ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA COBN ALTA VERAPAZ ESPECIALIZACION MATERNO NEONATAL IMPORTANCIA DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA PARA LA CONTINUIDAD

DEL CUIDADO MED ICO DELGADO BLANCA ALICIA ARCHILA CHVEZ JULIO 2011. I. INTRODUCCION En la atencin del paciente hospitalario, es de suma importancia la continuidad de l cuidado la cual se lleva a cabo coordinado las acciones tanto del mdico como de l personal de enfermera, de manera que en ningn momento se interrumpan estas accio nes, es por eso que el presente trabajo tiene como objetivos: Identificar la relacin que existe entre las anotaciones e enfermera y la continuid ad del cuidado mdico-delegado. Y determinar si la calidad de las anotaciones de enfermera, permiten o facilitan la continuidad del cuidado mdico-delegado. Para el efecto de esta investigacin fue necesario aplicar instrumento, para el pe rsonal de enfermera y una lista de cotejo para expedientes clnicos lo que llevo a determinar el tipo de informacin que existe. Es importante hacer resaltar que en trminos generales hubo coincidencia en las re spuestas dadas en el instrumento pasado. Las conclusiones y recomendaciones servirn para tomar medidas correctivas, para f omentar aquel tipo de acciones que contribuyan a facilitar la continuidad del cu idado mdico-delegado en beneficio primeramente del usuario y en segundo lugar del personal de enfermera, para que realice su trabajo con eficacia y eficiencia. Adems de garantizar la seguridad de los pacientes y el respaldo legal del persona l involucrado en la atencin del paciente hospitalizado y como consecuencia de tod o esto alcanzar la meta que es la rehabilitacin o curacin del paciente. MARCO CONCEPTUAL ANTECEDENTES DEL PROBLEMA En 1940, se profesionalizo la enfermera en Guatemala, gracias a la fundacin Rockef eller, quien otorg becas a cuatro seoritas para realizar estudios en la Escuela Sa nto Toms de Panam, al finalizar sus estudios de tres aos, regresaron para fundar, d irigir, administrar e impartir sus conocimientos, a la nueva Escuela de Enfermera , donde cada tres aos fueron gradundose pequeos grupos de enfermeras, quienes incor poraron a la historia clnica del paciente la hoja de notas de enfermera. 1 Posteriormente se implemento el uso de la hoja de Control de Medicamentos y la h oja de Signos Vitales. Cada formato de anotaciones de enfermera, consta de nombre del paciente, numero d e historia clnica, as como nombre del servicio, fecha, hora, el formato de control de medicamentos, incluye el horario y dosis y en cada casilla de la hora anota sus iniciales cuando ha administrado el medicamento. (Ver anexos). El formato de control de signos vitales, tiene una grafica especial donde se ano ta la temperatura, pulso, respiraciones, peso, presin arterial y nmero de veces de eliminacin de heces y orina. El formato de notas de enfermera, consta de fecha, hora y observaciones. Tanto la enfermera como la auxiliar de enfermera, son responsables de registrar l as acciones dirigidas al paciente, dichas acciones entre otras son anotar medica mentos administrados, signos vitales, ingesta y excreta y todo lo relativo al pa ciente, se registran para que el personal que recibe el turno, de continuidad al cuidado mdico delegado. Todos estos datos porcentuales, demuestran que las notas de enfermera, nos e elaboran con los elementos necesario s de las mismas. Para evitar esa deficiencia se hace necesario, que enfermara en su mayora anoten datos de importancia para la continuidad del cuidado mdico delega do.

