Manejo del duelo El psiclogo en cuidados paliativos Cefaleas Cuando el dolor es un placer: la paradoja de la algolagnia

Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez"

vol. 6 nm. VI 2009

Index latinoamericano nmero de folio 15375. Registro en lnea 14961. Indizada en el Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal. www.latindex.unam.mx Publicacin reconocida por el Consejo Mdico de la Unin Europea

vol. 6 nm. VI 2009

Publicacin del Centro Nacional de Capacitacin en Ter apia del Dolor

C O N T E N I D O

4 8 14 22
1.

Manejo del duelo

El psiclogo en cuidados paliativos

Cefaleas

Cuando el dolor es un placer: la paradoja de la algolagnia

CONSEJEROS ESTATALES SECRETARIOS DE SALUD

Dr. Ventura Vilchis Huerta Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags. 2. Dr. Francisco Cardoza Macas Secretario de Salud en la Paz, B. C. S. 3. Dr. lvaro Emilio Arceo Ortiz Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp. 4. Dr. ngel Ren Estrada Arvalo Secretario de Salud en Tuxtla Gutirrez, Chis. 5. Dr. Javier Lozano Herrera Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih. 6. Dr. Jos Salazar Avia Secretario de Salud en Colima, Col. 7. Dra. Asa Cristina Laurell Secretaria de Salud en Mxico, D. F. 8. Dr. Jos Ramn Enrquez Herrera Secretario de Salud en Durango, Dgo. 9. Dr. Ector Jaime Ramrez Barba Secretario de Salud en Guanajuato, Gto. 10. Dr. Luis Barrera Ros Secretario de Salud en Chilpancingo, Gro. 11. Dr. Jos de Jess Becerra Soto Secretario de Salud en Zapopan, Jal. 12. Dr. Alberto Longitud Falcn Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo. 13. Dra. Mara Elena Barrera Tapia Secretaria de Salud en Toluca, Mx. 14. Dr. Antonio Campos Rendn Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor. 15. Dr. Roberto Morales Flores Secretario de Salud en Puebla, Pue. 16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio Secretario de Salud en Quertaro, Qro. 17. Dr. Almicar Rosado Alabes Secretario de Salud en Chetumal, Q. Roo 18. Dr. Fernando Toranzo Fernndez Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potos, S. L. P. 19. Dr. Raymundo Lpez Vucovich Subsecretario de Servicios de Salud en Villahermosa, Tab. 20. Dra Hilda Santos Padrn Secretaria de Salud Pblica en Hermosillo, Son. 21. Dr. Rodolfo Torre Cant Secretario de Salud en Ciudad Victoria, Tamps. 22. Dr. Jon G. Rementera Semp Secretario de Salud en Xalapa, Ver. 23. Dr. Jorge Luis Sosa Muoz Secretario de Salud en Mrida, Yuc. 24. Dra. Esperanza valos Daz Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac.

COMIT CIENTFICO
Dra. Alicia Kassian Rank Directora del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor (Hospital General de Mxico) Dr. Jos Luis Gutirrez Garca Subdirector del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor (Hospital General de Mxico) Dr. Jimmy G. Valencia Julio Presidente de la Asociacin Mexicana de Algologa Dr. Vicente Garca Olivera Dr. Jos Carlos Gmez de la Cortina Miembro del Consejo Mexicano de Anestesia Dr. Sergio Guillermo Bautista Snchez Dr. Alfredo Ramrez Bermejo Dra. Nora Godnez Cubillo Dr. Manuel Murillo Ortiz Dra. Ma. Antonieta Flores Muoz Mdicos Alglogos Adscritos al Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor (Hospital General de Mxico) Dra. Virginia Gordillo lvarez Algologa Peditrica del IMSS Miembro honorario Dr. Vicente Garca Olivera Fundador de la Clnica del Dolor en la Repblica Mexicana

DIRECTORIO
PRESIDENTE Sr. Eduardo Aicardi Franssens CONSEJEROS Lic. Miguel Zagal C.P. Bernardo Rusakiewicz M. EDITADA POR:

CONSEJO EDITORIAL
Mdicos Especialistas en Algologa y Cuidados Paliativos Dra. Lourdes Y. Palmer Morales
Baja California Norte, Baja California

Dr. Romn E. Franco Verdn

Guanajuato, Guanajuato

Dr. Roberto Surez Saldaa

Monterrey, Nuevo Len

Dra. Rosala Lpez Rodrguez

Cancn, Quintana Roo

Dra. Isabelle Torres Rocha

Phoenix, Arizona, E.U.A.

Dr. Alfonso Neri Jurez

Chihuahua, Chihuahua

Dr. Jos Ubaldo Ramrez Delgado

Representante en el
IMSS

Dr. Maximiliano Arriaza Asturias

El Salvador, San Salvador

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San Jos, Costa Rica

Dra. Alma Pancardo Ramrez

EDITOR RESPONSABLE Dr. Csar Erosa Gonzlez Miembro de la Asociacin Mundial de Editores Mdicos dr.erosa@salud.gob.mx EDICIN Y CORRECCIN DE ESTILO Lic. ngeles Santiago Mndez DIRECTOR DE ARTE, DISEO Y SERVICIOS CREATIVOS D.G. Juan Ariel Rodrguez Peafiel JURDICO Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa TRADUCCIN DE RESMENES Lic. Mnica Andrade Garca

Dra. Beatriz Rivera Villegas

Tampico, Tamaulipas

Estado de Mxico

Dra. Gloria Luz Mestas Hernndez

Fresnillo, Zacatecas

Dr. Ramn Monterrosas Rodrguez

Veracruz, Veracruz

Dra. Claudia Gutirrez Hernndez

Guadalajara, Jalisco

CONSEJO MDICO ESPECIALISTA

Dr. Adalberto Corral Medina
Gastroenterologa

Dr. Octavio Amancio Chassin

Farmacologa Clnica

Dr. Luis Padierna Olivos

Inmunologa

Dr. Fernando Castillo Njera

Oftalmologa

Dra. Anabella Barragn Sols

Antropologa y Ciencias Afines

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Electrofisiologa

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Cardiologa

Dra. Roco Guerrero Bustos Dra. Leticia de Anda Aguilar

Ginecoobstetricia

Dra. Leonor Pedrero Nieto Dr. Armando Pichardo Fuster Dra. Lucina Blanco Fernndez Dr. Lorenzo Garca
Asociacin Mexicana de Gerontologa y Geriatra, A.C.

Dr. Luis Prez Tamayo

Anestesiologa

Dr. Jos Damin Carrillo Ruiz

Neurologa y Neurociruga

Dr. Enrique Villalobos Garduo Dr. Benigno Zenteno Chvez Dr. Julio Gmez Velzquez Dr. Federico Cisneros Dreinhofer
Sociedad Mexicana de Ortopedia

CONCIENCIA POR LA VIDA

REVISTA MEXICANA DE ALGOLOGA DOLOR, CLNICA Y TERAPIA es una publicacin mensual editada por Facer Editores para los Laboratorios Siegfried Rhein. El contenido editorial es responsabilidad de los autores y no necesariamente representa el pensamiento de los Laboratorios Siegfried Rhein y/o Facer Editores. Prohibida su reproduccin total o parcial por cualquier medio audio o visual, electrnico o impreso, sin autorizacin de los editores. Certicado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2008-120912595700-102. Registro ante el Centro Nacional del ISSN 1665-3238. Facer Editores es miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana con registro No. 3068. Registro del Sistema de Informacin Empresarial Mexicano No. 11800254. (Esta publicacin fue creada con software original Adobe Creative Suite Premiun N.P. 18040050 en plataforma Macintosh, EVITA LA PIRATERA). Facer Editores: Calle de la Cinega 19 Col. Vil a Coapa, Tlalpan, D.F. 14390, Tel.: 44377072 e-mail: facer-editores@rotario.com Apartado postal 86-300 admn. Vil a Coapa 14391 Mxico, D.F. Impresa por: Litogrca Jamsa S.A. de C.V. Santa Anita #372 Col. Evolucin, Cd. Netzahualcyotl, Edo. de Mxico. Tels. 5765-4464 Fax 5793-6291. Tiraje 25,000 ejemplares ms sobrantes.

Dr. Fernando Paredes

Odontologa

Dr. Fernando ngeles Medina

Odontologa e Investigacin

Dr. Isaas Cervantes Ziga

Oncologa

Dr. Armando Garduo Espinosa Dr. Luis Carbajal Rodrguez Dr. Eduardo Barragn Padilla Dr. Alfonso Copto Garca
Asociacin Mexicana de Pediatra, A.C.

