V. del Rio de la Cruz & F.

Garca Riveiro

TEMA 25: Trastornos inmunitarios

Enero de 2006. Revisado Noviembre de 2006

243  INTRODUCCIN.  ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE.  TRASTORNOS MUCOSOS Y CUTNEOS.  Eritema multiforme.  Pngos.  Pengoide de las mucosas.  Liquen plano oral.  Epidermlisis ampollosa.  Lupus eritematoso.  Esclerosis sistmica progresiva.  REACCIONES ALRGICAS.  Estomatitis de contacto.  Angioedema.  REACCIONES DE POSIBLE ORIGEN INMUNITARIO.  Queilitis glandular  Granulomatosis orofacial.  Sarcoidosis.

INTRODUCCIN
La mucosa de la va aerodigestiva superior y en particular la mucosa de la cavidad oral, recubre las paredes de las cavidades y espacios anatmicos que conforman esa parte de la boca, tapizando tanto las estructuras blandas como los huesos maxilares, incluyendo los rebordes seos que soportan los rganos dentarios (rebordes alveolares). Su coloracin normal oscila desde el rosado plido al rosado grisceo. Las mucosas que recubren los rebordes alveolares y el paladar duro tienen un color rosado plido y una supercie tpicamente en "piel de naranja", mientras que el resto de las mucosas de recubrimiento de los labios, mejillas, piso de la boca, velo palatino y faringe, pueden tener un color ms oscuro que puede dejar ver por transparencia algunos capilares sanguneos subyacentes, y una supercie lisa, brillante y hmeda. Por su parte, la mucosa que recubre el dorso de la lengua, de caractersticas siolgicas bastante ms especializadas (con funciones gustativa y sensorial), tiene un color rosado plido y una supercie spera caracterstica, producto de la presencia de las papilas gustatorias que la recubren (fungiformes, liformes y caliciformes). Mltiples factores locales y sistmicos pueden afectar el epitelio de la mucosa aerodigestiva, en especial las mucosas orales, alterando sus caractersticas clnicas y microscpicas. Entre los trastornos que se pueden producir en la cavidad oral encontramos una serie de enfermedades que se consideran de origen inmunitario, aunque en el futuro podran identicarse agentes etiolgicos especcos de tipo infeccioso para algunas o la totalidad de ellas. Sean cuales sean los agentes desencadenantes, son las interacciones del sistema inmunitario, que protege y repara el organismo, las que contribuyen principalmente a la magnitud del proceso patolgico. Todas ellas tienen en comn el predominio del componente celular de la respuesta inmune, principalmente linfocitos. Cuando la enfermedad afecta en mayor medida al epitelio supercial, se caracteriza por un aumento signicativo del nmero de clulas de Langerhans, que son la parte integral del componente celular del sistema inmunitario intraepitelilal. Su misin es iniciar una cascada de respuestas inmunitarias humorales y celulares. En muchas de estas enfermedades pueden hallarse anticuerpos circulantes frente al epitelio normal de la piel y las mucosas, lo cual constituye un nuevo dato indicativo de enfermedad inmunitaria. Estos hallazgos han instigado la bsqueda de agentes exgenos capaces de atravesar la piel y las barreras mucosas, estimulando las clulas de Langerhans y alterando los determinantes antignicos normales hasta el punto de producirse anticuerpos contra los propios tejidos del organismo. A pesar de que no existe la total seguridad de que las enfermedades que se expondrn a continuacin sean totalmente

244 de origen inmunitario est claro que en su comportamiento clnico la respuesta inmunolgica del individuo afectado est ciertamente comprometida.

ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE

Concepto y epidemiologa
La palabra afta, trmino utilizado por la escuela Hipocrtica y por Celso, procede del griego Aphtay que signica quemadura. Estas lesiones extraordinariamente frecuentes consisten en lceras pequeas (en general, de dimetro inferior a 5 mm), dolorosas y planas, slo precedidas de un pequeo eritema de etiologa desconocida, que parece una quemadura de la mucosa, como un pequeo crter poco profundo de fondo blanquecino. Se dene como una prdida de sustancia de la mucosa, aguda, inicialmente necrtica, dolorosa y recidivante. Pueden ser nicas o formar grupos en la mucosa oral no queratinizada, en especial en el paladar blando, la mucosa bucolabial, el suelo de la boca y los bordes laterales de la lengua. Se calcula que aproximadamente afecta a casi un 20% de la oblacin general en algn momento de la vida. Afecta ms a la mujer que al varn (3 a 1) y es habitual en nios, adolescentes y jvenes. Los brotes se inician generalmente antes de los 20 aos y es ms prevalente en sujetos de nivel socioeconmico alto y en estudiantes en poca de exmenes. A menudo parecen desencadenadas por el estrs, la ebre, la ingestin de determinados alimentos o la activacin de una enfermedad inamatoria intestinal. En los pacientes que no estn inmunodeprimidos ni tienen infecciones vricas conocidas, como por el virus herpes, se sospecha una base autoinmunitaria. Las lceras aftosas son lesiones autolimitadas que suelen ceder en pocas semanas, pero que pueden recidivar en el mismo sitio o en lugares diferentes de la cavidad oral. Los episodios frecuentes (cuatro o ms veces al ao) reciben el nombre de estomatitis aftosa recidivante. Suelen diagnosticarse a partir de signos y sntomas clnicos, puesto que no existen pruebas de laboratorio ables. Durante una breve fase preulcerosa se observa un sutil cambio microscpico que, a veces, resulta til. Una vez producida la ulceracin, los cambios titulares son inespeccos y similares a los de lceras secundarias a muchas otras causas. Existen distintas formas clnicas dentro de la EAR: estomatitis aftosa menor (afta menor), estomatitis aftosa mayor (afta mayor), y lceras herpetiformes. Tambin se puede ver asociada a trastornos gastrointestinales crnicos y a otros trastornos sistmicos, entre los que destaca el sndrome de Behet; y en algunas enfermedades sistmicas aparecen aftas.