Que las notas de enfermera no son una fuente de informacin vlida para la continuida d del cuidado mdico delegado. En lo que respecta a la formacin del mdico se sabe que parte inherente de su papel es la prescripcin del tratamiento del paciente, el cual deber ser controlado y ev aluado por el mismo a travs de la lectura minuciosa de los instrumentos, que enfe rmera maneja, de manera que deber constatar si se eta cumpliendo o no con sus pres cripciones. 1 EVOLUCION DE LA ENFERMERIA EN GUATEMALA. En la realidad, el mdico le da muy poca importancia a dichas anotaciones, algunas veces porque refiere no encontrar datos significativos en ellas y otras porque no tienen claridad sobre la continuidad del cuidado mdico delegado. En los egresos de los pacientes graves o delicados no se incluye el nombre del p aciente en el formato correspondiente, no se anota la condicin de las heridas ope ratorias, no se anota el procedimiento realizado, no se anota las observaciones de pacientes con tratamientos especiales, tampoco se anotan las acciones que se realizan. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA La continuidad del cuidado se logra en la medida en que la comunicacin de los mie mbros del equipo de salud, se mantengan constantemente informados de las accione s que se realizan al paciente, porque esto demostrara una comunicacin fluida y ef ectiva y adems garantizara el cumplimiento de las ordenes medicas en beneficio de l paciente, de manera que sea cuidado no sea ininterrumpido. La calidad de comunicacin escrita en el expediente del paciente realmente tanto a la continuidad del cuidado, como al proceso mismo de comunicacin. Se hace necesario conocer la calidad de la comunicacin escrita a travs de los inst rumentos ms utilizados tanto por el personal mdico, como por el personal de enferm era, dentro de la historia clnica del paciente, como son la hoja de signos vitales , control de medicamentos y notas de enfermera propiamente dicho, para mejorar la atencin del paciente. Con este estudio se pretende contribuir al mejoramiento de la calidad de la comu nicacin que debe existir entre los miembros del equipo de salud en beneficio del usuario y da la Institucin, disminuyendo as, los das de estancia y bajando los cost os en tratamiento. Dependiendo de la calidad de dicha comunicacin se dar o no la continuidad del cuid ado del paciente y en consecuencia el logro de la recuperacin de la salud. Es necesario e indispensable que la informacin se relacione con el estado de salu d del paciente, su tratamiento las prescripciones medicas y de enfermera se den e n una forma fluida dentro del personal tanto medico como de enfermera, para garan tizar la continuidad del cuidado. DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA, HISPITAL REGIONAL HELLEN LOSSI DE LAUGERUD COBAN ALTA VERAPAZ. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Se consulta y se toma en cuenta las notas de enfermera en la continuidad del cuid ado mdico del paciente el departamento de Estadstica del Hospital Regional Hellen Lossi Cobn Alta Verapaz. ALCANCE Y LIMITES DEL PROBLEMA De los 611 ingresos que hubieron en el mes de enero del ao 2011 al servicio de ma ternidad del Hospital Regional Hellen Lossi de Cobn Alta Verapaz se lograron obse rvar 50 expedientes clnicos y se pasaron encuestas al personal auxiliar de enferm era y una a la enfermera jefe del servicio. MARCO TEORICO Enfermera es el cuidado que se da a los enfermos y a los individuos sanos para sa tisfacer sus necesidades de salud, procurando la tranquilidad y comodidad de la persona, velando por su seguridad y comodidad mediante un servicio directo, cont inuo e individualizado. LA PRCTICA DE ENFERMERIA 1 Persigue los siguientes objetivos: a) Proporcionar cuidados de enfermera efectivos y seguros a los pacientes, famili

as y comunidades. b) Contribuir a que los propsitos mdicos de salud sean alcanzados mediante el cump limiento de las indicciones prescritas, bien sea para fomentar la salud, preveni r o curar enfermedades, bien para evitar complicaciones y la invalidez. c) Coordinar las indicaciones de otros profesionales de salud, en beneficio del paciente. d) Administrar la unidad de enfermera. CONCEPTO OPERATIVO DE ENFERMERIA Es un servicio que oriente todas sus accione hacia, la satisfaccin de las necesid ades de salud y su comunidad, proporcionando apoyo y ayuda en sus diferentes eta pas de crecimiento y desarrollo, durante el proceso salud-enfermedad. Enfermera u tiliza la interrelacin de su personal profesional y auxiliar, en los diferentes n iveles del sistema de salud para proveer su funcin principal de: Atencin, as como, la de administracin, educacin e investigacin que constituyen el apoyo indispensable de las diversas situaciones de la atencin de salud. 