FARMACOLOGA CLINICA ACTIVIDAD ORIENTADORA 13 TTULO: MEDICAMENTOS QUE ACTAN SOBRE EL SISTEMA ENDOCRINO-METABLICO.

Sumario: Hormonas tiroideas y drogas antitiroideas. Insulina e hiperglicemiantes orales Hipolipemiantes. Glucocorticoides. Andrgenos, estrgenos, progestgenos y contraceptivos hormonales. Objetivos: Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema endocrino-metablico a travs de sus caractersticas farmacodinamicas, farmacocinticas. Efectos indeseables e interacciones medicamentosas. Seleccionar el medicamento de eleccin para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo I y tipo II. Hipo e Hiperfuncin tiroidea y otras enfermedades endocrinas a partir de sus caractersticas farmacolgicas. Identificar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre las funciones endocrino-metablicas a partir de las caractersticas farmacolgicas y atendiendo a las caractersticas individuales de cada paciente. LA GLNDULA TIROIDES Secreta dos hormonas tiroideas; la tiroxina o tetrayodotironina (T4), la triyodotironina (T3) que derivan de la tirosina y contienen tres tomos de yodo respectivamente, su sntesis tiene lugar en las clulas de los folculos tiroideos. Y sigue los siguientes pasos: 1. Captacin de yoduros. El yodo ingresa en nuestro organismo con la alimentacin, en forma de sales yodadas, una vez en la sangre 1/3 del mismo es captado por la glndula tiroides, mediante una bomba capaz de transportar el yodo activamente al interior y almacenarlo junto a la tiroglobulina donde alcanza una concentracin ms de 30 veces superior a la de la sangre. 2. Oxidacin del yoduro, yodacin y acoplamiento de la tirosina. El yodo captado se oxida por accin de las peroxidasas, se une a los residuos de tiroxinas dentro de la molcula de tiroglobulina dando lugar a la Monoyodotirosina y Diyodotirosina, el acoplamiento de estos residuos da lugar a las hormonas T3 y T4. 3. Liberacin de T3 y T4, mediante la protelisis de la tiroglobulina, estas hormonas son liberadas al torrente sanguneo, ms del 90% corresponde a T4, sin embargo el 80% es desyodada en tejido perifrico

convirtindose en T3 que es la forma activa intracelular. Existen sustancias que pueden modificar estos pasos de la sntesis de T3 y T4 y que se conocen como frmacos antitiroideos.

ACCIONES FARMACOLGICAS Las ms importantes de las hormonas tiroideas son: Regulacin del crecimiento, diferenciacin y desarrollo. Estos efectos son ms obvios durante la infancia y adolescencia temprana, son responsables del crecimiento ptimo, el desarrollo, la maduracin y el mantenimiento de la funcin de todos los tejidos orgnicos. Son necesarias para el crecimiento y maduracin del sistema nervioso central en especial sobre los axones neuronales y dendritas. La deficiencia de estas hormonas durante los dos primeros aos de vida trae consigo el llamado cretinismo. Aumentan el metabolismo basal y el consumo de oxigeno sobre todo en corazn, rin, hgado y musculo estriado. Estimulan la conversin de colesterol en cidos biliares, aumentan el nmero de receptores para lipoprotenas de baja densidad por lo que disminuyen la colesterolemia. Incrementan la sntesis de protenas celulares y el transporte de aminocidos, la administracin indiscriminada puede conducir a la hiperglicemia. Efectos cardiovasculares, como aumento de la frecuencia cardiaca, la contractilidad y el metabolismo tisular, provoca adems vasodilatacin generalizada sobre todo Otania. Estimulan la respiracin, la motilidad digestiva, la secrecin de jugos digestivos y la funcin muscular. Tanto el exceso como el dficit de estas hormonas puede alterar la funcin sexual. REACCIONES ADVERSAS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Generalmente se asocian a dosis excesivas y se corresponden con una abstencin de las acciones farmacolgicas, estn indicadas como tratamientos sustitutivos en pacientes con hipotiroidismo. EL HIPERTIROIDISMO. Se caracteriza por un conjunto de sntomas y signos como consecuencia del aumento en sangre de los niveles de tiroxina y triyodotironina, los frmacos antitiroideos empleados en su tratamiento actan modificando los pasos de las sntesis de las hormonas tiroideas, en consecuencia se clasifican teniendo en cuenta su mecanismo de accin en: Inhibidores del transporte de yoduros, tiocianatos y percloratos. Inhibidores de la sntesis de hormonas: propiltiouracilo, metimazol y carbimazol. Inhibidores de la liberacin de yoduros: los yoduros. Destructores del parnquima glandular como el yodo 131

