aviao.
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A apresentao dos conceitos, como modo operatrio, competncias, estratgias, regulaes, compromisso e carga

de trabalho baseia-se em notas de apresentao feita por Francisco de Paula Antunes Lima sobre o tema, em abril de 2005.

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As crticas formuladas abordagem de erros humanos destacam, entre outros, dois aspectos. O primeiro deles remete dificuldade de explorao da inteno das pessoas. Ou seja, se o erro , por definio, no intencional, em todos os casos necessrio analisar as intenes, o que nem sempre vivel. O segundo aspecto destacado entra em choque com o conceito de violao usado por Reason. Ele chama de violaes rotineiras os comportamentos que violam regras de segurana e que se tornam habituais no sistema. A violao definida com base em comparao com padro normativo, que define de fora da atividade o jeito certo de fazer, pelo menos no que tange segurana. Abordagens recentes mostram que, em muitos casos, os comportamentos que fracassam os erros - no so diferentes daqueles que eram usados no sistema naquele mesmo tipo de situao no trabalho sem acidente. Ou seja, classificar como erro esses comportamentos implica adotar uma nova definio no mais aquela anterior, dada por Reason - para esses eventos: erro o desvio de prtica racional, de uso conhecido e eficaz em situaes anteriores. Nessa nova definio, a novidade a mudana do padro usado na comparao. O novo padro deixa de ser a ao prescrita, ou jeito certo de fazer, porque nas situaes reais essa prescrio j era desconsiderada. Do ponto de vista da Ergonomia no se deve classificar de violao, ou seja, de ao ou desvio intencional o jeito assumido pelo operador para fazer a sua tarefa. Esse modo operacional deve ser visto como adaptao local resultante de compromisso assumido pelos operadores para poderem fazer seu trabalho com os meios que lhes so disponibilizados e nas condies de variabilidade da tarefa em cada situao especfica. No texto A contribuio da Ergonomia para a identificao, reduo e eliminao da nocividade do trabalho, de Ada vila Assuno e Francisco de Paula Antunes Lima, h descrio de acidente num ptio de manobras de trens que ilustra o uso desses conceitos. As prticas incriminadas na definio de erro e, principalmente na de violaes rotineiras, so adaptaes existentes em todos os tipos de sistemas e necessrias ao seu funcionamento. Prticas que, na maioria das vezes, levam obteno dos objetivos dos sistemas. Essas adaptaes correspondem a formas de gesto real de riscos e preenchem vazios presentes nas prticas formais de organizao do trabalho e de gesto da segurana. Essas adaptaes tendem a ser usadas exatamente para lidar com situaes no antecipadas nas prticas formais. Em muitos casos, essa utilizao se d em momentos que ameaam a continuidade da atividade principal do

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sistema, sob presso de tempo, envolvendo circunstncias inusitadas e a necessidade de escolhas em tempo real entre alternativas que fragilizam a segurana, mas que j foram utilizadas com sucesso no passado. A abordagem ergonmica mostra que a gesto da variabilidade sempre est presente, mesmo em atividades ditas repetitivas. Nesses casos, a identificao dessas adaptaes locais exige anlise fina e mais facilmente percebida quando se comparam estratgias e modos operatrios de trabalhadores novatos e experientes. Isso leva adeptos dessa abordagem a criticarem a idia de gesto psquica por automatismos. Segundo eles, nessas situaes existira gesto quase automtica, associada a constantes mudanas relacionadas gesto da variabilidade. Quando a anlise de acidente conclui que a causa desse evento aquela prtica no prescrita, definida como errada, empurra o sistema para uma abordagem que desconsidera a histria da existncia prvia daquelas adaptaes, ou seja, da explorao das razes que explicam sua presena e, mais ainda, da busca das condies que impediram o seu (das adaptaes) sucesso na situao do acidente. O fato dessas adaptaes j terem sido usadas no passado com sucesso faz com que autores identificados com esse olhar da Ergonomia critiquem a idia de cham-las de erro, ou mais ainda, de enxerg-las como eventos negativos a priori. Dois aspectos merecem ser destacados entre os piores embutidos na classificao desses comportamentos como violaes rotineiras ou erros. O primeiro deles o seu lado cnico: eles s so colocados nessas categorias quando os desfechos dos desempenhos em questo no atendem os objetivos do sistema! Atribuir a erro humano , ento, uma explicao utilitarista. Serve finalidade de livrar a cara do sistema indicando um bode expiatrio em seu lugar. O segundo aspecto de natureza prtica. Sem essas adaptaes locais o sistema no consegue atingir seus objetivos. Aceit-las como causas dos acidentes embute o risco de, em nome da segurana, trabalhar contra o desenvolvimento de prticas importantes para a gesto real da segurana. Entre o modo degradado de produo e o sistema de alta confiabilidade. Analisado sob essa perspectiva o acidente pode revelar situao de segurana variando entre dois extremos. De um lado, sistemas to degradados que s permitem o desenvolvimento de adaptaes frgeis, realizadas s custas da sade dos trabalhadores e, em casos mais graves ainda, da eficincia do prprio sistema. Na linguagem da Ergonomia diz-se que esses sistemas no