Patognesis y patologa.
Desconocemos la etiologa pero sabemos que existe un terreno predispuesto porque es frecuente que haya una historia familiar. Tambin intervienen otra serie de factores como los traumatismos, y en la patognesis participan una serie de procesos de base inmunolgica que dan como consecuencia un fenmeno de citotoxicidad probablemente dependiente de anticuerpos. El resultado nal es una lcera que reparar en unos das para volver a aparecer en el mismo o en otro lugar cuando todo el proceso vuelva a desencadenarse. La participacin de microorganismos (virus del herpes simple tipo 1 o adenovirus) en el desarrollo de esta enfermedad ha sido investigada sin resultados claramente positivos. Una vez desarrollada la lcera, sta se sobre infecta por ora bacteriana oral inespecca y ello contribuye a incrementar el tiempo de evolucin y dolor. Hay ciertas caractersticas sistmicas adquiridas o no que predisponen a la aparicin de aftas orales. Han sido descritos el dcit de vitamina B12 y hierro, alteraciones hormonales, intolerancia al gluten, determinadas enfermedades como el SIDA, neutropenia cclica, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn.

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Clnica.
Aparece en un lugar de la mucosa, generalmente no masticatoria, un pequeo eritema con sensacin de quemazn a modo de prdromos. A continuacin se observa un pequeo punto blanquecino que no es ms que la lcera que se est iniciando, cubierta por una pseudomembrana. La lcera, dolorosa, se va haciendo ms grande hasta que alcanza un dimetro mximo que puede ser de pocos milmetros a ms de un centmetro. A los pocos das la lesin repara para volver a recurrir al cabo del tiempo en el mismo lugar de la mucosa o en otro distinto. Las principales caractersticas de las aftas orales son las siguientes: 1. Suelen asentar sobre mucosa no masticatoria (epitelio no queratinizado). 2. Toda afta duele estando generalmente relacionada la intensidad de este sntoma con el tamao y profundidad de la lesin. 3. El carcter recidivante es tambin una caracterstica esencial.

FORMAS CLNICAS  Estomatitis Aftosa Menor : pequeas lceras superciales y dolorosas de

la mucosa oral glandular que aparecen con cierta frecuencia y episdicamente en brotes de una a cinco lesiones. Es la forma clnica de casi todas las lesiones de la EAR. Las otras formas, estomatitis recidivante mayor y herpetiforme, se maniestan en conjunto en menos del 5% de las ocasiones. Aparecen en episodios, con menos de 5 lceras a la vez. Durante un ataque pueden seguir apareciendo lesiones durante un perodo de 3 a 4 semanas, durando cada una de ellas entre 10 y 14 das. Las lceras aparecen sobre todo en la mucosa labial, lengua, mucosa yugal y suelo de la boca, respetando habitualmente las encas y el paladar duro, aunque no siempre. Las lesiones son redondas, pero pueden ser elpticas si se localizan en una cresta o pliegue lingual. Los pacientes se quejan de dolor desproporcionadamente intenso para el tamao de la lesin. Histopatologa : durante la fase preulcerosa pueden observarse discretos cambios titulares que consisten en un ligero inltrado de linfocitos T4 concentrado en zonas perivasculares del tejido submucoso. Ms tarde se observan linfocitos T en el epitelio, con vacuolizacin y necrosis de algunas clulas epiteliales y, nalmente, con desintegracin y ulceracin del epitelio. La supercie de la lcera est recubierta por un exudado brinopurulento y una zona de tejido de granulacin, con abundantes neutrlos, macrfagos y clulas plasmticas, pero escasos mastocitos y eosinlos. Durante la fase de cicatrizacin se produce una transformacin normal del tejido de granulacin en tejido broso, con emigracin epitelial sobre la supercie. Tratamiento : dado que no existe tratamiento para prevenir la predisposicin a futuros ataques, los tratamientos se dirigen a reducir la intensidad y duracin de cada episodio. El tratamiento ms ecaz es la aplicacin de corticoides tpicos, especialmente los de mayor potencia, en forma de gel o crema. En los casos graves y persistentes es ecaz la administracin de esteroides sistmicos durante 1 semana.  Estomatitis aftosa mayor : una o dos grandes lceras superciales dolorosas, poco frecuentes, situadas generalmente en la mucosa labial y el paladar blando. Es la segunda forma ms frecuente de EAR. Antiguamente se conoca como  periadenitis mucosa necrtica recidivante , lo que reeja la propensin de las lesiones a aparecer sobre reas de mucosa con gran cantidad de glndulas salivales menores. En este caso las lesiones son ms grandes, oscilando entre 5 y 20 mm o ms de tamao. Su ncleo es escaso, y se suelen encontrar en 2 localizaciones que son la mucosa labial y rea del paladar blando posterior. Las lesiones son crateriformes, ms profundas que las de la estomatitis aftosa menor y duran hasta 6 semanas. El dolor es importante y diculta la alimentacin, adems pueden infectarse secundariamente con organismos bacterianos y hongos. Histopatologa : la inamacin se extiende en profun-

