Material adaptado

Los nios deben experimentar una gran variedad de posiciones a lo largo del da, sobre todo aqullos con limitaciones del movimiento, con contracturas de causa postural y deformidad. Los cambios de posicin tambin contribuyen a la salud cardipulmonar, digestiva y circulatoria, etc. Los nios gravemente afectados tienen el riesgo de complicaciones respiratorias, dificultades en la alimentacin, inmovilidad y poca capacidad para la produccin de tos. Es importante combinar las posiciones de sedestacin, bipedestacin, decbito y una posicin para jugar en el suelo. Cuando se usa un sistema adaptado para la sedestacin, es necesario no slo estar seguro de que influir en el bienestar del nio y en sus habilidades funcionales, sino tambin de que ser seguro y fcil de usar para los educadores y padres. El material adaptado y la tecnologa al servicio del nio discapacitado no solamente son tiles para nios gravemente afectados, sino tambin para generar nuevas oportunidades de movimiento y funcin en cualquier nio con restriccin de la movilidad. Las modificaciones del entorno a travs del material adaptado se usan para promover cambios en el control motor ms que para producir cambios manipulando fsicamente al nio. De la misma forma que las personas zurdas orientan su entorno de manera diferente que las personas diestras, y las altas lo perciben de modo diferente de las bajas, las estrategias teraputicas usadas para modificar el entorno deben tener en cuenta las caractersticas individuales de cada nio. Sin embargo, una estrategia usada en un perodo determinado de su vida puede que no funcione en otro tiempo. Por tanto, las estrategias teraputicas y los cambios en el entorno deben ser revisados constantemente a la vista de los cambios individuales y de forma que puedan conectar con el control motor individual. El material adaptado se usa para aumentar las capacidades motrices funcionales o bien como parte de un programa teraputico y/o educativo, y para mejorar la independencia de movilidad, juego e interaccin social. El material adaptado se usa frecuentemente para los siguientes objetivos (Stuberg, 1992; Tecklin, 1998): Para colocar al nio, darle seguridad y aumentar su motivacin. Para reducir disfunciones primarias proporcionando mayor variedad de movimientos y evitar patrones de movimientos limitados. Para prevenir disfunciones secundarias, como contracturas y deformidades. Para reforzar componentes de movimiento normal dando oportunidad para mejorar el alineamiento musculoesqueltico, cambios de peso y ajustes postural es durante el movimiento funcional. Para incrementar la oportunidad del nio de practicar una mejor interaccin social o educativa. Para proporcionar movilidad y animarle a explorar.

El material adaptado incluye: sillas adaptadas, sillas o banquetas a diferentes alturas, asientos plvicos, bipedestadores o standing, andadores, mesas especiales, atriles, adaptaciones para los ordenadores, ayudas para movilidad, higiene, alimentacin, etc.