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oferecem margens de manobra ou graus de liberdade suficientes para o desenvolvimento de regulaes das perturbaes associadas sua variabilidade normal e incidental. No outro extremo, esto sistemas que desenvolvem capacidades de, mesmo lidando com tecnologias de alto risco, mant-las sob controle com o uso de regulaes lastreadas em mudanas ou adaptaes dos objetivos, das estratgias, dos modos operatrios que vinham sendo utilizados, enfim, com a construo e utilizao tima de margens de manobra que permitem minimizar a existncia de custos humanos associados operao do sistema. Na linguagem da Ergonomia diz-se que nesses sistemas possvel desenvolver regulaes que permitem controlar de modo adequado a sua variabilidade, sem custos inaceitveis para a sade dos trabalhadores e para a eficincia e eficcia do processo. Na literatura de Cincias Humanas e Sociais dedicada ao estudo dos riscos coletivos sistemas com essas caractersticas vm sendo chamados de organizaes de alta confiabilidade, embora essa mesma denominao tambm venha sendo utilizada por autores que no associam esse estgio de segurana com a capacidade dos operadores na criao da gesto real de riscos. A preveno no primeiro caso exige mudanas radicais. Em pleno sculo XXI, a existncia de sistemas com essas caractersticas inaceitvel sob todos os aspectos: tcnico, social e poltico. No segundo caso, abordagens inspiradas na Ergonomia recomendam o reconhecimento da importncia da contribuio desses operadores para a segurana do sistema. A preveno formal precisa reconhecer a existncia e a importncia dessa segurana do cho de fbrica. Precisa aprender a identificar as formas especficas que ela assume em cada sistema, saber recomendar medidas que facilitem a potencializao de suas contribuies e diminuir os constrangimentos que fragilizam a contribuio dessas estratgias para a segurana do sistema. Migrao sistemtica para o acidente. As abordagens ergonmicas e da engenharia de sistemas no concordam com a idia de que as prticas que estavam sendo adotadas pelos trabalhadores por ocasio do acidente resultam de suas preferncias individuais ou escolhas livres. Pelo contrrio, entendem que elas so adaptaes locais desenvolvidas em situaes de trabalho e que no podem ser interpretadas como frutos do acaso. Elas so sim, produtos sistemticos da organizao associados convivncia com presses de fatores da tarefa, do indivduo, da organizao, dos ambientes fsicos de trabalho e outros.

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Nessa perspectiva, o que o acidente? Basicamente, a emergncia de uma situao em que os recursos habitualmente usados, sob a fora de constrangimentos originados de presses sofridas pelo sistema, perdem o controle do desenvolvimento da atividade. Analisar o acidente identificar esses mecanismos e os constrangimentos que inviabilizaram ou fragilizaram a sua eficincia. Em outras palavras, trata-se de identificar os jeitos ou modos operatrios usados para fazer o trabalho normal e corrigir perturbaes e as margens de manobra habitualmente disponveis para uso desses modos operatrios nas situaes sem acidente. E, em seguida, compreender os constrangimentos existentes na situao de trabalho que explicam o fracasso daquelas prticas por ocasio do acidente. Do ponto de vista da segurana, possvel afirmar que as adaptaes locais desenvolvidas em respostas s presses existentes empurram o sistema em direo s fronteiras de segurana. E que, nessas novas condies, a resilincia5 do sistema diminui. Isso quer dizer que, nessa nova situao, mudanas muito pequenas podem ser suficientes para desencadear rupturas ou acidentes. No entanto, nem sempre essa situao perceptvel. Rasmussen (1997) prope o desenvolvimento de estratgias de preveno para esses casos usando a idia de migrao do sistema para o acidente. Caberia s equipes de preveno incentivar a explicitao das formas assumidas por essa migrao nas diferentes situaes, buscando restringir as chances de ultrapassagem das fronteiras reais da segurana do sistema. Em outras palavras: fazer a preveno procurando compreender como as adaptaes que esto sendo criadas em resposta s presses sofridas pelo sistema podem ameaar a segurana. bvio que, em sistemas que funcionam de modo degradado, com prticas inadequadas de gesto de segurana e sade no trabalho, possvel evidenciar que os meios tcnicos e modos operatrios adotados correspondem a acidentes esperando para acontecer. Em casos mais graves, at constatar a existncia de histrico de acidentes e incidentes anteriores, ou seja, de sinais evidentes de que o sistema estava funcionando de modo degradado sem que isso fosse detectado e ou corrigido.