246 didad hacia el tejido conjuntivo y se forma un gran inltrado linfocitario perivascular. La supercie de la lcera est cubierta por un exudado brinopurulento sobre tejido de granulacin. Tratamiento : Suele exigir el uso combinado de corticoides tpicos y sistmicos a corto plazo. Pueden aadirse colutorios antimicrobianos para reducir o prevenir la infeccin secundaria.  lceras herpetiformes : pequeas lceras superciales dolorosas, mltiples y raras que aparecen en episodios de duracin prolongada y afectan mucosas glandulares y queratinizadas. Representan la forma clnica menos frecuente de la EAR y la pero diagnosticada, ya que a menudo se confunden con infecciones primarias producidas por el virus del herpes simple. Cada brote suele estar constituido por numerosas lceras (entre 10 y 100) muy pequeas (3 a 6 mm de dimetro). Curan en una semana o algo ms y no suelen dejar cicatrices a no ser que mltiples lesiones conuyan formando una gran lcera. Aunque la mayora de las lesiones afectan casi exclusivamente a mucosa glandular, tambin pueden aparecer en algunas supercies queratinizantes. Tratamiento : el empleo de corticoides sistmicos suele ser el nico mtodo ecaz.  Sndrome de Behcet : trastorno sistmico de origen desconocido consistente en mltiples lesiones similares a aftas oculares, anos genitales y orales; con frecuencia existe afectacin del SNC y artralgias. Es un trastorno poco frecuente y muy complejo, de origen desconocido; el mecanismo de produccin de las lceras se basa principalmente en una reaccin citoltica mediada por anticuerpos e inmunocomplejos. Se producen fenmenos de vasculitis con afeccin de capilares y vnulas, existiendo varios rganos diana implicados. Una caracterstica llamativa es la presencia de lceras intraorales idnticas a las de la estomatitis aftosa menor, junto con lesiones similares en el rea genital. Otras manifestaciones frecuentes son artralgias, tromboebitis, afectacin del SNC y lesiones cutneas maculares y pustulosas. Histopatologa : las paredes de los vasos sanguneos presentan inltrados de clulas inamatorias que originan una vasculitis grave que parece destruir las paredes vasculares. Tratamiento: corticoides sistmicos para aliviar los sntomas y prevenir lesiones oculares graves. En los casos ms extremos se han utilizado ecazmente colchicina, dapsona, talidomida y otros inmunosupresores. El uso de azatioprina en los estadios iniciales mejora el pronstico a largo plazo.

TRASTONOS MUCOSOS Y CUTNEOS

ERITEMA MULTIFORME Concepto y Epidemiologa.
El eritema multiforme (EM), denominado tambin eritema exudativo multiforme o polimorfo, puede entenderse como una enfermedad inamatoria mucocutnea aguda, polimorfa y autolimitada. Puede afectar solamente a la mucosa oral, a la piel, a varias mucosas al mismo tiempo o a la piel y mucosas. Ocasionalmente existe afectacin sistmica. En el 70%-90% de los casos hay afectacin oral. Entre las formas de manifestacin podemos hacer 2 grupos: las formas leves y las formas severas. La forma leve de localizacin oral o dermatolgica con tendencia a recidivar se denomina EM menor, forma leve de Hebra o simplemente eritema multiforme. Se relaciona con la infeccin por el virus del herpes simple. La forma severa recibe el nombre de EM mayor y se asimila normalmente al denominado sndrome de Stevens y Jonson. Se relaciona frecuentemente con la ingesta de medicamentos. Se trata de enfermedades que afectan ms a nios o adolescentes y a adultos jvenes sanos entre 20 y 40 aos. Afecta algo ms a

247 los varones, en especial las formas severas, pero las formas de presentacin ms frecuentes corresponden a las leves.

Etiopatognesis y patologa.
Los factores precipitantes ms frecuentes son: 1. infecciones como herpes simple, neumona por micoplasma e histoplasmosis; 2. frmacos, especialmente sulfamidas, penicilina, fenitona, barbitricos, yoduros y salicilatos; 3. trastornos gastrointestinales como enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, y 4. otros procesos como neoplasias malignas, radioterapia y vacunas recientes. Existen casos en los que no se puede identicar ningn factor precipitante.

Clnica. Formas menor y mayor.