FRMACOS ANTITIROIDEOS: Fundamentalmente se utilizan tres de estos grupos: Los derivados de la tirourea como el propiltiouracilo y el metimazol. Yodo. Yodo radiactivo. REACCIONES ADVERSAS Indeseables ms frecuentes y graves de estos frmacos son: Agranulocitosis, por los derivados de las tiroideas que pueden ser graves pero su incidencia es menor al 2% irreversible al suspender la medicacin. Con frecuencia aparece exantema papular urticariforme a veces purprico. La administracin prolongada puede causar bocio. El yodo puede causar reacciones de hipersensibilidad, hemorragias cutneas purpuras trombocitopnicas y periarteritis nudosa. La intoxicacin crnica se acompaa de sabor metlico, rinorreas, molestias en los dientes y encas, cefaleas e inflamacin de la faringe, laringe, amgdalas y reacciones alrgicas. El yodo reactivo 131, penetra poco hacia los tejidos vecinos, pero puede tener efectos adversos sobre los tejidos fetales, por lo que su uso est contraindicado en las gestantes. La existencia de un defecto en la secrecin o las acciones de la insulina es responsable de la aparicin de la diabetes mellitus, una enfermedad muy frecuente caracterizada por hiperglicemia crnica con afectacin del metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas. Segn la OMS, la diabetes mellitus puede ser de tipo I en la que hay destruccin de las clulas beta pancretica con deficiencia absoluta de insulina y tipo II que tiene la mayor prevalencia y su fisiopatologa puede variar desde una insulina resistencia hasta un defecto en la secrecin de insulina. En el tratamiento de la diabetes se emplean insulina y los hiperglicemiantes orales. Las insulinas disponibles son prcticamente idnticas a la hormona natural han relevado a las de origen porcino y bovino y solo se diferencian en su farmacocintica as tenemos: Insulina de efecto breve. De accin ultra corta como la Lis-pro que debe administrarse antes de las comidas. De accin rpida como la insulina regular, adems de poderse administrar por la va subcutnea es la nica que puede ser administrada por va intramuscular o endovenosa, de ah que se administrada en forma de bolo intravenoso o percusin continua ante emergencia diabtica.

Insulina de accin intermedia, como la NPH y la insulina lenta, se utilizan para proporcionar niveles de insulinemia basal y deben administrarse de 30 a 45 minutos antes de las comidas o bien al acostarse. Las insulinas de accin prolongada, como la insulina ultralenta que mantiene niveles basales de insulinemia y se administra una vez al da. EFECTOS METABLICOS; Ms importantes de la insulina son: Reduccin de los niveles de glucosa circulantes, como resultado del aumento en la captacin perifrica de la azcar. Estimula la captacin de glucosa en el musculo y el adiposito y suprime la salida de glucosa del hgado. Inhibe la liplisis en el adiposito y antagonista la accin lipoltica de catecolaminas, cortizol y la hormona del crecimiento, deprimiendo de esta forma la gluconeognesis y la produccin de cuerpos cetnicos. Promueve la captacin de aminocidos en el musculo y aumenta la sntesis de protenas, disminuye el catabolismo proteico e inhibe la oxidacin heptica de aminocidos. INDICACIONES DEFINITIVAS DE LA INSULINA: Los diferentes preparados de la insulina tienen indicaciones definitivas como en la diabetes tipo I, diabetes tipo II, sino se consigue un control de la glicemia con hipoglicemiantes orales o exista una contraindicacin de los mismos, complicaciones hiperglicmicas agudas de la diabetes como las cetoacidocis diabtica, el coma hiperosmolar no cetnico y la diabetes secundaria a enfermedad pancretica. INDICACIONES TRANSITORIAS DE LA INSULINA; Tambin la insulina tiene indicaciones transitorias, como la diabetes gestacional, la diabetes tipo II en situaciones de gestacin, lactancia, enfermedad febril grave, intervenciones quirrgicas, traumatismos graves, enfermedad aguda como el infarto agudo del miocardio y accidente cerebro vascular y tratamiento esteroideo. CLASIFICACIN DE LOS HIPOGLICEMIANTES ORALES; Los hipoglicemiantes orales son unas series de compuestos antidiabticos con diferentes estructuras qumicas, se administran por va oral y reducen los niveles de glicemia y de hemoglobina glucosilada estos se clasifican en: Sulfonilureas; de primera generacin como clorpropamida y torbotamida, de segunda generacin como la glibenclamida y de tercera generacin como la glimepirida. Biguanidas; como melformin y bulformin. Inhibidores de la alfa glucosidasa; como la acarbosa. Glitazonas; como la rosiglitazona. Meglitinidas; como la nateglinida.