Programas de carga en bipedestacin Un programa de bipedestacin consiste en la utilizacin de material adaptado (standing, standing en ABD, bipedestadores, plano ventral, mini standing) para conseguir la posicin del nio en bipedestacin cuando el control motor es inadecuado para permitirle estar de pie sin la ayuda de estos recursos. Los bipedestadores se usan para reducir o evitar las alteraciones secundarias manteniendo la extensibilidad de las extremidades inferiores, para mantener o aumentar la densidad mineral sea y para promover un desarrollo musculoesqueltico adecuado incluido el desarrollo acetabular. El material adaptado de la para la bipedestacin debe proporcionar una correcta alineacin anatmica del tronco y las extremidades inferiores. Normalmente los programas de bipedestacin se inician al ao de edad, cuando el nio no es capaz de sostener su cuerpo en contra de la gravedad. Stuberg (1992) recomienda utilizar el standing unos 45 minutos 2-3 veces al da, s el objetivo es evitar contracturas en flexin de extremidades, y. unos 60 minutos 4-5 veces a la semana, para facilitar el desarrollo seo. Plano ventral El plano ventral frecuentemente se usa p nios que no pueden mantener la postura vertical en bipedestacin. Para ello se coloca al nio en posicin prona con sujecin en el tronco, pelvis y extremidades. El grado de inclinacin del bipedestador hacia la verticalidad depende de la tolerancia del nio y de los objetivos del fisioterapeuta. Un piano Inclinado puede variar la distribucin de carga, encima de los miembros inferiores, desde un 50 a un 90 %, dependiendo del grado de inclinacin del bipedestador. Cuando el plano est en su mximo grado de verticalidad suele ser a unos 90, y la mayor parte del peso del cuerpo recae sobre las extremidades inferiores. Si el ngulo de inclinacin es inferior a 90, el peso del cuerpo se distribuye entre el tronco y las piernas. Cuando la inclinacin del plano ventral es menor de 50", cerca de la horizontalidad los objetivos pueden involucrar cambios de soporte de peso en las extremidades superiores durante las actividades de alcance y manipulacin. La actividad de la musculatura extensora de cuello y columna variar significativamente segn la inclinacin. El esfuerzo muscular para mantener la cabeza enderezada ser menor con una inclinacin que se aproxime a la verticalidad (Kallenbach Aubert, 1998). Normalmente, se utiliza el plano ventral en nios con hiperextensin de cuello, retraccin de escpulas, asimetra del tronco, falta de equilibrio muscular o dificultades para controlar alineadamente cabeza y tronco en contra de la gravedad. Por lo general los planos ventrales llevan incorporadas mesas para que el nio pueda jugar mientras est en bipedestacin, aspecto que le ayuda a organizar su control oculomanual mientras mantiene un correcto alineamiento musculoesqueltico en las diferentes partes del cuerpo (Fig. 6-33). Es importante que el nio mantenga la bipedestacin con la base de soporte alineada, es decir, que mantenga los pies alineados para evitar que la carga no empeore una posible deformidad en los pies. Es conveniente,

en muchos casos, que el nio utilice unas ortesis o splints para asegurar la alineacin de los pies mientras reciben el peso del cuerpo. El plano ventral es til si consideramos como objetivo teraputico los beneficios fisiolgicos de las cargas de peso en, bipedestacin (Stuberg, 2000). En el mercado existe gran variedad de planos ventrales, pero tambin existe la posibilidad de fabricarlo con yeso utilizando el cuerpo del nio como molde (Feraud, 1991). Es conveniente tener en cuenta esta posibilidad, sobre todo cuando el nio es pequeo y lo puede utilizar en su domicilio (Fig. 6-34). Bipedestador supino Es una alternativa al plano ventral y tambin permite graduar la inclinacin (Fig. 6-35a). Este tipo de bipedestador no proporciona soporte para las extremidades superiores pero permite al nio percibir el entorno e interactuar con l desde una postura erecta. Es importante valorar posibles compensaciones que puede hacer el nio cuando usa el bipedestador supino, como cifosis con protrusin de cabeza o hiperextensin de la columna cervical con