Las formas clnicas vienen determinadas por la extensin y duracin de las lesiones as como por los rganos diana implicados.  FORMAS LEVES: EM MENOR. Las lesiones son leves y suelen estar limitadas a la mucosa oral o piel. Antes de aparecer las lesiones existe un periodo prodrmico de 3 a 7 das durante el cual los pacientes sufren cefaleas, ebre y malestar general. Seguidamente aparece la clsica lesin cutnea, descrita como diana (lesin de menos de 3cm con dos anillos edematosos palpables alrededor de un disco central). Suelen relacionarse con infeccin por virus del herpes simple. En la mucosa oral las zonas ms frecuentes de localizacin son los labios, mucosas yugales, lengua, encas y paladar. Vemos mculas, ppulas, ampollas y necrosis que producen dolor y dicultan la ingesta. En la piel las lesiones suelen ser bilaterales y simtricas en cara y extremidades: Manos, muecas y tobillos. En alguna ocasin se extienden al tronco. La enfermedad es autolimitada y despus de un cenit de lesiones comienza la reparacin y regresin. A las tres semanas del inicio se ha producido normalmente una restitutio ad integrum.  FORMAS SEVERAS: EM MAYOR. El comienzo casi siempre es agudo con ebre, malestar general y fotofobia a modo de prdromos. Hay gran afeccin de la mucosa oral, lesiones graves en otras mucosas con alteraciones oculares importantes, repercusin sistmica maniesta con alteraciones viscerales y mal estado en general. Cura en unas 6 semanas pero pueden quedar secuelas. Aparecen grandes ampollas en la piel y las mucosas; las ampollas se rompen rpidamente, produciendo seudomembranas blanquecinas en las mucosas y lesiones rojizas oscuras con costras en las supercies cutneas secas (especialmente llamativas en los labios). Presentan un signo de Nikolsky positivo. Histopatologa : uno de los hallazgos ms habituales es el edema intercelular e intracelular del epitelio, con formacin focal de microvesculas. A veces el edema hace que se forme un cogulo amorfo eosinlo dentro del epitelio que se ha descrito como distroa del mucopolisacrido de la queratina. Es frecuente la emigracin de clulas mononucleares y polimorfonucleares a todas las capas del epitelio. Hay una importante vasodilatacin.

Criterios diagnsticos.
El diagnstico se basa fundamentalmente en criterios clnicos no patognomnicos. Ante la sospecha de EM, en primer lugar debe denirse si se trata de una enfermedad ampollar o de una enfermedad ulcerativa no ampollar, buscando los techos espontneos de las ampollas ntegras o rotas o provocando el fenmeno descamativo con el dedo enguantado, con un instrumento romo o con una erina. Si hemos descubierto la ampolla, realizaremos el diagnstico diferencial entre los distintos grupos de enfermedades ampollares de la mucosa oral. Es muy importante para el clnico establecer si se trata de una forma leve de EM o de

248 una forma severa. El pronstico es distinto y el tratamiento depende de esta diferenciacin. Podemos hablar de unos criterios diagnsticos primarios basados en el estudio de las lesiones elementales macroscpicas y microscpicas. Los criterios clnicos ms relevantes son: brote en crisis, descamacin como quemadura y carcter autolimitado. Los criterios histopatolgicos ms relevantes son: ampollas epiteliales y subepiteliales, queratinocitos necrticos, congestin vascular, edema e inltrado perivascular.

Tratamiento.
El tratamiento debe ser precoz y si se identican factores precipitantes como frmacos o infecciones, debemos suprimirlos o tratarlos. Si los episodios ocurren tras ataques de herpes resulta til el tratamiento prolctico del herpes con aciclovir. El tratamiento en los casos leves es sintomtico y consiste en antihistamnicos, analgsicos y antipirticos, junto con enjuagues orales o esteroides tpicos.

PNFIGOS: MANIFESTACIONES ORALES Concepto, clasicacin y epidemiologa.

La palabra pngo procede del griego penphix, que signica ampolla. Bajo ese nombre se nomina un grupo de enfermedades ampollares mucocutneas, poco comunes, de base autoinmunitaria y de curso crnico que evolucionan a brotes impredecibles de actividad. Se distinguen dos formas: el pngo vulgar, con su variante el pngo vegetante, y el pngo foliceo, con su variante el pngo eritematoso. Otros tipos de pngos descritos en los ltimos aos son el pngo a IgA y el paraneoplsico. El pngo vulgar es el ms comn, representa el 80% de todos los pngos. Tiene una incidencia de 0.5-3.2 por 100000 habitantes y ao, no predomina en un sexo ms que en otro y la mayor prevalencia se da en la cuarta y quinta dcada de la vida. Los lugares ms frecuentes de localizacin son encas y paladar; labios y mucosas yugales, lengua y suelo de la boca.

Etiopatognesis y patologa del PV.

La causa de esta enfermedad permanece desconocida. Pueden existir unos factores genticos predisponentes y ocasionalmente factores inductores. En cualquier caso, son las alteraciones inmunolgicas las principales responsables de esta enfermedad.

