El lmite del esfuerzo teraputico en las publicaciones mdicas espaolas

EL LMITE DEL ESFUERZO TERAPUTICO EN LAS PUBLICACIONES MDICAS ESPAOLAS LIMIT OF THERAPEUTIC EFFORT IN SPANISH MEDICAL JOURNALS

Julin Sols Garca del Pozoa Ignacio Gmez Prezb a Medicina Interna. Hospital General de Villarrobledo (Albacete) b Facultad de Medicina. Universidad Catlica de Valencia San Vicente Mrtir.

Resumen Pretendemos analizar en este trabajo las publicaciones que sobre el lmite del esfuerzo teraputico se han realizado en la ltima dcada en revistas dirigidas a profesionales y no especializadas en biotica. La mayora de estos artculos son de opinin donde la influencia de la biotica principialista es manifiesta, llegando incluso a justificar el derecho a acabar con la vida en base a la autonoma del paciente. Es necesario que la biotica personalista haga llegar sus planteamientos tambin a las revistas no especializadas. Palabras clave: lmite del esfuerzo teraputico, rdenes de no reanimacin, revisin bibliogrfica. Abstract In this paper we review articles concerning the limits of therapeutic effort that have been published in the past decade in journals directed at health professionals. Most of these articles are opinion pieces in which the influence of principlism is clear, even going so far as to justify the right to terminate life based on patient autonomy.

Autor para correspondencia: J. Sols Garca del Pozo. C/ Alcalde Conangla, N 4 - 3 D. 02001 - ALBACETE (Espaa). Telfono: 967609412 - 689479990. e-mail: julianeloysolis@gmail.com Cuad. Biot. XXIII, 2012/3 641

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It is time for personalistic bioethics to transmit its approaches in medical journals that are not specialized in bioethics. Key words: limitation of therapeutic effort, do-not-resuscitate order, literature review.

1. Introduccin Aunque el lmite del esfuerzo teraputico (LET) es un tema de gran actualidad, la informacin que los mdicos clnicos reciben de ella es limitada. En los ltimos aos parece surgir un inters desde publicaciones mdicas no especializadas en biotica, apareciendo artculos de opinin y de investigacin clnica en ocasiones favorecidos por distintas sociedades mdicas1. Podramos definir LET como la decisin de retirar o no iniciar medidas teraputicas porque el profesional sanitario considera que en la situacin concreta del enfermo, son intiles o ftiles. Dentro del LET, las rdenes de no reanimacin son un caso especial por plantear una problemtica concreta dentro y fuera de los hospitales y por ser una de las medidas de LET ms frecuentes2.
1 Entre el momento de escribir este trabajo y su publicacin, se ha publicado un documento sobre LET auspiciado por la Sociedad Espaola de Medicina Interna en su revista (revista Clnica Espaola): Herreros B, Palacios G, Pacho E. Limitacin del esfuerzo teraputico. Rev Clin Esp. 2012; 212: 134-40. 2 Garca Lizana refiere que un 12,95% de los pacientes ingresados en una UCI tenan una ONR (Garca Lizana y cols 2010, ver referencia completa en el apartado referencias bibliogrficas, al finaldel presente trabajo). Quintana refiere que incluso ms de un 60% de los pacientes fallecidos en hospitalizacin general la tenan (Quintana S y cols 2005. Ver referencia completa al final). 642

A pesar del evidente inters de este tema, no hay trabajos que recopilen y revisen la bibliografa publicada en los ltimos aos sobre LET y las ONR en revistas dirigidas a profesionales sanitarios, y no especializadas en biotica. Realizar una revisin del nmero y del contenido de estos trabajos es el objetivo del presente estudio. 2. Material y mtodos Hemos realizado una revisin de las publicaciones en revistas mdicas espaolas no especializadas en biotica publicadas desde el ao 2001 hasta la actualidad. Se ha realizado una bsqueda en MEDLINE utilizando los trminos withholding o withdrawing y not resuscitate orders especificando la bsqueda en espaol. Tambin se han realizado nuevas bsquedas en bases de datos bibliogrficas espaolas. Para la bsqueda de han usado los trminos limitacin del esfuerzo teraputico, rdenes de no reanimacin u orden de no reanimacin. La bsqueda se ha realizado en las siguientes bases de datos:3
3 Para ms informacin de estas bases de datos se recomienda la revisin de Primo-Pea E, Estrada-Lorenzo JM. Las bases de datos bibliogrficas espaolas, un instrumento para el conocimiento y la difusin de la produccin cientfica. Semin Fund Esp Reumatol. 2009; 10: 132-41. Cuad. Biot. XXIII, 2012/3