Resilincia a propriedade pela qual a energia armazenada em um corpo deformado devolvida quando cessa a

tenso causadora de uma deformao elstica sem alteraes das caractersticas do corpo. Por exemplo, o asfalto e a espuma so materiais de elevada resilincia. No campo da segurana a expresso usada para referir a capacidade do sistema de lidar com constrangimentos sem perder o controle de seu funcionamento.

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A anlise e a preveno comeam no estudo do trabalho normal. Pensar na preveno implica reconhecer esse fato e iniciar as anlises pelo estudo das situaes normais de trabalho para identificar se elas permitem o desenvolvimento de adaptaes ou mecanismos de regulao da variabilidade do trabalho que impliquem funcionamento aceitvel para a sade dos trabalhadores e para a eficincia do sistema. Isso significa saber quem faz o que e como faz, inclusive, sabendo os problemas que costumam ocorrer e quais os jeitos habitualmente usados para resolv-los. Enfim, estudar o trabalho normal para identificar como os operadores fazem a gesto real de riscos e da segurana. A anlise ergonmica tende a mostrar que as prticas formais de gesto da Sade e Segurana no Trabalho desconsideram a existncia e a importncia das prticas de gesto real de riscos e da segurana. Em casos mais graves, at adota regras que dificultam a existncia dessa segurana do cho de fbrica (Llory 1999). Outro aspecto explorado nessas anlises o das razes ligadas organizao do trabalho que explicam a existncia dessas prticas, em especial do divrcio entre essas duas formas real e formal - de gesto da segurana naquele sistema. As respostas da Ergonomia indicam a existncia de compromissos, espcies de negociaes explcitas e implcitas, entre os diversos determinantes da atividade no sistema em questo. Exemplo: Equipe incompleta troca pea de mquina. Um componente de uma mquina apresenta defeito e precisa ser trocado no meio da madrugada para possibilitar a retomada da produo. A pea pesa 600 kg, fica a cerca de 4 metros de altura e sua retirada exige quatro trabalhadores, dois em cada lado da mquina. Para efetuar a troca so chamados 3 colegas de outro setor, mas apenas 2 chegam ao local. O operador decide comear a retirada, envia os dois recm chegados para o outro lado da prensa e trabalha sozinho no seu lado. Os dois colegas terminam a liberao da pea provocando sua instabilizao e queda em cima da mo do operador que trabalha no outro lado. Essa forma de gerir a segurana em situao de constrangimento usual na empresa. Nesse exemplo, as presses de tempo e de produo, em associao com a insuficincia de recursos humanos influenciam a deciso de incio da atividade sem os recursos necessrios usados nas situaes habituais. A demora na chegada dos colegas foi influenciada por deciso recente de reduo do contingente nos turnos noturnos. Essas condies mostram que o trabalhador encarregado da tarefa assume um compromisso: comear a tarefa com urgncia, mas com a equipe incompleta. A estratgia escolhida, trabalhar sozinho num dos lados, no permite o

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desenvolvimento

da

atividade

sem

incidentes.

