DIABETES MELLITUS 2

Dra. Mara Paz del Solar Introduccin La Diabetes Mellitus es un trastorno metablico de etiologa mltiple, caracterizado por presencia de hiperglicemia crnica, condicin que trae como consecuencia un dao a nivel microangioptico (retinopata, nefropata y neuropata) y macrovascular (enfermedad isqumica del corazn, accidente vascular cerebral y enfermedad vascular perifrica). La diabetes se asocia a una reduccin en la expectativa de vida. Existe adems un aumento del riesgo de complicaciones y de eventos mrbidos relacionados con las complicaciones crnicas que implican una disminucin en la calidad de vida y un aumento en los costos. La prevalencia de diabetes en Chile se estim entre 4,2% y 7,5% en los aos 2003 por el Ministerio de Salud y 2006 por la ADICH (Asociacin de Diabticos de Chile). Sin embargo, la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 estableci que la prevalencia ha ido aumentando a lo largo de los aos, alcanzando un 9.4% a nivel nacional con predominio del sexo femenino (10.4%) en relacin al masculino (8.4%). En esta encuesta se estableci que el 78.5% de las personas que tiene diabetes conoce su condicin, pero slo una baja proporcin de estos pacientes afectados est bien controlado (alrededor de un 34%). Es ms prevalente en poblacin de menor nivel socioeconmico situacin que se ha mantenido a lo largo de los aos. La diabetes tipo 2 aumenta en forma significativa despus de los 44 aos, pero se reconoce que en nios y adolescentes es cada vez ms frecuente. La importancia de la obesidad en el nio y adulto como factor de riesgo independiente para el desarrollo de la diabetes tipo 2 es un hecho ampliamente reconocido y documentado en la literatura. Esto constituye un aspecto preocupante ya que el 25% de la poblacin chilena mayor de 15 aos es obesa (IMC 30), presentndose en el 11% en los jvenes menores de 25 aos y en el 31% en las personas de 65 aos y ms. (Encuesta Nacional de Salud 2009-2010). En cuanto a las complicaciones crnicas asociadas a la diabetes, la nefropata diabtica es la principal causa de ingreso a hemodilisis constituyendo un 34% de los casos. Adems la diabetes es la causa ms frecuente de ceguera adquirida. La diabetes tipo 2 est incorporada al listado GES con garantas explcitas de acceso, oportunidad y proteccin financiera para todo paciente beneficiario de FONASA y de ISAPRES. Las garantas aseguran el acceso a la confirmacin diagnstica, manejo por un equipo multidisciplinario (mdico, enfermera, nutricionista), evaluacin completa para detectar complicaciones crnicas de la enfermedad y otras condiciones mrbidas asociadas, tratamiento farmacolgico con drogas de primera lnea, incluyendo la insulina NPH y frmacos para el tratamiento de la hipertensin arterial y dislipidemia, en aqullos en quienes se confirma el diagnstico. Adicionalmente, est garantizada la interconsulta y el tratamiento por especialista en aquellos casos ms complejos o en los que no se logran las metas teraputicas.

Aspectos Fisiopatolgicos La diabetes tipo 2 se caracteriza por insulino-resistencia y deficiencia no absoluta de insulina. Es un grupo heterogneo de pacientes, la mayora obesos y/o con distribucin de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposicin gentica no bien definida (polignica). El primer evento en la secuencia que conduce a la diabetes es una resistencia insulnica que lleva a un incremento de la sntesis y secrecin de insulina por la clula beta del pncreas, produciendo un hiperinsulinismo compensatorio el que es capaz de mantener la homeostasia metablica por aos (mantencin de glicemia normal). Cuando la clula beta claudica en compensar la resistencia insulnica con hiperinsulinemia, se inicia la expresin bioqumica con hiperglicemia postprandial y, posteriormente, hiperglicemia de ayuno (primero intolerancia a la glucosa y luego diabetes clnica). Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabticos de corta evolucin persisten con hiperinsulinemia condicin que los identifica como portadores del llamado Sndrome de Resistencia a la Insulina o Sndrome Metablico. Otros componentes de este cuadro y relacionados con la insulinoresistencia y/o hiperinsulinemia son la HTA, dislipidemia, obesidad tracoabdominal, central o visceral, gota, aumento de factores protrombticos, defectos de la fibrinolisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos tienen aumentado su riesgo cardiovascular. La obesidad y el sedentarismo son factores que producen resistencia insulnica y aumentan el riesgo de diabetes. La obesidad, predominantemente visceral, induce resistencia insulnica a travs de una mayor secrecin de cidos grasos libres y de adipocitoquinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 1 y 6) por los adipocitos y disminucin de adiponectina (factor protector). Estos factores produciran disminucin de la captacin perifrica de glucosa mediada por insulina (resistencia) y disminuiran la sensibilidad de la clula beta a la glucosa. Si coexiste con una resistencia gentica, produce una mayor exigencia al pncreas y explica la mayor precocidad en la aparicin de DM tipo 2 que se observa incluso en nios. Se ha demostrado que nios con bajo peso al nacer (PEG, pequeos para la edad gestacional) estn condicionados a mayor riesgo de resistencia insulnica y diabetes a edad adulta, en especial si suben de peso. Esto se debera a la induccin de un gen ahorrador durante la vida fetal que permitira la sobrevida en condiciones de deprivacin calrica, pero que inducira estos riesgos en condiciones de exceso calrico. Tambin se han demostrado estos riesgos en nios prematuros, as como en nios con macrosoma al nacer (mayor a 4 kgs). Para que se inicie la enfermedad, que tiene un carcter irreversible en la mayora de los casos, debe asociarse a la resistencia insulnica un defecto en las clulas beta. Se han postulado varias hiptesis: Agotamiento de la capacidad de secrecin de insulina por la clula beta en funcin del tiempo. Coexistencia de un defecto gentico que interfiere con la sntesis y secrecin de insulina. Interferencia de la secrecin de insulina por efecto de frmacos e incluso por el incremento relativo de los niveles de glucosa y cidos grasos en la sangre (glucolipotoxicidad).

La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los aos su control metablico va empeorando producto de la resistencia a la insulina y a un mayor deterioro de su secrecin por parte de la clula beta. Cursa con niveles de insulina plasmtica normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, sin embargo muchos pacientes, con el tiempo, requieren de insulina para su control, aunque ella no es indispensable para preservar la vida (insulinorequirentes).