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a) -IME: ndice Mdico Espaol (Consejo Superior de Investigaciones Cientficas).4 b) -IBECS: ndice Bibliogrfico Espaol en Ciencias de la Salud. Es una produccin del Instituto de Salud Carlos III, en colaboracin con BIREME, institucin creadora de la base internacional LILACS.5 c) -MEDES: Medicina en Espaol, base de datos dependiente de la Fundacin Lilly.6 d) -CUIDEN: base de datos en enfermera (Fundacin Index de Granada)7. Se ha revisado la bibliografa citada en los artculos localizados para completar la bsqueda. Las publicaciones as encontradas se han clasificado para su anlisis segn el tipo de publicacin: Artculos originales de investigacin clnica sobre datos de pacientes. Artculos originales realizados sobre la opinin de los profesionales y/o pacientes (encuestas).
4 Disponible en la pgina web: http://bddoc. csic.es:8080/index.jsp. Actualmente el responsable de su mantenimiento, crecimiento y difusin es el Instituto de H de la Ciencia y Documentacin Lpez Piero, en Valencia. Rene citas de ms de 300 revistas editadas en Espaa. 5 Disponible en la pgina web: http://ibecs. isciii.es. Permite tambin enlazar al texto completo del artculo si pertenece a alguna de las 40 revistas incluidas en el portal SciELO Espaa. Recoge informacin de unas 200 revistas espaolas. 6 Disponible de forma libre en la pgina web: http://www.fundacionlilly.com/Nitro/foundation/ templates/medes-search.jsp?page=30100. Incluye unas 60 revistas espaolas desde el ao 2001. 7 Disponible en la pgina web: http://www. index-f.com. Recoge la produccin cientfica enfermera de ms de 450 revistas de Espaa y Latinoamrica. Cuad. Biot. XXIII, 2012/3

Artculos de opinin y editoriales. Normas o guas redactadas por grupos de trabajo de sociedades cientficas. Se han excluido las publicaciones referentes a pacientes peditricos ya que pueden plantear problemas especficos difciles de abarcar en este trabajo. En el anlisis de las publicaciones originales se registr el ao de publicacin, el lugar de realizacin, el objetivo principal del trabajo y las conclusiones del estudio. En los artculos de opinin y normas de sociedades cientficas, adems del ao de publicacin del autor, se analiza cul son las conclusiones principales o el mensaje que intentan transmitir as como el paradigma tico que los sustenta. Se ha considerado que es la biotica principialista la inspiradora de un determinado artculo si se citan expresamente los principios enunciados por Beauchamps y Childress como gua del mismo, o bien si an citndolos marginalmente, se mostraba una aplicacin de principios como el de autonoma como base para considerar ticamente correcta una actuacin, incluso por encima del valor de la vida humana. 3. Resultados Se han localizado en total 44 artculos en las distintas bases de datos y tras revisin de la bibliografa citada en ellos. Hubo artculos localizados en ms de una base de datos. Teniendo esto en cuenta, 27 de estos artculos se localizaron en base IME, 25 en IBECS, 16 a travs de MEDLINE, 16 en MEDES, 1 en CUIDEN. Cuatro artculos adicionales se localizaron
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en la revisin de la bibliografa citada. En el momento de la redaccin del presente trabajo, se va a publicar una actualizacin sobre LET por el grupo de biotica de la Sociedad Espaola de Medicina Interna8. Gracias a la bibliografa aqu reseada se han encontrado tres trabajos adicionales9, que junto a los 44 anteriores y el ya citado de la Sociedad Espaola de Medicina interna hacen un total de 48 artculos. Durante todo el periodo se nota un ligero aumento en el nmero de publicaciones en Espaa dedicadas a este tema, desde las 2 publicaciones encontradas del ao 2001 a las 7 del ao 2010. La mayora de los trabajos se refieren de forma general al lmite del esfuerzo teraputico (33 de los trabajos) siendo menor el nmero de los que se refieren especficamente a las rdenes de no reanimacin (10 trabajos). Cinco trabajos se refieren tanto a LET en general como especficamente a las ONR.
8 Publicada ya en la fecha de aceptacin de este artculo. La referencia del artculo es: Herreros B, palacios G, Pacho E. Limitacin del esfuerzo teraputico. Rev Clin Esp. 2012; 212: 134-40. 9 Se trata de los siguientes: Velasco M, Vegas A, Guijarro C, Espinosa A, Gonzlez I, Martn H, y cols. Decisiones al final de la vida: suspensin de antibiticos en presencia de infeccin activa. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006; 41: 297-300. Velasco M, Guijarro C, Barba R, Garca-Casasola G, Losa JE, Zapatero A. Opinin de los familiares sobre el uso de procedimientos invasivos en ancianos con distintos grados de demencia o incapacidad. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005; 40: 138-44. Prez Rueda M, Herreros B, Guijarro C, Comeche B. Neoplasias diagnosticadas en planta de Medicina Interna: caractersticas y factores determinantes para limitar los esfuerzos diagnstico teraputicos. Rev Clin Esp 2010; 210: 592-3. 644