Dr. Dmazo Jess Suazo Andrade Dra. Jacqueline Vzquez

Medicina Fsica y Rehabilitacin

Dra. Elvira Aguilar Martnez

Hematologa

Dr. Rolando Espinosa Morales Dr. Luis H. Silveira Torre Dr. Gerardo Bori Segura Dr. Manuel Robles Sanromn
Colegio Mexicano de Reumatologa, A.C.

CONSEJO TICO ACADMICO INTERINSTITUCIONAL

Dra. Melanie De Boer (Presidenta)
Consultora Internacional en Prevencin y Control de Enfermedades de la Organizacin Panamericana de la Salud-Organizacin Mundial de la Salud (OPS-OMS)

Dr. Javier Rodrguez Surez

Director de Enseanza del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

Dra. Azucena Gmez Mendieta

Subdirectora Mdica del Hospital de la Mujer

Dr. Miguel ngel Garca Garca

Subdirector de Enseanza del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

Dra. Mara de Lourdes Martnez Ziga

Jefa de Enseanza e Investigacin del Hospital de la Mujer

Mtro. Javier de la Fuente Hernndez

Director de la Facultad de Odontologa de la UNAM

Dra. Matilde Enrquez Sandoval

Directora de Investigacin y Enseanza del Instituto Nacional de Rehabilitacin

Dr. Pedro A. Snchez Mrquez

Director de Enseanza e Investigacin del Instituto Nacional de Pediatra

Dr. Federico Barcel Santana

Jefe de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa de la UNAM

Dr. Antonio Len Prez

Subdirector de Investigacin del Instituto Nacional de Rehabilitacin

Dra. Rosaura Rosas Vargas

Subdirectora de Programacin y Evaluacin Educativa del Instituto Nacional de Pediatra

Mtro. Enrique Navarro Bori

Secretario Acadmico de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa de la UNAM

Dr. Miguel ngel Collado

Subdirector de Enseanza del Instituto Nacional de Rehabilitacin

Dra. Yolanda Roco Pea Alonso

Subdirectora de Enseanza del Hospital Infantil de Mxico

Dr. Aquiles Ayala Ruiz

Director de Enseanza e Investigacin Mdica del Hospital Jurez de Mxico

Dra. Diana Vilar Compte

Jefa de Posgrado y Educacin Mdica Continua del Instituto Nacional de Cancerologa

Dra. Celia Alpuche Aranda

Subdirectora de Investigacin del Hospital Infantil de Mxico

Dr. Jorge Alberto del Castillo Medina

Jefe de la Divisin de Enseanza del Hospital Jurez de Mxico

Dr. Rubn Bolaos Ancona

Director de Investigacin y Enseanza Mdica del Instituto Nacional de Perinatologa

Dra. Teresa Corona Vzquez

Directora del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga

Dr. Jorge Melndez Zagla

Jefe de Investigacin Mdica del Hospital Jurez de Mxico

Dr. Carlos Neri Mndez

Subdirector de Investigacin y Enseanza Mdica del Instituto Nacional de Perinatologa

Dr. Ricardo Coln Piana

Director de Enseanza del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga

Dra. Blanca Estela Vargas

Directora de Enseanza e Investigacin Mdica del Instituto Nacional de Psiquiatra

E D I T O R I A L

a aportacin acadmica del Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez a Mxico

El pasado 9 de mayo, quienes laboramos en el Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez, tuvimos el gusto de celebrar 42 aos del funcionamiento de una institucin que pretende, entre sus ms caros anhelos, marcar un hito en la historia de la psiquiatra nacional. Nuestra institucin naci para ser un hospital escuela, preparando desde su inauguracin a quienes se interesaran en aprender la psiquiatra y las neurociencias. A la fecha, ha contribuido a formar a la mayora de los especialistas nacionales, por lo que ms de 500 psiquiatras son, de algn modo, parte del Fray Bernardino. La oportunidad de aprender la psicopatologa mediante la atencin de los casos ms impactantes y graves, ha favorecido el desarrollo de habilidades en nuestros egresados, que permiten que esta institucin tenga reconocimiento internacional. La asistencia a quienes menos tienen o nunca han tenido, obliga al fomento de un fuerte sentido tico, humanista y extraordinario compromiso con la defensa del enfermo mental. Ese es, sin duda, parte del perfil profesional que este hospital genera en todos aquellos que se forman en sus aulas y clnicas de atencin. En nuestra institucin se mantiene al personal en constante capacitacin y educacin continua; durante el 2008 se benefici a 1 000 trabajadores. Adems, se facilita la formacin del personal de la salud otorgando el campo clnico necesario para llevar a cabo el servicio social y las prcticas profesionales para alrededor de 1 100 alumnos de diversas universidades del pas. Cada ao todas las reas de salud mental realizan jornadas con el fin de mantener un adecuado contacto e intercambio de conocimientos con profesionales adscritos a instituciones mdicas de toda la repblica mexicana. Merecen una mencin especial las Jornadas de Mdicos Residentes, que este ao tuvieron lugar en el mes de enero y que son tiles para que los egresados se renan con quienes inician la interesante aventura de convertirse en psiquiatras. Tambin contamos con el entraable recuerdo de cuando menos tres grandes maestros que promovieron la enseanza y la investigacin que hoy pretendemos seguir practicando: el doctor Mario Fuentes, el doctor Agustn Caso y el doctor Jos Luis Patio. Gracias a sus preceptos e inters por la innovacin y el conocimiento tecnolgico, hoy hemos podido promover cambios esenciales en la forma de atender al paciente psiquitrico, sin perder el humanismo que nos ha caracterizado. Esto nos permitir terminar con el estigma que atenta contra la dignidad humana de quienes sobreviven a un trastorno mental. Hoy, estamos empeados en resignificar socialmente el padecer de nuestros usuarios, seguir formando profesionales con tica y comprometidos con la difusin del conocimiento cientfico que emana de la experiencia cotidiana del trabajo teraputico. Finalmente, slo me resta sealar que nuestra institucin est abierta al cambio y a la colaboracin de todos aquellos que deseen ayudar a los ms desprotegidos. Dr. Carlos J. Castaeda Gonzlez Director del Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez

he academic contribution of the Psychiatric Hospital Fray Bernardino lvarez to Mexico

Last May 9 we, the ones working in the Psychiatric Hospital Fray Bernardino Alvarez, had the pleasure of celebrating 42 years of the operation of an institution that seeks, among its dearest desires, to mark a milestone in the history of the national psychiatry. Our institution was born to be a hospital school, preparing, since its inauguration, to those interested in learning the psychiatry and the neurosciences. Up to now, it has contributed to form most of the national specialists, so more than 500 psychiatrists, somehow, are part of the Fray Bernardino. The opportunity of learning psychopathology by means of the attention of the most shocking and difficult cases, has favored the development of abilities in our graduates that allow this institution has international recognition. The attendance to who less have or have never had, forces to the development of a strong ethical sense, humanist and extraordinary commitment in defending the mental sick person. That is, without any doubt, part of the professional profile this hospital generates in all those formed in its classrooms and attention clinics. In our institution the personnel is in constant training and continuous education; during 2008 1,000 workers were benefitted. Also, the health personnels formation is facilitated granting the necessary clinical field to carry out the social service and the professional practices for around 1,100 students from diverse universities of the country. Every year all the mental health areas carry out days in order to maintain an appropriate contact and knowledge exchange with professionals attributed to medical institutions from the whole Mexican republic. They deserve a special mention the Days of Medical Residents that this year had place on January and that are useful so that the graduates meet with those who begin the interesting adventure of becoming psychiatrists. We also have the beloved memory of at least three great teachers that promoted the teaching and the investigation we seek to pursuit to continue practicing today: Dr. Mario Fuentes, Dr. Agustin Caso and Dr. Jos Luis Patio. Thanks to their precepts and interest for the innovation and the technological knowledge, today we have been able to promote essential changes in the way of assisting the psychiatric patient, without losing the humanism that characterizes us. This will allow us to end with the stigma that attempts against the human dignity of those who survive the mental dysfunction. Today, we are socially pledged in re-mean our users suffering, to continue forming professionals with ethics and committed with the scientific knowledge diffusion that emanates from the daily experience of the therapeutic work. Finally, I have to point out that our institution is open to the change and to the collaboration of all those who want to help the more vulnerable. Dr. Carlos J. Castaeda Gonzlez Director del Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez

Manejo del duelo

Autoras: Estela Daz Garca, tanatloga adscrita a la Unidad de Cuidados Paliativos del INP Beatriz Aceves Saucedo, tanatloga adscrita a la Unidad de Cuidados Paliativos del INP

ABSTRACT
Pain handling
When the sick person is hospitalized, the medical personnels function is to palliate the pain, not to try to cure it; it is to offer an appropriate treatment to control the symptoms, which includes the thanatology team intervention. The closing of circles and the resolution of pending matters liberate the patient and the family of the emotional burden, which bears to a better quality of life that propitiates a worthy death (without physical and emotional pain). The grief has several stages: negation, anger-rage, bargaining, depression, acceptance and hope, same that give the rule for the appropriate handling of the death of their beloved one.

l Instituto Nacional de Pediatra (INP), consciente de la necesidad de apoyo por parte de los padres de familia en el momento de enfrentarse al diagnstico de enfermedad en la fase terminal de su hijo, ha tomado como punto de partida el abordaje multidisciplinario para tratar esta importante prdida. La Unidad de Cuidados Paliativos del INP, mediante un equipo interdisciplinario, desempea su labor en horarios flexibles y ofrece un manejo integral del paciente y la familia, abordando de manera sencilla y profesional los aspectos del dolor fsico, emocional y espiritual. Cuando el enfermo se encuentra hospitalizado, la funcin del personal mdico es paliar el dolor, no intentar curarlo; es brindar un tratamiento apropiado para el control de los sntomas, lo que incluye la intervencin del equipo tanatolgico. El cierre de crculos y la resolucin de cuentas pendientes liberan de la carga emocional al paciente y a la familia, lo cual conlleva a una mejor calidad de vida que propicia una muerte digna (sin dolor fsico y emocional). El duelo tiene varias etapas: negacin, ira-rabia, regateo, depresin, aceptacin y esperanza, mismas que dan la pauta para el manejo adecuado del fallecimiento de su ser querido: Negacin: se caracteriza por el rechazo de los padres al diagnstico de la fase terminal de la enfermedad del nio; frecuentemente expresan las siguientes frases: no me haban informado nada!, no puede ser!, debe haber algn error!, ese mdico est equivocado! Se trata de un mecanismo de defensa de los padres para mantener un equilibrio emocional, por lo que se considera benfico para poder afrontar la situacin. Ira: generalmente surge de una sensacin de injusticia, el paciente reacciona agresivamente ante las

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Dolor, Clnica y Terapia

malas noticias, ante todo lo que se le presenta; es comn que tengan conductas de resentimiento contra el personal, lo toman como un castigo para su hijo, se enojan con su Dios. Como resultado, puede generarse una situacin de abandono por su actitud. Regateo: se refiere al momento en que surge la idea de cambiar su realidad ante la negociacin; tienen pensamientos como: Dios, si curas a mi hijo, me portar bien, ser mejor padre. Depresin: parte de dos vivencias, las prdidas fsicas y/o emocionales a las que se ha enfrentado durante el proceso del padecimiento y la muerte inminente. Prcticamente todos los padres tienen depresin y necesitan ayuda para confrontar el deceso de su hijo; los escolares y adolescentes enfermos tambin experimentan depresin, algunas veces muy intensa. Aceptacin: generalmente esta fase provoca ansiedad en los familiares, ya que los pacientes en ocasiones pueden tomar la muerte con serenidad y sabidura; los nios tienen mayor tranquilidad y calma para enfrentar la adversidad y son capaces de pedir ayuda para sus progenitores, a quienes ven sufrir intensamente. El tanatlogo debe conocer las diferentes etapas del desarrollo cognitivo de los nios, las cuales orientan sobre cmo proceder, el lenguaje correcto que se debe usar y qu esperamos; no todos los nios son iguales, cada respuesta depender de su experiencia de vida y formacin integral, pero sobre todo, del desarrollo cognitivo.

Duelo anticipado
El duelo anticipado ayuda a aceptar las prdidas, ya sean fsicas (amputacin de miembros y muerte), emocionales, espirituales, sociales, laborales y familiares; recordemos que el dolor es acompaante natural de muchas enfermedades, pero el sufrimiento es opcional, ya que depende de la manera en que el paciente descubra el sentido de su padecimiento. El punto de partida es comprender que la muerte siempre posee un sentido y que nunca debe ser intil. En el manejo del duelo, el papel del tanatlogo es fomentar una comunicacin emptica, honesta, llana, fluida y abierta; en pocas palabras, con calidad humana para ofrecer al paciente el apoyo que busca; se le debe tratar con respeto, cario, compasin y procurando que

conserve su dignidad. Respetar su silencio es importante cuando la muerte es inminente. Cuando el enfermo y los familiares pierden la esperanza, el equipo de salud en especial el tanatlogo se encuentra con el mayor obstculo; el proceso de muerte y la elaboracin del duelo son negativos. La esperanza es de mucha ayuda para los pacientes, particularmente en los momentos ms difciles, pues contribuye a un buen morir. Los nios y familiares, al recibir apoyo mediante las visitas domiciliarias y las llamadas telefnicas, ven disminuidos distintos estados emocionales, como tristeza, angustia, estrs, desgaste y depresin. Se ha comprobado en los ltimos tres aos que este tipo de manejo brinda las condiciones adecuadas para una muerte digna, ya que los padres refieren que se sienten acompaados en la fase agnica de su hijo. El apoyo que se le proporciona a la familia es integral, puesto que se le ayuda en diferentes fases o etapas,

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Revista Mexicana de Algologa

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como pueden ser: ira, negacin, enojo, culpa, afectacin de la autoestima, miedo, frustracin, rebelda, prdida de salud, mismas que producen agotamiento, claudicacin, angustia, agresin, depresin y desesperanza. Cuando los familiares no pueden afrontar el deceso, es necesario brindar una asesora apropiada durante el proceso del duelo para que se les apoye en las emociones y conductas que no pueden confrontar. El dolor no se puede erradicar de forma completa, pero el sufrimiento s; las prdidas son necesarias a travs del sufrimiento, el dolor las acompaa y el sufrimiento termina con el paso del tiempo. Resulta esencial que la persona elabore el dolor emocional para realizar el trabajo de duelo porque no todos experimentan el dolor con la misma intensidad. Existen cuatro metas del asesoramiento en el proceso del duelo: - Aumentar la realidad de la prdida. - Apoyar a la persona asesorada tanto en las emociones expresadas como en las latentes. - Ayudar a superar los diferentes obstculos para el reajuste despus de la prdida. - Encontrar una manera de recordar a la persona fallecida y de sentirse cmodos volviendo a vivir de diferente manera. Cuando las condiciones del paciente sean propicias, es decir, que no necesite cuidado hospitalario, se recomienda que se lleve a casa siempre y cuando los padres de familia estn seguros del tratamiento que se le debe dar a su hijo, la situacin en que se encuentra y respetando el deseo del enfermo. Recordemos que los nios hospitalizados y externos tienen derechos que les permiten tomar su propia decisin ante el diagnstico de un padecimiento mortal. Es frecuente que los padres no respeten este derecho por la creencia errnea de no hacerlo sufrir ms. Se ha comprobado que el nio informado presenta una mejora clara en su autoestima, ya que la angustia que genera estar hospitalizado propicia una depresin que, en muchos casos, puede llegar a ser severa; as se evita que la familia experimente un duelo patolgico. Afrontar la realidad de la prdida no implica slo una aceptacin intelectual, sino tambin emocional y espiritual, ya que los lazos afectivos como el amor, la pertenencia, el apego, la costumbre y el convivir hacen que sea mayor la dificultad para resignarse por la muerte de un hijo.

La prdida de un hijo es un fenmeno que se considera antinatural, pues el orden lgico es que los hijos entierren a los padres y no los padres a los hijos. Este hecho provoca un trauma de gran dificultad de aceptacin, por lo que se aconseja trabajar en la negacin bajo la supervisin profesional del personal de salud. La irreversibilidad de la prdida puede variar en el grado, desde una ligera distorsin a un engao total. Es frecuente encontrar a padres de familia en un grado de negacin e ira. Ese es el objetivo real del tanatlogo, ayudar a afrontar cara a cara la realidad de la muerte.