Clnica La diabetes tipo 2 se presenta generalmente en pacientes con sobrepeso u obesidad. Es ms frecuente en mayores de 40 aos, pero cada vez se diagnostica con mayor frecuencia en nios y adolescentes. En general es de inicio insidioso, asintomtico, lo que explica que alrededor del 50% de los pacientes se diagnostiquen por hallazgo de hiperglicemia en examen de rutina. En perodo precoz de la enfermedad se presenta una elevacin de la glicemia postprandial, la cual progresa hasta una alteracin de la glicemia en ayunas. Esta evolucin en aos hace que el paciente se habite a las manifestaciones poco expresivas y demore en consultar, pudiendo llevar a un diagnstico tardo con presencia de alguna complicacin crnica. La descompensacin severa (coma hiperosmolar o cetoacidosis diabtica, la que es muy rara en DM 2) se presenta cuando hay un factor desencadenante como por ejemplo una infeccin o IAM, o por abandono del tratamiento. En los diabticos tipo 2 de edad media o avanzada frecuentemente existe una patologa agregada cardiovascular, broncopulmonar, digestiva, articular etc, la que puede desencadenar o agravar la sintomatologa. Existen 3 grupos de manifestaciones en el cuadro clnico de la enfermedad: Sindrome diabtico agudo: trada clsica que refleja una descompensacin aguda de la diabetes. Se presenta con polidipsia, poliuria y polifagia los que se deben a la hiperglicemia y glucosuria (hay diuresis osmtica que lleva a poliuria, la prdida de volumen lleva a deshidratacin con polidipsia que aumenta la ingesta de agua, tambin hay aumento de los procesos catablicos lo que lleva a polifagia). A esto se asocia la baja de peso. Pueden presentarse otros sntomas como astenia, adinamia, mialgias, calambres, prurito, somnolencia, mareos y trastornos visuales. Sindrome diabtico crnico: se refiere al conjunto de sntomas y signos que aparecen en diabticos de larga evolucin y que constituyen la expresin de alteraciones degenerativas de diversos rganos y tejidos, stas son retinopata, neuropata, nefropata. Existe mayor frecuencia de patologa ateroesclertica, la que se presenta en forma difusa en el organismo y a edades ms precoces que la poblacin general. Patologas asociadas: frecuentemente se presentan otras enfermedades asociadas que pueden agravar la evolucin de la diabetes, entre stas destacan la HTA, IAM, AVE, dislipidemia, etc. En la evaluacin de un paciente diabtico es muy importante realizar una anamnesis completa determinando sntomas y signos, antecedentes

personales y familiares, adems de un examen fsico completo que puede aproximarnos a los posibles riesgos y patologas asociadas (obesidad, HTA, etc).

Criterios Diagnstico de Diabetes El diagnstico de diabetes tipo 2 se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones: Sntomas clsicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del da mayor o igual a 200 mg/dl, sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida. Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia en ayunas sobre 126 mg/dl, en un da diferente. (Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos 8 horas). Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO).

Otros Exmenes de Laboratorio Luego de establecer el diagnstico de diabetes se deben realizar exmenes de evaluacin de la enfermedad y repercusin en rgano blanco. Glicemia en ayunas y 2 horas postprandial. Hemoglobina glicosilada (HbA1c): evala el control metablico en los ltimos 3 meses. Perfil lipdico (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, y triglicridos). Creatinina srica, para estimar la velocidad de filtracin glomerular (VFG) segn frmula. Orina completa (glucosa, cetonas, protenas y sedimento). Microalbuminuria en muestra aislada de orina determinando el cuociente albuminuria/ creatininuria (mg/g creatininuria) o en orina de 24 hrs. Se realiza en pacientes sin proteinuria en orina completa. En pacientes con proteinuria (+) en orina completa se realiza determinacin cuantitativa de proteinuria (cuociente proteinuria/creatininuria mg/g creatininuria). ECG de reposo. Exmenes de laboratorio necesarios para evaluar la presencia de dao en rganos blanco: Retinopata: fondo de ojo. Nefropata: orina completa, microalbuminuria, funcin renal (creatinina, clculo terico del clearence creatinina, VFG estimada). Neuropata y pie diabtico: electromiografa y velocidad de conduccin nerviosa. Una vez realizada la evaluacin completa del paciente se podr precisar la existencia de complicaciones crnicas de la diabetes y clasificar al paciente segn su riesgo cardiovascular.

Diabetes y Riesgo Cardiovascular La presencia de diabetes confiere al paciente el riesgo cardiovascular equivalente a la existencia de enfermedad coronaria. Se ha demostrado que pacientes diabticos tienen una morbilidad y mortalidad dos a cinco veces ms alta por enfermedades cardiovasculares que personas no diabticas. Aproximadamente dos terceras partes de los diabticos fallece por enfermedad cardiovascular. El riesgo cardiovascular absoluto o global, se define como la probabilidad de un individuo de tener un evento cardiovascular en un perodo de tiempo determinado, (lo ms frecuente, en los prximos 10 aos). Se define como evento CV al infarto agudo al miocardio, angina de pecho, ataque cerebral isqumico, enfermedad vascular perifrica, insuficiencia cardaca congestiva o una muerte cardiovascular. El riesgo cardiovascular en la DM se asocia a la duracin de la diabetes, al control glicmico, a la presencia de enfermedad renal y a la presencia de otros factores de riesgo cardiovasculares. Existe una asociacin continua entre los niveles de HbA1c y la enfermedad cardiovascular. Es as como una reduccin en 1% en la HbA1c se asocia a una reduccin de 21% en el riesgo de muerte asociado a la diabetes y 14% de reduccin en el riesgo de IAM en los prximos 10 aos. Las personas diabticas con complicaciones renales (microalbuminuria, proteinuria), tienen mortalidad cardiovascular hasta 8 veces ms en comparacin con diabticos sin nefropata. Una alta proporcin de las muertes cardiovasculares ocurre en personas sin signos o sntomas previos de enfermedad cardiovascular. En estudios cardiovasculares dirigidos hay evidencia de que el 20% de los diabticos asintomticos presenta isquemia silente. El tratamiento intensificado de los factores de riesgo revierte la isquemia en aproximadamente el 80% de los casos. El electrocardiograma (ECG) de reposo permite reconocer la existencia de un infarto antiguo del miocardio, no diagnosticado. Antecedentes de malestar en el pecho, disnea sin causa aparente, pueden indicar enfermedad coronaria. La presencia de un soplo carotdeo o femoral, la disminucin o ausencia de pulsos perifricos, son altamente sugerentes de enfermedad ateroesclertica. Para determinar el riesgo CV coronario en Chile se establecieron Tablas de Riesgo Cardiovascular para la Poblacin Chilena (2009, Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) del Sistema Publico de Salud) (Gua Clnica 2009 Diabetes Mellitus tipo 2. Minsal), que consideran la prevalencia de los factores de riesgo: colesterol total, colesterol HDL, presin arterial, diabetes y tabaquismo, segn edad y sexo, en la poblacin chilena de 35 a 74 aos. Considerando el alto riesgo CV en pacientes diabticos, se debe determinar individualmente, para cada paciente, la probabilidad de presentar un evento cardiovascular, para esto se debe evaluar la presencia de factores de riesgo. Se considera pacientes diabticos de muy alto riesgo los que presentan: Antecedentes personales de una enfermedad cardiovascular previa: angina, IAM, angioplasta, bypass coronario, crisis isqumica transitoria, ataque cerebral isqumico o enfermedad vascular perifrica.

 Sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, pero con un Col-total > 280 mg/dl o Col LDL > 190 mg/dl o una relacin Col-total /ColHDL > 8. Personas con una enfermedad lipdica gentica: hipercolesterolemia familiar, defecto familiar ApoB, dislipidemia familiar combinada. Cifras de presin arterial elevadas en forma permanente: PAS 160-170 y/o PAD 100-105 mm Hg. Personas con diabetes y nefropata diabtica establecida (excrecin de albmina mayor o igual a 300 mg/da, lo que equivale a una razn de albmina/creatinina urinarias de 300 mg/gr), o diabetes y otra enfermedad renal. Otros factores de riesgo a considerar: Antecedentes familiares de cardiopata coronaria o accidente vascular cerebral prematuro en familiar de primer grado (hombre < 55 aos, mujer < 65 aos). Personas en tratamiento antihipertensivo (independientemente de la cifra de PA). Obesidad central (circunferencia de cintura 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres). Concentracin elevada de triglicridos (150 mg/dl). Concentraciones elevadas de factores protrombticos (proteina C reactiva ultrasensible, fibringeno, homocisteina), apolipoproteina B o Lp(a).

Diabetes e HTA La HTA es una enfermedad de alta prevalencia en la poblacin y por lo tanto coexiste muy frecuentemente con DM 2. La presencia de HTA en la diabetes aumenta con la edad del paciente. Al diagnstico de DM 2 el 40% de los pacientes presenta HTA y generalmente precede a la diabetes. Esta cifra de frecuencia de HTA aumenta a un 70% cuando se desarrolla nefropata. El riesgo de un paciente diabtico tipo 2 de padecer HTA es 1,5 veces ms alto que un paciente no diabtico. El riesgo de un paciente hipertenso de presentar DM 2 es 2,4 veces mayor. Ambas enfermedades (HTA y DM) son factores independientes de riesgo cardiovascular y su coexistencia potencia este riesgo. En diabetes tipo 2 la hipertensin es uno de los principales factores de riesgo en el desarrollo de complicaciones macrovasculares, incluyendo enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular. La presencia de HTA aumenta el riesgo de desarrollo y acelera la evolucin de las complicaciones microvasculares (retinopata y nefropata). El riesgo cardiovascular de las personas con diabetes es 2 a 7 veces ms alta que las personas sin diabetes; hasta 75% de este riesgo puede atribuirse a la presencia de HTA. El riesgo de IAM y de mortalidad aumenta hasta un 12% por cada 10 mm Hg de incremento en la presin arterial sistlica (UKPDS BMJ 1998; 317:703-713). Existen evidencias concretas de que una reduccin de los niveles de presin arterial en las personas diabticas reduce el riesgo cardiovascular y las complicaciones microvasculares. En el diabtico se diagnostica hipertensin y se inicia la terapia si la presin arterial sistlica es 130 mmHg o la diastlica

 80 mmHg, en dos das diferentes. Si existe nefropata (proteinuria persistente), el objetivo es ms exigente, PA < 125/75 mm Hg. Tratamiento de la HTA Presin sistlica entre 130-139 mm Hg o diastlica entre 80-89 mmHg: manejo con modificacin de estilo de vida, con especial nfasis en la reduccin de peso y la reduccin del consumo de sal, por un plazo mximo de 3 meses. Si cumplido este plazo no se logran las metas teraputicas, complementar con terapia farmacolgica. PA 140/90 mmHg: cambios en estilo de vida y tratamiento farmacolgico desde el diagnstico. Los frmacos de eleccin son los IECA y los ARA II por su efecto protector en el desarrollo y la progresin del dao renal (retrasa progresin de microalbuminuria a macroalbuminuria). Si no se logra la meta de PA (< 130/80) se asocia como segunda droga un diurtico tiazdico en dosis baja (12.5-25 mg/da, siempre que la VFG sea 30 ml/min). En pacientes con microalbuminuria o nefropata clnica que no logran las metas de PA con estos frmacos, se debe considerar el uso de antagonistas de los canales de calcio del tipo no dihidropiridnicos (diltiazem, verapamilo). En pacientes con angina o infarto de miocardio previo, la terapia antihipertensiva debe incluir un betabloqueador. La gran mayora de los pacientes diabticos requiere la combinacin de dos o ms agentes antihipertensivos para lograr los valores objetivos de PA.

Diabetes y Dislipidemia La dislipidemia es un trastorno frecuente en los pacientes con diabetes. Considerando el mayor riesgo cardiovascular presente en estos pacientes, es necesario hacer un manejo agresivo de esta patologa. El patrn lipdico ms frecuente en estos pacientes se caracteriza por hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, colesterol LDL normal o levemente elevado con aumento de partculas pequeas y densas que son ms aterognicas. Se ha demostrado el beneficio de la reduccin del colesterol LDL en disminuir los eventos cardiovasculares primarios y secundarios en los pacientes diabticos, independientemente del nivel basal del colesterol. Para el tratamiento de la dislipidemia son indispensables los cambios en el estilo de vida, sin embargo, la mayora de las veces esto no ser suficiente para lograr las metas teraputicas sin una intervencin farmacolgica. Se recomienda realizar perfil lipdico (Col total, Col HDL, triglicridos y Col LDL), al momento del diagnstico y cada 1-3 aos, segn el cuadro clnico. Metas teraputicas: el principal objetivo en el tratamiento de la dislipidemia del paciente con diabetes son los niveles de colesterol LDL Diabticos sin enfermedad cardiovascular (ECV): Col LDL < 100 mg/dl. Diabticos con antecedentes de ECV: Col LDL < 70 mg/dl. Otros lpidos: TG < 150 mg/dl y Col HDL > 40 en hombres y > 50 en mujeres.

