El aprendizaje de la clnica

Luis Alejandro Santana Chvez Alberto Lifshitz Jos Luis Martn Castillo Ayala Sergio Emilio Prieto Miranda

Registro en INDAUTOR: 03-2013-031409324900-01 Mxico ISBN 978-607-00-6758-7

Partes de la obra pueden ser reproducida de manera libre citando la fuente: Santana LA, Lifshitz A, Castillo JL y Prieto SE: El aprendizaje de la clnica. Mxico: 2013.

Portada. Doctor en bici. Figura en cermica. Autor: Rodo Padilla

Tabla de contenido
PRLOGO INTRODUCCIN LA CLNICA ACTUAL EL MAESTRO LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES INTRODUCCIN AL APRENDIZAJE EL MODELO PARA EL APRENDIZAJE DE LA CLNICA EL PRONSTICO EL DIAGNSTICO CONSTRUCCIN DE PATRONES DE NORMALIDAD OBSERVACIN PERCEPCIN COMPARACIN ANLISIS DE SIGNOS Y SNTOMAS CONSTRUCCIN DE PATRONES DE ANORMALIDAD GENERACIN DE HIPTESIS Y DEDUCCIN ESTRATEGIAS DE DIAGNSTICO DE EDDY Y CLANTON Y SHADE ANLISIS DE UN ARTCULO SOBRE DIAGNSTICO ALGUNAS CAUSAS DE ERROR EN EL PROCESO DIAGNSTICO EL TRATAMIENTO TIPOS DE TRATAMIENTO LA BUENA PRESCRIPCIN TICA Y TRATAMIENTO FUENTES DE INFORMACIN PARA ELEGIR EL TRATAMIENTO LA PREVENCIN Y LIMITACIN DEL DAO ESQUEMA DE INMUNIZACIONES DETECCIN OPORTUNA LAS METAS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE SEGURIDAD EN EL PROCESO DIAGNSTICO SEGURIDAD EN EL PROCESO DEL TRATAMIENTO SEGURIDAD PARA EL PERSONAL DE LA SALUD 7 11 17 27 33 37 45 49 59 63 65 67 68 70 79 80 86 90 98 103 106 111 120 132 147 148 149 152 158 160 162

EL PROFESIONALISMO EN LA MEDICINA QUE ES EL PROFESIONALISMO LOS TRES PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL PROFESIONALISMO RESPONSABILIDADES PROFESIONALES APRENDIZAJE DEL PROFESIONALISMO EN LA FORMACIN MDICA EVALUACIN DEL PROFESIONALISMO DERECHOS DE LOS PACIENTES Y MDICOS Y CDIGOS DE TICA LA EVALUACIN MINI-CEX OSCE PORTAFOLIO AUTO EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES CLNICAS DE LOS MDICOS EN FORMACIN TELFONOS INTELIGENTES Y TABLETAS EN LA CLNICA ESTRATEGIAS DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL AMBIENTE Y SU PERCEPCIN EL MODELAJE EL PASO DE VISITA EL MTODO SOCRTICO EL EXPEDIENTE CLNICO SESIONES ANATOMOCLNICAS SESIONES BIBLIOGRFICAS SESIONES BIBLIOGRFICAS DE EVIDENCIAS SESIONES BIBLIOGRFICAS PARA REVISAR LA METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN PAQUETES TEMTICOS INTEGRALES ANEXOS AUTO MONITOREO DEL PROFESOR COMO FACILITADOR DEL APRENDIZAJE DE LA CLNICA CUESTIONARIO SOBRE PROFESIONALISMO MDICO PAQUETES TEMTICOS INTEGRALES NDICE DE FIGURAS

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Agradecimientos

Agradecemos a todas las personas que contribuyeron a la elaboracin del libro, principalmente a los alumnos que son su razn de ser y a los profesores y maestros por su labor cotidiana. A los maestros que nos fueron fuente de inspiracin como es el caso del Dr. Miguel ngel Ramrez Garca y el Dr. Alberto Lifshitz. Agradecemos a Rodo Padilla por permitirnos usar fotografas de su obra artstica para decorar lo que de otra manera se hubiera visto rido. Igual agradecemos a todas las personas que nos apoyaron en lo correspondiente a las fotografas que aparecen en el libro. Agradecemos a la Dra. Ana Rosa Santana Flores por la revisin del documento. Agradecimiento tambin a Ana Laura Gonzlez Surez por su trabajo de tesis para validar el instrumento Instrumento para el automonitoreo del profesor como facilitador del aprendizaje de la clnica, a Elizabeth Guadalupe Monjaraz Gzman por su trabajo de tesis para validar el instrumento Profesionalismo mdico, a Ramiro I. Esparza Prez por sus aportaciones, a Adriana Lorena Santana Cano y Alberto Cuevas Mendoza por su participacin en la elaboracin de los Paquetes Temticos Integrales.

Prlogo

Miguel ngel Ramrez Garca Jos Luis M. Castillo Ayala

La enseanza de la medicina, desde tiempos ancestrales ha tenido que ver, quiz como ninguna otra disciplina basada en la ciencia, con la figura de un maestro, que inicialmente le enseaba a su aprendiz el oficio y ms recientemente, de manera sistematizada transmite sus conocimientos y experiencia, promueve la autogestin de su saber, supervisa y evala su desempeo. Durante la historia, ha habido por supuesto avances en la esfera pedaggica, y hoy se cuenta con novedosas herramientas tecnolgicas, laboratorios de habilidades clnicas y acceso expedito al saber en la medicina mediante el Internet y las enormes bases de datos electrnicas. No obstante, nunca nuestra profesin enfrent un desafo de tal magnitud como el que la avasalla en la actualidad, advirtindose, de manera preocupante, un rezago en la capacidad docente para, mediante estrategias educativas efectivas, responder con xito, particularmente en los escenarios clnicos, ah en donde se lleva a cabo el encuentro entre pacientes y mdicos. Por supuesto, la sealada crisis o amenaza a la profesin tiene que ver con muchas causas como bien se seala en diversas publicaciones; quiz la ms relevante sea la que dio lugar al lanzamiento del Proyecto del Profesionalismo Mdico a iniciativa de varias organizaciones mdicas internacionales. En muchos hospitales universitarios el currculum oculto tiene mayor influencia que el currculum formal y frecuentemente los estudiantes, internos y residentes son testigos de comportamientos profesionales inaceptables, muchas veces antagnicos al discurso, por parte de sus maestros, lo que genera en aquellos incertidumbre con respecto a su propia conducta profesional. Las investigaciones en el rea educativa, las iniciativas de modificaciones curriculares y cuantos esfuerzos se han llevado a cabo para dar respuesta a lo que se acepta globalmente como una amenaza al profesionalismo mdico, son encomiables. Sin embargo, en crculos de colegas que nos hemos dedicado por varios aos a la formacin de mdicos en escenarios clnicos, prevalece el escepticismo, por no llamarlo pesimismo, con respecto a avances logrados al respecto. Uno de ellos, el Dr. Luis Alejandro Santana Chvez ha decidido aportar en vez de solamente lamentarse. Esa aportacin es la presente obra, El Aprendizaje de la Clnica. Obra cuidadosamente planeada para acercarnos de una manera sutil, al aprendizaje y a la enseanza no solamente de habilidades o tcnicas en el terreno de la prctica de la medicina, sino de comportamientos necesarios para hacer como mdicos las cosas bien. Esta obra, igualmente til a principiantes que a expertos, seguramente tiene como punto de partida la aspiracin de responder a la pregunta que probablemente muchos nos hemos planteado en algn momento de nuestra formacin y nuestra prctica: Cmo se aprende a ser un buen mdico?

Coincidimos en que existe un declive progresivo de lo que conceptualizamos como la figura del maestro en un escenario clnico, como una mujer o un hombre de incuestionable integridad, que adems de poseer un cuerpo de conocimientos y habilidades clnicas y pedaggicas, sea un modelo de vida a seguir, siendo substituida, tambin en forma progresiva en el mejor de los casos por profesores que de manera unidireccional slo son proveedores de conocimientos tericos y prcticos, observando, y slo en forma ocasional supervisando, los avances con respecto a las competencias profesionales de sus educandos. Esbozamos un escenario escalofriante -por factible- en el que tenga que reconstruirse el modelo de maestro mdico en esta era de postmodernidad, cuestionando la vigencia del prototipo que nosotros poseemos, pertenecientes a una generacin diferente. Si esa reconstruccin deber tener sustento en ejes como el pragmatismo, el histrionismo, la mercadotecnia y la tecnologa. Si es necesario el diseo de una nueva tica mdica basada en nuevos principios. No se puede soslayar la necesidad de formalizar la docencia clnica a travs de estrategias como la estructuracin de laboratorios de habilidades pedaggicas en cada escenario clnico en donde se forman mdicos, as como existen laboratorios de habilidades clnicas. El Dr. Santana levant la mano y asumi el compromiso de contribuir a difundir nuevas tendencias en la forma de ensear y aprender clnica, manteniendo los principios ticos vigentes como marco de referencia. En lo personal no tenemos duda de que cumplir cabalmente su propsito y estamos seguros que nuestro querido maestro a quien este libro honra, estara de acuerdo y lo animara a seguir en este generoso y relevante proyecto. Casi escuchamos sus palabras decir:

Me es claro que para la mayora de nosotros que hemos estudiado medicina ya hace aos, la asistencia es la actividad de la prctica disciplinaria que nos hace identificar a la profesin. El ejercicio continuado y reflexivo de esta prctica genera la necesidad de expresin y comunicacin ordenada de sus experiencias y conocimientos que da origen a la actividad docente y socializadora de nuestro saber. Es casi inevitable el notar cuando uno vuelve la vista a su entorno presente y pasado, que los mdicos ms exitosos casi siempre tienen habilidades especiales para atender a sus pacientes y familiares en su prctica asistencial; de igual manera, esos mdicos frecuentemente estn rodeados de alumnos, junto con los cuales construye cierto tipo de prcticas que caracterizan a ese grupo, las cuales van mejorando y siendo conocidas al desarrollarse como producto de la relacin maestro-alumno, alumnoalumno. En el ejercicio de estas prcticas, siempre surgen dudas sobre ellas y sus resultados, los involucrados se ven obligados a realizar investigaciones para encontrar respuestas a sus inquietudes en otros que se han preguntado lo mismo en circunstancias diferentes, se construyen as explicaciones tericas para sus necesidades, las cuales

hacen transitar hacia la prctica para evaluarlas de manera sistemtica, inicindose de esta manera en el campo de la investigacin cuyo nivel de desarrollo puede ser desde muy simple hasta muy complejo segn las necesidades, capacidades y posibilidades. La prctica docente requiere hoy de habilidades diferentes a las de ayer; en nuestra relacin con mdicos ms jvenes tenemos necesidad de ensear, pero sobretodo de aprender de ellos, esto nos obliga a retomar la informacin acerca de la seleccin y uso de las tecnologas educativas, que nos permitan una relacin satisfactoria con alumnos y una vida acadmica ms rica con nuestros compaeros. Algunos aspectos de la investigacin cientfica, aunque simples, resultan cruciales e indispensables para el mdico actual al juzgar la literatura cientfica a que tiene acceso, para decidir acerca del diagnstico, el tratamiento, el pronstico por lo que los contenidos tratados en el texto son una gentil invitacin para reiniciarse en muchos de ellos y a profundizar en algunos otros. Al escribir estas breves ideas espero dar cumplimiento al agradable deber de reconocer el esfuerzo realizado por el Dr. Luis Alejandro Santana Chvez para conjuntar la disposicin de los personajes que han escrito los diferentes captulos de este libro, del cual deseo contribuya a transformarnos en mejores seres humanos...

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Introduccin

Luis Alejandro Santana Chvez

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Hacer bien la tarea del da y no preocuparse por la de maana, aplicar la Regla de Oro, en tanto de mi dependa, a mis colegas profesionales y a los pacientes encomendados a mi cuidado y cultivar la suficiente ecuanimidad que me permita sobrellevar con xito la humildad, el afecto de mis amigos sin soberbia, y estar preparado para afrontar con el valor propio de un hombre el da de la tristeza y el dolo cuando llegue Sir William Osler

Como podr apreciar el lector, sta obra no tiene pretensiones tericas aunque s tiene sustento en diferentes teoras; sin embargo, nuestra idea es proporcionar al

profesor un libro prctico, que se pueda leer rpido y que no quede en aspectos abstractos y sin aterrizar en algo aplicable en la clnica cotidiana. Primero ofrecemos una visin de lo que para nosotros es el perfil de un maestro, un concepto ms elevado que el de profesor. El maestro nos trasciende ms all de la esfera profesional, es un modelo a seguir, un ejemplo de vida, una fuente aspiracional y tambin de inspiracin. Se hace un anlisis de la clnica: cmo es su ejercicio en la actualidad?, hasta donde el romanticismo de la clnica con sus sutilezas y cual es el lugar de las nuevas tecnologas. El quehacer del profesor lo dividimos en sus principales reas de influencia con el alumno, es decir, en los momentos de hacer diagnsticos y de disear tratamientos, pero no hemos descuidado la prevencin y la seguridad del paciente. Se ofrecen actividades prcticas para ayudar a los alumnos a mejorar sus procesos de diagnstico, tratamiento, prevencin, etctera y en eso creemos que existe una diferencia con la que podemos aportar en ste libro. Decidimos no escribir un captulo terico sobre razonamiento mdico, optamos por incluir actividades prcticas en donde se reflejara el razonamiento tal y como sucede

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en las actividades cotidianas, considerando que el alumno debe acercarse y aprender los dos tipos de razonamiento, tanto el analtico como el no analtico. No consideramos temas como diseo curricular, taxonomas de objetivos, estilos de aprendizaje, elaboracin de material didctico, uso de tcnicas didcticas, etctera, que sabemos que son importantes, claro, y que adems complementan la actividad pedaggica: para esos temas, el lector interesado podr iniciar con textos como el ABC of learning and teaching in medicine de Cantillon, Hutchinson y Wood, u otros libros similares. Nosotros queremos insistir y hacer nfasis en las actividades de aprendizaje de la clnica como sucede en lo cotidiano, es decir, ante el paciente, bien en la consulta o en el momento de pasar la visita a pacientes hospitalizados. El American College of Physicians tiene publicado una serie de seis libros Libros con el ttulo de Teaching medicine: 1. Theory and Practice of Teaching Medicine 2. Methods for Teaching Medicine 3. Teaching in Your Office, Second Edition 4. Teaching in the Hospital 5. Mentoring in Academic Medicine 6. Leadership Careers in Medical Education Estos libros tambin pueden resultar muy interesantes para los interesados en la enseanza de la medicina. Adems de lo anterior, el libro ofrece una visin panormica de las competencias profesionales y se pone al alcance del profesor lo bsico para que pueda abundar en estrategias de aprendizaje y medios para evaluar al alumno con base en las mismas. Pretendemos contribuir a que el mdico que hace las funciones de profesor modele y forme a sus alumnos en los objetivos de la medicina que ha mencionado el Dr. Ruy Prez Tamayo 1: la preservacin de la salud; que curen, o cuando no se pueda,

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entonces aliviar, y siempre consolar y acompaar al enfermo y evitar las muertes prematuras e innecesarias, objetivos que luego engloba en uno solo: Lograr que hombres y mujeres vivan jvenes y sanos toda su vida y mueran lo ms tarde y dignamente posible. Otra idea de fondo que ronda en el presente libro es la de promover la evolucin de los profesores a la dimensin de maestros con una propuesta de perfil como la siguiente: 1. Dominan su materia 2. Tienen una slida cultura general 3. Tienen un panorama amplio de su rea de trabajo, de la cultura y en general del contexto de cada situacin 4. Ejercen la sabidura prctica 5. Son grandes lectores 6. Su personalidad inspira y se desea ser como ellos 7. Estn comprometidos con su trabajo 8. Comprenden al alumno, se ponen en su lugar, son flexibles 9. Tienen capacidad de dilogo 10. Saben emocionar 11. Son generosos 12. Son modelos de rol, maestros de vida 13. Transfieren conocimientos tiles y buenas actitudes 14. Son sensible a las necesidades de los alumnos 15. Promueven un ambiente de reflexin y de armona 16. Mantienen una relacin positiva con los estudiantes

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17. Son incluyentes 18. Tienen la disciplina para hacer las cosas bien 19. Son entusiastas 20. Tienen buena comunicacin 21. Usan estrategias educativas para facilitar el aprendizaje 22. Ofrecen retroalimentacin 23. Apoyan a sus alumnos en su proceso de desarrollo acadmico y personal

Esperamos que a nivel prctico podamos complementar la formacin pedaggica para lograr as los siete principios para orientar la prctica docente que proponen Cantillon, Hutchinson y Wood 2 y que son: 1. El alumno debe contribuir de manera activa en el proceso educativo activo. 2. El aprendizaje debe ser significativo, es decir, relacionado con la comprensin y solucin de problemas de pacientes reales. 3. El conocimiento y la experiencia de los alumnos son muy importantes y deben ser tomados en cuenta. 4. Los alumnos deben tener la oportunidad y el apoyo para programar su aprendizaje. 5. Los alumnos deben tener la oportunidad y apoyo para que sus actividades prcticas sean sujetas a autoevaluacin y retroalimentacin constructiva de los maestros y compaeros. 6. Los alumnos deben tener la oportunidad de reflexionar sobre su prctica, lo que implica el anlisis y la evaluacin de su propio desempeo y el desarrollo de nuevas perspectivas y opciones. 7. El modelaje de los profesores mdicos tiene un gran impacto en los alumnos ya que tendemos a ensear siguiendo ese modelo. Los profesores deben modelar estos principios educativos con sus alumnos. Esto ayudar a la prxima

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generacin de profesores y alumnos para ser mejores y debera adems, dar como resultado una mejor atencin a los pacientes.

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Prez Tamayo R. tica mdica laica. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 2002. Cantillon P, Hutchinson L. y Wood D. ABC of learning and teaching in medicine.

BMJ Publishing Group; 2003.

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La clnica actual

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Aunque la clnica es una actividad antigua, caracterstica de la prctica mdica de todos los tiempos, no cabe duda que ha cambiado por varias razones, entre las que se encuentra la abrumadora emergencia de la tecnologa, los cambios sociales que han propiciado un nuevo tipo de pacientes, la superacin de ciertos signos tradicionales por algunos nuevos y la validacin de signos clsicos o su marginacin por obsoletos. Sin pretender contrastar todas las novedades de la clnica con las que forman parte de la clnica clsica, en este escrito se destacan algunas de las caractersticas de la nueva clnica 3. Relacin mdico-paciente. Histricamente la relacin mdico-paciente ha sido el sustento de la prctica clnica desde sus inicios 4. Clsicamente se ha basado en el precepto de una confianza frente a una conciencia y ha seguido un modelo paternalista en el que el mdico toma las decisiones en beneficio del paciente, aunque ste no est de acuerdo ni participe. Los ltimos tiempos han trado modelos alternativos que reducen la asimetra e incluyen las modalidades contractuales (en que se acuerda entre ambos la existencia de obligaciones y derechos de cada uno y el que falle puede ser reclamado por el otro); el modelo econmico en el que uno compra lo que el otro vende y se equipara a cualquier mercanca o prestacin de servicios; el modelo legalista en que un cliente solicita la asesora del experto; el ingenieril, en el que uno es el que sabe mientras que el otro es un ignorante, el modelo consensual en que se ponen de acuerdo en el papel relativo de cada uno, y la aspiracin de un modelo colegial en el que mdico y paciente son colegas, uno experto en enfermedades y tratamientos y el otro experto (y el nico experto) en su padecimiento. De esta asociacin de iguales surgen las mejores soluciones. El movimiento de emancipacin de los pacientes Histricamente el paciente ha sido un sujeto pasivo en la relacin mdicopaciente. El mejor paciente ha sido el que obedece, no cuestiona, se disciplina y no protesta an de los malos tratos. Sin embargo, ahora ha hecho conciencia de sus derechos, de tal modo que pregunta, solicita otras opiniones, demanda, reclama, se organiza y propone. Se ha dicho que al igual que en la revolucin francesa el pueblo se

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emancip contra la aristocracia, ahora los pacientes lo han hecho contra la iatrocracia. Sin duda, esta nueva situacin imprime peculiaridades a la prctica clnica contempornea, uno de cuyos extremos es la medicina defensiva, la que se preocupa ms que por ayudar a los pacientes, por evitar demandas y reclamaciones. Simplificacin postecnolgica La tecnologa ha tenido una enorme aportacin al trabajo clnico pero tambin ha generado consecuencias negativas, entre ellas que se vaya perdiendo la capacidad de los mdicos para emplear los procedimientos tradicionales (interrogatorio, inspeccin, palpacin, auscultacin) al ser substituidos por procedimientos tecnolgicos ms complejos y costosos (y ciertamente ms eficaces en muchos casos). Una propuesta que ha surgido en esta interaccin es la de utilizar la tecnologa para retroinformar a la clnica de tal modo que pueda prescindirse de aquella; esto se ha llamado simplificacin postecnolgica y se define como la capacidad de utilizar la tecnologa para aprender a prescindir de ella. La clnica como ciencia La actividad clnica ha sido considerada como una actividad emprica, prctica, desvinculada de la ciencia mdica y resultado casi de experiencias que van dejando improntas en quienes la practican pero sin mayor profundizacin en los mecanismos bsicos que generan sus expresiones. En muchos planes curriculares de las escuelas de medicina se distinguen dos ciclos perfectamente diferenciados: el de la ciencias bsicas y el de las disciplinas clnicas frecuentemente sin un vnculo entre ellos. Esta separacin ha hecho que en muchos casos la clnica se enfoque tan solo como una prctica basada en experiencias, pero lo cierto es que basta meditar un poco para reconocer las relaciones de la clnica con la ciencia. Sin duda es un espacio en el que se pueden aplicar los conocimientos generados por la ciencia, pero tambin una actividad guiada por un mtodo el mtodo clnico- perfectamente identificado con el mtodo cientfico, y una actividad generadora de conocimiento 5. El paciente es una unidad de estudio adecuada en el contexto de la ciencia, los datos proporcionados por los procedimiento tradicionales de la propedutica bien se pueden manejar como datos cientficos, las decisiones diagnsticas, pronsticas y teraputicas son sistematizables y tienen su propia teora, la teraputica puede en algunos casos seguir lineamientos del mtodo experimental, la atencin de los pacientes permite identificar problemas que se pueden

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plantear como problemas cientficos, los sesgos de los clnicos pueden ser neutralizados; muchas situaciones clnicas son abordables por metodologa cualitativa, etc. Clinimetra 6 Entre las diversas aportaciones de Alvan Feinstein para modernizar la prctica clnica est la propuesta de que los fenmenos clnicos se pueden medir, por lo que se acu el trmino de clinimetra. Esta propuesta permite que los sntomas y signos se puedan manejar como datos cientficos bajo una perspectiva cuantitativa. Se generaron escalas an para los sntomas ms subjetivos, aunque al final tuvo que reconocerse que hay atributos inmedibles o de difcil medicin tales como la tristeza, la empata, la solidaridad, la honestidad, la caridad y otros. Sin embargo, la aportacin ha resultado valiosa en la medida en que permite las comparaciones y vigilar la evolucin de los sntomas. Sustento en evidencias Por mucho tiempo las decisiones clnicas se sustentaron en la experiencia, si no es que en dogmas. En el mejor de los casos se basaban en inferencias que partan del conocimiento fisiopatolgico y farmacolgico. Hoy, a partir del movimiento de la medicina basada en evidencias, se sustentan en conocimiento cientfico slidamente sustentado, en pruebas empricas vlidas y confiables. Participacin del paciente En este terreno tambin la clnica contempornea ha sufrido un cambio. Como se mencion previamente, del paciente se esperaba solo que obedeciera, que cooperara, que siguiera fielmente las instrucciones del mdico sin cuestionarlas. Hoy no solo el paciente ha hecho conciencia de sus derechos, sino que expresa su opinin, matiza las decisiones y hasta contribuye a la regulacin de la prctica. Medicina personalizada Con este calificativo se hace referencia a la propuesta que proviene de la farmacogenmica en la que el manejo tiene que hacerse a la medida de cada paciente. Con base en el conocimiento gentico se puede estimar qu pacientes respondern y cules no a cierto tratamiento, quines desarrollarn efectos adversos y quines no, de
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modo que pueda hacerse una seleccin que tenga ms probabilidades de tener xito. Por supuesto que el trmino trasciende a la genmica, reivindica el viejo aforismo de que no hay enfermedades sino enfermos y se atiende a la individualidad de cada paciente, un poco en oposicin al paradigma de la salud pblica que se basa en promedios, agrupa las semejanzas y soslaya las diferencias. Medicina translacional El trmino ha sido descalificado a partir de su escasa representatividad en el idioma espaol, y algunos han optado por llamarle medicina traduccional (considerando que translation en ingls equivale a traduccin en espaol). Se refiere a un problema que se ha ido empeorando en los ltimos tiempos a partir de que se van separando los mundos de la ciencia bsica y el de la clnica. Se pretende que se facilite la aplicacin de los conocimientos generados por la ciencia a la solucin de problemas reales en los pacientes, aunque se plantea la necesidad de crear nuevos personajes que faciliten este traslado o traduccin.

Ensayo clnico controlado N = 1 Esta propuesta seala que los mismos principios del ensayo clnico controlado se pueden aplicar en muchos casos a un solo paciente, por ejemplo, asignando al azar y de manera doblemente ciega los perodos de tratamiento y los de control, ya sea con placebo o con la mejor alternativa existente al momento. En su momento, se abren los

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resultados, se revelan las claves y se decide si hubo diferencias significativas entre los dos perodos. Decisiones sistematizadas Si bien el clnico es un tomador de decisiones y el mejor es quien mejores decisiones toma, por mucho tiempo estas decisiones se basaron en preferencias personales, experiencias, ensayos y errores y no en un proceso sistemtico. Hoy se pueden estructurar las decisiones, planteando alternativas de accin y desenlaces esperados y elegir con base en su probabilidad pero tambin en su utilidad (deseabilidad).

Adherencia teraputica (apego) Este es uno de los retos ms importantes de la prctica clnica contempornea. No basta prescribir sino que hay que asegurarse que el paciente sigue la prescripcin. Es bien sabido que una alta proporcin de los pacientes no se apegan a las recomendaciones, muchas veces porque no las entendieron, otras porque no se convencieron, tuvieron malas experiencias, no tienen recursos, o simplemente porque se sienten mejor sin el tratamiento, etc. Medicina ambulatoria (el ocaso del hospital) Una clara tendencia es la que muestra la reduccin del uso de la hospitalizacin. Muchos de los procedimientos que otrora se realizaban en pacientes hospitalizados ahora se efectan en el contexto de la atencin ambulatoria: la ciruga de corta estancia, la quimioterapia, la antibioticoterapia endovenosa, los procedimientos de dilisis, etc. Se ha dicho que los hospitales en el futuro se van a limitar a la atencin de pacientes en cuidados intensivos y a la prctica de ciruga grande, que no pueda manejarse como de corta estancia. La enfermedad crnica La formacin de los mdicos se suele hacer bajo el modelo de la enfermedad aguda, en el que el paciente solicita ayuda, el mdico la otorga, el paciente lo permite y coopera, y la enfermedad se resuelve. No obstante, en la poca actual tiende a

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predominar la enfermedad crnica, aquella que nunca se resuelve, que requiere una comprensin y participacin plenas del paciente y en la que la responsabilidad del mdico es ms educativa que prescriptiva. Los clnicos actuales no siempre estn preparados para la atencin de pacientes crnicos y los manejan como si fueran agudos que se prolongaron. La revolucin de la biotica El movimiento de la biotica ha propiciado nuevas reflexiones que han renovado a la tica clnica, la que haba permanecido estancada muchos aos, anclada en prescripciones e imitaciones. Ms que imponer restricciones a la prctica clnica, se ha generado un espacio para la meditacin y las decisiones personales basadas en valores y principios, concretados en el profesionalismo y el humanismo. La revolucin de la informtica La informtica ha aportado herramientas valiosas para el ejercicio de la clnica. Si bien tienen una importancia instrumental y esencialmente no modifican la naturaleza de la disciplina, la cierto es que imprimen modificaciones en su prctica. La clnica actual tiene que concebirse bajo la influencia de la informtica moderna. Autocuidado de la salud La Organizacin Mundial de la Salud ha reconocido que el recurso ms importante es el autocuidado de la salud, que nadie podr hacer por las personas lo que ellas no hagan por ellas mismas. Esto significa que los mdicos tenemos que ensear a los pacientes y al pblico a cuidarse, a adoptar conductas favorables a la salud, a estar pendientes de los indicios de enfermedades, a manejar los riesgos, a usar apropiadamente los recursos para la salud 7. La publicidad dirigida a los pacientes En otras pocas la publicidad era diferenciada: haba literatura exclusiva para mdicos y una muy discreta a los pacientes. Hoy no solo los pacientes tienen acceso a la informacin mdica sino que las empresas han creado mensajes publicitarios dirigidos a los pacientes para que stos presionen a sus mdicos. En estas circunstancias el clnico contemporneo tendr que estar pendiente de que los pacientes acudan a consulta con informacin que bajaron de la web o leyeron en una publicacin peridica

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y le soliciten que se satisfaga una cierta peticin. No nada ms se trata de decidir si se accede o no, sino, en todo caso, explicar y convencer sobre la decisin. Conciencia de los costos Ya no se puede ejercer la profesin sin una conciencia clara de los costos. Antes stos se supeditaban a otros valores y se consideraba que no era un tema importante. Hoy forma parte ineludible de los elementos para las decisiones. En igualdad de circunstancias los mdicos tenemos que elegir la opcin menos costosa y en la evaluacin de los procedimientos y tratamientos el tema requiere de una especial consideracin.

Aportaciones transdisciplinarias Muchos de los avances que han ocurrido en el campo de la clnica proceden de reas diferentes, incluso de fuera de la medicina como son la ingeniera, la informtica, la administracin, la filosofa, etc. Esto significa que el clnico moderno tiene que estar al acecho de lo que va ocurriendo en otras disciplinas porque all puede estar la clave para ayudar mejor a sus enfermos. Manejo teraputico de los riesgos Al identificarse los factores de riesgo se ha convertido su manejo en un desidertum. Ya no se trata solo de conocerlos sino de actuar teraputicamente contra ellos. Hoy no solo se tratan enfermedades sino tambin riesgos; no hay que esperar a que el sujeto se enferme para intervenir. Anticipacin Esta es claramente una aspiracin de la clnica moderna. Incluye desde luego el diagnstico temprano pero tambin las intervenciones para modular la historia natural antes de que se trate solo de remedios. Destapara las coronarias ocluidas es claramente una intervencin tarda porque el proceso que deriv en su oclusin comenz muchos aos antes, cuando se poda haber reducido el riesgo de que avanzara.

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Trabajo en equipo Los mdicos ya no trabajan solos y tienen que tener la capacidad de integrarse en equipos de trabajo y jugar el rol que les corresponde. Este es, por supuesto, un catlogo incompleto de las caractersticas que ha adquirido la clnica contempornea, pero resalta las diferencias con la clnica clsica. El clnico del siglo XXI tiene que estar consciente de que las cosas ya no son como eran antes.

Lifshitz A: La enseanza de la clnica en la era moderna. Inv Ed Med 2012;1:210217. 4 Goold SD, Lipkin M: The doctor-patient relationship. J Gen Intern Med 1999;14:S26S33. 5 Glasziou P: What is EBM? Evid Based Med 2011;16:129-130. 6 Fava GA, Tomba E, Sonino N: Clinimetrics: the science of clinical measurements. Int J Clin Pract 2012;66:11-15. 7 Von Korff M, Gruman J, Schaefer J, Curry SJ, Wagner EH: Collaborative management of chronic illness. Ann Intern Med 1997;127:1097-1102.

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El maestro

Dr. Jos Luis Martn Castillo Ayala

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An tengo bien presente aquel lejano da caluroso de julio cuando por fin record que haba pendiente una deuda con mi viejo diario. Cumpliendo con mi compromiso y en agradecimiento a su lealtad, escrib en sus pginas lo siguiente: He tenido la fortuna de ser seleccionado como residente de la especialidad de medicina interna en el hospital donde yo aspiraba ingresar. Es un hospital muy grande, el servicio de medicina interna est muy bien organizado, con un programa de enseanza muy bueno. Mis compaeros y yo coincidimos en que la carga de trabajo es mucha y frecuentemente estamos solos ante problemas que consideramos que nos rebasan tomando en cuenta nuestra novatez. Tambin coincidimos en que, aunque hay buenos profesores mdicos adscritos, la mayor enseanza la obtenemos de nuestros residentes de mayor jerarqua. Sin embargo, el servicio no sera el mismo si no estuviera el Dr. Margel. l es como yo quisiera ser cuando termine mi especialidad. Llega siempre a la misma hora, temprano ya lleg desde antes que se abra el todo el mundo y todos lo saludan a impresiona que conozca el nombre saluda. Hasta su perfume es
Maestro Miguel ngel Ramrez G.

y de buen humor. Se sabe que elevador. Cuando llega saluda a l con franca alegra. Me

de todas las personas a quienes inconfundible. Luego entra a la estamos listos quienes

sala de trabajo en donde ya formamos su equipo, internos y sabe, siempre pregunta lo mismo

residentes y aunque l ya lo Ya estamos listos, colegas?!

Despus de enterarse de los pormenores de sus pacientes procedemos a la visita mdica. Iniciamos con los nuevos pacientes, es decir, los ingresos. l se dirige a su paciente por su nombre, con mucha amabilidad y con respeto. Siempre lo alienta a ella o l y a sus familiares si estn presentes. Enseguida le otorga la batuta al residente de mayor jerarqua miembro de nuestro equipo de trabajo para hacer la presentacin del caso. Cuando termin de hacerse una sntesis y la hiptesis diagnstica, as como la propuesta de abordaje diagnstico o teraputico l vuelve a intervenir. Muy frecuentemente formula preguntas al paciente que pretenden investigar algo que no haba sido tomado en cuenta por otros mdicos, que abarcan desde aspectos clnicos muy finos, hasta aspectos espirituales, familiares, socioeconmicos o culturales. Con sorpresa constato que cada respuesta a sus preguntas siempre aporta algo nuevo e importante. .Hay que olfatear las buenas pistas como los buenos perros cazadores suele decir. Con l he aprendido a palpar el bazo, a diferenciar un soplo cardaco de un frote pericrdico, a

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identificar un fondo de ojo anormal, a hacer una buena exploracin neurolgica, a solicitar estudios pertinentes, a olfatear las buenas pistas. Continuamos la visita y a los pacientes ya conocidos los saluda con mucha familiaridad y por su nombre. Le pide a otro residente que coordine la atencin de dicho paciente. Pregunta por pendientes que haban quedado y es asombrosa la memoria que exhibe con respecto a comentarios anteriores, resultados de estudios, pendientes o cualquier pormenor del paciente. Se despide de l con palmadita en su hombro y un gentil apretoncito del dedo gordo del pi, casi siempre el derecho. Al terminar la visita nos reunimos en la sala de juntas y ah iniciamos lo que para m constituye una de las principales razones de mi idolatra por el Dr. Margel. Los casos clnicos de los ingresos los discutimos en el grupo y siempre l coordina la discusin. Es maravilloso escucharlo pensar en voz alta y l siempre lo hace as. De una forma imperceptible, todos estamos inmersos estimulante. en una Adems atmsfera cada acadmica y clnica muy comentario desde el

interno hasta el residente mayor, l mucha atencin y nos hace sentir enfado o nos ha hecho sentir que comentario es impertinente. Nunca electrnica que l llama la opinin
Maestro Alberto Lifshitz

lo toma en cuenta con bien. Nunca ha mostrado alguna falta opinin la o

consulta

de los expertos, que

consiste en realizar bsquedas de informacin de los casos que discutimos. He aprendido ms ah con l que en el curso de MBE que llevamos en la tarde. Sabe con exactitud cuando hacer pausas; por algn gesto o cualquier indicio que solo l conoce, pero cuando es el momento, nos pregunta: Nos tomamos un cafecito? Al medioda viene otra experiencia de aprendizaje que me encanta. Es despus de la sesin del servicio, que a la sazn me permite verificar que l es el que hace, en mi opinin, los mejores comentarios y anlisis, aunque haya entre los asistentes a la sesin subespecialistas muy capaces y muy reconocidos. La experiencia a la que me refiero se trata de la junta de informacin a pacientes y familiares, que l implement. Consiste en una reunin muy formal, casi solemne, en su oficina, con todo el equipo mdico, que consta de un coordinador, que es l, y un secretario que nombra el propio equipo, el cual se encarga de hacer anotaciones de la informacin otorgada y recibida por parte de los familiares en una bitcora. Dicha reunin muy gil y clida, porque ya haba sido proporcionada informacin suficiente al pase de la visita. La postura de l siempre es

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abierta, honesta y compasiva. Me impresiona la facilidad que tiene para comunicarse, la confianza que transmite y sobre todo la capacidad de sntesis que exhibe. Generalmente salen satisfechos los solicitantes de informacin. Firmamos la bitcora el equipo mdico y los informados y siempre nos despedimos con saludo de mano. Al final de su jornada se despide de nosotros y nos recuerda que podemos contar con l si tenemos algn problema con nuestros pacientes. Todos tenemos acceso a su telfono y la confianza suficiente para consultarlo. Frecuentemente l es quien nos habla a nosotros y no es raro encontrarlo en el hospital un domingo por la tarde o alguna noche con una bolsa con donas para la guardia. Cuando terminamos nuestro perodo de rotacin con l nos vamos a comer al lugar que por consenso determina el equipo, pero tambin lo hacemos cuando por ejemplo se apost una comidita con cualquier pretexto como por ejemplo. ... yo pago la comida si no salen DNA que es el caso ms mdicos internistas y los dems cirujanos le guardan mucho positivos los anticuerpos anti reciente que recuerdo. Los

subespecialistas, inclusive los respeto. Cuando les pide su con alguno de nuestros

opinin respecto a un problema pacientes siempre encuentra una Yo creo que sin decirlo, todos hace a ese hombre tan respetable. tiene aires de cientfico y de una
Maestro Sergio Prieto M.

respuesta afirmativa y cordial. nos preguntamos qu es lo que Alguien sugiri alguna vez que persona mayor por el hecho de

tener la frente amplia y el cabello gris muy delgado y unos lentes pequeos y ovalados que dejan ver unos ojos con una mirada intensa y tierna. Aunque en realidad no es el prototipo de un hombre viejo. Yo ms bien creo que lo mayor aplica mejor a la dimensin moral y que ese respeto y reconocimiento es por su forma de ser tan respetuosa y amigable con todos as como por su gran capacidad como mdico. Igual respeto le manifiestan sus jefes, tanto el jefe del servicio como las dems autoridades del hospital. Se lleva muy bien con todos. Tengo la impresin de que la tica y la moral del hospital tienen que ver con l ms que con nadie. l parece ser incansable pero sabe cuando estamos agotados, desanimados o desvelados y de la chistera saca remedios para reanimarnos. Incluso sabe cuando van mal las cosas en nuestras familias y sutilmente nos invita a compartirle nuestras tribulaciones. Parece mgico, pero su consejo siempre es efectivo. Aunque mis padres y mis hermanos han influido en mi formacin moral y gracias a mi familia poseo mi

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capital cultural y social, l me ha enseado varias cosas que no saba, entre tantas otras, a conocer de vinos y de jazz, a profundizar mi conocimiento en cine y a inculcarme el gusto por los viajes. Es, lo que yo pudiera decir, un hombre ecunime y culto que promueve entre nosotros la ecuanimidad y el buen gusto. Tenemos bien presente gracias a l la diferencia entreun pitcher y un tirapiedras para emplear sus palabras. Cuando iniciamos nuestra rotacin con l, el da que lo conoc, un mircoles del mes de marzo, recuerdo muy bien algo que nos dijo, a todos sus becarios con l reunidos: Para poder calificarnos como mdicos durante esta rotacin, primero vamos juntos a aprender a leer y a escribir. Vamos a leer mucho y a escribir mucho. Para ello, necesitaremos libros, revistas impresas y electrnicas, notas mdicas de todo tipo; pero no solo libros y revistas de medicina; tambin vamos a aprender a leer filosofa, sociologa, economa, historia, arte y otras disciplinas que nos ayudan a adquirir conciencia y a explicar la vida. Vamos tambin a escribir mucho; en nuestros expedientes clnicos. En nuestras libretas de todos los das que cargamos en las bolsas de la bata. Deberemos ejercitar la narrativa. Cada semana, los lunes, vamos a escuchar la narracin de la enfermedad y la historia de vida de algn paciente como lo escucha, lo escribe y expresa su juicio alguno de ustedes y nos cont la bella historia de un mdico que conoci y se enamor del lugar donde su paciente sola acudir a pasear muy temprano acompaado de su perro, con solo escuchar la narracin del principio y evolucin de su enfermedad. Una ocasin, cuando nos encontrbamos l y quienes formbamos su equipo en la consulta externa, observ cmo el residente del ltimo ao, muy brillante pero muy tmido, brind atencin a una paciente que sufra hepatitis autoinmunitaria y que era acompaada por su hermana. Al salir la pareja de hermanas, el Dr. Margel le expres al residente lo siguiente:

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Si yo enfermara, o si enfermara alguien de mi familia o alguna persona a quien yo quisiera mucho,

esperara que fuera atendido por un doctor que, adems de un buen mdico, sea una buena persona y que tenga la capacidad de brindarme: 1.- Seguridad y confianza. 2.- Informacin veraz, clara y oportuna. 3.- Garanta de sus conocimientos y habilidades. 4.- Tranquilidad de que har el seguimiento de mi problema hasta concluir y estar ah cuando lo necesite. Me parece que t eres esa persona. Ojal cuando necesite de algn buen mdico me atiendas t Ese fue el ltimo examen del residente y esa fue su calificacin para toda su vida. l es mi maestro. Ahora que yo ya soy un internista y que l ya no est conmigo, sigo recordndolo con cario y sigue siendo mi inspiracin como mdico y como hombre bueno.

Maestro Jos Luis Castillo A.

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Las competencias profesionales

Luis Alejandro Santana Chvez

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Competencia puede tener la acepcin de disputa, contienda, rivalidad, oposicin, u otros; sin embargo, para los fines de este libro, competencia se define como la pericia, aptitud, idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado 1 La competencia profesional en medicina no se puede medir con facilidad debido al carcter subjetivo de muchas de las actividades que desarrollan los mdicos. Actualmente los retos para la formacin de mdicos han llevado a diferentes universidades a desarrollar o establecer sistemas de competencias para los estudiantes de medicina con la intencin de que estos adquieran ciertas cualidades (conocimientos, habilidades, actitudes y valores) que les permitan desarrollarse en su medio profesional de acuerdo a las exigencias de la medicina, como tal y de la sociedad 2, 3, 4, 5. El modelo de Cambridge considera tanto las influencias relacionadas con el sistema (programas y proyectos en salud del gobierno, expectativas de los enfermos, guas y polticas para el ejercicio profesional y tiempo y recursos para la actividad clnica), como las relacionadas con el individuo (salud fsica y mental, relaciones con otras personas, estado mental) 6. Por su parte The Acreditation Council for Graduate Medical Education 7 sugiere las siguientes competencias para un mejor mtodo de evaluacin: Cuidado del paciente: comportamiento cuidadoso y respetuoso, capacidad para realizar entrevistas, informar sobre toma de decisiones, desarrollo y aplicacin del plan teraputico, consejera y educacin del paciente y su familia, procedimientos, prevencin y trabajo en equipo. Conocimiento mdico: investigacin y pensamiento analtico, conocimientos cientficos y su aplicacin. Aprendizaje en la prctica: anlisis de su propia prctica para mejorar, uso de evidencias, bsqueda y aplicacin de mtodos estadsticos, uso de tecnologas de la informacin, facilitar el aprendizaje de otros. Habilidades interpersonales y de comunicacin: relacin mdico-paciente, habilidad para escuchar. Profesionalismo: respeto y altruismo, prctica tica, sensibilidad a la cultura, edad, gnero, discapacidades y problemas.
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 Sistemas basados en la prctica: entender la interaccin estudiantessistema, conocimiento de la prctica y desarrollo de sistemas, prctica costoefectiva, abogar por los pacientes en el sistema de salud.