Mecanismo de accin hipoglicemiantes y sus caractersticas farmacocinticas ms relevantes. Teniendo en cuenta que los hipoglicemiantes orales utilizados con mayor frecuencia son: Sulfonilureas y las biguanidas. Principales toxicidades.

REACCIONES ADVERSAS La frecuencia de reacciones adversas de los pacientes que reciben Sulfonilureas es baja y suelen ser de carcter leve irreversibles tras retirar la medicacin, de forma general la hipoglicemia es la complicacin ms frecuente, pueden observarse reacciones de hipersensibilidad de tipo cutnea y ms raramente reacciones anafilcticas. Las biguanidas en monoterapias no entraan riesgo de hipoglicemia, pero son frecuentes la distensin abdominal, las nuseas, vmitos y diarreas osmticas, la acidosis lctica es una reaccin grave pero infrecuente. USOS TERAPUTICOS Los hipoglicemiantes orales como la Sulfonilureas son frmacos de primera eleccin en la diabetes mellitus tipo II, en las que el principal problema fisiopatolgico es el deterioro en la secrecin de insulina, cuando la dieta, el ejercicio fsico y otro hipoglicemiante oral por s solo son insuficientes. En la diabetes mellitus tipo II con obesidad en la que el hecho fisiopatolgico es la insulina resistencia, el 75% de los pacientes no logran alcanzar los objetivos teraputicos y presentan hiperglicemia crnica por lo que es preciso asociar otro glicemiante oral o bien insulina de accin intermedia o prolongada antes de acostarse. Los anlogos de las Meglitinidas, estn indicados en la diabetes tipo II con hiperglicemia pospandrial intensas. Las biguanidas se prescriben en la diabetes mellitus tipo II con obesidad que no se controla con dietas ni ejercicios u otro hipoglicemiante oral. La acarbosa en la diabetes mellitus tipo II que no se controla con dieta ni ejercicio, es especialmente til en la hiperglicemia pospandrial intensa. Las Glitazonas se prescriben en la diabetes mellitus tipo II, cuando no se logra un control adecuado con medidas no farmacolgicas, pueden administrarse en monoterapia o combinadas con insulinas o hipoglicemiantes orales tradicionales. CONTRAINDICACIONES Los hipoglicemiantes orales contraindican de forma general en las siguientes situaciones: Embarazos,

Lactancias, Diabetes mellitus tipo I, Nios con diabetes mellitus de la edad adulta, Diabetes mellitus secundaria a pancreatitis, Cetoacidocis diabtica. Coma hiperosmolar no cetnico. Intervenciones quirrgicas, Infarto agudo del miocardio, Accidente vascular cerebral. Otras complicaciones especficas de cada grupo farmacolgico (Buscar). ALTERACIONES DEL METABOLISMO LIPIDICO Afectan a ms del 10% de la poblacin, existiendo una relacin directa entre los niveles plasmticos del colesterol total y el LDL y la aparicin de aterosclerosis y sus complicaciones. Estas alteraciones pueden ser: primarias genticamente determinada o secundaria a procesos patolgicos como diabetes, obesidad o hipotiroidismo, a una ingesta diettica rico en colesterol y triglicridos o a la administracin de frmacos como diurticos, beta bloqueadores, estrgenos, esteroides, entre otros. TRATAMIENTO DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS Comprende: El tratamiento diettico, La correccin de factores de riesgo, Tratamiento farmacolgico. CLASIFICACIN SEGN MECANISMOS DE ACCIN Los frmacos empleados en el tratamiento de las hiperlipoproteinemias se clasifican teniendo en cuenta su mecanismo de accin en: Frmacos que disminuyen los niveles plasmticos de colesterol. Inhibidores de la HMG CoA reductasa o Estatinas como la lovastatina, travastatina y sinvastatina. Los que disminuyen la absorcin digestiva, resinas de intercambio inico como colestiramina y colestipol. Los que disminuyen los niveles de triglicridos, fibratos como clofibratos y genfibrosilo y derivados del cido fibrico. cido nicotnico. USOS TERAPUTICOS Teniendo en cuenta su mecanismo de actuacin y la preferencia de su accin sobre el colesterol o triglicrido se indican en diferentes hiperlipoproteinemias. Por ejemplo:

Las Estatinas son frmacos de eleccin en la hipercolesterolemias y para reducir niveles de LDL en pacientes de alto riesgo. Las Resinas de intercambio inico se utilizan en pacientes con hipercolesterolemias que no se controlan con estatinas o en las que estas estn contraindicadas. Los Fibratos se usan en el tratamiento de hipertrigliceridemias, en las hiperlipoproteinemias mixtas; estos agentes se pueden combinar. Usos teraputicos y reacciones hipoglicemiantes. (Buscar). adversas ms frecuentes de los

En 1936 Kendal y colaboradores consiguieron obtener extractos de la corteza suprarrenal y demostraron la eficacia de la cortisona, entre 1940 y 50 fue surgiendo la idea de que los corticoides tendran un inters adicional al uso en la insuficiencia suprarrenal, el impacto y la repercusin de este descubrimiento fue tan grande que en 1950 Kendal y otros prestigiosos cientficos obtuvieron el premio Nobel, desde entonces estos medicamentos han tenido un uso importante en la prctica de la medicina. GLUCOCORTICOIDES Dentro de los frmacos ms representativos se encuentran prednisona, prednisolona, dexametasona, triamcinolona y betametasona. MECANISMO DE ACCIN Estos esteroides suprarrenales actan unindose a receptores intracelulares que son factores de transcripcin pertenecientes a la familia de receptores de hormonas esteroideas, tiroideas y la vitamina D. A travs de estos receptores modifican la transcripcin gnica y por tanto alteran la sntesis de protena, estas protenas resultantes son las que median las acciones antiinflamatorias e interfieren en la accin de otros factores de transcripcin como la protoncognesis o la sntesis del colgeno. ACCIN ANTIINFLAMATORIA Glucocorticoides; esta accin se produce al prevenir el aumento de la permeabilidad vascular, la actividad y llegada de clulas fagocticas a la zona inflamada, adems inhiben la sntesis de mediadores de la inflamacin como prostaglandinas y xido ntrico y la liberacin de histamina, basfilos y clulas cebadas. Se sabe adems que estos frmacos estabilizan las membranas lisosomales de clulas fagocticas. ACCIONES FARMACOLGICAS Glucocorticoides; actan prcticamente en todos los tejidos por lo que sus acciones farmacolgicas son variadas y abarcan casi todos los sistemas del organismo, disminuyen la excrecin de sodio y agua por la orina y aumenta la excrecin de potasio en especial los que poseen actividad mineralocorticoides, potencian el efecto presor de las catecolaminas en los vasos sanguneos e

