Esquizofrenia

Esquizofrenia
Esquizofrenia

Autorretrato de un paciente con esquizofrenia, en el acto de su tratamiento.

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 CIAP-2 OMIM DiseasesDB MedlinePlus MeSH F20 295 P72 [1] [2] [3] [4]

181500 11890

[5] [6] [7]

000928

F03.700.750 Aviso mdico

La esquizofrenia (del griego clsico schizein dividir, escindir, hendir, romper y phrn, entendimiento, razn, mente) es un diagnstico psiquitrico en personas con un grupo de trastornos mentales crnicos y graves, caracterizados por alteraciones en la percepcin o la expresin de la realidad.[8] La esquizofrenia causa adems una mutacin sostenida de varios aspectos del funcionamiento psquico del individuo, principalmente de la conciencia de realidad, y una desorganizacin neuropsicolgica ms o menos compleja, en especial de las funciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a metas, y una significativa disfuncin social. El concepto de esquizofrenia comenz histricamente con el trmino demencia precoz de Bndict Morel a mediados del siglo XIX. En 1898 Emil Kraepelin delimit dentro de la demencia precoz varios trastornos como la hebefrenia y la catatonia. Precisamente, debido a las mltiples combinaciones sintomticas posibles, se ha sugerido que la esquizofrenia se tratara de varios trastornos y no de uno solo. Por esta razn, Eugen Bleuler prefiri utilizar el plural schizophrenias para referirse a esta patologa cuando acu el nombre en 1908. A pesar de su etimologa, la esquizofrenia no es lo mismo que el trastorno de identidad disociativo (o trastorno de personalidad mltiple, o de doble personalidad), con el que ha sido frecuentemente confundida.[9] Actualmente, el manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales distingue cinco variables o subtipos dentro de la esquizofrenia, mientras que la Organizacin Mundial de la Salud distingue siete subtipos. Por otro lado, existe una amplia variedad de modelos categoriales y dimensionales que tratan de abordar y explorar los sntomas de la esquizofrenia y su diagnstico.[10][] Los sntomas de la esquizofrenia suelen comenzar en adultos jvenes y aproximadamente 0,4-0,6% de la poblacin se ve afectada.[11][] Una persona con esquizofrenia, por lo general, muestra un lenguaje y pensamientos

Esquizofrenia desorganizados, delirios, alucinaciones, trastornos afectivos y conducta inapropiada.[] El diagnstico se basa en las experiencias reportadas por el mismo paciente y el comportamiento observado por el examinador. No existen actualmente pruebas de laboratorio para el diagnstico de la esquizofrenia y ninguno de los sntomas es patognomnico de esta condicin, lo que dificulta el diagnstico. Algunos estudios sugieren que la gentica, defectos durante el neurodesarrollo, el entorno durante la infancia o procesos psicolgicos y sociales son factores importantes que pudiesen contribuir a la aparicin de la esquizofrenia. Ciertos medicamentos y el uso recreativo de drogas parecen causar o empeorar los sntomas. La investigacin psiquitrica actual se centra en el papel de la neurobiologa, pero no se ha encontrado ninguna causa orgnica.[] Se ha notado un consistente aumento en la actividad de la dopamina en la va mesolmbica del cerebro en las personas esquizofrnicas. Sin embargo, la direccin de la causalidad biolgica contina siendo una incgnita. El tratamiento farmacolgico de primera lnea son los medicamentos antipsicticos, que fundamentalmente actan suprimiendo la actividad de la dopamina. Las dosis de los antipsicticos empleados son generalmente ms bajas que en las primeras dcadas de su uso. La psicoterapia y la rehabilitacin profesional y social tambin son importantes. En casos ms graves, donde hay riesgo para el mismo paciente y para otros a su alrededor, puede ser indicada la hospitalizacin involuntaria, aunque la estada hospitalaria es menos frecuente y por perodos ms cortos que en tiempos pasados.[] Por lo general, los trastornos de la cognicin contribuyen a problemas persistentes de la conducta. Los pacientes esquizofrnicos suelen tener otros problemas de salud, incluyendo drogodependencia, depresin y trastorno de ansiedad,[] as como problemas sociales como desempleo, pobreza y baja calidad de vida. La esperanza de vida de los pacientes con esquizofrenia es de 10 a 12 aos menor que los individuos sin la enfermedad, por razn de los problemas de salud y una mayor frecuencia de suicidio.[][12]

Historia
La idea de locura ha existido desde tiempos antiguos. Los primeros datos que pueden estar relacionados con sntomas psicticos datan del 2000a.C. en el Libro de los corazones, parte del antiguo Papiro de Ebers. Sin embargo, un estudio reciente de la literatura de la Antigua Grecia y Roma mostr que, mientras la poblacin general probablemente tena conocimiento de los trastornos psicticos, no haba ninguna condicin equivalente al moderno criterio de diagnstico de esquizofrenia en aquellas sociedades.[13]

Esquizofrenia

Antes de 1800
Son muy raros los testimonios de sndromes similares a la esquizofrenia en la historia anterior a 1800, aunque los relatos de comportamientos irracionales, ininteligibles, o descontrolados s eran frecuentes.[] Se ha producido una breve interpretacin citando que las notas en el Papiro Ebers del Antiguo Egipto pueden implicar esquizofrenia,[15] pero otros estudios no han podido certificar dicha conexin.[16] Una revisin de la literatura de la Antigua Grecia y Roma indica que si bien se ha descrito la psicosis, no son relatos que renan los criterios para la esquizofrenia.[] En la literatura mdica rabe y psicolgica de la Edad Media se observaron creencias y comportamientos psicticos raros, similares a algunos de los sntomas de la esquizofrenia. En el Canon de la Medicina, por ejemplo, Avicena describe una condicin parecida a los sntomas de la esquizofrenia que llam Philippe Pinel (1755-1826), a quien se debe esta Junun Mufrit (locura grave), la cual diferenci de otras formas de precisa descripcin de los pacientes: ... nada ms locura (Junun), como la mana, la rabia y la psicosis inexplicable y sin embargo nada ms comprobado que manaco-depresiva.[] Sin embargo, nunca se lleg a reportar algo las dos formas opuestas que pueden tomar las que se le asemeje a la esquizofrenia en la Ciruga Imperial por melancolas. Es a veces un orgullo excesivo y la idea de poseer riquezas inmensas o un poder sin lmites, en erafeddin Sabuncuoglu, un importante libro de texto mdico otras el abatimiento ms pusilnime, una consternacin [] islmico del siglo XV. Dadas las escasas evidencias histricas, la [14] profunda hasta la desesperacin. esquizofrenia, al menos con la frecuencia con que se encuentra hoy, puede que sea un fenmeno moderno, o, alternativamente, puede haber permanecido oscurecida en los textos histricos dentro de conceptos relacionados, como la melancola o la mana. Un detallado reporte de un caso en 1797 en relacin con James Tilly Matthews, as como las descripciones publicadas por el francs Philippe Pinel (1755-1826) en 1809, son a menudo considerados los primeros casos de esquizofrenia en la literatura mdica y psiquitrica del pasado.[]

Demencia precoz
La esquizofrenia como entidad nosolgica tiene una historia en realidad muy reciente. En 1853, el psiquiatra francs Bndict Morel acu el trmino demence prcoce, del francs demencia precoz, para describir un trastorno mental que afectaba a adolescentes y adultos jvenes y que conllevaba con el tiempo a un deterioro del funcionamiento mental y a la discapacidad del sujeto,[17] en contraposicin con la demencia clsica asociada a la senilidad. Luego, el trmino dementia praecox se utiliz en 1891 en un reporte por Arnold Pick sobre un caso de trastorno psictico. En 1871 Ewald Hecker defini al mismo sndrome de demencia juvenil como hebefrenia, destacando su rpida evolucin hacia la estupidez, embrutecimiento y desorganizacin de las funciones psquicas.[] Tres aos ms tarde Karl Kahlbaum observ otra forma de alienacin mental caracterizada por trastornos motores, sensoriales y mutismo que denomin catatonia.[] La aproximacin contempornea al concepto de esquizofrenia se inici en 1887 con Emil Kraepelin, quien lleg tambin a la conclusin en 1898 de que la hebefrenia y la catatonia eran subtipos de una sola enfermedad.[18][19][20] Despus de largas observaciones entre sus pacientes, logr sistematizar una buena cantidad de entidades psicopatolgicas que estaban confusas hasta entonces y distingui una forma de demencia que apareca en los jvenes, separndola de otras formas de insanidad mental, como la locura manaco depresiva, incluyendo tanto la depresin unipolar como la bipolar. A esta forma de dementia praecox le describi su curso deteriorante y su

Esquizofrenia precocidad. Le dio mayor importancia a los sntomas negativos como debilitamiento de la voluntad y la falta de un desarrollo personal.[21] Kraepelin crea que la dementia praecox era fundamentalmente una enfermedad del cerebro,[22] una forma particular de demencia, que se distingue de otras formas de demencia, tales como la enfermedad de Alzheimer, que suelen ocurrir ms tarde en la vida.[] La clasificacin de Kraepelin fue poco a poco ganando aceptacin. Hubo objeciones a la utilizacin del trmino demencia, pese a los casos de recuperacin, y apologtica a favor de algunos de los diagnsticos que sustituy, tales como la locura del adolescente.[23]

Esquizofrenia
Aos ms tarde se puso de manifiesto que el trastorno descrito como demencia precoz no conduce necesariamente a un deterioro mental, ni slo afecta a personas jvenes,[] y en 1908 el psiclogo suizo Eugen Bleuler sugiri que el nombre era inadecuado, porque el trastorno no era una demencia, es decir, no llevaba necesariamente a un deterioro de funciones mentales como en la demencia senil tipo enfermedad de Alzheimer; muchos pacientes s mejoraban y adems, ocasionalmente debutaba en personas maduras.[24] Bleuler sugiri la palabra esquizofrenia para referirse a una divisin de los procesos psquicos consistente Dementia Praecox, de Bleuler. en la prdida de correspondencia entre el proceso de formacin de ideas y la expresin de emociones y para diferenciarlo de la enfermedad manaco-depresiva, en donde la expresin de las emociones de los pacientes reflejan con precisin sus pensamientos mrbidos.[18] Hizo hincapi en que el trastorno fundamental era el deterioro cognoscitivo y lo conceptualiz como una divisin o escisin en la capacidad mental y propuso entonces el nombre con el que se conoce el trastorno hasta hoy.[][25] Sugiri tambin dos divisiones con respecto a la sintomatologa de la esquizofrenia: la primera constituida por sntomas fundamentales, bsicos, especficos o permanentes que estaban presentes en todos los pacientes y durante toda la evolucin del trastorno y la segunda agrupaba los sntomas accesorios.[] Los sntomas fundamentales de Bleuler constituyen las cuatro aes:[][26] Asociaciones laxas del pensamiento Afectividad aplanada Ambivalencia y Autismo

Los sntomas accesorios incluan las ideas delirantes o delirios, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la escritura y los sntomas catatnicos, entre otros.[] Destaca que aquellos sntomas que llaman ms la atencin como los delirios y las alucinaciones Bleuler los considera accesorios. Esa diferencia es adecuada, porque la gravedad del trastorno est vinculada justamente a las caractersticas de laxitud asociativa y aplanamiento afectivo y autismo, los sntomas fundamentales de Bleuler.[] Bleuler tambin agrup a los sntomas de la esquizofrenia en primariosproducidos directamente por la esquizofreniay sntomas secundarios, que se deben al intento del organismo para adaptarse a los sntomas primarios.[26]

Esquizofrenia

Sntomas positivos y negativos

Existe debate sobre si la divisin clsica entre sntomas negativos y positivos fue formulada por primera vez por John Russell Reynolds o por John Hughlings Jackson.[][26] En 1853 Reynolds, estudiando la epilepsia, public un artculo en la que distingua entre sntomas positivos que consideraba como meras acciones vitales modificadas, y negativos, que consideraba como la negacin de propiedades vitales.[26][][] Mientras tanto, en 1875, para Jackson los sntomas negativos eran motivo de una lesin, mientras que los sntomas positivos eran ocasionados por tejido no daado que trataba de compensar las prdidas, ocasionando un desequilibrio finalmente.[26][] La clasificacin que distingua entre sntomas negativos y positivos fue introducida por primera vez al mbito psiquitrico por De Clrambault en 1942. Clrambault sola ver los sntomas positivos como fenmenos intrusivos (alucinaciones y delirios) y a los sntomas negativos como fenmenos inhibitorios (deterioro del pensamiento y la atencin).[][26][] Durante la primera mitad del siglo XX esta clasificacin permaneci discreta y no fue sino hasta la dcada de los 80, gracias a los trabajos de Tim Crow, que se comenz a dar difusin nuevamente a los trminos que distinguen entre sntomas negativos y positivos.[][27]