asimetra secundaria a la falta de equilibrio y control muscular. Aunque el uso de este bipedestador es menos frecuente que el del plano ventral, se puede tener en cuenta para algunos nios. Standing El uso del standing permite cargar del 80 al 100% sobre, las extremidades inferiores. Generalmente se utiliza en nios que son capaces de controlar la cabeza y el tronco en contra de la gravedad, pero con control de la pelvis y las extremidades inferiores insuficiente como para poder mantener una bipedestacin esttica (Stuberg; 1992). Se puede utilizar como herramienta teraputica para preparar la deambulacin, promover la simetra y alineacin musculoesqueltica en verticalidad, promover el desarrollo y crecimiento acetabular, y mantener la extensibilidad y equilibrio muscular mientras se ejercita la postura bpeda. Existen diferentes tipos en el mercado, incluso con posibilidad de un control ms proximal o de aadir una mesa para que el nio pueda jugar mientras mantiene la bipedestacin (Fig. 6- 35b). Tambin es posible realizarlo con yeso utilizando el cuerpo del nio como molde (Macias y Fagoaga,. 1999). Standing en abduccin El standing en ABD es, una modalidad del standing particularmente til para nios con tetrapleja y dipleja espstica con espasticidad de aductores. La espasticidad a este nivel interfiere con la bipedestacin estable ya que la aduccin de las caderas disminuye la base de soporte y los, nios inician bipedestacin o marcha asistida en tijera (Fig. 6-36). Esta dificultad se suma normalmente al equinismo restringiendo la bipedestacin autnoma y el aprendizaje para un paso funcional. Conocemos las consecuencias musculoesquelticas que comporta la espasticidad con el crecimiento de las caderas. Los msculos suelen adoptar una actitud preferente en aduccin que puede evolucionar hacia la excentracin de las cabezas, femorales. Los abductores, extensores y rotadores externos son globalmente dbiles, mal controlados y finalmente alargados en contraste con los aductores, rotadores internos y flexores, que son menos dbiles, ms espsticos y tienden

a ser ms cortos, fijando el miembro inferior en flexin, aduccin y rotacin interna. La exploracin radiolgica en estas circunstancias muestra un predominio de la coxa valga que, junto con la aduccin, agrava el apoyo de la cabeza femoral y aumenta la tendencia hacia una displasia de caderas (Thuilleuz, 1992) (Fig. 6-38). Ser conveniente, por tanto, preparar la verticalizacin en unas circunstancias biomecnicas particulares. El standing en abduccin est diseado especialmente para nios con PC cuando la espasticidad de aductores interfiere la estabilidad postural en bipedestacin (Fig. 6-39). Los objetivos que se persiguen son fundamentalmente (Le Mtayer, 1994; Macias, 1999): Oponerse a las fuerzas musculares anormales de los msculos aductores. Mantener la longitud muscular de los aductores. Mejorar el equilibrio entre los msculos abductores y los aductores. Contribuir al desarrollo del crecimiento acetabular y de la cabeza femoral. Mantener un adecuado alineamiento musculoesqueltico en carga.

Con el uso del standing en abduccin se pretende equilibrar la musculatura abductora, que tiende a ser dbil y alargada, con la musculatura aductor, que es espstica. Se da oportunidad a los msculos abductores (glteos medios) para que acerquen sus inserciones. De esta forma evitaremos la tendencia a una coxa valga que agravara el apoyo de la cabeza femoral sobre la parte externa del techo cotiioideo, junto con el efecto luxante de los msculos longitudinales (recto interno, isquiotibiales, recto anterior y psoas). Se pretende alargar los msculos aductores o prevenir su acortamiento. Aqu nos referimos a los trabajos del profesor Guy Tardieu, seguidos por el Dr. A. Lespargot: el mantenimiento prolongado de la posicin de estiramiento muscular provoca una elongacin de stos por el aumento del nmero de sarcmeros. Este principio puede ser entendido por analoga a los mseuJos de la cadera, con modalidades particulares y teniendo en cuenta las diferencias cualitativas y cuantitativas de las posibilidades de elongacin de estos msculos. El standing en abduccin se confecciona