Recomendaciones de Tratamiento Cambios en el estilo de vida (CEV): reduccin de grasas saturadas, grasas trans y colesterol; control de peso corporal y aumento de actividad fsica. Frmacos: Estatinas: son el tratamiento de primera lnea en la hipercolesterolemia con aumento del LDL. Contraindicadas en el embarazo. Se deben usar en los pacientes en los que no se logra el objetivo de colesterol LDL con cambios del estilo de vida. Tambin se indica estatinas independiente de los niveles de lpidos en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y en los pacientes sin enfermedad CV con ms de 40 aos y otro factor de riesgo CV mayor. RAM: miopata y hepatoxicidad. Se debe descontinuar la medicacin en caso de aumento de la sensibilidad o dolor muscular con un aumento de la creatinina-quinasa (CK total) sobre 10 veces el lmite normal. En aquellos casos con molestias musculares y con o sin elevacin de la enzima, descontinuar las estatinas, al menos temporalmente. La incidencia de miopata aumenta en aquellos pacientes con deterioro renal y con tratamiento combinado de estatinas y fibratos, o estatinas y acido nicotnico. Fibratos: uso en casos de colesterol HDL bajo y triglicridos altos. Gemfibrozilo. Bezafibrato. Ciprofibrato. RAM: miopata, dispepsia leve y disfuncin erctil. Precaucin en su uso en personas con disfuncin heptica o renal y en aquellas con litiasis vesicular. Otras drogas hipolipemiantes: ezetimibe, niacina/cido nicotnico y las resinas de colestiramina. Eleccin del Tratamiento Farmacolgico Hipercolesterolemia predominante: triglicridos normales o levemente aumentados, uso de estatinas para reducir los niveles de colesterol LDL. Hipertrigliceridemia aislada (Triglicridos >150 mg/dl): intensificar los CEV, optimizar el control de la diabetes y eliminar el consumo de alcohol. TG 150-499 mg/dl: CEV exclusivos. Control a los 3 meses. TG entre 500-1000 mg/dl: Junto con CEV iniciar tratamiento con fibratos (alto riesgo de pancreatitis aguda). Control en 1 mes. TG >1000 mg/dl: evaluar necesidad de hospitalizacin. Si paciente no se hospitaliza, controlar en un plazo mximo de 10 das, y si a pesar del tratamiento persisten elevados en los mismos niveles, hospitalizacin. Hipertrigliceridemia aislada predominante y colesterol HDL bajo: uso de fibratos si hay un predominio de hipertrigliceridemia con un colesterol HDL bajo y niveles normales o levemente aumentados de colesterol LDL. Si no se toleran los fibratos o estn contraindicados o se desea incrementar el efecto reductor de los triglicridos, se puede usar aceite de pescado, omega 3-6 y/o acipimox. Dislipidemia mixta: en presencia de elevacin significativa tanto del colesterol LDL como de los triglicridos sin respuesta a monoterapia, se deja tratamiento asociado con estatinas y fibratos. Existe aumento del riesgo de miositis o rabdomiolisis (particularmente aquellos que incluyen gemfibrozilo), por lo que se debe referir para el manejo por especialista. Colesterol HDL bajo en tratamiento con estatina: la droga ms efectiva para aumentar el nivel de colesterol HDL en pacientes que estn recibiendo estatinas es el cido nicotnico. Su uso ha sido limitado por sus efectos

secundarios (flush, mareos y leve aumento de la glicemia). Se debe referir al paciente para evaluacin y manejo por un especialista.

Manejo de la Diabetes Los principales objetivos en el manejo del paciente diabtico tipo 2 es la prevencin de las complicaciones crnicas microangiopticas y de la enfermedad cardiovascular, que es la principal causa de morbimortalidad de estos pacientes. Hay consenso de que con un manejo intensivo y multifactorial se disminuyen las complicaciones crnicas micro y macrovasculares en ms de un 50 %. Por esta razn se han planteado metas de control: Control Glicmico: HbA1c < 7.0% Glicemia capilar preprandial: 90 130 mg/dl Glicemia capilar postprandial: < 180 mg/dl Presin Arterial menor a 130/80 mm/Hg (pacientes con diabetes y nefropata, microalbuminuria u otra enfermedad renal requieren control agresivo de la presin arterial, habitualmente con 2 agentes antihipertensivos, incluyendo un inhibidor de la enzima convertidora). Lpidos: Colesterol total < 150 mg/dl LDL < 100 mg/dl (em presencia de enfermedad cardiovascular o equivalente <70) Triglicridos < 150 mg/dl HDL > 40 mg/dl. Razn Col T/HDL < 4.5 Para lograr los objetivos planteados se debe establecer varias medidas de manejo: Cambios en el estilo de vida. Tratamiento farmacolgico. Monitoreo de HbA1c y autocontrol. Tratamiento quirrgico.

Cambios en Estilo de Vida Son fundamentales para cumplir metas en el control de la diabetes. Incluyen intervenciones dietarias, manejo del peso corporal, aumento de la actividad fsica y la suspensin del hbito de fumar, aspectos crticos del cuidado de la salud de la persona con diabetes por su importancia en el control metablico y la prevencin de las complicaciones tanto micro como macrovasculares. Alimentacin saludable: influye no slo en el control metablico, sino tambin en el control de la presin arterial, el nivel de lpidos, el peso corporal y el bienestar general. Debe ser promovida precozmente, desde el diagnstico de diabetes. Como elementos bsicos considerar: Aportar 50-60% de las caloras totales en hidratos de carbono, aumentar el consumo de verduras. Uso de hidratos de carbono con ndice glicmico bajo (H de C complejos con absorcin lenta).