Presente
El trmino esquizofrenia es comnmente mal interpretado, dndole el sentido de que las personas afectadas tienen una doble personalidad. Aunque algunas personas con diagnstico de esquizofrenia pueden escuchar voces y pueden vivir las voces como personalidades distintas, la esquizofrenia no se trata de una persona que va cambiando entre distintas personalidades mltiples. La confusin surge en parte debido a los efectos del significado que le dio Bleuler a la esquizofrenia, literalmente escisin o ruptura de la mente. El primer uso indebido del trmino, dndole la interpretacin de doble personalidad, fue en un artculo del poeta T. S. Eliot en 1933.[28] Durante la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia se consider un defecto hereditario, y en muchos pases los pacientes fueron sometidos a eugenesia. Cientos de miles fueron esterilizados, con o sin consentimiento la mayora en la Alemania nazi, los Estados Unidos y los pases nrdicos.[][] Muchos con diagnstico de esquizofrenia fueron asesinados en el rgimen nazi junto a otras personas etiquetadas como mentalmente ineptas como parte del programa Aktion T4.[] Un gran aporte desde la semiologa provino de Klaus Conrad, quien publicara en 1954 La esquizofrenia incipiente, donde distingue, y an hoy mantiene en vigencia, ciertas fases del curso de la patologa bajo el concepto de esquizofrenia incipiente. Sin embargo, en los aos 1950 y 1960, la literatura psiquitrica estaba llena de artculos que sugeran que las causas de la psicosis se relacionaban con, interacciones complicadas entre el id-supery-ego, la debilidad del yo, la regresin, y perturbadas relaciones madre-hijo.[] A principios de los aos 1970, los criterios diagnsticos de la esquizofrenia fueron objeto de una serie de controversias que eventualmente llevaron a los criterios operativos utilizados hoy en da. Se hizo evidente despus del estudio diagnstico UK-USA de 1971 que la esquizofrenia se diagnosticaba en mucha mayor medida en los Estados Unidos que en Europa.[] Esto se debi en parte a los criterios de diagnstico ms flexibles en los EE.UU., donde se utiliz el manual DSM-II, en contraste con Europa y su CIE-9. El estudio realizado por David Rosenhan en 1972, publicado en la revista Science con el ttulo Sobre estar cuerdo en centros para locos, lleg a la conclusin de que el diagnstico de esquizofrenia en los EE.UU. es a menudo subjetivo y poco fiable.[29] Estos son algunos de los factores conducentes a la revisin no slo del diagnstico de esquizofrenia, sino de todo el manual de DSM, lo que conllev a la publicacin del DSM-III en 1980.[] Desde la dcada de 1970 se han propuesto y evaluado ms de 40 criterios de diagnstico para la esquizofrenia.[] En la Unin Sovitica, el diagnstico de esquizofrenia tambin fue utilizado con fines polticos. El prominente psiquiatra sovitico Andrei Snezhnevsky cre y promovi una nueva sub-clasificacin de la esquizofrenia de progresin lenta. Este diagnstico se utiliz para desacreditar y rpidamente encarcelar a los disidentes polticos, con el fin de prescindir de un juicio potencialmente embarazoso.[] La prctica fue expuesta a los occidentales por una serie de disidentes soviticos y, en 1977, la Asociacin Mundial de Psiquiatra conden la prctica Sovitica en el

Esquizofrenia Sexto Congreso Mundial de Psiquiatra.[30] En lugar de defender su teora de que una probable forma latente de la esquizofrenia causaba que los disidentes se opusieran al rgimen, Snezhnevsky rompi todo contacto con el Occidente en 1980, renunciando a sus cargos honorficos en el extranjero.[31]

Epidemiologa
Se cree que la esquizofrenia afecta principalmente a la cognicin, pero tambin suele contribuir a la aparicin de problemas crnicos de comportamiento y emocin. Las personas con esquizofrenia pueden tener trastornos adicionales, incluyendo depresin y trastornos de ansiedad.[] Aproximadamente el 40% de los pacientes esquizofrnicos han consumido drogas al menos en una ocasin durante sus vidas [citarequerida] . Ciertos problemas sociales, tales como el desempleo de larga duracin, la pobreza y la falta de vivienda, son frecuentes en estos pacientes.

Aos de vida potencialmente perdidos por la esquizofrenia por cada 100000 habitantes en 2002.no data 185 185197 197207 207218 218229 229240 240251 251262 262273 273284 284295 295

Prevalencia mundial
La prevalencia de la esquizofrenia la proporcin de personas que es esperable que experimenten esta enfermedad en algn momento de sus vidas se ha establecido alrededor del 1% de la poblacin,[] con escasas variaciones entre los pases.[] Sin embargo, una revisin sistemtica de numerosos estudios encontr en 2002 una prevalencia de vida de 0,55%.[] Desde entonces, tambin se ha documentado una prevalencia menor de esquizofrenia en pases en vas de desarrollo.[32] El anlisis de un total de 1.721 estimaciones de 188 estudios que abarcan 46 pases, calcul la mediana de las estimaciones de prevalencia en 4,6 por 1000 para la prevalencia puntual, definida como la prevalencia durante cualquier intervalo de menos de un mes; 3,3 para la prevalencia de perodo, definida como la prevalencia durante un perodo de 1 a 12 meses; 4,0 para la prevalencia de vida o la proporcin de individuos en la poblacin que alguna vez manifestar la enfermedad y que estn vivos en un da determinado; y el 7,2 de cada 1000 individuos para el riesgo mrbido de por vida, el cual intenta incluir toda la vida de una cohorte de nacimientos, tanto del pasado como del futuro, e incluye a los fallecidos en el momento de la encuesta. Estas cifras sugieren que el estimado de 0,5-1% para la prevalencia publicada en muchos libros de texto es una sobreestimacin. El anlisis sistemtico de la realidad sugiere que es algo inferior, y los autores sugieren que es ms preciso decir que alrededor de 7 a 8 por cada 1000 personas se vern afectadas.[] Ms an, algunos estudios han demostrado que la prevalencia de la esquizofrenia vara dentro de los pases[] y a nivel local y de suburbios.[]

Antecedentes familiares
La prevalencia de la esquizofrenia se incrementa al 10% en los parientes de primer grado de sujetos con esquizofrenia, ndice an ms alto en familias con varios miembros que presentan la enfermedad.[33] La incidencia de la esquizofrenia aumenta cuando la consanguinidad es ms estrecha; cuando la similitud gentica es del 50%, la incidencia oscila entre 8% y 14%; pero cuando la similitud es mayor, la incidencia se eleva hasta alcanzar entre 39% y 47%.[33][34] Hay evidencia de que la heredabilidad de la esquizofrenia est por aproximadamente el 80%.[35][33][] Un equipo del Instituto Salk de Estudios Biolgicos (La Jolla, California) ha logrado, gracias a la reprogramacin celular, estar un paso ms cerca de comprender la biologa que se esconde tras esta enfermedad. Y ha constatado que, sin duda, la esquizofrenia es "un trastorno gentico". Segn explica Fred H. Gage, coordinador del trabajo, "hemos convertido por primera vez clulas de la piel de pacientes esquizofrnicos en neuronas, un modelo que nos ha permitido observar que existe un dficit en la forma en que las neuronas de los afectados se conectan entre s y tambin nos ha revelado nuevos genes implicados en la enfermedad".

Esquizofrenia El equipo aisl clulas de la piel de cuatro esquizofrnicos. Utilizando las tcnicas de reprogramacin las convirtieron en clulas iPS (Clula madre pluripotente inducida), que se caracterizan porque se pueden transformar en cualquier tipo celular del organismo (ya sean neuronas, hepatocitos....) y las cultivaron para que se transformaran en neuronas. Esta tcnica permite retroceder en el tiempo y llevar clulas adultas a un estado similar al de las clulas madre embrionarias. Repitieron el mismo proceso con personas sanas y despus, compararon las neuronas conseguidas de unos y otros. "Encontramos que las neuronas de los esquizofrnicos eran diferentes y se conectaban peor entre s". "Nadie sabe hasta qu punto los factores ambientales pueden contribuir al desarrollo de la esquizofrenia, pero al fabricar este modelo hemos podido sacar ese aspecto de la ecuacin y centrarnos slo en las causas genticas y biolgicas", indica Kristen Brennand, otra de las autoras. As, "identificamos casi 600 genes cuya actividad estaba mal regulada en las neuronas aisladas de los pacientes esquizofrnicos. El 25% de estos genes ya se haban relacionado con la enfermedad anteriormente, pero los otros no", dice Brennand. Para Gage, "esto demuestra claramente que la esquizofrenia es una enfermedad gentica, que existe una disfuncin neuronal que es independiente del ambiente".[36]

Morbilidad y mortalidad
Se sabe que la esquizofrenia es una de las principales causas de discapacidad. En un estudio de 1999 de 14 pases, la psicosis activa ocupa el tercer lugar despus de la parlisis cerebral y la demencia, y por delante de la parapleja y la ceguera.[] Las personas con esquizofrenia tienen un riesgo de suicidio del 10%. La mortalidad tambin aumenta a causa de enfermedades mdicas, debido a una combinacin de estilos de vida poco saludables, los efectos secundarios de la medicacin, y una baja calidad de atencin sanitaria. Debido a estos factores, la esperanza de vida de estos pacientes es de 10 a 12 aos inferior a la de la poblacin sana (vase epgrafe sobre pronstico).[]

Factores demogrficos
No hay una demostracin clara de la influencia del sexo o de la raza en la incidencia de la enfermedad,[] mientras que el clima, la cultura o la clase social pueden influenciar la aparicin de esquizofrenia en sujetos genticamente susceptibles.[] Gnero La esquizofrenia se produce por igual en hombres y mujeres.[] No obstante, existen evidencias de que el pronstico es mejor en mujeres, relacionndose este dato con una tendencia a un inicio ms tardo en ese sexo, probablemente por el efecto antidopaminrgico del estrgeno.[] Generalmente aparece antes en los hombres: el pico de aparicin son las edades 20-28 aos para los hombres y 26-32 aos para las mujeres.[] Las mujeres tambin suelen tener mejor respuesta a los tratamientos.

Esquizofrenia Edad Los nios mayores de cinco aos pueden desarrollar esquizofrenia, pero es muy raro que esta enfermedad se presente antes de la adolescencia,[] como lo es tambin su inicio en la tercera edad.[37] Algunos nios que desarrollan esquizofrenia tienen peculiaridades de la personalidad o del comportamiento que preceden a la enfermedad. Los sntomas comunes en los adultos, las alucinaciones y los delirios, son extremamente raros antes de la pubertad.[] Socioculturales Un hallazgo estable y reproducible demostr una asociacin entre vivir en un medio ambiente urbano y el diagnstico de esquizofrenia, incluso despus de controlar factores de sesgo estadstico tales como el uso de drogas, el grupo tnico y el tamao del grupo social.[] En los pases desarrollados los pacientes con esquizofrenia suelen tener niveles socioeconmicos bajos.[26] Igualmente suele pronosticarse la mala adaptacin social a largo plazo en aquellos pacientes que perciben que su red social se est desintegrando, sea cierto o no.[]

Clasificacin
Histricamente, la esquizofrenia en Occidente ha sido clasificada en simple, catatnica, hebefrnica o paranoide. El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales contiene en la actualidad cinco tipos de esquizofrenia y la CIE describe siete. stas son: 1. (F20.0/295.3) Tipo paranoide: predominan los sentimientos de persecucin, delirio de grandeza y alucinaciones auditivas el DSM exige que no haya desorganizacin en el lenguaje ni afectividad inapropiada o plana.[38] 2. (F20.1/295.1) Tipo desorganizado o hebefrnica: predomina el discurso y comportamiento desorganizado sin ningn propsito, as como una afectividad inapropiada o plana.[39] 3. (F20.2/295.2) Tipo catatnico: con importantes alteraciones psicomotoras tales como la flexibilidad crea (como mueco de cera); puede llegar hasta el estupor catatnico, conllevando a una incapacidad para cuidar de sus necesidades personales.[] 4. (F20.3/295.9) Tipo indiferenciado: hay sntomas psicticos, pero no cumplen criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatnico. 5. (F20.5/295.6) Tipo residual: donde los sntomas positivos estn presentes tan slo a baja intensidad. Los cifras entre parntesis indican los cdigos CIE/DSM respectivamente. El tipo desorganizado se conoce an ampliamente como esquizofrenia hebefrnica. La Organizacin Mundial de la Salud reconoce adems los tipos: 1. (F20.4) Depresin post-esquizofrnica: trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge despus de un trastorno esquizofrnico. Durante l pueden persistir algunos sntomas esquizofrnicos, pero no predominan en el cuadro clnico. Raramente son tan importantes como para realizar un diagnstico de depresin grave. 2. (F20.6) Esquizofrenia simple: su desarrollo es insidioso, no manifiesta alucinaciones ni delirios, es menos psictica y muestra fundamentalmente sntomas negativos.