La Universidad Nacional Autnoma de Mxico 8, 9, 10, por su parte, en 2010 propuso un sistema de competencias que integra conocimientos, procedimientos, y actitudes, que se encuadran en: Pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones y manejo de informacin Aprendizaje autorregulado y permanente Comunicacin efectiva Conocimiento y aplicacin de las ciencias biomdicas, sociomdicas y clnicas Habilidades clnicas de diagnstico, pronstico, tratamiento y rehabilitacin Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales Salud poblacional y sistemas de salud: promocin y prevencin en salud Desarrollo y crecimiento personal

Lo que a final de cuentas se pretende es que los alumnos adquieran las competencias que les permita una formacin integral, para que con esa formacin, su quehacer cotidiano sea de servir con un alto nivel de humanismo, conocimiento tcnico y

profesionalismo. Los programas clnicos y la preocupacin de los profesores deben coincidir en tal objetivo. Se menciona lo anterior debido a que puede ser comn que se descuide la formacin, de manera explcita en algn tipo de competencias y se quiera resolver todo con clases y adquisicin de conocimientos.

Diccionario de la Lengua Espaola. XXII edicin ([En lnea]:

http://lema.rae.es/drae/?val=competencia (consultado el 09 de octubre de 2012).

35

Celenza A., Rogers IR. Qualitative evaluation of a formal bedside clinical teaching

programme in an emergency department. Emerg Med J 2006; 23:769-773.

3

Crdenas L. Aplicacin de un modelo cognitivo para la enseanza de la clnica por

competencias. En: Educacin por competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educacin Mdica; 2010; Mxico.
4

Ruiz L., Garca F. Profesionalismo: una competencia en medicina. En: Educacin por

competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educacin Mdica; 2010; Mxico.

5

Abreu HL. Simposio: La educacin por competencias: La piedra filosofal de la

educacin mdica?
6

Garca GJ, Estrada AL, Uriega GS, Martnez RL, Gonzlez MJ. Modelo de Cambridge

para la evaluacin de competencias y el desempeo clnico. Hospital General de Mxico. Direccin de Educacin y Capacitacin en Salud. En: Educacin por competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educacin Mdica; 2010; Mxico.
7

ACGME (US). Advancing Education in Medical Professionalism. P. 1 20. [En

lnea]: http://www.acgme.org/outcome/implement/profm_resource.pdf
8

Snchez M. Enseando a Ensear a los Estudiantes de Medicina: Por qu, cundo y

cmo? En: Educacin por competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educacin Mdica; 2010; Mxico.
9

Norman G. Por qu Competency Based Education? McMaster University. En:

Educacin por competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educacin Mdica; 2010; Mxico.
10

Universidad Nacional Autnoma de Mxico (MX). Plan de Estudios 2010 y

Programas Acadmicos de la Licenciatura de Mdico Cirujano. Facultad de Medicina (MX): La Universidad; 2009.

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Introduccin al aprendizaje

Luis Alejandro Santana Chvez

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David Perkins 1 describe que son dos las grandes deficiencias de los resultados de la educacin: El conocimiento frgil (los estudiantes no recuerdan, no comprenden o no usan activamente gran parte de lo que supuestamente han aprendido) y El pensamiento pobre (los estudiantes no saben pensar valindose de lo que saben) Perkins menciona que las causas de lo anterior pueden ser la teora de la bsqueda trivial segn la cual el aprendizaje consiste en la acumulacin de hechos y rutinas y la teora del rendimiento que privilegia la inteligencia (en el sentido tradicional) ms que el esfuerzo del aprendiz. Y propone luego una teora que ayude a subsanar lo anterior: la teora Uno, que dice que la gente aprende ms cuando tiene una oportunidad razonable de hacerlo y una motivacin para hacerlo 2. Para la teora Uno es bsica la informacin clara, la prctica reflexiva, la retroalimentacin informativa y la fuerte motivacin, intrnseca y extrnseca. Las encarnaciones de la teora Uno son la instruccin didctica, el entrenamiento y la enseanza socrtica. Philippe Perrenoud 3 aboga por que en la construccin de saberes y competencias, un profesor sea: 1. Organizador de una pedagoga constructivista 2. Garante del sentido de los saberes 3. Creador de situaciones de aprendizaje 4. Gestionador de la heterogeneidad 5. Regulador de los procesos y de los caminos de la formacin Completara esta lista con dos ideas que no remiten a competencias, sino a posturas fundamentales: prctica reflexiva e implicacin crtica.

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El aprendizaje puede ser concebido como el proceso mediante el cual una persona adquiere destrezas o habilidades prcticas, incorpora contenidos informativos o adopta nuevas estrategias de conocimiento y/o accin 4.

Escala Cleveland de la efectividad de la enseanza clnica 5: Establecer un buen clima de aprendizaje Estimular el aprendizaje independiente Permitir cierta autonoma Organizar el tiempo para trabajo clnico y el aprendizaje Retroalimentar con regularidad Especificar con claridad qu debe aprenderse Ajustar el aprendizaje a las necesidades del alumno Hacer preguntas que promuevan el aprendizaje Proporcionar razones y explicaciones Ajustar el proceso de enseanza a diferentes escenarios Asesorar en habilidades clnicas Incorporar datos de investigacin y guas dentro del proceso de enseanzaaprendizaje Ensear habilidades para el diagnstico Ensear habilidades de comunicacin con el paciente y los familiares Ensear principios de costo-efectividad

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Actividades enfocadas a lo que tiene el paciente El nombre de actividades enfocadas a lo que tiene el paciente, quiz no sea muy afortunado y se entiende que no es especfico como si se tratara de una estrategia educativa concreta; sin embargo, se puede justificar por la importancia de que educador y educando se enfoquen al estudio de lo relacionado con el paciente. Eso va de la mano con el aprendizaje significativo. Puede, en algunos hospitales, suceder que el programa educativo genera cierta dispersin en cuanto a lo que se debe estudiar, es decir, el alumno puede estar en el servicio de reumatologa, y, a la vez, llevando en clases el mdulo de gastroenterologa, revisando artculos mdicos de neurologa y haciendo guardias complementarias en nefrologa. A eso le podemos llamar dispersin de un programa educativo. Con el aprendizaje significativo se esperan mejores resultados de retencin y de comprensin y atencin al paciente debido a que todo o la mayora de lo que se estudia tiene relacin con lo que el alumno est viviendo en ese momento. Por ejemplo, si al alumno le corresponde una rotacin por el departamento de reumatologa, entonces atender pacientes con enfermedades de la esfera reumatolgica, estudiar temas de reumatologa, revisar artculos de temas referentes a la patologa del paciente y las sesiones se relacionarn con la especialidad en cuestin. Roles del maestro de clnica 6: De mdico Erudito y competente Emptico con los pacientes Demuestra valores y actitud de profesionalismo

De maestro Interesado en que su alumno aprenda Explica y da respuestas a las preguntas Dedica tiempo a sus estudiantes Est disponible y dispuesto para ensear

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De supervisor Otorga gua y retroalimentacin Delega responsabilidades Compromete al aprendiz en el manejo

De soporte Amable, atento Valora al estudiante como persona Actitud positiva

Caractersticas que tiene un buen maestro de clnica 7. Conocimiento mdico clnico Habilidades clnicas y tcnicas, competencia y razonamiento clnicos Relaciones positivas con los estudiantes y buen clima laboral Habilidades de comunicacin Entusiasmo

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El activo ms valioso para cualquier universidad es el maestro inspirado, el que tiene ese algo indefinible que despierta el inters y el entusiasmo de los estudiantes. Esos maestros son raros en todos los colegios y en todas las escuelas de medicina y tambin son muy apreciados por los estudiantes y Una enseanza excelente, a pesar de mltiples factores, va ms all de la enseanza ordinaria y se caracteriza por la inspiracin, el apoyo, la participacin activa y la comunicacin con los estudiantes. Estas actividades producen una excitacin emocional en el estudiante. A veces se forja una relacin entre el estudiante y el profesor. A veces esta inspiracin surge del interior, de una identificacin personal con el profesor. Los profesionales con talento alcanzan resultados superiores, pero necesitan estar en una organizacin que se lo permita... y que le motive 8. No se trata de que yo, como tu profesor, te ensee, sino de que t, como estudiante, aprendas, tenindome a tu alcance como facilitador y gua 9. Dijo Erich Fromm: Educar es ayudar a que las personas vayan desarrollando el conjunto de potencialidades que tienen para aprender, crear, amar, reflexionar, contemplar y que caigan en las consecuencias de todas sus acciones, porque puede haber desviaciones.

Caractersticas del aprendizaje autntico 10: Pensamiento de alto nivel Profundidad de conocimiento Conexin con el mundo real Dilogo sustantivo Apoyo social para el aprovechamiento de alumno

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Construccin de la comprensin segn Wiggins y MacTighe citados en el libro El trabajo docente 11: Explicar Predecir Aplicar, adaptar a nuevas situaciones Demostrar su importancia Verificar, defender, justificar o criticar Hacer juicios precisos y calificados Hacer conexiones con otras ideas y hechos Evitar falsas concepciones, tendencias o visiones simplistas

Estrategias para promover la metacognicin 12: Generar preguntas que faciliten la reflexin y la comprensin Explorar consecuencias de las decisiones Reflexionar desde diferentes puntos de vista Dar crdito Prohibir el yo no puedo Parafrasear la reflexin de los alumnos Llevar un diario Dar nombre a los comportamientos de los alumnos Clarificar la terminologa de los estudiantes

Perkins D. La escuela inteligente. Barcelona: GEDISA; 1995.

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2 3

Ibdem Perrenoud Philippe. La formacin de los docentes en el siglo XXI. [En lnea]:

http://www.eventos.cfie.ipn.mx/reuniones_academicas/dialogos/pdf/Perrenoud_[consultado 19/07/12] _La_formacion_de_los_docentes_en_el_siglo_XXI.pdf

4 5

Garza R, Leventhal S. Aprender cmo aprender. Mxico: Trillas; 1998. Copeland HL, Hewson MG. Developing and testing and instrument to measure the

effectiveness of clinical teaching in an academic medical center. Acad Med 2001;75:161-6.

6

Parsell G, Bligh J. Recent perspectives on clinical teaching. Medical Education

2001;35:409-14
7

Sutkin G, Wagner E, Harris I y Schiffer R. What makes a good clinical teacher in

medicine? A review of the literature. Acad Med 2008; 83:452-66.

8 9

Jeric P- Gestin del talento. Madrid: Prentice Hall; 2001. Reyez A. Tcnicas y modelos de calidad en el saln de clases. Mxico: Trillas; 1998. Gonzlez O y Flores M. El trabajo docente. Enfoques innovadores para el diseo de

10

un curso. Mxico: Trillas; 1998.

11 12

Ibdem, citado en. Ibdem, citado en.

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El modelo para el aprendizaje de la clnica

Luis Alejandro Santana Chvez

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El libro sigue un modelo cuyo objetivo es favorecer la enseanza-aprendizaje de la clnica de tal manera que pueda ser aplicable en el momento de que un alumno pasa visita a pacientes hospitalizados acompaando al profesor o maestro o bien lo acompaa durante la consulta mdica. El modelo se basa principalmente en el constructivismo y en las dimensiones del aprendizaje propuestas por Marzano 1. En el modelo se pretende la simplicidad (en lo posible), la intervencin consciente y activa del alumno y la facilitacin del aprendizaje por el que ms sabe, mediante el modelaje y uso de apoyos didcticos. El modelo tiene 8 etapas, son las siguientes: 1. Identificacin de patrones de normalidad. Primero, el alumno debe tener claro en su mente cual es la normalidad de una parte del cuerpo humano, cual es el funcionamiento normal de la misma parte, cual es la imagen normal de un estudio de gabinete o de los estudios de laboratorio y en general identificar las caractersticas de normalidad del cuerpo humano y sus estudios relacionados. Para identificar el patrn de normalidad es conveniente insistir en la adquisicin de habilidades como la de observacin y el uso explcito de ayudas didcticas para dejar claro dicho patrn de normalidad. Tener claro en la mente dicho patrn, permite con mayor facilidad identificar desviaciones del mismo, ya que, en la mayora de los casos, dichas desviaciones pueden ser por alguna patologa. 2. Construccin de patrones de anormalidad. Una vez dejando claro qu es lo normal, se identifican las similitudes y diferencias respecto a un caso especfico. Para esto se requiere adquirir y consolidar la habilidad de comparar. Las

diferencias con el patrn de normalidad son los signos y los sntomas (sean iatrotrpicos o no). Cada signo o sntoma tiene un peso diferente para contribuir
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a un diagnstico especfico. Es fundamental que los mdicos sepan trabajar con herramientas que toman en cuenta ese peso de los signos o sntomas para que su proceso diagnstico sea mejor, como ejemplo de una herramienta podemos citar al Likelihood ratio. 3. Generacin de hiptesis. Cabe aclarar que el orden de las etapas puede cambiar de cuando el proceso enseanza-aprendizaje sucede de manera expositiva y en un aula a cuando sucede atendiendo a un paciente. Los mdicos expertos lo son en gran medida porque generan mejores hiptesis gracias a sus conocimientos y experiencia. De hecho, los mdicos hacen frecuentemente los diagnsticos mediante una estrategia deductiva, que consiste en un proceso continuo de ratificacin-rectificacin de pequeas hiptesis (aunque con la experiencia se tiende ms al diagnstico no analtico). En esta etapa es fundamental la revisin de las premisas y heursticas con que el mdico cuenta, mismas que deben ser frecuentemente cuestionadas a la luz de las nuevas evidencias disponibles en la literatura mdica. Los mdicos debemos construir un muy buen banco interno de premisas correctas. Un aspecto importante del modelo es el estudio del paciente a travs de los signos y sntomas, ya que as es como el paciente llega a la consulta, y no diciendo, por ejemplo, tengo enfermedad de Paget. 4. Ratificacin o rectificacin del diagnstico. Es la conclusin de las diferentes estrategias diagnsticas que se utilizaron para llegar al diagnstico. Pueden ser de varios tipos. Tambin aqu caben metodologas como la de SHADE o del arte del diagnstico propuestas por Eddy y Clanton. Las pruebas que utiliza el clnico deben ser utilizadas de manera juiciosa y tambin atendiendo factores de variabilidad en la interpretacin, por ello es recomendable el uso de herramientas como el ndice Kappa que mide la concordancia. 5. Diseo del tratamiento. Preferentemente el tratamiento debe disearse considerando los aspectos y circunstancias individuales de cada paciente. El tratamiento no farmacolgico, cuando es necesario no debe mencionarse como de pasadita para que el mdico sienta que cumpli, no!; se debe prescribir de manera suficientemente clara y detallada para que en lo posible se garantice un resultado exitoso. En el tratamiento medicamentoso se deben tomar en cuenta puntos farmacolgicos como su uso durante el embarazo, las interacciones,

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contraindicaciones, ajustes, etctera, y tambin el mdico se puede apoyar en herramientas estadsticas como el Nmero Necesario a Tratar (NNT), el Nmero Necesario para Daar (NND o NNH en ingls), etctera. Para el tratamiento quirrgico es necesario saber cul es la tcnica mejor para utilizar en cada caso, dominarla y para facilitar su aprendizaje modelarla y utilizar las tcnicas didcticas que permitan la adquisicin del conocimiento procedimental. 6. Seguimiento y evaluacin del tratamiento. Consiste en la revisin constante del impacto del tratamiento para continuar con el mismo, hacer pequeos ajustes o cambios fundamentales. En esta etapa se busca la mayor adherencia al tratamiento con las diferentes estrategias que para ello existen. 7. Prevencin. De los tres tipos: primaria, secundaria y terciaria cuando as corresponda. La mejor medicina es prevenir. 8. Compaera o adjetivo de todas las etapas anteriores se debe tener siempre en consideracin la seguridad del paciente (a todos los niveles), los lineamientos de la tica mdica, los derechos de los pacientes y el cultivo de la sensibilidad ante las caractersticas propias de cada paciente, la disposicin para servirle y el profesionalismo. Frecuentemente se habla de las caractersticas de esta etapa, casi siempre a manera de buenas intenciones, pero eso no es suficiente; en este modelo se deben aplicar estrategias especficas, incluso curriculares para que no forme parte casi exclusivamente del llamado currculum oculto, y de esa manera pueda hacerse ms objetiva la adquisicin de estas caractersticas deseables en el mdico. El modelaje es fundamental. Los alumnos frecuentemente aprenden por observar a su profesor cuando este no est en el papel especficamente acadmico, cuando no se da cuenta de que est siendo observado.

Marzano RJ. Las dimensiones del aprendizaje. Manual para el maestro. Mxico:

ITESO; 2005.

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El pronstico

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

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Escribo los signos por medio de los cuales hay que conjeturar, de entre los individuos, los que sanarn y los que morirn, y los que sanarn y perecern a corto y largo plazo.

Hipcrates

Introduccin De las responsabilidades tradicionales de los mdicos diagnstico, tratamiento y pronstico -, sta ltima suele ser la ms olvidada, probablemente porque no es tan fcil de estimar y porque, por naturaleza, tiene un alto grado de incertidumbre que compromete en exceso. Si los profesionales ocasionalmente fallamos en nuestras decisiones diagnsticas y teraputicas, es en las estimaciones pronsticas en las que solemos tener ms imprecisiones, pues se trata nada menos que de anticipar el futuro con base en ciertos indicios del presente 31. Se le suele eludir en los expedientes mediante circunloquios, estereotipos o eufemismos tales como incierto, diferido, condicionado a la certeza diagnstica o depende de la evolucin, todos ellos suficientemente vagos para evitar exponerse, y poco informativos tanto para los colegas como para los enfermos y los familiares, a quienes suele interesarles ms el pronstico que el nombre de la enfermedad, pues contesta a la pregunta de cmo se espera que le va a ir al paciente. En las relativamente pocas ocasiones en que los mdicos se comprometen con un pronstico, acaso lo expresan de manera sumaria con algn adjetivo como pobre, favorable, bueno o mortal, frecuentemente slo sustentado en bases intuitivas o empricas, pero en todo caso sin suficiente precisin y sin un anlisis sistemtico de la situacin que vive el enfermo. En los hospitales se suele clasificar a los pacientes en mejorados, delicados, graves y muy graves, clasificacin que si bien tiene implicaciones pronsticas, no permite matices que verdaderamente individualicen a los enfermos. Tambin hay mdicos que exageran los malos pronsticos para aparecer

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como salvadores o para eludir las demandas y reclamaciones que ocurriran si las cosas van mal - dado que lo advirtieron oportunamente -, lo cual constituye una de las estrategias de la muy deplorable medicina defensiva. Por suerte, la omisin de expresar un pronstico parece ms comn en los expedientes (en los que quedara un compromiso por escrito) que en la explicacin que los mdicos hacen a los pacientes o familiares a quienes se les explica de manera aproximada lo que puede ocurrir.

El trmino procede del griego prognostikon () que significa lo perteneciente al conocimiento de lo que ha de venir. Etimolgicamente se refiere a conocer anticipadamente (pro-gnosis). En pocas en las que la eficacia teraputica era limitada, el pronstico fue la actividad ms importante de los mdicos, lo que puede verse, por ejemplo, en el Libro de los pronsticos de Hipcrates, o en On prognosis de William Farr de 1838. Se sola clasificar como quoad vitam (con respecto a la vida) cuando se refera a si el enfermo vivir o morir; quoad longitudinem vitae (con respecto a la longitud de la vida) para sealar el tiempo que vivir el paciente; quoad sanationem o valetudinem (con respecto a sanar o a la salud) para predecir si la enfermedad curar o durar toda la vida y quoad restitutionem o functionem (con respecto a la restitucin o a la funcin) para sealar si el enfermo quedar bien.

Este escrito pretende ayudar a los mdicos contemporneos a enfrentar esta difcil responsabilidad aportando algunas sugerencias con elementos de juicio relativamente confiables.

Responsabilidades de los mdicos en la prediccin La prediccin es un elemento fundamental de la planeacin, que se ha valido de instrumentos con diferente grado de confiabilidad. A fuerza de haber sido trivializada, la prediccin se ha desprestigiado y hoy ya no se cree, por ejemplo, en los pronsticos meteorolgicos, la de los nmeros que ganarn la lotera o los deportivos, pues se consideran ms un producto del azar que de las circunstancias presentes. Pero la

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prediccin se sustenta en la teora de la probabilidad que tiene fundamentos racionales incuestionables.

A los mdicos nos intimida la incertidumbre esencial del futuro, sobre todo contrastada con la relativa certeza del presente. Es menos peligroso y comprometido decir cmo est un paciente que cmo estar en un futuro. Pero la prediccin es una actividad fundamental e ineludible de los mdicos. Para empezar, es una de las funciones de la ciencia, que tiene el propsito de la anticipacin, de actuar antes y de prevenir desenlaces inconvenientes y propiciar los favorables. La prediccin es un elemento substancial de la decisin teraputica, pues el mdico tiene que suponer lo que puede ocurrir si elige una u otra alternativa. Al enfrentar opciones competitivas tiene que estimar los posibles desenlaces de cada una, dar un valor estimativo a cada uno de ellos (utilidad) y calcular la probabilidad de que ocurran 32.

Emitir un pronstico implica estimar la probabilidad de una cierta evolucin de la enfermedad en el paciente y anticipar las posibles complicaciones y secuelas, si no es que evitar los desenlaces ominosos. La tarea no es sencilla, no slo por las dificultades intrnsecas de cualquier prediccin, sino por el nmero tan grande de variables que participan, muchas de ellas difciles de ponderar. En todo caso, se trata de hacer una estimacin probabilstica de los desenlaces, que tome en cuenta el diagnstico nosolgico pero tambin las condiciones particulares del paciente y factores adicionales, entre ellos sociales, econmicos y hasta polticos.

El pronstico tiene un elemento cualitativo (lo que le puede suceder al paciente, lo que se conoce como desenlace o outcome), uno cuantitativo (la probabilidad de que efectivamente ocurra) y uno temporal (en cunto tiempo se estima que va a ocurrir). En la mayora de los casos existe informacin suficiente para acercarse a estas predicciones. La valoracin preoperatoria, por ejemplo, es un anlisis pronstico que permite tomar medidas para acechar las complicaciones y minimizar los peligros, con base en las caractersticas del paciente en cuestin.

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Factores pronsticos Aunque tanto los factores de riesgo como los factores pronsticos son elementos de prediccin, conviene precisar algunas diferencias 33. Los primeros han adquirido preponderancia en la medida que se ha reconocido que todas las enfermedades son multicausales y que su etiologa no puede atribuirse a una sola condicin sino que tiene que ver con una combinacin de ellas. Los factores de riesgo estn presentes antes de que la enfermedad ocurra y simplemente revelan una asociacin estadstica con su aparicin futura y una hipottica relacin causal. Los factores pronsticos, en cambio, son aquellos que, en personas que ya poseen la enfermedad, marcan una probabilidad de una cierta evolucin, ya sea favorable o desfavorable. La divisin entre riesgo y pronstico tiene algo de artificiosa pues, por ejemplo, la hipertensin arterial puede ser un factor de riesgo para desarrollar enfermedad vascular cerebral y es un factor pronstico para la aparicin de complicaciones microvasculares de la diabetes como retinopata o nefropata; la edad participa tanto en el riesgo como en el pronstico; etc. y muchos factores de riesgo hoy son objeto de una intervencin teraputica como si fueran ellos mismos enfermedades (por ejemplo, hipercolesterolemia). Se ha propuesto que los factores (de riesgo y pronsticos) deben distinguirse de los marcadores (de riesgo y pronsticos) en tanto que stos son inmodificables (edad, sexo, historia familiar, genes, peso al nacer), y que se denominan condiciones de riesgo o condiciones pronsticas al colectivo de factores y marcadores; tambin se suele hablar de indicadores pronsticos como sinnimo de condiciones, en tanto que los ndices o escalas pronsticos son conjuntos de indicadores que ayudan al clnico a hacer las predicciones sobre un paciente individual, frecuentemente en trminos cuantitativos. En la literatura hay muchos ndices de este tipo, por ejemplo, para la enfermedad vascular cerebral, el crecimiento intrauterino, diversas formas de cncer, ciertas psicosis, mortalidad en ancianos, quemaduras, EPOC, insuficiencia cardiaca, SIDA, enfermedades hepticas, pancreatitis y muchos ms.

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El pronstico de la enfermedad Los estudios que ms aportan al conocimiento del pronstico de las enfermedades son los retrospectivos de casos y controles y los prospectivos de cohortes 34. Los desenlaces ms frecuentemente utilizados en estos casos se suelen referir como puntos finales o endpoints, que son ciertos hechos que marcan el trmino del seguimiento de un individuo dentro del ensayo o la cohorte. El pronstico se expresa entonces como la probabilidad de que ocurra tal punto final en un cierto tiempo. Los ms empleados son: curacin, muerte, mejora (por ciento de respuesta), remisin (por ciento sin indicio de enfermedad), proporcin de recurrencias, de secuelas, de complicaciones, de estado de portador crnico 35. En estos mismos estudios, el pronstico de la enfermedad se suele expresar como letalidad (case fatality), supervivencia (a 5 aos, mediana de supervivencia, observada en tablas de vida o grficas de Kaplan Meier), o calidad de vida (medida con diversos ndices).

La evaluacin de la confiabilidad (validez interna) de tales estudios se puede facilitar mediante las recomendaciones mencionadas en el Cuadro No 1.

El pronstico del paciente Es obvio que el pronstico de la enfermedad no necesariamente se aplica a cada paciente, pues participan otros factores (validez externa) como la comorbilidad, el estado funcional del enfermo, su competencia, su cultura mdica, sus creencias, temores, aprensiones y prejuicios, su disposicin, la valoracin que hace de su propia salud, la disciplina, la adherencia, las redes de apoyo con que cuenta, y sus recursos intelectuales y econmicos, entre otros.

Para adaptar el pronstico a los pacientes individuales se toman en cuenta ciertos factores de estratificacin, unos llamados primarios y otros secundarios. En el cuadro No. 2 se enlistan algunos de ellos. Conviene no limitarse a un adjetivo sumario sino tratar verdaderamente de individualizar el caso en trminos de lo que puede razonablemente ocurrir y las condicionantes de los desenlaces, por ejemplo, si
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sobrevive las primeras 24 horas, tiene tal por ciento de probabilidades de desarrollar una enfermedad ocular en menos de 10 aos, si se logra una adherencia teraputica, si no ocurren complicaciones inesperadas, etc.

La verdad y la mentira piadosa Una vieja discusin plantea la disyuntiva de informar a los pacientes sobre su pronstico o bien, en caso de que ste sea muy malo, ocultrselo y comunicarlo slo a los familiares, para no desalentar la esperanza y no producir un dao adicional. Decir la verdad es un imperativo tico irrefutable pero tambin lo es el de evitar dao innecesario, como el que puede hacer a veces la verdad cruda y cruel. Los mdicos anglosajones no suelen tener ningn escrpulo para informar de los malos pronsticos, pues sienten que as cumplen con su deber, sin hacer consideraciones sobre las consecuencias psicolgicas de tales noticias. En nuestro pas, muchos mdicos prefieren no decir toda la verdad, en la inteligencia de que con ello evitan el desnimo que tal informacin puede propiciar, se alienta la esperanza (aunque no sea totalmente cierta) y se atienen al principio de incertidumbre segn el cual no es posible establecer pronsticos indudables y siempre puede haber milagros, como est documentado en las excepciones. El paciente tiene, sin duda, derecho a conocer la verdad, pues de ello derivan consecuencias prcticas, como preparar su muerte, resolver problemas pendientes, redactar testamento si fuera el caso, hacer encargos, etc. Pero hay diversas formas de decir la verdad, unas ms crueles que otras. La sensibilidad del mdico, con el conocimiento que pueda tener del paciente y con la asesora de los familiares, puede ayudarle a administrar tal verdad, a escoger el momento apropiado, la secuencia conveniente, la progresin debida; algunos colegas consideran que tan slo hay que contestar las preguntas que plantee el enfermo, porque hay algunos que no quieren conocer toda la verdad.

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Cuadro No. 1 Gua para evaluar artculos sobre pronstico Son vlidos los resultados? Se trata de una muestra representativa de los pacientes? Fueron los pacientes suficientemente homogneos con respecto a sus riesgos pronsticos? Fue suficiente el tiempo de seguimiento? Los criterios de desenlace utilizados fueron objetivos y sin sesgos? Cules fueron los resultados? Qu tan probables fueron los desenlaces a lo largo del tiempo? Qu tan precisas son las estimaciones de probabilidad (likelihood)? Cmo puedo aplicar estos resultados a la atencin de mis pacientes? Los pacientes y los tratamientos fueron similares a los de mi prctica? Fue el seguimiento suficientemente largo? Puedo utilizar estos resultados en el manejo de los pacientes de mi prctica?

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Cuadro No. 2 Estratificacin de los factores pronsticos ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Factores primarios Anatmico histolgico: magnitud, extensin,

localizacin, variedad histolgica, marcadores anatmicos de pronstico Estado funcional y nutricional Severidad de la enfermedad Aspectos cronomtricos: edad del paciente, duracin de la enfermedad, etapa de la historia natural en que se encuentra Comorbilidad: enfermedades asociadas y sus propios factores pronsticos Prediccin de respuesta: farmacogenmica (snips), alergia, respuesta previa, herencia, marcadores bioqumicos

Factores secundarios Disposicin, competencia, adherencia, temores, prejuicios, aprensiones, acceso a los recursos, disciplina, redes sociales de apoyo.

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Eplogo La habilidad para emitir pronsticos no puede ser menospreciada an cuando conlleve la incertidumbre de toda prediccin. El pronstico atiende a una necesidad bsica de los enfermos, les permite alentar sustentadamente una esperanza, participar activamente en su tratamiento o prepararse maduramente para un mal desenlace. Las estimaciones pronsticas, adems, permiten juzgar del valor de las intervenciones en la medida en que stas puedan mejorar los desenlaces previstos. El pronstico ya no es ms una especulacin ni producto de una intuicin basada en experiencias personales; tampoco se sustenta en un solo indicio. Hoy se ha generado informacin suficiente para hacer un abordaje probabilstico que no justifica el soslayo de que ha sido objeto ni la tendencia a eludir la posibilidad de comprometerse. Conocer su pronstico es muy importante para el paciente, y el mdico est en condiciones de ofrecer esta informacin y anotarla en el expediente, por supuesto que siempre con las reservas de cada caso.

31

Baron J: Decisions about the future. En: Thinking and deciding. Ed 2a. Cambridge

University Press. Pg 502-33. 1994.

32

Geddes J: Answering clinical questions about prognosis. Evidence Based Mental

Health 2000;3:100-101.
33

Altman DG, Riley RD: Primer: an evidence-based approach to prognostic markers.

Nature Clinical Practice Oncology. 2005;2:466-72.

34

Riley RD, Ridley G, Altman DG, Hayden J, de Vet HC: Prognosis research: towards

evidence-based results and a Cochrane methods group. J Clin Epidemiol 2007;60:863-5.

35

Moons KGM, Royston P, Veargouwe Y, Grobbee DE, Altman DG: Prognosis and

prognostic research: what, why and how? BMJ 2009;228:1317-20.

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El diagnstico

Luis Alejandro Santana Chvez

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El diagnstico est sujeto al pensamiento racional y se efecta con base a los principios de la lgica. Los mdicos expertos a menudo realizan en forma inadvertida los procesos mentales requeridos para llegar al diagnstico. El proceso del diagnstico inicia desde el momento en que el clnico observa la apariencia del enfermo. A partir de sus conocimientos previos o experiencia, el clnico realiza una hiptesis del caso, contina con la elaboracin de la historia clnica y el examen fsico (ambos generalmente dirigidos), para seguir generando hiptesis. Una vez comparados los datos particulares del caso, los integra y los interpreta, creando un nuevo juicio o conclusin diagnstica 1. En el pensamiento lgico, la conclusin no siempre es una verdad universal, situacin por lo dems vlida en lo que respecta a la conclusin diagnstica 2. El diagnstico es esencial para la decisin teraputica y el pronstico del paciente, y no necesariamente per se: de qu sirve realizar el diagnstico de tromboembolia pulmonar, sin el tratamiento especfico subsecuente para mejorar el pronstico del paciente? Que nunca el afn de llegar al diagnstico (esa accin detectivesca) se convierta en objetivo final de la atencin mdica, por el contrario, que se busque el diagnstico ms preciso, incluso exhaustivamente, pero como un medio para indicar el mejor tratamiento. Situacin diferente es el ejercicio diagnstico en los casos clnicopatolgicos. El objetivo del diagnstico es identificar la patologa que explique la sintomatologa y hallazgos de la exploracin. Las actividades que el mdico realiza en secuencia para llegar al diagnstico son las llamadas estrategias diagnsticas. Las funciones del diagnostico son: taxonmica que permite clasificar a los enfermos segn sus enfermedades, ubicarlos en el casillero correspondiente; denotativa o referencial que permite la comunicacin entre expertos, pues solo ellos estn en la convencin y si alguien anuncia que hay un lupus todos ellos entienden, no as los legos; explicativa que permite entender lo que le est sucediendo al paciente, explicrselo a l mismo o a su familia, a un colega o a un alumno; ejecutiva pues a partir del diagnstico se toman decisiones, ya sea teraputica, pronstica o de efectuar ms estudios diagnsticos.

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El Dr. Alberto Lifshitz 3 describi las estrategias por analoga, exhaustiva, hipottico-deductiva, bayesiana, decisional: Estrategia por analoga. En esta estrategia el diagnstico se realiza por medio de la comparacin de los datos clnicos del paciente y los datos descritos de la enfermedad; esto es igual a reconocer los patrones de presentacin de las enfermedades. Un ejemplo es el sndrome de Down, donde basta con ver al paciente para la resolucin diagnstica. Estrategia exhaustiva o sistemtica. Como su nombre lo indica, el mdico en forma sistemtica y ordenada recaba los datos y busca el diagnstico. Ofrece seguridad, siendo utilizado principalmente al inicio de la carrera de medicina, al no requerir que se conozca la patologa en su totalidad; sin embargo, es lenta y poco eficiente. Estrategia hipottico-deductiva. El mdico postula hiptesis diagnsticas, y de acuerdo a los datos adicionales recabados, se depuran, eliminan o seleccionan, dejando aquella que mejor explique el caso clnico. Estrategia bayesiana. Se basa en el teorema de Bayes, por lo que las probabilidades se expresan en forma matemtica. Estas probabilidades condicionales incluyen principalmente la prevalencia de la enfermedad, y la frecuencia de la relacin de los sntomas con la enfermedad. Se usa en forma inadvertida al realizar las hiptesis diagnsticas. Su utilizacin como estrategia nica, requiere de cierto conocimiento matemtico, y una gran cantidad de estadsticas sobre las enfermedades tanto comunes como raras, situacin que no hace prctica esta estrategia. Estrategia por exclusin. Se llega al diagnstico despus de descartar otras hiptesis diagnsticas. Se utiliza ms frecuentemente cuando no es posible probar directamente una hiptesis, es decir, cuando ya descartamos el resto de las enfermedades posibles, y entonces nos quedamos con aquella que no podemos probar, pero que es la nica que razonablemente explica los sntomas del paciente. Estrategia Ex-adjuvantibus o con ayuda externa, frecuentemente de respuesta al tratamiento. Por medio de esta estrategia se establece el diagnstico al probar y observar los efectos del tratamiento en el paciente. En algunos casos, como en la fiebre de origen obscuro, y cuando sea juicioso hacerlo, se puede iniciar tratamiento por exclusin, ex-adjuvantibus y

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de prueba (segn ciertas condiciones). Por ejemplo, con antifmicos, el tratamiento se convierte en prueba diagnstica. Es poco especfica ya que cada paciente puede responder diferente al mismo tratamiento y un mismo tratamiento puede tener efecto sobre distintas enfermedades. Estrategia decisional. Constituye el anlisis de las decisiones que se han convertido en auxiliar indudable del mdico. Es demasiado compleja para su utilizacin rutinaria. Pero en su versin simplificada seala que lo importante no es tanto saber cmo se llama la enfermedad sino qu hacer con el paciente. Los clnicos suelen realizar diagnsticos utilizando heursticos 4 (reglas nacidas de la experiencia, tradiciones o consideraciones tericas personales). Sin embargo, es conveniente analizar a fondo dichos heursticos para eliminar o disminuir al mnimo la posibilidad de error. La ley de Sutton es un heurstico clsico, fue llamada as por el famoso ladrn de bancos, quien dijo que robaba los bancos porque "ah es donde est el dinero". Otro heurstico es el de abandonar definiciones rgidas de las enfermedades y asumir que en los padecimientos se pueden tener muchas variantes. Derivado del heurstico anterior, podemos sospechar un infarto del miocardio aunque no exista dolor precordial. Se pueden integrar diferentes tipos de diagnsticos de acuerdo a diferentes niveles de razonamiento, tales como: diagnstico sindromtico, topogrfico, nosolgico, etiolgico, etc. El proceso mental para hacer un diagnstico puede ser analizado de acuerdo a la teora de los sistemas, en donde hay una entrada, un proceso y una salida. En la entrada figuran los datos obtenidos del paciente (insumos). En el proceso, es fundamental contar con una base de datos, la cual se integra con los conocimientos sobre las enfermedades y la metodologa mdica de quien realiza el diagnstico. Por ltimo, en la salida, tenemos como producto el diagnstico final. La base de datos (conocimientos) adquiere gran importancia, dado que si no se tiene la mejor configuracin, ser difcil el proceso diagnstico. Cuando menos, la seccin de la base de datos que ha de servir durante el proceso diagnstico, debe estar organizada en forma de patrones y conocimientos prcticos para el proceso, esto es, orientada a los signos, sntomas o hallazgos de laboratorio o gabinete y a sus causas.

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Adems, las causas han de jerarquizarse en orden a la urgencia de instituir tratamiento y a su probabilidad de presentacin. Con la experiencia, ser posible que en vez de seleccionar un slo dato como clave se puedan utilizar dos o ms; cuando se puede proceder as es ms sencillo realizar un diagnstico; por ejemplo, considerar como pivote la hemorragia del tubo digestivo bajo puede ser complejo ya que existe una gran cantidad de causa de, pero si, en dado caso, consideramos hemorragia del tubo digestivo bajo ms manchas caf con leche en labios y carrillos, las posibilidades diagnsticas se reducen en forma significativa. No se puede diagnosticar lo que no se conoce. Por eso, es importante actualizar y optimizar nuestros conocimientos mdicos, evitando saturar nuestra mente con aquellos conocimientos innecesarios. El alumno debe tener la posibilidad de acercarse al razonamiento analtico (como puede ser la generacin de hiptesis) y al razonamiento no analtico (reconocimiento de patrones) 5.

Construccin de patrones de normalidad

El patrn es un modelo de lo que se considera normal; sirve de referente para identificar diferencias y similitudes al hacer comparaciones. En el caso de la medicina, el alumno construye patrones de normalidad desde la facultad de medicina cuando en las clases de anatoma, fisiologa, propedutica y otras, aprende a identificar el funcionamiento y presentacin comn o normal del ser humano. Aprende a identificar el color normal de la piel, a identificar la hidratacin normal del cuerpo, a escuchar los ruidos que producen los pulmones sanos con la entrada y salida del aire, la forma en que con sus dedos deben sentir el pulso normal y as, infinidad de datos que entre todos representan el funcionamiento normal o no patolgico del cuerpo humano. As mismo, aprenden a identificar imgenes normales que se obtienen del cuerpo a travs del uso de rayos X, ultrasonido y dems. Sucede entonces, que el alumno integra diferentes datos normales en un patrn de normalidad, es decir, identifica los datos normales de la inspeccin, auscultacin y palpacin (incluida la percusin) del trax y as crea el

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patrn de normalidad de la exploracin fsica del trax. De igual manera, aprende la representacin grfica del trax en una radiografa con proyeccin postero-anterior. Cuando detectamos una desviacin en ese patrn de normalidad que tenemos establecido, creemos que puede existir lo que denominamos una manifestacin clnica de alguna entidad nosolgica. Disponer de un patrn de normalidad confiable es un paso importante para que el clnico pueda identificar datos anormales para su posterior anlisis. Disponer de los patrones de normalidad es fundamental como paso previo al diagnstico clnico. Un aspecto importante en la enseanza-aprendizaje de la clnica es la sistematizacin de los patrones de normalidad. La construccin de patrones de normalidad debe hacerse preferentemente de manera sistematizada, para evitar en lo posible factores que afectan de manera adversa su buena construccin. En otras palabras, que el alumno integre de manera correcta lo normal.

Aplicacin clnica (actividades para construir patrones de normalidad)

El profesor deber modelar la observacin de patrones de normalidad en sus alumnos. Ej. Al modelar la revisin de la glndula tiroides en un paciente sin patologa tiroidea, el mdico describe en voz alta los hallazgos para que los alumnos integren lo que se espera encontrar en una revisin de una glndula normal.

El profesor debe promover que sus alumnos observen, de manera consciente, lo que es normal. Para ello, podr aplicar lo que se ofrece en la seccin de observacin.

Pida a los alumnos que integren patrones de normalidad. Ej. Patrn de normalidad del electrocardiograma, patrn de normalidad de la exploracin de la mama, patrn de normalidad de la exploracin neurolgica, entre otros.

Verifique con los alumnos los patrones de normalidad construidos y ofrezca retroalimentacin positiva, mencionando lo que hicieron bien, felicitndolos y sugiriendo mejoras en los puntos que no hayan quedado claros o no sean correctos.
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 Pida a los alumnos que describan algn patrn de normalidad de pacientes. De la construccin de patrones de normalidad, se pasa a la construccin de patrones de anormalidad. Para la construccin de los patrones y por ende, para mejorar la competencia diagnstica se requiere atender cuando menos las siguientes habilidades: Observacin Percepcin Comparacin Anlisis de los signos y sntomas

Observacin

Ver es la percepcin por los ojos de los objetos mediante la accin de la luz, mientras que la observacin es el examen minucioso. Para que un mdico no pase por alto datos importantes al atender a un paciente, no es suficiente con ver, debe revisar de manera atenta y minuciosa, es decir, debe observar al paciente, y en dado caso su entorno. En el proceso de observacin debemos considerar que el ambiente para hacer la observacin debe ser el adecuado, que exista buena iluminacin, preferentemente con luz de da o con luz que no afecte la interpretacin de los colores. Se debe tener la disposicin de observar, y mientras no se haya adquirido el hbito de observar, se debe observar de manera intencionada y explcita. El mdico tambin debe disponer del tiempo suficiente para observar de manera detenida, claro que con el tiempo y prctica, cada vez se consume menos tiempo.

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Aplicacin clnica (actividades para facilitar la observacin)

El profesor deber modelar la observacin a sus alumnos, cuidando de atender las condiciones propicias. Demuestre la importancia de la observacin. Pida a los alumnos que enlisten las consecuencias que puede tener el pasar por alto datos por no haberlos observado. De igual manera, que enlisten las consecuencias de observar algn dato clnico aparentemente pequeo, que es poco evidente (ej. Una lesin interdigital en el pie de un paciente diabtico).

Pida a sus alumnos que observen algn lugar, objeto o persona y despus pida en otro lugar que lo describan, cada vez con mayor detalle. Por ejemplo, puede pedir que describan a un paciente que acaban de ver, que mencionen el tipo de ropa que llevaba, los colores, su expresin, el peinado, el color de los ojos, el reloj, el calzado, por mencionar algunos. Puede mostrarles alguna pintura y solicitarles que la describan a detalle (La lechera de Veermer, El jardn de las delicias de Hieronymus de Bosch, El almuerzo de los remeros de Pierre-Auguste Renoir).

Pida a sus alumnos que observen a un paciente o estudio de gabinete y lo describan, e igual que en el ejercicio inicial, que luego lo hagan con mayor detalle.

Promueva que sus alumnos hagan observaciones detalladas, ofrecindoles retroalimentacin sobre la observacin que realizaron. Puede aplicar un examen de observacin para demostrar la capacidad que se tiene de observar. El examen puede ser parecido al siguiente:

Cuestionario sobre observacin

Favor de contestar con honestidad y no escribir su nombre. Favor de no comentar las respuestas con nadie hasta que el grupo haya terminado. No intente adivinar alguna respuesta, en caso de no saber por favor deje la pregunta sin respuesta. Favor de no buscar la respuesta en otro lugar (como en su bolsillo, laptop).