 Reducir la ingesta de grasa total (<35% del total de las caloras) y grasas saturadas (<7% de las caloras totales). Aumento del consumo de fibra diettica. Suspender el azcar. Reduccin de peso: dentro de las medidas ms importantes para disminuir la progresin de la enfermedad cardiovascular es la reduccin del peso y de la circunferencia de cintura lo que est demostrado, mejora la sensibilidad a la insulina y retrasa la progresin de la DM 2. Esto se logra con rgimen y ejercicio. La restriccin energtica, independientemente de la baja de peso, mejora el control de varios parmetros a los pocos das, observndose una disminucin de la glicemia, cidos grasos libres, triglicridos, produccin heptica de glucosa y aumento de la sensibilidad y secrecin de la insulina. Actividad fsica: los beneficios del ejercicio en la diabetes tipo 2 estn bien documentados en relacin al control de mltiples factores de riesgo cardiovasculares. As es como mejora el control metablico, los niveles de HbA1c, glicemia y sensibilidad a la insulina, tambin tiene un papel en la reduccin de la HTA, obesidad y en la mejora del perfil lipdico (disminucin de triglicridos y aumento de HDL). La realizacin de actividad fsica puede ser el principal predictor de una mantencin de la prdida de peso en el tiempo. La recomendacin es que toda persona diabtica sedentaria debe intentar hacer un mnimo de 30 minutos de actividad fsica de intensidad moderada, la mayora de los das de la semana. Aquellos que ya realizan 30 minutos de actividad fsica de intensidad moderada deben ser estimulados para aumentar la intensidad o la duracin de la actividad fsica para aumentar sus beneficios y su acondicionamiento cardio-respiratorio. Adicionalmente, se debe promover ejercicios contra resistencia 3 veces por semana, utilizando todos los grupos musculares y progresando hasta lograr tres series de 8 a 10 repeticiones por cada ejercicio. Suspensin del tabaco: la cesacin del hbito tabquico tiene efectos importantes e inmediatos para los fumadores de todas las edades. Ex fumadores tienen menos das de enfermedad, menos molestias de salud y se perciben ms saludables. Desde el primer da de suspensin del tabaco el riesgo de IAM se reduce. El riesgo aadido de enfermedad cardiovascular se reduce a la mitad al ao de abstinencia. El riesgo de un evento coronario se reduce al nivel de un no fumador a los 5 aos. En aquellos con una enfermedad cardiovascular, la cesacin reduce en un 50% el riesgo de recurrencia o de mortalidad. Manejo de la depresin: la depresin es ms frecuente en personas con diabetes que en la poblacin general, y este factor puede influir en la capacidad de las personas para manejar su enfermedad. La presencia de complicaciones micro y macrovasculares se asocian con una mayor prevalencia de depresin y peor calidad de vida. La remisin de esta condicin a menudo se asocia a una mejora en el control glicmico. El tratamiento antidepresivo de eleccin es con un inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina (ISRS) (ej. fluoxetina, paroxetina, sertralina). Los programas de psicoterapia han demostrado ser tiles en el tratamiento de la depresin en las personas con diabetes; sin embargo, estas terapias son menos efectivas en las personas con complicaciones de la enfermedad.

Tratamiento Farmacolgico Considerando que las personas con diabetes tipo 2 son un grupo heterogneo, los planes y metas teraputicos deben ser personalizados. Para elegir un frmaco se debe considerar los siguientes factores: Nivel de la hiperglicemia Riesgo de hipoglicemia Efectos colaterales del medicamento Enfermedades concomitantes Capacidad para adherir al plan teraputico Preferencias del paciente Costos Se debe considerar el uso de metformina desde el diagnstico junto con los cambios en el estilo de vida. Se ha recomendado la incorporacin de la insulinizacin desde etapas tempranas en la evolucin de la enfermedad si con frmacos orales no se estn logrando los objetivos de HbA1c. Al diagnstico de la DM tipo 2 la conducta teraputica debe considerar el nivel de HbA1c y el estado general del paciente. Ante una hiperglicemia muy elevada, HbA1c > 9% y un paciente sintomtico y con baja de peso importante, habitualmente se requiere insulinoterapia. Con el uso de combinaciones de frmacos hipoglicemiantes a dosis submximas se logra un control glicmico en forma ms rpida y con menos efectos secundarios que con monoterapia a dosis mximas. Se deben combinar frmacos de diferentes mecanismos de accin. El buen control glicmico mantenido en los primeros aos desde el diagnstico de la diabetes reduce el riesgo CV a largo plazo, no as el manejo estricto ms tardo que no tiene el mismo impacto. Los frmacos hipoglicemiantes orales se clasifican en 3 grupos dependiendo de su mecanismo de accin: 1. Drogas insulino-secretoras: sulfonilureas, meglitinidas, anlogos GLP1 e inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP 4). 2. Drogas insulino-sensibilizadoras: biguanidas y tiazolidinedionas (glitazonas). 3. Inhibidores de la absorcin intestinal de monosacridos: inhibidores de las alfa glucosidasas intestinales. 1. Drogas Insulino- secretoras Sulfonilureas: son el grupo de hipoglicemiantes orales de efecto ms potente, mejor toleradas y de bajo costo. Deben ser consideradas como tratamiento de primera lnea cuando la metformina no es tolerada o est contraindicada. Deben ser usadas en combinacin con metformina cuando el control glicmico es insatisfactorio. El principal riesgo de estos frmacos es la hipoglicemia. Las que la provocan con mayor frecuencia son la clorpropamida y la glibenclamida por su vida media ms larga y mayor potencia, respectivamente. Se debe tener especial cuidado en adultos mayores. El efecto hipoglicemiante de las sulfonilureas se refleja en disminucin de HbA1c en 12%. Contraindicaciones: insuficiencia heptica, insuficiencia renal (creatinina >1,5 mg/dl), puesto que provocan hipoglicemias graves por aumento de la vida media. Alergia e hipersensibilidad a las sulfodrogas. Embarazo y

lactancia. Efectos adversos: el ms frecuente es la hipoglicemia. En forma excepcional se puede presentar intolerancia gastrointestinal, reacciones cutneas (rash, dermatitis), alteraciones hematolgicas, trastornos hepticos (ictericia colestsica). En general, se debe considerar: Usar dosis bajas del medicamento elegido. Aumentar progresivamente las dosis segn control glicmico cada 8 a 10 das. Su accin teraputica mxima se alcanza a los 5 a 7 das. En pacientes > 65 aos preferir Tolbutamida o Gliclazida. En pacientes < 65 aos preferir Glibenclamida, Glimepirida o Clorpropamida.

Sulfonilurea Clorpropamida Tolbutamida Glibenclamida Gliclazida Glipizida Glimepirida

dosis /comp 250 mg 500 mg 5 mg 80 mg 5mg 2 y 4 mg

Dosis mx Potencia 750 mg 2000 mg 30 mg 240 mg 30 mg 8 mg ++++ ++ ++++ ++ +++ ++++ Riesgo de hipoglicemia Uso en IR, ancianos. Riesgo de hipoglicemia Efecto fibrinoltico, uso en ancianos Menos hipoglicemia 1 dosis/da, menos hipoglicemia

Meglitinidas: son llamados reguladores prandiales de la glicemia por su rpido efecto hipoglicemiante sobre la hiperglicemia post prandial. Actualmente existen dos de estas drogas: repaglinida y nateglinida. Son frmacos de baja potencia hipoglicemiante con disminucin de HbA1c de 0.5 a 1.5%. Su principal uso es en terapias asociadas a biguanidas, en especial metformina, o glitazonas y en diabticos de la tercera edad con hiperglicemias post prandiales. No deben utilizarse asociadas a sulfonilureas. La repaglinida se puede emplear en pacientes con insuficiencia renal por no tener excrecin urinaria. Son de costo medio. Se ingieren 15 a 30 minutos antes de cada comida, fraccionados, 2 4 veces al da segn los controles de glicemias post prandiales. Si no hay ingestin de alimentos no es necesario tomarlas. El efecto teraputico mximo se obtiene entre los 7 15 das de iniciado el tratamiento. Reacciones adversas y contraindicaciones: los efectos colaterales son

muy escasos e infrecuentes. La hipoglicemia es menos frecuente y de menor intensidad. No han sido aprobadas para su uso en el embarazo.