1 Proyecto integral de Enfermera Enfermera y su prctica en el pas . Enfermera integra y coordina sus acciones con los miembros del equipo de salud, c on la comunidad y con grupos de otros sectores, para participar con un enfoque g lobal, en el desarrollo de programas que tengan como objetivo conseguir niveles superiores de salud y bienestar, para el individuo y la comunidad. NIVELES DE PERSONAL DE ENFERMERIA Los niveles del personal de enfermera son: La enfermera y la Auxiliar de Enfermera . (Observacin personal: No est contemplado el nivel de licenciatura ni Maestra). Enfermera utiliza la comunicacin escrita con mucha frecuencia tanto en la historia clnica del paciente como en los reportes de pacientes en general, fuera de la hi storia clnica de los pacientes, como por ejemplo tenemos que se hace en todos los turnos que se envan de las diferentes oficinas de informacin general para familia res y amigos del paciente. La comunicacin escrita tiene la ventaja de brindar registros, referencias y respa ldos legales, tales como las anotaciones de enfermera la cual permite un intercam bio de mensajes con retroalimentacin inmediata y no verbal, comunicando de esta f orma todo lo relacionado con el estado del paciente, lo observado en el, lo mism o se comunica en forma escrita las acciones de enfermera realizadas al paciente, comunicndose as, con los otros miembro del equipo, por lo que esta comunicacin debe llenar criterios esenciales que enfermera debe cumplir, ya que esta es una de su s muchas responsabilidades. DISPOSICIONES LEGALES EN GUATEMALA El ministerio pblico, a travs del Licenciado Ramss Cuestas Gmez, ordeno a partir del 15 de Noviembre de 1995 la siguiente disposicin: Por medio de la presente ruego a usted se sirva hacer del conocimiento de los seores directores de Centros Asiste nciales de la Repblica para que el personal responsable de elaborar los Historial es Clnicos de los pacientes, cumplan con llenar los requisitos siguientes: 1. Que las rdenes mdicas sean claras. 2. Que adems de la firma de quien la suscribe, conste su nombre completo y legibl e. 3. Indicar en su caso notas operativas, notas de evolucin, cuervas de signos vita les. La solicitud se debe a que se hace indispensable que el historial clnico este com pleto para cualquier reconocimiento mdico legal necesario dentro de la investigac in que realiza el Ministerio Publico en los procesos penales, ya que lo escrito e n los referidos historiales clnicos no pueden ser alterados . 1 1 Fecha 15 de Noviembre de 1995 del Ministerio Publico. RESPONSABILIDADES LEGALES DE ENFERMERIA Con los cambios de la vida moderna, tambin ha habido un cambio decidido en las re sponsabilidades legales que la enfermera debe asumir. Por su preparacin acadmica y su capacidad de supervisin, la enfermera profesional, debe aceptar la responsabilidad, sobre la clase de atencin de enfermera que brinda

a los pacientes. Es la enfermera la que analiza y toma decisiones, en cuanto se puede confiar o no confiar en estudiantes de enfermera, para llevar a cabo diver sos procedimientos. Cuando la enfermera estudia farmacologa, se entera de la forma adecuada de admini strar medicamentos y aprende las consecuencias trgicas que pueden sobrevenir, por errores de medicacin y se da cuenta de la importancia de hacer anotaciones compl etas y correctas en el expediente clnico. En los casos de demandas contra el Hospital, este tiene que responder legalmente de los actos de Enfermera, en caso de que se cometan errores. El Hospital aparece como defensor en un caso sujeto a investigacin, pero al final de cuentas las autoridades del hospital, investigan la responsabilidad de enfer mera. Si en su hoja de servicios, consta que ha demostrado falta de inters y negli gencia para tratar a los pacientes, se les expulsa de la Escuela de Enfermera si es estudiantes y del Hospital, si ya es enfermera. Servir para las responsabilidades legales que la enfermera debe aceptar, aun cuan do sea estudiante y para hacer hincapi en las necesidades de evitar errores conoc iendo las consecuencias que puede tener. 1. Cada de la cama. 2. Errores en la medicacin. 3. Quemaduras por bolsa de agua. 4. rdenes verbales interpretadas en forma incorrecta. 5. Errores en las anotaciones del expediente. 6. Descuido en las pertenencias del paciente. 7. Empleo ilegal de narcticos. 8. Practicas incorrectas. 1 Tratado de Enfermera Alice L. Price, Pg. 57, 80, 81, 82. BASELEGAL DELAS ANOTACIONES DE ENFERMERA El fundamento legal de las notas de enfermera, que se registra en el expediente c lnico de cada paciente hospitalizado, para verificar su autenticidad, de document o, ante tercero o en juicio, se establece tanto en el Cdigo Procesal Civil, decre to ley 107 del Congreso de la Repblica de Guatemala, segn el artculo 186 que dice: Los documentos autorizados por notario o por funcionario o empleado Publio en ejercicio de su cargo, produce fe y hacen plena prueba, salvo el derecho de las partes de resarguilas de nulidad o falsedad. De conformidad en el Cdigo de salud, decreto nmero 45-79, del Congreso de la Repbli ca de Guatemala, nos permite especficamente, segn el capitulo segundo, el procedim iento de la elaboracin del expediente respectivo que establece: De las formalidades en la tramitacin del as actuaciones, el articulo 185 al 191 es tablece que las actuaciones se harn en papel simple, que es prohibido hacer raspa duras en las