La mayora de las publicaciones son artculos de opinin de los autores en donde exponen su pensamiento sobre los temas aqu tratados. As, de los 44 trabajos encontrados, 23 son de este tipo, 16 son estudios clnicos de pacientes en donde se intenta conocer la frecuencia y los factores asociados a la prctica de LET y/o ONR. 6 de los trabajos son encuestas dirigidas principalmente a profesionales mdicos o de enfermera, aunque uno de ellos estaba dirigido a familiares de pacientes. Por ltimo 3 de las publicaciones eran guas publicadas por la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) relacionadas con este tema10. Una sobre LET. Otra de las guas estaba referida a la biotica de la reanimacin cardiopulmonar refirindose de forma explcita a las ONR. Un tercer trabajo estaba dedicado a las recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crtico. Las tres guas estaban elaboradas por el grupo de trabajo en biotica de la SEMICYUC. Es llamativo que mientras los trabajos que hacen referencia al LET son en su mayora artculos de opinin (19 artculos, 576%), los que se refieren a las ONR son en su mayora estudios clnicos (5 artculos, 50%), invirtindose la situacin respecto al LET. En cuanto a las publicaciones en las que aparecen estos artculos, 15 de las publicaciones aparecen en revistas relacionadas con la medicina de pacientes
10 La referencia completa de estos tres trabajos se encuentra al final del presente artculo y son: Monzn JL y cols por el grupo de Biotica de la SEMICYUC, 2010; Monzn JL, 2008; Cabr L, 2002. Cuad. Biot. XXIII, 2012/3

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Tabla 1 N de artculos referidos a ONR/LET en los ltimos 10 aos

Revista N de artculos encontrados

Medicina intensiva Medicina clnica Revista espaola de geriatra y gerontologa Medicina paliativa Revista clnica espaola Metas de enfermera Enfermera intensiva Revista espaola de cardiologa Revista de calidad asistencial Anales del sistema sanitario de Navarra Ciruga espaola Revista espaola de anestesiologa y reanimacin Seminarios de la fundacin espaola de reumatologa crticos. 4 aparecen en revistas de calidad asistencial. Slo un artculo es de una revista dedicada a ciruga. El resto (24) se reparten entre mltiples revistas de especialidades mdicas, entra las que destacan los cuidados paliativos (4 publicaciones), geriatra (6 publicaciones) y medicina interna (4 publicaciones). Tambin es importante destacar que 6 de las publicaciones aparecen en revistas dirigidas a profesionales de la enfermera. En concreto, las publicaciones que ms se repitieron fueron Medicina Intensiva (publicacin vinculada a la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias), y Medicina Clnica, seguidas por la Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa (publicacin de la sociedad Espaola de Geriatra), Medicina Paliativa (revista de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos) y Revista Clnica EspaCuad. Biot. XXIII, 2012/3