Conclusin
Por duelo se entiende el fenmeno que se produce despus de una prdida. El duelo es un proceso que se contempla de varias maneras, principalmente en funcin de etapas, fases y tareas. Mejorar la calidad de vida conlleva a una muerte digna. La misin del rea de Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Pediatra es brindarla, tomar plena conciencia del sentido y dignidad de la vida humana y del valor del sufrimiento.

Bibliografa
1. 2. 3. 4. Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. En: Bonica JJ, Ventafridda V eds. Advances in pain research and therapy. Raven Press. New York, 1979; 59-75. Bonica JJ. Cancer pain. En: Bonica JJ. PIN. Raven Press Nueva York, 1980; 335-362. Jacox A, Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline. AHCPR Publication nm. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994. World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva, Switzerland: World Health Organization 1986. Porta J, Gmez BA. Control de sntomas en pacientes con cncer avanzado y terminal. Editorial ARAN. Madrid 2004.

5. 6.

INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN

INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN

El psiclogo en cuidados paliativos

Autoras: Claudia Olivares Daz, psicloga adscrita a la Unidad de Cuidados Paliativos del INP Erika Rubio Gutirrez, psicloga adscrita a la Unidad de Cuidados Paliativos del INP

ABSTRACT
Palliative cares
The psychological work begins from the moment the parents are informed that the healing treatment will no longer benefit their son, and depending of how they take this news they are offered support. The parents or tutors are who will decide if the child receives or not direct psychological attention. The work carried out with the infant (if he/she has the cognitive capacity) will be fundamental, since it will help him/her to confront the last stage of his/her life in the best possible way, or, if the child is not able to cooperate this way, then the parents will assume the responsibility before the procedures that are sought to carry out.

os cuidados paliativos en el Instituto Nacional de Pediatra se caracterizan por el manejo integral del paciente en fase terminal. A travs de sus servicios mdicos, del tratamiento del dolor, enfermera, tanatologa y psicologa, se procura aliviar en la medida de lo posible su sufrimiento. La psicologa es la responsable de la parte emocional del paciente y de los familiares, ya que pueden presentarse actitudes de culpa, dependencia, agresividad, dificultad para expresar sus sentimientos, irritabilidad, conducta demandante, ansiedad o depresin, misma que menciona Bello.1 El trabajo psicolgico inicia desde el momento en que se informa a los padres que el tratamiento curativo ya no beneficiar a su hijo, y dependiendo de cmo tomen esta noticia se les ofrece apoyo. Son los padres o tutores quienes decidirn si el nio recibe o no atencin psicolgica directa. La labor que se realice con el infante (si tiene la capacidad cognoscitiva) ser fundamental, pues le ayudar a afrontar la ltima etapa de su vida de la mejor forma posible, o bien, si el pequeo no es capaz de cooperar de esta manera, entonces los padres asumirn la responsabilidad ante los procedimientos que se pretendan llevar a cabo.

Atencin al enfermo
La intervencin vara de acuerdo al estado fsico y cognoscitivo del paciente, ya que en ocasiones ste se encuentra en coma o estado vegetativo, lo cual imposibilita la comunicacin verbal, aunque se puede interpretar a travs del tono muscular u otras respuestas, las necesidades fsicas y emocionales. Por ejemplo, es posible observar el tono muscular tenso cuando los padres tienen un conflicto con-

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Dolor, Clnica y Terapia

yugal. El nio, aun con mucho dao, percibe todo. Otra tcnica psicolgica se apoya en la respiracin, relajacin e imaginera para controlar los sntomas como nuseas y dolor o simplemente para aplicar los procedimientos mdicos que sean dolorosos. Cabe mencionar que especficamente para el manejo del dolor es necesario partir de lo suscrito por el mdico especialista en el dolor. De acuerdo a los vnculos emocionales, es fundamental centrarse en el apego que se genera entre el paciente y los cuidadores primarios (generalmente los padres), ya que a partir de esta relacin se determina en gran medida el desarrollo en la elaboracin del duelo.

Atencin a la familia
Las personas que rodean al enfermo forman una red de apoyo emocional, econmico, social y cultural enfocada a la toma de decisiones que favorezcan la calidad de vida del paciente. Para lograr esto es importante considerar las necesidades y conocer los cambios que produce el padecimiento en la familia, como pueden ser las condiciones socioeconmicas, culturales, flexibilidad o rigidez de los roles, la comunicacin y capacidad para resolver conflictos, los cuales permitirn controlar la ansiedad familiar e impedir la alteracin emocional del paciente. Asimismo, se debe evitar la sobreproteccin del menor, ya que disminuye su fortaleza.2 El propsito es mejorar las redes familiares. Otro apoyo es la atencin psicolgica a los hermanos y a los familiares o conocidos ms allegados al paciente, ya que generalmente son parte fundamental de su vida. Este enfoque tiene dos objetivos: considerar los vnculos emocionales ms importantes del enfermo para su despedida y generar una cultura del bien morir en los dems integrantes. En caso de que los pacientes egresen del hospital es fundamental que la Unidad de Cuidados Paliativos se asegure de que los cuidadores primarios posean las herramientas necesarias para el manejo del paciente en casa, por lo que se les orienta en todos los aspectos. Generalmente, aqu es donde los familiares se encuentran ansiosos, sobre todo cuando saben que posiblemente fallezca en casa y no saben cmo actuar. En este contexto resulta esencial adiestrar a los padres en la parte tcnica y propiciar que el equipo funcione como respaldo. Sin embargo, debido a la vulnerabilidad de los padres, el

apoyo emocional que se les brinda tiene el objetivo de que se sientan seguros al enfrentar las adversidades de la atencin en el hogar. Generalmente, las familias de hoy carecen de informacin sobre el bien morir, por lo que cuando se determina que su hijo no cuenta con un tratamiento curativo, esto puede despertar tal ansiedad que crea una barrera emocional que las paraliza o las hace actuar impulsivamente sin considerar los aspectos ms importantes. Esto sucede, por ejemplo, cuando los tutores legales no toman decisiones que beneficien al nio y mantienen la ilusin o fantasa de encontrar una curacin sin contemplar las necesidades reales del paciente. Una vez identificadas las caractersticas particulares de la familia, se debe establecer en qu etapa del duelo se encuentra. E. Kbler Ross habla de cinco etapas (negacin, ira, regateo, depresin y aceptacin). Dentro de la Unidad de Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Pediatra se toman en cuenta emociones que fungen como herramientas para poder intervenir de primera instancia e iniciar con estrategias psicolgicas como la psicoeducacin y modificacin cognoscitiva. Hay que sealar que estas familias generalmente son lastimadas durante das o incluso aos por todo lo que conlleva la evolucin de la enfermedad. En la etapa final, tanto la esperanza como la espiritualidad son conceptos clave para un adecuado afrontamiento, pero hay que estar atentos sobre cmo lo interpretan los dolientes, ya que es muy fcil caer en falsas esperanzas, ms an cuando el

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tratamiento no ha funcionado como lo esperaban. Indagar acerca de la esperanza abre la puerta para conocer de qu manera ven a la muerte: oportuna o repentina. Si la muerte es considerada oportuna, quiere decir que la familia o los cuidadores primarios estn conscientes de que la enfermedad que los hace fallecer es ms temible que la propia muerte, ya que sta puede funcionar como liberacin del padecimiento. En cambio, cuando los familiares toman a la muerte como un hecho repentino, se habla de un estado de negacin o de enojo, ya que tal vivencia es destructiva. En esta etapa se debe recurrir a herramientas teraputicas para su afrontamiento. Cuando hablamos de espiritualidad no nos referimos a un aspecto religioso, sino a que los familiares pueden comprender la diferencia entre la muerte fsica y la transforman en una experiencia espiritual. Esta conversin se puede denominar trascendencia espiritual. Por lo tanto, la esperanza y la espiritualidad pueden transformar el significado de la muerte, ya que el fallecimiento de su hijo slo es fsico, mas no espiritual. Cuando los familiares entienden el concepto de muerte desde esta perspectiva, viven en un ambiente liberador donde las decisiones no conllevan culpas o desesperacin; simplemente pueden observar que el hecho de no realizar maniobras mdicas que prolonguen la vida, resulta ser una opcin ms certera que en realidad beneficiar a sus hijos. El trabajo realizado en esta etapa puede marcar pautas sobre el porvenir del viviente, pues tanto los rasgos de personalidad pueden beneficiar, o bien, daar la experiencia vivida, por lo que siempre es recomendable continuar con el apoyo psicolgico. Todo lo anterior se logra con la ayuda de mdicos que controlan el dolor fisiolgico y otros sntomas con el objetivo de mejorar la calidad de vida en toda la estructura familiar; esta prctica se ha utilizado en pases como Estados Unidos y Espaa, en donde personas como el doctor Bays3 especifican que en el enfoque paliativista basado en un trabajo interdisciplinario el apoyo psicolgico es esencial no slo para aliviar los sntomas somticos del enfermo, sino tambin para elevar su calidad de vida emocional y existencial.

los padres entienden que no es grato ver sufrir a sus hijos, pero emocionalmente no los dejan morir. Para lograr conjugar tanto la parte racional como la emocional, la ayuda psicolgica debe incluir el ritmo de los padres, pues cada uno de los sentimientos que surgen alrededor de estos momentos son vividos intensamente, y partiendo de la idea de que cada ser es nico e irrepetible, sabemos que el dolor emocional vara de acuerdo a cada individuo. Pero siempre hay que contactarlos con la realidad que viven los pacientes, ya que a pesar de brindarles toda la consideracin que merecen, el enfermo es quien marca las pautas de su muerte.