Etiologa
La causa de la esquizofrenia permanece desconocida, y posiblemente no sea nica. Lo ms probable es que varios factores intervengan en su aparicin, tal como el estrs ambiental, y ciertas condiciones psicosociales. Aunque mltiples investigaciones apuntan a un origen orgnico del trastorno, todava se carece de un modelo consensual que explique su variada sintomatologa clnica, por lo cual se clasifica dentro de los trastornos funcionales y no puramente orgnicos, como la enfermedad de Alzheimer.[40] En vista de que los sntomas positivos de la esquizofrenia son atenuados por medicamentos adecuados, se reconoce implcitamente una base no slo funcional, sino tambin neurolgica del trastorno. Adems, se sabe con certeza que en la esquizofrenia aparece un exceso de

Esquizofrenia dopamina, un neurotransmisor cerebral.[]

Hiptesis multifactoriales
Algunos autores consideran a la esquizofrenia como psicosis endgena, y a veces se la agrupa junto a la psicosis manaco depresiva, tambin considerada endgena.[41] El trmino endgeno[42] deriv de la idea de degeneracin como desviacin malsana de un individuo, surgida en el siglo XIX, asocindola fuertemente a la idea de predisposicin hereditaria degenerada. Posteriormente lo endgeno fue modificndose hacia la idea de disposicin, ms que degeneracin, y luego design simplemente un origen desconocido,[43][44] una psicosis sin base somtica conocida, aunque se deja entrever que probablemente la tenga. Aunque es un desafo delimitar bien el trastorno dado que muchas otras enfermedades pueden presentar sntomas similares a la esquizofrenia, entre ellas el trastorno afectivo bipolar, la depresin, y otros sndromes delirantes,[41] hay evidencia suficiente que sugiere que en la esquizofrenia existe una vulnerabilidad gentica sobre la que actan estresores ambientales para, finalmente, desencadenar la condicin.[45] La idea de una vulnerabilidad intrnseca, denominada ditesis, presente en algunas personas, puede conllevar a un deterioro psictico por intermedio de estresores biolgicos, psicolgicos o medio-ambientales, una teora integradora conocida como el modelo de ditesis-estrs.[46][47] La evidencia sugiere que aunque la esquizofrenia tiene un importante componente hereditario, el inicio del cuadro est significativamente influenciado por factores ambientales o de estrs.[48] La idea de que los factores biolgicos, psicolgicos y sociales son todos importantes, se conoce como el modelo biopsicosocial.[49] Sin embargo, el peso relativo de cada uno de estos factores est lejos de ser precisado y es objeto de continuos debates. La esquizofrenia probablemente derive de un tipo de herencia bastante complejo.[50] Varios genes que se han propuesto como candidatos probablemente interacten entre s, originando la vulnerabilidad para el trastorno, o posiblemente estn en la base de algunos de sus elementos que en conjunto permiten el diagnstico.[51]

Aspectos genticos
Hay evidencia sobre la heredabilidad de la esquizofrenia,[] que ha llegado a estimarse por sobre un 80% y hasta un 87%.[53] Aun as, la investigacin actual estima que el ambiente juega un considerable rol en la expresin de los genes involucrados en el Organizacin del gen SYN2, uno de los genes donde se sospecha trastorno.[50] Esto es, poseer una carga gentica ocurre un polimorfismo de nucletido simple asociado a la [52] esquizofrenia. importante no significa que la condicin vaya a desarrollarse necesariamente.[50] La mejor prueba de ello son las tasas de concordancia gentica, es decir, la proporcin de parejas de gemelos en que ambos tienen la condicin, que se han estimado en alrededor de un 48% para gemelos monocigticos y un 4% para gemelos dicigticos.[54] Esto es, en el 48% de las parejas de gemelos monocigticos los dos coinciden en el diagnstico. Esto indica la alta heredabilidad de la esquizofrenia, pero tambin muestra la enorme influencia del ambiente, ya que el resto de las parejas gemelas slo tienen a un miembro con la condicin, a pesar de que los gemelos monocigticos comparten la casi totalidad de sus genes. Los estudios an estn sujetos a interpretacin.[] Un campo abierto a la investigacin actual y de rpido y continuo desarrollo es la gentica molecular, que ha tratado de identificar los genes que pueden elevar el riesgo de desarrollar una esquizofrenia.[] Sus resultados an son frgiles, y es claro que pueden variar en los prximos aos. La bsqueda de genes y loci cromosmicos ha sido lenta y frustrante, probablemente porque existen mltiples genes de susceptibilidad,[] cada uno con un efecto pequeo, que acta ligado a procesos epigenticos y factores ambientales.[] La investigacin tambin ha sido dificultosa por problemas prcticos, como la ausencia de formas monognicas o mendelianas de herencia,[] y la ausencia de un diagnstico neuropatolgico u otros marcadores biolgicos del o los sndromes.

Esquizofrenia Entre los genes involucrados, se ha notado la ausencia de CACNA1B y DOC2A en pacientes con esquizofrenia, que son genes que codifican protenas de sealizacin mediados por calcio en la excitacin de neuronas.[] Otros dos genes, RET y RIT2, que se hallan implicados en la formacin del tubo neural, presentan variantes especficas en pacientes con esquizofrenia.[] Existe evidencia sustancial, aunque no incontrovertible, de que el gen de la Neurregulina 1 (NRG1), en el brazo largo del cromosoma 8, estara implicado en la susceptibilidad a la esquizofrenia.[55] Un hecho destacable es la aparente asociacin entre los genes que predisponen a la esquizofrenia y a los trastornos bipolares,[56][] incluyendo varios genes candidatos prometedores como el gen G72/G30.[57] Adems de las evidencias genticas, para Nil Kaymaz y Jim van Os el inicio de ambas tiene lugar entre la adolescencia y la edad adulta joven, con un inicio ms temprano en los hombres, incidencias y prevalencias parecidas, factores de riesgo similares, estudios de neuroimagen que revelan cambios parecidos y algunas similitudes en los cuadros clnicos apoyan la interrelacin de estas dos enfermedades, poniendo en crtica la clsica divisin entre esquizofrenia y bipolaridad o entre trastornos psicticos afectivos y no afectivos en los manuales de diagnstico DSM y el CIE.[58] Por otro lado, la esquizofrenia y el trastorno bipolar son indudablemente enfermedades heterogneas, hecho planteado originalmente desde Kraepelin y reflejan ser la influencia de numerosos factores ambientales y genticos.[59] Por ejemplo, la posibilidad de padecer de esquizofrenia no aumenta si un familiar en primer grado es diagnosticado de enfermedad bipolar, como tampoco aumenta la posibilidad de tener una enfermedad bipolar si un familiar padece de esquizofrenia.[60] Es probable que los trastornos esquizoafectivos, que poseen una sintomatologa tanto esquizofrnica como afectiva en distintas proporciones, tengan en algunos casos una base gentica. Sin embargo, los estudios de ligamiento de estos trastornos no han producido resultados concluyentes debido a la implicacin de muchos genes con efectos pequeos.[61] Estos resultados ponen de manifiesto algunas de las dificultades de estudiar enfermedades tan complejas.

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Factores prenatales
Algunos estudios han obtenido evidencia de que en ocasiones la esquizofrenia puede ser ocasionada por factores no genticos. En los casos que no exista un desorden esquizofrnico en la historia familiar de una persona esquizofrnica, es muy probable encontrar una historia de complicaciones en o alrededor del momento del nacimiento, tales como infecciones por virus influenza durante el primer trimestre del embarazo, desnutricin materna,[] o asfixia perinatal,[62] teniendo como resultado mayor probabilidad de presentar los sntomas de esa enfermedad. Se cree que algunos factores causales se renen a principios del Nieve en Miln: Las personas esquizofrnicas que nacieron en la ciudad tienen una probabilidad ms alta desarrollo neurolgico del individuo aumentando su riesgo de [] de haber nacido durante el invierno. desarrollar esquizofrenia despus del nacimiento. Un hallazgo curioso es que las personas diagnosticadas con esquizofrenia tienen ms probabilidades de haber nacido en primavera o invierno, al menos en el hemisferio norte.[] Existen ahora pruebas de que la exposicin prenatal a ciertas infecciones aumenta el riesgo de desarrollar esquizofrenia ms tarde en la vida,[] proporcionando ms evidencia de un vnculo entre ciertas enfermedades del desarrollo intrauterino y el riesgo de desarrollar la enfermedad.[] Otro factor muy investigado es la posibilidad de una migracin neuronal anormal durante el neurodesarrollo resultante en un defecto estructural que ocurre temprano en la vida[63] y produce deficiencias que, junto con precipitantes ambientales, por ejemplo, el estrs, llevan a sntomas esquizofrnicos en la adolescencia y la edad adulta.[64]

Esquizofrenia

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Factores sociales
Ciertos factores ambientales suelen actuar como desencadenantes y nunca como causa principal de aparicin. Se ha encontrado que el vivir en un medio urbano puede ser un factor de riesgo que puede contribuir al desarrollo de la esquizofrenia.[][] Otro factor de riesgo es la desventaja social, tal como la pobreza[65] y la migracin relacionada con la adversidad social, la discriminacin racial, la exclusin social, la disfuncin familiar, el desempleo o las deficientes condiciones de vivienda.[] Ciertas experiencias vividas durante la infancia, incluyendo el abuso o traumatismos, tambin han sido implicadas como factores de riesgo de un diagnstico de esquizofrenia ms tarde en la vida.[][] Mientras tanto, investigaciones realizadas por Paul Hammersley y John Read establecieron que aproximadamente dos tercios de pacientes con esquizofrenia han sufrido abusos fsicos y/o sexuales durante la infancia.[66] La paternidad o maternidad no puede considerarse responsable de la esquizofrenia de un hijo, pero las relaciones disfuncionales pueden contribuir a incrementar el riesgo de padecer esta enfermedad.[][67] El psicoanlisis de Jacques Lacan sostiene que se trata de una ruptura en la cadena significante,[68] para identificar un modelo esttico propio, es decir, una falla en la instauracin de la Ley Principal o alternancia funcional entre inteligencia y afectividad que regula el desarrollo psicolgico del nio y que produce un punto en el paciente esquizofrnico donde se da al inconsciente la estructura psquica del trastorno.[69] Muchos Post-Freudianos consideran que se trata de una falla en el maternizaje temprano, entre ellos, Viktor Tausk,[70] Melanie Klein Paul C. Racamier, Jos Bleger, Harold Searles, Helene Deutsch[71] y otros. Las definiciones sociales como causa de la esquizofrenia difieren enormemente segn las escuelas.[18] Sigmund Freud consider la esquizofrenia como una manifestacin del ego debilitado e incapacidad para recurrir a las defensas del ego para afrontar los conflictos con las fuerzas instintivas del Ello.[72] Adolf Meyer crea que la esquizofrenia era una respuesta a una serie de situaciones traumticas de la vida un deterioro de hbitos.[] Theodore Lidz menciona que durante los aos formativos de sujetos esquizofrnicos, sus familias no eran, por lo general, felices, manifestando constantes conflictos y tensiones.[] Ramn Sarr Burbano divulg en Espaa el concepto de Henri Ey, para el cual "el sueo es en relacin a la dormicin lo que el delirio es al proceso generador de las psicosis y neurosis, es decir en ambos casos la actividad subsistente o positiva". Para Jacques Lacan, que introdujo el uso de la lingstica en la psiquiatra, todo discurso incoherente sera un discurso psictico, en tanto evidenciara un conflicto con la realidad.[citarequerida]

Drogodependencia
Aunque alrededor de la mitad de todos los pacientes con esquizofrenia abusan de drogas, como el licor, ha sido difcil de demostrar una clara relacin de causalidad entre el consumo de drogas y la esquizofrenia. Las dos explicaciones ms apeladas para esta causalidad son que el uso de sustancias provoca esquizofrenia o que el uso de sustancias es una consecuencia de la esquizofrenia, y es posible que ambas sean correctas.[74] Un meta-anlisis del 2007 calcula que el consumo de cannabis est estadsticamente asociado con un aumento dosis-dependiente del riesgo de Las correlaciones biolgicas entre toxicomana y desarrollo de trastornos psicticos, incluyendo la esquizofrenia.[75] esquizofrenia tienen una base ms clara en el caso de Hay poca evidencia para sugerir que otras drogas como el alcohol las drogas alucingenas y anfetamnicas que en las opiceascomo la herona en el caso de la causen la psicosis, o que los individuos psicticos eligen frmacos [73] imagen. especficos para su automedicacin; existe cierto apoyo a la teora de que se usan las drogas para hacer frente a los estados desagradables como la depresin, la ansiedad, el aburrimiento y la soledad.[]