Droga Repaglinida Nateglinida

Dosis tabletas (mg) 0,5 - 1,0 - 2,0 120

Dosis diaria (mg) 1,5 a 12,0 60 a 360

Anlogos del GLP-1: el pptido glucagn simil -1 (GLP-1), es una hormona intestinal perteneciente a la familia de las incretinas, sintetizado por las clulas L del ileon. El GLP-1 estimula la secrecin de insulina pancretica y disminuye la de glucagn. Tiene una vida media de escasos minutos y es degradado por la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4). Se han desarrollado anlogos del GLP-1, de larga vida media, actualmente en uso clnico universalmente. En Chile, existe el exenatide. Es de uso inyectable, fraccionado cada 12 horas, tiene una accin hipoglicemiante moderada reduciendo en promedio 1,0 % la HbA1c. Se emplea generalmente asociado a metformina, sulfonilureas o glitazonas. El exenatide disminuye el apetito, enlentece el vaciamiento gstrico y los pacientes bajan 2,0 3,0 kg en seis meses. Tiene un elevado costo. Contraindicaciones y efectos adversos: est contraindicado en la diabetes tipo 1, IR con clearance < 30ml/min y en el embarazo. Los principales efectos adversos son digestivos: nuseas 30%, vmitos 15%, diarrea 6 a 8 %. La hipoglicemia es de baja frecuencia, generalmente leve. Se han descrito casos de pancreatitis con el exenatide.

Exenatide Presentacin inyectable 5,0 10,0

Dosis diaria ( g) 10,0 c/ 12 horas

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa - 4 (DPP- 4): la DPP- 4 es la enzima que inactiva al GLP-1 lo que provoca la prdida de su accin insulinosecretora. Los inhibidores de la DPP-4 permiten que las formas activas del GLP-1 prolonguen consecuentemente su estmulo sobre la clula beta. En Chile se cuenta con la sitagliptina, vildagliptina y recientemente con linagliptina y saxagliptina. Estas drogas hipoglicemiantes orales pueden usarse en monoterapia, pero principalmente asociadas a insulino-secretores o insulinosensibilizadores. La gliptinas en monoterapia, reducen en promedio 0,8 % la HbA1c. Disminuye la glicemia de ayunas y post-prandial. No modifica el peso corporal. La sitagliptina, linagliptina, saxagliptina se toman una vez al da. La vildagliptina una vez al da si la dosis es 50 mg; si la indicacin es 100 mg/da fraccionar en 50 mg cada 12 horas. Requieren disminucin de dosis en

insuficiencia renal (salvo Linagliptina). Existen preparados comerciales que incluyen una gliptina asociado a metformina. Efectos adversos: estas drogas son en general bien toleradas y ocasionalmente pueden provocar trastornos digestivos leves, cefalea, nasofaringitis, infeccin respiratoria alta. Se han descrito algunos casos de pancreatitis y vasculitis cutnea con el uso de sitagliptina. En el caso de la vildagliptina se deben realizar pruebas hepticas previas a su uso y luego cada 3 meses durante el primer ao por haberse informado de casos de elevacin de las transaminasas.

Presentacin tabletas (mg) Sitagliptina (Januvia) Vildagliptina (Galvus) Linagliptina (Trayenta) Saxagliptina (Onglyza) 100 50 5 2.5-5

Dosis diaria (mg) 100 50-100 5 2.5-5

2. Drogas Insulino - sensibilizadoras Biguanidas: la nica biguanida en uso clnico es la metformina. Actualmente es la droga de primera lnea como monoterapia en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Si no hay respuesta a monoterapia con esta droga, se usa asociada a otros frmacos orales o insulina. La dosis inicial es de 500 mg dos veces al da. Actualmente existen presentaciones de liberacin prolongada que se administran una vez al da, en la noche (1000 mgs). La accin mxima se alcanza a los 10 das. Las dosis se ajustan cada 7 - 14 das, de acuerdo a los controles glicmicos. Se ha demostrado que la metformina tiene un efecto reductor de la hemoglobina glicosilada entre 1 a 2%, no modifica o reduce levemente el peso corporal y disminuye el riesgo cardiovascular a mediano y largo plazo. Precauciones: En los estudios de imgenes con medios de contraste yodados y en procedimientos quirrgicos, es necesario suspender el empleo de la droga 24 horas antes y reiniciarlo 24 - 48 horas despus de comprobada la normalidad de la funcin renal. Contraindicaciones: en toda patologa asociada a la diabetes que evoluciona con hipoxia tisular (insuficiencia pulmonar y/o cardaca avanzada), insuficiencia renal (creatinina > 1,5 mg/dl o VFG < 60 ml/l), insuficiencia heptica, procesos isqumicos agudos, desnutricin, alcoholismo, afecciones gastrointestinales concomitantes. Efectos adversos: trastornos digestivos, meteorismo, nuseas, vmitos y especialmente diarrea. La diarrea puede presentarse incluso meses o aos despus de haberse iniciado el uso de metformina. Se debe suspender la

droga durante 10 das y observar la evolucin antes de efectuar estudios digestivos. Otros efectos adversos infrecuentes: alergias cutneas, disminucin de los niveles plasmticos de vitamina B12 y acidosis lctica (muy infrecuente y debido a una mala indicacin).

Droga Metformina Metformina accin prolongada

Presentacin tabletas (mg) 500, 850, 1000 500, 750, 1000

Dosis diaria (mg) 500 - 2550 500 - 2250

Tiazolidinedionas (glitazonas): estos frmacos, estimuladores de receptores de la superficie nuclear, disminuyen la resistencia insulnica fundamentalmente en el tejido adiposo. Existen dos drogas, la rosiglitazona y la pioglitazona. Tienen efectos hipoglicemiantes moderados con disminucin de la HbA1c de 0.5 a 1.4%. Son de costo moderadamente elevado y no han demostrado reduccin del riesgo cardiovascular. El principal uso de las glitazonas es en tratamientos asociados, sea a metformina o a sulfonilureas, y en aquellos pacientes con intolerancia digestiva a la metformina. No deben ser consideradas drogas de primera lnea. Las tiazolidinedionas estn contraindicadas en tratamiento combinado con insulina. Recientemente se ha descrito una asociacin entre el uso de rosiglitazona y edema macular y aumento del riesgo de efectos adversos cardiovasculares en particular, insuficiencia cardaca e infarto al miocardio. Es por esto que este medicamento ha sido retirado. La pioglitazona no ha presentado efectos adversos importantes por lo que se sigue usando. Las tiazolidinedionas alcanzan su accin mxima a las 6-8 semanas, por lo que el incremento de dosis se debe hacer cada 30 das. Contraindicaciones: dao heptico crnico, insuficiencia cardaca, enfermedad coronaria, anemia crnica, embarazo y lactancia. Efectos adversos: aumento de peso de 3 a 5 kg en el perodo de un ao, edema, principalmente en las extremidades inferiores de grado leve o moderado, hemodilucin. Hepatotoxicidad. En mujeres en edad frtil pueden inducir ovulacin.