Referencias bibliogrficas
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Conclusiones
El apoyo psicolgico cumple la funcin de unir la parte racional con la emocional, ya que en repetidas ocasiones

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Cefaleas

Autor: Carlos Martnez Villar, neurlogo adscrito a la Clnica Londres

ABSTRACT
Migraines
The causes of the headache are extremely variable, they go from a labor or married frustration, up to a cerebral cysticercosis, going by urinary infections, salmonellosis, migraines, arteritis, arterial hypertension, among many other more. To complicate more this situation, in the migraines the subjective manifestations prevail on the objective, and even more, the paraclinical studies only in exceptional way confirm a diagnostic suspicion, since in most of the cases the results are normal; or if it is found any alteration, it can be a normal variant or of a discovery not related with the migraine, what increases the individuals confusion and anguish or, even, the own medical treater. From there the great importance of carrying out a very detailed clinical valuation before requesting complementary exams that are justified in each particular case.

ctualmente, es muy comn que la persona con cefalea recurrente o con dolor facial intenso se autodiagnostique (incluso que investigue en Internet) y acuda a diversos especialistas (oftalmlogo, odontlogo, cardilogo, psiquiatra, anestesilogo); adems, se practica algunos exmenes de laboratorio y de imagen; se automedica; solicita nueva graduacin de lentes; le extirpan piezas dentarias o hasta llegan a efectuarle una rinoplastia sin que note alguna mejora del dolor. Con estos antecedentes, visita al mdico general, quien profundiza ms sobre su situacin y logra controlar a la mayor parte de los pacientes cuando su afeccin es benigna, pero si la respuesta no es satisfactoria o si considera que se trata de un caso grave, lo enva al especialista correspondiente para continuar su estudio y tratamiento. Este peregrinar del paciente se debe a que las causas del dolor de cabeza son extremadamente variables, van desde una frustracin laboral o conyugal, hasta una cisticercosis cerebral, pasando por infecciones urinarias, salmonelosis, migraas, arteritis, hipertensin arterial, entre muchas otras ms. Para complicar ms esta situacin, en las cefaleas predominan las manifestaciones subjetivas sobre las objetivas, y an ms, los estudios paraclnicos slo en forma excepcional confirman una sospecha diagnstica, ya que en la mayora de los casos los resultados son normales; o si se encuentra alguna alteracin, puede tratarse de una variante normal o de un hallazgo no relacionado con la cefalea, lo que aumenta la confusin y angustia del individuo o, incluso, del propio mdico tratante. De ah la gran importancia de llevar a cabo una valoracin clnica muy detallada antes de solicitar exmenes complementarios que se justifiquen en cada caso en particular.

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Epidemiologa
En un estudio realizado en Copenhague sobre la prevalencia de distintos tipos de cefalea, en mil pacientes, Rasmussen y sus colaboradores observaron que de las cefaleas primarias, la ms comn fue la tensional (78%), seguida de la migraa. Entre las secundarias predomin la cefalea por ayuno, a la que siguieron las enfermedades de la nariz o de los senos paranasales, traumatismos craneales y, con menor frecuencia, la provocada por una lesin intracraneal. 2.

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Clasificacin
El dolor de cabeza, como el de abdomen o espalda, es una manifestacin de mltiples padecimientos; puede acompaarse de un complejo sintomtico que facilita el diagnstico, como en la cefalea en racimos, o puede ser el sntoma inicial de una cisticercosis o de un tumor cerebral. Es decir, su significado es tan amplio que llev a la International Headache Society a establecer ciertos criterios para lograr una orientacin diagnstica con base en tres lneas fundamentales: las primarias en las cuales no existe una enfermedad causal aparente y las secundarias, que son sintomticas de un padecimiento subyacente. Las primeras se clasifican de acuerdo a sus perfiles sintomticos, las segundas segn los trastornos que las originan, y en un grupo aparte se encuentran los dolores faciales y otros. 4.

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Historia clnica
Interrogatorio. Para obtener una orientacin diagnstica adecuada se requiere ante todo establecer una buena relacin mdico-paciente para recabar la mayor informacin posible, incluso sobre situaciones ambientales y familiares. Es conveniente darle tiempo al enfermo para que describa a su manera todos los datos posibles vinculados a su dolor y que l o sus familiares sealen las probables causas del mismo. Posteriormente, se realizar un interrogatorio detallado y completo mediante una secuencia de preguntas a fin de valorar cada una de las caractersticas del dolor. 1. Edad de inicio. En la juventud generalmente comienzan las formas benignas, como la cefalea tensional y la migraa; con menor frecuencia el sntoma a esta edad puede implicar un problema serio, como en casos de malformaciones vasculares intracraneales. En el adulto joven puede tratarse de una cisticercosis y

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en los adultos y ancianos puede ser la manifestacin de una neoplasia o de un proceso isqumico. Forma de inicio. La presentacin sbita de una cefalea puede deberse a una hemorragia intracraneal, a la variedad en racimos, a una hemicrnea paroxstica, o bien, puede ser la respuesta a una situacin angustiante o lo que sigue a un ejercicio fsico intenso. Horario de inicio. Durante el da predomina la cefalea tensional y la migraa. Por las noches el dolor puede presentarse relacionado con el coito. Tambin suele suceder que el individuo que sufre cefaleas en racimos se despierte bruscamente. Duracin del dolor. La cefalea en racimos comnmente dura minutos; la migraa, horas o pocos das y la tensional, habitualmente es crnica. Otros padecimientos tienen una duracin variable dependiendo de su causa. Forma de evolucin. La cefalea tensional tiende a ser estacionaria, mientras que la migraa, la cefalea en racimos y las originadas por rebote de medicamentos evolucionan en episodios, y un tumor cerebral lo hace en forma progresiva. Otras cefaleas evolucionan de acuerdo a su causa. Localizacin. La cefalea tensional es difusa, bilateral o en forma de una banda en el crneo o con frecuencia en la regin occipital. La migraa puede ser unilateral (cambiante) o bilateral. La cefalea en racimos es unilateral. Las lesiones cerebrales pueden manifestarse por un dolor en el sitio correspondiente o ser generalizadas. La cefalea por sinusitis o por fro es frontal. Calidad. Aunque la calidad es subjetiva, el dolor pulstil orienta hacia una cefalea vascular, por ejemplo, migraa en racimos, malformacin vascular, arteritis temporal. El dolor opresivo o referido como pesantez suele presentarse en pacientes con cefalea tensional. Las punzadas o dolor brusco, breve y localizado, o bien, multifocal (como parestesias) se observan en la isquemia cerebral. El dolor sordo y difuso tiene lugar cuando hay lesiones intracraneales. Por su parte, en las neuralgias suele manifestarse una sensacin de toque elctrico. Sntomas asociados. La migraa se acompaa de nusea, vmito, foto, fono y odofobia. La epfora y la rinorrea homolateral al dolor acompaan a la cefalea en racimos. La depresin, angustia o cambios en el

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Cuadro 1. Clasificacin de las cefaleas

Primarias
Migraas Tensional En racimos Hemicrnea paroxstica Miscelneas

Secundarias
Postraumtica Alteraciones vasculares Alteraciones no vasculares Alteraciones intracraneales Infecciones Trastorno de la homeostasis