Paradoxalmente,

deciso

adotada,

freqentemente denunciada como improvisao ou desleixo do trabalhador, revela o valor e a dedicao que esse operador atribui aos objetivos do sistema. Ele no hesita em arriscar sua prpria sade na tentativa de atender aos imperativos de retomada da operao com a mxima urgncia. Introduo Ergonomia cognitiva. A abordagem da ergonomia cognitiva procura explicar como se articulam os processos cognitivos face s situaes de resoluo de problemas nos seus diferentes nveis de complexidade6. Isto , trata-se de compreender os processos cognitivos em situao de trabalho, e no a natureza da cognio humana. A anlise cognitiva da atividade (cognitive task analysis) desenvolvida como complemento de anlises ergonmicas da atividade buscando explicitar as competncias mobilizadas pelos operadores em suas atividades normais e ao fazer face variabilidade do trabalho. A atividade realizada durante o acidente, e em particular, os momentos evidenciados como de tomada de decises que marcam a deteco de mudanas - reais ou potenciais - no curso da atividade em relao ao plano inicial, so tomados como incidentes a serem analisados de modo mais detalhado. Idealmente, a seleo de momentos ou decises a serem mais bem analisados deve basearse na experincia de vida dos prprios trabalhadores envolvidos na atividade. A equipe de anlise pode estimular os participantes na tentativa de identificar casos no rotineiros, considerados como desafios ou difceis e casos que permitam evidenciar diferenas significativas entre decises e aes de operadores de grande experincia e colegas menos experientes. Durante a ao, entre o estgio inicial e o final o operador utiliza estratgias operatrias de resoluo de problemas de dois tipos: heursticas ou atalhos e algoritmos que equivalem ao raciocnio passo a passo. Por exemplo, a resposta ao clculo 5 x 10 obtida de pronto e exemplo de estratgia heurstica. Essa estratgia torna mais leve esse processamento cognitivo. Ela refere-se a situaes familiares. Por sua vez, a operao 673 : 17 exige elaborao de clculo matemtico.

Parte dos comentrios sobre a Ergonomia Cognitiva baseiam-se em apresentao da Profa Dra Jlia Issy Abraho,

do Laboratrio de Ergonomia da Universidade de Braslia (http://www.unb.br/ip/web/pst/lab_erg.htm).

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O uso dos atalhos no produto de escolhas individuais. Eles resultam de presses de tempo e de produo. So usados quando o sistema no deixa margens de manobra para uso das estratgias mais adequadas. Nessas situaes os elementos disponveis no permitem boa definio do problema e no oferecem espao para sua resoluo. Embora teis, as heursticas so arriscadas porque podem resultar em operaes inadequadas e at em acidentes, como no caso da troca da pea pela equipe incompleta. No entanto, elas so largamente utilizadas e com resultados positivos. Esse fato pode contribuir para nova utilizao das mesmas estratgias. A anlise cognitiva procura explicitar os parmetros usados pelos trabalhadores no monitoramento da evoluo da atividade; os sinais, conhecimentos e estratgias em que baseia a deteco e a resoluo de problemas; as influncias dos diferentes contextos de trabalho e do estado pessoal na mobilizao de competncias. O mdico francs Ren Amalberti um dos autores que utilizam esse enfoque no estudo de acidentes. O modelo de desenvolvido por ele apresentado por Almeida (s/d) em texto que discute exemplos de acidentes ocorridos no Brasil. Algumas implicaes para a prtica de anlise de acidentes. Como essas idias interferem com a prtica de anlise de acidentes? A evoluo e a difuso de abordagens de acidentes permitem afirmar que a equipe de anlise precisa saber reconhecer que, em situaes de tomada de decises, existe contribuio da maior importncia, originada em aspectos da organizao do trabalho e em condies associadas ao desenvolvimento da atividade naquele tipo de sistema. Uma equipe que adota perspectiva sistmica na gesto da segurana no pode aceitar passivamente, como verdade absoluta, a idia de que esse tipo de deciso origina-se em fatores do indivduo. Afinal, isso seria desconsiderar o papel desse operador no sistema, sua insero histrica e a influncia de aspectos contingenciais da produo na gesto da atividade desse trabalhador. No o caso de afirmar que toda equipe encarregada da segurana deve saber como explorar, nos moldes da ampliao conceitual, a anlise desse tipo de situao. No entanto, no parece haver dvida quanto ao fato de que a equipe precisa saber identificar aspectos de acidentes que avisam a necessidade desse tipo de ampliao.