Esquizofrenia La adiccin alcohlica comrbida con esquizofrenia en hombres y mujeres se relaciona con un mal cumplimento del tratamiento psicofarmacolgico y con tasas ms altas de hospitalizacin, comparada con esquizofrenia sola y puede tener un curso extraordinariamente desfavorable debido al hecho de que la adiccin alcohlica lleva a una reduccin de las funciones sociales y cognitivas.[76]

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Otras hiptesis
Algunos autores afirman que el agrandamiento progresivo de los ventrculos laterales, reducciones en las sustancias blanca y gris de los lbulos frontal y temporal, entre otros hallazgos en los cerebros de pacientes con esquizofrenia no descarta un proceso neurodegenerativo,[77] por lo que sigue siendo estudiada bajo esa premisa, como la enfermedad de Parkinson y la depresin.[] El deterioro estructural podra ser consecuencia de la esquizofrenia o una causa predisponente.[] La hiptesis que postula una asociacin entre la esquizofrenia con la respuesta inmune no es nueva, pero slo ahora con los avances de la biologa molecular comienza a ser evaluada.[78] Algunos investigadores en el rea de inmunogentica se han abocado a demostrar la influencia del complejo Antgeno Leucocitario Humano (ALH) en algunas enfermedades psiquitricas, incluyendo la esquizofrenia.[79] Varios estudios han involucrado consistentemente al cromosoma 6, donde se encuentra localizado el ALH. Otros hallazgos sugieren que la esquizofrenia se acompaa de alteraciones metablicas previas a la administracin de medicamentos.[80] Mientras tanto, se ha visto una gran variedad de diferencias endocrinas entre pacientes esquizofrnicos y los sujetos normales, pero an no se ha demostrado que alguna de estas variables sea significativa.[18] Se ha sugerido que la esquizofrenia est asociada a una reduccin de la actividad metablica de la corteza prefrontal y a un aumento en el lbulo temporal.[] La esquizofrenia est relacionada con la infeccin de la toxoplasmosis.[81]

Patogenia
Se ha visto que una serie de mecanismos psicolgicos estn implicados en el desarrollo y el mantenimiento de la esquizofrenia.[] Los ltimos hallazgos indican que muchas personas diagnosticadas con esquizofrenia son emocionalmente muy sensibles, especialmente frente a estmulos negativos o estresantes, y que esa vulnerabilidad puede causar sensibilidad a los sntomas o al trastorno.[][82][83] Algunos datos indican que el contenido de las creencias delirantes y experiencias psicticas pueden reflejar causas emocionales de la enfermedad, y que la forma en que una persona interpreta esas experiencias puede influir en la sintomatologa.[84][85][86][87] El uso de conductas de seguridad para evitar las amenazas imaginadas puede contribuir a la cronicidad de los delirios.[] Otra prueba del papel que juegan los mecanismos psicolgicos proviene de los efectos de las terapias sobre los sntomas de la esquizofrenia.[88]

Esquizofrenia

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Anormalidades de la neurotransmisin
Dopamina Se ha prestado atencin especial al papel de la dopamina en las neuronas de la va mesolmbica del cerebro.[89] La dopamina se ha implicado desde hace ms tiempo que cualquier otra sustancia qumica en los estudios de los neurotransmisores en la esquizofrenia.[] Este enfoque es el resultado en gran medida del hallazgo accidental de que un medicamento que bloquea el grupo funcional de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, era capaz de reducir los sntomas psicticos del esquizofrnico. Tambin se apoya con el hecho de que las drogas psicotrpicas, como la cocana y las anfetaminas, provocan la liberacin de la dopamina y suelen exacerbar los sntomas psicticos en la esquizofrenia.[] Una teora influyente, conocida como la hiptesis dopamina de la esquizofrenia, propone que el exceso de activacin de los receptores D2 es la causa de los sntomas positivos de la esquizofrenia.[] Aunque se postul la teora durante unos 20 aos, basada en el bloqueo D2 (que es el efecto comn de todos los antipsicticos), no fue sino hasta mediados de los aos 1990 que estudios de imgenes provenientes del TEP y TEPS proporcionaron pruebas en su favor, verificando un aumento de receptores dopaminrgicos en esquizofrnicos.[][90] Serotonina Actualmente se piensa que la hiptesis de la dopamina es excesivamente simplista debido a la aparicin de frmacos ms nuevos llamados antipsicticos atpicos, como la clozapina, pueden ser igualmente eficaces que los antipsicticos tpicos, que son ms antiguos.[] Los antipsicticos atpicos tienen la cualidad de afectar la funcin de la serotonina y puede que tengan un efecto menor en el bloqueo de la dopamina.[] Esto ha llevado a plantear la hiptesis serotoninrgica de la esquizofrenia, en la que se presume que este neurotransmisor tambin juega un papel importante en su afeccin.[18] Las hiptesis propuestas para explicar el papel de la serotonina en la esquizofrenia hacen referencia a alteraciones en la funcin de la serotonina durante el desarrollo del sistema nervioso central,[91] la activacin de la corteza prefrontal por medio de un receptor 5HT2A que est alterado,[26][] o bien a una interaccin aberrada entre la dopamina y la serotonina. Mientras tanto, hallazgos por parte de Williams y colaboradores apuntan a una vinculacin entre una variabilidad gentica del receptor de la serotonina y la esquizofrenia, sin embargo, su presencia no es suficiente como para poder causarla.[92] Glutamato Tambin se ha notado gran inters en el neurotransmisor glutamato y la reduccin de la funcin de los receptores de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha sido sugerido por los niveles anormalmente bajos de receptores de glutamato en cerebros postmortem de personas previamente diagnosticadas con esquizofrenia[] y el descubrimiento de que las drogas bloqueadoras del glutamato, como la fenciclidina y ketamina, pueden simular los sntomas y los problemas cognitivos asociados con la enfermedad.[] El hecho de que la reduccin en la actividad del glutamato est vinculada con los malos resultados en pruebas que requieren la funcin del lbulo frontal y el hipocampo, y que la accin del glutamato puede afectar la funcin de la dopamina (todos los cuales han estado implicados en la

La tomografa por emisin de positrones (TEP) en el momento de una tarea de memoria indica que cuanto menos se aceleran los lbulos frontales (en rojo), ms observamos un aumento anormal de actividad de la dopamina en el striatum (en verde), que estara relacionada a los dficits cognitivos de un paciente con esquizofrenia.

Esquizofrenia esquizofrenia), ha sugerido una mediacin importante, y posiblemente causal, del papel del glutamato en la patogenia de la esquizofrenia.[] Sin embargo, los sntomas positivos no ceden con medicamentos glutamatrgicos.[]

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Hallazgos neuropatolgicos
Hallazgos de neuroimagen Ciertos estudios que utilizaron pruebas neuropsicolgicas y de neuroimagen, tales como las tecnologas de imagen por resonancia magntica funcional (IRMf) y la tomografa por emisin de positrones (TEP) para examinar las diferencias funcionales en la actividad cerebral, demostraron que las diferencias parecen ocurrir ms comnmente en los lbulos frontales, hipocampo y lbulos [93] temporales, vinculados al dficit neurocognitivo que a menudo se asocia con la esquizofrenia.[] Los trastornos del lenguaje, de la atencin, el pensamiento abstracto, el juicio social y la planificacin de acciones futuras, todos caractersticos en la esquizofrenia, estn ntimamente ligados a las funciones del lbulo frontal.

Imagen por resonancia magntica funcional de un cerebro, una de las tcnicas usadas para el estudio de la patogenia de la esquizofrenia.

Tambin ha habido hallazgos relacionados con diferencias en el tamao y la estructura de determinadas reas cerebrales en la esquizofrenia. Un metaanlisis en 2006 de resonancia magntica nuclear de todo el cerebro revel que el volumen del hipocampo y la amgdala se ven reducidos y que el volumen ventricular se incrementa en pacientes con un primer episodio psictico en comparacin con controles sanos.[94][] El promedio de los cambios volumtricos en estos estudios son, sin embargo, cercanos al lmite de deteccin de la metodologa de la resonancia magntica, por lo que queda por determinar si la esquizofrenia es un proceso neurodegenerativo que comienza aproximadamente en el momento de la aparicin de los sntomas, o si se caracteriza mejor como un proceso de neuro-desarrollo anormal del cerebro que produce como resultado un volumen anormal a una edad temprana.[] En el primer episodio de psicosis, los antipsicticos tpicos como el haloperidol se asociaron con reducciones significativas en el volumen de materia gris, mientras que los antipsicticos atpicos como la olanzapina no mostraban tal asociacin.[] Los estudios en primates no humanos demostraron reducciones, tanto en la materia gris como blanca, para los antipsicticos tpicos y los atpicos.[] Tambin se ha reportado cambios en la estructura microscpica del lbulo temporal de esquizofrnicos.[95] Un metaanlisis del 2009 de estudios de imgenes de resonancia por difusin, identific dos lugares coherentes de reduccin de la anisotropa fraccional en la esquizofrenia. Una regin, en el lbulo frontal izquierdo, es atravesada por vas provenientes de la materia blanca con interconexin hacia el lbulo frontal, tlamo y giro cingulado; la segunda regin en el lbulo temporal es atravesada por vas de interconexin de la materia blanca hacia el lbulo frontal, nsula, hipocampo, amgdala, lbulo temporal y occipital. Los autores sugieren que dos redes de interconexiones por parte de la materia blanca pueden verse afectadas en la esquizofrenia, con una probable desconexin de las regiones de materia gris que enlazan.[] Mediante estudios de imagen por resonancia magntica funcional (IRMf) se ha demostrado que hay una mayor conectividad en el cerebro de pacientes esquizofrnicos en la red de neuronas encargadas de la actividad cerebral cuando el sujeto no est enfocado en el mundo exterior, as como de la red de atencin dorsal encargada de los sistemas de orientacin sensorial, y puede reflejar la excesiva orientacin hacia la atencin introspectiva y extrospectiva, respectivamente. La lucha contra la mayor correlacin entre las dos redes sugiere excesiva rivalidad entre dichas interconexiones.[96] Por su parte, los sntomas positivos alucinativos, los delirios y el trastorno del pensamiento estn asociados con una disfuncin del lbulo temporal o de las estructuras que conforman el sistema lmbico como la amgdala y el hipocampo.