11 8 6 4 4 3 3 2 2 2 1 1 1

ola (revista vinculada con la Sociedad Espaola de Medicina Interna) (Tabla 1). 4. Estudios clnicos11 Es imposible resumir de forma detallada todos y cada uno de los 16 estudios clnicos. Aunque suelen ser estudios en donde el enfoque biotico del autor es menos manifiesto que en los artculos de opinin, s se pueden detectar en la discusin de los trabajos las ideas principales
11 Las referencias de estos 16 artculos se encuentran al final del trabajo y son: Martnez Sells M y cols, 2010; Quintana S y cols, 2005; Formiga F y cols, 2003; Marn Gmez N y cols, 2002; Cortias Senz M y cols, 2009; Fernndez del Campo R y cols, 2008; Iribarren-Diarasarri S y cols, 2007; Fernndez Fernndez R, y cols, 2005; Vila Santasuana A y cols, 2008; Formiga F y cols, 2005; Bestu Cardiel M y cols, 2002; Carrin Torre M y cols, 2008; Bielsa Martn S y cols, 2006; Garca Lizana F y cols, 2010; Velasco M y cols, 2006; Prez Rueda M y cols, 2010. 645

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Tabla 2 Estudios clnicos sobre LET/ONR

Primer autor Ao Servicio Objetivo

Martnez-Sells M.

2009

cardiologa

Evaluar el uso de ONR y de cuidados paliativos en cardipatas fallecidos en un servicio de cardiologa en un hospital terciario Analizar uso de ONR, elaborar gua y estudiar su utilizacin. Pacientes fallecidos. Analizar toma de decisiones en pacientes que fallecen por enfermedad crnica no oncolgica. Conocer el proceso de agona. Estudio prospectivo con pacientes que fallecieron. Describir la experiencia del grupo en pacientes con LET para ventilacin mecnica, con VMNI. Ver si hay relacin entre edad y mortalidad en una unidad de crticos Analizar la LET en pacientes de una UCI. Frecuencia de la LET en una unidad de crticos. Revisa actuaciones en la ltima semana de vida en pacientes que fallecieron en planta. Pacientes ancianos fallecidos por demencia en fase terminal. Se comparan actuaciones antes y despus de un programa educativo. Conocer incidencia de ONR en pacientes con ictus que sufren PCR Analizar el efecto que tiene la ONR en el plan de atencin del paciente crtico y diferencias en la carga de trabajo en enfermera. Conocer caractersticas de defunciones de fallecidos por cncer, EPOC e insuficiencia cardiaca. Conocer LET. Pacientes de UCI Conocer caractersticas de los pacientes con limitacin de tratamiento antibitico ante infeccin activa. Conocer factores de limitacin diagnstica y de tratamiento en pacientes diagnosticados de neoplasia.
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Quintana S. Formiga F.

2005 2003

Hospital general Hospitalizacin general Hospitalizacin general 2 pacientes con VMNI en ingreso UCI UCI UCI Hospitalizacin general Hospitalizacin general Hospital terciario UCI

Marn Gmez N. Cortias Sez M.

2002 2008

Fernndez del Campo R. Iribarren Diarasarri S. Fernndez Fernndez R. Vila Santasuana A. Formiga F.

2008 2007 2005 2008 2005

Bestu Cardiel Carrin Torre M.

2001 2008

Bielsa Martn S.

2006

Hospital general

Garca Lizana F. Velasco M

2010 2006

UCI Hospitalizacin Medicina Interna Hospitalizacin de Medicina Interna

Prez Rueda M.

2010

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del autor. En la mayora de los casos es de corte principialista, con especial nfasis en la autonoma del paciente. Los objetivos principales de estos 16 estudios se resumen en la tabla 2. 5. Encuestas Son seis los estudios encontrados en forma de encuestas a familiares, pacientes y profesionales12. Las distintas conclusiones de estas encuestas pueden ser resumidas en las siguientes frases: Un porcentaje importante de la enfermera cree que la decisin de LET corresponde al mdico. La mayora de profesionales de enfermera cree que no es lo mismo no iniciar un tratamiento que no iniciarlo13. La mayora de los encuestados opina que la hidratacin y nutricin artificial entran dentro de los cuidados habituales de un enfermo14. Un escaso porcentaje de enfermos han hablado con su familia de su muerte o de sus preferencias en caso de enfermedad grave15. La mayora (80%) de los ancianos se decantan por recibir maniobras de RCP en caso de necesitarla16. Los intensivistas y los clnicos son ms proclives a pautar tratamientos como
12 Las referencias de estos seis trabajos se encuentran al final y son: Valero Zanuy MA y cols, 2003; Santana Cabrera L y cols, 2010; Solsona JF y cols, 2003; Reig L y cols, 2002; Gmez Rub JA y cols, 2001; Velasco M y cols, 2005. 13 Santana Cabrera L y cols. 2010, op.cit. 12. 14 Valero Zanuy MA y cols. 2003, op.cit. 12. 15 Solsona JF y cols. 2003, op. cit. 12. 16 Reig L y cols. 2002, op. cit. 12. Cuad. Biot. XXIII, 2012/3