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1. En un semforo vertical, la luz verde se localiza en qu lugar? 2. Los billetes de cien pesos que imagen tienen en el anverso? 3. Describa brevemente el logotipo de Starbucks 4. La puerta principal de entrada a un avin comercial, se encuentra de qu lado?. 5. En qu lugar de una coca-cola de lata aparece el
?

6. Describa en que consiste el logotipo de Aeromxico. 7. Las monedas de 10 pesos, que tienen por el lado del sello? 8. Cul es el logo o smbolo del ISSSTE? 9. En las monedas de un peso, el guila del escudo voltea hacia qu lado? 10. Mencione que formato tiene su reloj para sealar las horas. Puede recomendar la lectura de novela negra en donde, por lo comn aparecen detectives o investigadores que son capaces de observar en la escena del crimen lo que otros no observaron y quiz si vieron. Percepcin

La Real Academia Espaola define percibir como recibir por uno de los sentidos las imgenes, impresiones o sensaciones externas o como comprender o conocer algo 6 Ante una misma imagen o sensacin captada por algn sentido, cada persona puede tener la posibilidad de hacer una comprensin diferente de la misma, esto en medicina puede dar lugar a errores. Es claro que nuestros sentidos pueden ser engaados. En la figura de la izquierda, las lneas horizontales son oblicuas? En la de la derecha, cuntos puntos negros existen?

En realidad las lneas son rectas y no existen puntos negros, todos son blancos; si vemos otra cosa es por cuestin de percepcin. Y si nos sucede igual con los signos y sntomas?, y si nuestros sentidos son fciles de engaar? En el anlisis de los signos y

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sntomas veremos algunas estrategias para evitar el error que puede causar la percepcin errnea.

Comparacin

Comparar es fijar la atencin en dos o ms objetos para descubrir sus relaciones o estimar sus diferencias o semejanza 7. Los mdicos construimos en nuestra mente la imagen de normalidad que debe tener un paciente, la facies normal, la estatura, la imagen de una radiografa, los ruidos cardiacos, las caractersticas de la lengua, la de las uas, etctera. Con esas imgenes, construimos patrones de normalidad, de manera consciente o sin tener consciencia de ello. Un patrn es un modelo, una medida que sirve para hacer una comparacin. Comparar nos permite identificar diferencias y similitudes entre el patrn de normalidad y lo que estamos revisando. La siguiente radiografa puede servir para ser observada con detenimiento y construir con ella una imagen de lo que es normal en una radiografa en proyeccin postero-anterior en un adulto.

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Una vez construido el patrn de normalidad, el mdico lo deber tener siempre en su mente y as, en futuras revisiones de otras radiografas de trax tendr un referente para comparar. Una vez que el profesor gui al alumno para construir el patrn de normalidad, entonces se procede a comparar con otra imagen, la cual puede ser normal, y en cuyo caso no encontrar diferencias o bien, una anormal en la cual si encontrar diferencias.

El profesor ha de modelar en el alumno el proceso de encontrar similitudes y diferencias y despus deber invitarlo a que encuentre l mismo las similitudes y diferencias entre las dos imgenes.

Aplicacin clnica (actividades para facilitar la comparacin)

El profesor deber modelar la comparacin en sus alumnos. Demuestre la importancia de la comparacin. Pida a sus alumnos que comparen. Puede solicitarles que en voz alta comparen una radiografa, un electrocardiograma o mostrarles imgenes tomadas de algn atlas o de Internet y que hagan la comparacin con el patrn de normalidad que previamente tuvieron que construir, siempre encontrando diferencias y similitudes.

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Pida a sus alumnos que comparen su patrn de normalidad con lo encontrado en la exploracin fsica del paciente: revisin de la piel, exploracin del hgado, del bazo, etctera. Esta actividad, a criterio del profesor se podr hacer con el paciente presente o bien en otro momento.

Promover que sus alumnos hagan comparaciones detalladas y ofrezca retroalimentacin sobre la actividad de comparacin que realizaron.

Anlisis de signos y sntomas

Partimos del punto de vista que los signos y los sntomas son las diferencias que encontramos al comparar (nosotros o el propio paciente) los patrones de normalidad; claro que los pacientes no proceden de la manera sistematizada con que debe proceder el profesional de la salud. Los signos son las diferencias que encontramos y que pueden ser percibidas por nuestros sentidos y de alguna manera medidas. Los sntomas por el contrario son subjetivos, los refiere el paciente y se pueden medir de manera artificial, tal es el caso del dolor que se mide con alguna escala construida previamente. Los signos y sntomas son la expresin de patologas en el cuerpo humano. Aunque puede haber algunos de ellos que se presentan de manera breve, sin que necesariamente impliquen una entidad nosolgica especfica. Algunos signos pueden ser variaciones a lo normal, pero tampoco necesariamente patologa. Para hacer diagnsticos, el mdico suele partir de los signos y sntomas, por lo que identificarlos de manera correcta y darles el peso clnico adecuado, es indispensable. Ellos son material fundamental con el que un clnico trabaja; conocer ese material podr hacer ms eficiente al clnico. Cul es el peso o valor que tiene un signo o un sntoma para llegar a un diagnstico? El dato que nos acerca a dicho peso es el Likelihood Ratio (LR) o razn de verosimilitud (RV). El LR es una razn de probabilidad.

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El LR puede ser positivo o negativo. El LR + es la proporcin de pacientes que tienen la enfermedad y el signo clnico, dividido entre la proporcin de pacientes sin la enfermedad y que tienen el signo clnico

Proporcin de pacientes con la enfermedad y con el signo clnico LR+ = Proporcin de pacientes sin la enfermedad y con el signo clnico

El LR + nos brinda informacin sobre cuanto cambia la probabilidad de tener una enfermedad cuando el signo se encuentra presente. El LR es la proporcin de pacientes con la enfermedad y sin el signo clnico, dividido entre la proporcin de pacientes sin la enfermedad y que no tienen el signo clnico

Proporcin de pacientes con la enfermedad y sin el signo clnico R = Proporcin de pacientes sin la enfermedad y sin el signo clnico

El LR - nos informa cuanto cambia la probabilidad de tener una enfermedad cuando el signo se encuentra ausente. Para conocer la probabilidad de la enfermedad, el mdico debe conocer la probabilidad pre prueba (o incidencia de esa enfermedad en su poblacin) y el LR del signo o sntoma. La incidencia se puede obtener de boletines epidemiolgicos, artculos mdicos, libros u otras fuentes. El LR se puede calcular de artculos o bien obtenerse de libros como el de Steven McGee, Evidence-Based Physical Diagnosis o The Rational Clinical Examination de David L. Simel y Drummond Rennie (ambos los puede conseguir en Internet). El clculo del LR es relativamente sencillo. Los datos de la fuente (un artculo mdico) se deben escribir en cuadro 2X2 como el siguiente:

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Diagnstico Presente Signo o Presente sntoma Ausente a c Ausente b d

El LR+ se calcula de la siguiente manera:

LR+ = Sensiblidad 1 Especificidad 1 Sensibilidad Especificidad a (a + c)

El LR- se calcula de la siguiente manera:

LR =

En donde:

Sensibilidad = Especificidad =

d (b + d)

Cuanto ms grande sea el LR, es ms probable que exista la enfermedad.

Una vez que se tienen los dos datos bsicos, probabilidad pre-prueba y LR, entonces ya se puede hacer el clculo de la probabilidad de la enfermedad. La forma ms sencilla es utilizar el Nomograma de Fagan 8:

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Ejemplo. Un mdico atiende en su consulta a un paciente que tiene palidez en las uas y razona de la siguiente manera: El paciente tiene palidez de uas (premisa 1) La palidez en las uas es signo de anemia (premisa 2) Por lo tanto: El paciente tiene anemia (conclusin) Desde el punto de vista lgico, el razonamiento es vlido, pero que hay desde el punto de vista clnico? Para eso, el mdico debe ahora cuestionar cul es el peso que tiene un signo o sntoma (la palidez en las uas, en este caso) para llegar al diagnstico. Para ello, revise usted las tablas del libro Evidence-Based Physical Diagnosis de Mcgee

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y encontrar que la palidez en las uas tiene un LR+ sin significancia. En cambio, la palidez de los pliegues de las manos tiene un LR+ de 7.9. Suponiendo que la probabilidad pre-prueba de la anemia sea de 20, obtenga la probabilidad post-prueba (la probabilidad de tener la enfermedad). En el nomograma trace una lnea del 0.2 al 7.9 (en la lnea central del likelihood ratio) y contine la lnea hasta que obtenga la probabilidad post-prueba. La paciente tiene entonces una probabilidad de tener la enfermedad de aproximadamente 66. Si encuentra que la palidez del borde conjuntival tiene un LR+ de 16.7 entonces, utilizando la misma probabilidad pre-prueba, se calcula una probabilidad post-prueba de aproximadamente 78. Haga lo mismo que en el caso anterior pero que la lnea pase por el 16.7

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Otra forma de calcular la probabilidad de la enfermedad es utilizando la siguiente grfica a en donde en la parte inferior (en el eje de las x) se ubica la probabilidad pre-prueba y en las lneas numeradas del centro, el LR (el LR= 1 corresponde a la lnea central recta, el LR= 2 corresponde a la lnea curva inmediata superior). Del lugar donde se crucen estos dos valores (la lnea del LR, con la que usted traza de manera vertical subiendo a partir de la probabilidad pre-prueba), se extiende una lnea hacia el eje de las y para obtener la probabilidad post-prueba. Como se puede inferir, es mejor utilizar datos clnicos que tengan un LR + alto. La identificacin de los LR de los signos y/o sntomas de una entidad nosolgica ser de gran importancia para construir los patrones de anormalidad.
a

McGee Steven. Evidence-Based Physical Diagnosis. Saunders. Reproducidas con permiso de la editorial.

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Prefiere trabajar con un dato como la palidez de las uas, que no tiene casi significancia clnica o con el de palidez del borde conjuntival que lo puede llevar a una razn de probabilidad de aproximadamente 75? Sin embargo; resulta que no es suficiente con saber que

debemos trabajar con signos y sntomas con un LR+ alto, tambin debemos atender su intervalo de confianza al 95%, mismo que siempre debe acompaar al LR. El intervalo de confianza (IC) es un espacio en una lnea recta que va del 0 al infinito. El IC tiene un lmite inferior y un lmite superior. Cuando tenemos una medicin como el LR tenemos un valor que es reflejo de una nica medicin y puede tener algunas pequeas variaciones, digamos que un LR obtenido de un estudio puede ser 14, quiz en otro sea 16, en otro 10, etctera. El IC 95% nos dice que de cien mediciones que hagamos, 95 de ellas caern dentro del espacio que se encuentra entre el lmite inferior y superior, entonces, entre ms estrecho sea el IC mejor porque significa que habr poca variacin entre los resultados; en un IC corto habr ms precisin ya que cuando menos 95 mediciones estarn entre ellas muy cerca a diferencia de un IC ancho en donde habr poca precisin. Otra consideracin que se debe hacer respecto al IC es que nunca debe incluir a la unidad, nunca debe incluir al nmero uno. Entonces el IC 95% debe ser estrecho y no incluir a la unidad. Ej. LR de 20 IC 95% 2-35 ntese el IC ancho LR de 20 IC 95% 18-23 ntese el IC estrecho LR de 5 IC 95% 3-7 ntese el IC estrecho

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LR de 5 IC 95% -1 a 6 ntese el IC estrecho pero no vlido porque incluye a la unidad En conclusin, debemos buscar signos o sntomas que tengan LR+ alto e IC 95% estrecho y que no incluya la unidad.

Aplicacin clnica (peso de los signos y sntomas, clculo del LR)

El profesor deber modelar el uso de signos y/o sntomas con LR+ alto y con IC95% estrecho y que no incluya la unidad. El profesor solicitar a los alumnos que investiguen el LR+ de un signo o sntoma de algn paciente y en donde el diagnstico est bsicamente fundamentado en ese signo o sntoma. El profesor podr mostrar el uso de calculadores de LR con IC 95% que se encuentran gratuitos en Internet para uso en computadoras o dispositivos de mano como telfonos inteligentes. Tambin podr solicitar a los alumnos que investiguen aplicaciones para hacer ese clculo.

Las variaciones propias del observado y las variaciones inherentes al observador

La variacin intraobservador se refiere a la variabilidad que un mismo observador puede tener al revisar en repetidas ocasiones la misma radiografa, paciente o cualquier otra situacin susceptible de observacin, as, por ejemplo, un mdico al revisar una serie de 100 mastografas podr interpretar como normal la de la paciente X, pero en otra revisin, en donde se hayan revuelo las mastografas y no sea visible el nombre, puede interpretarla como anormal y en la siguiente como normal, etctera. La variacin iterobservador es lo mismo referido en el prrafo anterior pero en donde la diferente interpretacin de lo mismo est en funcin de otros observadores. Como un remedio

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para lo anterior frecuentemente vemos en estudios que se dice que se aceptarn estudios en donde coincida la interpretacin de 3 de 3 observadores o algo as. El ndice Kappa (k) es un medio que puede ayudar al clnico en la valoracin de los datos clnicos en cuanto a disminuir la variabilidad. El ndice Kappa mide fiabilidad, o que tanto coinciden los observadores en su resultado. Es entonces una medida tambin de la variabilidad entre observadores. Se mide en una escala de 0 a 1, en donde 0 indica que no hay fiabilidad y 1 que existe total concordancia. De manera un tanto arbitraria se considera que un ndice Kappa mayor a .6 ya es bueno y claro que es ms fiable cuanto ms se acerque a la unidad. Por lo tanto es deseable identificar el ndice Kappa de los datos clnicos o estudios y ser ms acuciosos en aquellos que lo tienen bajo ya que puede ser que la probabilidad de que hagamos una interpretacin equivocada es ms alta que en aquellos con K de 1 cercanos a la unidad b.

Aplicacin clnica (ndice Kappa)

El profesor modelar en su prctica clnica cotidiana la consideracin del ndice Kappa. Demuestre la variabilidad interobservador pidindoles que cada uno de manera separada interprete algn estudio de gabinete o dato clnico y luego confronte los resultados, aqu aproveche para demostrar la importancia de tener en consideracin la fiabilidad.

Busque en el libro Evidence-Based Physical Diagnosis de Steven McGee (o en cualquier otro que considere conveniente) el captulo relacionado en el ndice Kappa y seleccione veinte datos de los que considere ms importantes para su prctica clnica cotidiana y escriba a continuacin el ndice Kappa que les corresponde y su interpretacin.

Para los lectores interesados en abundar en el tema pueden consultar el artculo: Medidas de concordancia: El ndice Kappa, de Lpez de Ullibarri Galparsoro I y Pita Fernndez S. que se encuentra en www.fisterra.com [http://www.fisterra.com/mbe/investiga/kappa/kappa2.pdf] consultado el 30 de abril de 2011.

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Dato clnico

ndice Kappa

Interpretacin

Construccin de patrones de anormalidad

Para las entidades nosolgicas se pueden construir patrones de anormalidad (especficos), tanto a nivel de imgenes como de resultados de laboratorio, hallazgos de exploracin, entre otros. As, por ejemplo, muchas personas incluso no mdicos, pueden hacer el diagnstico de sndrome de Down al ver a una persona con esa facies caracterstica. Muchos mdicos pueden detectar, con alta probabilidad, patologas

simplemente al ver al paciente (reconocimiento de un patrn especfico de patologas); de esa manera se puede, entre otras entidades, diagnosticar el sndrome de Cushing, insuficiencia renal crnica, enfermedad de Addison, etctera, y sin que se haga el anlisis explcito de cada signo observado, simplemente se reconoce un patrn general que incluye todas sus manifestaciones. Ante una persona con sndrome de Down, el mdico no procede enumerando los signos (ojos rasgados, macroglosia, retraso mental, implantacin baja de las orejas, etc.) y luego deduce, no, simplemente ve el patrn de anormalidad, lo reconoce y concluye que dicha persona tiene sndrome de Down. El reconocimiento de patrones especficos de patologas es un atajo del proceso diagnstico y una de las varias estrategias diagnsticas que existen. Construir los patrones de anormalidad es estructurar la presentacin clnica comn (y poco comn) de las entidades nosolgicas. El material son los signos y sntomas, as como su complemento de estudios de laboratorio y gabinete cuando as corresponda. Esos patrones de anormalidad o cuadros clnicos conviene construirlos con datos

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que tengan LRs + altos (e IC 95% estrechos y sin incluir a la unidad) y cuando se requiere que preferentemente el ndice de confiabilidad para algn estudio o dato sea alto (mayor de 0.8). Puede ser necesario reconstruir algunos patrones que tiene en su mente el alumno en caso de no estar bien fundamentados, incluso puede requerir borrarlos y construirlos totalmente de nuevo.

Aplicacin clnica (construccin de patrones de anormalidad)

El profesor demostrar la importancia de trabajar con patrones de anormalidad bien fundamentados.

El profesor deber modelar el uso de patrones de anormalidad construidos con base en la metodologa aqu propuesta.

El profesor puede pedir a sus alumnos que construyan patrones de anormalidad fundamentados en LRs + e ndices Kappa significativos.

El profesor razonar junto al alumno el patrn de anormalidad de algn paciente que acaban de atender.

Generacin de hiptesis y deduccin

Entra al consultorio de urgencias un joven de 19 aos caminando de manera antilgica, con facies de dolor y con sus manos en la fosa iliaca derecha, el mdico lo ve y casi de manera inmediata pensar: apendicitis! Inmediatamente, y sin reflexionar de manera explcita, gener una explicacin tentativa sobre la probable entidad nosolgica que pueda estar padeciendo el joven en cuestin. El mdico gener una hiptesis. Hiptesis es una suposicin o explicacin temporal y que parece ser razonable. El mdico realiza sus diagnsticos generando hiptesis y comprobndolas, repitiendo este mismo proceso hasta que esa suposicin diagnstica temporal se vuelve slida; es decir, hasta que llega a un nivel de certeza lo mximo posible.

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Diseccionando el ejemplo podremos ver lo siguiente: El mdico est en un consultorio de urgencias y mentalmente est en cierta manera condicionado para detectar urgencias. Ese es su contexto. Un caso similar pero en donde el que acude a consulta es un paciente en dilisis peritoneal continua ambulatoria probablemente har que el mdico primero piense en peritonitis. Es que el contexto puede afectar el razonamiento para hacer diagnsticos. El mdico observ que el paciente tiene dolor: por la facies y por la forma de caminar e intuye que el dolor es en el abdomen porque el paciente se protege con sus manos el hipocondrio derecho. Luego, el mdico entre sus conocimientos tiene que la se presenta sobre todo en personas jvenes y ata cabos!, el joven con dolor abdominal por lo tanto tiene apendicitis (y ms porque parece que el dolor se localiza en la fosa ilaca derecha), o cuando menos hay que descartar esta probabilidad ante el riesgo que implica que la apendicitis no se diagnostique y trate a tiempo y de manera correcta. El mdico gener una hiptesis con lo que observ y valindose de sus conocimientos que en este caso se expresaron en premisas: Dolor abdominal en jvenes tenemos que descartar apendicitis porque en ellos es muy frecuente Dolor en fosa ilaca derecha es muy probable que sea apendicitis El diagnstico de apendicitis no se me debe escapar o puedo tener un problema legal si el paciente se complica Despus el mdico continuar con algunas preguntas, exploracin fsica y con el apoyo de los auxiliares de laboratorio y/o gabinete ratificar el diagnstico o generar nuevas hiptesis, as, podr preguntar al paciente: -a Usted ya lo han operado del apndice?, y si el paciente contesta que s, volver a reconsiderar el caso anulando la hiptesis inicial; en caso de que el paciente conteste que no entonces tendr un dato ms a favor de su hiptesis inicial, pero an, el peso de los datos no es tan grande para concluir el diagnstico, as que continuar preguntando y

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explorando hasta que la suma de los datos que apoyan el diagnstico sea tan alta que le permitan concluir de manera razonable y slida que el paciente tiene apendicitis. El mdico preguntar: Hace cunto le inici el dolor? Ya lo haba presentado con anterioridad? Ha tenido otras manifestaciones? En qu parte del abdomen le inici el dolor y si ha cambiado de localizacin? Etctera. Y cada pregunta tiene una razn de ser: contribuir a corroborar o descartar su hiptesis inicial Hace cunto le inici el dolor y si ya lo haba presentado con anterioridad le ayudar a descartar un problema de dolor abdominal crnico Si ha tenido otras manifestaciones como vmito tambin le ayudar a corroborar su hiptesis En qu parte del abdomen le inici el dolor y si ha cambiado de

localizacin es otro dato clnico importante porque sabemos que es comn que el dolor del apndice inflamado puede iniciar en epigastrio y luego localizarse en la fosa ilaca derecha. Es decir, las preguntas que hace el mdico tienen un sentido, ratificar o rectificar su hiptesis diagnstica inicial. Lo mismo se puede decir de la exploracin fsica y el uso de los auxiliares de diagnstico. En la medida que el mdico clnico adquiere ms experiencia las hiptesis que genera son ms finas y el ciclo hiptesis-corroboracin se vuelve ms corto, ms dirigido y generalmente es ms certero.

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Ahora veamos un escenario parecido pero en donde lo que cambia es el gnero del paciente: Entra al consultorio de urgencias una joven de 19 aos caminando de manera antilgica, con facies de dolor y con sus manos en la fosa ilaca derecha. El mdico pensar inmediatamente, se puede tratar de apendicitis?, si! y trabajar esa hiptesis pero por tratarse de una mujer pensar, de entrada tambin en otra hiptesis: El dolor es de origen ginecolgico (esto es, en alguna parte del aparato reproductor femenino) y por lo tanto realizar otras preguntas, revisin fsica y auxiliares para apoyar o descartar esta hiptesis de lo ginecolgico. Algunas de las premisas con los que podr trabajar son Dolor abdominal en jvenes tenemos que descartar apendicitis porque en ellos es muy frecuente Dolor en fosa ilaca derecha es muy probable que sea apendicitis El diagnstico de apendicitis no se me debe escapar o puedo tener un problema legal si el paciente se complica Una mujer en edad reproductiva puede estar embarazada Algunas complicaciones del embarazo pueden iniciar con dolor abdominal Patologas de los anexos pueden manifestarse con dolor abdominal Y as har preguntas para corroborar o descartar las dos hiptesis iniciales (que pueda tener apendicitis o una patologa relacionada con el aparato reproductor femenino), cundo fue la fecha de su ltima menstruacin?, ha tenido hemorragia transvaginal? Todas ellas encaminadas a trabajar la primera hiptesis. Los dos casos, por probabilidad, pueden ser apendicitis y el segundo bien puede ser una patologa de origen ginecolgico, pero el problema del paciente puede ser otro y no haber sido considerado en las hiptesis iniciales.

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Las primeras hiptesis el mdico las genera con base en: La prevalencia de las enfermedades (puede ser ms prevalente la apendicitis que el saturnismo) La trascendencia del diagnstico oportuno (omitir el diagnstico de una patologa que requiera intervencin quirrgica o mdica inmediata puede significar grandes complicaciones para el paciente -y tambin para el mdico- o bien, hasta la muerte del paciente) Sus conocimientos (es ms difcil diagnosticar una entidad nosolgica que el mdico no conoce, se puede hacer pero requiere que el mdico estudie ms el caso, incluso en libros) Su forma de razonar (la forma en que hace interactuar sus conocimientos con los datos clnicos) El contexto (un mdico muy cansado, atareado o en un ambiente no propicio para razonar puede llevar a hiptesis poco elaboradas, apresuradas y muy probablemente errneas) Las hiptesis se generan como se hace un silogismo, es decir, es una argumentacin y por lo tanto consta de premisas, la ltima de las cuales surge de las primeras dos premisas. Un silogismo consta de dos premisas. En el razonamiento diagnstico existen situaciones en donde con un nico dato es suficiente para realizar el diagnstico, (una hemoglobina de 6 g/dl es suficiente para hacer el diagnstico de anemia). La deduccin es entonces, otra habilidad que deben cultivar los clnicos. Deducir es obtener una consecuencia a partir de un principio general. Eso es comn ver en las novelas de detectives, y famoso en ese gnero y por su capacidad deductiva es la figura de Sherlock Holmes de Sir Arthur Conan Doyle.

La conclusin de una argumentacin depende de las premisas. Si las premisas son errneas la conclusin tambin ser errnea aunque el argumento sea vlido desde el punto de vista de la lgica, as:

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- El paciente est plido - La palidez es signo de anemia -Por lo tanto el paciente tiene anemia (la conclusin) Desde el punto de vista lgico el silogismo est bien elaborado, tiene dos premisas previas de las que se desprende una conclusin lgica respecto a las premisas, si la palidez es un signo de anemia y el paciente est plido pues tiene anemia. Debemos poner mucha atencin en las premisas con las que trabajamos; veamos el ejemplo anterior. El paciente est plido. La premisa as lo afirma y con esa afirmacin se sustent el diagnstico de anemia, pero, es verdadera la premisa?, en realidad, el paciente est plido?... En este caso la palidez es un dato subjetivo. Puede ser palidez para un observador pero para otro no serlo. Ese color puede ser el normal del paciente, quiz el mdico lo ve diferente (plido) porque previamente vio a un paciente rubicundo. La palidez tiene diferente peso clnico (o valor para llegar a un diagnstico) dependiendo del rea donde se observe. No es lo mismo, en cuanto a peso clnico, la palidez de las uas, de las conjuntivas, del borde conjuntival o de los pliegues de la mano. Entonces, es importante que el clnico se asegure de que sus premisas sean verdaderas, quitando en todo lo posible los sesgos de interpretacin inherentes a la variacin intraobservador y la interobservador. Suponiendo que ste paciente en realidad no tenga palidez, entonces el diagnstico de anemia se derrumba. La palidez es signo de anemia? Depende. Puede haber palidez por otros factores independientes a la anemia y si se descartan y la palidez se especifica en un rea en donde dicha palidez tenga un likelihood ratio elevado y un intervalo de confianza estrecho entonces s, ese dato especfico de palidez puede ser signo vlido de anemia. Por lo tanto, es importante que los mdicos clnicos, en su razonamiento diagnstico, verifiquen la validez de las premisas que sustentan sus conclusiones.

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Aplicacin clnica (actividades para facilitar elaboracin de hiptesis)

El profesor deber modelar la forma en que l va generando hiptesis, desde que inicia a ver al paciente. Despus de ver al paciente, haga un ejercicio en donde en voz alta explique la manera en que se razon para llegar al diagnstico.

Demuestre a sus alumnos la importancia de revisar la validez de las premisas. Pdales que investiguen cules son las premisas subyacentes en el caso del diagnstico de algn paciente especfico de su consulta u hospitalizacin.

Hagan un anlisis de la validez cientfica de cada una de las premisas. Pdales que identifiquen las hiptesis que estn elaborando (es una buena opcin hacerlo en voz alta en cuanto sea posible, narrando lo mejor posible lo que fueron pensando, incluso sin analizar lo que pensaron).

El profesor puede pedir que los alumnos realicen un banco de premisas validadas cientficamente por ellos (y supervisadas por el profesor) sobre diferentes entidades nosolgicas.

Estrategias de diagnstico de Eddy y Clanton y SHADE

En 1982 David Eddy y Charles Clanton 9 analizaron el proceso psicolgico o heursticas usadas por expertos invitados a resolver los casos

clinicopatolgicos publicados en The New England Journal of Medicine. Cada semana la revista propone casos que suelen ser de difcil diagnstico. A ellos les llam la atencin que los expertos invitados a comentar los casos elaboran un proceso mental diagnstico interesante que ellos estructuraron en seis etapas:

1. Enlistar los problemas del paciente 2. Seleccionar un problema pivote 3. Generacin de una lista de causas
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4. Depuracin de la lista de causas 5. Seleccin del diagnstico y 6. Validacin del diagnstico

Enlistar los problemas del paciente. Un problema es cualquier hallazgo en la entrevista o exploracin fsica que difiera del patrn de normalidad. Puede suceder que se enlisten como problema aquellos hallazgos espectaculares como bocio, esplenomegalia masiva, adenomegalias, cianosis, etctera, y se omitan como problemas el tabaquismo, la obesidad, la disfuncin familiar u otros aparentemente menos importantes pero que en realidad tambin son problemas y requieren atencin especfica. En ocasiones puede haber tanta cantidad de datos catalogados como problema que es una buena estrategia agruparlos; as, en vez de anotar poliuria, polidipsia, prdida de peso inexplicable e hiperglucemia mayor de 200 mg (corroborada, y en ayuno) se pueden agrupar esos datos en diabetes mellitus tipo 2. Seleccin del dato

pivote. De todos los datos de la lista previa se debe seleccionar uno, de preferencia aquel que aparentemente pueda explicar la mayor parte de los otros problemas. Los a dos clnicos veces datos.

experimentados seleccionan Ocasionalmente el pivote puede ser un dato patognomnico.

Generacin de la lista de causas. Ya con el dato pivote, el clnico debe hacer una lista de todas las enfermedades que, entre sus manifestaciones incluyen al pivote. Es una lista de diagnstico diferencial. Es importante que la lista sea completa, cuando la lista es completa es muy probable que el diagnstico del paciente se encuentre ah incluido y que en el siguiente paso se llegue a l; de otro modo, una lista corta y que omite diagnsticos puede complicar el proceso en el caso de que la enfermedad del paciente

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se encuentre entre los diagnsticos omitidos. En el mercado existen libros con listas de causas de. Depuracin (o poda) de la lista de causas. En este paso se revisan las enfermedades de la lista de causas y se comparan con los datos del paciente: signos y sntomas del caso con los datos de cada entidad nosolgica que aparece en la lista, buscando la presencia o ausencia de datos clnicos relevantes. En esta etapa no se pretende definir el diagnstico ms probable, la idea es ms bien, determinar cuando el patrn de hallazgos clnicos del paciente puede ser causado por la enfermedad que se analiza en turno. Seguramente en esta etapa se tendrn que eliminar muchos diagnsticos debido a que, para su construccin nicamente se tom en cuenta al dato pivote. Las enfermedades que se excluyan difcilmente van a volver a ser consideradas, as que, sea precavido al respecto; es decir, si utiliza criterios demasiado estrictos podr eliminar prematuramente alguna enfermedad. Esta parte del proceso nos da la oportunidad de revisar algunas patologas que no recordamos o que desconocemos. Es bien sabido que difcilmente vamos a diagnosticar lo que desconocemos. Seleccin del diagnstico. Se selecciona la patologa ms probable a partir del anlisis mental de las enfermedades consideradas en la lista de causas y se eliminan los diagnsticos que menos explican los hallazgos del paciente. Validacin del diagnstico. Ahora se busca que el diagnstico explique todos los datos clnicos del paciente. Cuando el diagnstico no los explica, se puede repetir todo el proceso utilizando alguno de los datos que no pudieron ser explicados, pudiendo as establecerse otros diagnsticos.

Aplicacin clnica (estrategia de diagnstico del arte de la clnica)

El profesor demostrar la estrategia propuesta por Eddy y Clanton. El profesor propondr casos clnicos para ser analizados con esta metodologa y supervisar dicho trabajo cuidando que la metodologa se siga de manera correcta.

El profesor promover que, casos de su prctica clnica sean analizados con esta metodologa.
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 El profesor ha de retroalimentar el trabajo de sus alumnos, guiando el proceso, reconociendo los xitos y alentando para mejorar cuando an no se domine la metodologa.

La estrategia SHADE

Richard Riegelman 10 propone el abordaje diagnstico SHADE en cinco etapas: 1. Symptom. 2. Hunch 3. Alternatives 4. Disease 5. Explanation La estrategia propuesta por Riegelman es muy similar a lo encontrado por Eddy y Clanton pero en este caso ya se explicita como una estrategia para el abordaje diagnstico enfocada a evitar errores.

Aplicacin clnica (estrategia SHADE)

El profesor demostrar la estrategia SHADE. El profesor propondr casos clnicos para ser analizados con esta metodologa y supervisar dicho trabajo cuidando que la metodologa se siga de manera correcta.

El profesor promover que, casos de su prctica clnica sean analizados con esta metodologa.

El profesor ha de retroalimentar el trabajo de sus alumnos, guiando el proceso, reconociendo los xitos y alentando para mejorar cuando an no se domine la metodologa.

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Anlisis de un artculo sobre diagnstico

Cuando el resultado de una investigacin es publicado en alguna revista mdica de prestigio es porque pas por varios filtros que de alguna manera garantizan la calidad del mismo: el comit de investigacin de la unidad en donde se realiz la investigacin y el comit de la revista. Sin embargo, incluso as es necesario que el mdico revise nuevamente el artculo cuando menos para buscar la expresin clnica o utilidad clnica del mismo. Existen revistas

muy interesantes en donde un comit de los expertos mejores

buscan

artculos entre los cientos de publicaciones que se hacen en el mundo, los revisan y los que pasan la prueba los presentan ms o menos con el siguiente formato, en la mitad

superior de una pgina aparece el resumen del artculo y en la parte

inferior el comentario de un experto. Fcil y rpido. Es el caso de la revista ACPClub del American College of Physicians (www.acponline.org). Esta revista cubre principalmente la medicina de adultos y tiene costo. Revistas con enfoque parecido, interesantes, tambin con costo son: JAMAevidence, using evidence to improve care (www.jamaevidence.com) ClinicalEvidence (http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp) En las revistas tradicionales es conveniente que hagamos un anlisis crtico del artculo y para hacer dicha revisin, nos apoyaremos en la metodologa propuesta por la

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Medicina Basada en Evidencias (MBE), as que a continuacin haremos una resea de lo que es la MBE contextualizando en el diagnstico. La MBE requiere la integracin de la mejor evidencia de la investigacin con nuestra experiencia clnica, los valores y circunstancias nicos de nuestro paciente 11. De la definicin propuesta por los autores del libro, el cual viene siendo el principal referente de la MBE, destaca que esta prctica se orienta a tomar decisiones para resolver problemas de salud, tomando en cuenta la experiencia del mdico, pero apoyndose en la mejor evidencia disponible en la literatura mdica, lo cual le da gran solidez. Otro aspecto interesante es que busca la participacin del paciente, en la medida de lo posible, en decidir para su propia salud. La enseanza de la MBE puede ser difcil por el abundante trabajo en la clnica y en los casos en donde los profesores perciban riesgo en su prestigio debido a los cuestionamientos crticos propios de la MBE; por el contrario, su enseanza se puede favorecer por la presencia de equipo de cmputo, el acceso a bases de datos y revistas y por las actividades de enseanza departamentales o del hospital 12. La obtencin de la mejor evidencia no requiere necesariamente siempre la revisin de un artculo en alguna revista mdica. Como luego veremos, en muchos casos es necesario hacer el anlisis de una publicacin, pero para muchos otros casos ms, podemos consultar fuentes secundarias que nos facilitaran el proceso. Proponemos los siguientes siete puntos para estructurar la prctica de la MBE, las 7 P: 1. Problema 2. Pregunta 3. Palabras clave 4. PubMed 5. Publicacin 6. Procesamiento de la publicacin 7. Paciente

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1.- Problema El primer punto es darnos cuenta que tenemos un problema clnico en cuanto a nuestro saber, es decir, una laguna en nuestros conocimientos, no sabemos qu hacer ante una situacin del paciente, referente al pronstico, al diagnstico, al tratamiento, u otros. Una vez conscientes que tenemos una duda, el siguiente paso es convertir ese problema en una pregunta. Un problema importante es no darnos cuenta que tenemos problemas, no cuestionarnos nuestro quehacer y tomar decisiones a la ligera (o no tomarlas) o bien, estar trabajando con argumentos o conocimientos que no son vigentes y que por lo tanto, pueden afectar de manera adversa al paciente. Eso puede ser un gran problema. De ah, la invitacin sana de estar revalorando y actualizando nuestro acervo de conocimientos y habilidades.

2.- Pregunta La pregunta debe ser contestable. Buscando que sea contestable se ha propuesto en la literatura de la MBE la nemotecnia PICO: paciente, intervencin, comparacin y resultado (output), veamos un ejemplo: En un paciente diabtico obeso el uso de metformina en comparacin con acarbosa ayuda al mejor control de la glucemia? P: En un paciente diabtico obeso I: el uso de metformina C: acarbosa O: ayuda al mejor control de la glucemia? En el ejercicio prctico de la MBE no es raro ver el diseo de preguntas que muy difcilmente seran contestables, por lo que es de gran utilidad el uso de la nemotecnia sealada. Tambin es una buena opcin utilizar en la redaccin de la pregunta, palabras como, qu?, quin?, dnde?, cmo?, etc.
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3.- Palabra clave De la pregunta se seleccionan las palabras ms significativas que servirn para buscar en Internet la mejor evidencia disponible (no necesariamente tiene que ser en Internet donde se encuentra las evidencias. Existen, como veremos otras opciones interesantes). Para el ejemplo anterior podemos seleccionar como palabras claves: Diabetes, metformina y acarbosa

4.- PubMed En la P de PubMed estamos incluyendo cualquier sistema de bsqueda de referencias o artculos tales como OVID, MD CONSULT, EBSCO, ProQuest u otros ms. Para hacer una buena bsqueda en Internet es importante conocer cmo funcionan los buscadores, una gua til en espaol la encuentra en www.fisterra.com (en la esquina superior izquierda dando clic en donde dice gua de uso). El referente fundamental es la Biblioteca de Medicina de Estados Unidos (http://www.nlm.nih.gov) con PubMed/MEDLINE, al que puede acceder dando clic sobre esa liga o bien directamente en la pgina (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Dejaremos que revise la gua que aparece en Fisterra pero hacemos los siguientes comentarios generales: 1. Los trminos o palabras para buscar deben ser introducidos en ingls. 2. En caso de no tener mucha experiencia con PubMed es aconsejable verificar primero que las palabras a buscar existan en el sistema, para eso de clic en MeSH database y en el cuadro/buscador que aparece en la parte superior de la pgina escriba la palabra que desea verificar. No se confunda y escriba el trmino en la barra de su navegador. En la siguiente pantalla se le ofrecer informacin de que la palabra no existe, probablemente alguna sugerencia sobre

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lo que quiso decir y si la palabra existe en el sistema le mostrar opciones con su definicin y si da clic en la liga (la palabra en azul) le mostrar de manera arborizada en dnde se ubica el trmino y qu incluye. 3. Es prctico utilizar los operadores boleanos and, or y not. Le ayudarn a hacer su bsqueda ms precisa. 4. En la pgina principal de PubMed aparece en la parte de arriba una barra en donde se introduce el trmino o palabra que se quiere buscar, arriba de la barra aparece la palabra Limits, utilcela si quiere limitar su bsqueda por tipo de artculo (ensayo clnico, revisin), lenguaje (espaol, francs) tipo de publicacin (resumen, liga a texto completo o liga a texto completo y gratis). Despus de utilizar la opcin Limits no olvide quitar desactivarla o las siguientes bsquedas tendrn esas limitaciones.

Buscar en PubMed tiene la ventaja de, adems de ofrecer referencias, proporcionar un resumen del artculo, lo que nos puede servir, grosso modo, para revisar el contenido y ver si es de nuestro inters. Otras opciones de bsqueda interesantes son Imbiomed (www.imbiomed.com), la biblioteca virtual en salud, la pgina en Mxico es http://bvs.insp.mx/php/index.php (muy interesante). Mencin especial requiere la organizacin Cochrane que ofrece una coleccin de revisiones sistematizadas (http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php), excelente!

5.- Publicacin La principal manera de encontrar artculos son lo buscadores especializados como los citados con anterioridad (OVID, MD CONSULT, EBSCO, ProQuest). Algunas instituciones de salud ofrecen a sus empleados acceso gratuito a buscadores. Tambin la industria farmacutica lo hace para los profesionales del rea de la salud, un ejemplo es el Instituto Cientfico Pfizer en su pgina www.promedicum.com. PubMed tambin nos proporciona algo muy importante: el correo electrnico del autor principal, mismo que podemos utilizar para solicitar el artculo en caso de no poder

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encontrar el original en otro medio. Ocasionalmente podemos salir premiados con la liga al texto completo del artculo y gratis. Utilice la opcin Single Citation Matcher cuando busque un artculo especfico aunque no tenga todos los datos completos del mismo, con algunos puede ser suficiente: revista en que fue publicado, aos, autor, volumen, pgina, etctera. Otras opciones para encontrar artculos a texto completo es buscar directamente en la revista que lo public. Cada revista puede tener diferentes polticas para ofrecer artculos gratis. Algunas ofrecen incluso algn artculo gratis hasta de su ms reciente publicacin, otras lo hacen con artculos publicados hace ya algunos meses. Busque en las revistas. Adems puede encontrar otros artculos, casos y secciones interesantes. Y cmo saber la pgina web de la revista?, en muchos casos se intuye la direccin, por ejemplo, la direccin de la revista Lancet es www.lancet.com, la del The New England Journal of Medicine es www.nejm.com. Otra opcin para buscar artculos a texto completo es la

pgina www.freemedicaljournals.com (que le ofrece tambin una liga para acceder a libros gratuitos). Cuando exista la opcin de descargar el artculo se le recomienda que lo haga en formato .pdf, es prctico y el tamao del artculo es bastante manejable. Si tiene la posibilidad, apyese de su bibliotecario favorito.

6.- Procesamiento Por procesamiento nos referimos a la revisin crtica del artculo. Recuerde que aunque el artculo haya sido publicado en una revista prestigiosa, no necesariamente va a resolver su pregunta. Para estar seguro de que le proporcionar la evidencia que usted necesita, es necesario procesarlo. El proceso de revisar un artculo puede resultar tardado y complejo en un inicio, pero conforme se va adquiriendo prctica cada vez se hace ms rpido. Para hacer la revisin de los artculos se puede apoyar en libros diseados para tal efecto. En las guas clsicas (Users' Guides to the Medical Literature) que han sido el referente, o bien puede utilizar las hojas de trabajo que son ms sencillas, aunque requiere conocimiento

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previo en tpicos de investigacin. Las hojas de trabajo CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Espaol), son sencillas de utilizar y las puede descargar de manera gratuita de la seccin de herramientas en la pgina (http://www.redcaspe.org).

La nemotecnia que se ha propuesto en la MBE es la de VIA: Validez Importancia y Aplicabilidad

Validez 1. Se defini adecuadamente la prueba? En la publicacin debe quedar claramente especificada la prueba diagnstica que se utiliz, la metodologa. Incluso, especificar el tipo de aparatos que se utilizaron para realizar la medicin. 2. Se incluy un espectro adecuado de pacientes? 3. Se compar contra el estndar de oro? 4. Hubo ceguedad en la evaluacin? 5. Se evitaron sesgos de desarrollo? 6. Se evitaron sesgos de expectativa?

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Importancia IC 95% Sensibilidad Especificidad Valor predictivo + Valor predictivo LR + LR ndice Kappa

Aplicabilidad 1. La prueba, puede ser reproducida en el medio donde se encuentra mi paciente? 2. El costo, es factible de ser asumido? 3. El paciente, est dispuesto a la prueba? 4. Los riesgos de la prueba, deben ser nulos o mnimos para el paciente? 5. Los resultados que encuentre en la prueba, sern tiles para el manejo del paciente?

Mtodo 1. Fue adecuado el tipo de diseo de estudio? 2. El tamao de la muestra fue adecuado?

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7.- Paciente En este ltimo paso de la MBE se trata de aplicar la evidencia al problema de salud que tiene el paciente. Es conveniente platicar con el paciente para darle a conocer la evidencia que encontramos y las probabilidades de beneficio y/o dao que puede implicar, as se supone que, entre l y el mdico con experiencia, se podr tomar la mejor decisin para resolver el problema del paciente. Los conocimientos generados por la investigacin, aunque importantes, no pueden ser aplicados directamente al paciente sin antes la justificacin fisiopatolgica y clnica 13.

Aplicacin clnica (anlisis de artculos sobre diagnstico)

Identifiquen las ventajas que les puede ofrecer la prctica de la MBE. Identifiquen un problema en alguno de los pacientes que tratan en la consulta externa o en hospitalizacin y modele los siete pasos mencionados con anterioridad.

Ante otro problema de algn paciente, pdale a los alumnos que ellos busquen le mejor evidencia siguiendo los 7 pasos. Usted revise y retroalimente con ellos cada paso.