Clnica.
Afecta a sujetos entre 40 y 60 aos, aunque puede verse en jvenes y en ancianos. Comienza de manera insidiosa, normalmente con lesiones localizadas en la mucosa oral que con el tiempo se irn extendiendo a otras regiones de la mucosa y la piel. Las primeras ampollas se han denominado ?chancro de inoculacin?. El estado general puede deteriorarse progresivamente y, si la enfermedad no se trata, puede terminar con la vida del enfermo. Histopatologa : el aspecto macroscpico del PV muestra un epitelio de grosor normal y con crestas normales. En el tejido conjuntivo subyacente se observa una leve inamacin. La capa de clulas basales se encuentra intacta, pero las clulas de la capa suprabasal estn separadas (acantlisis), otando libremente en un espacio intraepitelial lleno de lquido. Estas clulas pierden su forma poligonal y se hacen redondeadas con menos citoplasma visible alrededor del ncleo. Esto conere a las clulas un aspecto maligno en la citologa. A estas clulas se les ha dado el nombre de clulas de Tzanck.

Diagnstico. Criterios clnicos.

 Curso crnico a brotes.  Ampollas sobre piel o mucosa sana. Erosiones color carne fresca.  Descamacin en hojas sin sangrado.

249  Signo de Nikolsky.  Escozor, prurito y quemazn.

Tratamiento.
Debe ser agresivo y requiere dosis altas y prolongadas de prednisolona, que oscilan entre 150 y 360 mg diarios durante 6 a 10 semanas. Dado que los efectos secundarios pueden ser graves, dicha dosis suele reducirse tras un periodo inicial, asocindose con otros frmacos inmunosupresores no esteroideos, como la azatioprina. En la mayora de los casos la enfermedad remite y la dosis se reduce o incluso se suspende durante un tiempo.

PENFIGOIDE DE LAS MUCOSAS Concepto, clasicacin y epidemiologa.

Son enfermedades ampollares autoinmunitarias mucocutneas crnicas, de carcter benigno, que cursan con ausencia histolgica de acantlisis. Se pueden dividir en 2 grupos, el pengoide cicatrizal y el pengoide ampollar. El primero es propio de mucosas y el segundo cursa con lesiones predominantemente en piel. Se trata de una enfermedad que afecta a la unin epitelioconectiva y que cursa con la formacin de ampollas subepiteliales, cuyo origen est relacionado con un desorden autoinmunitario. El pengoide cicatrizal suele observarse en el adulto de alrededor de 60 aos, con predominio de afeccin de las mujeres sobre los hombres. Adems del PC y el PA existe otro grupo denominado pengoide de las mucosas.

Clnica.
Dentro de la cavidad oral las lesiones del pengoide de las mucosas aparecen primero en las encas jas y libres, en forma de reas irregulares de eritema, asociadas a prdida de punteado visible. Con menor frecuencia aparecen en la lengua y las mucosas labial y bucal. Mientras las lesiones afectan a la enca, pequeas irritaciones como el cepillado dental provocan una separacin entre el epitelio y el tejido conjuntivo, formndose ampollas llenas de sangre o quedando expuesto el tejido conjuntivo (descamacin). Bajo una prtesis dental, el tejido aparecer como un rea generalizada de eritema y erosin. Una prueba que puede realizarse en este caso consiste en frotar o presionar el tejido con un instrumento romo o una gasa y observar si se forma una ampolla en los siguientes 1 o 2 minutos, en cuyo caso nos indica signo de Nikolsky positivo. Si no se tratan, las lesiones afectarn progresivamente a la mucosa bucal, el paladar y el suelo de la boca. Histopatologa : adelgazamiento del epitelio, con atenuacin de las crestas. La separacin se produce a nivel de la membrana basal, dejando un tejido conjuntivo con un inltrado difuso de linfocitos, algunas clulas plasmticas y escasos eosinlos. En el tejido conjuntivo subyacente se observa una vasodilatacin llamativa.

Diagnstico.
Es necesario estudiar muestras titulares con microscopio ptico e inmunouorescencia directa. En el PM la separacin se produce a nivel de la membrana basal, ya que el antgeno diana se localiza en la zona de la lmina lcida de la membrana basal.

Tratamiento.
Los pacientes se tratan con una combinacin de corticoides sistmicos y tpicos. El tratamiento de las lesiones precoces, sobre todo si se limitan a una zona pequea de las encas, previene la progresin de la enfermedad.

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LIQUEN PLANO ORAL Concepto y Epidemiologa.

Es una enfermedad cutnea frecuente en la cavidad oral, donde se maniesta en forma de lesiones reticulares blandas, placas o lesiones erosivas con gran respuesta de linfocitos T en el tejido conjuntivo subyacente e inmediato. Actualmente no se conoce el agente causal que inicia el LP. Parece existir un mecanismo que activa la respuesta inmune celular regional y otro para la respuesta del linfocito T que destruye, nalmente, la capa ms profunda de queratinocitos. No se conocen los factores iniciadores del primer mecanismo, pero se cree que puede tratarse de un antgeno externo que penetra en las clulas superciales para estimular a las clulas de Langerhans dendrticas intraepiteliales, activando as la respuesta inmune celular regional. Los linfocitos T CD4 y CD8 expresan ligandos integrados y un antgeno -1 asociado a la funcin del leucocito que son guiados por los queratinocitos a travs de los vasos submucosos hacia la membrana basal, expresando molculas intracelulares de adhesin bajo la inuencia de factores quimiotcticos epiteliales. Estos queratinocitos parecen tambin capaces de expresar molculas II del complejo de histocompatibilidad que se unen a las molculas receptoras de los linfocitos T y liberan citocinas, entre ellas las perforinas que producen la apoptosis de las clulas epiteliales basales y parabasales.