actuaciones bajo las penas que establece el cdigo penal. Todo documento que se incorpore al expediente el encargado de la tramitacin de la s actuaciones, deber ponerse fecha y hora de su presentacin y en los artculos sigui entes explica que las actuaciones se incorporen a expediente en orden cronolgicas , las diligencias se asentaran unas a continuacin d otras, las paginas debern sell arse y rubricarse por el encargado de la tramitacin. Las resoluciones administrativas en materia son: A) providencias, cuando sean de puro trmite y B) de fondo definitivas, cuando decidan la materia objeto e la tra mitacin o sobre asuntos que no sean de puro trmite, el articulo 190, las providenc ias llevaran el nombre de la dependencia, el lugar y fecha en que se dictara el asunto de que se traten en forma sucinta la resolucin respectiva y las firmas de la autoridad sanitaria y el encargado de la tramitacin el artculo 191 en la identi ficacin de la dependencia lugar y fecha en que se dicte, se har una relacin sucinta del hecho. Consideraciones pertinentes y finalmente, se resolver en forma categrica, clara, expresa y precisa, citando la l ey, reglamento o disposiciones sanitarias en que se funde. La resolucin la suscribir la autoridad sanitaria y el encargado de la tramitacin. 1

1 Cdigo Procesal Civil y Mercantil, Cdigo de Salud, Art. 186. DEFINICION DE ENFERMERIA Una enfermera es una persona que ha completado un programa de educacin bsica en enf ermera y est calificada y autorizada en su pas para proveer servicio profesional re sponsable y competente para: La promocin de la salud, la prevencin de enfermedad, el cuidado de los enfermos y rehabilitacin. La educacin bsica en enfermera es un pro grama educativo que provee una base amplia y segura para la prctica efectiva de e nfermera profesional y una base para la educacin post bsica. CONCEPTO DE AUXILIAR DE ENFERMERIA Es una persona egresada de un programa oficialmente reconocido, que ha recibido una preparacin terica y prctica, que forma parte del equipo de enfermera y que con l a supervisin de la enfermera, brinda, los cuidados a la persona enferma o sana, a s como, a la familia y comunidad, para el fomento, proteccin y recuperacin de la sa lud. CUIDADO CONTINO En la frase de continuidad de la atencin de enfermera, hace referencia al continuo de cuidados que permite la secuencia o ininterrupcion de los servicios de enfer mera durante las 24 horas del da. Al hablar de cuidado continuo tenemos que mencionar que el empleo integral de la s habilidades cognoscitivas, interpersonales y psicomotoras en la atencin del pac iente durante las 24 horas, es fundamental para la prctica de enfermera. Considera ndo la naturaleza de la enfermera cuando la recopilacin de informacin sobre el esta do de salud del paciente es sistemtica y continua, la informacin debe ser accesibl e y debe registrarse y comunicarse. Las anotaciones de enfermera reflejan, conforme se recopilan los datos y se verif ican las informaciones y observaciones con el paciente, lo que a este le sucede durante las 24 horas del da, siendo la evaluacin de estas informaciones clave para la planificacin de enfermera, permitiendo esto un continuo de atencin desde todos los puntos de vista de enfermera. A travs del cuidado continuo, el personal de enfermera, cada uno en su turno contr ibuir e informara al grupo en forma verbal o escrita a travs de la atencin individu al planificada con cada paciente. El cuidado continuo de enfermera se logra a travs de la organizacin del personal po r medio de turnos rotativos, maana, tarde y noche, lo que no descuidara en ningn m omento la atencin, estando cubiertos los turnos con personal durante las 24 horas , elaborando para ello roles mensuales de turnos y asignaciones especificas del personal en cada turno. El plan de cuidado de enfermera refleja el CUIDADO CONTINUO, este incluye metas d erivadas de los diagnsticos de enfermera.los fines del plan de enfermera son: * Dar direccin, gua y significado a la atencin de enfermera. * Proporcionar un medio para comunicar, sincronizar y organizar las actividades del equipo de enfermera. * Brindar los medios necesarios para la continuidad de atencin. El plan de cuidados de enfermera incluye informacin precisa sobre un paciente espe cfico. Esta informacin se organiza de una manera concisa y sistemtica que facilita la consecuc in de las metas globales de enfermera y salud, transmite en forma clara la natural eza de los problemas del usuario, contiene toda la informacin relacionada con el, los posibles diagnsticos de enfermera y las prioridades asignadas a cada uno, los problemas y complicaciones que deben evitarse y los resultados esperados de las acciones de enfermera prescritas. Las acciones de enfermera proporcional los medi os necesarios para que el paciente reciba un cuidado continuo, as como para este participe en la promocin, conservacin o restablecimiento de la salud. INSTRUMENTOS UITLIZADOS POR EL PERSONAL DE ENFERMERIA. Entre los instrumentos ms utilizados por el personal de enfermera para la continui dad del cuidado mdico enfermera, tenemos los siguientes: Notas de enfermera Grafica de temperatura