Pida a alguno de sus alumnos que reflexione en voz alta como fue realizando el proceso de los 7 pasos.

Algunas causas de error en el proceso diagnstico

Las siguientes son algunas situaciones que pueden provocar errores en el proceso diagnstico 14: Limitarse al "diagnstico" ya realizado por el propio paciente, ya que muchos acuden al mdico expresando "yo tengo lcera gstrica" como explicacin a la

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presencia de dolor en epigastrio; cuando en realidad, dicho dolor puede ser el caso de una manifestacin de cardiopata isqumica. Es til que el paciente exprese lo que piensa de la enfermedad, pero esto no debe sustituir una descripcin detallada de los sntomas El paciente presenta sntomas vagos o estados prodrmicos. Esta dificultad puede superarse si el mdico explora en forma minuciosa tratando de encontrar evidencias positivas de enfermedad, ejemplo, paciente con ansiedad y agitacin que alterna con periodos de somnolencia, y que est cursando la etapa inicial de la encefalopata heptica ya que padece insuficiencia heptica crnica. Curso de enfermedad modificado por el tratamiento indicado para otra enfermedad. El paciente puede tener en forma previa hipertensin arterial sistmica y ser tratado con betabloqueadores, situacin que modifica los sntomas de taquicardia y nerviosismo que se presentan en el hipertiroidismo. Enfocar la atencin a un sntoma aparatoso y no considerar otros importantes. En un paciente politraumatizado que presenta sangrado abundante secundario a herida en el cuero cabelludo, sin notar que adems, presenta contusin abdominal y estallamiento de vscera hueca. Para evitar este error se debe practicar una exploracin fsica sistemtica. Negacin por parte del paciente, de antecedentes o elementos crticos de la enfermedad. Puede ser provocado por miedo al diagnstico de enfermedades que provocan incapacidad fsica, la muerte, o bien tener miedo a procedimientos quirrgicos. La negacin puede ser inconsciente como en el caso de enfermedades que progresan lentamente y el paciente no puede apreciar los cambios. Por ejemplo, los casos de hipertrofia prosttica que presentan disminucin progresiva del calibre del chorro y el paciente no se percata fcil de ello. Adems, el paciente puede negar el uso de alguna droga, o prctica sexual, si percibe que el mdico no est de acuerdo con ello, con lo que se pueden dejar a un lado datos importantes para el diagnstico. Esto se puede evitar no emitiendo juicios y realizando preguntas directas. No olvidar lo importante que es el lenguaje corporal, con el podemos decir mucho. Emitir juicios sobre conductas socialmente no aceptadas.

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Olvidar que existen enfermedades llamadas las grandes simuladoras. Es importante tener en mente una lista de enfermedades como son sfilis, tuberculosis miliar, enfermedad de Lyme, endocarditis bacteriana subaguda, aneurisma artico, embarazo ectpico, embolismo pulmonar, y ms recientemente sndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Olvidar que sntomas aparentemente no relacionados entre s, pueden explicar una enfermedad, por ejemplo, el diagnstico de acromegalia en un paciente con hiperglucemia y amenorrea.

Desinters del mdico por el problema del paciente, situacin que se puede presentar, en algunos casos, cuando el caso no es raro.

Falta de tiempo para atender debidamente al paciente. Condiciones ambientales inapropiadas para la recoleccin de datos y anlisis de los mismos, por ejemplo, ruido, poca luz en la habitacin, interferencia de otras personas, falta de estuche de diagnstico, etc.

Desconocimiento de procedimientos propeduticos, de entidades patolgicas, del valor de los auxiliares diagnsticos, tal vez desconocimiento de la metodologa diagnstica, etc.

Sesgo inicial por un diagnstico previo equivocado (y no corroborado o cuestionado). En ocasiones, el mdico puede preferir no meterse en problemas cuestionando otros diagnsticos, y ms si el caso aparenta ser difcil, o la comodidad de quedarse con el ms bajo nivel de resolucin diagnstica.

Diagnosticar por latida. Falta de verificacin de algunos datos importantes cuando la recogida de los mismos los hizo otra persona.

Variaciones interpersonales o personales en la evaluacin de los signos o sntomas.

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Proceso analtico deficiente. Paradjicamente, a veces se pueden

estudiar con ms inters los casos clnicos para sesiones departamentales en las que quiz, al paciente ya no pueda ofrecrsele nada con dicho estudio, y aquellos casos potencialmente curables no son estudiados a fondo. Errores tcnicos en algunos auxiliares diagnsticos y que, a pesar de ser dudosos no son corroborados pero, s credos a ciegas. Consideramos errores tcnicos a aquellos que van desde la deficiente preparacin de un paciente para un estudio, la toma incorrecta de muestras, tc.

Tendencia de algunos mdicos a diagnosticar enfermedades raras, pasando por alto lo frecuente. No olvidar que muchos casos corresponden a presentaciones raras de enfermedades comunes.}

Considerar de origen psicosomtico los problemas del paciente antes de descartar organicidad.

De entrada, catalogar al padecimiento como de origen desconocido, primario, idioptico, etc.

Escasa atencin a problemas de salud como: alcoholismo, avitaminosis, estrs, obesidad, sedentarismo, etc.

Lifshitz A. Problemas del diagnstico. Mxico: Interamericana McGraw-Hill; 1994.

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El tratamiento

Dr. Jos Luis Martn Castillo Ayala

.Si puedes curarme, crame. Si no puedes curarme, alivia mis sufrimientos. Si no puedes aliviarme, dame consuelo y esperanza.

Introduccin

Tratamiento Accin y efecto de tratar. Conjunto de medios que se emplean para curar o aliviar una enfermedad.

Tratar Aplicar los medios adecuados para curar o aliviar una enfermedad.

Prescripcin Accin y efecto de prescribir

Prescribir Preceptuar, ordenar, determinar algo. Recetar, ordenar remedios 1

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El tratamiento mdico o terapia (del griego therapeia) es el conjunto de medios de cualquier clase cuya finalidad es la curacin o el alivio de las enfermedades o sntomas cuando se ha llegado a un diagnstico 2. Generalmente, aunque no siempre, sucede al diagnstico, y la decisin de su prescripcin est basada en el razonamiento y en principios ticos y morales, pretendiendo el mayor beneficio para los pacientes sin causarles dao, aunque la posibilidad de este hecho siempre estar presente en la decisin teraputica. En la prctica clnica, el precepto hipocrtico primum non nocere no puede ser aplicado con una interpretacin literal, por la existencia implcita del riesgo de daar 3.

El diagnstico y el tratamiento son actividades mdicas representantes de una importante carga de rasgos artsticos, que ha servido de inspiracin para relatos histricos y para obras de arte famosas. Como el diagnstico, el tratamiento es un arte.

Arte Virtud, disposicin y habilidad para hacer algo. Conjunto de preceptos y reglas necesarios para hacer bien algo 4.

Puede considerarse una obra de arte la virtud exhibida por el cirujano al terminar exitosamente una operacin de Whipple o del hemodinamista al lograr reperfundir un miocardio crticamente isqumico o de un internista que cur a un paciente con meningitis? Es tambin ciencia. Sigue los pasos del mtodo cientfico: se plantea un problema, se generan hiptesis, se aplica una medida teraputica, se obtienen resultados y se sacan conclusiones. Adems, es producto de un mtodo de observacin, razonamiento y experimentacin.

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El proceso de aprendizaje del tratamiento

Existe suficiente informacin que sirve como sustento terico, as como argumentos empricos, para considerar que la competencia clnica se adquiere en un escenario clnico a travs de un proceso de adquisicin de habilidades 5. La prescripcin constituye un acto mdico que precisa una serie de conocimientos, habilidades, valores y experiencia en relacin con la complejidad de cada problema clnico. No se circunscribe a conocer los aspectos tericos de un frmaco, que generalmente es lo que se aprende en los cursos de farmacologa, en la formacin de los mdicos en su etapa preclnica. Los aprendizajes de esa disciplina satisfacen aspectos bsicos, pero reflejan amplias diferencias en su aplicacin clnica. Por tal motivo, se han adoptado modificaciones estructurales curriculares como las que dieron origen al modelo del Aprendizaje Basado en Problemas, pretendiendo un acercamiento mayor de los estudiantes de medicina con la realidad clnica, en este caso, con la prescripcin farmacolgica. Existen estudios de investigacin en el rea educativa que promueven la enseanza de la farmacologa orientada a la teraputica o medicalizada 6.

Tipos de tratamiento

La prescripcin de frmacos es un modelo del tratamiento, sin embargo, existen diversos tipos de acciones o intervenciones teraputicas. En consecuencia, el tratamiento de un problema clnico no solamente puede ser indicado por el mdico. Por ejemplo, con la evidencia disponible, es posible afirmar que el mejor tratamiento de la diabetes mellitus en sus diferentes tipos tiene sustento en cuatro ejes: educacin (automonitoreo), alimentacin, ejercicio fsico y frmacos. El xito del tratamiento en este problema es atribuible a la labor de organizaciones y asociaciones, as como el enfoque del trabajo en equipo en donde el propio paciente y su familia se integran como parte del mismo e igual relevancia tiene la intervencin de educadores en diabetes, nutrilogos, podlogos y mdicos 7, 8, 9. La terapia psicolgica puede contribuir a mejorar la calidad de vida de una persona con un trastorno de la personalidad. La terapia fsica es fundamental para rehabilitar la funcin motora afectada por una neuropata.
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El tratamiento puede incluir un medicamento, una intervencin quirrgica, una transfusin de sangre o sus derivados, la interrupcin de un embarazo o un consejo. No solo est circunscrito al razonamiento clnico, seleccin de la teraputica ms eficaz, decisin de su empleo, elaboracin y expedicin de una receta mdica o una indicacin anotada en el expediente clnico, sino que considera adems una serie de variables que incluso pueden parecer ajenas al ejercicio clnico, como aspectos legales, ticos, morales, administrativos y financieros. Por eso es fundamental la buena relacin mdico paciente, la informacin completa, clara y oportuna y la verificacin por parte del mdico de que dicha informacin ha sido comprendida y asimilada, lo que facilitar el consentimiento del paciente o de la persona responsable de l. Adems, existen otras modalidades de tratamiento surgidas de la medicina alternativa y de la medicina complementaria, como la homeopata, la acupuntura, la herbolaria o la moxibustin10.

Intervencin no farmacolgica

Una accin del trabajo clnico que no sea la prescripcin de un frmaco o la indicacin de algn procedimiento quirrgico, como podra ser un consejo o una intervencin educativa pueden tener un impacto en la salud equiparable y en ocasiones ms efectivo. Las acciones en esta intervencin se incluyen en las medidas de prevencin primaria, prevencin secundaria, prevencin terciaria y

limitacin del dao. Como ejemplo de esta intervencin en hipertensin arterial se puede considerar la modificacin de estilo de vida a travs de hbitos de alimentacin adecuados y desaconsejando la vida sedentaria para disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad, para mantener cifras de presin arterial apegadas a la meta en un paciente ya hipertenso y evitar el desarrollo de complicaciones por dao a rganos diana y para prevenir la descompensacin de insuficiencia cardiaca en un paciente con cardiopata hipertensiva. La instruccin a un paciente y/o familiar para buscar informacin en el sitio de Internet de la American Diabetes Association o de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes puede resultar una medida muy efectiva en el control y los cuidados de un paciente diabtico al promover su empoderamiento.

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Intervencin farmacolgica

Un frmaco se le denomina a toda sustancia natural, sinttica o biotecnolgica que tenga alguna actividad farmacolgica y que se identifique por sus propiedades fsicas, qumicas o acciones biolgicas, que no se presente en forma farmacutica y rena condiciones para ser empleada como medicamento o ingrediente de un medicamento. Un medicamento es toda sustancia o mezcla de sustancias de origen natural o sinttico que tenga efecto teraputico, preventivo o de rehabilitacin, que se presente en forma farmacutica y se identifique como tal por su actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas 11. Cuando se opta por prescribir un tratamiento farmacolgico, el producto indicado debe cumplir las siguientes premisas: Eficacia. Tolerabilidad. Seguridad. Menor costo. Aunque, como se mencion en prrafos anteriores, en la decisin del tratamiento es esencial el diagnstico, hay casos en que el tratamiento farmacolgico es indicado de manera vlida y tica an en su ausencia, y como ejemplos podran sealarse, el tratamiento antimicrobiano profilctico y emprico, y el cada vez menos empleado tratamiento de prueba. En la prescripcin de un frmaco, existen varios aspectos que deben ser tomados en cuenta, ya que de su conocimiento y su valoracin depender en gran medida el xito del tratamiento: Indicacin. Dosis. Va de administracin. Contraindicaciones. Reacciones adversas. Interacciones. Precauciones. Costo.
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Intervencin quirrgica y procedimientos invasivos. Aunque bien podran ser incluidos en el apartado de intervencin no farmacolgica, se le dedicar un apartado especial a esta modalidad de tratamiento. La intervencin quirrgica y los procedimientos considerados invasivos son acciones llevadas a cabo por personal especializado, como sera el caso de los mdicos cirujanos generales, subespecialistas quirrgicos, mdicos clnicos con sub-especialidades que hacen posible su competencia y los facultan para procedimientos endovasculares, endoscpicos, radiociruga con rayos gamma,

litotricia extracorprea por ondas de choque, radilogos intervencionistas, etc. Su empleo conlleva en general mayor complejidad y riesgo, aunque existen casos particulares de intervencin farmacolgica cuyos potenciales riesgos son incluso mayores, como la quimioterapia para el cncer, que un procedimiento quirrgico relativamente sencillo como el drenaje de un absceso de tejidos blandos. Como en las dems modalidades, debe adherirse a los principios en que se basa la decisin teraputica, siguiendo los pasos con la secuencia que ms adelante ser desglosada adems de considerar las premisas del tratamiento farmacolgico.

El tratamiento como un factor de riesgo

En la atencin de un problema clnico, el tratamiento por s mismo puede ser generador de un dao, incluso cuando se ha tomado una decisin correcta 12. Puede tratarse de una reaccin alrgica inesperada o un accidente resultante del riesgo inherente de un procedimiento. En la prctica de la medicina, el riesgo de provocar un dao siempre estar presente, pero el mdico deber tomar decisiones u optar por otra actividad, que lo mantenga alejado de la actividad clnica. Ese riesgo debe ser conocido adems por el paciente y/o familiares y la mejor forma de lograr su comprensin es mediante la confianza, valor implcito y principio de la relacin mdico paciente. En la decisin teraputica, adems del razonamiento clnico en una secuencia lgica, estn implicados otros factores como son la habilidad para almacenar datos, ordenarlos y hacer uso de ellos de manera eficiente, la seguridad del mdico o prescriptor, que generalmente est basada en la experiencia, conocimientos y habilidades, as como la situacin mental, cultural y forma de vida del
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paciente y su familia, que determina lo que en el modelo de la Medicina Basada en Evidencias se ha denominado preferencias de los pacientes. La habilidad para almacenar datos est en funcin de capacidades cognitivas, tecnolgicas o ms comnmente, una combinacin de ambas. Los mdicos ms viejos con ms tiempo de ejercicio clnico suelen recurrir menos a dispositivos electrnicos y la repeticin de encuentros con problemas clnicos similares, incluso aquellos con menor prevalencia, les permiten seleccionar tratamientos buscados en su base de datos o su cuadro bsico de la memoria. Sin embargo, cada vez es ms fcil contar con esos recursos tecnolgicos y es motivador ver a esos mdicos utilizar con ms frecuencia un smartphone. La seguridad del mdico en la decisin de su prescripcin es directamente proporcional a su experiencia y a sus conocimientos y habilidades al enfrentar un problema clnico especfico. (El proceso de adquisicin de habilidades para lograr la competencia clnica ser analizado brevemente en el siguiente apartado). Hablar de preferencias de los pacientes en el contexto del tratamiento mdico, es entrar en un tema que debe ser abordado con un sentido prctico y humanstico, al tratarse de una variable de ndole sociocultural. El tipo de relacin con nuestros pacientes vara con respecto a la relacin que se da en otras sociedades, como por ejemplo en los pases industrializados occidentales, en donde la participacin en la toma de decisiones puede ser ms activa. Lo ms probable es que, en una sociedad con caractersticas afines a las nuestras, una vez informados del problema a tratar, la decisin teraputica tanto el paciente como sus familiares la confieran ad integrum al mdico.

El modelo Dreyfus

Tiene su origen en la Universidad de California, Berkeley, a travs de una investigacin que sirve de base para el diseo de programas educativos basados en competencias profesionales 13. Se trata de un modelo de cinco etapas de actividades mentales que configuran la progresin en la adquisicin de habilidades hasta lograr la competencia. Dichas etapas son designadas como: novato, principiante adelantado, competente, diestro y experto. Se postula en dicha investigacin que la adquisicin de

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habilidades por parte del estudiante depende menos de principios abstractos y ms de una experiencia concreta. Sera francamente imprctico que se tuviera que hacer en cada caso clnico que se presenta en nuestra prctica cotidiana un ejercicio de bsqueda de informacin en bases de datos electrnicas, para decidir la seleccin y prescripcin del tratamiento. A travs de la metacognicin, forma estratgica de pensar que permite la reflexin del propio conocimiento, es como los clnicos ms avezados han desarrollado la competencia que los lleva a tomar decisiones teraputicas correctas en general en forma ms expedita. Adems, poseen lo que podramos llamar un cuadro bsico integrado a su memoria, lo que les permite desempear su trabajo de manera eficiente. As, el estudiante ubicado en la primera etapa de acuerdo con el modelo Dreyfus, es decir, el novato, a travs del proceso del logro de la competencia para la toma de una decisin teraputica correcta deber ir desarrollando habilidades cognitivas que le permitan hacerlo bien y de forma expedita, adems de formar su cuadro bsico de opciones teraputicas.

La buena prescripcin

Lineamientos para la seleccin de un tratamiento

Cuando un mdico elige un tratamiento, de cualquier ndole, farmacolgico o no farmacolgico, generalmente busca resolver el problema del paciente con el medio que le ofrezca mayor beneficio con el menor costo. En la eleccin, el objetivo debe ser lograr: Mxima efectividad. Mnimo riesgo. Menor costo. Respeto al derecho del paciente a participar en la decisin 14.

Actualmente existe la suficiente infraestructura en tecnologas de la informacin para sentirnos confiados al seleccionar un tratamiento correcto.
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En este punto, cobra una notable relevancia la filosofa de la Medicina Basada en Evidencias (o Medicina Basada en Pruebas), con su metodologa rigurosa pero efectiva, que ha contribuido a mejorar le prctica de la medicina y ha puesto su parte en el incremento en la expectativa de vida y en el control de enfermedades crnicas.

Pasos necesarios para la calidad de la prescripcin basada en el razonamiento

Al indicar un tratamiento, el prescriptor debe seguir una secuencia que considera los siguientes pasos: 1. Definicin del problema. 2. Especificacin del objetivo teraputico. 3. Comprobacin de la efectividad y seguridad del tratamiento. 4. Indicacin de la prescripcin e inicio del tratamiento apegado a la normatividad y a principios ticos. 5. Especificacin del objetivo del tratamiento mediante informacin clara, instrucciones y advertencias. 6. Supervisin del tratamiento 15, 16.

Es necesario reconocer amenazas y obstculos al cumplimiento de esta secuencia de principios fundamentales del proceso del tratamiento y su aplicacin sistemtica, para minimizar el riesgo de fracaso teraputico por una seleccin inadecuada por parte del prescriptor o por falta de adherencia por parte del paciente. Los principales obstculos, paradjicamente, se encuentran en el propio ejercicio mdico, ya que, a pesar de el tiempo que ha transcurrido desde la puesta en marcha de la prctica de la Medicina Basada en Evidencias, con la accesibilidad a informacin pertinente y confiable, la resistencia de algunos mdicos de preferencias ms bien prcticas, marca su forma de prescribir un tratamiento,
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generalmente fundamentndolo en su propia experiencia y en la tradicin generada a travs de la experiencia y la opinin de sus maestros y pares. Esto no tendra por qu considerarse como algo negativo si todos los tratamientos resultaran correctos. Sin embargo, por desgracia no es as y existe adems el agravante de que, al constituirse en la base de la prescripcin en gran medida limita la posibilidad de incrementar habilidades cognitivas, habituarse a la educacin mdica continua y promover la retroalimentacin. Adems, la avalancha de informacin que se publica en revistas mdicas y el tiempo que se dedica a su bsqueda, en el contexto de sobre demanda de servicios de salud particularmente en el sector pblico, sirven como pretexto para perpetuar esos hbitos. A lo anterior, habr que aadir la amenaza que puede representar que la decisin teraputica est basada en informacin sin rigor cientfico, o poco tica. En este punto, se debe considerar la magnitud que todava a la fecha representa la tendencia de la prescripcin inducida por la industria farmacutica, que, aunque con mtodos ms sofisticados, mantienen la primaca por aspectos de mercado y presentan a los mdicos como argumentos para promover su producto, estudios no siempre vlidos o francamente sesgados, sustentando con frecuencia sus resultados en puntos finales sustitutos (surrogate end points), que adems de no responder por s mismos a las premisas del objetivo del tratamiento y del mejor tratamiento disponible, mantiene la incertidumbre del riesgo potencial de promover un producto que pudiera ocasionar mayor dao que beneficio 17, 18, 19. Existen otras circunstancias que constituyen amenazas a la prescripcin correcta que forman parte de la realidad que se vive en los escenarios clnicos y llevan a situaciones complicadas pero ms frecuentes de lo que se quisiera. Entre ellas, destacan: Presin propia del mdico por la incertidumbre del diagnstico. Para ilustrar este caso, se puede ejemplificar la ansiedad del clnico por iniciar en forma injustificada un tratamiento de prueba con un esquema de antibiticos cuando enfrenta el problema de un paciente con fiebre de origen desconocido. Presin del paciente difcil o de los familiares difciles. El paciente y/o familiares pueden ejercer presin sobre el mdico, ya sea por expectativas superiores a lo estrictamente necesario, por una evolucin clnica desfavorable, o simplemente por no existir una buena relacin. Esto puede ser causa de una prescripcin no razonada
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Medicina defensiva. La indicacin de un procedimiento o un tratamiento innecesario o la inversa, su diferimiento u omisin ante el temor de verse afectado o sujeto a una demanda. Cobra especial relevancia en este punto la informacin. Una comunicacin efectiva es condicin sine qua non para aspirar a una buena relacin mdico-paciente y/o familiar o cuidador y una buena relacin facilita al mdico la toma de decisiones teraputicas.

Inexperiencia. A pesar de que en los mdicos ms viejos o con ms aos de ejercicio clnico existe mayor resistencia que en los mdicos ms jvenes para la prctica de la Medicina Basada en Evidencias y para adherirse a las recomendaciones de tratamiento propuestas en las guas de prctica clnica, son stos mdicos en proceso de especializacin y los mdicos jvenes con menos experiencia, en general, ms proclives a prescribir ms medicamentos y a utilizar tratamientos novedosos siendo asediados por representantes de la industria farmacutica. Adems corren el riesgo de aprender de sus maestros formas inapropiadas o errneas de prescripcin.

Cansancio fsico y mental por sobrecarga horaria, exceso de trabajo y sndrome de fatiga en el trabajo (burnout). Constituyen un importante factor en la gnesis de errores mdicos. En las ltimas dos dcadas han sido formalmente abordados estos dos aspectos, logrndose avances significativos.

Sentimientos negativos, como ansiedad o vergenza, relacionados con incidentes que pusieron en riesgo la seguridad de sus pacientes en una o ms ocasiones durante su prctica clnica. Pueden dar lugar a prctica de medicina defensiva.

Incompetencia. Una accin equivocada y una mala decisin por mal juicio clnico, ignorancia, inatencin, negligencia o impericia pueden tener consecuencias graves o incluso fatales. El error mdico es una amenaza que siempre estar acechando al clnico que toma decisiones teraputicas, pero ser menos frecuente en quien se ocupe de su desarrollo profesional.

Prejuicio. El temor del mdico al qu dirn ya sea el propio paciente o sus familiares al prejuzgar que creen que no es suficientemente competente por no haber expedido una receta o indicado algn medicamento, an estando el propio mdico convencido de la nula utilidad de una prescripcin farmacolgica o a que sea considerado poco actualizado por utilizar medicamentos antiguos o baratos 20, 21, 22, 23.

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Secuencia de pasos en la prescripcin basada en el razonamiento

1.-Definicin del problema. Un problema clnico puede ser una enfermedad, un sntoma, un signo, una duda, un requerimiento por parte del paciente o familiar, un paciente o familiar difcil o un diagnstico incierto. Cualquier situacin clnica que haga necesaria la intervencin del mdico o prescriptor de una accin que represente un tratamiento. De este primer paso depende la seleccin del tratamiento. La mejor forma de abordar un problema clnico es convertirlo en una pregunta. Ya ha sido revisado en forma ms amplia este aspecto, en la seccin de diagnstico, y ms adelante en esta seccin se har referencia a l.

2.-Especificacin del objetivo teraputico. Tambin en este punto se puede partir de una pregunta. Qu se pretende lograr con el tratamiento? El objetivo teraputico puede ser muy especfico, como llevar las cifras de presin arterial a un rango de normalidad en un paciente hipertenso, o mantener cifra de hemoglobina glucosilada A1C menor a 6.5% en un paciente diabtico o poco especfico, como el tratamiento del dolor crnico no oncolgico. El especificar el objetivo teraputico permite mejorar la congruencia

diagnstico/tratamiento, que no raramente queda en entredicho, como cuando se prescriben antibiticos para tratar cuadros febriles agudos, la mayora de las veces de origen viral.

3.-Comprobacin de la efectividad y seguridad del tratamiento. Una vez seleccionado el tratamiento, es necesario verificar tres aspectos: presentacin, dosificacin y duracin. Para cada uno de estos tres aspectos se debe comprobar que se cumplan las premisas de efectividad y seguridad.

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La efectividad est en relacin con su eficacia y las facilidades y dems ventajas que pueda ofrecer al paciente, y que se traduzcan en la aceptacin y adherencia al tratamiento. En otro apartado ms adelante se revisar brevemente la adherencia al tratamiento. La seguridad est en relacin con las contraindicaciones y con las interacciones.

4.-Indicacin de la prescripcin e inicio del tratamiento apegado a la normatividad y a principios ticos. Una prescripcin, adems de su connotacin, tiene un significado conceptual. Por tal motivo, debemos considerar el contexto en el que se ubica. Para el propsito que se persigue en esta seccin, nos referiremos a los aspectos ticos y normativos. Nos referimos por indicacin al hecho de mostrar algo. En este caso, la indicacin de la prescripcin corresponde a la anotacin o el dicho de un mdico o un prescriptor o la elaboracin de una receta con fines teraputicos. Como un aspecto bsico en este punto, en el marco de la tica y el profesionalismo mdico est la comunicacin, como una actitud y como una habilidad. En lo que respecta a la normatividad, existe un marco legal que regula la prescripcin, debindose mantener el prescriptor dentro de este marco. Ms adelante, en esta seccin, se har mencin puntual de los datos que necesariamente deben incluirse en una prescripcin o indicacin mdica, ya sea en el expediente clnico o mediante la elaboracin de una receta.

5.-Especificacin del objetivo del tratamiento mediante informacin clara, instrucciones y advertencias. La calidad de la informacin que proporcionemos a un paciente con respecto al objetivo teraputico, sin escatimar tiempo o esfuerzo que pudiera suponer, favorecer la aceptacin y el apego al tratamiento y seguramente impactar de manera positiva para un resultado exitoso. Es importante no solamente informar, sino adems comprobar que la informacin fue entendida y aceptada. Deber procurarse un lenguaje claro, comprensible por el paciente y/o sus familiares. Ellos deben conocer los efectos que se pretenden, las reacciones que pueden presentar y cmo actuar si se
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presentan, qu cuidados deben tener durante el tratamiento, cmo conservar un medicamento, la importancia de adherirse al tratamiento. Asegrese de que su informacin fue asimilada y comprendida.

6.-Supervisin del tratamiento. La supervisin implica co-responsabilidad. Paciente y prescriptor deben cumplir un compromiso idealmente explcito, que le permita a este ltimo comprobar si el tratamiento ha sido efectivo o si ha habido reacciones secundarias adversas. Esto dar la pauta para continuar el tratamiento con la confianza de una buena evolucin o en caso necesario suspenderlo o modificarlo. Se describen dos formas de supervisin del tratamiento cuando este es indicado en forma ambulatoria: Supervisin pasiva: el paciente est bien informado, lleva una gua de supervisin proporcionada por el mdico o prescriptor y es capaz de supervisar l mismo el tratamiento. Supervisin activa: el mdico o prescriptor supervisan la evolucin. Es necesario acudir a citas con la periodicidad necesaria 24, 25.

Aplicacin clnica

Ejemplo con un problema clnico Una mujer de 81 aos, fue hospitalizada por disnea progresiva hasta la ortopnea en los ltimos dos meses. Como antecedentes relevantes destaca dislipidemia e hipertensin arterial diagnosticadas hace 15 aos, siendo su tratamiento actual pravastatina 20 mg diarios y enalapril 10 mg dos veces al da. Padece adems osteoartrosis con limitacin funcional severa por dolor articular sobre todo de rodillas que hace necesaria ingesta de antinflamatorios no esteroideos en forma cotidiana. A su ingreso se detect fibrilacin auricular y derrame pleural derecho. Se ingres con el diagnstico de insuficiencia cardaca y fibrilacin auricular crnica por cardiopata mixta, aterosclerosa e hipertensiva

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con base en la evaluacin clnica y los auxiliares de diagnstico. 5 das despus de su admisin fue dada de alta por mejora. Su mdico le indic que deba continuar un tratamiento anticoagulante con el objetivo de prevenir un evento vascular cerebral cardio-emblico, informndole a ella y a sus familiares los beneficios y los riesgos del mismo. Les propuso dos opciones farmacolgicas: un antagonista de la vitamina K o un inhibidor directo del factor X activado. Se tom la decisin de anticoagularla con un inhibidor directo del factor X activado. Se otorg receta con el tratamiento indicado. Firm el alta la paciente. Se program cita a consulta externa en 3 semanas. En este caso, se destacan varios aspectos que el clnico debe tomar en cuenta: la edad de la paciente, el problema clnico central, es decir, el problema que origina la indicacin del tratamiento anticoagulante, las enfermedades concomitantes (comrbidos), como la osteoartrosis, que hace necesario que reciba tratamiento con anti inflamatorios no esteroideos. Adems, debe investigar otros aspectos, como su estado mental, estado funcional para el desarrollo de actividades de la vida diaria, nivel socioeconmico, redes de apoyo, cuidador primario si es el caso y acceso a medios de comunicacin que faciliten el contacto con su mdico o la asistencia a un servicio de salud. En otras palabras, debe tener en mente las premisas de una buena prescripcin: mxima efectividad, mnimo riesgo, menor costo y respeto a la decisin del paciente.

Aplicacin clnica

El profesor coordinar la discusin del caso con enfoque en el tratamiento. Los alumnos evaluarn la calidad del tratamiento al contestar las siguiente pregunta

Se tom la decisin que representa la mejor opcin teraputica considerando?: Mxima efectividad. Mnimo riesgo. Menor costo.
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Respeto al derecho del paciente y/o su familia a participar en la decisin.

Los alumnos verificarn la calidad de la prescripcin a travs del cumplimiento en la secuencia de pasos en la prescripcin basada en el razonamiento y elaborarn una lista de cotejo con los aspectos que deben ser cumplidos, incluyendo una gua de supervisin pasiva.

El profesor modelar la informacin que se debi haber proporcionado a la paciente y sus familiares al darla de alta. El profesor proporcionar retroalimentacin.

Ejemplo de un producto obtenido de la bsqueda de informacin en PubMed con respecto al problema clnico 26.

Aplicacin clnica

El profesor deber modelar la calidad de la prescripcin del tratamiento en los procesos de consulta externa, hospitalizacin y urgencias en un hospital o en la consulta en una unidad mdica de primer nivel de atencin, a travs de la revisin del expediente clnico.

Pida a los alumnos que seleccionen al azar un expediente clnico de la consulta externa, uno de hospitalizacin y uno de urgencias (si es un hospital) o tres de la consulta (si es una unidad mdica de primer nivel de atencin).

Los alumnos analizarn y evaluarn la calidad de la prescripcin teraputica mediante una gua de evaluacin. Pida a los alumnos que en una discusin grupal analicen y juzguen la calidad del tratamiento indicado, tomando en cuenta las premisas de una buena prescripcin.

El profesor y los alumnos discutirn las conclusiones del anlisis y la evaluacin. El profesor proporcionar retroalimentacin.

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tica y tratamiento

La prescripcin mdica, en la dimensin de la tica, puede ser analizada desde varias perspectivas. Podra ubicarse en el marco de los postulados de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos y en el de los principios de la tica mdica. As, puede ser abordado en el contexto social y en el de la relacin mdico paciente. Es este ltimo el que ser analizado en el apartado de esta seccin del tratamiento. Los principios fundamentales de la tica mdica son: Principio de primaca del bienestar del paciente (no maleficencia y beneficencia). Principio de autonoma. Principio de justicia 27.

El principio de primaca del bienestar del paciente es representado por la mxima que sintetiza el buen juicio y el propsito fundamental de la decisin teraputica: primum non nocere. Sin embargo, no siempre es posible lograr en su plenitud este objetivo, ms ideal que real. Suponer que se puede prescribir un tratamiento inocuo sera ingenuo y errneo. Un buen tratamiento puede ser potencialmente riesgoso. No obstante, deber asumirse este riesgo en la decisin teraputica de un prescriptor. La cultura de la seguridad se ha establecido de manera contundente en la prctica de la medicina en todo el mundo, pero existen voces que alertan del riesgo de un desajuste catastrfico paradjico en los sistemas de salud si se empean en definirla y evaluarla en trminos de su ausencia y no de su presencia y en persistir en limitar las metas a minimizar errores en las acciones realizadas, perdiendo la oportunidad de hacer ajustes ante eventos inesperados. Esta paradoja puede ser aplicada en la prescripcin de un tratamiento, que en el intento de lograr la mayor seguridad o inocuidad, termine resultando ineficaz. Esto puede dar lugar al error mdico tipificado como sub-utilizacin u omisin. Pero hay tambin errores por sobreutilizacin y por mala utilizacin28, 29.

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Por ejemplo, en el caso presentado anteriormente, el uso de un anticoagulante conlleva el riesgo de una hemorragia intracerebral. Si el mdico define la seguridad en trminos de ausencia de riesgo, le podra indicar una dosis de cido acetilsaliclico de 100 miligramos al da, que evidentemente representa menor riesgo de hemorragia o podra no indicarle nada, para lograr que no exista ningn riesgo. Expondra entonces a la paciente a un mayor riesgo, en este caso de un evento vascular cerebral cardioemblico. Si as hubiese sido el caso, es decir, si se hubiera tomado esa decisin, podra ilustrar la comisin de un error por mala utilizacin (si prescribe un antiagregante plaquetario en lugar de un anticoagulante) o por omisin en caso de no indicar nada. La sub-utilizacin de un producto teraputico constituye un importante y nada infrecuente factor de error mdico y por consiguiente de riesgo. No es desconocida la recomendacin de dar la mitad de la dosis normal o disminuir las dosis sin un argumento basado en la evidencia, a los pacientes ancianos. Tampoco es desconocida aquella expresin: dale un poco de aspirina (O de cualquier frmaco que se venga a la mente). Con ello, se enva el mensaje: puede que no le sirva, pero no le va a causar dao. Por otro lado, est la prescripcin innecesaria de medicamentos, ya sea por ignorancia, por impericia o por negligencia del prescriptor. Un hecho, desgraciadamente comn, es la indicacin de antibiticos en procesos diarricos agudos o en infecciones de las vas respiratorias altas. Lo ms sorprendente es que quien prescribe tiene en mente que es ms probable que se trate de una infeccin viral. La sobreutilizacin y la mala utilizacin, prevalecen en el contexto de la negligencia y de la ignorancia, aunque el origen puede ser una indicacin mal entendida por parte del paciente y/o de sus familiares o cuidador. An as, no est exento el prescriptor de responsabilidad tica y legal. La mejor estrategia para el cumplimiento o una buena aproximacin al precepto primum non nocere es la seguridad en nuestra prescripcin, resultante de la aptitud clnica, la experiencia adquirida durante el ejercicio clnico y la confianza que permite una buena relacin mdico paciente. El principio de autonoma representa la libertad y la capacidad de un paciente para tomar decisiones y establecer normas acerca de si mismo, por lo tanto, su aplicacin se traduce en el respeto por la decisin tomada voluntariamente. Es un principio tico que debe ser respetado, excepto en situaciones de prdida de esa facultad como sera el caso de incapacidad mental. Es innegable la
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dificultad que representa su interpretacin, en gran medida por la cultura mdica basada en una formacin tradicional y por otro lado por la variabilidad sociocultural de los pacientes. Un buen punto de partida para atenuar o evitar el conflicto, que atae enteramente al mdico, es cambiar el enfoque biolgico del modelo an vigente en la mayora de las instituciones en donde se forman personas que atienden problemas de salud, que considera la enfermedad como un trastorno fsico. Es decir, atender realmente un problema clnico como una persona enferma y no como una enfermedad. Adems de las razones ticas, existen razones prcticas para considerar seriamente las preferencias de los pacientes en cuanto al tratamiento propuesto. Una es la adherencia al tratamiento (aspecto que ser revisado ms adelante), otra, no menos importante es la relacin, co-responsable establecida mediante un trato entre el mdico y el paciente, lo que agrega calidad a la atencin. En la eleccin por parte del paciente del tratamiento propuesto por el mdico, est implcita la informacin de calidad. Asegrese que su informacin ha sido entendida. Cuando el tratamiento es de tipo farmacolgico, es necesario informar verbalmente y por escrito acerca de dosis, frecuencia, va de administracin, efectos secundarios, interacciones. Es conveniente adems informar y discutir con el paciente y/o con sus familiares, si es el caso, los objetivos teraputicos. Otros aspectos que frecuentemente se pasan por alto son la presentacin (por ejemplo, comprimidos muy grandes pueden ser motivo de no aceptacin por un paciente anciano), sabor, molestias causadas por su va de administracin y costo. El principio de justicia busca la igualdad o disminuir la desigualdad entre las personas. En el contexto de la atencin mdica, este principio se entiende como la igualdad de la disposicin de los recursos para todas las personas, pero adems, la responsabilidad del mdico para procurar la equidad mediante un buen juicio clnico y la racionalizacin de los recursos disponibles. El mdico deber por tanto lograr dominio en las dimensiones clnica, epidemiolgica y administrativa, dentro de su mbito de competencia. El mdico o prescriptor puede y debe adherirse a principios ticos universales y a preceptos morales que le permitan tomar decisiones teraputicas en un marco humanstico ms justo. Las prestaciones generadas por polticas pblicas en materia de salud, la inclusin de modelos tericos del campo de la economa aplicados a la toma de decisiones en el rea de la salud, como la economa de la salud y la farmacoeconoma, la buena prescripcin, por ejemplo a travs del modelo de la Medicina
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Basada en Evidencias y un genuino compromiso social por parte de los mdicos, pueden servirnos de sustento para contribuir a un acercamiento a la meta de la equidad y el bienestar. Aplicacin clnica (Actividades para evaluar la decisin basada en el respeto a los principios ticos de primaca de bienestar del paciente y la autonoma)

El problema clnico es la eleccin de la mejor decisin teraputica en el caso de una mujer de 28 aos, ama de casa, casada, con dos hijos de 7 y 4 aos, a quien acaba de diagnosticar sndrome urmico y se rehsa a ser sometida a procedimiento dialtico.

El profesor modelar la atencin brindada desde la entrevista inicial hasta la decisin tomada y la informacin otorgada a la paciente y sus familiares (puede utilizar el recursos didctico de un paciente simulado). Si no se cuenta con el recurso didctico, los razonamientos los har en voz alta.

Los alumnos participarn de manera activa en el dilogo y la informacin a la paciente, o en su caso emitirn su punto de vista coordinados por el profesor. El profesor brindar retroalimentacin.

Aplicacin clnica (Evaluacin de la decisin basada en el respeto al principio tico de justicia)

Arriban al servicio de urgencias dos pacientes, vctimas de un accidente automovilstico en carretera. Un hombre de 26 aos, en estado de choque con un hemo-neumotrax y una mujer de 24 aos con traumatismo crneo-enceflico severo, con Glasgow de 8 y anisocoria. Qu hacer?

El profesor modelar la atencin brindada desde la evaluacin inicial hasta la decisin tomada y explicar a los alumnos el motivo de su decisin. Los alumnos podrn ofrecer su punto de vista coordinados por el profesor. El profesor brindar retroalimentacin.
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Aspectos legales en la decisin teraputica

La prescripcin de un tratamiento, cualquiera que sea el tipo, est sujeto a una reglamentacin. Es necesario que la formacin de personas dedicadas a la atencin a la salud, que dentro de sus actividades est la prescripcin, incluya de manera formal aspectos de normatividad, que permita poseer a quien prescribe, conocimientos, habilidades y actitudes para desempearse correctamente dentro de un marco legal. Existen documentos normativos de acuerdo a la legislacin vigente en cada pas y quien elabore una receta o indique un tratamiento necesariamente deber ajustarse a las directrices formales emitidas a travs de dichos documentos. La calidad de la prescripcin incluye que esta cumpla todos los requisitos que la normatividad precise y sta es responsabilidad de quien prescribe un tratamiento. De la misma forma como un mdico, novato o experto, hace uso de recursos informticos o tiene a la mano informacin clnica, podra hacerlo con informacin vigente en materia legal. Por ejemplo, podra descargar en su dispositivo electrnico porttil o tener a la mano de la manera ms accesible, reglamentos y normas oficiales en materia de salud.

Aplicacin clnica

Existen aspectos normativos aplicables en cada pas con respecto a la elaboracin de recetas mdicas y prescripcin de medicamentos en pacientes ambulatorios y hospitalizados. En general, la elaboracin de una receta mdica debe cumplir ciertos requisitos universales. Deben ser elaboradas en formatos impresos, ya sea en imprenta o computadora. Debern tener el nombre del mdico, el nombre de la institucin que les hubiere expedido el ttulo profesional, el nmero de la cdula profesional emitida por las autoridades educativas competentes, el domicilio del establecimiento, la fecha de su expedicin y la firma autgrafa de quien prescribe. Las
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recetas expedidas por especialistas de la medicina, adems debern contar con el nmero de registro de especialidad, emitido por la autoridad competente. En instituciones pblicas las indicaciones deben contener solamente denominacin genrica de medicamentos, en el sector privado pueden contener presentacin comercial y distintiva del medicamento. Adems son requisitos obligatorios la indicacin de la dosis, va de administracin, frecuencia, tiempo de duracin del tratamiento y en su caso (instituciones pblicas o privadas) sello de la institucin. Es importante la legibilidad de la receta, por lo que es recomendable en lo posible elaborarla en forma impresa. Si es realizada manualmente, podra ser mejor utilizar letra script. Si usa letra cursiva, debe ser legible. Este aspecto es de suma importancia por sus implicaciones cualitativas as como legales. Los medicamentos psicotrpicos debern ser elaborados en recetas individuales y los medicamentos estupefacientes o narcticos, en recetarios especiales, solo por profesionales autorizados para su expedicin. Las indicaciones mdicas de pacientes hospitalizados deben cumplir lo establecido en la normatividad oficial de cada pas. Sin embargo, existen, como en el caso de la receta mdica expedida a pacientes ambulatorios, lineamientos generales de aplicacin universal, los cuales consideran de manera muy importante el aspecto de la seguridad. Debern registrarse de manera legible, tal y como se seal al respecto de la receta mdica, las indicaciones en formatos oficiales con los datos impresos de la institucin, pblica o privada en donde se anotar el medicamento indicado con la denominacin genrica y comercial, dosis, va de administracin, frecuencia, diluciones, mililitros por unidad de tiempo, nombre y firma, sello con nmero de registros de la cdula profesional o la especialidad. Los registros podrn hacerse en el expediente electrnico o en el expediente en papel. Es importante tener el conocimiento de las disposiciones legales y normativas en la materia 30, 31.

Aplicacin clnica Caso 1. Cmo formulara una receta de alprazolam de 0.5 miligramos y de fluoxetina de 20 miligramos para una mujer de 38 aos, secretaria en una oficina de una universidad pblica quien sufre

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trastorno ansioso depresivo y requiere dos veces al da el alprazolam y una vez al da la fluoxetina y cul sera la informacin que proporcionara a la paciente?