Esquizofrenia Hallazgos histopatolgicos En estudios histolgicos de cerebros de pacientes esquizofrnicos se han demostrado cambios significativos en la distribucin de algunas poblaciones neuronales, conllevando a una mala distribucin de las neuronas intersticiales en la sustancia blanca del lbulo frontal, estando disminuidas en ciertas zonas de la sustancia blanca y aumentada su densidad en otras.[97] El desplazamiento selectivo de estas neuronas de la sustancia blanca del lbulo frontal del cerebro de pacientes esquizofrnicos puede indicar un patrn alterado durante la migracin de las neuronas o en el patrn de muerte celular programada.[63] Ambos casos podran llevar a circuitos corticales defectuosos en el cerebro de pacientes esquizofrnicos, especialmente, las funciones que dependen del lbulo frontal.[40] Se han demostrado cambios en otras regiones de cerebros de pacientes esquizofrnicos, incluyendo atrofia del rea de Broca y disminucin del rea de la sustancia gris y blanca del rea de Wernicke,[98] as como un aumento de los axones liberadores de glutamato en la corteza de la circunvolucin del cngulo.[99]

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Cuadro clnico
No existe un signo o sntoma que sea patognomnico de la esquizofrenia.[100] Es una enfermedad que se presenta con una variedad de sntomas a tal punto que se manejan diferentes formas de agruparlos basados en el elemento clnico esencial de cada categora.[10][101] La definicin actual de las psicosis obliga a que los sntomas de la esquizofrenia estn presentes durante al menos un mes en un perodo de al menos seis meses.[] Una psicosis de tipo esquizofrnica de menor duracin se suele denominar trastorno esquizofreniforme.[] La esquizofrenia suele presentarse por primera vez en la adolescencia o juventud temprana; es ms precoz en los hombres que en las mujeres, y tiene en ellos un curso ms deteriorante. Muchas veces es una condicin que persiste toda la vida de una persona, pero tambin hay quienes se recuperan de ella.[] Los prejuicios cognitivos identificados en personas esquizofrnicas, o con riesgo de esquizofrenia (especialmente cuando estn bajo estrs o en situaciones confusas), incluyen: demasiada atencin a posibles amenazas, el saltar a conclusiones, hacer atribuciones externas, problemas de razonamiento acerca de situaciones sociales y estados mentales, la dificultad para distinguir el discurso interior del de una fuente externa, y dificultades con los principios de procesamiento visual y de mantener la concentracin.[102][103][104][105] Algunas caractersticas cognitivas reflejan un dficit neurocognitivo global en la memoria, la atencin, la capacidad para resolver problemas o la cognicin social, mientras que otros pueden estar relacionados con situaciones y experiencias particulares.[][] Muchos modelos que caracterizan los sntomas de la esquizofrenia incluyen dos cuadros sindrmicos constantes, los sntomas positivos y los sntomas negativos.[] Otros modelos aaden otros tipos de trastornos como los cognitivos, afectivos y los dficits de integracin social.[]

Esquizofrenia

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Abordaje clnico
Existen dos perspectivas o formas de abordar el cuadro y el diagnstico clnico de la esquizofrenia. La perspectiva categorial trata de delimitar las distintas variantes importantes y recurrentes que se puedan ir presentando para poder identificarlas como subtipos de una entidad mayor.[10] El primer esfuerzo en este sentido lo representa Kraepelin, ya que fue el primero en distinguir entre psicosis manaco-depresivas y demencia precoz en 1887 y el primero en identificar a la catatonia, hebefrenia y la esquizofrenia paranoide como subtipos de una entidad mayor en 1898.[18]

Por otro lado, existe la perspectiva dimensional que trata de englobar todas las variantes en una entidad nica a expensas de ir agregndole dos o ms dimensiones que agrupan una serie de signos y sntomas caractersticos (sndromes).[10] El primer esfuerzo en este sentido es representado por los trabajos de Tim Crow, que redujo la esquizofrenia a dos entidades en 1980, luego Nancy Andreasen, que la redujo a una entidad unidimensional de dos polos, y finalmente Peter F. Liddle, que la limit a una entidad nica de tres dimensiones sindrmicas en 1987.[10] Cada perspectiva tiene sus inconvenientes. Por ejemplo, en los modelos categoriales, aquellos cuadros clnicos que sean de difcil clasificacin normalmente son asignados a una categora atpica que puede resultar demasiado abultada, mientras que en los modelos dimensionales se puede terminar por englobar entidades nosolgicas distantes escasamente similares o de dudosa filiacin.[10]

Los sntomas de la esquizofrenia pueden desarrollarse a lo largo de semanas o meses, donde se compromete progresivamente la funcionalidad social, segn sea la intensidad, la premura y persistencia de las experiencias psicticas.

Semiologa de la esquizofrenia
Durante la dcada de los 80 Tim Crow retom, bajo la ptica del mbito psiquitrico, la distincin entre sntomas negativos y positivos dadas durante el siglo XIX y por De Clrambault.[10][][26][27] Para Crow, cada cuadro sindrmico equivala a una entidad diferente, los cuales denomin esquizofrenia tipo I y tipo II.[10] Con el devenir del tiempo esta rgida clasificacin, en donde no se podan ver gradualidades intermedias entre los cuadros clnicos de una u otra entidad, cedi paso a otros modelos.[] Nancy Coover Andreasen propuso un modelo unidimensional con dos polos sindrmicos opuestos, donde las distintas graduaciones entre uno y otro se expresaban en sntomas que se excluan entre s, es decir, a mayor expresividad clnica de sntomas positivos menos sera la expresividad de los sntomas negativos y viceversa.[10][106][107][108] En 1987 Peter F. Liddle agrup tanto a la sintomatologa negativa como a la positiva una serie de sntomas no excluyentes entre s y tom otra serie de sntomas anteriormente incluidos en esas dos categoras para conformar una nueva categora.[10][109][110][111][112] As pues, Liddle conform un modelo tridimensional caracterizado por sntomas positivos, sntomas negativos y sndrome de desorganizacin.[18] El modelo de Liddle ha gozado de la aceptacin de otros investigadores y en 1996 Lenzenweger y Dworkin, considerando los dficits en el ajuste social en la etapa premrbida, agregaron una dimensin ms para terminar de conformar un modelo tetradimensional.[10][113] Para Lenzenweger y Dworkin la presencia de mayores niveles de habilidades sociales premrbidas pueden moderar el grado de expresividad y distorsin de la realidad en la aparicin posterior de sntomas positivos.[113]

Esquizofrenia Mientras tanto, las evidencias genticas que muestran similitudes entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia, as como una serie de coincidencias entre datos epidemiolgicos, factores de riesgo, estudios de neuroimagen y entre otras cosas, han llevado en 2009 a investigadores como Nil Kaymaz y Jim Van Os a plantear un nuevo modelo clnico de cinco dimensiones basado en esas similitudes y que consiste en sntomas negativos, deterioro cognitivo, psicosis o sntomas positivos, mana y depresin.[114] Sntomas negativos Los sntomas negativos, o sndrome de actividad psicomotora disminuida, consisten en la deficiencia de movimientos espontneos, el habla y falta de inters.[18] Dicho de otra forma, por lo general se consideran como una prdida o disminucin de funciones psicomotoras que incluyen al afecto embotado o plano, apata, alogia (limitacin en la fluidez y productividad del habla), abulia y anhedonia.[][] Sntomas positivos Los sntomas positivos, o sndrome de distorsin de la realidad, consisten en alucinaciones y delirios.[18] Tambin estos sntomas en general reciben el nombre de psicosis.[10] Kurt Schneider distingui diferencias entre la esquizofrenia y otros trastornos que pueden producir psicosis como la depresin, mana, psicosis reactivas y otros. Schneider identific y dividi en dos grupos once sntomas, siete caracterizados por una extraa sensacin de invasin proveniente del exterior y cuatro en alucinaciones auditivas y difusin del pensamiento:[115]
Sensacin de invasin del exterior Sntomas schneiderianos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Percepcin delirante. Experiencias de pasividad somtica Pensamientos de salida del cuerpo Insercin de los pensamientos Imposicin de los sentimientos Imposicin de los impulsos Imposicin de los actos voluntarios 1. 2. 3. 4. Alucinaciones auditivas Audicin del pensamiento Voces que comentan las acciones propias Voces que discuten Difusin del pensamiento

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Aunque en muchos lugares esta clasificacin todava tiene aplicabilidad y para Schneider esos sntomas eran patognomnicos, se ha discutido la confiabilidad de los sntomas de primer grado para diagnosticar la esquizofrenia.[116] Por otro lado, Vzquez-Barquero subdividi en 1996 la sintomatologa positiva en factor paranoide y no paranoide, mientras que en 1998 Peralta y Cuesta describieron cinco componentes de los sntomas positivos consistentes en alucinaciones, ideas delirantes no schneiderianas, ideas delirantes schneiderianas, trastorno formal del pensamiento y conducta atpica.[117][118] Sndrome de desorganizacin Los trastornos afectivos y cognitivos, o sndrome de desorganizacin, consisten en la fragmentacin de las ideas, prdida asociativa de ideas y expresin emocional inadecuada.[18] Los trastornos cognitivos se caracterizan por el deterioro de la atencin, de la memoria, del procesamiento de la informacin, de la asociacin lgica, pobreza ideativa o dificultad de elaborar nuevas ideas, dificultad para el aprendizaje en serie, y trastorno de las funciones ejecutivas como planificar, secuenciar, priorizar, mantener la atencin en la tarea y adaptarse a los cambios en el entorno. Los dficits cognitivos de la esquizofrenia son un factor que determina el nivel de discapacidad de los pacientes en mayor medida, quizs, que los sntomas positivos y negativos propios de la enfermedad.[119] Entre los trastornos afectivos caractersticos se encuentra la respuesta inapropiada de las emociones y la presencia de una conducta extraa.[] En menor medida tambin suelen coexistir otros trastornos afectivos como la mana y la depresin,[114] siendo muy caracterstica la presencia de la depresin post-psictica que puede desencadenar intentos

Esquizofrenia suicidas.[] Sin embargo, se debe distinguir entre afecto inapropiado y afecto embotado, ya que el primero pertenece al sndrome de desorganizacin, mientras que el segundo es propio de los sntomas negativos.[] Los esquizofrnicos algunas veces son capaces de controlar o compensar sus delirios o alucinaciones durante las interacciones sociales, sin embargo, los trastornos afectivos y cognitivos tienen un efecto deteriorante mucho mayor.[]

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Evolucin natural
La esquizofrenia se presenta en diferentes fases o episodios crticos agudos con tiempos de evolucin variables desde algunas semanas hasta varios meses, dependiendo del tratamiento y diferentes modos de resolucin y sntomas residuales, que constituyen la esquizofrenia crnica.[] Fase premrbida y prodrmica Lieberman considera una evolucin ms o menos tpica, que se inicia con una fase premrbida entre el nacimiento y los 10 aos.[120] Luego existe un perodo prodrmico, entre los 10 y los 20 aos que puede durar unos 30 meses.[] En este perodo y antes de la aparicin de la psicosis propiamente dicha suele aparecer alguna sintomatologa negativa y se interrumpe el funcionamiento normal del individuo. Por ejemplo, abandona la escuela o no logra iniciar un noviazgo,[] descuido en el vestir e higiene personal.[] Los pacientes con marcadas anormalidades estructurales en el cerebro suelen tener un comienzo temprano, anterior al de los sntomas psicticos.[95] Fase de progresin Despus de la primera fase prodrmica comienza el perodo de 1 a 6 meses, caracterizado por progresin del trastorno,[121] donde aparecen los primeros episodios agudos con los sntomas ms llamativos, mayormente sntomas positivos como delirios y alucinaciones,[] aunque no son stos los ms importantes para realizar el diagnstico. Los sntomas aparecen en brotes con exacerbaciones y remisiones parciales, y frecuentemente acompaados de un deterioro progresivo.[] Con frecuencia, al salir de los sntomas psicticos, aparece la depresin, que puede conllevar a ideas e intentos suicidas.[]

Casa decorada con escritos extraos. Se presume que su habitante padece de esquizofrenia.

Un episodio que se inicia con gran intensidad de sntomas positivos (por ejemplo, intenso delirio, alucinaciones, agitacin psicomotora, lo que se conoce como un episodio florido y en forma ms o menos brusca), tiene mejor pronstico que una presentacin insidiosa y con sntomas negativos como la desorganizacin ms que el delirio.[][122] Sea que se presente de manera florida o insidiosa, los pacientes muy raramente van a solicitar ayuda.[123] Con frecuencia sern las personas con las que viven o trabajan las que van a solicitarla, motivados por la observacin de una serie de conductas extraas o que perciben como amenazadoras.[] A pesar de que las intervenciones familiares han demostrado su eficacia en la disminucin de recadas psicticas, mejorar el clima familiar y el funcionamiento social, siguen sin tener una implantacin suficiente en la atencin habitual del paciente esquizofrnico.[124] La realidad es que slo una minora de las familias que tienen contacto con pacientes esquizofrnicos han recibido apoyo e informacin sobre la enfermedad.[124] Las conductas del paciente que parecen ms extraas (como hablar solo, por ejemplo) en realidad responden a vivencias psicticas actuales, como contestarle a voces que est escuchando.[100] Tambin pueden gritarle a las personas de manera incomprensible o gritar obscenidades en pblico, que podra estar en realidad respondiendo a un

Esquizofrenia delirio de persecucin o dao. A la larga, el deterioro social del paciente parece estar ms relacionado con el compromiso de funciones cognitivas, tales como el abandono, descuido y desaseo personal, y no tanto con los sntomas propiamente psicticos positivos, como las alucinaciones y delirios.[] Si el paciente no se recupera por completo, con o sin tratamiento, aparece la enfermedad recidiva, es decir, de forma repetida con o sin recuperacin completa cada vez.[] A los 5 aos en tratamiento continuo, solo el 20% de los pacientes no presentan recidiva.[26] Fase de recidivas estables Por ltimo viene el perodo de estabilizacin, residual y/o agotamiento, aproximadamente sobre los 40 aos de edad, en el que predomina la sintomatologa negativa y los dficits cognitivos (aunque estos ya estn presentes desde el inicio del trastorno),[125] es decir, con el paso del tiempo la esquizofrenia puede comprometer ms o menos profundamente a la persona, lo que se conoce como esquizofrenia crnica. Sobre sta pueden aparecer nuevos episodios de reagudizacin, con sntomas caractersticos de los episodios agudos, pero al salir normalmente se retorna a niveles de recuperacin previos a las recidivas.[120]