Clnica.
Existen tres formas clnicas distintas de presentacin: 1) reticular, 2) erosiva y 3) en placas. Es frecuente la combinacin de las formas reticular y erosiva. El LP en placas suele aparecer aislado y se parece ms a otros tipos de leucoplasia. El LP oral afecta a hombres y mujeres de 30 a 70 aos y raramente a nios y adolescentes.  LP reticular : es difcil de diagnosticar gracias a su patrn nico y diferenciado. Consiste en lneas blanquecinas elevadas y nas, conectadas formando arcos, que dan lugar a un patrn reticular o en encaje sobre un fondo eritematoso. Las lneas blanquecinas se denominan estras de Wickham.  LP erosivo : aparece como una mezcla de reas seudomembranosas eritematosas y blanquecinas. Con frecuencia, la unin entre las reas erosivas y la mucosa normal muestra un tenue tinte blanquecino que simula estras radiales. Los pacientes se quejan de irritacin oral y molestias al tomar alimentos fros y calientes.  LP en placas : se maniesta por una zona blanquecina aplanada o sobreelevada en la mucosa oral y es indistinguible de otras leucoplasias focales. Su localizacin ms frecuente es sobre la lengua.

Diagnstico.
Se diagnostica a menudo a partir de informacin exclusivamente clnica, especialmente en el caso de LP reticular con las estras de Wickham. Las otras dos variantes requieren siempre estudios de laboratorio, ya que pueden remedar clnicamente numerosas lesiones mucosas, incluidas neoplasias malignas. Es necesaria una biopsia incisional para estudio histolgico e inmunouorescencia directa.

Histopatologa.
 LP reticular: reas focales de hiperplasia epitelial en cuya supercie existe una gruesa capa de paraqueratina. El estrato de clulas espinosas suele estar engrosado con crestas epiteliales cortas y puntiagudas.  LP erosivo : epitelio adelgazado con reas de prdida completa de crestas epiteliales y un denso inltrado de linfocitos T que oculta la membrana basal y se extiende hasta las capas medias y superiores del epitelio. Se observa licuefaccin de la membrana basal y vacuolizacin y destruccin de las clulas basales.

251  LP en placas : hiperortoqueratosis o hiperparaqueratosis generalizada, combinada con acantosis. Puede existir una prdida de crestas en el lmite entre epitelio y tejido conjuntivo.

Tratamiento.
Son varias las posibilidades de tratamiento, tanto entre los pacientes como debido a las uctuaciones que experimenta la enfermedad. El LP erosivo, la forma ms grave, suele tratarse y responde bien a corticoides tpicos, sistmicos o ambos. En los casos ms graves y difusos suele aplicarse una dosis inicial alta de prednisona, que se va rebajando a lo largo de 1 semana, o aplicando el tratamiento en das alternos.

EPIDERMLISIS AMPOLLOSA Concepto y epidemiologa.

Es un trastorno descamativo generalizado de la piel y las mucosas que produce cicatrizacin, retracciones y defectos dentarios asociados, y que se maniesta en tres formas hereditarias principales en los nios y una forma adquirida en los adultos. Presenta la separacin entre el epitelio y el tejido conjuntivo subyacente, y la formacin de grandes ampollas que forman cicatrices extensas. Los 3 tipos hereditarios principales de EA son: 1. epidermlisis ampollosa simple (EAS) , en la que se produce una separacin intraepitelial debido a la citlisis de la capa basal o de clulas intermedias; 2. epidermlisis ampollosa de la unin (EAU) , en la cual la separacin tiene lugar en la membrana basal, a nivel de los lamentos de anclaje contenidos en la lmina lcida, y 3. epidermlisis ampollosa distrca (EAD) , en la cual la separacin se produce a nivel de las brillas de anclaje del colgeno tipo VII localizadas bajo la lmina densa de la membrana basal.

Clnica.
La EAS es una forma leve de EA que sigue un patrn hereditario autonmico dominante. Las lesiones aparecen en zonas de roce o traumatismo y suelen afectar a las manos, los pies y el cuello, y en ocasiones a las rodillas y a los codos. Los dientes no se ven afectados. La EAU es una forma grave de EA heredada como rasgo autonmico recesivo. Son frecuentes las ampollas hemorrgicas y la prdida de las uas, as como grandes ampollas en la cara, el tronco y las extremidades, con cicatrizacin y atroa generalizada. En el interior de la cavidad oral se observan grandes ampollas hemorrgicas y frgiles localizadas en el paladar y lesiones hemorrgicas granulares y costrosas en localizacin perioral y perinasal. Los dientes erupcionados presentan un esmalte hipoplsico que desarrolla caries. La EAD presenta formas dominante y recesiva; el fenotipo recesivo condiciona manifestaciones ms graves de la enfermedad. Las lesiones aparecen al nacer en zonas de presin como espalda, codos, nalgas y dedos. Las ampollas se rompen, formndose lceras dolorosas. Los adolescentes y adultos suelen carecer de uas en pies y manos. La piel puede estar despigmentada y puede verse afectado el pelo. La erupcin dental se retrasa y el esmalte es hipoplsico. La EA adquirida es una forma no hereditaria que se maniesta en el adulto y se ha asociado con mieloma mltiple, diabetes mellitas, amiloidosis, tuberculosis, y enfermedad de Crohn. Existen ampollas inducidas por traumatismos o por el roce en rodillas, codos y cara dorsal de las manos y los pies.