inhiben la secrecin de prolactina, hormona del crecimiento TSH y las sntesis de esteroides gonadales. Los glucocorticoides tienen accin hiperglicemiantes, aumentan la sntesis heptica de glucosa y glucgeno y disminuyen la entrada de glucosa a la clula, poseen accin lipoltica y proteoltica por lo que reduce la masa muscular y producen un balance de nitrgeno negativo, accin antiinflamatoria ya explicada y una potente accin inmunosupresora al inhibir funciones del sistema inmunitario; inhiben la maduracin, diferenciacin y proliferacin de clulas inmunitarias e inducen la muerte por apoptosis de los linfocitos T. El anlisis de las acciones farmacolgicas de este importante grupo de medicamentos, te permitir deducir sus efectos indeseables, usos y contraindicaciones. Sobre sus principales indicaciones podemos referir que estos se utilizan como terapias sustitutivas en la insuficiencia suprarrenal aguda y crnica y en la hiperplasia suprarrenal congnita, en enfermedades no endocrinas como; las reumticas como el lupus eritematoso sistmico y artritis reumatoide, enfermedades alrgicas como complemento de los tratamientos primarios y en el asma bronquial puede utilizarse en la crisis y en la profilaxis por va inhalatoria. USOS TERAPUTICOS Son tiles adems en el trasplante de rganos en el momento de la intervencin por sus accin inmunosupresora, en enfermedades renales como el sndrome nefrtico, en enfermedades inflamatorias gastrointestinales como la colitis ulcerativa o la enfermedad de crohn y en alteraciones de la piel, ojo y odo por va tpica. CONTRAINDICACIONES El uso de los glucocorticoides en teraputica siempre debe ir precedido del anlisis de la relacin beneficio-riesgo y tener en cuenta las posibles contraindicaciones como: Diabetes Mellitus, lcera pptica, Osteoporosis, Insuficiencia cardiaca, Hipertensin arterial, Glaucoma, Herpes simples oftlmico, Tuberculosis, Psicosis.

HORMONAS SEXUALES Unas series de circunstancias han convertido a los andrgenos, estrgenos, progestgenos y sus antagonistas en molculas de gran utilidad en aspectos tan variados como el control de la fertilidad la dinmica uterina, control de sntomas del climaterio o el tratamiento del cncer de mama y prstata.

ANDRGENOS Recordaras que la testosterona es el principal andrgeno natural y es sintetizado en las clulas de Leidy de los testculos solo una pequea cantidad es producido en los ovarios y en la corteza adrenal. Los andrgenos sintticos pueden ser steres de la testosterona como propionato o enantato de testosterona, derivados de la 17-alquiltestosterona como la metiltestosterona, fluoximesterona, los esteroides anablicos como la metandienona, nandrolona. USOS TERAPUTICOS. ANDRGENOS Se utilizan `preferentemente como terapia de sustitucin en: El hipogonadismo masculino, Cncer de mama como tratamiento paleativo del carcinoma avanzado e inoperable de la mama, Anemias refractarias donde son efectivos en el tratamiento de la aplasia medular, mielofibrosis y anemia de la insuficiencia renal, Edema angioneurtico y se han utilizado los esteroides anablicos de forma ilegal e irracional para mejorar la forma atltica. Por lo que debemos educar a nuestros pacientes para evitar su uso en esta indicacin que se puede acompaar de disminucin de la espermatognesis, la libido, ginecomastias y efectos feminizantes en el hombre. CONTRAINDICACIONES Los andrgenos no deben ser utilizados en: Cncer de prstata, Afecciones hepticas, Enfermedad renal o cardiovascular y El embarazo. Reacciones adversas ms frecuentes de este grupo (Buscar). ESTRGENOS La sntesis de esteroides sexuales femeninos se produce en los ovarios, placenta, corteza drenar, en pequeas cantidades en los testculos, en funcin de su estructura se clasifican en: Estrgenos naturales; como estrona, estriol y estradiol. Este ltimo es el ms potente secretado por el ovario,

Dentro de los compuestos sintticos; podemos distinguir dos grupos. Los agentes esteroideos como el etinilestradiol, mestranol y los compuestos no esteroideos como el Dietilestilbestrol, dinestrol. USOS TERAPUTICOS La mayora de las indicaciones teraputicas de los estrgenos estn dirigidas al control de los sntomas y a la prevencin de las patologas asociadas a la privacin estrognicas en consecuencia estn indicadas en la contracepcin hormonal y la terapia hormonal posmenopusica. Otros usos incluyen fallo en el desarrollo ovrico, cncer de prstata, hemorragia uterina disfuncional y la dismenorrea, aunque en esta ltima se prefiere los antiinflamatorios no esteroideos.