Droga Pioglitazona

Dosis tabletas (mg) 15,0-30,0

Dosis diaria (mg) 45,0

3. Inhibidores de la absorcin intestinal de monosacridos Inhibidores de las alfa glucosidasas intestinales: se cuenta con la acarbosa, droga que acta principalmente sobre la glicemia post-prandial, de

efecto metablico leve con una disminucin de HbA1c de 0.5 a 0.8%. La principal limitacin en su uso son sus efectos adversos gastrointestinales.

Droga Acarbosa

Presentacin Tabletas (mg) 50 y 100

Dosis diaria (mg) 50-300

Conducta Teraputica en Pacientes con DM 2 Etapa 1 Inicio de tratamiento: cambio de estilo de vida ms metformina. La evidencia muestra que tan solo un 10-15% de los pacientes recin diagnosticados logran los objetivos del tratamiento en el primer ao. Si la metformina esta contraindicada o el paciente presenta intolerancia digestiva demostrada y persistente, pueden emplearse sulfonilureas como segunda eleccin las que tienen la mayor potencia hipoglicemiante. Los inhibidores DPP-4 o tiazolidinedionas (considerar los posibles riesgos), se podran considerar en pacientes con alto riesgo de hipoglicemia o hipoglicemias frecuentes, y con hemoglobina glicosilada < 8% por su menor efecto hipoglicemiante.

Etapa 2 Siempre se debe revisar la adhesin por parte del paciente a la adopcin de las medidas no farmacolgicas y farmacolgicas, antes de efectuar una modificacin en cualquier etapa del plan teraputico. Si despus de 3 meses de tratamiento inicial estando con dosis mximas de metformina, no se logra una HbA1c < 7%, asociar una sulfonilurea o insulina. La eleccin del frmaco ser definida por el nivel de la HbA1c. HbA1c > 9%: preferir la asociacin de metformina con insulina, ms an si el paciente est sintomtico. HbA1c entre 7-9%: asociar sulfonilureas a metformina, como primera eleccin. Si al cabo de 3 meses no se logran las metas y el paciente est clnicamente estable, considerar el agregado de un tercer frmaco. Si la HbA1c est ms cercana a la meta considerar el uso de inhibidor DPP-4 o tiazolidinedionas. Si la HbA1c est en niveles cercanos al 9%, preferir siempre insulina NPH nocturna. Si con cualquiera de estos esquemas de asociacin no se logran las metas, mantener slo la metformina junto a una o doble dosis de insulina NPH. En esta etapa y como alternativa a las sulfonilureas, se puede considerar el uso de otros frmacos con menos evidencia cientfica que avalen su uso clnico, como es el caso de las glinidas, inhibidores de DPP-4 y tiazolidinedionas.

Etapa 3 Si en cualquiera de estas situaciones no se logran los objetivos en un plazo mximo de 3-6 meses, referir a especialista para intensificar el tratamiento con insulina.

Fracaso a Frmacos Hipoglicemiantes Orales Falta de respuesta a Hipoglicemiantes Orales que se presenta despus de un perodo mnimo de un ao de buen control, en ausencia de factores descompensantes. En la historia natural de la diabetes tipo 2 hay un progresivo deterioro de la secrecin insulnica. Se debe considerar que se ha presentado una falla definitiva de la clula beta-pancretica, si en ausencia de enfermedades intercurrentes se cumplen las siguientes condiciones clnicas: Incapacidad para obtener y mantener niveles de glicemias y HbA1c adecuados pese a recibir dosis mxima de dos o ms hipoglicemiantes orales, de los cuales uno debe ser insulinosecretor. Haber perdido peso en forma acelerada. En las siguientes condiciones un diabtico tipo 2 puede requerir insulina en forma transitoria: descompensaciones agudas graves, infecciones, infarto agudo del miocardio, accidente vascular enceflico, uso de medicamentos que elevan la glicemia (especialmente glucocorticoides), ciruga y embarazo.

Esquemas de Insulina en DM 2 Los pacientes con diabetes tipo 2 que no logran cumplir los objetivos de control metablico con dosis mxima de terapia hipoglicemiante oral asociada, debern ser tratados con insulina. Se debe considerar que los requerimientos de insulina son absolutamente individuales y variables, tanto de un diabtico a otro, como en el mismo sujeto en el curso de la evolucin. Si se cambia de tratamiento desde una terapia combinada con metformina y otro agente hipoglicemiante oral a insulina, en la mayora de los casos se contina con metformina. El tratamiento se inicia con una inyeccin de insulina de accin intermedia (NPH) antes de acostarse (aproximadamente 21-23 horas) en dosis inicial de 0,2-0,3 U/Kg peso real. Las dosis se ajustan segn controles de glicemia en ayunas. En algunas oportunidades ser necesario el empleo de doble dosis de insulina intermedia, antes del desayuno y cena. En el caso de pacientes enflaquecidos, suspender los hipoglicemiantes orales e iniciar insulinoterapia exclusiva, doble dosis de insulina intermedia matinal y nocturna, en dosis inicial de 0,3 U/Kg peso, dividido en dos tercios antes del desayuno y un tercio nocturno. Los individuos que no logran las metas de control en cualquier etapa de la evolucin sern referidos a evaluacin por especialista, quien decidir el uso de esquemas de insulinoterapia ms complejos. As mismo, en aquellos que presentan marcada inestabilidad metablica e hipoglicemias frecuentes o severas con el uso de

insulinas convencionales, el especialista resolver si requiere el uso de anlogos de insulina. Insulinas Comercializadas en Chile
Tipos de Insulina Rpidas (Cristalina) Tiempos de accin inicial 0.5 Mximo hrs 2-4 Duracin hrs 5-8 Nombre comercial Actrapid Bioinsugen R Humulin R Insuman R Bioinsugen N Humulin N Insulatard Insuman N