antibiticos o broncodilatadores an en enfermos con pocas probabilidades de xito, a diferencia de expertos y de los estudiantes sin experiencia clnica17. Los familiares de ancianos con distintos grados de demencia o incapacidad creen adecuada una actitud intervencionista en los problemas de salud de este grupo de pacientes18. 6. Artculos de opinin y revisiones En la tabla 3 se ofrece un listado de los artculos de opinin publicados en los ltimos 10 aos, por orden cronolgico19. La mayora de los artculos de opinin reflejan una biotica de corte principialista en donde se da una enorme importancia a la autonoma del sujeto y se relativiza el concepto de bien. Algunos de ellos citan de forma expresa los principios enunciados por Beauchamps y Childress20. Incluso en
17 Gmez Rub JA y cols. 2001, op. cit. 12. 18 Velasco M y cols. 2005, op. cit. 12. 19 Las referencias completas de estos 23 artculos se encuentran al final y son: Barbero Gutirrez J y cols, 2001; Sevilla MP , 2003; Aguirre J, 2004; Casado M, 2004; Bouza lvarez C, 2004; Hernndez Rodrguez JE y cols, 2004; Lpez Messa JB, 2005; Roys A. 2005; Ameneiros Lago E y cols, 2006; Hernando Martnez MF y cols, 2006; Hernando Martnez MF y cols, 2006 (los dos artculos con mismo primer autor y ao de publicacin); Hernando P y cols, 2007; Masi J, 2007; Simn Lorda P y cols, 2008; Simn Lorda P y cols, 2008 (aqu tambin los dos artculos con mismo primer autor y ao de publicacin); Martino Alba R y cols, 2009; Pantoja Zarza L, 2009; Martnez Sells M y cols, 2009; Falc-Pegueroles A, 2009; Gamboa Antiolo F, 2010; Monedero P y col, 2010; Belloc Rocasalbas y col, 2011; Herreros B y cols, 2011. 20 Como los trabajos de Hernando P y cols. 2007, Barbero Gutirrez J y cols. 2001 y Hernndez Rodrguez JE y cols. 2004, op. cit 19. 647

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Tabla 3 Artculos de opinin, revisiones, editoriales

Primer autor Barbero Gutirrez J. Sevilla MP. Aguirre J. Casado M. Bouza lvarez C. Hernndez Rodrguez JE. Lpez Messa J. Roys A. Ameneiros Lago E. Hernando Martnez MF. Hernando Martnez MF. Hernando P. Masi J. Simn Lorda P. Simn Lorda P. Martino Alba R. Pantoja Zarza L. Martnez Sells M. Falc Pegueroles A. Gamboa Antiolo F. Monedero P. Belloc Rocasalbas M. Herreros B. ao 2001 2003 2004 2004 2004 2004 2005 2005 2006 2006 2006 2007 2007 2008 2008 2009 2009 2009 2009 2010 2010 2011 2011 Revisar ideas sobre LET Reflexiones sobre LET quirrgica Aspectos jurdicos de los pacientes con estado vegetativo persistente Aspectos ticos en el estado vegetativo persistente Revisa la LET en el estado vegetativo persistente Aplicar los principios en la RCP Analizar aspectos de la Medicina intensiva en pacientes ancianos Proponer una gua para tomar decisiones en la LET Proponer gua en la toma de decisiones en enfermedad terminal Anlisis tico de las ONR Anlisis tico, legal y social de las ONR Analizar papel de los pacientes en la decisin de LET Expresa su idea de la dignidad. Justifica el derecho a acabar con la propia vida Propone un significado de distintos trminos relacionados con el fin de la vida Presenta el caso de Inmaculada Echevarra como un rechazo del tratamiento correcto ticamente. Propone cambiar limitar por adecuar el esfuerzo teraputico Revisa conceptos del final de la vida Revisar la actitud clnica ante el anciano con cardiopata terminal Revisa la LET en relacin a la enfermera en el paciente crtico. Reflexiona sobre la LET y si sobre si es lo mismo retirar un tratamiento que no iniciarlo Reflexionar sobre LET en el paciente crtico Experiencia en LET en una UCI Holandesa y diferenciar LET de eutanasia Revisar el procedimiento de decisin de LET. objetivo