Tratamiento.
Dado que las formas hereditarias no son trastornos inmunitarios ni inamatorios no existe ningn tratamiento especco. Para reducir la morbilidad es

252 til el uso de tcnicas meticulosas de reparacin de la herida, la prevencin de infecciones y el uso de fenitona. En caso de dicultad de apertura oral y estenosis esofgica es necesario el soporte nutricional del paciente.

LUPUS ERITEMATOSO Concepto y Epidemiologa.

Es un trastorno inamatorio crnico de la piel, el tejido conjuntivo y rganos internos especcos, asociado con anticuerpos circulantes frente al ADN y otras protenas nucleares y asociadas al ARN, causante de lesiones redondas blancuzcas en la mucosa bucal y erupciones eritematosas en la piel expuesta al sol. Afecta a casi un milln de personas en todo el mundo. Las mujeres padecen la enfermedad nueve veces ms que los hombres; suele aparecer en la infancia, es insidiosa y no se ha diagnosticado durante aos por su parecido con varias entidades menores.

Etiopatognesis.
La patogenia del Le se considera multifactorial y desencadenada por una combinacin de factores genticos, ambientales y hormonales. Entre los factores ambientales se encuentran la infeccin viral, luz ultravioleta y medicamentos. Todo indica que es una alteracin de del sistema inmunitario la responsable de los cambios destructivos que afectan a las clulas basales, la membrana basal, el colgeno y el tejido vascular.

Clnica.
Presenta tres formas clnicas segn la gravedad y distribucin de la afectacin. La forma ms leve, lupus eritematoso discoide, es crnica y limitada a la piel expuesta de cara, el cuero cabelludo y los pabellones auriculares, aunque tambin afecta a la mucosa oral. La forma intermedia, lupus eritematoso cutneo subagudo, tiene mayor extensin y afecta a la cabeza y el cuello, al tronco superior y a las supercies extensoras de los brazos. La forma ms grave, lupus eritematoso sistmico, afecta fundamentalmente a rganos internos, especialmente los riones. Peridicamente aparecen erupciones cutneas en la mitad superior del tronco y en la cara. Histopatologa: las caractersticas microscpicas son muy similares a las observadas en el liquen plano. El antgeno diana parece localizarse en las capas basal y parabasal del epitelio, donde se acumula un gran nmero de linfocitos T y degeneran las clulas. Es frecuente el aumento de grosor de la membrana basal y la atroa epitelial con prdida de formacin de crestas interpapilares.

Tratamiento.
Corticoides tpicos, antimalricos y sulfonas. Las formas ms graves requieren corticoides o combinaciones de corticoides y frmacos inmunosupresores como ciclofosfamida y azatioprina. Las lesiones orales pueden ser refractarias al tratamiento tpico, requiriendo corticoides sistmicos para el alivio de los sntomas.

ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA

Es un trastorno generalizado caracterizado por la sustitucin del tejido conjuntivo normal por haces de colgeno denso, con brosis, prdida de movilidad y alteracin de funciones orgnicas. La enfermedad tiene tres formas principales: forma difusa, con afectacin generalizada de las supercies corporales y rganos viscerales; como parte del sndrome CREST, que consiste en calcicosis, y localizada, que puede manifestarse como uno de los tres subtipos clnicos denominados morfea, lineal o en golpe de sable. Afecta fundamentalmente a mujeres y aparece inicialmente en personas de mediana edad.

253 El principal problema oral es la restriccin progresiva de la apertura de la boca y la prdida de produccin de saliva, que provoca xerostoma, con sus complicaciones asociadas. Otros hallazgos son induracin generalizada del tejido mucoso, alteracin de la funcin lingual y alteracin del componente broso de las encas, con periodontitis avanzada. Los sntomas de alteracin de la articulacin temporomandibular son chasquidos, crepitacin y dolor. No existe tratamiento para detener completamente el proceso patolgico, y los corticoides sistmicos disminuyen la velocidad de progresin.

REACCIONES ALRGICAS
ESTOMATITIS DE CONTACTO
La hipersensibilidad a alergenos es frecuente en la cavidad oral. Dado que algunos de los alergenos ms frecuentes son alimentos, los pacientes sensibilizados ante ellos presentarn reacciones mucosas poco despus del contacto. Los alimentos ms habituales son frutos secos, mariscos, canela, frutas y algunas hortalizas. Otros alergenos son de naturaleza qumica (haptenos) y deben conjugarse con protenas para convertirse en alergenos ecaces. En este proceso colaboran las clulas intraepiteliales de Langerhans, en las cuales el hapteno se convierte en un antgeno competente y es presentado a los linfocitos T para que se sensibilicen y produzcan IgE? con receptores especcos. Un tipo frecuente de alergenos son los frmacos y otras medicaciones. En la sangre, los alergenos pueden sensibilizar clulas inmunitarias de todo el organismo, produciendo vasodilatacin y edema, potencialmente mortales, en las vas areas y otros rganos. Cuando es grave se denomina shock analctico. La reaccin habitual de la mucosa oral ante la presencia de un alergeno sensibilizante es el eritema y el edema. Si resulta afectada la enca, el tejido adquiere un color rojo intenso.