habitualmente con yeso utilizando el cuerpo del nio como molde. Tambin se puede confeccionar con material termoplstico. Sin embargo, el coste elevado de este material es un inconveniente, teniendo en cuenta que los nios pequeos crecen rpidamente y que es necesario confeccionar un nuevo standing cada 8 o 10 meses. Cuando se confecciona el standing con yeso, se debe proteger la piel del nio con un maillot o jersey tubular. El nio llevar los zapatos que vaya a utilizar cuando est verticalizado, y que tambin deben estar protegidos. La posicin del nio condicionar el futuro y forma del standing y, por tanto, es el momento ms importante. El grado de abduccin del standing estar en funcin de la longitud de los msculos aductores, pero siempre debe ser inferior al ngulo de tensin mximo, ya que no sera soportada por el nio. Por ejemplo, si el ngulo de mxima extensibilidad de los aductores es 65, se confeccionar el standing a unos 55 de abduccin. Se tendrn en cuenta las compensaciones posturales que pueda hacer el nio a los estiramientos musculares, evitando cualquier posicin rgida. Se coloca la pelvis evitando la asimetra de caderas en el plano frontal y la hiperlordosis lumbar en el plano sagital. Una vez preparadas las bandas de yeso, se van aplicando en la pelvis, piernas y entrepiernas (Fig. 6-40). Las bandas de las piernas descendern

justamente hasta llegar sobre el taln de los zapatos. La altura de las bandas plvicas estar en funcin de la calidad del control del tronco del nio, pero normalmente llega a la cintura (Fig. 641). Una vez confeccionado el standing se deja secar y posteriormente se pinta con diseos atractivos para el nio. Cuando se instala al nio en el standing hay que tener en cuenta que debe estar apoyado en la pared y con una mesa delante de l, asegurndose de que los pies estn bien colocados (Fig. 6-42). El nio podr utilizar el standing en su casa o en la escuela infantil. Una investigacin (Macias, 1999) llevada a cabo en 7 nios con dipleja espstica y espasticidad de los msculos aductores, revel los efectos del standing en ABD sobre el crecimiento acetabular y la posterior estabilidad en el paso. Los 7 nios objeto de estudio usaron el standing desde los 14 meses hasta los 5 aos, en su casa o en la escuela infantil, durante un perodo de 45 minutos diarios. Se aument el tiempo de forma progresiva y en algunos casos se distribuy en dos perodos. Para valorar los resultados del programa de bipedestacin en abduccin, se compararon los valores radiolgicos de los 7 nios a los 5 aos con los de otros 7 nios, seleccionados al azar en diferentes centros, tambin diagnosticados de dipleja espstica, pero que no usaron la modalidad de standing en abduccin. Para ello se compararon las medidas del ndice acetabular (IA) y del porcentaje de migracin (PM) entre ambos grupos a los 5 aos. Ambas medidas mostraron valores diferentes: mientras que el IA fue simtrico en los nios que usaron el standing en abduccin (17.4 y 17.2 como media del IA en ambas caderas, respectivamente), los valores del ndice acetabular fueron asimtricos en el grupo de nios que no usaron la modalidad de standing en abduccin (17.1 y 20.5 como media del IA en ambas caderas, respectivamente). Los porcentajes de migracin en los 7 nios que usaron el standing en abduccin mantenan tambin valores simtricos a los 5 aos. En todas las caderas de estos 7 nios, el PM oscilaba entre valores del 15 y el 20 %, es decir, se encontraba dentro de los lmites que se consideran normales. En el grupo de nios que no usaron el standing en abduccin se observ un crecimiento acetabular asimtrico; el PM oscilaba entre valores del 13 al 39 % (Fig. 6-43). Radiolgicamente tambin se puede valorar cmo, el standing en abduccin vuelve a centrar la cabeza femoral dentro de la articulacin en comparacin con el uso de un standing neutro (Figs. 644 y 6-45). La simetra de la carga de peso en bipedestacin es la que puede contribuir, con el tiempo, al crecimiento del techo acetabular y a la configuracin de la articulacin. Las cargas intermitentes realizadas con el standing en abduccin pueden controlar, con el tiempo, la abduccin en la bipedestacin libre y la capacidad