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Diagnstico
El diagnstico de la esquizofrenia se basa en la cuidadosa observacin de signos y sntomas, en la exploracin metdica de las vivencias de una persona, y en la acumulacin de antecedentes desde todas las fuentes posibles: familia, amigos, vecinos, trabajo. No existen pruebas de laboratorio ni exmenes de imgenes que ayuden a establecer el diagnstico, como no sea para descartar otras enfermedades.[] Se han propuesto varios criterios a lo largo del siglo XX, dependiendo del variable concepto que se tenga de la esquizofrenia. Actualmente existen dos manuales de criterios diagnsticos que, en lo esencial, son muy similares, y tienen por objeto tanto permitir un registro estadstico ms o menos confiable, como mejorar la comunicacin entre profesionales. Sin embargo en la prctica clnica, las personas esquizofrnicas tienen una riqueza sintomtica que excede largamente el contenido de los manuales, y hay una gran variedad de cuadros que pueden estar a medio camino de las categoras nosolgicas contenidas en ellos. Estos manuales son el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM) de la Asociacin Americana de Psiquiatra y la Clasificacin internacional de las enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Las versiones ms recientes son CIE-10 y DSM-IV-TR. Para diagnosticar una esquizofrenia, segn el DSM-IV-TR, el cuadro de la persona debe cumplir ciertos criterios:[126] Sntomas caractersticos Dos o ms de los siguientes, cada uno presente durante una parte significativa de un perodo de un mes, o menos, si ha sido tratado con xito. Slo se requiere uno de estos sntomas si los delirios son extraos, o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. Delirios. Alucinaciones auditivas. Discurso desorganizado, por ejemplo, frecuentes descarrilamientos o incoherencia. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. Sntomas negativos, como el aplanamiento afectivo, que es una falta o disminucin de respuesta emocional, alogia (falta o disminucin del habla), o abulia (falta o disminucin de la motivacin).

Esquizofrenia Disfuncin social/ocupacional Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin una o varias reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno. Cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, puede ocurrir el fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral. Duracin Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seis meses. Este perodo de seis meses debe incluir al menos un mes de sntomas caractersticos, o menos si se ha tratado con xito, y puede incluir los perodos prodrmicos o residuales. Durante estos perodos los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista de sntomas caractersticos, presentes de forma atenuada, por ejemplo, creencias inusuales y experiencias perceptivas no habituales. Otros criterios Los dems criterios permiten excluir que el trastorno derive de trastornos afectivos o del estado de nimo, de trastornos por uso de sustancias psicoactivas o condiciones mdicas y de trastornos generalizados del desarrollo.

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Controversias sobre el diagnstico

Diversos autores han sostenido que el diagnstico de esquizofrenia es inadecuado porque se basa en categoras dicotmicas,[127] que involucran la discriminacin precisa entre enfermedad mental aquello que satisface los criterios diagnsticos y sanidad mental. Van Os y otros autores han argumentado que esta divisin precisa tiene poco sentido,[128][129] en la medida que existen muchas personas normales que tienen experiencias psicticas o ideas cuasi-delirantes,[130] sin que esto les signifique algn tipo de problema, alguna incapacidad, o que puedan ser diagnosticados por el sistema categorial. Debe destacarse que la diferenciacin de un sntoma la realiza un observador de un modo bastante subjetivo, y suele basarse en definiciones relativamente inconsistentes o al menos imprecisas. Tambin se ha discutido que los sntomas psicticos no constituyen una buena base para realizar un diagnstico de esquizofrenia, dado que la psicosis es la fiebre de la enfermedad mental un indicador grave pero impreciso.[131] Algunos estudios han demostrado que la tasa de consistencia entre dos psiquiatras enfrentados al diagnstico de esquizofrenia llega al 65% en el mejor de los casos.[132] Estos elementos han llevado a algunos crticos a sugerir que el diagnstico de esquizofrenia debera revaluarse.[133][134] En 2004 Japn aboli el diagnstico de esquizofrenia y lo reemplaz por trastorno de la integracin.[135] Otros autores han propuesto un modo de aproximacin diagnstica basado en las deficiencias neurocognitivas especficas y no en los sntomas psicticos como son la atencin, funciones ejecutivas y resolucin de problemas. Estas deficiencias causan la mayor parte de la discapacidad de la esquizofrenia y no tanto los sntomas psicticos, que se pueden controlar de modo ms o menos efectivo con la medicacin. Sin embargo, este argumento todava es novedoso y es difcil que el mtodo de diagnstico vare en el corto plazo. El papel de los factores socioculturales como la clase social, la religin, la industrializacin, y especialmente los cambios de cultura en la esquizofrenia ha sido estudiado por parte de movimientos de antipsiquiatra,[136] que argumentan que son las presiones de la sociedad las que conllevan al sujeto a la locura.[26] El modelo mdico, basado en la psiquiatra tradicional, permite entonces el control social de estos individuos que la sociedad encuentra indeseables, condenndolos a la reclusin y al abandono.[] Aunque la visin sociogentica de la antipsiquiatra ha sido a su vez cuestionada por presentar poca argumentacin cientfica, ha colaborado, sin embargo, en el desarrollo de formas no asilares de tratamiento con participacin de la comunidad y la reintegracin de esquizofrnicos a la vida comunitaria.[137]

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Tratamiento
Recomendaciones clnicas
Se debe iniciar la terapia antipsictica al momento del diagnstico de la esquizofrenia, demora en el tratamiento puede empeorar los resultados a largo plazo. [138][139] Nivel B: Recomendacin basada en evidencias inconsistentes o de limitada calidad orientada al paciente. Se debe monitorizar el peso de los pacientes que toman antipsicticos de primera o de segunda generacin. C: Recomendacin basada en consensos, prctica habitual, opinin, evidencia orientada a la enfermedad o estudios de casos. Se debe monitorizar la glicemia y la lipidemia en pacientes que toman antipsicticos de segunda generacin. [140][141] Nivel C: Recomendacin basada en consensos, prctica habitual, opinin, evidencia orientada a la enfermedad o estudios de casos.

La esquizofrenia es un proceso crnico, pero con buena respuesta al tratamiento. Dado que es un trastorno complejo, el tratamiento debiera ser multifactico. Existe un cierto consenso en el uso simultneo de frmacos antipsicticos, y de terapias psicolgicas como el modelo cognitivo-conductual y psicoanaltica,[142] [143] y otros, y un enfoque psicosocial de redes asistenciales, hogares y talleres protegidos, que evitan las hospitalizaciones prolongadas. En estas condiciones, la esquizofrenia ha mejorado considerablemente de pronstico en los ltimos 20 aos. Se calcula que la respuesta a los frmacos puede estar condicionada hasta en un 85% por factores genticos, por lo que ya existen en el mercado tests que recogen la informacin farmacogentica del paciente para que el mdico pueda valorar qu tratamiento va a funcionar mejor en el paciente con esquizofrenia, en funcin de sus caractersticas genticas.[144] La duracin prolongada de la psicosis no tratada puede representar una forma diferente y ms grave de la esquizofrenia que, por s misma, se asocia a una peor evolucin.[] El equipo del Instituto Salk de Estudios Biolgicos ha logrado, gracias a la reprogramacin celular, estar un paso ms cerca de comprender la biologa que se esconde tras esta enfermedad para probar la eficacia de los frmacos. Tras administrar diversos antipsicticos descubrieron que slo loxapina aumentaba la capacidad de las neuronas para establecer conexiones con sus vecinas y tambin afectaba a la actividad de varios genes.[145] "Los frmacos para la esquizofrenia tienen ms beneficios de los que pensamos. Pero por primera vez tenemos un modelo que nos permite estudiar cmo funcionan en vivo y empezar a correlacionar los efectos de la medicacin con los sntomas", explican los autores. "Esta investigacin da un paso ms hacia la medicina personalizada. Nos permite examinar neuronas derivadas del propio paciente y ver qu frmaco es el que le viene mejor. Los enfermos se convierten en sus propias cobayas", afirma Gong Chen, profesor de Biologa que tambin ha colaborado en el trabajo. "La esquizofrenia ejemplifica muchos de los retos de investigacin que suponen las enfermedades mentales. Sin entender las causas y la biologa del trastorno perdemos la capacidad de desarrollar tratamientos efectivos o de tomar medidas de prevencin. Por eso este trabajo es tan importante, porque abre una nueva puerta al estudio de la patologa", concluye Fred H. Gage.[146]

Farmacologa
Antipsicticos Los antipsicticos son los frmacos de primera lnea utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y de las enfermedades relacionadas con ella. Inicialmente se llamaron tranquilizantes mayores o neurolpticos, en oposicin a los tranquilizantes menores, conocidos ahora como ansiolticos, por su capacidad para producir determinados efectos secundarios neurolgicos.[100] En los ltimos aos el trmino antipsictico, que hace referencia a su accin teraputica, se utiliza de forma casi universal. Desde el descubrimiento del primer frmaco con efecto antipsictico en 1952,[100] los avances en la psicofarmacoterapia de los delirios y alucinaciones asociados a la esquizofrenia han permitido que la mayora de las

Esquizofrenia personas afectadas por esta enfermedad puedan vivir fuera de los asilos y hospitales en los cuales eran recluidas en el pasado debido a los desajustes conductuales asociados a la psicosis.[62] Los antipsicticos llegan al cerebro y bloquean diversos receptores celulares para neurotransmisores, y destaca la accin sobre receptores para la dopamina (en especial receptores D2) y la serotonina.[] Antipsicticos tpicos Algunos antipsicticos clsicos o tpicos son el haloperidol, la clorpromazina y la flufenacina.[147] El mecanismo de accin de este grupo de medicamentos no est por completo aclarado; el bloqueo dopaminrgico parece importante para el control de los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios), pero no todos los pacientes responden igual ni todos los sntomas mejoran de la misma forma.[147] Los antipsicticos clsicos confieren un mayor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, tales como distona, sntomas parkinsonianos y una incapacidad para quedarse quieto.[100] La discinesia tarda es un trastorno crnico del sistema nervioso caracterizado por movimientos involuntarios de sacudida, principalmente de la cara, lengua y mandbula y a menudo se considera un efecto secundario extrapiramidal de los antipsicticos tpicos. Sin embargo, es en realidad un fenmeno nico y diferente. Antipsicticos atpicos Los principales antipsicticos atpicos modernos son la clozapina, la olanzapina y la risperidona,[] esta ltima se presenta tambin en formulacin depot para facilitar la adecuada cumplimentacin teraputica. El efecto benfico de los antipsicticos atpicos sobre los sntomas negativos sigue siendo controvertido.[148] Debido al perfil ms favorable de los antipsicticos de segunda generacin se utilizan con frecuencia en el tratamiento inicial del primer episodio de psicosis.[] Este rgimen inicial suele ser conservador de incremento progresivo de la dosis, no slo porque parecen ms eficaces, sino tambin porque es menos probable que produzcan efectos adversos clnicamente importantes, como los sntomas extrapiramidales.[149] Otros efectos secundarios a los que los antipsicticos atpicos se han asociado es al aumento de peso, dislipidemias, agranulocitosis o aparicin de convulsiones. Adems, estos son pacientes que suelen requerir nicamente dosis iniciales bajas para el control y remisin de los sntomas.[147] Benzodiazepinas Las benzodiazepinas se han utilizado solas o en combinacin con antipsicticos, administradas a dosis muy elevadas con la finalidad de minimizar la agitacin, los trastornos del pensamiento, las ideas delirantes y las alucinaciones.[] Las benzodiazepinas facilitan la neurotransmisin del GABA, que puede a su vez inhibir la neurotransmisin de la dopamina. La respuesta individual es muy variable y suele ser ms efectiva como coadyuvante de los antipsicticos.

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Rehabilitacin

La rehabilitacin psicosocial incluye varias intervenciones no mdicas para las personas con esquizofrenia y enfatizan la capacitacin social y vocacional para ayudar a los pacientes recin diagnosticados o que han estado enfermos por un tiempo a superar dificultades en las reas cognitivas o de habilidades sociales afectadas.[] Una de las razones principales de complementar el tratamiento farmacolgico con tratamientos psicoteraputicos es que los primeros

El tratamiento con diazepam puede ser til para prevenir la progresin sintomtica en pacientes con esquizofrenia que rechazan el tratamiento [] antipsictico.