Caso 2. Cmo anotara la indicacin de vancomicina en un paciente de 47 aos, obrero pensionado, sometido a dilisis peritoneal continua ambulatoria que presenta una peritonitis por estafilococo epidermidis y cul sera la informacin que proporcionara al paciente y su familia?

Caso 3. Cmo anotara la indicacin de nitroglicerina para infusin intravenosa en un paciente de 52 aos, que sufre una emergencia hipertensiva manifestada por edema pulmonar agudo y decidi administrarle de forma inicial 20 microgramos por minuto?

El profesor modelar la elaboracin de la receta y la anotacin de las indicaciones en el expediente, as como la informacin otorgada a los pacientes y sus familiares (puede utilizar el recursos didctico de pacientes simulados). Si no se cuenta con el recurso didctico, los razonamientos los har en voz alta.

Los alumnos podrn ofrecer su punto de vista coordinados por el profesor. El profesor brindar retroalimentacin.

Adherencia al tratamiento

Adems de la eficacia probada de un tratamiento, farmacolgico o no farmacolgico, seleccionado despus de una cuidadosa secuencia de pasos, el xito no ser posible si no existe adherencia por parte del paciente. Este aspecto de la adherencia o apego a las indicaciones y recomendaciones representa un problema complejo, ya que no solamente depende de la responsabilidad del mdico o prescriptor, sino adems del propio paciente y de su familia. Un ejemplo muy ilustrativo es el porcentaje de pacientes diabticos que no logran un control aceptable debido a su poca o nula disposicin a cumplir con su parte en la responsabilidad del tratamiento, ya sea con respecto al tratamiento farmacolgico, las modificaciones al estilo de vida o ambos.
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El tipo de relacin mdico paciente que se haya establecido, en gran medida determinar la mayor o menor adherencia al tratamiento. Una buena proporcin de pacientes, por diversas razones, no cumplen la prescripcin de un tratamiento. Este es un problema que ocurre frecuentemente con pacientes que sufren padecimientos crnicos, no toman sus medicamentos como han sido indicados 32. Los principales motivos para una mala adherencia al tratamiento son 33: Mejora de los sntomas. Aparicin de efectos colaterales. Percepcin por el paciente de que el tratamiento es inefectivo. Pauta de dosificacin complicada

Un factor muy importante para el incumplimiento o mal cumplimiento de una prescripcin, es una deficiente informacin, as como la falta de verificacin del impacto logrado con la informacin otorgada por parte del prescriptor al paciente y/o familiar. Hay reportes de que menos de un 60% de pacientes logran entender con precisin las indicaciones con respecto a la manera de llevar a cabo su tratamiento 34. En general esto tiene que ver con la limitacin en el tiempo que se dispone para informar y obtener retroinformacin y una mala calidad en la informacin y comunicacin con sus pacientes, empleando frecuentemente un lenguaje poco comprensible. El prescriptor debe promover la adherencia al tratamiento. Para tal fin, se propone el cumplimiento de tres premisas: Seleccionar bien un tratamiento. Crear una buena relacin con su paciente y/o familia. Dedicar tiempo para informacin, instrucciones y advertencias.

Se recomienda echar mano de estrategias que ayuden a logar el cumplimiento de una buena prescripcin, como escribir clara y comprensiblemente las indicaciones en hojas de informacin, hacer esquemas o dibujos comprensibles, utilizar libretitas de registros, utilizar cajitas de dosificacin o pastilleros con compartimientos considerando el da y la frecuencia diaria.
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Aplicacin clnica

Brinda atencin en consulta externa a un paciente de 48 aos, obeso, sedentario, conductor de un camin de carga, diagnosticando diabetes mellitus. Cul considera que deba ser la estrategia para informar con respecto a su tratamiento farmacolgico con metformin y al tratamiento no farmacolgico (programa nutricional, de ejercicio fsico, automonitoreo) y verificar la calidad de su informacin?

El profesor modelar la atencin al paciente desde el inicio de la consulta hasta su terminacin. Los alumnos podrn ofrecer su punto de vista coordinados por el profesor. El profesor brindar retroalimentacin.

El costo del tratamiento

En general, la toma de decisiones relativas a la solucin de un problema clnico, se lleva a cabo eminentemente con un enfoque clnico. Por lo tanto, la bsqueda de informacin de los mdicos es predominantemente a travs de artculos de diagnstico y tratamiento y en menor grado de anlisis econmicos Un enfoque administrativo pareciera ser desdeado por los clnicos, considerndolo ms bien competencia de los administradores o de los mdicos con funciones administrativas. Esto ha generado un retraso en la puesta al da de los mdicos, dedicados por entero a funciones clnicas, en cuestiones prcticas de gran relevancia, como es el conocimiento del costo financiero de sus decisiones, situacin que se da tanto en el sector pblico (predominantemente), como en el privado. Del rea del conocimiento conocida como Economa de la Salud, que estudia el proceso saludenfermedad mediante tcnicas, herramientas y conceptos de la economa, se deriva la farmacoeconoma.

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Existen actualmente recursos para tomar decisiones teraputicas buscando adherirse al modelo de una buena prescripcin que ha sido propuesto: mximo efecto, mnimo riesgo, menor costo y respeto a la eleccin del paciente. Los artculos que se ocupan de estos aspectos se denominan anlisis econmicos. De ellos, existen cuatro tipos: Anlisis de costo-beneficio. Anlisis de costo-efectividad. Anlisis de costo-utilidad. Anlisis de identificacin de costos.

Anlisis de costo-beneficio. En este tipo de anlisis se compara el costo de una intervencin teraputica con el beneficio que produce, en trminos cuantificables, generalmente monetarios.

Anlisis costo-efectividad. Compara los costos de una intervencin en trminos monetarios, con su efectividad, medida en trminos naturales. Las consecuencias de diferentes intervenciones pueden ser distintas, pero pueden ser medidas en unidades naturales iguales. Por ejemplo, aos de vida saludables.

Anlisis de costo-utilidad. Mide el efecto de una intervencin a la vez sobre aspectos sanitarios cuantitativos y cualitativos, como calidad de aos ajustados de vida. Los costos de un tratamiento mdico son medidos y expresados en unidades monetarias y los resultados son medidos en trminos de ganancia de los pacientes con el tratamiento.

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Anlisis de identificacin de costos. En este tipo de anlisis, simplemente se cuantifican los costos necesarios para la atencin, sin medir los resultados 35. Usted podr acceder a estos tipos de estudios en cualquiera de las grandes bases de datos, por ejemplo NCBI (National Institutes of Health en la US National Library of Medicine), en el sitio http://www.ncbi.nlm.nih.gov, o PubMed.gov.

Aplicacin clnica

Acude a consulta un paciente de 33 aos, ingeniero civil, tiene un puesto ejecutivo en una constructora. Sufre asma alrgica desde la infancia y desde hace 4 aos se ha agravado su problema siendo clasificado recientemente como portador de asma severa persistente. Su tratamiento consiste en agonista beta 2 de accin prolongada y esteroide inhalado a dosis altas, regularmente. Utiliza agonista beta 2 de accin corta de rescate, pero su control es insuficiente. Le haban agregado un antagonista de receptor de leucotrienos y teofilina, que suspendi despus de tres meses al no observar mejora y presentarse efectos secundarios indeseables. Un familiar del paciente, quien es mdico, le inform que podra beneficiarse si se indicaba omalizumab. El profesor modelar la forma de plantear el problema. Los alumnos estructurarn la pregunta clnica utilizando la nemotecnia PICO. El profesor brindar asesora para la bsqueda de informacin. Los alumnos y el profesor intentarn responder la pregunta con la informacin obtenida. El profesor brindar retroalimentacin.

Ejemplos de productos obtenidos de la bsqueda de informacin relacionada con el problema clnico presentado, utilizando como palabras clave omalizumab and severe asthma and cost utility 36, 37.

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La seguridad del tratamiento

La seguridad representa un nivel de riesgo que es aceptable cultural, conceptual o individualmente. En el caso del tratamiento, el riesgo puede ser definido como un acontecimiento adverso resultado de una indicacin o prescripcin, por ejemplo de un frmaco, y puede variar desde un efecto secundario leve hasta un dao mayor. El tratamiento mdico lleva implcito el riesgo de causar un dao, pero es mayor la probabilidad de obtener mejora o de resolver un problema potencialmente grave o letal. Es necesario que se consideren igualmente importantes todos los efectos secundarios no deseados de un tratamiento y que se registre y se promueva el registro sistemtico de ellos, ya que esto favorecer la seguridad al permitir el conocimiento y la difusin de acontecimientos adversos. En el aspecto de la seguridad del tratamiento, se deber cumplir con la correcta formulacin de una receta mdica, con todas las especificaciones establecidas normativamente, as como la legibilidad y comprensin por parte del paciente y sus familiares o cuidador. El concepto de farmacovigilancia debe ser asimilado y llevado a la prctica hasta lograr que sea establecida como una cultura por quienes tienen la responsabilidad de producir, administrar, prescribir y consumir frmacos, es decir, la industria farmacutica, autoridades de salud en cada pas, mdicos o prescriptores y los propios pacientes. La farmacovigilancia implica la atencin de los efectos tanto positivos como negativos producidos por los frmacos, de manera sistemtica, ya sea mediante bases de datos o registros, lo que promueve la seguridad en la utilizacin de los medicamentos.

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Como reportar las reacciones adversas

De acuerdo a la legislacin de cada pas, existen procedimientos para informar de reacciones adversas de frmacos, generalmente mediante datos registrados por el mdico o por los propios pacientes en formatos oficiales electrnicos o en papel, a los que puede acceder fcilmente. En caso de que le sea desconocido el procedimiento o el formato, puede ingresar a travs del buscador a formato de farmacovigilancia y de ah a informe de sospechas de reacciones adversas a los medicamentos. La comunicacin a instancias oficiales de casos de reacciones adversas a frmacos es una actividad de suma importancia, ya que adems de retroalimentar a productores y prescriptores de medicamentos para contribuir a mejorar la seguridad del tratamiento, constituye una prctica que facilita la evaluacin a travs del tiempo del comportamiento de los medicamentos,

Aplicacin clnica

El profesor modelar el llenado de un formato de farmacovigilancia de la institucin en donde se encuentre con un caso real o simulado. Los alumnos participarn en el llenado. El profesor proporcionar retroalimentacin.

Fuentes de informacin para elegir el tratamiento

Al llevar a cabo una bsqueda de informacin que nos sea de utilidad para resolver problemas clnicos relacionados con el tratamiento, es indispensable tener los conocimientos necesarios para seleccionar aquella que represente la mejor evidencia. Existen publicaciones que pueden orientarnos a la pertinencia de su seleccin, que se basan en conceptos con los que deberemos estar familiarizados:

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Niveles de evidencia. Grados de recomendacin. Validez Importancia Aplicabilidad

Niveles de evidencia y grados de recomendacin Existen diferentes clasificaciones de las evidencias, entre otras, las propuestas por: Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Con esas escalas se pretende identificar el impacto de las evidencias con base en la calidad metodolgica de los artculos mdicos. Las diferencias entre las escalas pueden ser importantes y por eso los clnicos deben ubicar con cual de ellas se est clasificando la evidencia con la que sustentarn una decisin clnica. Al intentar resolver una pregunta clnica, el mdico se puede encontrar una gran cantidad de informacin relacionada con el problema que lo llev a la pregunta clnica, la situacin es que en la prctica, es muy difcil que tanta informacin pueda ser leda y procesada, por lo tanto, un auxiliar importante son los niveles de evidencia y grados de recomendacin, ya que as, el clnico se puede enfocar a la consulta de la informacin con mejores niveles de evidencia y grados de recomendacin. Es as, entonces, que los estudios de investigacin y su reporte deben cubrir determinados criterios de calidad para ser calificados como mejores evidencias. Ahora podemos acceder a publicaciones como las del PIER del American College of Physicians que muestran el nivel de evidencia de cada referencia bibliogrfica y el grado de recomendacin de las aseveraciones que encabezan las secciones, as, el mdico se da pronto una idea de cual es el peso de esa informacin.

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Es importante que el clnico se acerque a la iniciativa GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org) y revisar el sistema que ah se propone para la clasificacin de la calidad de las evidencias. Validez Para poder estimar si la publicacin seleccionada tiene validez, es necesario responder afirmativamente a las siguientes preguntas: La asignacin de los pacientes fue aleatorizada? El seguimiento de los pacientes fue suficiente y completo? Los pacientes fueron analizados en el grupo al que fueron aleatoriamente asignados? Se mantuvo la ceguedad del tratamiento en pacientes e investigadores? Fueron los grupos tratados igual aparte del grupo experimental? Fueron similares los grupos al inicio del estudio?

Importancia Para poder asegurar la importancia de la publicacin, es necesaria la afirmacin de la pregunta: Se presenta el NNT o se incluyen los datos necesarios para su clculo, as como el intervalo de confianza?

Aplicabilidad Las siguientes preguntas son para conocer la aplicabilidad del estudio y podemos seleccionarlo si son afirmativas: Los resultados pueden ser reproducidos en mi medio? El tratamiento es disponible en mi medio? Se conocen los potenciales riesgos y beneficios del tratamiento?

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Existe una estimacin clara de los valores y preferencias de los pacientes y los investigadores? En el proceso de bsqueda de informacin que nos ayude en la toma de una buena decisin teraputica, los artculos de tratamiento deben contener indicadores que nos permitan saber con mayor precisin la efectividad de nuestro tratamiento, los cuales incluyen: Odds Ratio o razn de momios (OR), Riesgo Relativo (RR), Reduccin Absoluta de Riesgo (RAR) Reduccin Relativa de Riesgo (RRR), Tasa de Evento Esperado por Paciente (PEER), Nmero Necesario a Tratar (NNT) y Nmero Necesario para Daar (NNH). Si no se incluyen estos datos as como el intervalo de confianza, estar imposibilitado para sacar conclusiones con respecto a la importancia del artculo, por lo tanto, no le ser de utilidad para resolver un problema de tratamiento. No es el objetivo de esta seccin profundizar en el tema de anlisis sobre artculos de tratamiento, que puede ser revisado ms exhaustivamente en un buen libro de Medicina Basada en Evidencias. Uno recomendable es el de Sharon E. Strauss, W. Scott Richardson, Paul Glasciou y R. Brian Haynes. Evidence-Based Medicine. How to practice and teach it. Churchill Livingstone Elsiever, cuarta edicin, 2011 o utilice el libro de MBE con el que est familiarizado o sea el de su preferencia. Puede hacer uso de libros o apoyos tutoriales en la red, como el Centre for Evidence Based Medicine de la Universidad de Toronto, la pgina de Rafael Bravo, infodoctor o la pgina de Medicina Basada en la Evidencia de ebmcolombia.

Para los fines de esta seccin de tratamiento, nicamente se considerarn dos indicadores: Nmero Necesario a Tratar o Nmero que es Necesario Tratar (NNT). Nmero Necesario para Daar (NNH)

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El NNT es el nmero de pacientes que hay que tratar para dar lugar a un paciente ms con mejora (o para prevenir un acontecimiento adverso adicional). El NNH es el nmero de pacientes que deben tomar el tratamiento para que se produzca un caso adicional de un determinado acontecimiento adverso, en comparacin con los que reciben el tratamiento de referencia. Evidentemente, el clnico preferira indicar una accin teraputica que posea un NNT ms bajo, que lo acerque al ideal que es 1 y en el caso del NNH sera a la inversa. Puede obtener el NNT y el NNH con las siguientes frmulas: NNT= 1/ARR (reduccin absoluta del riesgo) NNH= 1/ARI (incremento absoluto del riesgo) Para ello deber seleccionar artculos de tratamiento que le permitan obtener los datos necesarios para su obtencin. Otra forma prctica es buscar directamente el NNT del tratamiento en cuestin, para lo cual puede acceder a una tabla de NNTs, como por ejemplo la que le ofrece el sitio del Centro de Medicina Basada en Evidencias de la Universidad de Toronto.

Al ingresar a la pgina, en las opciones que puede ver en la pantalla de su computadora a la izquierda, de clic en EBM y podr encontrar una serie de herramientas sumamente tiles, entre ellas, tablas de NNTs. Encontrar una pgina con la informacin que le ayudar en la obtencin de los NNTs y NNHs. Otros sitios en donde se puede obtener fcilmente informacin relacionada con NNTs y toda la informacin que se requiere para el apoyo de decisiones con respecto al tratamiento es BANDOLERA, la versin en espaol de BANDOLIER. Ah podr acceder al ingresar a la pgina de Web MDICA de Rafael Bravo-infodoctor (www.infodoctor.org/rafabravo/). Ah encontrar ligas con guas de prctica clnica y con Cochrane Library. Tambin recomendable, en lengua espaola, es el sitio web Medicina
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Basada en la Evidencia de ebmcolombia (www.ebmcolombia.org/), que entre otras ligas, le ofrece un curso de MBE bsico muy prctico.

Publicaciones con buen nivel de evidencia, validez, importancia y aplicabilidad

Revisiones sistemticas. Sumario de la literatura mdica que utiliza mtodos explcitos para realizar una bsqueda exhaustiva y una evaluacin crtica de ensayos clnicos individuales mediante tcnicas estadsticas apropiadas para combinar esos estudios vlidos. La base de datos ms recomendable para buscar revisiones sistemticas el la de la Colaboracin Cochrane.

Metanlisis. Utilizacin de mtodos cuantitativos para sintetizar y sumarizar los resultados de revisiones sistemticas. Una publicacin recomendable es la revista ACP Journal Club, del American Collage of Phisycians. Tiene la ventaja de su prctico y cmodo formato y de que cada revisin meta analtica es complementada por el comentario de un experto.

Ensayos clnicos individuales controlados aleatorizados. Estudios en donde los participantes son asignados en forma aleatoria al grupo experimental o al grupo control dando seguimiento a variables o resultados de inters.

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Estudios de cohorte. Estudio que incluye la identificacin de dos grupos (cohortes) de pacientes, uno con la exposicin de inters y otro no expuesto, buscando en forma prospectiva la ocurrencia de un evento o resultado de inters. Estudios de casos y controles. Estudio que incluye pacientes con el resultado de inters (casos) y pacientes sin el mismo resultado (controles) buscando en retrospectiva exposicin o asociacin. Guas de prctica clnica. Directrices elaboradas sistemticamente para asistir a los clnicos y los pacientes en el proceso de la toma de decisiones adecuadas para resolver problemas clnicos especficos. Estn basadas en la opinin de expertos, en consensos o en la evidencia. En el sitio de Rafael Bravo podr encontrar una lista de vnculos con pginas en ingls y en espaol dedicadas a guas de prctica clnica. Es recomendable adems revisar las guas de prctica clnica elaboradas por los grupos de expertos de las Instituciones de Salud en todos los pases, a donde podr tener acceso fcilmente a travs del buscador al ingresar a la pgina principal de cada institucin. Hay muchos otros recursos en Internet que podemos y debemos considerar una vez que se obtenga la suficiente capacidad y actitud para la prctica de la Medicina Basada en Evidencias. Dado que el inters fundamental es promover una correcta toma de decisiones de tratamiento en la clnica cotidiana, es conveniente utilizar recursos tecnolgicos que nos faciliten el proceso de obtencin de informacin de forma expedita. Ahora es ms fcil la consulta utilizando dispositivos tan prcticos como nuestro propio telfono mvil, adems, nos permite considerar la opinin de nuestros pacientes, de sus familiares, y de nuestro equipo de trabajo, consultar dosis de medicamentos, interacciones farmacolgicas, reacciones adversas, contraindicaciones, etc., en el mismo momento del encuentro con nuestros pacientes.

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Puede recurrir a sistemas de apoyo para la toma de decisiones clnicas como Up to Date que utiliza informacin actualizada. Es muy accesible y lo puede descargar en su dispositivo electrnico porttil.

A continuacin, se enlista una seria de pginas electrnicas en donde puede encontrar los recursos necesarios para seleccionar informacin confiable para ayuda en la toma de decisiones teraputicas:
http://ktclearinghouse.ca/cebm/ http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php www.acponline.org. http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp www.jamaevidence.com http://www.nlm.nhi.gov/hinfo.htlm http://www.pubmedcentral.nih.gob/ http://www.cochrane.es/clibplus http://www.guidelines.gov/ http://www.fisterra.com http://www.cebm.utoronto.ca http://www.acpjc.org http://www.pubmed.cm 139

http://www.cdc.gov http://infodoctor.org/bandolera/ http://www.infopoems.com http://www.uptodate.com

Aplicacin clnica

El profesor modelar la bsqueda de informacin de una revisin sistemtica, un metanlisis y una gua de prctica clnica en una de las bases de datos recomendadas. Los alumnos seguirn los pasos llevados a cabo por el profesor. El profesor brindar retroalimentacin. El profesor modelar el clculo de un NNT en un dispositivo electrnico porttil. Los alumnos repetirn el procedimiento.

Aplicacin clnica

El profesor seleccionar tres casos de la consulta externa en una Unidad de Atencin Primaria o un caso de la consulta externa, uno de un paciente hospitalizado y uno de un paciente del servicio de urgencias a travs de la revisin del expediente clnico.

Una vez obtenida la informacin necesaria a travs del anlisis de los casos, debemos buscar la mejor evidencia disponible para responder la pregunta clnica y poder juzgar si se tom la mejor opcin teraputica.

140

Aplicacin clnica

Convierta el problema clnico en una pregunta contestable

El profesor deber modelar la formulacin de la pregunta clnica mediante su estructuracin con la nemotecnia PICO

El profesor pedir a sus alumnos que estructuren la bsqueda de informacin mediante la estrategia de las 7 P (descrita en la seccin anterior).

Pida a sus alumnos que seleccionen una estrategia de bsqueda de informacin Vlida, Importante y Aplicable de acuerdo al problema clnico revisado.

Pida a los alumnos que realicen una bsqueda de informacin y obtengan una revisin sistemtica, un ensayo clnico controlado aleatorizado y una gua de prctica clnica con relacin al problema clnico revisado.

El profesor pedir a sus alumnos que obtengan los OR, RR, RRR, PEER, NNT, NNH de las publicaciones seleccionadas.

El profesor pedir a sus alumnos que analicen y juzguen si la informacin obtenida es vlida, importante y aplicable en el caso del problema clnico presentado.

El profesor proporcionar retroalimentacin.

Sugerencias para facilitar la toma de decisiones con respecto al tratamiento

Elabore su cuadro bsico personal de medicamentos. Un mdico, con base en su campo de accin como clnico, recurrir a un nmero mayor o menor de medicamentos. As por ejemplo, los internistas, con una visin integralista, que adems atiende a personas con varias enfermedades concomitantes, los pediatras, los mdicos familiares o los mdicos generales, deben tener a su disposicin un cuadro bsico de medicamentos ms amplio que,
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por ejemplo, un endoscopista, un hemodinamista o un cirujano de trax, que, como subespecialistas, su mbito de competencia es ms especfico. Ese cuadro bsico personal debe estar constituido por medicamentos de uso cotidiano, medicamentos coloquialmente llamados de batalla. Puede ser elaborado por usted mismo (ya que es personal) o recurrir a un vademcum farmacutico. En el primer caso, puede hacer una lista de los medicamentos ms comnmente utilizados y anotar las variables que a usted le sean de mayor utilidad, como seran presentacin, va de administracin, dosis, efectos secundarios, contraindicaciones, riesgo en embarazo y lactancia, interacciones, precauciones, tamao de los comprimidos, comodidad de su uso, sabor, costo, etctera. Descargue en su dispositivo electrnico porttil el vademcum y aplicaciones relacionadas con tratamiento (calculadores de dosis, forma de mezclar frmacos, ajuste en insuficiencia renal, etctera) Consulte su vademcum cuando sea necesario, an en presencia de su paciente y sus familiares. Puede ser que tengan una buena opinin de ese hecho. Adems, sus alumnos se sentirn con la confianza de hacerlo cuando sea necesario. No se fe de la memoria Aprenda a hacer ECLIPSEs Un ECLIPSE (Enfoque Clnico de Problemas Sustentados en Evidencia) es un documento conciso, de una pgina, que resume la evidencia obtenida al responder a una pregunta clnica estructurada. Tienen su origen en los CAT (Critically Apraissed Topic), creados por Sackett et al. como un recurso prctico de consulta para facilitar la toma de decisiones clnicas 38. Consta de los siguientes aspectos: 1.- Ttulo. Frase que resume el resultado del ECLIPSE. 2.- Contexto. Resumen breve del motivo para realizar la pregunta clnica. 3.- Referencia. Cita bibliogrfica del artculo. 4.Caractersticas del estudio. Diseo, muestra, intervencin, comparacin y tiempo de seguimiento. 5.Resultados. NNT en caso de tratamiento. 6.- Comentarios. En relacin con la aplicacin de la evidencia. 7.- Nombre y direccin electrnica de quien elabor el ECLIPSE. Puede contar con su banco de ECLIPSEs en forma electrnica o fsicamente en papel. Si no est familiarizado con recursos como la Web en medicina, relacionados con la bsqueda de informacin basada en la evidencia para tomar decisiones clnicas de manera eficiente, no posponga su capacitacin 39.

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Aplicacin clnica

El profesor modelar la elaboracin de un cuadro bsico personal, con los tres primeros medicamentos de uso ms frecuente, utilizando una tabla agregando en las columnas las variables que les sean de mayor utilidad.

El profesor modelar la consulta electrnica del vademcum y de una aplicacin de tratamiento, con un caso real o simulado.

El profesor modelar la elaboracin de un ECLIPSE de un caso real o simulado. El profesor modelar la utilizacin de recursos de la Web para obtener informacin clnica relevante.

Los alumnos participarn activamente. El profesor brindar retroalimentacin.

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La prevencin y limitacin del dao

Luis Alejandro Santana Chvez

Al Emperador Amarillo, Huang Ti, de China, en su Canon de la Medicina, se le atribuye el haber dicho el mdico mejor es el que ayuda antes de que aparezca la enfermedad 1. La prevencin de las enfermedades sigue, como en otras pocas, siendo un tpico de sumo inters en la medicina, sabemos que el mdico tiene en la asistencia una funcin sustantiva, y dentro de la misma se incluye de manera preponderante el diagnstico y el tratamiento debido a que el profesional de la salud se ve inmerso en la necesidad de atender pacientes que llegan sintomticos y requieren precisamente del diagnstico y de la prescripcin; sin embargo, es fundamental, para la atencin integral de los pacientes y de la sociedad, incluir en las actividades diarias del mdico, la correspondiente a la prevencin. La prevencin implica un gran abanico de posibilidades y las que el mdico puede atender en su quehacer diario son las de atender el esquema de inmunizacin, la deteccin oportuna y el enfoque en la seguridad del paciente para evitar algn dao iatrognico. Dentro de todo ello van implcitas las actividades educativas dirigidas al paciente, a la familia, a los integrantes del equipo de salud y en general a la sociedad. Descuidar la prevencin es igual a no practicar la medicina integral. El mdico debe promover siempre estilos de vida saludables.
Un gran apoyo para el mdico puede ser: The Guide to Clinical Preventive Services. Recommendations of the U.S. Preventive Serv ices Task Force 2.

Esquema de inmunizaciones

Los esquemas de inmunizacin no son exclusivos del nio, tambin para los adultos existe un esquema que debe ser cubierto, por quin?, bueno, por los mdicos de primer contacto. No, es obligacin de todo mdico atender las actividades preventivas como en este caso las inmunizaciones. El mdico pediatra tiene ms en mente dichos esquemas porque la infancia es una edad natural de
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aplicacin de vacunas. Por diferentes razones puede ser comn que el mdico que atiende adultos no tenga como foco importante la inmunizacin del adulto. Los esquemas de inmunizacin se especifican en las cartillas que las instituciones de salud ponen a disposicin de la poblacin y del sistema de salud para que sirvan de recordatorio y para llevar un registro de las mismas. Existen guas de prctica clnica como la de vacunacin anti-influenza en el adulto mayor o uso de la vacuna antineumoccica en el adulto.

Aplicacin clnica (Inmunizaciones)

El profesor deber modelar en sus alumnos su inters por la prevencin mediante la vigilancia de la cobertura con inmunizaciones segn corresponda al paciente. El profesor debe promover que sus alumnos estn pendiente del esquema de inmunizaciones de su paciente o de alguna necesidad especfica de inmunizacin. Pida a los alumnos que revisen el esquema de inmunizacin actual del nio y del adulto y cules son las necesidades especficas que pueda requerir su paciente (por viajes, por inmunocompromiso o inmunosupresin, por la edad, etctera).

Verifique con los alumnos el cumplimiento de los esquemas de inmunizacin en el momento de revisar (de manera integral) al paciente y las notas derivadas de dicha atencin Retroalimente de manera positiva la atencin a la prevencin mediante inmunizaciones. El profesor debe promover la revisin de los esquemas de inmunizacin para nios y adultos y tambin de los casos especiales que requieren el uso de vacunas. Una opcin interesante es revisar dichos documentos en sesiones departamentales o generales.

Deteccin oportuna

El cncer cervico uterino, el cncer de mama, la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensin arterial, entre otras, son ejemplo de entidades nosolgicas que en caso de diagnosticarlas en sus
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momentos iniciales se pueden aplicar medias para su control oportuno y con ello evitar, en lo posible la progresin de las mismas o incluso la muerte. La labor de deteccin oportuna de las enfermedades puede verse afectada de manera adversa cuando el mdico considera que dicha responsabilidad le corresponde a otros, y si as sucede con todos, puede resultar que, a final de cuentas, nadie realiz lo necesario para hacer la deteccin oportuna. Supongamos: el neumlogo atiende a la mujer de 45 aos por asma, pero no cuida la atencin preventiva que requieren sus mamas o el crvix ya que piensa que eso es campo del gineclogo o del mdico familiar, pero, y si la paciente no va con ellos por no tener algn dato iatrotrpico?. El mismo ejemplo puede valer para muchsimos casos. La moraleja del ejemplo es que la prevencin es responsabilidad de todos. El tamiz es tambin responsabilidad del equipo de salud. La deteccin oportuna ms publicitada es la referente al cncer de mama, al cncer cervico uterino, a la diabetes mellitus tipo 2, a la hipertensin, ahora a la obesidad, pero hay muchas entidades o situaciones que tambin deben ser detectadas de manera oportuna, a manera de ejemplo y sin ser una lista exhaustiva podemos citar: Sobrepeso Disminucin de agudeza visual Disminucin de agudeza auditiva Diversos trastornos ortopdicos derivados de malas posiciones corporales Otros cnceres (de coln, de prstata) Osteoporosis Trastornos del crecimiento Enfermedades lisosomales El Rh La depresin, etctera Es conveniente que el personal mdico revise tambin las guas y recomendaciones para las detecciones, cada cundo y cmo se debe realizar la deteccin del cncer de colon?, segn la edad, cada cundo se deben realizar mastografas?, etctera.

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Aplicacin clnica (Deteccin oportuna)

El profesor deber modelar en sus alumnos su inters por la prevencin vigilando que se atiendan todas las medidas necesarias para las detecciones oportunas pertinentes. De ser posible, el profesor deber modelar a sus alumnos la prevencin siendo l ejemplo de que se realiz las actividades de prevencin que por su grupo etario y caso especfico le corresponde.

El profesor debe promover que sus alumnos estn pendiente de la realizacin de medidas para la deteccin oportuna en los pacientes a su cargo y tambin en sus alumnos, as, el mdico deber estar pendiente, por ejemplo, de la situacin emocional de sus alumnos, de la forma en como utilizan la computadora (por lo del tnel del carpo entre otras), de sus posiciones al sentarse, etctera.

Pida a los alumnos que hagan un listado de todas las enfermedades o situaciones que deben ser atendidas por ellos o hacer la derivacin correspondiente para que en otro departamento se hagan las detecciones pertinentes. Ese listado debe ser exhaustivo en la mediad de que hacerlo corto har que, por dicha omisin, luego no se tengan en consideracin situaciones que debieron ser atendidas.

Verifique con los alumnos el cumplimiento de las actividades de deteccin oportuna en sus pacientes. Retroalimente de manera positiva la atencin que sus alumnos ofrecieron en cuanto a deteccin oportuna se refiere. Mdico y alumnos, durante el paso de visita o la atencin del paciente en el consultorio realizarn de manera breve, actividades educativas con sus pacientes y/o familiares tendientes a crear conciencia de la importancia de la deteccin oportuna.

El profesor debe promover la revisin de guas y recomendaciones para hacer las detecciones oportunas. Una opcin interesante es revisar dichos documentos en sesiones departamentales o generales.

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Las metas internacionales para la seguridad del paciente

Cada vez ms los mdicos, el sistema de salud y la sociedad adquieren mayor conciencia de la importancia que tiene cuidar la seguridad de las personas que se encuentran en el sistema de salud, sobre todo en aquello relacionado con la atencin de los pacientes. En el prembulo a las soluciones para la seguridad del paciente en mayo del 2007, se consideraron las siguientes soluciones inaugurales para la seguridad del paciente: 1. Medicamentos de aspecto o nombres parecidos 2. Identificacin de pacientes 3. Comunicacin durante el traspaso de pacientes 4. Realizacin del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto 5. Control de las soluciones concentradas de electrlitos 6. Asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales 7. Evitar los errores de conexin de catteres y tubos 8. Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin 9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atencin a la salud

Ahora, las metas internacionales para la seguridad del paciente son seis 3: 1. Comprobar la identidad del paciente 2. Mejorar la comunicacin entre profesionales 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo 4. Garantizar las cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica 6. Reducir el riesgo de cadas La comprobacin de la identidad del paciente debe hacerse mediante su nombre y nmero correspondiente en su sistema de salud. No debe ser identificado nicamente por el nmero de
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cama. Siempre es necesaria la verificacin del nombre del paciente antes de hacer cualquier procedimiento, antes de la administracin de medicamentos, soluciones concentradas de electrlitos y muy importante, antes de trasfundir cualquier tipo de derivado de la sangre. El paciente es una de las fuentes ms importantes para la identificacin pero muchas veces no es posible obtener el dato de l debido a su estado mental, gravedad de la enfermedad, edad, etctera. Los familiares debern entonces ser apoyo para comprobar la identidad. Un buen apoyo son las identificaciones oficiales. La deficiente comunicacin entre los profesionales puede dar motivo a error. Es bien sabido como la informacin puede perder veracidad al pasar de boca en boca y suceder el conocido fenmeno del telfono descompuesto. Para evitar los errores de comunicacin mnimo se recomienda que tanto el emisor como el receptor del mensaje corroboren que la informacin emitida fue la recibida. Un dilogo telefnico a manera de ejemplo: -Le deben aplicar al paciente de la cama 3120 un mpula intravenosa de metamizol (el emisor) -cul es el nombre del paciente? (el receptor) el emisor dice el nombre del paciente. -muy bien, en este momento aplico el mpula (el receptor) En el dilogo anterior se puede observar la intencin de cumplir con la identificacin del paciente, pero hizo falta adems pedir el nmero que identifica al paciente en el sistema de salud. El receptor del mensaje no verific el nombre del medicamento, la dosis ni la va de administracin. Mayor atencin se debe tener debido a que se trata de un nombre que puede confundirse con otros medicamentos. El dilogo debi continuar as: -Me est diciendo que le aplique un mpula de metimazol, el analgsico? -Si -dijo que por va intravenosa? -Si -Un mpula de cuntos miligramos?
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-de un gramo -de un gramo, confirmo, aplicar un mpula intravenosa de metimazol de un gramo al paciente con nmero en el sistema de salud -As es Como se ve en el dilogo anterior, el receptor verific los datos requeridos para evitar un error por falta de comunicacin. Posteriormente al aplicar el medicamento, el emisor deber preguntar al paciente cul es su nombre y verificar su nmero del sistema de salud. En este caso, tambin se debe preguntar si el paciente sabe si es alrgico al metamizol. Garantizar las cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto. Para esto debe atender la identificacin del paciente antes de cualquier procedimiento que implique intervencin quirrgica y el marcaje del rgano o miembro par que ser intervenido, sobre todo en rganos pares, estructuras mltiples como los dedos o estructuras en niveles como es el caso de la columna vertebral. Lo anterior se deber hacer antes de la ciruga y con la intervencin consciente del paciente y/o sus familiares. Para lo anterior son de utilidad el protocolo universal y la lista de verificacin. En el protocolo universal se verifica, antes de la ciruga, la identificacin del paciente, que el procedimiento y rea anatmica sean los que se deben intervenir y, adems se debe verificar que el expediente se encuentre completo (con la hoja de consentimiento debidamente requisitada), con los auxiliares de diagnstico adecuados y que el diagnstico y plan quirrgico sean adecuados. El tiempo fuera se refiere a un momento en que el cirujano, antes de hacer la incisin, realiza una pausa para verificar identidad del paciente, ciruga programada, marcaje, presencia del consentimiento informado y otros datos o situaciones necesarias. La lista de verificacin se hace en tres etapas, cuando el paciente ingresa a quirfano, antes de iniciar la ciruga y antes de que el paciente salga de la sala. Se consideran lo siguientes puntos, de preferencia en formatos institucionales previamente establecidos: existencia de carta de consentimiento informado, verificacin del marcaje, verificacin de la ciruga programada, rea para intervenir y presencia de equipo e insumos necesarios. El tiempo fuera tambin se incluye en la lista de

verificacin as como la revisin postoperatoria y etiquetado de muestras o piezas de patologa.

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Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica. Mnimo atendiendo los cinco momentos para la higiene de las manos, a saber: 1) Antes de tocar al paciente 2) Antes de realizar una tarea limpia/asptica 3) Despus del riesgo de exposicin a lquidos corporales 4) Antes de tocar al paciente 5) Despus del contacto con el entorno del paciente

Es muy importante el seguimiento de la tcnica correcta de lavado de manos.

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Reducir el riesgo de cadas. La cada de los pacientes de camas o camillas debe evitarse utilizando camillas y camas adecuadas, es decir, mnimo con barandales adecuados, uso de cinturones de fijacin durante traslados, traslado cuidadoso de la cama a las camillas, etctera. El mdico como lder del equipo debe atender esta recomendacin aunque no sea l quien haga el traslado. En nios y pacientes inquietos de debe atender que el traslado no implique riesgos de cada en ningn momento, sin descuidar cuando se encuentran sobre la mesa o camilla durante un estudio de gabinete o en quirfano o recuperacin.

Aplicacin clnica (Metas internacionales para la seguridad del paciente)

El profesor deber modelar en sus alumnos el cumplimiento de todas las metas internacionales de seguridad para el paciente, en especial es importante que l se lave la manos de manera adecuada y en los 5 momentos propuestos, que cuide la correcta identificacin del paciente sobre todo antes de la administracin de sangre o sus derivados y antes de cualquier procedimiento; que est atento a la buena comunicacin entre el equipo de salud y que cuide, de manera especfica las medidas para evitar cadas de sus pacientes.

El profesor debe promover y vigilar que sus alumnos atiendan todas las metas internacionales para la seguridad del paciente, en especial es importante que sus alumnos se laven la manos de manera adecuada y en los 5 momentos propuestos, que cuiden la correcta identificacin del paciente sobre todo antes de la administracin de sangre o sus derivados y antes de cualquier procedimiento; que estn atentos a la buena comunicacin entre el equipo de salud y que cuiden, de manera especfica la medidas para evitar cadas de sus pacientes.

El profesor deber modelar y verificar que sus alumnos se laven las manos de manera correcta. El profesor deber modelar, para garantizar las cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto, el uso del protocolo universal y la lista de verificacin.

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El profesor deber promover y vigilar, para garantizar las cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto, que sus alumnos y equipo atienda lo especificado en el protocolo universal y la lista de verificacin.

Retroalimente de manera positiva el cumplimiento de las metas internacionales para la seguridad del paciente.

Seguridad en el proceso diagnstico

Los seis puntos propuestos como metas internacionales son vlidos para las funciones del clnico en la atencin de los pacientes por lo que es oportuno comentar algunos puntos a considerar en lo referente al proceso diagnstico: Antes de hacer un procedimiento diagnstico como puncin lumbar, puncin torcica, toma de muestras de sangre, ms si son arteriales como para gasometra, se deben comprobar la identidad del paciente; en caso de que usted no conozca al paciente debe corroborar la identidad del paciente y lavarse las manos tal y como se indica. Pero adems de ello, el mdico debe cuidar aspectos de seguridad, como por ejemplo, la realizacin del mnimo posible de procedimientos que pongan en riesgo la salud del paciente y de ser necesario el estudio, cuidar los posibles riesgos, en el caso de la gasometra, se deber realizar, por ejemplo, la maniobra de Allen modificada. Todos los procedimientos los debe hacer personal experto o que ese personaje est presente supervisando el procedimiento. En el caso de estudios de imagen, es importante atender que el paciente no sea sujeto a una cantidad exagerada de radiaciones porque alguien quiere ver la evolucin de una neumona tomando diario una radiografa cuando no sea as necesario. Al realizar estudios contrastados se debe cuidar la funcin heptica o renal si as corresponde y en general, vigilar que con el procedimiento diagnstico no se someta al paciente a un riesgo innecesario o que sea nicamente para dejar el caso bien estudiado pensando en presentarlo en una futura sesin.

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El paciente debe firmar, o el familiar o responsable, la carta de consentimiento informado y el mdico verificar que se encuentre en el expediente del paciente, dicha carta debidamente requisitada. Para cualquier procedimiento diagnstico de rgano o miembro par o apilado (como en el caso de la columna vertebral), se debe marcar el rea de intervencin bajo la supervisin del paciente consciente o del responsable del mismo. El mdico debe tener siempre en mente el principio, siempre vlido de Primun non nocere, primero no hacer dao.

Aplicacin clnica (Seguridad en el proceso diagnstico)

El profesor deber modelar en sus alumnos el cumplimiento de todas las metas internacionales de seguridad para el paciente durante la realizacin de procedimientos de diagnstico y adems modelar otras medidas tendientes a evitar riesgos por cualquier procedimiento diagnstico.

Pida a los alumnos que hagan una lista de verificacin de lo que deben atender antes de realizar un procedimiento diagnstico: identificacin del paciente, marcaje, lavado de manos, valorar riesgo por medios de contraste, etctera.

El profesor debe promover y vigilar que sus alumnos atiendan todas las medidas precautorias antes de realizar cualquier procedimiento diagnstico, se puede apoyar con la lista de verificacin realizada en la actividad previa.

Retroalimente de manera positiva el cumplimiento de las medidas para evitar dao por la realizacin de procedimientos diagnsticos.

El uso de los paquetes temticos es una alternativa que se puede utilizar para afinar la prescripcin del tratamiento. El profesor debe modelar y verificar que para el diagnstico se utilicen los signos, sntomas y medios de apoyo diagnstico que tengan mayor peso cientfico (que tengan mejor Likelihood ratio y mejor ndice kappa, entre otros).