Control de medicamentos. CONCEPTO DE NOTAS DE ENFERMERIA. Segn la literatura existen varios conceptos de notas de enfermera: a. Grficamente la nota de enfermera est elaborada con lneas horizontales y verticale s, en las lneas verticales encontramos la fecha y hora, donde se anota el da y la hora en que se elaboro la nota y el mayor espacio le corresponde a la observacin en la cual se anota todo lo relativo a las acciones cumplidas al paciente tanto medicas como de enfermera, tambin se anota lo observado y lo referido por el pacie nte. En el encabezado en la lnea horizontal se anota nombres y apellidos del paci ente, numero de cama y numero de historia clnica. b. Es un instrumento administrativo, en el que se registran los signos y sntomas, que se observan o que el paciente refiere, as como las acciones de enfermera, que se realizan a cada turno, constituyen un medio de comunicacin eficaz, entre la e nfermera y el resto del equipo. Las notas de enfermera, deben incluir seis aspectos, que son los siguientes: * Como recibe al paciente * Que refiere el paciente * Que se le hizo al paciente * Que se observa al paciente * Como reacciono el paciente ante lo que se le hizo * Como queda el paciente. OBJETIVOS DE LA NOTA DE ENFERMERIA. Proporcionar datos veraces y correctos acerca de la atencin que el personal de en fermera brinda a pacientes hospitalizados, con el fin de dar a conocer informacin sobre el tratamiento, cuidados y estado general del paciente. Comunicar situaciones especiales que se presentan en cada turno con respecto a l os pacientes. CARACTERISTICAS DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA. Dependiendo de la situacin, los aspectos que debe de incluirse son los que ha con tinuacin se enumeran: Observacin en el momento de la admisin Condicin general del paciente y cambio aparente. Comunicaciones significativas hechas por el paciente y lo que se ha dispuesto al respecto. Razones por las que el paciente no puede dormir, comer, eliminar, o llevar a cab o otras actividades fisiolgicas. Reacciones o tratamientos y medidas tomadas al respecto. Efectividad a ciertos medicamentos o tratamientos. Incidentes poco usuales que ha tenido el paciente y acciones tomadas al respecto . Cambios en su comportamiento habitual. Referir: Condicin de una ulcera de decbito y cuidados prestados. Condicin y cuidado de la boca de un paciente que no est ingiriendo lquidos por va or al. Condicin del vendaje. Cantidad y caractersticas del drenaje. Si hubo necesidad de llamar al mdico y cul fue el motivo. CRITERIOS PARA ELABORAR NOTAS DE ENFERMERIA SON LOS SIGUIENTES: Du Gas, en su tratado de enfermera prctica recomienda observar los siguient Kosier es criterios: Observaciones hechas en el momento de la admisin. Condicin del paciente y cambios aparentes. Observaciones hechas por el paciente sobre causas de incomodidad y medidas para remediarlo. Reaccin de medicamentos o tratamientos (Si tuvieron o no al efecto esperado. Ocurrencia de accidentes y medidas tomadas al respecto. Razones por las que el paciente no puede dormir, comer, eliminar o llevar a cabo otras actividades fisiolgicas. Comunicaciones significativas hechas por el paciente y lo que se ha dispuesto al

respecto. Tema de enseanza impartida y evaluacin del aprendizaje. Tambin es importante el tema de la enseanza impartida y evaluacin del aprendizaje, es importante dejar constancia en las anotaciones de enfermera de ciertas condici ones especiales de la enfermedad del paciente entre las que encontramos los sigu ientes: Condicin de ulcera de decbito y cuidados prestados. Condicin y cuidado de la boca de un paciente que esta ingiriendo liquido por va or al. Condiciones del drenaje del paciente. Cantidad y caractersticas del drenaje. Si fue necesario llamar al mdico y los motivos. La enfermera jefe al revisar el registro del paciente durante las rondas, consta tara en la notas de enfermera, los cuidados que ha recibi y cual ha sido su estado fsico y emocional, durante las ltimas 24 horas. Anotar todas las observaciones y tratamientos hechos al paciente es tarea esenci al en enfermera, exactitud y nitidez en notas de enfermera, suelen indicar enferme ra ptima con observacin y atencin cuidadosa de los detalles. Por estas causas, siempre las anotaciones de enfermera debern realizarse en cada t urno, debern se fidedignas y as el informe de enfermera de este tipo ser mejor que a quel en que todos los datos del da se anotan, cinco minutos antes de que la enfer mera pase informe a la persona que recibe el turno siguiente. Por lo regular se prefiere la letra de molda a la letra de carta pues suele ser mas legible. CARACTERISTICAS DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA La nota de enfermera ser elaborada con letra clara de preferencia lera de molde, c on contenido concreto y veraz. ______________________ Tratado de Enfermera Practica Las notas de enfermera son elaboradas en el formato correspondiente, por la perso na responsable del paciente en cada turno en caso de: Paciente que