Esquizofrenia solo tienen mayor efectividad sobre los sntomas positivos pero poco ante los negativos no logrando una mejora en la integracin social del paciente.[150] Los programas pueden incluir asesoramiento vocacional, capacitacin para el trabajo, tcnicas para solucionar problemas de la vida diaria, administracin del dinero, uso del transporte pblico y aprendizaje de destrezas sociales para interactuar mejor con otras personas.[] Estos mtodos son muy tiles para los pacientes tratados en la comunidad, porque proporcionan las tcnicas necesarias para poder llevar mejor la vida en comunidad a los pacientes que han sido dados de alta del hospital,[151] lo que conlleva a disminuir las recadas, adquirir habilidades, disminuir los sntomas negativos e incrementar el ajuste social.[152]

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Psicoterapia individual
La psicoterapia individual o terapia personal incluye sesiones programadas con regularidad en las que el paciente conversa con su psiclogo o psiquiatra. Las sesiones pueden centrarse en problemas actuales o pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o reacciones personales. El paciente puede llegar a entender gradualmente ms acerca de s mismo y de sus problemas al compartir experiencias con una persona capacitada para entenderlo y que tiene una visin objetiva. Tambin puede aprender a distinguir entre lo real y lo distorsionado. Los mtodos cognoscitivos y de comportamiento ensean tcnicas de adaptacin, solucin de problemas y dotan al individuo de estrategias de afrontamiento.[153] A pesar de sus beneficios, la psicoterapia no es un sustituto de los medicamentos antipsicticos, y resulta ms til una vez que el tratamiento con medicamentos ha aliviado los sntomas psicticos.

Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido usado en el tratamiento de la esquizofrenia desde su aparicin en 1934, sin embargo, debido en parte a sus efectos deletreos en la memoria y a los riesgos de lesiones osteomusculares durante la convulsin producida por la corriente elctrica, su utilizacin ha menguado a nivel mundial.[154] La Asociacin Americana de Psiquiatra establece en sus directrices que la terapia electroconvulsiva rara vez se utiliza como tratamiento de primera lnea para la esquizofrenia, pero se considera su indicacin especialmente para tratar las psicosis concurrentes resistentes a los antipsicticos.[155] Puede tambin ser considerado en el tratamiento de pacientes con trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme.[156] Las directrices del Instituto britnico de Excelencia Clnica (National Institute for Health and Clinical Excellence) no recomienda el electroshock para la esquizofrenia, basado en evidencias meta-analticas que demuestran escasos beneficios en comparacin con el uso de una sustancia placebo, ni siquiera en combinacin con medicamentos antipsicticos, incluyendo la clozapina.[157]

Educacin familiar
Con frecuencia los pacientes son dados de alta del hospital y quedan a cuidado de sus familias, por esta razn es importante que los familiares aprendan todo lo que puedan acerca de los desafos y problemas asociados con la enfermedad. La colaboracin con la familia en la rehabilitacin tiene dos objetivos fundamentales, prevenir las recadas y fomentar comportamientos que lleven a una rehabilitacin satisfactoria, desalentando las conductas que impidan este proceso.[] Es necesario que los familiares conozcan los servicios disponibles para asistirles durante el perodo posterior a la hospitalizacin. El educar a la familia en todos los aspectos de la enfermedad y su tratamiento se llama psico-educacin familiar. La psico-educacin familiar incluye aprender estrategias para manejar la enfermedad y tcnicas de solucin de problemas. En lugar de simular estar de acuerdo con declaraciones que parecen extraas o son decididamente falsas por parte del paciente, los miembros de la familia y amigos pueden reconocer que las cosas parecen diferentes para el paciente y deben indicar que no ven las cosas de la misma manera o que no estn de acuerdo con sus conclusiones.[158] De igual forma, es til llevar un registro de los sntomas que van apareciendo, los medicamentos (incluyendo las dosis) que toma y los efectos que han tenido los diversos tratamientos. Al saber qu sntomas estuvieron presentes anteriormente, los familiares pueden tener una idea ms clara de lo que puede suceder en el futuro.[158]

Esquizofrenia Adems de colaborar a obtener ayuda, la familia, los amigos, y los grupos de personas con condiciones similares, pueden proporcionar apoyo y fomentar que el paciente esquizofrnico recupere sus capacidades.[159] Es importante plantearse metas alcanzables ya que un paciente que se siente presionado o criticado probablemente tendr estrs, lo que puede causar un empeoramiento o una recada. Al igual que otros, las personas con esquizofrenia necesitan saber cundo estn haciendo bien las cosas. A largo plazo, un enfoque positivo puede ser til y quizs ms eficaz que la crtica.[158]

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Terapia de grupo
La terapia de grupo en la esquizofrenia, as como la aplicacin de tcnicas de discusin en grupo y lecturas de apoyo, se ha mostrado similar en eficacia a la psicoterapia individual y en algunos casos ms an, aumentando el entusiasmo de pacientes y terapeutas, disminuyendo recadas y rehospitalizaciones, mejorando cumplimiento, relaciones sociales y funcionamiento global.[153] La terapia de grupo, al margen de ser menos costosa, aporta una serie de beneficios en las habilidades sociales del paciente psictico: ofrece un contexto realista, igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarrollan mltiples y multifocales interacciones que favorecen la realimentacin y aprendizaje interpersonal, pudiendo proceder la ayuda de cualquier miembro del grupo y no slo del terapeuta.[153] Grupos de autoayuda Los grupos de autoayuda para los familiares que tienen que lidiar con la esquizofrenia son cada vez ms comunes. Aunque no son liderados por un terapeuta profesional, estos grupos son teraputicos a travs del mutuo apoyo que se brindan los miembros. El compartir experiencias con personas que estn en una situacin parecida proporciona consuelo y fortaleza. Los grupos de autoayuda tambin pueden desempear otras funciones importantes, tales como solicitar que se hagan estudios de investigacin y exigir que existan tratamientos adecuados en los hospitales y clnicas de su comunidad. Los grupos tambin tienen un papel importante para hacer que el pblico tome conciencia de los casos de abuso y discriminacin.

Derechos del paciente psiquitrico

El paciente puede necesitar ayuda de los profesionales de los programas teraputicos residenciales, los administradores de programas de acogida temporal para las personas que se encuentran sin vivienda, los amigos o compaeros de vivienda, los profesionales que manejan el caso clnico, las autoridades religiosas de iglesias y sinagogas, as como de su familia.[158] A menudo el paciente se resiste a recibir tratamiento, por lo general porque cree que no necesita tratamiento psiquitrico y que los delirios o alucinaciones que experimenta son reales.[] A menudo es la familia o son los amigos los que deben tomar decisiones para que el enfermo sea evaluado por un profesional. Cuando otras personas tomen decisiones de tratamiento, los derechos civiles del enfermo deben ser tomados en consideracin. El consentimiento informado es un derecho del paciente psiquitrico establecido por la Declaracin de la Asociacin Mundial de Psiquiatra de Hawi en 1977[160] y la de la Asociacin Mdica Mundial de Lisboa en 1981.[161] Hay leyes que protegen a los pacientes contra el internamiento involuntario en hospitales.[] Estas leyes varan de pas a pas, pero fundamentalmente el paciente en pleno uso de sus facultades mentales puede negarse a realizar los procedimientos indicados, por escrito,[162] ejerciendo su derecho a vivir su enfermedad o su derecho a la enfermedad. Debido a las restricciones impuestas por la ley, la familia puede sentirse frustrada en sus esfuerzos de ayudar al enfermo mental grave.[158] Generalmente la polica solo puede intervenir para que se realice una evaluacin psiquitrica de emergencia o sea hospitalizado cuando el estado del enfermo representa un peligro para s mismo o para otros. Si el enfermo no va por su voluntad a recibir tratamiento, en algunas jurisdicciones, el personal de un centro de salud mental de la comunidad puede ir a su casa para evaluarlo.

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Pronstico
Entender el posible curso de la enfermedad puede ayudar a guiar su tratamiento. Los factores ms frecuentemente asociados con un mejor pronstico general incluyen el ser mujer, la aparicin rpida, en oposicin a la instalacin insidiosa de los sntomas, la edad avanzada para el momento del primer episodio, sntomas predominantemente positivos en lugar de negativos y el buen funcionamiento previo a la enfermedad.[][] La determinacin o capacidad de recuperacin psicolgica tambin se han asociado con un mejor pronstico.[]

Desempeo social
La esquizofrenia sin sntomas negativos se ha relacionado a menudo con un buen ajuste social entre las crisis.[] Los pacientes con esquizofrenia tienen una alta tasa de abuso de sustancias, y los que consumen drogas tienen sus primeras hospitalizaciones a edades ms tempranas, tienen hospitalizaciones ms frecuentes y tienen ms disfuncin en sus relaciones interpersonales y familiares.[163] La fuerza del cometido de los pacientes a sus ilusiones es directamente proporcional a la probabilidad de que sea reingresado a un centro asistencial e inversamente proporcional a su resiliencia.[] Algunos pacientes se vuelven tan psicticos y desorganizados que no pueden satisfacer sus necesidades bsicas, tales como resolucin de problemas, establecer y alcanzar metas futuras, proveer su propia vivienda, comida, vestido y pueden requerir un mayor apoyo para mantener su independencia. Este tipo de pacientes tienen una mayor probabilidad de comportamiento agresivo que aquellos con menos sntomas psicticos.[164] Los pacientes con esquizofrenia tambin tienen una tasa disminuida de matrimonio y aumentada de divorcios.[165] A menudo, aunque en una proporcin menor, las personas con enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia, se encuentran en precariedad y no reciben el tratamiento que necesitan. No obstante otros terminan curndose, como es el caso de John Forbes Nash, o bien recibiendo tratamiento mdico alternativo a los frmacos con lo que consiguen alcanzar una mejor calidad de vida y superar obstculos y limitaciones.

Prognosis de remisiones y recidivas

Una vez que se establece el diagnstico correcto de esquizofrenia, existen para la mayora de los pacientes cuatro posibilidades fundamentales en el curso de su enfermedad:[] 1. La resolucin completa de los sntomas con o sin tratamiento sin recidiva nunca, el caso de aproximadamente 10-20% de los pacientes. 2. El paciente mejora completamente pero presenta recidivas de forma repetida con recuperacin total cada vez, lo que ocurre en 30-35% de los casos. 3. Se presentan recidivas repetidas con recuperacin parcial e incompleta sin que los sntomas se vuelvan ms pronunciados cada vez, lo que ocurre en 30-35% de los casos. 4. La enfermedad sigue un curso natural de empeoramiento rpido e inevitable desde la aparicin de los sntomas, el caso de aproximadamente 10-20% de los pacientes. Sin tratamiento, 75% de los pacientes diagnosticados con esquizofrenia sufren recadas al cabo de un ao. Bajo tratamiento controlado con neurolpticos, solo el 15% recaen al final de un ao y al cabo de 5 aos, un 20%.[26]

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Comorbilidad y esperanza de vida

La esperanza de vida de las personas con el trastorno es de 10 a 12 aos menos que la de quienes no lo tienen, probablemente debido al aumento de problemas de salud fsica y una mayor tasa de suicidios.[] La enfermedad cardaca precoz es la causa ms frecuente de muerte en pacientes con esquizofrenia, el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular es de dos a tres veces mayor que en la poblacin general.[166] Este riesgo se acelera debido a que su tasa de consumo de cigarrillos es de 30-35% superior a la de la poblacin en general.[167] Las personas con esquizofrenia tambin fuman ms que los pacientes con otros trastornos mentales.[168] Aunque varios estudios han demostrado que los pacientes con esquizofrenia fuman ms que la poblacin general, an no se ha producido una explicacin definitiva de esta diferencia.[169] El riesgo de suicidio est fuertemente asociado con la depresin postpsictica,[] los intentos previos de suicidio, abuso de drogas, agitacin o agitacin motora, el miedo a la desintegracin mental, la baja adherencia al tratamiento y enlutamientos recientes.[][170] La sobredosis con los medicamentos de su tratamiento como mtodo de suicidio no es comn porque los antipsicticos tienen un alto ndice teraputico, es decir, las dosis letales son muy superiores a las dosis que producen un efecto teraputico.