de ampliar la base de soporte. Los msculos aductores no suelen perder la capacidad de extensibilidad; esto significa que la carga en abduccin (msculos abductores mantenidos en situacin de alargamiento) previene el acortamiento de estos msculos y contribuye a mejorar el equilibrio con los antagonistas. Los antagonistas, los abductores (glteo medio), al estar sus inserciones ms prximas (instalado, el nio en el standing en abduccin), pueden aumentar su actividad muscular. La actividad muscular de los glteos medios estimula el desarrollo del trocnter mayor y puede disminuir, al mismo tiempo, el valgo femoral. El uso conjunto de standing y fisioterapia permite a muchos nios con dipleja conseguir una marcha autnoma ms estable, aunque algunos nios suelen necesitar desde pequeos

ortesis articulada y una ayuda ambulatoria (bien con andador posterior o con bastones) hasta que alcanzan la marcha libre (Macias, 2000). La utilizacin de la toxina botulnica en los msculos aductores es otro elemento teraputico que puede ser tomado en consideracin junto con el uso del standing en abduccin, se podran obtener resultados ms satisfactorios en nios con muy poca extensibilidad de aductores. Tambin es posible usar el standing en diferentes edades como una medida de prevencin para la displasia de cadera o despus de un alargamiento muscular quirrgico de los aductores. Sin embargo, el uso del standing en abduccin est contraindicado en las siguientes circunstancias: cuando no es posible centrar de nuevo la cabeza femoral en bipedestacin y cuando la evolucin hacia la luxacin est avanzada; cuando la asimetra plvica no se puede corregir (la asimetra plvica favorece la luxacin), y cuando existe insuficiencia postural y debilidad muscular importante. Mini standing El mini standing es una variedad del standing, en el que la sujecin slo llega hasta por debajo de las rodillas. Est diseado para nios que pueden mantener la verticalidad pero son incapaces de utilizar las diferentes sinergias musculares que subsirven al mantenimiento del equilibrio (sinergia de tobillo y de cadera}. Tambin es til para aquellos nios que no pueden controlar los lmites de estabilidad suficientes para mantener una bipedestacin dinmica y son incapaces de desarrollar respuestas posturales anticipadoras con sus propios movimientos voluntarios. Es especialmente til en nios con disfuncin vestibular y con ataxia. Ayudas para la movilidad La adquisicin de la ambulacin supone un g objetivo que se debe conseguir durante la infancia. Las estrategias teraputicas que normalmente se utilizan para preparar la ambulacin, como las cargas de peso alineadas, los ejercicios de disociacin, control en los cambios de peso y promover el equilibrio, capacitan al nio para una independencia bpeda. Sin embargo, algunos nios no pueden controlar el cuerpo en contra de la gravedad y pueden necesitar ayudas para la movilidad en su proceso de aprendizaje o para su independencia en los desplazamientos. Las ayudas para la movilidad capacitan al nio a explorar el entorno mientras adquiere la sensacin de independencia y competencia. La capacidad de moverse promueve el desarrollo de la iniciativa as como la adquisicin de conceptos espaciales. Por tanto, la capacidad de moverse no debe reducirse a la sesin de tratamiento, sino que debe ejercitarse con una ayuda adecuada, segn la edad del nio, su condicin fsica en particular y dentro de su entorno natural. Las ayudas ambulatorias, como los andadores y bastones, pueden usarse temporalmente mientras el nio est progresando o como ayudas a largo plazo para dar al nio independencia en su movilidad. Los andadores son ayudas de movilidad que proporcionan estabilidad para la ambulacin. A los nios pequeos que tengan un retraso leve en adquirir la marcha independiente es posible ayudarles en este proceso durante un perodo corto de tiempo, mediante un andador de madera