ingresa Paciente grave o delicado En caso de procedimientos o situaciones especiales, al finalizar el turno o al f inalizar el procedimiento o situaciones. Pacientes que egresan En caso de pre-operatorios, al recibir al paciente que sale de sala de operacion es. En la elaboracin de la nota de enfermera, se utilizaran los colores correspondient es de cada turno: * Azul de maana * Verde de tarde * Rojo de noche La persona que inicia el formato de notas de enfermera, llena los datos generales de la misma. HOJA DE TEMPERATURA: Definicin de temperatura: Es la respuesta del metabolismo energtico medido en grados centgrados o en grados Fahrenheit. Es la actividad metablica que emplea el consumo de kilocaloras los cuales utiliza generando temperatura que se traduce en la piel y mucosas, considerndose como tem peratura central, la tomada en el odo medio la rectal con una diferencia de 1.50 a 1 grado en la boca y en las axilas de un grado. La anotacin de las temperaturas relativas a un mismo paciente, se realizan en hoja s de papel cuadriculado, diseadas para registrar grficamente este dato. Cada centro hospitalario, suele encargar la impresin de sus propias graficas, ada ptarlas a sus peculiaridades particulares, de manera que no puede hablarse de un

modelo nico comparativamente, las graficas de distintas clnicas u hospitales pres entan ligeras variantes entre s en cuanto a formato, tamao y contenido impreso, pe ro bsicamente y puesto que todos se hallan dirigidos a un mismo fin, contiene ele mentos similares que ofrece el modelo de la figura. La grafica esta cuadriculado con lneas verticales y horizontales. Las hileras hor izontales corresponden a das, mientas que las columnas verticales, se refiere a g rados de temperatura. Una gruesa lnea horizontal, divide el grafico en dos partes , esta lnea, trazada a la altura de 36.6 indica el limite medio normal que separa la sobre temperatura de la subtemperatura. A la izquierda o a la derecha del grafico suele imprimirse una escala entre 34 y 41 o 42 grados centgrados cada columna diaria acostumbra sealizarse, por medio de lneas de puntos, indicando las tomas de temperatura por la maana y por la tarde, la distribucin se establece con las letras m (maana) y t (tarde). En otros impresos con las siglas A.M. (Antimeridiano) antes del medio da y P.M. (Pos tmeridiano), despus del medio da) a veces no se indica nada, pero se da por supues ta esta diferencia. Ello es as por que como mnimo, la temperatura debe tomarse dos veces al da, a inter valos regulares, de los que objetivamente la maana y la tarde constituyen dos bue nas referencias. La temperatura tomada por la maana, se sealiza por medio de un punto en la primera lnea vertical de puntos, a la altura correspondiente todos los puntos del grafic o se unen, entre s por medio de un trazo que constituye la curva de temperatura, cuya fidelidad depende de las tomas correspondientes. PRESION ARTERIAL Puede definirse como la energa desarrollada por la contraccin de las arterias, que es proporcional al flujo sanguneo. Esta presin varia continuamente, pero de maner a peridica forma un ciclo que se repite y en el que se manifiesta los mismos valo res mximo y minio de orden constante para cada individuo. PULSO ARTERIAL Se llama pulso a los latidos del corazn percibidos por intermedio de una arterial que pase superficialmente, con la que pueda establecerse con los dedos fcil cont acto, esta arteria es, tradicionalmente radial. Por este motivo se denomina puls o arterial y tambin pulso radial. GRAFICA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS: Grafica de control de medicamentos, con este nombre se conoce, el documento clnic o donde se anotan los medicamentos. Medicamento, es una substancia material o si nttica simple o compuesta para el tratamiento, curacin o mitigacin de las enfermeda des en los seres vivos, que son administrados por el personal de enfermera al paciente, por orden mdica, constituye una informacin precisa para el personal f acultativo que atiende al paciente. La hoja que suele responder a un modelo propio, para cada centro hospitalario, d e acuerdo a sus necesidades y sistema de organizacin, as como para cualquier mdico legal. En algunos centros privados sirve tambin para cuantificar en valor monetar io, para la cobranza de los medicamentos del paciente. La grafica consta de: a) En el cabecero de la misma sobre el lado izquierdo el nombre del centro hospi talario, a continuacin el nombre del paciente, con su nmero de expediente. En el e ncabezamiento del cuadriculado dividido con una diagonal se colocan los das del m es y estancia. b) La grafica de medicamentos est diseada para anotar todo medicamento administrad o por cualquier va ya sea por boca, intramuscular, intravenosa o subcutnea. As como el omitirse al final de la ltima fecha. MARCO METODOLOGICO OBJETIVOS 1. Identificar la relacin que existe entre las anotaciones de enfermera y la conti nuidad del cuidado mdico delegado. 2. Determinar si la calidad de las anotaciones de enfermera, permiten o facilitan la continuidad del cuidado mdico delegado.