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algunos se llega a defender la eutanasia basndose en la autonoma del paciente. He entresacado una seleccin de frases de estos autores con el fin de ilustrar lo comentado: Es el paciente correctamente informado el que debe decidir si un determinado procedimiento diagnstico o teraputico es ordinario o extraordinario para l y por tanto puede rechazarlo21. Este modelo tico de toma de decisiones postula que los pacientes pueden ejercer siempre su autonoma moral y tomar las decisiones que estimen convenientes respecto a su cuerpo o su salud22. En la situacin A se ha adoptado una decisin de limitacin de esfuerzo teraputico. En la situacin B se ha adoptado una decisin de eutanasia. Si la motivacin bsica que ha fundamentado ambas decisiones respeta la dignidad y autonoma de la persona paciente, ambas son ticamente asumibles23. Por otra parte, habiendo constituido nuestra convivencia en torno al principio de autonoma,24. La gua de conducta en este caso debera ser, pues, que si no existen dudas razonables acerca de la capacidad de un paciente para tomar una decisin de LET lo cual no tiene nada que ver con lo acertado o lo equivocado de esa decisin en opinin del mdico responsable de ese mismo paciente o de otros profesionales sanitarios, se debe seguir la voluntad del paciente y actuar acorde a ella de la manera ms adecuada25.
21 22 23 24 25 Ameneiros Lago E y cols. 2006, op cit 19. Simn Lorda P y cols. 2008, op cit 19. Masi J, 2007 op cit 19. Casado M 2004, op cit 19. Roys A 2005, op cit 19.

Como contraste a estas opiniones, tan slo en dos artculos26, se encuentran reflexiones que ponen a la vida humana por encima de un procedimiento de decisiones o de la propia voluntad del paciente: Los deseos que manifiesta el paciente nunca pueden llegar a justificar decisiones o actos contra la vida humana27. el Estado debe reconocer el intrnseco valor de la vida humana y por eso est obligado a proteger la vida28. pues la vida es un bien en s misma. Frente a esta postura, se tiende a sostener la idea de que la vida es un bien para la persona y no un bien en s mismo, lo que atribuye as un valor instrumental a la vida humana29. Otro de los temas abordados en estos trabajos es el de la consideracin de la hidratacin y nutricin como cuidados bsicos del paciente. La mayora de los trabajos consideran la nutricin y la hidratacin artificial como un tratamiento ms que por tanto puede ser retirado. Precisamente los dos trabajos anteriores de Monedero y Gamboa son los que defienden ms el mantenimiento de estas medidas como cuidados bsicos. Por ltimo no faltan tambin las alusiones a la postura de la Iglesia catlica que se da en 6 artculos. En 5 es para criticar su postura30 llegando en casos
26 Gamboa Antiolo F, 2010, op cit 19, y el de Monedero P, 2010, op cit 19. 27 Monedero P, 2010, op cit 19. 28 Gamboa Antiolo F, 2010, op cit 19. 29 Ibid., 28. 30 Se trata de los trabajos siguientes: Simn Lorda P y cols, 2008; Simn Lorda P y col. 2008 (se incluyen los dos artculos citados con mismo primer autor y ao de publicacin); Barbero Gutirrez J y cols. 2001; Masi J, 2007; Pantoja Zarza L 2009. 649