Dolores faciales
Neuralgias faciales Neuralgias craneales Cefalea cevicgena Tratamiento psiquitrico Uso o supr. sustancias Estmulos fros Otras no clasificables

carcter se presentan en la tensional. La adinamia, dolor sordo en flancos, con o sin sntomas urinarios y cefalea pueden orientar a una infeccin crnica de vas urinarias; el dolor frontal y de senos maxilares a una sinusitis; el dolor preauricular que se desencadena durante la masticacin, a una artritis temporo-mandibular. 9. Factores que modifican el dolor. En la persona con una lesin intracraneal, la tos o el esfuerzo aumentan su dolor, de manera que se mantiene con la cabeza inclinada. El paciente con una crisis de migraa permanece acostado en una habitacin oscura y sin ruidos para aminorar su dolor. Por el contrario, el individuo con una crisis en racimos se torna inquieto y camina de un lugar a otro. La cefalea tensional mejora mediante la relajacin, el descanso o al conciliar el sueo. La cefalea de las alturas se presenta al ascender a un lugar muy alto no acostumbrado por el paciente. 10. Respuesta a la teraputica. La cefalea tensional no mejora, o lo hace poco, cuando el paciente toma ergotamnicos, triptfanos o analgsicos, contrario a lo que sucede con la migraa o con la cefalea en racimos; pero s lo hace con la administracin de antidepresivos y ansiolticos o relajantes musculares. 11. Diario de la cefalea. No siempre se llega a determinar el diagnstico en la primera consulta, por lo que es recomendable pedir al paciente su colaboracin en el sentido de llevar un diario en el que anotar las caractersticas, posibles factores desencadenantes y la evolucin del dolor; esto puede brindar al mdico

tratante mayor orientacin diagnstica para establecer una teraputica ms especfica.

Antecedentes personales
Se deben tomar en cuenta mltiples factores, tales como cambios importantes en su vida: matrimonio, separacin, divorcio, estado conyugal, prdida del trabajo o nuevo empleo, conflictos laborales, jubilacin, muerte de un familiar (o su aniversario), patrn del sueo, consumo de cafena, tabaco, alcohol o drogas ilegales, periodos de apnea durante el sueo, estado de salud previo como cefaleas desde la infancia, obesidad, hipertensin arterial, ingesta excesiva de medicamentos o de aquellos que provocan cefalea. Se debe investigar tambin el impacto que tiene el sntoma en la vida del paciente.

Antecedentes familiares
Entre stos se encuentran: trastornos de la personalidad (angustia), ambiente de tensin en la familia, migraas, exposicin a sustancias txicas como solventes o monxido de carbono, cncer, sobrepeso, hipertensin arterial, trastornos de refraccin ocular. Es importante valorar la repercusin familiar debido a las limitaciones del paciente.

Exploracin fsica
En la mayora de los pacientes con cefalea el examen fsico resulta completamente normal, sin embargo, no deben olvidarse algunos puntos esenciales como la toma de los signos vitales, que pueden mostrar la presencia de fiebre, lo cual es posible que implique una infeccin ya

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sea menngea si se encuentran los signos clsicos de esta afeccin o la discordancia con la frecuencia cardiaca en caso de una salmonelosis, la presencia de arritmia cardiaca en casos de isquemia cerebral y de soplos en las malformaciones vasculares, la hiperestesia al tacto del cuero cabelludo en la cefalea tensional, la presencia de zonas gatillo en las neuralgias faciales. La auscultacin de chasquidos o de limitacin funcional en la articulacin temporomandibular. La evidencia de papiledema sugiere un aumento de la presin intracraneal. La ptosis y miosis unilateral (sndrome de Horner) se puede encontrar en la cefalea en racimos, en la hemicrnea paroxstica crnica y en lesiones carotdeas e intracraneales. La arteria temporal est engrosada y dolorosa en la arteritis temporal. Se debe realizar una revisin cuidadosa del resto de aparatos y sistemas, ya que la causa de la cefalea puede hallarse en otro sitio, por ejemplo, en caso de una infeccin crnica de vas urinarias.

Cefaleas primarias
Cefalea tensional. Es la variedad ms frecuente de dolor de cabeza, ya que cuatro de cinco pacientes la presentan (78 a 90%). Puede iniciarse desde la infancia y persistir toda la vida; predomina en el sexo femenino (75%), y en 40% de los casos tiene una historia familiar de cefalea. Se caracteriza por ser generalizada, o bien, puede localizarse en las regiones occipitales y en la nuca y ser de tipo sordo o como pesantez u opresin en banda. En 10% de los casos se presentan crisis de migraa que se sobreponen a la cefalea tensional. No empeora con el esfuerzo fsico. Se manifiesta de da y puede evolucionar en episodios o permanecer en forma crnica. Puede acompaarse de leve fotofobia, pero no de vmitos. Esta variedad de cefalea se asocia con el estrs, la depresin y la ansiedad. Migraa o jaqueca. De acuerdo con diferentes autores, su prevalencia vara de 1 a 19% en los hombres y de 3 a 29% en las mujeres. Puede iniciarse en la infancia, pero su mayor incidencia tiene lugar entre los 25 y 34 aos de edad. Dentro de la clasificacin se encuentran las migraas sin aura (80%), con aura (18%) y en el resto se observan otras variantes, como la migraa basilar, las complicadas con hemipleja, oftalmopleja, hemianopsia homnima, convulsiones y dolores en otros sitios (equivalentes de migraa); puede haber migraa crnica, estado migraoso y aura persistente. Antes de aparecer la migraa en la infancia puede haber precursores como

los vmitos cclicos, la migraa abdominal o el vrtigo paroxstico benigno. En la migraa con aura se describen cuatro fases: la prodrmica, que abarca las 24 horas previas a la crisis, manifestada por irritabilidad, hipersensibilidad, bostezos excesivos y antojo de dulces. El aura se caracteriza por fotopsias, por ejemplo, crculos formados por ngulos de luz amarillenta o escotomas centelleantes o hemianopsia. Adems, existen entumecimiento o piquetes en las manos; su duracin es menor de una hora (aqu puede terminar el acceso). Generalmente pasa a la tercera fase, la de cefalea de inicio paroxstico, intensa, pulstil, uni o bilateral, acompaada de nusea, vmitos, de foto, fono y odofobia, sntomas que duran horas o hasta tres das. En la fase prodrmica de 24 horas de duracin, el paciente se siente cansado, agotado y adolorido. Hay mltiples factores desencadenantes de la migraa, tales como determinados alimentos para cada persona en particular, comer fuera del horario acostumbrado, los cambios fisiolgicos como la menstruacin, la tensin emocional, la falta o exceso de sueo, los cambios circadianos, algunos medicamentos, los reflejos luminosos. Cefalea en racimos. Recibe este nombre por su presentacin en forma de grupo de ataques de dolor a travs del tiempo. Se trata de la cefalea ms severa por el sufrimiento y los trastornos secundarios que ocasiona al paciente. El dolor es tan intenso que las personas no permanecen quietas, caminan de un lado a otro, y con mayor frecuencia se presenta por las noches y a la misma hora, lo que da lugar a una descompensacin progresiva tanto fsica como emocional. Es un trastorno masculino, ya que en el hombre se observa en 0.5% y en la mujer en 0.1%. Comienza en la segunda o tercera dcada de la vida y se caracteriza por un dolor sumamente agudo, de 10 a 90 minutos de duracin; es unilateral, localizado detrs o alrededor de un ojo, con irradiaciones a las regiones vecinas, incluso hasta el mentn y los dientes, y se acompaa de lagrimeo y rinorrea homolateral. Puede existir ptosis palpebral, miosis, congestin y diaforesis del mismo lado de la cara; a diferencia de la migraa, carece de aura y de nusea o vmito. Los periodos de dolor son muy variables, de 3 a 16 semanas, tambin estn aquellos que aparecen en forma semestral o anual en la primavera o en el otoo. Las crisis se pueden desencadenar por estmulos externos, particularmente el alcohol, los nitratos, la excitacin, el aire fro o caliente en la cara y el sueo.