SUJETOS DE ESTUDIO De 50 historias clnicas que conforman el 50% del universo que contiene los instru mentos de notas de enfermera, hoja de temperatura y control de medicamentos de lo s pacientes que ingresaron en el mes de Enero y la totalidad de personal de enfe rmera, integrado por enfermeras y auxiliares de enfermera. INSTRUMENTOS Se utilizo una lista de cotejo la cual se aplico a historias clnicas, adems se uti lizaron cuestionarios, para personal de enfermera, con preguntas cerradas y con un espaci o para observaciones. DISEO DE LA INVESTIGACION: Tipo de estudio: ex post facto, descriptivo, observacional. El objeto de estudio fue el universo constituido por el 50% de las historias clnicas de los pacientes ingresados en el mes de enero de 2011 al departamento de maternidad del hospita l Hellen Lossi de Cobn Alta Verapaz. Se pas encuesta a enfermeras y auxiliares de enfermera, que integran la totalidad de personal de enfermera del departamento de maternidad. METODO PARA LA RECOLECCION DE DATOS; Inicialmente se solicito a la subdireccin de enfermera, autorizacin para elaborar e l trabajo de investigacin, luego que esta fue autorizada, se procedi a realizar en cuesta al personal de enfermera del departamento de maternidad. Luego se elaboro un instrumento para verificar datos relacionados con la continu idad del cuidado mdico delegado, esta lista de cotejo se aplico a historias clnica s de los 611 pacientes que ingresaron en el mes de enero 2011. Posteriormente se procedi a revisar, clasificar y tabular los datos que luego fueron interpretados y analizados. ANALISIS ESTADISTICO: La informacin obtenida, al aplicar cada uno de los instrumentos fue revisada y ta bulada con sistema manual de palotes, cuyos resultados fueron expresados en trmin os de porcentajes graficados. ANALISIS DE RESULTADOS Los datos obtenidos en los instrumentos y en la revisin de historias clnicas, reve la escasa y escueta informacin relativa al paciente. Tambin se deduce de esto, que al no haber calidad y cantidad de informacin, nos e est dando la continuidad del cuidado mdico delegado o si se da es incompleto. En la encuesta la personal de enfermera, se comprob que el 90% del personal encues tado, si conoce las normas de la institucin relativa a la elaboracin de las anotac iones de enfermera, lo que indica un alto grado de conocimiento de lo que el pers onal debe hacer en ese sentido e indica tambin el respaldo y la gua que el persona l tiene al contar con esta normatizacin. Otro dato relevante en estas encuestas es que el 70% del personal no hace las an otaciones respectivas del pulso en la grafica de la misma y que alcanzo un 100% de ausencia. Esta discrepancia, entre la importancia que se le dad de anotar la temperatura y de no anotar el pulso y la respiracin siendo los tres signos vitale s, llama la atencin, la irregularidad en el registro de los mismos. No se sabe si el personal mdico, le concede menos importancia el pulso y respirac iones, que a la temperatura y que esta misma actitud haya hecho que el personal de enfermera, haya descuidado este aspecto, ignorndose tambin desde que poca esto se viene haciendo, lo mismo sucede en el caso de la eliminacin de orina y de heces. Un 90% respondieron que si, se anotan los medicamentos en la hoja respectiva, u n porcentaje menor se encontr que no hacen, esto puede deberse posiblemente a un olvido. El que se haya alcanzado un 90% de positividad, lo que indica la importancia que el personal de enfermera le da, tanto a la administracin como a la anotacin de los medicamentos, esto es positivo y ayuda enormemente a la continuidad del cuidado mdico-delegado en consecuencia, da un margen de xito al tratamiento del paciente y a su recuperacin, tal como se confirma en la encuesta del personal mdic o cuando el 85% respondi que s, se cumple con lo ordenado en relacin a los medicame ntos. En relacin a la identificacin de los diferentes instrumentos manejados por el pers

onal de enfermera, con el nombre y los datos generales del paciente un 7% respond i que si los identifica, pero un 3% no lo hacen, a pesar de que el porcentaje es bajo la relevancia que tiene la identificacin, para la seguridad de la continuida d del cuidado es alta, porque podran cometerse errores y confusiones al no estar identificados plenamente todos los instrumentos, que conforman el registro medic o del paciente. Con respecto a la firma y nombre, d la persona que cumple, la administracin de lo s medicamentos, 100% cumplen con este requisito, de la administracin de medicamen tos, por lo que a la hora de existir algn problema en la administracin de estos me dicamentos no podra haber problema en el momentos de una auditoria. En cuanto a las acciones de enfermera, si se anotan o no, llama la atencin que sol o un 74.43% si la registra pero un 25.57% no lo hacen, a pesar de ser un porcent aje bajo, las que no lo hacen, es significativo, en cuanto a que no le da import ancia a las acciones propias de enfermera, esto no apoya a la continuidad del cui dado, tampoco ayuda a que el personal de enfermera, que cumple sus propias accion es