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al uso de calificativos como de postura extrema31 o para atribuirle la defensa de un paternalismo mdico que llevara a ver la LET como un abandono del paciente32. En otros la postura es ms respetuosa con la postura de la Iglesia33. 7. Discusin El lmite o limitacin (como otros autores lo llaman) del esfuerzo tera putico supone la decisin de detener o no iniciar medidas teraputicas porque en el estado del enfermo son ya intiles o ftiles. Pensamos por ello que la denominacin limitacin del esfuerzo teraputico es poco apropiada ya que de lo que realmente se trata es de una adecuacin de los medios teraputicos a la situacin del paciente. En cualquier caso el objetivo es evitar caer en intervenciones que podramos calificar de obstinacin teraputica. Algunos de los requisitos para que la decisin de no iniciar o detener un tratamiento sea correcta son: realizar adecuada valoracin de la futilidad de una determinada medida, que las decisiones sean revisables y reversibles si as lo precisara el caso, la existencia un registro razonado en la historia clnica y la exigencia de que en ningn caso suponga el abandono de la atencin del paciente manteniendo siempre cuidados ordinarios. Podemos distinguir dos mbitos distintos en la discusin de los resultados expuestos. Por un lado el referido
31 Pantoja Zarza L, 2009, op cit 19. 32 Barbero Gutirrez J y cols. 2006, op cit 19. 33 Gamboa Antiolo F, 2010, op cit 19. 650

al nmero de artculos recogidos y su distribucin por fechas, revistas y tipo de artculo. El segundo aspecto estara relacionado con el contenido de estos artculos. En referencia al primero de ellos, se pueden resaltar varios aspectos. En primer lugar un mantenimiento con un ligero crecimiento del nmero de trabajos a lo largo de todo el periodo. Supone una manifestacin del inters que este tema provoca, ya que se trata de publicaciones no especializadas en biotica. A pesar de ello existe una desproporcin de los artculos de opinin respecto a los estudios clnicos. La mayora de los trabajos consisten en una exposicin de ideas de una persona o grupo de personas que por uno u otro motivo son consideradas expertas en biotica, aunque siguen sin ser conocidos aspectos tan importantes como la frecuencia de LET en las plantas de los hospitales, o los motivos reales que llevan a los profesionales a tomar decisiones, principalmente fuera del mbito de la medicina intensiva. Adems mientras la mayora de las publicaciones referidas a ONR son de tipo clnico, la mayora de los artculos referidos a otras formas de LET son artculos de opinin, siendo como es la realidad de LET fuera de la UCI el aspecto ms desconocido. Podra pensarse que hay estudios clnicos espaoles publicados en revistas no espaolas. Sin embargo al realizar una bsqueda en MEDLINE sobre LET (withholding or withdrawing AND theraphy OR treatment OR life support AND Spain) se obtienen
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un escaso nmero de estudios clnicos adicionales34. Puede argumentarse que el desconocimiento de la prctica clnica no excluye las opiniones y reflexiones sobre lo que esta prctica debe ser. A pesar de esto, el enorme predominio del principialismo en estas publicaciones hace sospechar el intento de divulgar estos temas pero con la intencin de difundir una determinada visin del mismo, independientemente del conocimiento de la magnitud del problema en la prctica. Volvemos a indicar que las publicaciones no son especializadas en biotica, sino dirigidas a clnicos que lo que buscan en los expertos es una orientacin en su quehacer clnico. Esto nos introduce de lleno en el segundo de los mbitos, el del contenido. En apoyo de lo comentado anteriormente, se detecta una disociacin entre los artculos de opinin y los resultados de las encuestas. Esta disociacin es una muestra de lo forzado de algunas recomendaciones de expertos. Mientras en artculos de opinin se nos dice que es lo mismo no iniciar que retirar un tratamiento, que la hidratacin y la nutricin artificiales son tratamientos que pueden ser limitados y que hay que respetar por encima de todo la opinin del enfermo, en las encuestas los resultados dicen que la mayora de profesionales de enfermera creen que no es lo mismo no iniciar que
34 En concreto que pueda ser considerado en nuestra revisin se obtiene el siguiente: Esteban A, Gordo F, Solsona JF, Ala I, Caballero J, Bouza C, y cols. Withdrawing and withholding life support in the intensive care unit: a Spanish prospective multi-centre observational study. Intensive Care Med. 2001; 27: 1744-9. Cuad. Biot. XXIII, 2012/3