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Seguridad en el proceso del tratamiento

Fundamental es el principio de Primun non nocere, primero no hacer dao, mencionado con anterioridad. En el tratamiento el mdico suele prescribir medidas no farmacolgicas, farmacolgicas o bien realizar algn procedimiento quirrgico, en las tres opciones se deben cuidar aspectos para evitar algn tipo de dao secundario a dicha prescripcin. Mnimo se sugiere tomar en consideracin los siguientes puntos para evitar algn dao iatrognico: 1) Apoyo en las guas de prctica clnica y en las mejores evidencias que ofrece la literatura mdica o en instrumentos como la Gua de la Buena Prescripcin 4. 2) La prescripcin del ejercicio se debe hacer considerando el estado fsico del paciente y habiendo realizado una exploracin fsica enfocada a detectar riesgos. Se debe tambin explicar de manera detallada el esquema de ejercicio y sus precauciones tales como los ejercicios de calentamiento, tipo y duracin del ejercicio, medicin del pulso y determinacin de la frecuencia cardiaca mxima, etctera. No basta, entonces con decirle al paciente: haga ejercicio. 3) La prescripcin diettica se debe hacer, preferentemente, con apoyo de profesionales de la nutricin y en caso de que no sea as, especificar de manera clara dicha prescripcin. 4) Los consejos que ofrezca el mdico deben estar bien fundamentados ya que de otra manera pueden representar un riesgo para el paciente. 5) En el tratamiento farmacolgico : a) Seleccionar el frmaco que tenga ms sustento cientfico, de preferencia con un NNT de 1 lo ms cercano a la unidad y con un NNH o NND lo ms lejano a la unidad. b) La prescripcin se debe hacer por escrito, con la fecha y firma de quien prescribe. La escritura debe ser clara, legible!, sin que de lugar a equivocaciones. c) Se debe escribir el nombre genrico del frmaco y en dado caso, entre parntesis, el nombre comercial propuesto. Todo escrito de manera legible. d) Escribir sin abreviaturas.

e) El mdico escribir y explicar de manera clara las instrucciones y advertencias cuando as sea necesario. f) Se especificar la duracin del tratamiento.
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g) Se especificar la va de administracin, sin abreviaturas y considerando qu va es mejor para ese paciente en particular. h) Al prescribir un frmaco el mdico cuidar: i) La dosificacin y la escribir de manera clara en las indicaciones o en la receta, especificando el contenido del frmaco en las tabletas, capsulas, mpulas, etctera. ii) Probable riesgo de toxicidad iii) La probabilidad de alergia. Preguntar antes de prescribir si el paciente sabe si es alrgico a ese medicamento. iv) Interaccin con otros medicamentos v) Si el paciente puede ser considerado como dentro del grupo de riesgo para la administracin de ese medicamento en particular vi) Riesgo de su administracin durante el embarazo vii) Los efectos indeseables o adversos y deber informar al paciente sobre esa posibilidad y lo que debe hacer en caso de que se presente algn efecto secundario e indeseable. Adems, el mdico debe reportar a su sistema de salud la presentacin de efectos adversos de los medicamentos. viii) De incrementar la dosis de manera progresiva cuando el medicamento as lo requiera, o

de suspender el medicamento de manera progresiva de ser necesario. ix) En el uso de medicamentos a largo plazo el mdico deber verificar de manera peridica la aparicin de efectos adversos. x) Cuando se requiera el uso de medicamentos por tiempo prolongado es necesario que el mdico realice medidas tendientes a la adherencia al tratamiento. 6) En las intervenciones quirrgicas: a) En rganos pares hacer el marcaje con la participacin consciente del paciente y/o su familiar. b) Identificar al paciente antes de iniciar la ciruga c) Realizar todo lo conducente para evitar infecciones secundarias a la intervencin mdica 7) Antes de la administracin de sangre y sus derivados verificar la identificacin del paciente y la prescripcin de la sangre o derivado.

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Aplicacin clnica (Seguridad en el proceso del tratamiento)

El profesor deber modelar en sus alumnos el cumplimiento de todas las medidas necesarias para evitar daar al paciente con las medidas teraputicas instituidas. Pida a los alumnos que hagan una lista de todos los puntos que deben cuidar en el proceso del tratamiento, eso para evitar riesgos con el uso de medicamentos, sangre y/o sus derivados, con las intervenciones quirrgicas y con las medidas de tratamiento no farmacolgico.

El profesor debe promover y vigilar que sus alumnos atiendan todas las medidas precautorias antes de prescribir un medicamento y antes y durante los procedimientos quirrgicos. Retroalimente de manera positiva el cumplimiento de las medidas para evitar dao en y durante el proceso de tratamiento. El uso de los paquetes temticos es una alternativa que se puede utilizar para afinar la prescripcin del tratamiento.

Seguridad para el personal de la salud

Todo el equipo de salud debe trabajar en condiciones ptimas para que su trabajo sea seguro, y no exclusivamente para los pacientes, tambin para ellos. El segundo de los derechos estipulados en la Carta de Derechos de los Mdicos dice Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garantice su prctica profesional. Es as, que el personal de salud debe utilizar las medidas de proteccin que se requieran: uso de guantes, mascarilla facial, lentes protectores, protecciones para evitar las radiaciones, equipo para la disposicin de residuos peligrosos biolgico infecciosos, que les sean aplicadas las inmunizaciones que en especial requiere el equipo de salud, tener informacin sobre el diagnstico o posible diagnstico del paciente, etctera. Se deber cuidar que las condiciones de trabajo sean las adecuadas para evitar riesgos, buena iluminacin, equipo mdico que funcione de manera correcta (que
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los aparatos elctricos no tengan cables pelados, etc.), entre otros, y que si bien son en gran parte obligacin de la administracin del hospital, es tambin adecuado que el personal que los utilice reporte su funcionamiento malo o riesgoso para que las autoridades puedan tomar cartas en el asunto.

Aplicacin clnica (Seguridad para el personal de la salud)

El profesor deber modelar en sus alumnos su inters por que el equipo mdico labore utilizando las medidas necesarias para evitar riesgos en su quehacer. El profesor debe promover que sus alumnos se cuiden y que, en dado caso, reporten al rea de gestin clnica correspondiente la presencia de equipo en mal estado o situaciones que impliquen un riesgo laboral.

1 2

Lyons A y Petrucelli RJ. Historia de la Medicina. Espaa: Doyma; 1987. The Agency for Healthcare Research and Quality. The Guide to Clinical Preventive Services. Servi ces T ask Force.(E n l nea)

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3

Instituto Mexicano del Seguro Social. Gua para la implementacin de las Metas Internacionales de

Seguridad del Paciente de la Cdula de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.

4

Organizacin Mundial de la Salud. Gua de la Buena Prescripcin. Programa de Accin sobre

Medicamentos Esenciales.

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164

El profesionalismo en la medicina

Dr. Sergio Emilio Prieto Miranda

El docente en el entorno actual de la medicina. Los rpidos avances en el conocimiento alcanzados en las ltimas dcadas han impactado en el ejercicio de casi todas las profesiones, pero en ningn caso de manera tan dramtica como en la medicina. Como consecuencia, el incremento en el profesionalismo experto se ha acompaado del decremento en el profesionalismo con compromiso social llegando al diagnstico sobre la situacin en la cual la profesin de la medicina puede encontrarse hoy en da; se ha distrado de sus propsitos pblicos y comunitarios perdiendo su vocacin distintiva 1. El primer paso en el aprendizaje de la medicina es definir:

Que es el profesionalismo

El concepto de profesionalismo, se entiende como el conjunto de conocimientos, habilidades, principios y valores que sustentan una prctica idnea de la medicina en el marco de los ms elevados estndares de calidad cientfica, tica y humanstica, esto ha adquirido una gran relevancia en el panorama de la educacin mdica en los ltimos aos; como consecuencia de los cambios surgidos en el contexto en que se desarrollan las actividades propias del ejercicio de la medicina 2. Para Swick 3, el profesionalismo mdico debe fundamentarse en las caractersticas del rea en que se desarrolla el ejercicio profesional y est estrechamente relacionado con las condiciones del hacer cotidiano, desde la perspectiva individual y colectiva. En coincidencia con lo anterior, Rodrguez-Portales 4 expresa que la definicin de profesionalismo va ms all del diccionario, que slo indica que se trata de la competencia o destreza esperada en un individuo que ejerce una profesin. En medicina, el concepto debe fincarse en la naturaleza misma de la profesin mdica, entendida sta como una forma de vida, asentada en la tica.

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Pardell 5 reafirma lo anterior y resalta la importancia de concebir una nueva profesin para una nueva sociedad, hecho que determina la concrecin del concepto de profesionalismo mdico en torno al conjunto de valores, actitudes y comportamientos orientados al servicio del paciente y de la sociedad antes que el beneficio propio. El docente debe insistir en la enseanza de profesionalismo debido a que es: Un cdigo no escrito de conducta mdica al que llamamos profesionalismo, surge a partir de la naturaleza de la medicina y sus valores permanentes, por un lado, y de la consideracin de la rectitud o correccin del actuar mdico, por el otro 6. En esa misma lnea, la medicina tiene valores que la han caracterizado tradicionalmente, y aunque en muchas pocas estos valores han sido cuestionados y an atacados, siempre han sobrevivido a las modas y a los cambios, principalmente por ser una forma de vida asentada en la tica. Estos valores se insertan en una antropologa y una cosmovisin que, aunque puedan diferir segn los individuos y las pocas, se basan en una relacin de ayuda, una relacin entre alguien necesitado y un dispensador de ayuda en la que deben hacerse patentes los valores tradicionales y permanentes de la medicina, la naturaleza misma de la profesin 7. Caractersticas del profesionalismo que debe conocer y aprender el alumno. Una concepcin moderna del profesionalismo mdico fue publicada por un grupo internacional de organizaciones mdicas bajo el ttulo Medical Professionalism in the New Millennium: a Physician Charter 8 el prembulo del documento hace nfasis en el hecho de que el profesionalismo es la base del contrato de la medicina con la sociedad, sentencia que demanda la consideracin de las necesidades del paciente sobre los intereses del mdico, el mantenimiento de los mximos estndares de competencia e integridad, y la provisin de asistencia calificada a la sociedad en materia de salud. En un intento por ampliar la definicin de profesionalismo medico se puede establecer que comprende las siguientes caractersticas: 1.- Capacidad para subordinar los intereses propios a los de terceros. No solo en Medicina sino en cualquier profesin, es de esperarse que quien la ejerce subordine sus propios intereses para satisfacer de la mejor manera posible las necesidades del otro, en este caso del paciente. Dada la importancia de este principio fundamental en la prctica mdica, se ha tomado como sinnimo profesionalismo, puesto

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que se espera que el mdico siempre anteponga los intereses del paciente sobre los propios, e incluso, sobre los del sistema de salud. 2.- Apego permanente a la moral y tica. El hecho de que la medicina, como profesin, est bajo el marco de principios morales conlleva en s a que el mdico actu y se comporte ticamente en su vida profesional y privada. En medicina se defienden los principios de beneficencia y no maleficencia que expresados de otra manera, implican la obligacin del mdico de hacer el bien y no hacer el mal bajo ninguna circunstancia. 3.- Respuesta a las necesidades sociales. Se manifiesta por el compromiso de servicio a la comunidad. Para que cualquier profesin alcance el objetivo para el cual fue creada, debe dar respuesta a las necesidades econmicas, sociales y culturales de la comunidad en la que se ejerce. Especficamente en medicina esto se traduce como el compromiso del mdico de proveer y dar cuidado a los ms necesitados, mejorar el acceso a los servicios de salud, as como del compromiso de ver ms all de la necesidad fsica del paciente para resolver los determinantes no biolgicos de la falta de salud. 4.- Actitud congruente con valores. Honestidad, integridad, calidez, compasin, altruismo, empata, respeto hacia los otros e inspirar confianza, en medicina es imposible alcanzar un comportamiento profesional si quin la ejerce no pone en prctica estos valores. Incluso algunos autores han

caracterizado esta parte humanstica de la medicina como obligaciones particulares del mdico, por lo que si este no es honesto, ntegro, clido, compasivo, altruista, emptico, respetuoso y digno de confianza nunca podr cumplir con los objetivos de la profesin para la cual ha sido formado. 5.- Ejercicio de la responsabilidad. En esta profesin es imperativo que los mdicos, tanto individuos como cuerpos colegiados, establezcan los estndares de la prctica mdica que garanticen el ejercicio autnomo y con un alto nivel de excelencia de la medicina. 6.- Demostracin de compromiso continuo en busca de la excelencia. Hoy en da las profesiones se basan en los ms altos niveles de conocimiento, habilidades y destrezas, sin que la profesin mdica sea la excepcin. Es por esto que el mdico tiene el compromiso de adquirir constantemente el conocimiento, as como de desarrollar continuamente las nuevas habilidades que harn de l un profesionista con los ms altos niveles de excelencia.

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7.-Capacidad de trabajo con alto nivel de complejidad e incertidumbre. En la prctica mdica la incertidumbre y la ambigedad son elementos caractersticos e inmutables. El mdico debe de ser capaz de ejercitar el juicio independiente para tomar las decisiones correctas en un mbito de circunstancias complejas, inestables y frecuentemente, con informacin incompleta. 8.- Reflexin y capacidad de autocrtica respecto a sus decisiones y acciones. Todos los mdicos deben de ser capaces de reflexionar respecto a sus decisiones y acciones tomadas, ser autocrticos respecto a estas, no solo para mejorar sus conocimientos y habilidades, sino para equilibrar sus vidas profesionales y privadas. Esta capacidad de reflexin y autocrtica es indispensable para la toma de decisiones clnicas. 9.- Compromiso con la transmisin del conocimiento y

avance cientfico en su rea. Mientras que el compromiso con la bsqueda de la excelencia tiene un enfoque introspectivo, el compromiso con la transmisin del conocimiento y el avance cientfico tienen un enfoque hacia el exterior.

El docente debe discutir los componentes del profesionalismo, sus principios fundamentales y responsabilidades ante sus alumnos. El profesionalismo mdico rene un conjunto de valores, comportamientos y relaciones que sustentan la confianza que tiene el pblico con los mdicos. Los mdicos en formacin y los que ejercen; deben reafirmar sus principios que involucran no solo el compromiso personal al bienestar de sus pacientes, sino tambin los esfuerzos colectivos que mejoren el sistema de atencin de la salud y el bienestar de la sociedad. Existen varias propuestas de los componentes que deben integrar el profesionalismo mdico en la actualidad, una de las ms difundidas es el documento resultado del Proyecto del Profesionalismo Mdico elaborado por las siguientes organizaciones: American Board of Internal Medicine, American College of Physicians, American Society of Internal Medicine y la European Federation of Internal
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Medicine 9, 10, 11, 12. Este importante documento plantea que el profesionalismo es la base del contrato de la medicina con la sociedad, y establece tres principios y diez compromisos que deben ser parte de la conducta del profesional de la salud en la era moderna.

Los tres principios fundamentales del profesionalismo

Aqu el docente es responsable de instruir a sus alumnos, que la prctica mdica se enriquece sustantivamente con la aplicacin diaria de estos principios. 1.- Principio de primaca del bienestar del paciente. Se refiere a la obligacin de servir los intereses del paciente con altruismo en la construccin de la relacin mdico-paciente. Ni las fuerzas del mercado, ni las presiones sociales, ni las exigencias administrativas pueden o deben interferir con la aplicacin de este principio. 2.- Principio de la autonoma del paciente. Los mdicos deben tener respeto por la autonoma del paciente, deben ser honestos y darle el poder para la toma de decisiones informadas sobre su tratamiento. Las decisiones del paciente no deben de ir en contra de las prcticas ticas ni dar lugar a demandas por atencin inadecuada. 3.- Principio de justicia social. La profesin mdica debe propender por la justicia en los sistemas de salud, incluyendo la adecuada distribucin de los recursos. Los mdicos deben esforzarse en eliminar la discriminacin en los servicios de salud, sea esta por raza, gnero, estatus socioeconmico, etnia, religin o cualquier otra categora social.

Responsabilidades profesionales

Las responsabilidades en el profesionalismo, deben se entendidas desde el mismo inicio de la carrera en medicina y reforzadas durante todo el proceso formativo de pregrado y posgrado del alumno. 1.- Compromiso con la competencia profesional. Los mdicos deben estar comprometidos de por vida con el aprendizaje para mantener actualizado el conocimiento y las habilidades en tal forma que

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siempre estn en condiciones de prestar servicios de calidad, y la profesin mdica debe establecer mecanismos para garantizar este objetivo. 2.- Compromiso de honestidad con los pacientes. Este compromiso implica que el mdico provea informacin completa y honesta al paciente antes de que ste otorgue el consentimiento para iniciar el tratamiento. Si este paciente resulta afectado como consecuencia del tratamiento debe ser informado de inmediato. Analizar los posibles errores mdicos permite la prevencin y facilita la implementacin de estrategias de compensacin. 3.- Compromiso con la confidencialidad. La confianza del paciente depende de la confidencialidad con que se maneja toda la informacin de los pacientes. Este principio es de capital importancia, dada la amplia utilizacin de los medios electrnicos y la creciente accesibilidad a informacin gentica. Sin embargo, el mdico debe considerar el sacrificio de la confidencialidad si se pone en peligro el bien pblico, por ejemplo en el caso de posibles infecciones o daos a terceros. 4.- Compromiso de mantener buenas relaciones con los pacientes. Dada la vulnerabilidad de los pacientes se deben evitar relaciones inadecuadas entre los mdicos y sus pacientes, en especial en los aspectos sexuales, de explotacin financiera u otro propsito similar. 5.- Compromiso de mejorar la calidad de la atencin. Los mdicos deben estar continuamente empeados en la superacin de la calidad de la atencin. Esto se refiere no solo a mantener sus competencias profesionales sino tambin a la colaboracin que de otros profesionales esperamos para reducir el error mdico, elevar los niveles de seguridad de los pacientes, minimizar la excesiva utilizacin de los recursos y optimizar el resultado final de la atencin. Este propsito debe ser tanto en accin individual como colectiva, incluyendo a las asociaciones y sociedades profesionales y cientficas. 6.- Compromiso de mejorar el acceso a los servicios de salud. Los mdicos en forma individual y colectiva, deben preocuparse por reducir y eliminar las barreras de acceso, para que los servicios sean equitativos y de calidad. 7.- Compromiso con una distribucin justa de los recursos. El mdico, al tiempo que brinda una atencin adecuada para las necesidades del paciente, debe tener en cuenta el uso juicioso y costoefectivo de los recursos limitados. El proveer servicios innecesarios puede resultar no solo en dao al paciente sino que lleva al desperdicio de recursos que deberan estar disponibles para otros.
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8.- Compromiso con el conocimiento cientfico. Mucho del contrato social de la medicina con la sociedad se basa en la integridad y el uso apropiado de la ciencia y la tecnologa. Los mdicos deben ser baluartes de los estndares cientficos, promover la investigacin y desarrollar nuevos conocimientos. 9.- Compromiso de mantener la confianza manejando los conflictos de inters. Los mdicos y sus organizaciones se enfrentan a situaciones que pueden poner en riesgo sus responsabilidades profesionales cuando aceptan compensaciones econmicas o ventajas personales. Esto puede ocurrir en la relacin con la industria farmacutica y de equipos mdicos, compaas aseguradoras y similares. 10.- Compromiso con las responsabilidades profesionales. Como miembros de una profesin, los mdicos deben trabajar en equipo a fin de maximizar la calidad de la atencin, practicar el respeto mutuo y participar en la autorregulacin. Lo anterior debe acompaarse si fuera necesario, de medidas disciplinarias a quienes no observen los estndares profesionales.

Los elementos para alcanzar el grado de excelencia en el ejercicio de la medicina.

Este apartado se propone, para que a travs del docente, fomente en los alumnos, el logro de la excelencia, comprendiendo y asimilando cada uno de estos elementos 13. 1.- Altruismo. Es la esencia del profesionalismo. La regla es buscar el mejor inters de los pacientes, no el propio 2.- Responsabilidad. Se requiere en diversos niveles como el individual, profesional y social. Es decir el mdico, es responsable de cumplir con el contrato implcito que tiene en su comunidad 3.- Excelencia. Se refiere a la bsqueda continua del conocimiento 4.- Obligacin. Es la libre aceptacin de un compromiso para servir 5.- Honor e integridad. Es tanto el compromiso para cumplir con los cdigos personales y profesionales, como la negacin a violarlos

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6.- Respeto para los otros. Es la esencia del humanismo, y por lo tanto elemento indispensable para la armona entre los miembros que integran un equipo de salud.

De la misma manera se han descrito ciertos impedimentos para la adquisicin de las competencias profesionales. Las siguientes son algunas dificultades que se puede encontrar el docente para el aprendizaje y enseanza del profesionalismo: Abuso de poder: tradicionalmente la profesin mdica ha gozado de un alto nivel de respeto, mismo que ha otorgado a los mdicos un enorme poder sobre la sociedad. En las ltimas dcadas, desafortunadamente, se ha utilizado este poder para alcanzar fines econmicos y personales, es necesario reforzar el hecho de que el mdico debe de buscar utilizar este poder a favor del bien de la comunidad. Arrogancia: comportamiento de superioridad ofensiva y de auto-importancia que implica soberbia, vanidad, insolencia y desdn, la responsabilidad de frenar este comportamiento y de fomentar las cualidades humansticas del mdico recae en los modelos educativos en medicina, sus docentes e instituciones. Avaricia: se refiere a la circunstancia en que el dinero se vuelve motor del profesionista, olvidndose el mdico del comportamiento profesional y se desva hacia las acciones que le producen mayor beneficio econmico. Mentira y fraude: relacionado al constante fallo intencional en decir la verdad y el desvo de los recursos materiales para el propio beneficio. Impedimento mdico: se refiere al mdico con problemas de drogas, abuso de alcohol o alguna discapacidad que es protegido por sus colegas y al que se le permite brindar cuidados al paciente que no conoce su situacin. Falta de conciencia: es el fallo para cumplir con las responsabilidades mdicas y es incompatible con la esencia del profesionalismo.

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Conflicto de inters: se refiere al reconocimiento y evasin de las situaciones donde el inters del mdico se pone sobre el del paciente.

Aprendizaje del profesionalismo en la formacin mdica

Como debe de ensearse el profesionalismo El objetivo primordial de un currculo que ensee profesionalismo debe ser el que asegure que los estudiantes y residentes, adems de conocer la definicin del trmino profesin, desarrollen estas actitudes y gua de comportamiento por medio de la aplicacin de mtodos formales de enseanza y modelos de ejecucin respetados 14. Debo resaltar la importancia de incluir las competencias que sustentan el profesionalismo mdico como un ncleo de formacin de los estudiantes de medicina. En tal sentido, Milln 15 plantea el hecho de que, a pesar de las dificultades existentes para definir con claridad las estrategias para consolidar los valores mdicos, aspectos ciertamente intangibles de la profesin, stos resultan imprescindibles para el ejercicio idneo de la medicina, los docentes debemos dar bases slidas para afrontar las responsabilidades propias del quehacer mdico a nuestros alumnos. En la prctica, la universidad contribuye a la formacin integral y al desarrollo del profesionalismo mdico en la medida en que logre involucrar a los estudiantes en vivencias intelectuales, estticas y morales que les permitan sentirse implicados y afectivamente comprometidos, en la construccin de signos y significados compartidos para configurar un imaginario colectivo en que se desarrollen prcticas y valores especficos a partir de la diversidad, mediante el ejercicio de la docencia, la investigacin y la proyeccin a la sociedad. Para Talbott y Mallott 16, el humanismo mdico, la biotica y el profesionalismo mdico se encuentran entre los tpicos ms candentes de la educacin mdica en la actualidad y deben abordarse durante la formacin profesional en los niveles de pregrado y posgrado. Entre los elementos propuestos como fundamento de la formacin integral y pilares del profesionalismo mdico estaran incluidos el altruismo, la tolerancia frente a la diversidad, la sensibilidad social, la adherencia a los principios ticos que regulan la prctica mdica y la capacidad de establecer relaciones asertivas con colegas, pacientes y familiares 17, 18.
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En ese orden de ideas, ante el reto que implica la formacin de los responsables del cuidado de la salud y la generacin de los espacios requeridos para la consolidacin del profesionalismo mdico, es necesario reflexionar acerca de los mecanismos utilizados por la universidad para lograr la transformacin de inexpertos aprendices en maestros alquimistas, y acerca del compromiso y el grado de preparacin de los maestros para asumir la tarea de adaptar los sistemas educativos a las necesidades reales del mundo moderno, sin perder de vista los principios y valores que han enmarcado la prctica mdica desde sus inicios. As, en busca del camino que conduce a la piedra filosofal capaz de transformar a los jvenes estudiantes de medicina en ciudadanos y profesionales capaces de responder en forma adecuada frente a las demandas de la sociedad, es necesario promover el diseo de ambientes de aprendizaje que estimulen el desarrollo de las funciones cognitivas, la adquisicin de habilidades y destrezas, el pensamiento crtico, la autonoma en la toma de decisiones, el liderazgo, el trabajo colaborativo, la comunicacin eficaz, la sensibilidad social, la solidaridad, la tica y la tolerancia frente a la diversidad. Un compromiso fundamental de la comunidad mdica, tanto en instituciones educativas como de salud, es transmitir el profesionalismo mdico a los estudiantes que en su formacin de pre y posgrado requieren de actitudes positivas y no solo de conocimientos cientficos. El ejemplo es uno de los medios fundamentales a travs de los cuales el profesor influye sobre sus alumnos para que stos adopten conscientemente las obligaciones caractersticas de un profesional comprometido 19. Es por ello que debe insistirse sobre el altruismo, la excelencia, el deber, el honor, el respeto a los dems y la rendicin de cuentas como parte de nuestro ejercicio profesional. Sin embargo, es necesario tambin reconocer los sntomas y signos conductuales que nos llevan a tener lapsos de profesionalismo. El abuso del poder ha sido una caracterstica que desafortunadamente ocurre con frecuencia en algunos mdicos al interactuar con los pacientes y mdicos en formacin. El rencor no debiera existir entre los mdicos porque se opone al altruismo, al cuidado, a la generosidad y a la integridad que son bsicas en nuestro compromiso social. La mentira y el fraude deben desterrarse de manera definitiva y no afectar el inters fundamental que es el bienestar de nuestros pacientes. La incapacidad voluntaria a travs de simulaciones, adicciones o conductas antisociales no son propias de un mdico que se precie de serlo. Es necesario vigilar cuidadosamente los posibles conflictos de inters, como el aceptar participacin en servicios prestados por otras personas, comprometer los principios de investigacin clnica o colaborar de manera inadecuada con las compaas farmacuticas.
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Otras formas de ensear profesionalismo

Adems de las "experiencias formales" del alumno en el aula, hay "experiencias informales" que determinan en gran medida el aprendizaje del profesionalismo; es el llamado currculum oculto, o sea el currculo de reglas, regulaciones y rutinas reales de funcionamiento de las instituciones. Ensear en el currculo oculto incluye ser conscientes del rol de modelos profesionales tanto personales como de todo el ambiente educativo en s mismo. Adems de la modelizacin para ensear profesionalismo, es necesaria la reflexin sobre la accin. Es decir, es necesario que quienes tienen funciones educativas con futuros profesionales, acten siendo conscientes del rol de modelo, pero a su vez propicien la socializacin y reflexin sobre las acciones y actitudes 20. Ser necesario para ello integrar de manera definitiva los aspectos tericos y prcticos de la profesin y el profesionalismo mdico, abordar el aprendizaje con metodologas ms participativas y constituir una red que permita incluir a todos los profesionales de la salud. Esto ltimo en especial en el rea clnica ya que la informacin y formacin que nos proveen otros integrantes del equipo de salud es fundamental para la interaccin de dicho equipo que beneficie la atencin de los pacientes, la haga ms expedita y menos costosa. Es de fundamental importancia que los docentes implementen talleres y cursos de capacitacin que aborden la temtica del profesionalismo mdico, y que como gremio profesional comencemos a familiarizarnos con las diversas herramientas que existen y que han sido validadas educativamente para evaluar la conducta profesional del profesorado y de los alumnos de medicina de pre y posgrado 21.

La American Board of Internal Medicine (ABIM) ha desarrollado ciertos elementos que proponen como componentes de un currculo basado en el profesionalismo, proponiendo lo siguiente a nivel de pregrado 22 1.- Un conocimiento bsico y central acerca de las profesiones y profesionalismo estructurado desde niveles iniciales del currculo

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2.- Pequeos grupos de discusin que busquen aplicar este conocimiento, utilizando casos problemas simulados, demostrando el comportamiento profesional y no profesional 3.- Como parte de un currculo basado en profesionalismo, debe haber actividades que promuevan el comportamiento profesional as como humanista 4.- Se debe integrar a la enseanza prctica y clnica, enfatizando las actitudes profesionales y no profesionales, es decir, ensear el profesionalismo en el da a da, en proyectos clnicos 5.- Auto-regulacin: en el currculo se debe de ensear la disciplina entre colegas y debe de incluir grupos de discusin sobre la revisin de la prctica de cada estudiante. La autoevaluacin y evaluacin por parte de los compaeros es esencial 6.- Reforzamiento: el comportamiento profesional y no profesional se debe de identificar y discutir en todos los niveles y se debe de reconocer pblicamente el comportamiento profesional, as como promover proyectos independientes de profesionalismo 7. Evaluacin: se deben utilizar criterios uniformes a travs de todos los aos de enseanza

Por otra parte, estos elementos bsicos de la enseanza de profesionalismo en la formacin mdica deben de continuarse durante el posgrado haciendo nfasis en 23: 1.- El material fundamental relacionado con la naturaleza del profesionalismo debe ser parte de la estructura de los programas de posgrado 2.- Los temas referentes al profesionalismo deben ser incorporados en una base regular en la prctica clnica y debe ser combinado con la enseanza de la tica 3.- Los residentes deben participar obligatoriamente en actividades auto-regulatorias como discusin de casos de demandas 4.- Como parte de su responsabilidad profesional los residentes deben participar en el proceso de enseanza 5.- La evaluacin de profesionalismo es intrnseca al programa de residencia 6.- Se pueden utilizar mltiples mtodos de evaluacin
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7.- Los temas relacionados con profesionalismo deben ser una parte de las evaluaciones formales durante todo el programa de residencia

Evaluacin del profesionalismo

La funcin de la evaluacin es determinar si se aprendi, pero fundamentalmente motivar a los estudiantes a aprender lo que es importante. En las ltimas dcadas se vienen ensayando numerosos mtodos para evaluar el profesionalismo en diferentes escenarios mdicos, por ejemplo, el uso de estaciones breves y estandarizadas de interacciones interpersonales para evaluar habilidades de relacionamiento y comunicacin. Tambin se propone la evaluacin por pares, con fines exclusivamente formativos, y consultar la percepcin de los pacientes acerca de la conducta de los mdicos, pueden ser tiles para evaluar y promover el profesionalismo. Se tiene la expectativa de que el uso combinado de estos mtodos para evaluar profesionalismo, con una perspectiva multidimensional, se incorpore en forma sistemtica como parte importante de la evaluacin del desempeo de las escuelas de medicina y certificaciones de residencia. Por ltimo los estudiantes necesitan ver que el profesionalismo se articula a lo largo de todo el sistema en el que estudian y trabajan Por lo tanto, el desafo es instituir una "actitud de profesionalismo" en las distintas organizaciones de estudio y trabajo. Muchas de las ms potentes e importantes intervenciones pueden ser tomadas desde niveles administrativos. La mejora del sistema de salud es un factor muy importante de promocin del profesionalismo en los estudiantes. Para esperar profesionalismo por parte de los estudiantes, se debe esperar lo mismo de los docentes y lderes de organizaciones. Las organizaciones profesionales deben abogar por nuestra identidad como una profesin centrada en la primaca de los intereses del paciente sobre los propios, sin dejar de reconocer que los mdicos tienen legtimos intereses propios tambin. A los mdicos se les solicita brindar cuidado profesional en un sistema de salud complejo y siempre en evolucin, y los docentes de medicina tienen un rol crucial que jugar para mantener y acrecentar el profesionalismo. Este es, despus de todo, nuestro contrato con la sociedad. 13

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Recientemente nosotros hemos propuesto una encuesta autoaplicada que pretende conocer en cuatro dimensiones el nivel de profesionalismo de cada mdico. Las dimensiones incluyen; nivel de conocimientos, capacidad de toma de decisiones, altruismo y valores, y apego a la normatividad. La evaluacin es tipo Likert. Ver anexo 2.

1 2 3 4

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Talbott J, Mallott D. Professionalism, medical humanism and clinical bioethics: the new wave. Does

psychiatry have a role? J Psychiatr Pract 2006; 12: 384-90.

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Ibdem. Kao A., Lim M., and Spivak J. Teaching and evaluating professionalism in US medical schools,

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Ibdem. Stern D, Papadakis M. The Developing Physician Becoming a Professional. N Engl J Med 2006;

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Pennsylvania.
23

Ibdem.

180

Derechos de los pacientes y mdicos y cdigos de tica

Luis Alejandro Santana Chvez (Recopilacin)

Los derechos de los pacientes

1.- Recibir atencin mdica adecuada. El paciente tiene derecho a que la atencin mdica se le otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atencin, as como a ser informado cuando requiera referencia a otro mdico. 2.- Recibir trato digno y respetuoso. El paciente tiene derecho a que el mdico, la enfermera y el personal que le brinden atencin mdica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de gnero, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompaantes. 3.-Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz. El paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a que el mdico tratante les brinde informacin completa sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz, ajustado a la realidad. 4.- Decidir libremente sobre su atencin. El paciente o en su caso el responsable, tienen derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presin, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnstico o teraputico ofrecido, as como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales. 5.- Otorgar o no su consentimiento vlidamente informado. El paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que as lo seale la normativa, tienen derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines de diagnstico o teraputicos, a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deber ser informado en forma amplia y completa en qu consisten , de los beneficios que se esperan, as como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto mdico, lo
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anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigacin o en el caso de donacin de rganos. 6.- Ser tratado con confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda la informacin que exprese a su mdico se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue ms que con la autorizacin expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigacin al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligacin del mdico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley. 7.- Contar con facilidades para obtener una segunda opinin. El paciente tiene derecho a recibir por escrito la informacin necesaria para obtener una segunda opinin sobre el diagnstico, pronstico o tratamiento relacionados con su estado de salud. 8.- Recibir atencin mdica en caso de urgencia. Cuando est en peligro la vida, un rgano o una funcin, el paciente tiene derecho a recibir atencin de urgencia por un mdico, en cualquier establecimiento de salud, sea pblico o privado, con el propsito de estabilizar sus condiciones. 9.- Contar con un expediente clnico. El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atencin mdica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deber cumplir con la normativa aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clnico veraz de acuerdo con el fin requerido. 10.- Ser atendido cuando se inconforme por la atencin mdica recibida. El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se inconforme por la atencin mdica recibida de servidores pblicos o privados. As mismo tiene derecho a disponer de vas alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de salud.

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Aplicacin clnica (Derechos de los pacientes)

El profesor deber modelar el respeto a los derechos de los pacientes El profesor debe facilitar a sus alumnos el acceso fsico a los derechos de los pacientes. Con cierta frecuencia el profesor pedir a los alumnos que hagan una revisin sobre el nivel de cumplimiento de los derechos de los pacientes. Se revisarn cada uno de los derechos a manera de actividad de retroalimentacin y para reforzar la conciencia. Se podr utilizarla tabla siguiente:

Las respuestas que se proponen son: cumple, no cumple, no aplica. Por supuesto que el formato debe ser un ejercicio annimo, con la intencin de mejorar el profesionalismo del mdico y por supuesto honesto. Derecho Recibir atencin mdica adecuada. Recibir trato digno y respetuoso Recibir informacin suficiente, Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4

clara, oportuna y veraz Decidir atencin Otorgar o no su consentimiento vlidamente informado Ser tratado con confidencialidad Contar con facilidades para obtener una segunda opinin Recibir atencin mdica en caso de urgencia Contar con un expediente clnico Ser atendido cuando se inconforme por la atencin mdica recibida libremente sobre su

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Carta de derechos de los mdicos

Los derechos que a continuacin se enumeran tienen como propsito hacer explcitos los principios bsicos en los cuales se sustenta la prctica mdica, reflejo, en cierta forma, del ejercicio irrestricto de la libertad profesional de quienes brindan servicios de atencin mdica los cuales constituyen prerrogativas ya contempladas en ordenamientos jurdicos de aplicacin general. Consecuentemente, estos derechos no pretenden confrontarse con los de los pacientes, pues ambos se vinculan con un conjunto de valores universales propios de una actividad profesional profundamente humanista como la medicina. Este esfuerzo colectivo, tanto para la integracin de la Carta relativa a los derechos de los pacientes, como la que ahora hace explcitos los que corresponden al mdico en el ejercicio de su actividad profesional, se inscriben en el marco de los compromisos asumidos a travs de

la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, lo que, con toda seguridad, redundar en una mejor relacin entre el mdico y sus pacientes 1.

1.- Ejercer la profesin en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza El mdico tiene derecho a que se respete su juicio clnico (diagnstico y teraputico) y su libertad prescriptiva, as como su probable decisin de declinar la atencin de algn paciente, siempre que tales aspectos se sustenten sobre bases ticas, cientficas y normativas.

2.- Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su prctica profesional El mdico tiene derecho a contar con lugares de trabajo e instalaciones que cumplan con medidas de seguridad e higiene, incluidas las que marcan la ley, de conformidad con las caractersticas del servicio a otorgar.

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3.- Tener a su disposicin los recursos que requiere su prctica profesional Es un derecho del mdico, recibir del establecimiento donde presta su servicio: personal idneo, as como equipo, instrumentos e insumos necesarios, de acuerdo con el servicio a otorgar.

4.- Abstenerse de garantizar resultados en la atencin mdica El mdico tiene derecho a no emitir juicios concluyentes sobre los resultados esperados de la atencin mdica.

5.- Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, as como del personal relacionado con su trabajo profesional El mdico tiene derecho a recibir del paciente y sus familiares trato respetuoso, as como informacin completa, veraz y oportuna relacionada con el estado de salud. El mismo respeto deber recibir de sus superiores, personal relacionado con su trabajo profesional y terceros pagadores.

6.-Tener acceso a educacin mdica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional El mdico tiene derecho a que se le facilite el acceso a la educacin mdica continua y a ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional, con el propsito de mantenerse actualizado.

7.- Tener acceso a actividades de investigacin y docencia en el campo de su profesin El mdico tiene derecho a participar en actividades de investigacin y enseanza como parte de su desarrollo profesional.

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8.- Asociarse para proveer sus intereses profesionales El mdico tiene derecho a asociarse en organizaciones, asociaciones y colegios para su desarrollo profesional, con el fin de promover la superacin de sus miembros y vigilar el ejercicio profesional, de conformidad con lo prescrito en la ley.

9.- Salvaguardar su prestigio profesional El mdico tiene derecho a la defensa de su prestigio profesional y a que la informacin sobre el curso de una probable controversia se trate con privacidad, y en su caso a pretender el resarcimiento del dao causado. La salvaguarda de su prestigio profesional demanda de los medios de comunicacin respeto al principio de legalidad y a la garanta de audiencia, de tal forma que no se presuma la comisin del ilcito hasta en tanto no se resuelva legalmente cualquier controversia por la atencin mdica brindada.

10.- Percibir remuneracin por los servicios prestados El mdico tiene derecho a ser remunerado por los servicios profesionales que preste, de acuerdo a su condicin laboral, contractual o a lo pactado con el paciente.

Aplicacin clnica (Derechos de los mdicos)

El profesor deber favorecer y, en lo que le corresponde, modelar los derechos de los mdicos. El profesor debe facilitar a sus alumnos el acceso a la carta de los derechos de los mdicos. Con cierta frecuencia el profesor solicitar un momento para reflexionar sobre el nivel de respeto que se est teniendo en cuanto a los derechos de los mdicos. Se revisarn cada uno de los derechos a manera de actividad de retroalimentacin y para reforzar la conciencia de que tambin el mdico debe respetar los derechos de los otros mdicos.

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Cdigo Internacional de tica Mdica

Adoptado por la 3 Asamblea General de la Asociacin Mdica Mundial Londres, Inglaterra, octubre 1949. Enmiendas por la 22 Asamblea Mdica Mundial Sydney, Australia, agosto 1968, y la 35 Asamblea Mdica Mundial Venecia, Italia, octubre 1983 2.

Deberes de los mdicos en general: El mdico debe mantener siempre el ms alto nivel de conducta profesional. El mdico no debe permitir que motivos de ganancia influyan el ejercicio libre e independiente de su juicio profesional de sus pacientes. El mdico debe, en todos los tipos de prctica mdica, dedicarse a proporcionar un servicio mdico competente, con plena independencia tcnica y moral, con compasin y respeto por la dignidad humana. Las siguientes prcticas se consideran conducta no tica: La publicidad hecha por el mdico, a menos que est autorizada por las leyes del pas y el Cdigo de tica Mdica de la asociacin mdica nacional. El pago o recibo de cualquier honorario u otro emolumento con el solo propsito de obtener un paciente o recetar, o enviar a un paciente a un establecimiento. El mdico debe respetar los derechos del paciente, de los colegas y de otros profesionales de la salud, y debe salvaguardar las confidencias de los pacientes. El mdico debe actuar slo en el inters del paciente cuando preste atencin mdica que pueda tener el efecto de debilitar la condicin mental y fsica del paciente. El mdico debe obrar con suma cautela al divulgar descubrimientos o nuevas tcnicas, o tratamientos a travs de canales no profesionales. El mdico debe certificar slo lo que l ha verificado personalmente.

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Deberes de los mdicos hacia los enfermos: El mdico debe recordar siempre la obligacin de preservar la vida humana. El mdico debe a sus pacientes todos los recursos de su ciencia y toda su lealtad. Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el mdico debe llamar a otro mdico calificado en la materia. El mdico debe guardar absoluto secreto de todo lo que se le haya confiado, incluso despus de la muerte del paciente. El mdico debe prestar atencin de urgencia como deber humanitario, a menos de que est seguro que otros mdicos pueden y quieren prestar dicha atencin.

Deberes de los mdicos entres si: El mdico debe comportarse hacia sus colegas como l deseara que ellos se comportasen con l. El mdico no debe atraer los pacientes de sus colegas. El mdico debe observar los principios de la "Declaracin de Ginebra", aprobada por la Asociacin Mdica Mundial.

Declaracin de Ginebra

Adoptada por la 2 Asamblea General de la AMM Ginebra, Suiza, septiembre 1948. Enmiendas por la 22 Asamblea Mdica Mundial, Sydney, Australia, agosto 1986, la 35 Asamblea Mdica Mundial Venecia, Italia, octubre 1983, y la 46 Asamblea General de la Asociacin Mdica Mundial, Estocolmo, Suecia, septiembre 1994.

En el momento de ser admitido como miembro de la profesin medica: Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad, otorgar a mis maestros el respeto y gratitud que merecen, ejercer mi profesin a conciencia y dignamente, velar ante todo por la salud de mi paciente, guardar y respetar los secretos confiados a m, incluso despus del
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fallecimiento del paciente, mantener inclume, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones de la profesin mdica, considerar como hermanos y hermanas a mis colegas, no permitir que consideraciones de afiliacin poltica, clase social, credo, edad, enfermedad o incapacidad, nacionalidad, origen tnico, raza, sexo o tendencia sexual se interpongan entre mis deberes y mi paciente, velar con el mximo respeto por la vida humana desde su comienzo, incluso bajo amenaza, y no emplear mis conocimientos mdicos para contravenir las leyes humanas, hago estas promesas solemne y libremente, bajo mi palabra de honor.

Aplicacin clnica (Deberes ticos de los mdicos)

El profesor deber modelar siempre el cumplimiento de las normas ticas vigentes. El profesor debe facilitar a sus alumnos los principales conceptos y normatividad relacionada con la tica mdica. El profesor debe cuidar que su equipo de trabajo cumpla la normatividad referente a la tica mdica, vigilando lo que pueda ser el inicio de una desviacin y entonces solicitar un momento para que todo el equipo reflexione sobre la situacin que puede llevar a una desviacin de la tica mdica.

El profesor ofrecer retroalimentacin a los alumnos sobre su comportamiento tico como mdicos El profesor promover que as como existe tiempo para sesiones clnicas, bibliogrficas o de casos anatomopatolgicos, tambin exista un momento, de preferencia colegiado, para realizar fundamentalmente un anlisis de los aspectos ticos del caso clnico.

Carta de derechos de los mdicos (en lnea) http://salud.edomexico.gob.mx/ccamem/cartamedico.htm

(consultado el 18 de octubre de 2012).

2

Comisin Nacional de Arbitraje Mdica.

Deontologa mdica y biotica (en lnea) URL:

http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/deontologia.pdf (consultado el 18 de octubre de 2012).