las anote. Esto va muy ligado a la pregunta si las notas de enfermera, registran los element os esenciales un 38.64% respondi que no, posiblemente se refiere a las acciones p ropias de enfermera. Al revisar los expedientes clnicos seleccionados en relacin a la pregunta si las n otas de enfermera, describen lo observado y efectuado al paciente tal y como fue, ejemplo: cuando una paciente se le observa algn signo o sntoma, se informa al mdic o y este ordena algn tratamiento y el personal lo cumple, luego el personal anota en notas de enfermera la situacin tal y como fue, un 14.64% no lo cumple a pesar de ser un porcentaje muy bajo, porque el cumplir con este criterio, porque si lo relacionamos con la encuesta al personal, coincide en la respuesta de los tres instrumentos, destacndose la ausencia de datos importantes, que deben de contener las notas de enfermera, para que ayuden a la continuidad del cuidado. Vemos el resultado de un 26.54% de respuestas negativas, al criterio de si las n otas de enfermera, detallan todas las acciones efectuadas al paciente y adems el 4 5.3% de respuestas negativas en el cual la nota de enfermera, no incluye fecha, h ora, nombre y firma de quien la elaboro. Lo mismo podramos decir de los criterios relacionados con la condicin del paciente , los cambios aparentes, las causas de incomodidad, las medidas a tomar para rem ediarlos, que obtuvieron 68% y 44.62%. En el mismo orden de ideas, podemos mencionar como datos relevantes un 54.62% de expediente que no cumplen con el criterio en las notas de enfermera, los acciden tes y medidas a tomar para remediarlos. Dato importante de mencionar es la pregunta de si las notas de enfermera cuentan con datos en relacin a las funciones fisiolgicas, el 33.46% no lo registran, respu esta muy similar a la obtenida en el instrumentos del personal de enfermera, esto mismo lo podemos relacionar con la pregunta, que se refiere a las comunicaciones significativas h echas por el paciente. Lo mismo a la ausencia en el registro del pulso, respiraciones, presin arterial, que aparecen con la misma deficiencia. CONCLUSIONES 1. Si se consulta y se toman en cuenta las anotaciones de enfermera para la conti nuidad del cuidad medico delgado, a pesar de la ausencia de datos importantes ta les como: pulso, respiraciones P/A y eliminaciones, los cuales se manejan, con o tro tipo de comunicacin, cuando el caso as lo amerita. 2. Uno de los datos relevantes y que marca una relacin directa ente las anotacion es de enfermera y la continuidad del cuidado, es el control de la hoja de medicam entos, ya que es una de las mas consultadas por el mdico, tal como se expreso en este estudio con un 80% de consulta por parte del mdico y de un 99% al revisar la s historias clnicas. 3. Las anotaciones de enfermera, facilitan la continuidad del cuidado, medico del egado, ya que el 90% de los mdicos toma en cuenta esta anotaciones, para decidir

en el tratamiento del paciente. 4. La comunicacin escrita entre el personal de enfermera y el personal mdico, en re lacin al cuidado continuado del paciente, debera mejorar la calidad de la comunica cin escrita. 5. Se observo en las 50 historias clnicas revisadas que faltaron datos de identif icacin en los diferentes instrumentos que enfermera maneja, situacin que no garanti za la seguridad en el cuidado continuado del paciente. 6. En la hoja de notas de enfermera no aparecen como significativas las acciones propias de enfermera. RECOMENDACIONES 1. Mejorar la comunicacin escrita, a travs de la educacin permanente al personal de enfermera y del cumplimiento de lo normatizado por la institucin, con respecto a la calidad de dicha comunicacin. 2. Exigir a todo el personal involucrado en el cuidado del paciente, la correcta identificacin de todos los instrumentos, de que consta de expediente clnico del p aciente. 3. Mejorar en el 100% el manejo de todas las hojas de control especficamente la d el control de medicamentos por ser la que determina, la ininterrupcion del trata miento mdico y por ser la ms consultada por el mdico. 4. Retomar entre los datos importantes de registrar en el cuidado continuado del paciente, todo lo relacionado con los signos vitales y las eliminaciones. 5. Que dentro de la capacitacin proporcionada al personal de enfermera, se incluya el fortalecimiento de las acciones propias de su quehacer y las anotaciones de los mismos. 6. Utilizar la supervisin capacitante para mejorar las anotaciones en el expedien te clnico del paciente. BIBLIOGRAFIA 1. Blake, Weight, ENFERMERIA PEDIATRICA, Nueva edicin Interamericana, S.A. de C.V . Cedro No. 512 Mxico 4, D.F. Mxico, 2da. Edicin. 2. Baldemar Pedrozo, Mara de la Luz, ADMINISTRACION DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERI A: La edicin, Interamericana Macg Hill 1994. 3. Chvez Zepeda, Juna Jos, ELABORACION DE PROYECTOS DE INVESTIGACION 2da. Edicin Gu atemala 1995. 4. LA ENFERMERA MODERNA, 2da. Edicin 1992. 5. Menese de Soto Clara Luz, EVOLUCION DE LA ENFERMERIA EN GUATEMALA, 2da. Edicin Guatemala 1973. 6. Ministerio de Salud Pblica y A.S. PROYECTO INTEGRAL DE ENFERMERIA.