retirar un tratamiento, que la mayora de los encuestados opinan que la nutricin y la hidratacin artificial entran dentro de los cuidados habituales de todo enfermo y que un escaso porcentaje de pacientes han hablado con sus familiares de su muerte o sus preferencias en caso de enfermedad grave. El problema es que la mayora de los artculos de opinin son agentes de difusin de la biotica de corte principialista, donde la autonoma del individuo entendida como total independencia es la caracterstica que marca las relaciones mdico-enfermo. Segn algunas opiniones reflejadas, el mdico parece que debera quedar reducido a un mero ejecutor de la voluntad autnoma del paciente. Se cita en algunos de estos artculos de opinin, que la defensa de la autonoma (absoluta) del paciente ha sido la que ha permitido romper el paternalismo mdico anterior. Tambin se critica explcitamente en algunos de estos trabajos a las posturas ontolgicas extremas que confunden la LET con el abandono del paciente y que defienden que mientras hay vida hay esperanza, para a rengln seguido vincular estas posturas al cristianismo. Estas afirmaciones son incorrectas ya que la Iglesia Catlica considera legtima la aplicacin de LET si es correctamente aplicada, y no la equipara con el abandono del paciente. Pero, es curioso que se haya descubierto a finales del siglo XX la bondad de la autonoma del sujeto frente al paternalismo y no antes. Son precisamente las ideologas que no respetan al hombre y no lo tratan como un fin en s mismo
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las que ms dao le han hecho y las que desencadenaron lo que podramos llamar un paternalismo feroz. Comenzando con el cientifismo mdico del siglo XIX que comenz a ver al paciente como un espcimen ms que como una persona, y que, con una fe ciega en el poder de la ciencia lleg a deshumanizarse en sus planteamientos. Habra que recordar tambin el uso del ser humano como material de experimentacin en las ideologas totalitarias del siglo XX. Y no deja de ser irnico que a finales del siglo XX los que se apropian del descubrimiento de la autonoma del paciente sean precisamente aquellas ideologas que no tienen nada que decir sobre el hombre, mientras que la postura extrema y paternalista es la atribuida al cristianismo. Podramos recordar tambin que fue el cristianismo quien primero practic cuidados paliativos, ya que anteriormente ni la medicina griega, ni la romana, consideraban ningn cuidado sobre los enfermos incurables y moribundos35. Hemos llegado as al extremo de realizar afirmaciones como la siguiente: dos derechos fundamentales que entran en juego en las decisiones de representacin son el derecho a la vida y el derecho a la libertad. Slo muy recientemente se ha empezado a admitir que no existe una superioridad jerrquica del primero sobre el segundo36.
35 Jonsen AR. Breve historia de la tica mdica. Universidad pontificia de Comillas, Ed San Pablo 2011. 36 Barrio Cantalejo IM, Simn Lorda P. Criterios ticos para las decisiones sanitarias al final de la vida de personas incapaces. Rev Esp Salud Pblica. 2006; 80: 303-15. 652

Sin embargo, la vida es algo recibido, es un don. Existe pues la obligacin de protegerla y el derecho a que no nos la arrebaten. No existe un derecho a morir ni siquiera evocando una libertad mal entendida. Libertad que tambin nos ha sido dada y que no existe sin vida. Viendo la absoluta preponderancia de una tica principialista en la bibliografa mdica, no puedo dejar de desear que los defensores de una biotica basada en lo que es el ser humano, con un profundo respeto a su vida y una fundamentacin filosfica slida, se muestren ms al mundo de los clnicos. Por otra parte es posible vislumbrar un cambio de actitud, ya que dos artculos de opinin publicados en el ao 2010, sostienen que la vida humana es un bien en s mismo y defienden su proteccin. Esto no significa ni rechazar el valor de la autonoma del paciente, ni rechazar el LET. Significa dar a la autonoma su verdadero valor y fundamento, y significa defender la vida a la vez que reconocer nuestras propias limitaciones y a aceptar la muerte como algo inevitable para nosotros. Sera conveniente que la biotica personalista llegara a tener la voz que le corresponde, y que actualmente no tiene, en las publicaciones cientficas que manejan los clnicos en nuestro pas. 8. Referencias Aguirre J. Aspectos jurdicos. Connotaciones especiales de los pacientes en estado vegetativo persistente segn su causa desencadenante. Med Intensiva. 2004; 28: 170-2.
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Recibido: 17/01/2012 Aceptado: 01/07/2012

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