190

La evaluacin

Luis Alejandro Santana Chvez

Para saber si un alumno logr los objetivos de aprendizaje debe ser evaluado. En este captulo no consideraremos la evaluacin mediante cuestionarios que en muchos lugares es tradicional y que requiere de una muy cuidadosa elaboracin de los tems si lo que se pretende es evaluar habilidades de razonamiento ms que memorizacin. Sabemos, sin embargo, que en ocasiones por cuestin del gran volumen de alumnos se requiere este tipo de exmenes. Existen herramientas especficas para evaluar las competencias profesionales, aqu mencionaremos unas pocas: el MINI CEX, el OSCE (Objetive Structured Clinical Examination), la Forma Genrica para Registrar la Evaluacin Global del Desempeo del Residente y la Evaluacin de 360 grados, estrategias que han sido impulsadas por la Accreditation Council for Graduate Medical Education's 1 en donde se podrn consultar ms estrategias. Se revisa tambin el portafolio, que sirve para evaluar los avances y reflexin del alumno mediante la presentacin de evidencias de estudio y produccin. La evaluacin ha de servir como motivacin para continuar estudiando, para buscar la competencia profesional y tambin para cumplir con las diferentes normatividades, as mismo, deben evaluarse tambin los hbitos mentales, el profesionalismo, el razonamiento clnico, el trabajo en equipo y en general las competencias profesionales 2. Epstein ofrece un cuadro interesante con los mtodos de evaluacin comnmente usados, su principal utilizacin y sus limitaciones y fortalezas 3. Evaluar al alumno es un compromiso que se establece con l como alumno y el profesor consigo mismo en cuanto a su papel serio como profesor o maestro, as, la evaluacin ha de servir como retroalimentacin para mejorar. La otra alternativa es llenar de manera automtica y con cien de calificacin los formatos que ofrecen las instituciones para hacer la evaluacin o drselos a los alumnos para que ellos mismos se califiquen y tan solo firmarlos, sta ltima opcin indudablemente que es cmoda pero no le sirve al alumno como retroalimentacin, sirve para que tenga buen promedio y para que el profesor se sienta aceptado porque pone buenas calificaciones.
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MINI-CEX

GUAS PARA IMPLEMENTAR EL MINI-CEX

El ejercicio de mini-evaluacin clnica (MINI CEX) a se enfoca en las habilidades bsicas que los alumnos demuestran con pacientes. Puede ser fcilmente implementado por mdicos adscritos como una evaluacin poco complicada de los alumnos en cualquier mbito. El mini-CEX es una diapositiva sacada de 15-20 minutos de observacin de la interaccin entre un paciente y el alumno. Basndose en mltiples encuentros en un perodo estipulado, este mtodo provee una medida vlida y confiable del rendimiento del alumno. Se alienta al adscrito a que realice un mini-CEX por alumno durante cada rotacin.

Ambiente necesario para realizar el MINI CEX: - En reas de servicio a pacientes (UCI, rea de hospitalizacin) - rea de cuidado ambulatorio - Urgencias - Otras reas

Evaluadores del MINI CEX: - Mdico adscrito - Mdico supervisor - Mdicos residentes - Mdicos pasantes

Formularios y escalas: luego de completar los formularios, se provee el original al director del programa y una copia al alumno. Se utiliza una escala de nueve puntos: un promedio de 4 es definido como marginal y muestra la expectativa de que con una oportunidad adicional y gua el alumno podra lograr el estndar de cuidado adecuado.

Reproducido con permiso.

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DESCRIPCIN DE LAS COMPETENCIAS DEMOSTRADAS DURANTE EL MINI-CEX

Habilidades de entrevista mdica: facilita el dilogo del paciente; utiliza de manera eficiente preguntas/directrices para obtener la informacin adecuada y responde apropiadamente a la comunicacin no verbal.

Habilidades de exploracin fsica: sigue una secuencia eficiente, lgica; balancea pasos de evaluacin y diagnstico para el problema; informa al paciente; es sensible al pudor del paciente y vela por su comodidad.

Cualidades humanas/profesionalismo: muestra respeto, compasin, empata, establece un ambiente de confianza; es consciente de las necesidades de comodidad, modestia, confidencialidad y de informacin.

Juicio clnico: pide de forma selectiva estudios diagnsticos apropiados y considerando sus riesgos y beneficios.

Habilidades para dar recomendaciones: explica el por qu de las pruebas y del tratamiento, obtiene el consentimiento del paciente y da consejo acerca del manejo.

Organizacin/eficiencia: prioriza, hace las cosas a tiempo, es breve.

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Mini-Ejercicio de Evaluacin Clnica (CEX)

Evaluador:____________________________________________Fechas:________________________ Evaluado: ____________________________________________Grado_________________________ Problema del Paciente/Dx:_____________________________________________________________ rea de trabajo: Consulta Urgencias Ciruga ambulatoria Paciente:__________________________________ Nuevo Subsecuente Complejidad: Baja Moderada Otras____________________ Gnero:_______________

Edad:______ Alta

Enfoque: Recoleccin de datos Diagnstico Tratamiento recomendaciones 1. Habilidades en entrevista mdica: ( no se observ) 1 2 3 4 5 6 DEFICIENTE SATISFACTORIO 7 8 9

EXCELENTE 7 8 9

2. Habilidades en exploracin fsica: ( no se observ) 1 2 3 4 5 6 DEFICIENTE SATISFACTORIO

EXCELENTE 7 8 9

3. Calidad humana/profesionalismo: ( no se observ) 1 2 3 4 5 6 DEFICIENTE SATISFACTORIO 5 6

EXCELENTE 7 8 9

4. Juicio clnico: ( no se observ) 1 2 3 4 DEFICIENTE

SATISFACTORIO 7

EXCELENTE 8 9

5. Recomendaciones al paciente: ( no se observ) 1 2 3 4 5 6 DEFICIENTE SATISFACTORIO

EXCELENTE 7 8 9

6. Organizacin/eficiencia: ( no se observ) 1 2 3 4 5 6 DEFICIENTE SATISFACTORIO

EXCELENTE

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7. Competencia clnica en general: ( no se observ) 1 2 3 4 5 6 DEFICIENTE SATISFACTORIO

EXCELENTE

Tiempo en MINI CEX: 1 2 3

Observando:____ Min 4 5 6 7

Retroalimentacin:_____ Min 8 9

DEFICIENTE

SATISFACTORIO

EXCELENTE

Satisfaccin del evaluador con el MINI CEX BAJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ALTA

Satisfaccin del alumno con el MINI CEX BAJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ALTA

Comentarios:________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Firma y nombre del evaluador Firma del mdico evaluado

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OSCE

Un aspecto interesante del OSCE es su construccin; es decir, que los alumnos hagan el ejercicio de elaborar un OSCE determinado, quizs sea un ejercicio an ms instructivo que nicamente ser evaluado mediante este formato. Los profesores pueden utilizarlo de las dos maneras. Ejemplo de OSCE de exploracin del fondo de ojo.

OSCE
Exploracin del fondo de ojo

Evaluacin

Tiempo estimado: 5 minutos

Procedimiento: Observe como el alumno hace la revisin del fondo de ojo y escriba un X en la columna que corresponda segn haya realizado la exploracin de manera correcta, incorrecta o tambin sealar en caso de que no la haya realizado. Apyese para calificar con la seccin posterior al cuadro de calificacin, misma que tambin sirve como forma de retroalimentar al alumno.

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Criterios de evaluacin en el desarrollo de la tcnica de exploracin del fondo de ojo Realizado en forma correcta (A) Realizado incorrectamente (B) No se realiz (C) Examen fsico Se le explica al paciente el procedimiento y que debe venir acompaado de un familiar y despus de la exploracin no conducir automvil ni nada peligroso (por la dilatacin pupilar) Interrogar sobre la presencia de glaucoma Disminuir la luz de la sala de exploracin Colocar en cada ojo una gota de tropicamida y fenilefrina y esperar de 5 a 10 minutos As con la pupila dilatada utilice la apertura grande del oftalmoscopio Pedir al paciente que mire hacia delante en algn punto y explorar el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del mdico Mientras el paciente ve hacia el punto fijo busque el disco ptico y en dado caso gire el disco de seleccin de lentes hasta que lo vea lo ms ntido posible Ahora observe la retina (incluyendo la regin temporal), sus vasos, la mcula, etc. Pedir al paciente que mire hacia delante en algn punto y explorar el ojo izquierdo del paciente con el ojo izquierdo del mdico Mientras el paciente ve hacia el punto fijo busque el disco ptico y en dado caso gire el disco de seleccin de lentes hasta que lo vea lo ms ntido posible Ahora observe la retina (incluyendo la regin temporal), sus vasos, la mcula, etc. Generacin de una impresin diagnstica
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1.- Se le explica al paciente el procedimiento y que debe venir acompaado de un familiar y despus de la exploracin no conducir automvil ni nada peligroso (por la dilatacin pupilar) a) Se le explica al paciente el procedimiento y que debe venir acompaado de un familiar y despus de la exploracin no conducir automvil ni nada peligroso (por la dilatacin pupilar) b) No se realiz de manera completa le explicacin del procedimiento, que deba venir acompaado y que no debe conducir vehculos ni mquinas o aparatos que le puedan significar riesgo considerando que tendr la pupila dilatada por alguno tiempo despus de la exploracin c) No se explic al paciente el procedimiento ni que, en dado caso, debe venir acompaado de un familiar ni que debe tener precaucin de no conducir ni manejar ningn aparato que le puedan significar riesgo considerando que tendr la pupila dilatada por alguno tiempo despus de la exploracin 2.- Interrogar sobre la presencia de glaucoma a) Interrog sobre presencia de glaucoma y al no padecer dicho padecimiento puede continuar al siguiente paso b) Se interrog si padece glaucoma y al decir que si, aplic gotas para dilatar o no las aplic y no envi al paciente a valoracin por el oftalmlogo. c) No se pregunt si el paciente padece glaucoma 3.- Disminuir la luz de la sala de exploracin a) Disminuy la luz de la sala de exploracin o de ser posible incluso la apag. b) Se disminuy la intensidad de la luz de manera prcticamente imperceptible c) No se disminuy la luz de la sala de exploracin 4.- Colocar en cada ojo una gota de tropicamida y fenilefrina y esperar de 5 a 10 minutos a) Coloc una gota de tropicamida y fenilefrina en cada ojo para que la pupila se dilate y con eso incrementar la probabilidad de mejor exploracin del fondo de ojo, luego esper un tiempo prudente (aproximadamente 10 minutos) a que las gotas hicieran efecto b) Coloc las gotas pero no se esper a obtener el efecto deseado de dilatacin pupilar c) No se aplicaron las gotas de tropicamida y fenilefrina para dilatar la pupila y puede ser que con eso se vea disminuida la probabilidad de explorar bien el fondo del ojo 5.- Utilizacin de la apertura grande del oftalmoscopio a) Utiliz la apertura grande del oftalmoscopio, misma que permite una mejor visin del fondo del ojo b) Se utiliz otra apertura porque as fue necesario
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c) No se utiliz la apertura grande del oftalmoscopio. 6.- Pedir al paciente que mire hacia delante en algn punto y explorar el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del mdico a) Le pidi que dirigiera su vista a un punto especfico y distante y explor el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del mdico b) No se pidi que el paciente viera hacia un punto distante o no se explor el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del mdico c) No le pidi al paciente que mirara hacia al frente a un punto distante ni explor con su ojo derecho el ojo derecho del paciente 7.- Mientras el paciente ve hacia el punto fijo busque el disco ptico y en dado caso gire el disco de seleccin de lentes hasta que lo vea lo ms ntido posible a) El mdico utiliz un lente que le permiti ver el disco ptico de manera ntida. En dado caso movi con su dedo ndice el disco de seleccin de lentes. b) Utiliz un lente que permiti una visn regular pero no ntida c) No utiliz el lente adecuado para tener visin ntida 8.- Observacin de la retina (incluyendo la regin temporal), sus vasos, la mcula, etc. a) El mdico refiere que pudo revisar toda le retina b) No se revisaron todas las partes del fondo del ojo c) No se revis la retina 9.- Pedir al paciente que mire hacia delante en algn punto y explorar el ojo izquierdo del paciente con el ojo izquierdo del mdico d) Le pidi que dirigiera su vista a un punto especfico y distante y explor el ojo izquierdo del paciente con el ojo izquierdo del mdico e) No se pidi que el paciente viera hacia un punto distante o no se explor el ojo izquierdo del paciente con el ojo izquierdo del mdico f) No le pidi al paciente que mirara hacia al frente a un punto distante ni explor con su ojo izquierdo el ojo izquierdo del paciente 10.- Mientras el paciente ve hacia el punto fijo busque el disco ptico y en dado caso gire el disco de seleccin de lentes hasta que lo vea lo ms ntido posible d) El mdico utiliz un lente que le permiti ver el disco ptico de manera ntida. En dado caso movi con su dedo ndice el disco de seleccin de lentes. e) Utiliz un lente que permiti una visn regular pero no ntida f) No utiliz el lente adecuado para tener visin ntida

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11.- Observacin de la retina (incluyendo la regin temporal), sus vasos, la mcula, etc. a) El mdico refiere que pudo revisar toda le retina b) No se revisaron todas las partes del fondo del ojo c) No se revis la retina 12.- Generacin de una impresin diagnstica d) El mdico genera una impresin diagnstica, que puede ser ojo sano o con patologa o bien con mayor nivel de precisin e) Se gener una impresin diagnstica sin certeza f) No se gener ninguna impresin diagnstica

201

Portafolio

El portafolio o portfolio en ingls tiene dos grandes objetivos, el aprendizaje y la evaluacin 4. Es un instrumento que se utiliza para evaluar la produccin y logros de los alumnos. Un portafolio para el desarrollo profesional es una coleccin de materiales hecha por un profesional, que registra y reflexiona sobre los procesos y acontecimientos clave durante su carrera profesional 5 En el se integran las evidencias documentales del alumno en su proceso de aprendizaje, entonces, el portafolio es la acumulacin de documentos que evidencian lo que el alumno est realizando para el logro de ciertas competencias. Un aspecto fundamental del portafolio es el nfasis que por medio de el se le puede dar a la reflexin, incluso es el punto angular que lo diferencia del log-book que es exclusivamente el registro de actividades realizadas por el alumno, mientras que el portfolio necesariamente implica actividades de reflexin. Las evidencias que integran el portafolio pueden ser trabajadas en algn pgina web, en algn programa computacional especfico diseado para tal efecto, tambin se puede utilizar Evernote o simplemente entregar la documentacin en una carpeta dentro de una memoria USB o en otro medio. Antes de iniciar con la implementacin de los portafolios es importante que a los alumnos les quede claro en que consisten, la plataforma electrnica que utilizarn (en dado caso), los documentos que podrn incluir y los puntos que se considerarn para la evaluacin. Y muy importante es que a ellos les quede claro que la integracin del portfolio les puede permitir, a ellos, razonar sobre los temas abordados en los documentos y tambin sobre su propio aprendizaje (actividades de metacognicin): todo ello para que los alumnos perciban al portafolio como un instrumento que, bien utilizado les ayudar en su proceso de aprendizaje y que no lo vean como una carga o como ms tareas. El portafolio puede integrarse con documentos impresos, sin embargo, aqu hacemos referencia a lo que se llama e-portfolio, es decir, a un portafolio electrnico en donde, por lo comn, el alumno entrega al profesor o sube a la nube sus evidencias que pueden ser, documentos en procesador de texto, presentaciones tipo PowerPoint, documentos en formato pdf, fotografas, videos, etctera; es decir, todo trabajo que el alumno haya realizado como parte de su proceso de aprendizaje, en ese sentido puede ser vlido para presentar como evidencia los documentos escaneados de artculos o libros que fueron trabajados por el alumno. Ejemplos de documentos pueden ser, entre otros:
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Electrocardiogramas escaneados y en donde previamente se hicieron diferentes tipos de mediciones y luego su interpretacin Fotografas de radiografas en donde puede haber mediciones o que simplemente sustenten el diagnstico referido en alguna nota. En este caso las fotografas son, a final de cuentas, un adjunto de otro documento.

Historias clnicas Anlisis de casos clnicos sustentados con artculos mdicos Anlisis de artculos mdicos Mapas conceptuales.

Como se puede apreciar, los documentos mencionados a manera de ejemplo implican actividades de razonamiento por parte del alumno. Los documentos que integran un portafolio deben ser acordados previamente entre el profesor y el alumno, como tambin lo debe ser la forma en que el primero los evaluar. Para ello, el profesor implementar rbricas o especificaciones previas de cuales sern los criterios que utilizar para realizar la evaluacin, por ejemplo: Caracterstica Definicin % de la calificacin Ortografa Redaccin Contenido Sustento bibliogrfico Anlisis Conclusiones Ausencia de errores ortogrficos 5 5 20 20 30 20

Cada profesor o grupo colegiado de profesores podrn crear los criterios de evaluacin que consideren conveniente para cada tipo de evidencia que se presentar en el portafolio. El trabajo colegiado para hacer dicha unificacin puede ser muy constructivo. Figueras y Martnez-Carretero 6 consideran que para el portafolio formativo los siguiente son puntos clave:
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a. Flexibilidad (adaptado a las caractersticas personales del residente y al ao de residencia) b. Basado en la prctica asistencial cotidiana c. Promocin de la prctica reflexiva permanente d. Almacenamiento de evidencias del: a) progreso en el aprendizaje y b) nivel de aprendizaje alcanzado e. Centrado en los objetivos del aprendizaje, establecidos en el programa acadmico para cada ao de la residencia.

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Auto evaluacin de las actividades clnicas de los mdicos en formacin

El presente instrumento lo podr descargar de la misma pgina web en donde descarg el presente libro. Lo encontrar de manera que le pueda ofrecer a usted la calificacin de manera automtica. El archivo es para Excel y tiene la extensin .xlsm (libro de Excel habilitado para macros); cuando lo abra aparecer un cuadro que le dir que tiene macros y le preguntar si desea habilitar los macros, conteste: habilitar macros. En la columna de calificaciones aparecern las opciones de: Siempre La mayora de las veces si Algunas veces si algunas veces no La mayora de las veces no Nunca No aplica tiene un valor de 3 tiene un valor de 2 tiene un valor de 1 tiene un valor de -2 tiene un valor de -3 tiene un valor de 0

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Autoevaluacin de las actividades clnicas de los mdicos en formacin Este es un instrumento para la autoevaluacin del desempeo clnico de los mdicos en formacin Por favor conteste todas las preguntas de forma honesta de acuerdo a si se siente identificado(a) o no con las aseveraciones mencionadas; solo puede elegir una respuesta en cada caso.

Nombre del evaluado:

Seleccione una opcin en las celdas de la derecha 1 En mis pacientes cuido y superviso que tengan completo su esquema de inmunizaciones (nios, adultos, poblacin especfica) En la consulta o paso de visita dedico tiempo a mi paciente para realizar actividades de educacin para la salud En mis pacientes identifico factores y/o conductas de riesgo y realizo alguna intervencin para modificarlas Cuido que los pacientes tengan las detecciones oportunas que les corresponde Verifico que se realicen las pruebas de tamizaje En caso necesario reporto las enfermedades que requieren estudio de contactos Participo o promuevo actividades de educacin para la salud dirigidas a evitar complicaciones de las enfermedades o retrasar la aparicin de las mismas Participo o promuevo actividades de rehabilitacin fsica, ocupacional o psicolgica de mis pacientes Reporto o busco solucionar cualquier factor de riesgo que las instalaciones representan para mis pacientes Al ingreso elaboro o reviso de manera crtica la historia clnica considerando su redaccin y ortografa as como el apego a la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clnico

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De manera rutinaria me presento con mis pacientes Busco establecer una relacin emptica con considerando que formo parte del equipo de salud los pacientes,

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Encauso la entrevista del paciente hacia sus problemas de salud, permitiendo su libre expresin y evitando ser tendencioso Corroboro los datos de la exploracin fsica narrados por alumnos de menor jerarqua Modelo y retroalimento a los alumno de menor jerarqua sobre tcnicas de exploracin En mi prctica cotidiana soy respetuoso del pudor del paciente Me hago acompaar por otro personal del rea de la salud al momento de explorar al paciente De manera intencionada soy observador con mis pacientes Identifico el peso clnico (likelihood ratio) de los signos y sntomas del paciente y lo razono Identifico, cuando corresponda, la fiabilidad de los hallazgos clnicos del paciente (ndice Kappa) Tomo en consideracin todos los problemas de salud del paciente Selecciono el dato pivote para iniciar el proceso diagnstico y considero las causas de Reflexiono mis argumentos y las hiptesis que elaboro Selecciono los exmenes de laboratorio y/o gabinete para ratificar o rectificar el diagnstico considerando el beneficio y riesgo de los mismos Considero la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y likelihood ratio entre otras variables en el momento de analizar los resultados de los estudios de laboratorio Considero la variabilidad intra e interpersonal en la interpretacin de los estudios de gabinete Considero la opinin del paciente antes de realizar procedimientos diagnsticos y obtengo su consentimiento informado Para iniciar el diseo del tratamiento, yo, como parte del equipo de salud tengo claro cul es la problemtica del paciente y cuales nuestros 207

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objetivos (como equipo)

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Identifico si el paciente pertenece a un grupo de riesgo elevado Explico al paciente medidas las teraputicas no farmacolgicas (como el ejercicio) de tal manera que no tenga dudas sobre cmo realizarlas Prescribo medicamentos apoyndome en el Nmero Necesario a Tratar y Nmero Necesario a Daar de los mismos Superviso la evolucin de los tratamientos Verifico que la argumentacin del tratamiento sea slida y fundamentada en evidencias Tomo en cuenta la opinin del paciente para decidir el tratamiento despus de darle a conocer las opciones Verifico como medida de seguridad, en el uso de medicamentos, los siguientes puntos: contraindicaciones, interacciones, efectos indeseables, dosis en lmites adecuados, duracin, conveniencia, forma de almacenar, advertencias especficas, diluciones y caducidad Verifico que las indicaciones estn por escrito y/o receta sea legibles, con el nombre genrico del medicamento, sin abreviaturas, especificando con claridad dosis, va de administracin y duracin del tratamiento Verifico la adherencia al tratamiento, y en dado caso, implemento medidas para mejorar la adherencia Atiendo en mi prctica clnica los principios de la tica mdica: beneficencia, equidad, autonoma, confidencialidad, respeto a la dignidad, solidaridad, honestidad y justicia Respeto los derechos de los pacientes y de los mdicos Me intereso en los pacientes como seres humanos Considero que mi actitud es congruentes con los estndares profesionalismo Respeto las decisiones del paciente Soy sensible al pudor, sexo, edad, creencias religiosas y otras creencias particulares de mis pacientes Fundamento mis decisiones clnicas en las Normas Oficiales Mexicanas 208

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Me apoyo en las normas, polticas y reglamentos institucionales Verifico que se cumplan las metas internacionales sobre seguridad del paciente como corroborar la identidad del paciente, mejorar la comunicacin efectiva entre profesionales, mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, garantizar cirugas en el lugar correcto con el procedimiento correcto, reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica y reducir el riesgo de cadas Oriento al paciente para el mejor aprovechamiento de los recursos en la institucin de salud Manejo bien mis emociones para que estas no interfieran con mis actividades mdicas Estoy al pendiente y detecto cuando algn alumno de menor jerarqua tiene problemas emocionales que requieran atencin especializada y en dado caso lo oriento para recibir atencin Tengo una actitud positiva ante los pacientes, el equipo de salud, la institucin y mi quehacer como mdico en general Mi comunicacin es asertiva Apoyo a otros miembros del equipo de salud cuando requieren mi participacin Promuevo la participacin de otros miembros del equipo de salud en la atencin de mis pacientes Cuando trabajo en equipo con otras personas lo hago de manera propositiva e intentando crear sinergia, no tan solo sumando esfuerzos Reflexiono mi quehacer como mdico Reviso los artculos de revistas mdicas de manera crtica de acuerdo a las guas de la medicina basada en evidencias y utilizo la informacin con ms alto nivel de evidencia y/o grado de recomendacin Uso iPad o tabletas electrnicas para hacer mejor el proceso diagnstico y/o del tratamiento Uso estrategias o mtodos para mejorar mi aprendizaje

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Nmero de veces en que respondi siempre Nmero de veces en que respondi la mayora de las veces si Nmero de veces en que respondi algunas veces si, algunas veces no Nmero de veces en que respondi la mayora de la veces no Nmero de veces en que respondi nunca Nmero de veces en que respondi no aplica

Calificacin

Swing SR. Assessing the ACGME general competencies: general considerations and assessment methods. Acad Emerg Med. 2002 Nov;9(11):1278-88. 2 Epstein RM. Assessment in Medical Education. N Engl J Med 2007; 356: 387-96. 3 Ibdem, p 390-1. 4 Matus O, Torres Gy Parra P. Utilizacin del portafolio en Educacin Mdica. Rev Educ Cienc Salud 2009; 6 (1): 10-19 5 Nolla M y Fornells JM. Cmo evaluar el desarrollo profesional continuo. Portafolio. JANO EXTRA 2006: 1.626; 44-48. 6 Figueras JA y Martnez-Carretero JM. Comparativa de instrumentos de evaluacin de la competencia. Evaluacin de la competencia clnica: Anlisis comparativo de dos instrumentos (E C O E v Portafolio). Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias AATRM 2006/14. (En lnea) http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/ev_competencia_clinica_aatrm-pcsns-06.pdf (Consultado el 20 de noviembre del 2012).

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Telfonos inteligentes y tabletas en la clnica

Luis Alejandro Santana Chvez

El mdico se ha apoyado, histricamente, con instrumentos que le permitan hacer ms preciso su quehacer. Por supuesto que el mdico tiene como instrumentos a sus sentidos, sus manos y su capacidad mental como principales apoyos, luego utiliza instrumentos relativamente comunes como el estetoscopio, el baumanmetro, termmetro y otros cada vez ms avanzados en cuanto a tecnologa se refiere. El mdico se tiene, incluso, a si mismo como parte del tratamiento. En esta seccin nos referiremos no al uso de aparatos para el diagnstico o tratamiento como el ultrasonido, la resonancia magntica u otros. Aqu trataremos de los apoyos que para el proceso de enseanza-aprendizaje se pueden encontrar en los aparatos electrnicos de mano, los llamados telfonos inteligentes y las tabletas como el iPad. Cada vez es ms frecuente el apoyo del telfono inteligente (smartphone) y de las tabletas a la hora de atender a los pacientes, muchos hospitales cuentan con red inalmbrica lo que permite incluso la conexin de los mismos mediante ese recurso, aunque tambin es comn que los mdicos se conecten a Internet a travs del propio aparato de mano, siempre y cuando tengan la posibilidad de acceso (bsicamente que tengan contratado un plan de soporte de redes como el 3G o 4G). Para ste tipo de herramientas existen principalmente tres sistemas operativos fundamentales, Android, iOS y windows. Los productores de esos sistemas operativos ofrecen a sus clientes programas (App) en donde se pueden descargar gratis o con pago, las aplicaciones que el usuario considere conveniente. Por el momento, las tiendas que ms Apps ofrecen son la App Store (iOS) y Google Play (Android). Ambas con una seccin exclusiva de medicina.

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Las aplicaciones pueden servir para acceder a publicaciones peridicas, para facilitar el aprendizaje mediante la interaccin multimedia (mapas mentales, animaciones), para elaboracin de presentaciones, para la consulta rpida de dudas sobre enfermedades, medicamentos, calculadores mdicos, diagnsticos y otros durante el paso de visita o la consulta, para que el profesor se apoye en la administracin de tareas, etctera. Algunos programas tiles, a manera de ejemplo, son los siguientes, por supuesto no es una lista exhaustiva, es tan solo una aproximacin para que el mdico se motive en buscar lo que a l le resulte ms prctico. Tambin, las apps que se mencionan a continuacin pueden ser tiles en el momento de pasar visita, atender la consulta o revisar los casos en algn tipo de sesin clnica:

PubMed. Aplicacin es de la National Library of Medicine, es gratuita, viene en diferentes lenguajes y tiene abordajes interesantes como bsquedas mediante la estrategia de PICO (paciente, intervencin, comparacin y resultado).

Aplicacin del The New England Journal of Medicine.

Aplicacin de la revista The Lancet.

Ambas Apps permiten almacenar los ejemplares en formato digital sin requerir una conexin a internet. De igual manera, muchas revistas tienen aplicacin para tabletas y telfonos inteligentes.

Up to Date es una aplicacin que ofrece evidencias al mdico clnico, tambin calculadores, apoyos para el diagnstico. Est en ingls y requiere suscripcin. Best Practice, es una interesante aplicacin del grupo BMJ en donde el mdico puede consultar diferentes entidades nosolgicas, medidas de prevencin, diagnstico, tratamiento, guas, etc.
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Medscape. Es tambin una aplicacin muy completa, tiene revisin de enfermedades, apoyo para el uso de frmacos (dosis, interacciones..), calculadores, etctera. Incluye tambin procedimientos, fotografas y otros apoyos. Est en ingls. Una de las aplicaciones gratuitas ms completas. Skyscape es una compaa con una gran cantidad de aplicaciones relacionadas con medicina, enfermera y veterinaria. Su paquete Clinical Constellation: All-in-One Clinical Solution incluye programas para diagnstico, medicamentos, interpretacin de exmenes de laboratorio y calculadores. Tambin es muy completa, como algunas mencionadas con anterioridad, y ofrecen al mdico los recursos que puede necesitar como apoyo para atender pacientes. Est en ingls. El nico programa gratuito es el calculador Archimides 360, el resto requieren un pago.

Lexicomp. Empresa similar a la previa con una oferta interesante de programas mdicos. Similar a las anteriores, con la ventaja de estar en varios idiomas, entre ellos el espaol. Puede ver gratis una versin de prueba.

The Washington Manual of Medical Therapeutics y la Gua Sanford para el uso de antibiticos sirven para ejemplificar la parte de libros a los que se puede acceder en las tabletas y telfonos inteligentes. Requieren suscripcin y por lo comn estn en ingls. En la seccin de medicina se pueden encontrar muchos ms libros. Chmate es un lector muy til para poder leer libros en formato CHM en las tabletas. El PDF Reader (versin lite o pro) tambin es muy til ya que muchos documentos los vamos a encontrar en formato pdf. Si lo que desea es consultar con medicamentos y nombres comerciales en Mxico, existe el programa P.R. Vademcum. Se encuentra en versin iOS y Android, con un costo.

Mido es un calculador para riesgo cardaco, obesidad, hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal, etctera. Est en espaol

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MedCalc 3000 es un ejemplo de calculador para uso clnico. Tiene costo. QxMD tambin ofrece apoyo con clculos clnicos y es gratuito. Otro calculador interesante es el MedCalc, est en en espaol y su costo es accesible.

Eye Chart Pro tiene una versin gratuita de cartas de Snellen para ser utilizada a distancias pequeas. Encontrar varios programas para aprender a interpretar el electrocardiograma y los ritmos del corazn, todo es cuestin de que en el cuadro de bsqueda escriba, arritmias, electrocardiograma, ekg, etc. y entonces seleccionar la aplicacin que se adapte a sus necesidades. Tambin puede encontrar programas para hacer clculos estadsticos con los que se puede apoyar para la investigacin que Usted haga o apoye, algunos de ellos son: BioStatsCalc

Biostats Calculator

Granmo

Para tener disponibles sus documentos en la nube Dropbox y poder acceder a travs de su computadora de escritorio, porttil, telfono inteligente o tableta es una interesante opcin y es gratis.

Para hacer presentaciones tipo PowerPoint pero con un toque diferente utilice Prezi .

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Skitch tambin le ayuda a mejorar su presentaciones

Evernote es un programa verstil que le puede ayudar a administrar las tareas de su alumnos, (entre otras muchas cosas ms), vale la pena explorarlo. Est en espaol y puede ser suficiente con lo que ofrece en su versin gratuita.

Teach ofrece recursos interesantes para hacer presentaciones didcticas y un poco diferentes a lo comn.

Otras aplicaciones como SlideShark, Idea Flight, MightyMeeting, SoundNote, Educreations, ScreenChomp y SlideRocket valen la pena de ser exploradas. Le pueden ser til a u profesor

Con FasterScan HD, su tableta hace las veces de un escner, lo puede utilizar para guardar electrocardiogramas, notas, fotografas, etc.

SimpleMind+ es una aplicacin para realizar mapas mentales, Mindjet tambin.

Con Sticky Notes puede escribir en su tableta notas como si fueran etiquetas adheribles. Tiene una versin sencilla (pero puede ser suficiente) que es gratuita. Cuaderno, como su nombre lo sugiere, es precisamente un cuaderno en donde se puede escribir con el dedo, con una pluma para tableta o con el teclado. Es gratuito. Puede encontrar otros programas ms con ste fin, algunos de calidad tales como Penultimate.

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Flipboard es una revista social. Es interesante porque usted puede seleccionar que temas, por reas, desea que le lleguen a su revista (Flipboard) personalizada. Tambin puede direccionar los RSS (Really Simple Syndication) que quiera que lleguen de

manera directa a su revista, as, usted no tiene que buscar la informacin, ella le llegar. Por ejemplo, puede seleccionar que de manera automtica aparezca en su Flipboard los nuevos artculos de JAMA, que del The New England Jornal of Medicine aparezcan los artculos ms ledos, etc.

Ibook hace las funciones de una biblioteca, ah puede guardar sus libros, incluso clasificarlos por categoras. Tambin puede descargar libros. Es gratis y prcticamente fundamental.

iTunes U es una aplicacin gratuita por medio de la cual puede acceder a cursos gratuitos y completos que ofrecen diferentes universidades del mundo. Interesante opcin.

Las tabletas, como el iPad, pueden ser conectadas al proyector de video mediante un cable especial que se puede encontrar en tiendas de Apple o con distribuidores de la misma marca. Otras tabletas tienen salida de video a HDMI y permite conectarlas tanto al proyector de video como a televisiones de alta definicin. Una opcin para conectar un iPad a una televisin de alta definicin (para realizar presentaciones por ejemplo) es utilizando la funcionalidad Airplay, que permite conectar este dispositivo de manera inalmbrica a otros compatibles, tales como el Apple TV o nuevos televisores de alta definicin. Es posible mostrar el contenido de la pantalla de un iPad en el monitor de nuestra computadora, y permitir por ejemplo grabar el contenido de una App que estemos ejecutando, ver un video o mostrar el contenido en un proyector de video conectado a nuestra computadora. Para esto contamos con los programas AirServer (PC y Mac) y Reflection (PC y Mac) contando con versiones gratuitas de prueba.

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De esa manera se puede obtener mayor provecho de las aplicaciones para la tableta. Utilizando una tableta con conexin a Internet (mediante 3G o Wi Fi) se pueden consultar artculos, dosis u otros datos de medicamentos, hacer clculos o utilizar aplicaciones de apoyo para el diagnstico u otras ms para facilitar el aprendizaje de la clnica al pasar visita, por ejemplo, para que el estudiante pueda identificar mejor algn ruido cardiaco anormal se puede utilizar el Littman SoundBuilder o el Heart Murmurs, ah el alumno podr escuchar los ruidos cardiacos y adems ver animaciones que le permitan comprender mejor los sonidos anormales.

Si requiere ayudar a sus alumnos en cuanto a los sonidos que produce el pulmn, puede utilizar la aplicacin llamada Auscultacin Pulmonar. Tiene una versin que permite apreciar su funcionamiento. Est en espaol. Como auxiliar para la comprensin y facilitacin del aprendizaje e interpretacin de las gasometras apyese en The Blood Gas Handbook, es gratuito y est disponible en varios idiomas.

Para las necesidades especficas que tenga en su proceso de facilitar el aprendizaje, es muy probable que encuentre alguna aplicacin para ello en la App Store en caso de que su tableta sea marca Apple. En caso de que su tableta tenga otro sistema operativo como Android es lo mismo, pero la bsqueda se debe hacer en Google Play.

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Estrategias de apoyo para el aprendizaje

Luis Alejandro Santana Chvez

Existen muchas estrategias que se utilizan en el mbito ulico, aqu haremos hincapi en aquellas que puedan ser utilizadas de manera prctica para el aprendizaje de la clnica junto al paciente, al pasar visita o en la consulta. En esos momentos, cuando se interacta con el paciente, por lo comn se pueden atender, a la vez a diferentes estilos de aprendizaje; adems, consideremos que es comn que con un profesor vayan estudiantes que pueden estar con l tan solo un mes, que es un tiempo corto para poder conocer a los alumnos, ms si consideramos toda la carga asistencial que suelen tener los mdicos que adems realizan actividades de educacin mdica. Una de las formas ms comunes que tiene el alumno para aprender en el contexto de la atencin a los pacientes es la de aprender de pasillo, entendido con ese trmino, al aprendizaje no estructurado que se basa en comentarios que se hacen por la casualidad de algn paciente, por la que al alumno se le pega al tener que hacer las notas e indicaciones mdicas o por comentarios ocasionales que hace el mdico, sin que ste, necesariamente sistematice el aprendizaje de un tema.

Robert Marzano y colaboradores 1 propusieron un modelo de aprendizaje llamado Dimensiones del aprendizaje para lograr en los estudiantes el aprendizaje exitoso. Las cinco dimensiones son: 1. Actitudes y percepciones 2. Adquirir e integrar el conocimiento 3. Extender y refinar el conocimiento 4. Uso significativo del conocimiento y 5. Hbitos mentales En la dimensin uno, se asume que las percepciones inciden en el aprendizaje y que, por lo tanto, se debe favorecer que el ambiente sea propicio para el proceso de aprender. De igual manera se debe buscar que los alumnos tengan una actitud positiva

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hacia el ambiente y su proceso de aprendizaje. En la dimensin dos, la de adquirir e integrar el conocimiento se ofrecen estrategias para que el alumno pueda adquirir, de la mejor manera, los nuevos conocimientos para luego integrarlos con sus conocimientos previos. As, divide al conocimiento en dos tipos, declarativo y procesal. Para el conocimiento declarativo el alumno debe construir sentido, organizar y almacenar dicho conocimiento. Para cada una de esas tres etapas se proponen estrategias como la SQA (lo que s, lo que quiero saber y lo que aprend) y los organizadores grficos entre otras. Para el conocimiento procedimental las fases son la construccin de modelos, dar forma e interiorizar y de igual manera se proponen estrategias para cada una de ellas. La dimensin tres, extender y refinar el conocimiento incluye comparar, clasificar, abstraer, razonamiento deductivo, razonamiento inductivo, construccin de fundamento, anlisis de errores y anlisis de perspectivas. La dimensin cuatro, uso significativo del conocimiento est pensada para ayudar a los alumnos a desarrollar procesos de razonamiento complejo e incluye la toma de decisiones, la solucin de problemas, la invencin, la indagacin experimental, la investigacin y el anlisis de sistemas. La dimensin cinco, hbitos mentales es para ayudar a los alumnos a desarrollar hbitos mentales productivos como el pensamiento crtico, el creativo y el pensamiento autorregulado. Para facilitar el aprendizaje de la clnica el profesor se puede apoyar en las dimensiones del aprendizaje de Marzano y as ayudar al alumno a que construya patrones de normalidad (de la exploracin fsica, de estudios radiogrficos, etc.) y luego que tambin construya patrones de anormalidad, para que luego, apoyndose en la dimensin tres, comparar dichos patrones. Utilizando las estrategias que propone Marzano el profesor puede favorecer el aprendizaje de los procesos de prevencin, diagnstico, tratamiento y el profesionalismo ya que para ellos se requiere razonar (de manera inductiva o deductiva, abstraer, etc.), tomar decisiones, investigar y pensar de manera creativa, crtica y autorregulada. Aspectos todos para los que Marzano propone estrategias.
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Estrategias para mejorar el ambiente y su percepcin El profesor deber mostrar con acciones su inters porque el ambiente en la unidad mdica sea favorable para el aprendizaje, que exista un clima propicio para el crecimiento personal y profesional, en donde se pueda analizar y reflexionar y en donde se busque la participacin de todos los miembros del departamento. De ser posible se deben favorecer los factores que influyen en la generacin de pensadores 2: o La influencia de algn o algunos maestros, en el sentido de modelos de rol, de maestro de vida, de inspiracin y aspiracin, como motivadores e impulsores del alumno y con inters genuino en el aprendizaje y formacin del alumno . o Ambiente propicio entendido como aquel en donde se promueve la reflexin, en donde se dedica el tiempo en forma constructiva y se puede convivir con personas con intereses intelectuales afines. o La lectura, como hbito, incluyendo a los autores clsicos y otras disciplinas diferentes a la profesional. o Dominio del idioma materno lo que adems de otras ventajas favorece la redaccin y publicacin de artculos y libros. o Manejo de otros idiomas, principalmente el ingls. o Experiencia de haber vivido y estudiado en el extranjero ya que entre otras cosas permite estar en contacto con otra cultura. o Tenacidad. o Estar inserto en redes sociales que propicien el desarrollo intelectual. o Disciplina en hacer las cosas bien. El profesor o maestro deber cuidar que lo s recursos y apoyos en la unidad mdica para los alumnos sean los adecuados para que el ambiente sea sano (que no se abuse con sanciones por cualquier cosa, que se disponga de reas de descanso decorosas, limpias y con los insumos necesarios, que la alimentacin sea de buena calidad, que puedan disponer de otros apoyos a los que se tenga derecho, que el horario laboral sea justo, etctera.)
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El profesor o maestro deber estar atento al acoso entre compaeros u otro personal de la unidad y en dado caso intervenir para poner remedio. Es deseable que el profesor o maestro pueda detectar cuando el alumno se encuentra sometido a mucho estrs o algn tipo de problema emocional y que ofrezca su ayuda para solucionar dicho problema.

Es conveniente realizar actividades de integracin como equipo para que entre los alumnos y los miembros de la unidad exista un ambiente de camaradera. Desde un principio se debe dejar claro a los alumnos cual es el reglamento y lo que se espera de ellos. El profesor o maestro deber estar atento y apreciar todos los aspectos positivos y logros de los alumnos y hacer patente dicho reconocimiento a manera de reforzador positivo y para evitar que nicamente se hagan notar los errores o faltas.