CONTRAINDICACIONES Los estrgenos se contraindican en el embarazo, las neoplasias estrgenos dependientes, la enfermedad heptica y los trastornos tromboemblicos. PROGESTGENOS Incluyen a la progesterona natural y compuestos sintticos con actividad progestacional, la progesterona es secretada por el cuerpo lteo en la segunda mitad del ciclo menstrual, una pequea parte se sintetiza en los testculos, corteza drenar y la placenta, dentro de los progestgenos sintticos se distinguen dos grupos: Los agentes similares a la progesterona Hidroxiprogesterona, medroxiprogesterona y los agentes similares a la 19nortestosterona Noretinodrel y Norgestrel. Acciones farmacolgicas. (Buscar). USOS TERAPUTICOS El principal uso de los progestgenos es la contracepcin hormonal solo o combinados con estrgenos, otros usos incluyen la terapia hormonal sustitutiva asociada a los estrgenos, la dismenorrea, la endometriosis, la hemorragia uterina disfuncional y el cncer endometrial donde los principales agentes empleados son el megestrol y la medroxiprogesterona. CONTRAINDICACIONES Al igual que los estrgenos los progestgenos se contraindican en los pacientes con antecedentes de trastornos tromboemblicos, se evitar su uso en aquellos casos en que pueda ser agravado el estado del paciente por la retencin de lquido y en el embarazo debido al riesgo potencial masculinizacin del feto femenino.

CONTRACEPCIN HORMONAL La anticoncepcin sin dudas marc un mito no solo en la fertilidad sino tambin en la modificacin de hbitos sexuales o la libertad sexual. Uno de los mtodos ms empleado es la contracepcin hormonal donde se utilizan frmacos en la prevencin de embarazos y pueden clasificarse en: Contraceptivos orales combinados; aquellos que contienen estrgenos y progestgenos y son sin dudas los ms utilizados pueden ser: Monofsicos, que contienen una combinacin fija de estrgenos y progestgenos. Bifsicos, que contienen 50 microgramos de estrgenos y 2 niveles de dosis de progestgenos y los Trifsicos, que contienen menos de 50 microgramos de estrgenos y 3 niveles de dosis de progestgenos. Progestgenos solos, como la minipldora o anticonceptivo poscito, los inyectables de accin prolongada como la medroxiprogesterona y la norestisterona y los implantes subcutneos que contienen levonorgestrel. Otros contraceptivos hormonales son la mifepristona y la ciproterona que se han utilizados solos o asociados a los estrgenos.

USOS TERAPUTICOS Su principal uso es prevenir el embarazo pero tambin pueden utilizarse en la endometriosis, dismenorrea y la hemorragia uterina disfuncional. CONTRAINDICACIN Aunque la utilizacin de los contraceptivos hormonales se considera segura para la salud de la mujer existen contraindicaciones absolutas como los trastornos tromboemblicos, el cncer de mama o endometrio, los tumores o alteraciones hepticas, el embarazo y la lactancia. Existen contraindicaciones relativas en mujeres mayores de 35 aos, obesas o fumadoras, en la hipertensin arterial, la migraa, disfuncin de la vescula biliar, hiperlipidemia, ciruga con inmovilidad prolongada y la diabetes mellitus. PLANTAS MEDICINALES Se reporta el uso de las plantas medicinales en afecciones del sistema endocrino-metablico tal es el caso del Ocimum Sanctum o Albahaca morada como hipoglicemiante. Alliun Sativum o Ajo como hipolipemiante y policosanol o PPG es un derivado de la Saccharum Officinarum o caa de azcar como hipolipemiante.

CONCLUSIONES Las hormonas tiroideas estn indicadas como tratamiento sustitutivo en pacientes con hipotiroidismo y los frmacos antitiroideos, como el propiltiouracilo, empleado en el hipertiroidismo actan modificando los pasos de la sntesis de estas hormonas. La insulina y los hipoglicemiantes orales son los frmacos utilizados en el control de la diabetes mellitus, con diferencias en sus indicaciones segn la clasificacin de la enfermedad, ambos provocan hipoglicemia como su principal reaccin adversa. El tratamiento de la hiperlipoproteinemia comprende la dieta, correccin de factores de riesgos y usos de frmacos como la estatinas, resinas de intercambio inico y los fibratos. El impacto de los glucocorticoides en el tratamiento de mltiples patologas se debe fundamentalmente a su efecto antiinflamatorio inespecfico. La principal indicacin de los frmacos relacionados con las hormonas sexuales es la terapia sustitutiva en el hipogonadismo, pero pueden emplearse en otras afecciones endocrinas y no endocrinas. Para lograr el uso racional de los contraceptivos hormonales es importante tener en cuenta sus numerosas contraindicaciones.