ANGIOEDEMA
Tumefaccin rpida y recidivante de labios y estructuras adyacentes en pacientes susceptibles, tras el contacto con alergenos, frmacos antiinamatorios o por exposicin a los elementos. El angioedema es una presentacin clnica comn a un grupo de patologas alrgicas de diversa etiologa. En la regin oral el angioedema se suele desarrollar con rapidez en forma de tumefaccin regional indolora de los labios, las mejillas o la lengua. Es peligroso cuando afecta a estructuras anatmicas ms posteriores, ya que puede comprometer la va area, dando lugar a una urgencia mdica. Al cesar el contacto con el alergeno, la tumefaccin cede rpidamente por s sola, generalmente en 24 a 48 horas. Las dos formas bsicas son:  Angioedema adquirido : el ms frecuente y a menudo se debe a ingesta de medicamentos.  Angioedema hereditario : forma rara que se hereda de forma autonmica dominante.

REACCIONES DE POSIBLE ORIGEN INMUNITARIO

QUEILITIS GLANDULAR
Es un aumento de tamao del labio inferior debido a inamacin crnica de las glndulas salivales menores y distensin de las estructuras ductales excretoras. Se le han atribuido mltiples factores etiolgicos, pero los factores desencadenantes bsicos son todava desconocidos. Afecta generalmente a hombres de edad media y avanzada. El tamao del labio aumenta considerablemente y se

254 evierte, quedando expuesta la mucosa labial al sol y los elementos atmosfricos. Las supercies expuestas estn secas y plidas, y contienen mltiples nodulitos rojizos. Histopatologa : los conductos de las glndulas suelen tener mucina condensada con sustitucin de los acinos por tejido broso, linfocitos y clulas plasmticas. Tratamiento: ciruga, en forma de bermellectoma.

GRANULOMATOSIS OROFACIAL
Trmino que describe un grupo de condiciones orales de diversa etiologa pero que presentan una caracterstica microscpica similar, que es la presencia de granulomas no caseicantes. El espectro de granulomatosis orofaciales incluye pacientes con manifestaciones orales de la enfermedad de Crohn, la entidad oral localizada de la queilitis granulomatosa y una serie de hallazgos siopatolgicos denominados sndrome de Melkersson Rosenthal. 1. Enfermedad de Crohn: es un proceso inamatorio crnico del tracto gastrointestinal que puede afectar a cualquier zona entre la boca y el ano. Se caracteriza por la presencia de grandes zonas discontinuas de tejido normal entre reas de abscesos, granulomas, brosis y fstulas. En la boca el rea que se afecta ms frecuentemente es la mucosa bucal, donde muestra un patrn adoquinado. 2. Queilitis granulomatosa: aumento de tamao de, recidivante o persistente, del labio, consistente en granulomas no caseicantes, edema generalizado y cambios vasculares.

SARCOIDOSIS
Enfermedad crnica que afecta a la piel, mucosas, glndulas salivales, pulmones y otros rganos: consiste en mltiples granulomas epitelioides no caseicantes y brosis de los tejidos adyacentes. Actualmente su etiologa es desconocida, algunos grupos tnicos son ms susceptibles que otros, y el complejo mayor de histocompatibilidad del paciente es importante. Es frecuente en la poblacin negra del Caribe, Puerto Rico y frica. Los sntomas son generalmente inespeccos; los pacientes reeren cansancio generalizado y dicultad para respirar. Los pulmones parecen afectarse inicialmente. Muchos pacientes presentan ndulos cutneos eritematosos mltiples y tumefaccin de las glndulas partidas y submandibulares. Las lesiones orales se maniesta por un aumento de tamao difuso de la submucosa o ndulos rmes locales. La ulceracin es rara y las lesiones suelen ser totalmente asintomticas. Histopatologa : el tejido contiene numerosos granulomas que forman un patrn nodular; cada granuloma consiste en un acmulo de macrfagos epitelioides y clulas gigantes multinucleadas. Tratamiento : corticoides. Tambin inmunosupresores, solos o combinados con otros tratamientos. El pronstico es bueno en casi todos los tratados.

Bibliography
[1] J. Philip Sapp, Lewis R. Eversole, George P. Wysocki: PATOLOGA ORAL Y MAXILOFACIAL CONTEMPORNEA, 2a edicin, Elsevier, 2005. [2] Ambrosio Bermejo Fenoll: MEDICINA BUCAL VOLUMEN I. ENFERMEDADES MUCOCUTNEAS Y DE LAS GLNDULAS SALIVALES, editorial Sntesis, 2000. [3] Kumar, Cotran, Robbins: PATOLOGA HUMANA, 7a edicin, Elsevier, 2004.