Intermedias NPH

1-1.5

6-12

18-22

Anlogos de Insulina Ultrarrpida Lispro Aspartica Glulisina Anlogos de Insulina Prolongada Glargina Detemir Premezclas de anlogos Insulina biasprtica 30/70 Lispro protaminizada 25/75

0.15-0.25 0.15-0.25 0.10-0.15

1-1.5 1-1.5 0.5-1

3-4.5 3-4.5 4

Humalog Novorapid Apidra

4 4

24 20-24

Lantus Levemir

NovoMix 30 HumalogMix 25

Tratamiento Antiplaquetario El proceso de ateroesclerosis en los pacientes diabticos puede acelerarse por un estado procoagulante. Existe alteracin en la funcin plaquetaria que predispone a una mayor activacin plaquetaria y trombosis; por otro lado, la eficacia de los agentes antiplaquetarios en estos pacientes estara reducida, particularmente en aquellos con un control metablico deficiente. El acido acetil saliclico (AAS) es el frmaco ms utilizado en la prevencin de eventos cardiovasculares. Estudios sugieren que el beneficio del tratamiento con AAS es inferior en las personas con diabetes que aquellas sin diabetes. Esto puede deberse a un aumento de la resistencia al AAS como tambin a mecanismos de insensibilidad a la activacin plaquetaria y la formacin de trombos. Existen beneficios reconocidos en la prevencin secundaria de eventos vasculares en la poblacin general y una tendencia a reducir el riesgo de IAM en personas con diabetes y enfermedad coronaria, lo que hace considerar la prescripcin de AAS en estos pacientes. La decisin de prescribir AAS en prevencin primaria cardiovascular debe ser basada en el criterio del

clnico, considerando sus efectos colaterales, ya que no existe evidencia clara de beneficios en su uso en el largo plazo. Por lo tanto, no se recomienda el uso rutinario de AAS en prevencin primaria en pacientes diabticos de riesgo cardiovascular bajo o moderado. Se indica AAS en dosis bajas (75-150 mg/da) en toda persona con diabetes y riesgo cardiovascular alto o muy alto, si no hay contraindicaciones. El AAS est contraindicado en personas con alergia o intolerancia a la aspirina, lcera pptica activa, presin arterial no controlada y en aquellos con riesgos de hemorragias. En los pacientes con alergia a AAS y/o antecedentes de hemorragia digestiva, indicar clopidogrel 75 mg, diarios. No se recomienda el empleo de AAS en menores de 30 aos por falta de estudios en ese grupo de edad y est contraindicada en menores de 21 aos por su asociacin con el sindrome Reyes.

Monitoreo de HbA1c y Autocontrol Monitoreo de HbA1c: la hemoglobina glicosilada (HbA1c) entrega informacin sobre el nivel de glicemia de los ltimos 120 das, que corresponde a la vida media de un glbulo rojo. Es actualmente el mtodo ms exacto para medir el control glicmico y refleja el promedio de la glicemia de los ltimos 2-3 meses. Se recomienda realizar medicin dos veces al ao en aquellos pacientes estables que han logrado sus metas teraputicas, y hasta cuatro determinaciones en un ao en quienes se han realizado cambios en el esquema de tratamiento o no han logrado las metas. Autocontrol: el autocontrol se establece con la medicin de la glicemia en sangre capilar. El objetivo del autocontrol es entregarle al paciente la responsabilidad del manejo de su enfermedad haciendo ajustes teraputicos segn los resultados de sus niveles de glicemia. Ha demostrado ser una herramienta efectiva para el control glicmico de los pacientes con diabetes tipo 2 que estn en tratamiento con insulina, ya que permite ajustar las dosis de insulina. En pacientes que no utilizan insulina, el autocontrol podra ser til para hacer ajustes en la dieta o en otros aspectos del estilo de vida.

Tratamiento Quirrgico La ciruga baritrica realizada en pacientes obesos severos y obesos mrbidos que presentan una diabetes tipo 2, ha demostrado remisiones muy significativas de la enfermedad y una significativa reduccin de la mortalidad en el seguimiento. Los mejores resultados se han logrado en pacientes con una diabetes de menor duracin, en quienes se controlan sin necesidad de insulina y en los pacientes que lograron las mayores reducciones de peso luego de la ciruga. La indicacin de ciruga baritrica es en pacientes con un IMC > 40 kg/m2 y los con un IMC > 35 kg/m2 con co-morbilidades importantes que pudieran mejorar con la ciruga, entre las que se encuentra la diabetes tipo 2. (NIH Conference). Entre los requisitos para la ciruga los pacientes deben

cumplir: edad 15 60 aos, diabetes de menos de 10 aos de evolucin, mala respuesta al tratamiento mdico de la obesidad y de la diabetes, paciente informado, psicolgicamente estable y comprometido con el tratamiento para garantizar su colaboracin en un adecuado control posterior. La ciruga debe ser realizada por equipos mdicos capacitados y en el contexto de un programa de manejo multidisciplinario.

Poblacin de Alto Riesgo de Diabetes Mellitus 2 Todo sujeto mayor de 45 aos. Menores de 45 aos con sobrepeso (IMC 25 IMC) con uno o ms de los siguientes factores de riesgo: Parientes de primer grado diabticos (padres, hermanos). Mujer con antecedente de hijos macrosmicos (>4 Kg) o historia de diabetes gestacional. Sedentarismo. Hipertensos (140/90 mmHg). Col HDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl. Examen previo con intolerancia a la glucosa. Estados de insulino resistencia. (Sindrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans). Historia de enfermedad cardiovascular. Recomendaciones de Pesquisa de Diabetes Medicin de glicemia en individuos mayores de 45 aos asintomticos y en menores de 45 con sobrepeso u obesidad u otros factores de riesgo. Si el resultado de la glicemia es <100 mg/dl repetir el examen de pesquisa cada 3 aos. Si el resultado de la glicemia en ayunas es > a 100 y <126 mg/dl realizar prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO).

Recomendaciones OMS para disminuir el riesgo de Diabetes Mellitus 2 Prevencin y tratamiento del sobrepeso y obesidad. Mantencin de un IMC ptimo (21 -23 kg/m) y evitar un aumento > 5 kg en la edad adulta. Reduccin de peso voluntaria en individuos con sobrepeso u obesidad e intolerancia a la glucosa. Actividad fsica de intensidad moderada a alta (ej: caminar a paso rpido) una hora diaria la mayora de los das de la semana. Ingesta de grasas saturadas no mayor del 10% del total de energa diaria y 7% en grupos de alto riesgo. Ingesta de fibra diettica mnima de 20 grs al da (cereales integrales, leguminosas, frutas y verduras).