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Hemicrnea paroxstica crnica. Se trata de un sndrome poco frecuente, semejante al anterior, ya que se presenta en forma de cefaleas periorbitales, repetitivas, de corta duracin, acompaadas de ptosis palpebral, congestin conjuntival, epifora y rinorrea unilateral, pero difiere de la cefalea en racimos en que ocurre en el sexo femenino; las crisis de dolor son cortas, de uno a dos minutos, pero muy frecuentes, en promedio tienen 14 al da. En algunas pacientes las crisis son desencadenadas por movimientos de la cabeza y a diferencia de otras variedades de cefaleas, la respuesta es muy satisfactoria con la indometacina. Otras cefaleas primarias. En este grupo se incluyen muy diversos tipos de cefaleas, tales como la punzante primaria, tusgena, de esfuerzo, la asociada a la actividad sexual, hpnica, sbita primaria, hemicrnea continua y la cefalea diaria persistente de nueva aparicin, denominadas as por la relacin que tienen con ciertos factores desencadenantes. En los casos en los que no se encuentran estos factores, se le considera solamente primaria.

Cefaleas secundarias
Cefalea postraumtica. En esta poca de mayor violencia, agresividad y accidentes de trnsito, en nuestro medio es frecuente la consulta al neurlogo despus de haber sufrido un traumatismo craneal o latigazo cervical debido a las secuelas que ocasiona, ya sea por cambios neuropsicolgicos, por deterioro de las funciones cognitivas y, con mayor frecuencia, por cefalea, que puede ser la manifestacin inicial de un hematoma o un sndrome postraumtico. La cefalea puede ser aguda o crnica. Setenta por ciento de los individuos con trauma de crneo acude por cefalea aguda y amnesia transitoria; puede acompaarse de vrtigo, nusea, vmito y somnolencia. La forma crnica comnmente aparece cuando existe el antecedente de haber perdido el conocimiento durante el traumatismo, y puede persistir hasta por varios aos, lo cual altera la vida familiar y laboral del paciente. Esta entidad se acompaa de irritabilidad, angustia, depresin, defectos de memoria y fatiga; dicho conjunto de sntomas se conoce como sndrome cerebral postraumtico o poscontusional. Tanto la cefalea postraumtica aguda como la crnica pueden dar origen a secuelas permanentes que consisten en cambios en la personalidad, dificultad para concentrarse, fallas en la

memoria, trastornos en el ciclo vigilia/sueo y otras alteraciones sutiles de las que se percatan sus familiares. Otras complicaciones son: epilepsia, hidrocefalia, hematomas y fstula de lquido cefalorraqudeo. Cefalea por trastorno vascular craneal o cervical. El sntoma puede ser manifestacin de mltiples causas de origen vascular, tales como crisis de isquemia cerebral transitoria, infarto o hemorragia no traumtica, ya sea intraparenquimatosa o subaracnoidea por aneurisma, malformacin vascular, fstula arteriovenosa, Sturge Weber, arteritis (primaria o secundaria), dolor arterial (cartida o vertebral), dolor en el crneo, cara o cuello por diseccin arterial, posendarterectoma, angioplastia o angiografa, por trombosis cerebral o por otros trastornos especficos como la arteriopata cerebral dominante, encefalopata mitocondrial, acidosis lctica, angiopata benigna del SNC o por apopleja hipofisiaria. Cefalea por trastorno intracraneal no vascular. A este grupo pertenecen las cefaleas atribuidas a hipertensin o hipotensin del lquido cefalorraqudeo (puncin lumbar o fstula), hipertensin intracraneal idioptica o secundaria a causas metablicas, txicas u hormonales, hidrocefalia, enfermedad inflamatoria no infecciosa, sarcoidosis, meningitis asptica, hipofisitis linfocitaria, neoplasias, meningitis carcinomatosa, hiper o hiposecrecin hipotalmica o hipofisiaria, inyeccin intratecal, convulsiones epilpticas, hemicrnea epilptica, malformacin de Chiari tipo I o a otros trastornos intracraneales no vasculares. Cefalea atribuida a sustancias o su abstinencia. Comprende las cefaleas inducidas por el empleo o exposicin a ciertas sustancias, como el xido ntrico, monxido de carbono, alcohol, inhibidores de la fosfodiestearasa, aditivos alimentarios, glutamato monosdico, cocana, cannabis, histamina, exceso de medicamentos (ergotamnicos, triptanos, analgsicos, opioides), combinaciones de frmacos, hormonas, cafena o por abstinencia de stos. Cefaleas por infecciones. El dolor de cabeza es una de las manifestaciones fundamentales en las infecciones intracraneales (meningitis o meningoencefalitis), abscesos cerebrales, empiema subdural, o bien, por infecciones sistmicas, ya sea virales (gripe, VIH/SIDA) o bacterianas (salmonelosis). Cuando el proceso inflamatorio ha remitido, se puede presentar como secuela una cefalea posinfecciosa.

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Cefalea por trastornos de la homeostasis. Dentro de este grupo se incluyen las cefaleas por hipoxia y/o hipercapnia, las de las grandes alturas, por inmersin, la apnea del sueo; otras afectan a pacientes sometidos a dilisis, en la hipertensin arterial (con o sin encefalopata), feocromocitoma, preclampsia, eclampsia, hipotiroidismo, ayuno, alteraciones cardiacas.

Neuralgias faciales y otras cefaleas

Sus causas tambin son muy variadas, entre ellas se encuentran alteraciones seas y tendinosas de la cara y cuello y las distonas, hasta los padecimientos oculares, otorrinolaringolgicos y orales, incluidos los dientes, las mandbulas y sus articulaciones (artritis temporomandibular). Algunas entidades psiquitricas pueden manifestarse en forma de dolor facial, ya sea por somatizacin o por psicosis. En un captulo independiente se encuentran las neuralgias faciales: del trigmino, glosofarngeo, intermediario de Wrisberg, larngeo superior, nasociliar, supraorbitaria, occipital y otras de ramas terminales. Otras cefaleas se deben a la ingestin o inhalacin de estmulos fros, a trastornos de pares craneales o races cervicales superiores, neuritis ptica, neuropata ocular diabtica, herpes zoster (o su neuralgia posherptica), sndrome de Tolosa Hunt, migraa oftalmopljica, anestesia dolorosa de la cara, dolor facial persistente idioptico, sndrome de boca ardiente y otros dolores inespecficos. En las cefaleas secundarias y dolores faciales el diagnstico se puede orientar con base en las caractersticas semiolgicas del dolor, en los antecedentes detallados del paciente y en los sntomas y los signos que se detecten en una cuidadosa exploracin fsica general y neurolgica. Estos hallazgos pueden corresponder a una alteracin de determinada estructura, rgano o sistema; con esta informacin y bajo un juicio clnico adecuado, se solicitarn los estudios de laboratorio y gabinete pertinentes para cada caso, con el objetivo de confirmar la sospecha diagnstica y estar en posibilidad de establecer un plan de manejo y tratamiento especfico para ese enfermo en particular.

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Cuando el dolor es un placer: la paradoja de la algolagnia

Triste plaisir et douloureuse joye Aspre doulceur, desconfort ennuieux Alan Chartier (1390-1430)

Autor: Hctor Prez-Rincn, profesor de psicopatologa en el curso de posgrado en psiquiatra, Facultad de Medicina, UNAM. Miembro titular de la Academia Nacional de Medicina. Director-editor de la revista Salud Mental. Jefe del Departamento de Publicaciones del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz

ABSTRACT
Algolagnia
The pain is not only one of the central topics of the medicine and the neurophysiology about which the biological mechanisms are better known every day and for which relief even more active and more selective compounds are obtained. It has also been a fundamental matter of the philosophical reflection of the Antiquity and a component of some behaviors that have been approached by the psychiatry and the sexology. Epicurean and stoic, cynic and cyrenaics meditated on the pleasure and the pain, about the possibility of reaching an emotional distancing (ataraxia) and a domain of the passion that should not be extraneous to the modern algology. From there the author develop the algolagnia clinic concept and evoke an aristotelian description.