El modelaje

El Dr. Enrique Graue escribi 3: Se debe estar consciente del papel que el mdico juega como un ejemplo a seguir entre quienes lo observan y asimilan sus actitudes y conductas. En la medida de sus posibilidades sirva de ejemplo. Asuma una actitud positiva al practicar la medicina y al ensear. Inicie un ciclo virtuoso. Recuerde que est siendo observado y asimilado. El modelaje es fundamental sobre todo para algo tan importante como es el currculum oculto, conocido como aquel que no viene explcito en los programas acadmicos pero que marca la vida, sobre todo actitudinal del mdico. Y a diferencia de una clase, en donde el profesor cuida, en general toda la presentacin de la misma, el modelaje se da todo el da, en cualquier momento, an cuando el mdico no est intentando modelar algo, de hecho, mucho aprenden los alumnos observando al profesor cuando ste no se da cuenta de que est modelando actitudes. El alumno observa y aprende
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como su profesor se interesa por el paciente o no, y si dicho inters es genuino o simulado; aprende a servir o a servirse; aprende a ver enfermos o a atender personas que padecen una o varias enfermedades; aprenden actitudes, y suele ser ms fcil que aprendan actitudes que no son del todo deseables. El profesor ensea a ser puntual con su ejemplo y a dedicarse con esfuerzo a resolver el problema del paciente, pero, tambin con su ejemplo puede ensear indiferencia, arrogancia y otros pecados de la medicina, al respecto, es conveniente citar al Dr. Asher cuando dijo que: el nmero de pecados mdicos es ilimitado, pero yo voy a catalogar y comentar slo siete de ellos, esperando que los estudiantes que deseen evitarlos puedan hacerlo y los que quieran cultivarlos puedan ampliar su repertorio o refinar sus tcnicas. Los siete pecados son 4: Oscuridad Crueldad Mala educacin Superespecializacin Amor a lo raro Estupidez comn Pereza Y el Dr. Ruz Prez Tamayo comenta que despus el Dr. Luis Snchez Medal agreg los siguientes pecados: Afn de lucro Desorientacin Discriminacin Barbarismo Por supuesto que a dichos pecados les corresponden sus virtudes: Claridad Caridad Buena educacin
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Subespecializacin Amor a lo comn Sentido comn Diligencia Voto de pobreza Orientacin Equidad Uso correcto del lenguaje

El paso de visita

Los momentos de pasar vista o de ver pacientes en la consulta son idneos para

favorecer el aprendizaje de la clnica. En esos momentos el mdico modela sus actitudes, conocimiento, profesionalismo, procedimientos y dentro de otras cosas ms, el denominado

currculum oculto, aquello que no aparece en el currculum formal o en las cartas descriptivas, programas o lo que corresponda; en el
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currculum oculto se aprende mucho de lo que ahora se considera en el tema de profesionalismo, se aprenden estilos de tratar a los pacientes, formas de vestir e incluso moda, la manera en que se conduce el mdico como lder del equipo de salud, su forma de hablar, de comunicarse y de relacionarse, entro otras cosas ms. En estos momentos el alumno aprender a llamar al paciente por su nombre e iniciar y mantener una relacin mdico paciente que sirva de sustento para que la atencin integral del paciente sea lo mejor posible. Tambin se aprende sobre la forma correcta de atender a los pacientes. Es el momento en el que el mdico ayuda al alumno a construir su conocimiento y a realizar procedimientos. El profesor o maestro ayuda al alumno a pasar de una etapa de conocimiento a otra, en algo parecido a una escalera, en donde cada escaln es una etapa previa de conocimiento. El mdico utilizar en estos momentos los ejercicios y propuestas para ayudar en el proceso diagnstico, cuidando que el alumno observe, perciba de la mejor manera, compare, genere hiptesis, corrobore el peso de sus argumentos y de los signos y/o sntomas, etctera. Es fundamental que el mdico muestre inters por atender puntos como los anteriores y que evale y retroalimente al alumno. El inters se demuestra en detalles como observar la forma en que el alumno realiza la percusin y en dado caso corrigiendo la tcnica, demostrando la forma de hacer un procedimiento como la exploracin del fondo de ojo y luego permitiendo que el alumno lo haga por su cuenta mientras es supervisado por l. Lo referido en la seccin de tratamiento tambin debe ser puesto en prctica en estos momentos, el diseo del tratamiento no farmacolgico, la seleccin de un medicamento con base en las mejores evidencias, en su farmacologa y considerando las caractersticas propias del paciente. Se debe tener precaucin en el tipo de comentarios que se hagan delante del paciente, cuidando siempre respetar la sensibilidad, gnero, raza y otras condiciones particulares del paciente. Algunos
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comentarios como la retroalimentacin al alumno o ciertas discusiones sobre probabilidades diagnsticas o sobre el diseo del tratamiento es ms conveniente hacerlas en privado, ya que el paciente o sus familiares no se encuentren presentes. En el momento de atender pacientes el alumno tambin aprende de su profesor o maestro el respeto al derecho de los pacientes y del mdico, la forma en que el mdico se comunica de manera efectiva con el paciente, como ofrece apoyos educativos y tambin podr observar el inters del mdico por la salud del paciente, aunque puede darse el caso de mdicos indolentes y desinteresados por sus pacientes; cuando se presenta este ltimo y no deseado escenario, entonces el mdico en formacin corre riesgo de imitar un perfil no deseado de conduccin profesional mdica. Es deseable que en estos casos, el alumno pueda identificar dicho patrn de comportamiento y aprenda como no se debe practicar la medicina. En el paso de visita se puede aprender la utilizacin de aparatos de mano como telfonos inteligentes, tabletas o computadoras porttiles como recurso para facilitar la toma de decisiones informadas tanto para el diagnstico como para el tratamiento. Es importante cuidar que el paciente no se sienta desplazado por la atencin que se preste a dichos aparatos. Dudas que surjan referente a la atencin del paciente pueden ser despus analizadas y documentadas en sesiones de trabajo posterior al paso de visita o de la consulta. En esas sesiones post visita o post consulta se podr con ms calma buscar en libros, gua de prctica clnica, revistas o programas las mejores evidencias disponibles para ofrecer la mejor atencin mdica al paciente. En estos momentos tambin es til revisar consideraciones que caben en el campo de la tica y tambin para que el profesor o maestro ofrezca retroalimentacin sobre la forma en que se condujeron los miembros del equipo. Los pases de visita suelen realizarse en equipo y eso ayuda a que el alumno aprenda a trabajar coordinndose con otro tipo de personal de la salud y para que aprenda, como un da, l deber ser el lder positivo y propositivo de su equipo.

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El mtodo socrtico

Una estrategia interesante, muy interesante, por la forma en que se da la prctica clnica, es el mtodo socrtico: la elntica y la mayutica. La primera es el arte de objetar y rebatir el aparente saber o hacer evidente la falta de conocimiento, la segunda es el arte de dar a luz, de descubrir. Para llevar a cabo lo mejor posible esta metodologa es necesario que el maestro se prepare en ello y como mnimo, antes de iniciar, debe comprender la idea leyendo los Dilogos de Platn. Esta prctica, al evidenciar la falta de conocimiento es aconsejable que no se haga delante del paciente para no desatender las cuestiones ticas y para no dejar mal parado a ningn personal de la salud ante el paciente. La metodologa se complementa, a diferencia de los Dilogos de Platn, con el conocimiento tcnico que en su momento aporta el mdico (de preferencia basado en evidencias), las heursticas y la experiencia que pueda transmitir; adems, suele ser necesario emprender la bsqueda en la literatura mdica de ms conocimientos para complementar el saber. Las preguntas que elabore el profesor pueden ser de diferentes niveles, desde aquellas que llaman datos retenidos en la memoria hasta aquellas que implican jugar con esos datos en un proceso de anlisis, abstraccin y en general, de reflexin. No debe perderse, en ltima instancia, la idea de que, los cuestionamientos son para que el alumno sea crtico y adquiera las competencias necesarias para cuando tenga que asumir la

responsabilidad de atender pacientes. La mayutica debe entenderse como un arte, y como tal, para su dominio, requiere prctica y tiempo. Es aconsejable hacer ejercicios clnicos entre

profesores, a manera de talleres, antes de aplicar esta metodologa con los alumnos. El mtodo requiere madurez y humildad de quien lo aplique, para que sirva para el aprendizaje y no para el mal lucimiento. Durante el proceso de anlisis de casos clnicos,

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de tica o de otro tipo de sesiones departamentales, el uso de la mayutica es una opcin interesante pero no precisamente fcil. Es recomendable leer los Dilogos de Platn para familiarizarse ms con ste arte. El expediente clnico

Es claro que el expediente clnico es un documento legal que debe ser atendido en los lugares en donde se ofrece atencin mdica, es decir, no nicamente en los hospitales, tambin en los consultorios privados se debe hacer un expediente clnico por cada paciente atendido. El profesor o maestro deber cuidar que se cumpla lo establecido en la normatividad referente al uso del expediente clnico. Cuidar detalles del expediente como el orden, adems de importante para evitar confusiones y riesgos puede ayudar a que el alumno est atento a los detalles y sea disciplinado. Las partes que incluye el expediente las proporciona la unidad de atencin mdica dentro de los formatos ya impresos o bien en los sistemas electrnicos de expediente clnico. Escribir en el expediente ofrece la oportunidad de que el mdico mejore su redaccin, pero para ello, debe haber esa intencionalidad por parte del profesor o maestro y a l le corresponde revisar lo escrito por el alumno y retroalimentar los aspectos positivos de la redaccin o llamar la atencin del alumno sobre lo que debe corregir y como hacerlo. Es una oportunidad frecuentemente perdida y en caso de ser atendida, un da, quizs por eso, sea ms fcil que el alumno se atreva a escribir artculos o libros. En el expediente

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no debe haber errores ortogrficos, errores de redaccin ni abreviaturas ya que pueden dar lugar a confusiones que pueden poner en riesgo al paciente.

Una buena alternativa es que en los telfonos inteligentes, tabletas, computadoras o bien de manera fsica se tenga a disposicin de los alumnos diccionarios de la lengua espaola, ingls-espaol, diccionarios de dudas del lenguaje, etctera. Los aparatos mencionados pueden utilizarse para hacer muy buenas historias clnicas, notas mdicas de revisin o de evolucin ya que con ellos se pueden crear formatos de notas (cuando la institucin lo permita), tomar fotografas como de lesiones drmicas, signos, estudios de gabinete, electrocardiogramas, etctera. Dichas fotografas se anexan a la nota incluso editadas previamente con flechas que indican como en el caso de radiografas o electrocardiogramas datos relevantes y donde tambin se puede evidenciar la evolucin. El uso de telfonos inteligentes, tabletas y computadoras hacen ms fcil la bsqueda de artculos mdicos para el estudio completo e integral del paciente y la consiguiente elaboracin de planes de accin fundamentados en las mejores evidencias. Adems, en ellos, el personal mdico se puede apoyar para hacer clculos, clasificaciones, seguir guas clnicas, revisar mejor al paciente (como puede ser el caso del uso de cartas de Snellen mediante el iPad estando en lugares en donde normalmente no se encuentran como es el caso de las habitaciones), la presentacin en sesin de casos clnicos, de estudios, etctera. El sistema Weed 5 ofrece una estructuracin del expediente a travs de los problemas del paciente, requiere de formatos especiales como la hoja frontal con la lista de los problemas activos e inactivos y puede ser utilizado cuando los departamentos clnicos o la institucin de salud as lo especifiquen. Sin embargo, para el clnico resulta interesante el esquema mental conocido como
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SOAP, de subjetivo, objetivo, anlisis y planes. Es decir, el mdico que tiene a su cargo el expediente puede realizar sus notas mediante esa estructura, primero escribe los datos que el paciente refiere y que son subjetivos, luego escribe aquellos que son observables y medibles y que son los datos objetivos, luego procede a realizar un anlisis de todos los datos anteriores y por ltimo propone o da seguimiento a un plan diagnstico y de tratamiento. Seguir esa secuencia ayuda al mdico a reflexionar y atender mejor al paciente en cuanto a la participacin del expediente clnico se refiere.

Sesiones anatomoclnicas

Las sesiones en donde se revisa un caso clnico concluido son de gran importancia para el aprendizaje de la clnica. Al parecer en algunos hospitales estas sesiones ya no son tan frecuentes debido en gran medida a que la cultura de solicitar y conseguir autopsias est desapareciendo. Sin embargo, ests sesiones suelen ser espectaculares desde el punto de vista del razonamiento diagnstico; sesiones cerradas (que no se conoce el diagnstico) en donde se puede ver a un mdico experto argumentar para llegar a un diagnstico y luego la aparicin del patlogo que poco a poco va corroborando el diagnstico o bien que poco a poco va echando paladas de tierra a la argumentacin previa. Siguen siendo magistrales los casos clnicos revisados en The New England Journal of Medicine en donde se disfruta el razonamiento que hace el experto. La observacin de que dichos expertos haca diagnsticos certeros de casos muy complejos o raros fue que Eddy DM y Clanton CH publicaron su artculo clsico The art of diagnosis: solving the clinicopathological exercise con la metodologa (ya mencionada en el captulo referente al diagnstico) y que ellos encontraron subyacente en esos razonamientos, los mdicos nos podemos apoyar en dicha metodologa para el anlisis de casos complejos.

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Entonces, para las sesiones anatomopatolgicas o anatomoclnicas se sugiere: 1. Antes que nada, que los pacientes vivos sean atendidos en el proceso diagnstico, igual o mejor que casos en donde al paciente ya no se le puede hacer nada porque ya falleci. 2. Que el profesor o maestro modele la promocin de las autopsias ya que con ellas el clnico puede encontrar retroalimentacin y contribuir a la generacin de conocimiento que en un futuro ayude a que casos similares tengan mejores pronsticos. 3. Realizacin lo ms frecuente posible de estas sesiones, en algunas con la participacin de expertos para apreciar su razonamiento, otras para que todos los alumnos hagan el ejercicio diagnstico. Por supuesto, se espera que los alumnos dispongan del caso con anticipacin y que en dicho caso se disponga de toda la informacin requerida (excepto el diagnstico histopatolgico, claro). 4. La sesin deber ser coordinada por un profesor o maestro que mediante el mtodo socrtico u otro, los haga cuestionar sus argumentos y construir al final un diagnstico.

Sesiones bibliogrficas

Para la realizacin de sesiones bibliogrficas los profesores o maestros deben tener claridad de cuales son los objetivos que se pretenden. Por lo comn se realizan para introducir al alumno en la metodologa de la investigacin y para el anlisis de la metodologa de los artculos publicados en revisas mdicas. Tambin pueden ser realizadas como aqu proponemos para llegar a obtener la mejor evidencia aplicable a un caso clnico. Considerando este ltimo objetivo es necesario ofrecer previamente a los alumnos una introduccin a la medicina basada en evidencias y a la metodologa de la investigacin.
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Sesiones bibliogrficas de evidencias

1. Se presenta a los alumnos un caso clnico breve y se plantea un problema en el mismo. 2. Se ofrece un artculo a texto completo con el que se pretende encontrar la respuesta al problema. No es estrictamente necesario que el artculo est metodolgicamente sin error alguno, debe ser un artculo de la vida real, tal y como se encuentran al realizar bsquedas en, por ejemplo, PubMed. Aqu es pertinente sealar que se pueden elegir por sesin dos artculos con la intencin de resolver el mismo problema planteado en el caso, uno de ellos ha de ser un ensayo clnico, cohorte o casos y controles y el otro una revisin sistematizada o meta anlisis. Este enfoque permite un incremento en la probabilidad de encontrar la mejor evidencia y, adems, trabajar en la metodologa de revisin de artculos con un diseo diferente al ensayo clnico. Es recomendable poner a disposicin de los alumnos los artculos publicados originalmente en la revista JAMA y en donde se propuso la metodologa para analizar los artculos mdicos segn su diseo. Tambin, de Internet se pueden bajar hojas de trabajo para el anlisis de artculos, ejemplo de lo anterior son las hojas CASPe (Programa de habilidades en lectura crtica y bsqueda de informacin cientfica a) o el programa CATMAKER. Recursos que, como otros ms, se encuentran gratis en Internet. 3. Se elabora una pregunta para resolver el problema. Se sugiere que la pregunta se elabore con base en la estrategia PICO (paciente, intervencin, comparacin y resultados). 4. Ahora entonces se hace la revisin crtica del artculo para conocer su validez, importancia y aplicabilidad, tal y como se propone en las citadas guas que fueron publicadas en el JAMA. 5. Se toma una decisin por todo el equipo que sesiona, si el artculo fue vlido, importante y aplicable, cul es la evidencia que result?

www.redcaspe.org

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6. Se califica el nivel que tiene la evidencia y se propone la aplicacin al caso clnico.

Sesiones bibliogrficas para revisar la metodologa de la investigacin

Con estas sesiones la intencin es revisar si la metodologa con que se elabor el artculo fue adecuada y sirven para favorecer, como en las sesiones para encontrar evidencias, la reflexin. Siempre es adecuado que los alumnos dispongan del artculo con anticipacin para que puedan analizarlo y revisarlo conforme se les pida, por lo menos que dispongan de el por lo menos una semana antes de la sesin. Los artculos se pueden publicar en programas como Evernote, en un correo electrnico compartido, en un blog o en algn otro recurso tecnolgico que sea ecolgico y est a disposicin de todo el equipo. Una alternativa interesante es que el artculo se entregue junto con un resumen del mismo realizado por algn alumno, as, antes de la sesin, se puede aprovechar para revisar dicho resumen en cuanto a la redaccin y correcta elaboracin de la referencia bibliogrfica. El resumen debe ser eso, un resumen, de media cuartilla puede estar bien, mximo la cuartilla entera y se proponen las siguientes secciones: Referencia bibliogrfica Objetivo Material y mtodos Resultados Entonces se inicia la sesin revisando el resumen y luego se realiza el anlisis metodolgico del artculo, considerando puntos como los siguientes:

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La investigacin es primaria o secundaria? Hay innovacin, cul? Tipo de diseo del estudio: casos y controles, cohorte, etctera. Es el adecuado? Claridad del objetivo Universo y tamao de la muestra Criterios de inclusin, no inclusin y exclusin Mtodo estadstico, se utiliz el adecuado? Se interpret de manera adecuada? Presencia de sesgos Etctera

Paquetes temticos integrales

Los paquetes temticos integrales (PTI) son un conjunto de unidades que permiten integrar el aprendizaje de los contenidos actitudinales, conceptuales y procedimentales que se deben adquirir en un rea especfica (rotacin por especialidad) para adquirir la competencia profesional en determinada especialidad mdica. La propuesta con los PTI es utilizarlos como estructura para mejorar los cursos de especializacin. Originalmente fueron pensados para especialidades generalistas como la medicina familiar o la medicina interna. Principios: Existe un PTI para cada especialidad Cada PTI se elabora pensando en el perfil del mdico de la especialidad en cuestin. Los PTI integran el Plan nico de Especializaciones Mdicas y los programas de la institucin de salud correspondiente y de la universidad que otorga el reconocimiento oficial. El PTI integra contenidos conceptuales, actitudinales y procedimentales.

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Con los PTI se pretende cubrir las competencias profesionales nucleares propuestas por el ACGME.

Entrega del PTI referente a la especialidad a la que se va a rotar y una carpeta en electrnico con el material bsico (artculos y ejemplos de cmo elaborar las unidades del PTI).

Durante el periodo de rotacin se har entrega programada de las unidades segn est previsto. El residente atiende a pacientes relacionados con el PTI que est haciendo. El profesor evala las unidades y retroalimenta al residente. Se revisarn unidades de los PTI el da acadmico o en las guardias vespertinas, ofreciendo seguimiento personalizado.

En el programa se integran las herramientas de dichas competencias (OSCE, mini-Cex, evaluacin de 360 grados, portafolio, etc.)

Los PTI favorecen la construccin del conocimiento. Cada PTI tiene una hoja de control. Cada PTI lleva una bitcora de procedimientos, cuyo objetivo es que se cumpla un cierto nmero de procedimientos que, de alguna manera, garanticen el dominio de un procedimiento. Para cada especialidad por la que el alumno tiene una rotacin debe cubrir los siguientes:

En el rea de diagnstico: Construccin y comparacin de patrones de normalidad y anormalidad Abordaje por signos y sntomas Uso razonado de los estudios de laboratorio Algoritmos sobre diagnstico Anlisis de artculos sobre diagnstico con la metodologa de la MBE Casos clnicos razonados

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En el rea del tratamiento: Medicamentos (dosis, interacciones, precauciones durante el embarazo) Construccin del conocimiento procedimental Anlisis de artculos sobre tratamiento con la metodologa de la MBE Casos clnicos razonados

Las unidades que contiene un PTI son: Conceptuales: Se incluyen todos los temas por competencias, integrando as lo propuesto por el Plan nico de Especializaciones Mdicas, la institucin de salud y la universidad que avala el grado acadmico. Incluyen las Guas de Prctica Clnica (publicadas por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud). Para la integracin de los conocimientos conceptuales se utilizan mapas mentales, algoritmos, ensayos, anlisis razonado de casos, etc. Se aprende a darle significado al conocimiento. Signos y sntomas: Estructura sistematizada de anlisis para el diagnstico mediante el uso del lenguaje clnico (signos y sntomas). Se parte de la premisa de que es el material con el cual el mdico familiar inicia el proceso diagnstico, ya que es con signos y/o sntomas como se suele ver de inicio a un paciente. Se construyen algoritmos sobre signos o sntomas de especial importancia por su frecuencia o potencial riesgo. Se aprende a utilizar signos y sntomas con LR altos, IC cortos y con ndices Kappa altos. Laboratorio: Uso razonado de los auxiliares de diagnstico para ratificar o rectificar la hiptesis diagnstica. Se aprende a solicitar auxiliares de diagnsticos adecuados y como interpretarlos para ayudar a tomar buenas decisiones clnicas. Gabinete: Uso razonado de los auxiliares de gabinete para ratificar o rectificar la hiptesis diagnstica. Se aprende a construir y comparar patrones de normalidad y de anormalidad. Medicamentos: Se organiza y da significado al uso de los medicamentos ms comunes para el especialista en cuestin: Indicaciones
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Dosis y ajustes cuando es necesario Interacciones Precauciones Uso durante el embarazo Actitudinales: Se genera un espacio de anlisis y crtica para construir el saber ser, para el

profesionalismo y para la tica mdica. Procedimentales: Se estructura el conocimiento procedimental (diagnstico y teraputico). Se aprende a construir y ser evaluados mediante OSCE. Construccin de escenario clnico: Ante un paciente real se siguen los pasos de la Medicina Basada en Evidencias: Identificacin del problema Elaboracin de la pregunta Seleccin de las palabras clave Bsqueda en PubMed (u otra base de datos) Obtencin de la publicacin (artculo) Anlisis del artculo (validez, importancia y aplicabilidad) Aplicacin de los conocimientos para tomar, junto con el paciente, decisiones clnicas Caso clnico razonado (CCR): El Caso Clnico Razonado integra las dems unidades del PTI. Se utilizan casos de la vida real para ser congruentes con los principios del aprendizaje significativo. Se aprende a ser analtico y a mejorar la prctica clnica mediante la revisin crtica de un caso clnico mediante la estructura propuesta. A continuacin, en el anexo 3, se ofrece a manera de ejemplo, un PTI referente a la rotacin por cardiologa de los residentes de medicina familiar. Es un ejemplo, por supuesto que podrn ser modificados por los profesores para adecuarlos a las necesidades particulares del curso y de sus alumnos.
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Marzano R Pickering DJ. Dimensiones del aprendizaje. Manual para el maestro. Mxico: ITESO; 2005. 2 Santana LA. Factores que influyen en la generacin de pensadores. Los RETOS de la educacin mdica en Mxico 2012; 1 (2): 167-168. 3 Graue Wicher Enrique. El papel de los profesores y de los residentes como ejemplos de conducta a seguir. Seminarios. El ejercicio actual de la medicina. UNAM 4 Asher R. The seven sins of medicine. Citado en: Prez TR. tica mdica laica. Mxico: Fondo de Cultura Econmica: 2002. 5 Weed L. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278 (12): 652-657.

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Anexos

Anexo 1.

Auto monitoreo del profesor como facilitador del aprendizaje de la clnica

El presente instrumento lo podr descargar de la misma pgina web en donde descarg el presente libro. Lo encontrar de manera que le pueda ofrecer a usted la calificacin de manera automtica. El archivo es para Excel y tiene la extensin .xlsm (libro de Excel habilitado para macros); cuando lo abra aparecer un cuadro que le dir que tiene macros y le preguntar si desea habilitar los macros, conteste: habilitar macros. En la columna de calificaciones aparecern las opciones de: Siempre La mayora de las veces si Algunas veces si algunas veces no La mayora de las veces no Nunca No aplica tiene un valor de 3 tiene un valor de 2 tiene un valor de 1 tiene un valor de -2 tiene un valor de -3 tiene un valor de 0

Autoevaluacin del desempeo del profesor de clnica como facilitador del aprendizaje en sus alumnos Este es un instrumento para la autoevaluacin del desempeo de los mdicos profesores de clnica como facilitadores del aprendizaje en sus alumnos Por favor conteste todas las preguntas de forma honesta de acuerdo a si se siente identificado(a) o no con las aseveraciones mencionadas; solo puede elegir una respuesta en cada caso. Nombre del evaluado: Seleccione una opcin en las celdas de la derecha 1 Cuido y superviso con el alumno que mis pacientes tengan completo su esquema de inmunizaciones (nios, adultos, poblacin especfica) 2 En la consulta y al pasar visita dedico tiempo para ofrecerle a mi paciente educacin para la salud y promuevo que el alumno tambin lo haga 3 Identifico junto con el alumno factores y/o conductas de riesgo y realizo intervenciones para evitar enfermedades 4 El alumno y yo cuidamos que a los pacientes se les hayan realizado las detecciones oportunas que les corresponde

5 6 7 8 9 10 11

Reporto las enfermedades que requieren estudio de contactos y corroboro que el alumno sepa identificarlas Participo o promuevo junto con el alumno las actividades de educacin para la salud dirigidas a evitar o retrasar complicaciones y secuelas Reporto y busco junto con el alumno solucionar cualquier factor de riesgo que las instalaciones del hospital puedan representar para mis pacientes El alumno y yo revisamos de manera crtica la historia clnica considerando redaccin y ortografa adems del apego a la Norma Oficial Mexicana Me presento con mis pacientes y promuevo que el alumno tambin lo haga Busco establecer una relacin emptica del equipo de salud con los pacientes Modelo y retroalimento que los alumnos encausen la entrevista al paciente hacia sus problemas de salud, permitiendo su libre expresin y evitando ser tendenciosos Modelo y promuevo que el alumno se haga acompaar por al menos de otra persona del rea de la salud al momento de explorar al paciente Hago con los alumnos un ejercicio especfico de observacin de los pacientes Identificamos la fiabilidad de los hallazgos clnicos del paciente (ndice Kappa) Tomamos en consideracin todos los problemas del paciente Seleccionamos el dato pivote para iniciar el proceso diagnstico y consideramos las causas de Reflexionamos sobre los argumentos y la generacin de hiptesis Seleccionamos exmenes de laboratorio y/o gabinete para ratificar o rectificar el diagnstico sopesando beneficio y riesgo Consideramos la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las razones de probabilidad entre otras variables en el momento de analizar los resultados del estudio de laboratorio Consideramos la variabilidad intra e interpersonal en la interpretacin de los estudios de gabinete Consideramos la opinin del paciente ante procedimientos diagnsticos y obtengo su consentimiento informado Para disear el tratamiento como equipo de salud tenemos claro cul es la problemtica del paciente y cuales nuestros objetivos Identificamos si el paciente pertenece a un grupo de riesgo elevado Explico al paciente medidas teraputicas no farmacolgicas (como el ejercicio) de tal manera que no tenga dudas sobre cmo realizarlas y me aseguro que el alumno aprenda a prescribirlas Prescribo medicamentos apoyndome en el NNT y NNH de los mismos y verifico que el alumno los conozca Superviso junto con el alumno la evolucin del tratamiento Verifico junto con el alumno que la argumentacin del tratamiento es slida y fundamentada en evidencias
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12 13 14 15 16 17 18 19

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31 32

33 34 35 36 37 38 39 40

Tomo en cuenta la opinin del paciente para decidir el tratamiento despus de darle a conocer las opciones Verificamos, como medida de seguridad, los siguientes: contraindicaciones, interacciones, efectos indeseados, dosis en lmites adecuados, duracin conveniencia, forma de almacenar, advertencias especficas Verificamos que la indicacin por escrito y/o receta son legibles, con el nombre genrico del medicamento, sin abreviaturas, especificando con claridad dosis, va de administracin y duracin del tratamiento Verificamos la adherencia al tratamiento, y en su caso, implementamos medidas para mejorarla Modelo y retroalimento al alumno sobre los siguientes principios de tica: beneficencia, equidad, autonoma, confidencial, respeto a la dignidad, solidaridad, honestidad y justicia Respeto los derechos de los pacientes y de los mdicos y busco, de manera explcita, que el alumno los respete Me intereso y promuevo que el alumno se interese en los pacientes como seres humanos que padecen Modelo el profesionalismo, lo promociono y retroalimento al alumno para que logre el objetivo de ser profesional Modelo, promociono y retroalimento al alumno sobre el respeto al paciente como ser humano y a sus decisiones Modelo, promociono y retroalimento al alumno sobre ser sensible al pudor, gnero, edad, creencias religiosas y otras creencias particulares El alumno y yo fundamentamos las decisiones clnicas en las Normas Oficiales Mexicanas El alumno y yo nos apoyamos en las normas, polticas y reglamentos institucionales Modelo y verifico que se cumplan las normas internacionales sobre seguridad del paciente: corroborar la identidad del paciente, mejorar la comunicacin efectiva entre profesionales, mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, garantizar cirugas en el lugar correcto con el procedimiento correcto, reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica y reducir el riesgo de cadas Otorgo al alumno y al paciente la orientacin para el mejor aprovechamiento de recursos en la institucin Modelo y retroalimento en el alumno el buen manejo de emociones para que estas no interfieran con nuestras actividades mdicas Estoy pendiente y detecto cuando algn alumno tiene problemas emocionales que requieran atencin especializada y en dado caso lo derivo a recibir este tipo de atencin Modelo y promuevo que el alumno tenga una actitud positiva ante los pacientes, el equipo de salud, la institucin y su quehacer mdico en general Mi comunicacin es asertiva y verifico que el alumno tambin lo sea
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41 42 43

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45

46 47

Participo con el alumno apoyando a otros miembros del equipo de salud cuando se requiere Promuevo junto con el alumno la participacin de otros miembros del equipo de salud en la atencin de mis pacientes (prevencin, diagnstico y tratamiento) Cuando trabajo con otros soy propositivo e intento ser sinrgico, no tan solo sumando esfuerzos, y promuevo que el alumno tambin lo sea Autoanalizo mi quehacer como mdico y promuevo que el alumno haga lo mismo Modelo y corroboro en el alumno estrategias de acceso a informacin mdica y actualizacin permanente Revisamos los artculos de revistas mdicas de manera crtica de acuerdo a las guas de la medicina basada en evidencias y utilizamos la informacin con ms alto nivel de evidencia y/o grado de recomendacin Modelo y retroalimento al alumno sobre el uso apropiado y racional de iPads o tabletas electrnicas para el diagnstico y/o tratamiento Para el conocimiento declarativo apoyo al alumno con estrategias para construir sentido, organizar y almacenar dicho conocimiento Para el conocimiento procedimental, apoyo al alumno en la construccin de modelos, dar forma e interiorizar Calificacin

48 49 50 51

52 53 54

244

Anexo 2. Cuestionario sobre profesionalismo mdico Las dimensiones que comprende el cuestionario son: 01. Conocimiento especializado: El primer componente del profesionalismo es el conocimiento, la inteligencia mdica. Es deber del mdico velar por este objetivo, evitando que sea interferido por mal concebidas regulaciones gubernamentales o por intereses corporativos. La revolucin de las comunicaciones y el desarrollo de las tecnologas de la informacin, o sea la informtica, ponen el conocimiento al alcance del mdico, sin lmites de fronteras o de tiempo. El conocimiento mdico constituye el capital intelectual de la medicina, el cual debe ser salvaguardado e incrementado por cualquier sistema de salud a travs de programas de capacitacin, educacin continuada, investigacin y el establecimiento de bibliotecas y facilidades de informtica. 02. Autonoma en la toma de decisiones: El segundo componente diferencia a una profesin de un oficio. En el caso de la profesin mdica no puede ser abolida por decisiones burocrticas provenientes de empresas intermediarias cuyo objetivo principal es la contencin de costos. Pero el profesionalismo mdico implica que los profesionales sean conscientes de la disponibilidad de recursos y tengan la capacidad de negociar las prioridades sociales a fin de lograr un equilibrio entre los valores de la medicina y otros valores de la sociedad. 03. Compromiso de servicio social: El tercer componente del profesionalismo es el compromiso de servicio social en trminos de velar con altruismo por la salud de las poblaciones. Este compromiso se inicia con la relacin mdico-paciente, donde el mdico es el agente del paciente como fideicomisario de la confianza que en l o ella deposita. Esta relacin constituye la esencia del contrato social de la medicina, y se extiende no slo al individuo sino a la

comunidad. 04. Autorregulacin: Las profesiones se regulan a s mismas por diversos mecanismos de control; en contraste, los oficios son regulados desde fuera. La medicina ha establecido en el devenir de su historia una recia estructura autor regulatoria a travs de cdigos de tica, estndares de prctica profesional, comits de auditora, acreditacin y certificacin por pares y tribunales de tica mdica. El fortalecimiento de los mecanismos de autorregulacin es garanta de idoneidad para la sociedad, y stos nunca deben ser sustituidos por regulaciones emanadas de entes estatales o privados.

El presente instrumento lo podr descargar de la misma pgina web en donde descarg el presente libro. Lo encontrar de manera que le pueda ofrecer a usted la calificacin de manera automtica. El archivo es para Excel y tiene la extensin .xlsm (libro de Excel habilitado para macros); cuando lo abra aparecer un cuadro que le dir que tiene macros y le preguntar si desea habilitar los macros, conteste: habilitar macros. En la columna de calificaciones aparecern las opciones de: Totalmente de acuerdo Parcialmente de acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo Parcialmente de acuerdo Totalmente de acuerdo tiene un valor de 3 tiene un valor de 2 tiene un valor de 1 tiene un valor de -2 tiene un valor de -3

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Cuestionario sobre profesionalismo mdico

Nombre del evaluado:

Seleccione una opcin en las celdas de la derecha 1 El mdico debe subordinar sus intereses a los de los pacientes: Su compromiso con la sociedad es favorecer el acceso a los servicios de salud, con soluciones a las necesidades econmicas, sociales y culturales de la comunidad en la que usted ejerce Los mdicos deben apegarse de forma permanente a sus preceptos morales y ticos en su ejercicio profesional Los mdicos deben apegarse de forma permanente a sus preceptos morales y ticos en su vida personal Los mdicos deben realizar actividades formativas de manera continua, que les permitan mejorar sus habilidades cognitivas y psicomotoras Usted est lo suficientemente preparado para la toma de decisiones en un mbito de circunstancias complejas o inestables Usted tiene capacidad de autocrtica, respecto a sus decisiones y acciones tanto en su vida profesional como vida privada Sus conocimientos deben ser transmitidos hacia los dems mdicos Su actitud es congruente con los valores humansticos de honestidad, integridad, calidez, compasin, altruismo, empata y respeto hacia los dems 247

10

Usted tiene honestidad hacia los pacientes para proveer informacin completa, antes de iniciar algn tratamiento y de que se otorgue el consentimiento por parte de sus pacientes, o si este resulta afectado, ser informado de inmediato Usted infringira el compromiso de confidencialidad de su paciente, si pone en peligro el bien pblico Usted cree que los pacientes deben seguir siempre al 100% sus indicaciones Usted ha contribuido a mejorar la calidad de la atencin a la salud colaborando con otros profesionales para minimizar la excesiva utilizacin de recursos Usted ha proporcionado recursos innecesarios a pacientes, privando a otros de dicho recurso, dejando a otros pacientes sin disposicin de ese recurso Usted ha aceptado alguna compensacin econmica de la industria farmacutica a sabiendas de que con dicha accin puede poner en riesgo al paciente o se ponen en riesgo sus responsabilidades

11

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14

15

Mxima Conocimiento especializado Autonoma en la toma de decisiones Compromiso de servicio social Autorregulacin Calificacin global 0 0 0 0 0 6 10 6 8 30

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Anexo 3.

Paquetes temticos integrales

Nombre de la institucin

Paquete Temtico Integral Cardiologa

Hoja de control

Alumno________________________________________Temporalidad_______________ Unidad Procedimientos Observaciones Se deber entregar al finalizar la primer semana Se deber entregar al finalizar la primer semana Se deber entregar al finalizar la segunda semana Se deber entregar al finalizar la segunda semana Se deber entregar al finalizar el mes de rotacin Se deber entregar al finalizar el mes de rotacin Se deber entregar al finalizar el mes de rotacin Se deber entregar al finalizar el mes de rotacin Se deber entregar al finalizar el mes de rotacin Se deber entregar al finalizar el mes de rotacin Fecha Evaluacin

Medicamentos

Gabinete

Laboratorio

Conceptuales

Abordaje por signos y sntomas Algoritmo signos y sntomas Actitudinal

Escenario clnico

Caso clnico razonado

250

Guas de prctica clnica Actividades preventivas Bitcora

Se deber entregar al finalizar el mes de rotacin Se deber entregar al finalizar el mes de rotacin Se deber entregar al finalizar el mes de rotacin Promedio:

OBSERVACIONES

251

Nombre de la institucin

Paquete Temtico Integral Cardiologa

Caso Clnico Razonado (CCR)

Alumno_______________________________________________Temporalidad________ Escriba un caso de su prctica clnica y escriba los razonamientos que se le solicitan Resumen del caso de su prctica clnica

Argumentacin Signo o sntoma iatrotrpico

Signo o sntoma que utiliz para llegar al diagnstico

LR (con su intervalo de confianza)

Estudio(s) de laboratorio o gabinete que solicit para ratificar o rectificar su diagnstico

LR (con su intervalo de confianza)

ndice Kappa

252

Argumente su razonamiento diagnstico

Tratamiento no medicamentoso seleccionado

Razonamiento

Tratamiento medicamentoso seleccionado a) b) c) d)

NNT (con su intervalo de confianza)

NNH (con su intervalo de confianza)

Argumente su razonamiento teraputico

Actividades de prevencin realizadas

Razonamiento

Enfoque integral familiar

253

Nombre de la institucin

Paquete Temtico Integral Cardiologa

Construccin de patrones de estudios de gabinete Alumno_______________________________________________Temporalidad________ De los estudios de gabinete mencionados a continuacin obtenga una imagen normal y construya el patrn de normalidad, despus obtenga cinco imgenes de diferentes patologas y describa el patrn de dichas anormalidades, para ello debe comparar el patrn de normalidad con el de anormalidad encontrando diferencias y similitudes. Lo ideal es que tome fotografas de las imgenes anormales y luego en un programa para presentaciones como PowerPoint haga las descripciones. Apyese con flechas en las imgenes para sealar las diferencias y tambin las similitudes del patrn de normalidad. En el extremo de la flecha describa de manera breve la diferencia o similitud. Apyese con el ejemplo. Tipo de estudio Serie cardaca Electrocardiograma Descripcin del patrn de normalidad Patrn de anormalidad (especificar)

De los siguientes estudios deber mencionar la interpretacin bsica:

Ecocardiograma Prueba de esfuerzo

254

Nombre de la institucin

Paquete Temtico Integral Cardiologa

Contenidos procedimentales. Bitcora Alumno______________________________________Temporalidad_______________ El profesor deber firmar en la celda despus de verificar que el procedimiento fue realizado de manera correcta. Es una firma por procedimiento. Deber hacer el nmero de procedimientos que se especifica en donde dice cantidad. Procedimiento: Interpretacin de EKG Cantidad: 100

Procedimiento: Clculo e interpretacin de ndice Cardiotorcico Cantidad: 20

255

Nombre de la institucin

Paquete Temtico Integral Cardiologa

Construccin de patrones de estudios de laboratorio Alumno_______________________________________________Temporalidad________ Escriba las indicaciones de los exmenes mencionados, los valores normales e interprete las desviaciones de dichos valores, puede ser mediante reflexin fisiopatolgica y/o causas de entidades nosolgicas que se acompaan de alteraciones en el resultado de laboratorio en cuestin. Exmenes de laboratorio Exmenes de laboratorio CPK CPK-MB Relacin CPK/CPK-MB DHL Troponinas Mioglobinas TP TPT INR HDL LDL VLDL Triglicridos Antiestreptolisinas Indicacin Valores normales Interpretacin

256

Nombre de la institucin

Paquete Temtico Integral Cardiologa

Abordaje por signos y sntomas. Algoritmo Alumno_______________________________________________Temporalidad________ Construya el abordaje diagnstico que hara para los siguientes signos o sntomas. Hgalo mediante un algoritmo que muestre las diferentes tomas de decisiones que se pueden presentar. Apyese en el formato de ejemplo.

Disnea Dolor precordial Sncope

257

Nombre de la institucin

Paquete Temtico Integral Cardiologa

Abordaje por signos y sntomas

Alumno_______________________________________________Temporalidad________ De los siguientes signos y sntomas escriba lo que se les solicita Signo sntoma Ortopnea Cianosis Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Reflujo hepatoyugular Edema Respiracin de Cheyne-Stokes Soplos Arritmias Pulso alternante Definicin Exploracin Causas

258

Nombre de la institucin

Paquete Temtico Integral Cardiologa

Contenidos actitudinales

Alumno_______________________________________________Temporalidad________ Realice la actividad que se le propone y muestre al profesor titular del curso la evidencia de haber realizado dicha actividad. Contenidos actitudinales Contenidos actitudinales Evidencia Fecha de entrega La tica mdica y los derechos humanos tica, salud y proteccin social Observaciones Firma

259

Nombre de la institucin

Paquete Temtico Integral Cardiologa

Contenidos conceptuales Alumno_______________________________________________Temporalidad________ En su formacin como especialista en medicina familiar debe estudiar y comprender los contenidos tericos que se mencionan a continuacin. Muestre a su profesor titular la evidencia de que estudi y comprendi los contenidos. Las evidencias pueden ser mapas mentales, mapas conceptuales, cuadros sinpticos, anlisis de casos, etctera. La evidencia la debe presentar en medio electrnico y entregarla como se haya acordado (subirla a pgina de internet, enviarla por correo electrnico, entregarla en memoria flash, etctera). El profesor har observaciones y cuando est de acuerdo en cuanto a que la evidencia mostrada cumple los parmetros especificados con anterioridad firmar la aceptacin de la evidencia. Contenidos conceptuales Contenidos conceptuales Evidencia Fecha de entrega Observaciones Firma

Insuficiencia Cardaca - De gasto bajo - De gasto alto - Aguda - Crnica - Antergrada - Retrgrada - Izquierda - Derecha - Sistlica - Diastlica - Criterios de Framinham - Clase funcional NYHA Cardiopata isqumica - Angina de Pecho estable
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Angina de Pecho inestable Angina Variante de Prinzmetal Infarto agudo al miocardio

Cardiopata reumtica - Fiebre reumtica - Criterios de Jones - Valvulopatias asociadas Trastornos del ritmo - Bradicardia sinusal - Extrasstoles - Taquicardia sinusal - Fibrilacin auricular - Flutter auricular - Taquicardia supraventricular paroxstica - Taquicardia ventricular - Fibrilacin ventricular - Bradicardia sinusal - Bloqueo auriculo ventricular de primer grado - Bloqueo auriculo ventricular de segundo grado Mobitz I - Bloqueo auriculo ventricular de segundo grado Mobitz II - Bloqueo auriculo ventricular de tercer grado

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Nombre de la institucin

Paquete Temtico Integral Cardiologa

Construccin de escenario clnico de su prctica Alumno_______________________________________________Temporalidad________ De su prctica clnica seleccione dos casos clnicos que le hayan representado un problema, escriba un breve resumen (escenario clnico) y luego escriba la referencia del artculo que busc y encontr para resolver la pregunta que usted gener (con la estrategia PICO) y escriba el anlisis de dicho artculo (validez, importancia y aplicabilidad). Por ltimo escriba la respuesta a la pregunta (conclusin) y el enfoque familiar.

Escenario clnico

Problema

Pregunta (PICO: Paciente, intervencin, comparacin, resultados)

Palabras Clave

262

Publicacin (referencia del artculo mdico)

Proceso de datos (anlisis) V (Validez)

I (Importancia)

A (Aplicabilidad)

Paciente (conclusin)

Enfoque familiar

263

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Paquete Temtico Integral Cardiologa

Construccin de patrones de medicamentos Alumno_______________________________________________Temporalidad________ De los medicamentos que se mencionan a continuacin construya el patrn farmacolgico que se le pide, utilice la siguiente gua y escriba sus respuesta en otra hoja ya que en el formato gua no caben dichas respuesta: Patrones farmacolgicos Contraindicaciones Frmaco

Dosis teraputica y va de administracin

Efectos adversos

Farmacodinamia

Ajustes de dosis

Interacciones

Indicaciones

Captopril Enalapril Losartn Candesartn Valsartn Hidroclorotiazi da Clortalidona Furosemida Acido etacrnico Espironolacton a Acetazolamida Manitol Metoprolol Atenolol Propranolol Verapamilo
264

Riesgo en el embarazo

Toxicidad

Diltiazem Nifedipino Amlodipino Nitroglicerina Nitroprusiato sdico Procainamida Lidocana Propafenona Amiodarona Digoxina Dopamina Adrenalina Dobutamina Prazosin Clopidogrel AAS

265

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Contenidos procedimentales

Alumno_______________________________________________Temporalidad________ Construya los OSCE de los siguientes procedimientos. Para su construccin apyese en el formato de OSCE. Recuerde que podr ser evaluado con un paciente siguiendo el esquema propuesto en el OSCE correspondiente.

Realizacin de electrocardiograma

266

Rodo Padilla

ndice de figuras

267

Pgina 7 Pgina 11 Pgina 17 Pgina 21 Pgina 27 Pgina 33 Pgina 37 Pgina 45 Pgina 49 Pgina 53 Pgina 59 Pgina 103 Pgina 147 Pgina 148 Pgina 162 Pgina 165 Pgina 169 Pgina 181 Pgina 191 Pgina 211 Pgina 219

Son del da II (Cermica) Odos para or (Cermica gres y combinacin con bronce) Doctora flaca (Cermica) David tiene hambre II (Cermica) All (Cermica) Florista (Cermica) Yupi-Yupi (Cermica) In balance (Cermica gres) Juan y Lupita (Cermica) Beso (Cermica) Modelando (Cermica) Yupi-Yupi (Cermica) Elotes tiernitos II (Cermica) Nadador (Cermica) Dentista Hombre Gota (Cermica) -Detalle Doctor gota (Cermica) Silla de playa mujer (Cermica) Nia con corazn (Cermica) Nios con sanda (Cermica) Laptop (Cermica)
Caballito Amigos (Cermica gres en combinacin con mquina de

coser antigua) Pgina 222 A ver a quioritas (Cermica)

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