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O quadro a seguir mostra sugestes de pistas para a identificao de situaes em que h indicao de ampliao conceitual de anlises de acidentes. Ele lista aspectos de acidentes que podem beneficiar-se de ampliao conceitual da anlise. Aspectos de acidentes a serem usados como pistas para a identificao de situaes em que h indicao de ampliao conceitual de anlises. Deciso aparentemente irracional, por falta de ateno, absurda. Comportamento atribudo a vontade livre e espontnea do operador, contrrio s instrues e normas da empresa. Comportamentos descritos como desrespeito a regras de segurana ou erros explicados com caractersticas do operador. Persistncia de acidentes em situao que a equipe de segurana afirma j ter feito tudo ao seu alcance. Recomendao de medida de preveno do tipo: 1) prestar mais ateno, 2) treinamento (visando adeso regra). Omisso atribuda a trabalhador. Comportamentos que sugerem a possibilidade de automatismos, ao que usual em outras situaes realizada em contexto diferente, s vezes, em atividade que se inicia com a mesma seqncia de operaes utilizada na rotina. Improvisaes na soluo de problemas ou incidentes. Interaes entre comportamentos de trabalhadores de uma mesma equipe ou de equipes diferentes mostrando quebra ou inadequao de estratgias de cooperao entre operadores. Freqente em interaes de trabalhadores de empresas contratantes e contratadas (terceirizao). Idem em situao em que subordinado deixa de checar comportamentos do superior mesmo quando as regras assim determinam (groupthink). Comportamentos que contribuem para acidentes e que se seguem a mudanas recentes em componentes tcnicos ou sociais (humanos) do sistema; tarefas novas para o operador; gesto de incompreenses. Acontecimento inesperado produzido pela interao de componentes do sistema (interao inesperada ou complexa). Gesto de incompreenses. Incerteza, lidar com situao de incerteza. Situao monitorada atravs de sistemas informatizados, com o uso de sensores e sem acesso direto a elementos do processo que est sendo controlado. A proposta apresentada neste texto no se nutre da esperana ingnua. Ela embute exigncias de natureza tcnica, social e poltica e no est sendo apresentada para a reflexo e debate no momento mais favorvel a projetos mudancistas. O mundo do trabalho parece varrido e engolido por espcie de tsunami neo-liberal. Organizaes de trabalhadores mostram-se politicamente fragilizadas e alheias ao tema. Do ponto de vista tcnico, o entendimento do alcance dessa proposta no possvel sem a apropriao de alguns dos conceitos da Ergonomia da Atividade. O mesmo se d em relao a

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conceitos da Psicologia Cognitiva. Essa exigncia parece atualizada pela visibilidade j assumida entre ns pela roupa nova do enfoque psicologizante: a segurana comportamental. Se no estiverem minimamente informados os integrantes de equipes de segurana no sabero distinguir o que diferencia as abordagens. A proposta aqui apresentada requer que a equipe de anlise adote um esquema conceitual inspirado, sobretudo em contribuies da Ergonomia da Atividade que ajude seus integrantes a entenderem o trabalho. O trabalho deixa de ser compreendido como algo que no muda nunca, que se desenvolve de modo previamente conhecido. Pelo contrrio, as noes de variabilidade, de adaptaes e ajustes contnuos precisam ser adotadas como um dos pilares dessa compreenso. Os danos, ou custos humanos, sofridos pelos operadores na execuo de seus trabalhos no se originam de exposies sofridas passivamente. Ao contrrio, para alcanar os objetivos do sistema e os seus prprios objetivos os operadores lanam mo dos meios (equipamentos, materiais, fontes de energia, etc) que lhes so disponibilizados e os utilizam de determinadas maneiras que tambm so influenciadas pelo contexto organizacional e jurdico institucional vigente, pelas condies climticas, assim como por atributos dos prprios trabalhadores, como as competncias, estado fisiolgico, etc. Mudanas em qualquer um desses condicionantes podem influenciar a eficincia dos jeitos usados pelos trabalhadores para fazerem seu trabalho e protegerem sua sade fsica e psquica. Para finalizar retomo a idia de que a preveno de acidentes comea na concepo da organizao do trabalho (Daniellou 1996): concepo no somente a concepo dos dispositivos materiais, mas [...], sobretudo a concepo da organizao do trabalho - mais difcil de ser gerida que a confeco de dispositivos e materiais. No se pode fazer um avano em matria de preveno, se no h, no mbito do sistema, uma confrontao entre as diferentes lgicas nele existentes. O especfico da abordagem ergonmica que essa confrontao entre lgicas no baseada na proeminncia do ponto de vista que sabe exprimir-se da melhor maneira, mas sim uma confrontao em que o ponto de vista da atividade de trabalho, dos operadores que fazem o trabalho, precisa ser considerado (Daniellou 1996). Referncias bibliogrficas:

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1) Almeida IM.

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