l dolor no es slo uno de los temas centrales de la medicina y de la neurofisiologa sobre el que se conocen cada da mejor los mecanismos biolgicos y para cuyo alivio se obtienen cada vez compuestos ms activos y selectivos. Tambin ha sido un asunto fundamental de la reflexin filosfica de la Antigedad y un componente de algunas conductas que han sido abordadas por la psiquiatra y la sexologa. Epicreos y estoicos, cnicos y cirenaicos reflexionaron sobre el placer y el dolor, sobre la posibilidad de alcanzar un distanciamiento emocional (ataraxia) y un dominio de la pasin, que no debe serle ajena a la moderna algologa.1 La mirada mdica, por su lado, intent comprender casos particulares en los que la repercusin emocional del dolor no se ajustaba siempre a los parmetros del sufrimiento fsico que ha establecido la patologa. As tenemos, por un lado, la asimbolia al dolor,2, 3 raro sndrome neurolgico que sigue siendo, hasta el da de hoy, un enigma fisiolgico, y por el otro, como su reverso, a una no menos paradjica condicin en la que el dolor fsico se asocia al placer, por definicin su anttesis: la algolagnia. El neologismo fue introducido en la primera dcada del siglo XX por un mdico alemn adicto a la parapsicologa, el barn Albert von Schrenk-Notzing (1862-1929); proviene del griego algos: dolor y lagneia: placer y se emplea para calificar a la erotizacin del dolor.4 Su descripcin ocurri dentro de un proceso de reestructuracin de la nosografa y de creacin de la sexologa, que llevaba a cabo la psiquiatra germnica desde los aos ochenta del siglo XIX y que habra de coronar la Psychopathia sexualis (1886), del barn Richard von Krafft-Ebing (1840-1902).5 Fue gracias a la fama de esta obra que se relacion muy pronto a la algolagnia con

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Dolor, Clnica y Terapia

dos conductas patolgicas descritas ah: el sadismo (que sera una algolagnia activa) y el masoquismo (ergo, una algolagnia pasiva). Pero si el deslizamiento semntico era previsible, la conducta descrita por el barn Albert no corresponde strictu sensu a las dos, mucho ms graves, establecidas por el barn Richard. En ambas otrora perversiones, hoy parafilias, existe un elemento psicolgico muy elaborado y rgido, teatral (para ser satisfecha, la conducta requiere de toda una complicada mise-en-scne), compulsivo, irresistible, delictivo, del que carece el investimento libidinal del dolor que se elabora en la algolagnia. La confusin entre ambas categoras es evidente en las tres nicas referencias sobre el tema que se encuentran en MEDLINE y PsycINFO: una inglesa y una japonesa, ambas de 1938,6, 7 y una alemana de 1951.8 La ms democrtica Wikipedia desface el entuerto: La algolagnia no es un sinnimo de sadismo o masoquismo, aunque est relacionada con estos conceptos, ya que hay menos connotaciones psicolgicas para la algolagnia que para las mencionadas parafilias. Tambin se usa algolalgia, con el mismo significado [] La algolagnia no es una parafilia, como fue definida en la literatura mdica convencional. Mientras que muchas personas, especialmente aquellas no familiarizadas con las parafilias (concretamente, con el masoquismo fsico) y algolagnia, tienden a tomar ambas como equivalentes, y esto es un error. Las parafilias incluyen, por definicin, deseos mentales en los cuales la actividad debe ser el nico medio de gratificacin sexual por un periodo de seis meses, mientras que en la algolagnia se siguen buscando las reacciones tpicas al placer, y la bsqueda del dolor por placer puede evitarse, o bien ser una adiccin. En el caso del masoquismo, existe un deseo psicolgico de dolor y humillacin que pueden conducir a la excitacin sexual. Por otro lado, la algolagnia es una reaccin psicolgica al dolor que no involucra directamente deseos o aspectos psicolgicos. En otras palabras, una persona con algolagnia disfruta el dolor pero podra desear no hacerlo, y un masoquista desea el dolor pero podra no ser capaz de disfrutarlo realmente.9 Ahora bien, muchos siglos antes de que ambos mdicos aristcratas teutones crearan tales entidades, Aristteles haba planteado, en el nmero 26 del problema IV, una pregunta sobre una condicin conductual centrada en la repercusin ambigua de un dolor fsico

particular, que es una manifestacin de algolagnia: Cmo ocurre que el pathicus (impuro, lascivo), siendo un varn destinado por la naturaleza al papel activo, pueda gozar con el papel pasivo de la hembra, y que en l este placer se produzca en los rganos que la naturaleza no ha destinado para este uso? El estagirita propuso como causa una malformacin anatmica de las estructuras perineales, que constituye un primer intento de explicacin cientfica de lo que los sexlogos del siglo XIX llamaban linversion sexuelle. Segn Aristteles: Para cada producto secretado, hay en el organismo un lugar que la naturaleza destina para recibirlo. Es as que la orina va a los riones, el alimento digerido al vientre, el humor lagrimal a los ojos, la mucosidad en las narinas y la sangre en las venas. Algo semejante ocurre para el esperma que va a los testculos y al pene. Pero en algunos individuos los canales no estn conformados normalmente. O bien los que van al pene estn cerrados, como es el caso de los eunucos y los impotentes, o bien tienen algn otro defecto de estructura, de manera que el licor seminal, en lugar de ir al sitio donde debera ir, afluye hacia el asiento porque encuentra un pasaje por ese lado. La prueba de ello es que en estos individuos, el eretismo y la satisfaccin se localizan en la regin del asiento. En consecuencia, cuando uno de esos individuos est en estado de excitacin sexual, es hacia all que se produce el aflujo de esperma; es tambin all que se produce el deseo venreo [] Todos aquellos en quienes el esperma se dirige hacia el asiento, desean desempear el rol pasivo. Todos aquellos a quienes el esperma se divide entre el asiento y las partes sexuales, desean desempear ambos roles, y segn que fluya ms o menos de uno o de otro lado, prefieren uno o el otro papel. Y ms adelante: hay individuos constituidos de tal manera que, sin importar el papel, son capaces de gozar y de eyacular. Cuando esto les ocurre en uno de ambos roles, guardan el recuerdo de la voluptuosidad que han experimentado en este papel y desean realizarlo de nuevo contrayendo el hbito. Si es antes de la pubertad o hacia la poca de la pubertad cuando gozaron del rol pasivo, el hbito contrado hace que despus deseen este papel como si su constitucin fisiolgica los predestinara a ello.10 El intento aristotlico de explicacin resulta ahora muy reduccionista y muy organicista, y el filsofo desco-

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Revista Mexicana de Algologa

VOLUMEN 6 NMERO VI

noca por supuesto el nivel de la significacin subjetiva que cada individuo puede otorgar a alguna vivencia, sea sta biogrfica o cenestsica. No deja de llamar la atencin que nunca se haya intentado una interpretacin neopavloviana de la algolagnia, pues la convergencia en el tiempo de dos situaciones de diferente signo, el dolor dentro de una atmsfera ertica, como lo avanzaba el filsofo, podra conducir a la engramacin neural de un condicionamiento inexplicable fuera de tal convergencia. La exclusin de la algolagnia del campo de las parafilias corre paralelamente a la que se dio respecto a la homosexualidad y su exclusin por consenso del catlogo de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association y de la Organizacin Mundial de la Salud. Tal variedad de la conducta sexual humana pas as de las pginas de los tratados de sexologa a los de la literatura (por ejemplo, Jean Genet y Reinaldo Arenas, entre otros). El fenmeno de la algolagnia, en cualquiera de sus variedades (hemos evocado aqu slo un caso particular pero paradigmtico), debe ser tomado en cuenta para toda teorizacin acerca de la corporalidad, ya que es un ejemplo de su ambivalencia, y, en consecuencia, sobre toda teorizacin del dolor que no evada el campo de la subjetividad y el nivel de lo simblico.11 Si para el psiquiatra alemn V. E. von Gebsattel (otro barn mdico!), creador de la antropologa mdica, el dolor significa el anonadamiento del Yo dentro del cuerpo del sufrimiento, la naturaleza de la algolagnia demuestra que esto no siempre ocurre as. Como lo seal mi maestro Andr Soulairac: el aspecto adaptativo del dolor nos permite comprender de qu manera, al igual que para los otros patrones fundamentales, entran en juego los fenmenos de habituacin, de aprendizaje e incluso de condicionamiento, lo que va en el sentido de la afirmacin de Auersperg: el dolor puede tomar el carcter de la experiencia de una manera de ser,12 lo que es muy evidente en el caso de algunos msticos. No es ocioso repetir que la experiencia mstica y la ertica tienen mucho en comn como bien lo dice el novelista portugus Jos Saramago: tanto goza el que sufre como sufre el que goza, por eso no todos los caminos van a Roma sino al cuerpo (Memorial del convento).

Referencias bibliogrficas
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Estimado mdico, cualquier duda, comentario o sugerencia sobre esta publicacin, envela al correo electrnico: cenactd@salud.gob.mx Vistenos en Internet en los sitios: www.imbiomed.com www.intramed.net www.latindex.unam.mx

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