con posibilidad de frenar las ruedas si el nio tiende a sostenerse con demasiada fuerza (Fig. 6-46). Para los nios con mayores dificultades, existen dos tipos de andadores que el fisioterapeuta puede recomendar, el ms tradicional es el andador anterior, en que el nio se coloca frente a l (Fig. 6-47). Con este andador frecuentemente se observa que el nio flexiona la cadera y el tronco a medida que empuja el andador. El andador posterior es otro tipo; con este modelo, el nio se coloca anteriormente al andador y se sujeta lateralmente con las manos (Fig. 6-48). Ambos tipos de andador ofrecen estabilidad, pero est demostrado que hay diferencias significativas entre ellos en cuanto a la alineacin postural. Con el andador anterior, el desplazamiento anterior del cuerpo hace que la lnea de la gravedad caiga anteriormente, lo que no favorece el alineamiento. En cambio, el andador posterior permite al nio una postura ms erecta durante la marcha, mejoran las caractersticas del paso, se incrementa la estabilidad y se interacta ms fcilmente con el entorno. El nio mantiene mejor alineamiento de la postura en vertical, del tronco sobre los pies, y el andador facilita mejor la capacidad de generar el movimiento anterior, ya que la lnea de la gravedad favorece el desplazamiento con cambio de peso y se reduce el gasto energtico (Levangie, 1989; Logan et al% 1990). El andador posterior puede proporcionar independencia en etapas iniciales de bipedestacin y marcha, cuando el nio tiene un mal control del movimiento y enderezamientos deficientes en el eje medio del cuerpo. Los bastones pueden ser otra ayuda para la movilidad; habitualmente se recomiendan cuando el nio va mejorando el control de la bipedestacin pero an no es capaz de realizar una marcha independiente y funcional. Para que el nio los pueda usar, es fundamental que tenga fuerza en los miembros superiores para coordinar los bastones con el avance de las piernas (Fig. 6-49). Esta, ayuda proporciona mayor libertad de movimientos, es ms funcional, ocupa menos espacio y mejora la coordinacin de los miembros (Ratliffe, 1998). La utilizacin de bastones permite ir reduciendo el apoyo al uso de un bastn. La pauta de reducir la marcha a un bastn la suele dictar el nio a medida que va afianzando su seguridad, simetra y equilibrio en la marcha. Las ayudas para la movilidad no excluyen la terapia orientada a la ambulacin, sino que mientras tanto proporcionan un sistema de autonoma al nio (Logan et al 1990). El triciclo adaptado se puede recomendar para que el nio aprenda a generar fuerza disociada en las piernas mientras avanza. Hay que asegurar que los pedales se sujeten firmemente a los pies con una cinta de sujecin y en algunos nios es necesario una contencin adicional para el tronco (Fig. 6-50). Para los nios con afectacin fsica grave, pero capaces de entender la sensacin de independencia en el desplazamiento, son tiles los andadores con soporte ventral (Ansove, Pony, etc.) (Figs. 6-51 y 6-52). Estos andadores estn diseados para que el nio se desplace con mxima seguridad, sin miedo a caerse y con una sujecin adecuada para que, con una mnima propulsin de los pies, perciba su cuerpo en movimiento. La incapacidad para la autopropulsin en la locomocin puede conducir a apata, pasividad y conducta dependiente, que pueden persistir a lo largo de la vida. La capacidad de moverse ayuda a mejorar la capacidad cognitiva, anima la interaccin con el entorno y mejora la orientacin visual y auditiva (Macias, 1986). Los nios con

limitaciones fsicas importantes se considera deberan empezar a usar ayudas para la movilidad a partir de los 17 meses. Otras ayudas para la movilidad son las sillas de ruedas manuales y elctricas. La silla de ruedas manual no es una opcin adecuada para nios que no tienen un buen nivel cognitivo y que presentan asimetras postura- les afectacin dejas extremidades superiores u otros problemas. Para nios mayores, inteligentes y con asimetra postura! se suele recomendar la silla de ruedas elctrica. Sin embargo, es necesario adaptar y encontrar la forma de accionar la silla, lo cual estar en relacin con la capacidad gestual del nio. En nios mayores, a veces se hace indispensable el uso de las sillas de ruedas, ya sea para que se puedan desplazar en la comunidad o para actividades recreativas (Fig. 6- 53). Ello no significa que abandonen la ambulacin si son capaces de mantenerla en el entorno familiar.