Referencias
[1] http:/ / eciemaps. mspsi. es/ ecieMaps/ browser/ index_10_2008. html#search=F20 [2] http:/ / eciemaps. mspsi. es/ ecieMaps/ browser/ index_9_2012. html#search=295 [3] http:/ / www. iqb. es/ patologia/ ciap/ ciap_p. htm [4] http:/ / omim. org/ entry/ 181500 [5] http:/ / www. diseasesdatabase. com/ ddb11890. htm [6] http:/ / www. nlm. nih. gov/ medlineplus/ spanish/ ency/ article/ 000928. htm [7] http:/ / www. nlm. nih. gov/ cgi/ mesh/ 2008/ MB_cgi?mode=& term=Schizophrenia& field=entry#TreeF03. 700. 750 [10] Vicente Felipe Donnoli. Esquizofrenia: Dimensiones y Psicopatologa Clnica (http:/ / www. alcmeon. com. ar/ 8/ 29/ Donnoli. htm). Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao X, Vol 8, N 1, Junio de 1999. ltimo acceso 12 de junio de 2010. [14] Citado en la World Wide Web: (http:/ / www. cofa. org. ar/ esquizofrenia. htm) ltimo acceso 13 de abril de 2009. [18] Victor, M., Ropper, A. H., (2001) Adams and Victor's principles of neurology, Medical Pub. Division, McGraw-Hill, 2001 ISBN 0-07-116333-6 Consultado el 8 junio de 2010 [21] Vase monografa original: Kraepelin E, Roberson GM (1919) Dementia Praecox and Paraphrenia (http:/ / openlibrary. org/ books/ OL7130267M/ Dementia_praecox_and_paraphrenia. ) (OpenLibrary.org). Traducido al ingls por Barclay RM. ltimo acceso 8 de junio de 2010. [22] Kraepelin E. (1907) Text book of psychiatry (7th ed) (trans. A.R. Diefendorf). London: Macmillan. [24] BLEULER, E. Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias. Ed. Horm. Buenos Aires. 1960 (ed. original 1908). [25] Vase (en alemn): Bleuler, Eugen: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien Leipzig und Wien: F. Deuticke 1911 [26] Chinchilla Moreno, A. (2008) Las esquizofrenias: sus hechos y valores clnicos y teraputico (http:/ / books. google. com/ books?id=JAo8OsWTCTQC& pg=PA235& dq=reynolds+ jackson+ negativos+ positivos& hl=es& ei=gHcUTOG_J4LanAeK6PT7Cw& sa=X& oi=book_result& ct=result& resnum=1& ved=0CCMQ6AEwAA#v=onepage& q=reynolds jackson negativos positivos& f=false) Elsevier Espaa, 2008 ISBN 84-458-1724-8 Consultado el 12 de junio de 2010 [27] Consultado el 12 de junio de 2010. [28] Citado por [30] Censuring The Soviets (http:/ / www. time. com/ time/ magazine/ article/ 0,9171,915433,00. html), TIME, 12 de septiembre de 1977 [33] GIUGNI, Marylin, BORDONES, Daniel, MALAVE, Beisy et al. Herramienta de rehabilitacion cognitiva en pacientes con esquizofrenia. uct. [online]. mar. 2009, vol.13, no.50 [citado 12 de abril de 2010], p.051-058. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1316-48212009000100007&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1316-4821. [37] Hassett A, Ames D, Chiu E (eds) (2005) Psychosis in the Elderly. London: Taylor and Francis. ISBN 18418439446 [40] . [42] Marietan H. Acerca del par endgeno-exgeno. Alcmeon. 1990; 1: 50-58. [43] Jaspers K. Psicopatologa General, 3ra. Edicin, Ed. Beta, Buenos Aires. 1963. [44] Schneider K. Patopsicologa Clnica, 4ta. Edicin, Ed. Paz Montalvo, Madrid, 1975. [48] TRUCCO, Marcelo. Estrs y trastornos mentales: aspectos neurobiolgicos y psicosociales (http:/ / www. scielo. cl/ scielo. php?script=sci_arttext& pid=S0717-92272002000600002& lng=es& nrm=iso). Rev. chil. neuro-psiquiatr. [online]. 2002, vol.40, suppl.2 [citado 1 de mayo de 2010], pp. 8-19. ISSN 0717-9227. doi: 10.4067/S0717-92272002000600002. [49] C. Marelo Valencia, Hctor A. Ortega-Soto, Mara Soledad Rodrguez Verduzco, Leopoldo Gmez C. Estudio comparativo de consideraciones clnicas y psicoteraputicas en el tratamiento biopsicosocial de la esquizofrenia. Primera parte (http:/ / dialnet. unirioja. es/

Esquizofrenia
servlet/ articulo?codigo=1392578). Salud Mental, Vol. 27, No. 3, junio 2004; pg 26-37. ltimo acceso 10 de junio de 2010. ISSN 0185-3325 [50] Miranda, Ana Luca; Lopez Jaramillo, Carlos; Garca Valencia, Jenny y Ospina Duque, Jorge. El uso de endofenotipos en el estudio del componente gentico de la esquizofrenia (http:/ / www. scielo. org. co/ scielo. php?script=sci_arttext& pid=S0034-74502003000300003& lng=en& nrm=iso). Rev. Colomb. Psiquiatr. [online]. 2003, vol.32, n.3 [cited 2010-06-10], pp. 237-248. ISSN 0034-7450. [51] Owen MJ, Craddock N, ODonovan MC. Schizophrenia: genes at last? Trends in Genetics, 2005; 21(9): 518-25. [54] Onstad S, Skre I, Torgersen S, Kringlen E. Twin concordance for DSM-III-R schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 1991. 83(5):395-401. [55] Papel del gen NRG1 en la esquizofrenia: Resumen en espaol por [56] Asociacin entre los genes para esquizofrenia y para trastorno afectivo bipolar: [62] Paz H, Rodrigo. Modelos fisiopatolgicos de la esquizofrenia; de dopamina a glutamato, de glutamato a GABA (http:/ / www. scielo. cl/ scielo. php?script=sci_arttext& pid=S0717-92272005000400006& lng=es& nrm=iso). Rev Chil Neuro-Psiquiatr [online]. 2005, vol.43, n.4 [citado 12 de abril de 2010], pp. 314-328. ISSN 0717-9227. doi: 10.4067/S0717-92272005000400006. [63] Schahram Akbarian y col. Maldistribution of interstitial neurons in prefrontal white matter of the brains of schizophrenic patients (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 8624186) (en ingls). Arch Gen Psychiatry. 1996 Mayo; 53(5); pg 425-36. ltimo acceso 10 de junio de 2010. PMID: 8624186 [64] Garca Valencia, Jenny et al. Esquizofrenia y neurodesarrollo (http:/ / www. scielo. org. co/ scielo. php?script=sci_arttext& pid=S0034-74502005000100005& lng=en& nrm=iso) (en espaol). rev.colomb.psiquiatr. [online]. 2005, vol.34, n.1 [cited 2010-06-10], pp. 63-76. ISSN 0034-7450.

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El hecho de que la esquizofrenia y el trastorno bipolar, adems de persentar factores de riesgo comunes, son enfermedades heterogneas, justifica la frecuente obtencin de resultados contradictorios en los estudios. Asi, para algunos autores la posibilidad de padecer de esquizofrenia no aumenta si un familiar en primer grado es diagnosticado de enfermedad bipolar, como tampoco aumenta la posibilidad de tener una enfermedad bipolar si un familiar padece de esquizofrenia (95). Sin embargo otros obtienen un incremento de esquizofrenia entre los familiares de primer grado de muestras de pacientes diagnosticados de trastorno bipolar. Valls V, Van Os J, Guillamat R,et al. "Increased morbid risk for schizophrenia in families of in-patients with bipolar illness". Schizophr Res. 2000 Apr 7;42(2):83-90.
[66] Are child abuse and schizophrenia linked? (http:/ / www. newscientist. com/ article/ mg19025563. 800-are-child-abuse-and-schizophrenia-linked. html) (en ingls) New scientist, Volumen 190, Nmero 2556. Consultado el 18 de julio de 2010. [68] Citado por Frederic Jameson en: [70] Viktor Tausk Trabajos Psicoanalticos, Ed. Gedisa, ISBN 84-7432-031-3 [71] Helene Deutsch: Algunas formas de trastorno emocional y su relacin con la esquizofrenia, en Revista de psicoanalisis, 1942, vol. 25 [76] Solter, Vlasta et al. Estudio de la esquizofrenia comrbida con la adiccin alcohlica (http:/ / scielo. isciii. es/ scielo. php?script=sci_arttext& pid=S1579-699X2004000100002& lng=es& nrm=iso). Eur J Psychiat (Ed. esp.) [online]. 2004, vol.18, n.1 [citado 19 de junio de 2010], pp. 14-22. ISSN 1579-699X. [77] Garca Valencia, Jenny et al. Esquizofrenia y neurodesarrollo (http:/ / www. scielo. org. co/ scielo. php?script=sci_arttext& pid=S0034-74502005000100005& lng=en& nrm=iso). rev.colomb.psiquiatr. [online]. 2005, vol.34, n.1 [cited 2010-07-02], pp. 63-76. ISSN 0034-7450. [79] . [81] http:/ / jeb. biologists. org/ content/ 216/ 1/ 127. full. pdf+ html [92] Williams J., et al. (1996) Association between schizophrenia and T102C polymorphism of the 5-hydroxy-triyptamine type 2a-receptor gene. Lancet 347:1294. Consultado el 24 de junio de 2010 [94] Martha E. Shenton, Chandlee C. Dickey, Melissa Frumin, y Robert W. McCarley. A review of MRI findings in schizophrenia (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pmc/ articles/ PMC2812015/ ) (en ingls). Schizophr Res; disponible en PMC 2010 Enero 27. [95] E.B. Tornese; A. Albanese; H. Konopka y E. Albanese. Consideraciones sobre la anatoma cerebral en la esquizofrenia. Parte II (http:/ / www. alcmeon. com. ar/ 1/ 4/ a04_03. htm) (en espaol). Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, 1: 479-494, 1991. ltimo acceso 11 de junio de 2010. [97] Thierry Bussire, Panteleimon Giannakopoulos, Constantin Bouras, Daniel P. Perl, John H. Morrison, Patrick R. Hof. Progressive degeneration of nonphosphorylated neurofilament protein-enriched pyramidal neurons predicts cognitive impairment in Alzheimer's disease: Stereologic analysis of prefrontal cortex area 9 (http:/ / www3. interscience. wiley. com/ journal/ 104539278/ abstract?CRETRY=1& SRETRY=0) (en ingls). ltimo acceso 11 de junio de 2010. PMID: 12820162 [98] Ferrero Rodrguez, Lis Mara et al. Algunas caractersticas anatmicas del encfalo del esquizofrnico (http:/ / scielo. sld. cu/ scielo. php?script=sci_arttext& pid=S0864-03002004000300006& lng=es& nrm=iso). Rev Cubana Invest Biomd [online]. 2004, vol.23, n.3 [citado 11 de junio de 2010], pp. 163-168. ISSN 0864-0300. [99] Benes FM, Sorensen I, Vincent SL, Bird ED, Sathi M. Increased density of glutamate-immunoreactive vertical processes in superficial laminae in cingulate cortex of schizophrenic brain (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 1282404) (en ingls). Cereb Cortex. 1992 Nov-Dec;2(6):503-12. ltimo acceso 11 de junio de 2010. PMID: 1282404

Esquizofrenia
[100] Schultz SH, North SW, y Shields CG. Schizophrenia: A Review (http:/ / www. aafp. org/ afp/ 2007/ 0615/ p1821. html) (en ingls). Am Fam Physician. 15 de junio de 2007;75(12), pg 1821-1829. ltimo acceso 14 de junio de 2010. [101] Peralta V; Cuesta MJ (2001). How many and which are the psychopathological dimensions in schizophrenia? Issues influencing their ascertainment (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 11356588) (en ingls). Schizophrenia Research, 49(3), pg 26985. doi:10.1016/S0920-9964(00)00071-2. ltimo acceso 11 de junio de 2010. PMID 11356588 [106] Andreasen, N. C.; Olsen, S.: (1982) Negative vs. Positve Schizophrenia. Definition and validation. Archives of General Psychiatry, 1982 Jul; 39 (7): 789-794. Consultado el 12 de junio de 2010 [107] Andreasen, N.C.: (1982) Negative Symptoms in Schizophrenia. Definitions and reliability. Archives of General Psychiatry, 1982 Jul; 39 (7): 784-788. Consultado el 12 de junio de 2010 [108] Andreasen, N.C.; (1995) Arndt, S.; y col.: Correlation Studies of the Scale for the Assessment of Negative Symptoms and the Scale for the Assessment of Positive Symptoms: an Overview and Update. Psychopathology 1995; 28: 7-17 Consultado el 12 de junio de 2010 [109] Liddle P. F.: The Symptoms of Chronic Schizophrenia: a Re-examination of the Positive-Negative Dichotomy. British Journal of Psychiatry 1987; 151: 145-151. Consultado el 12 de junio de 2010 [110] Liddle P. F.: (1987) Schizophrenic Syndromes, Cognitive Performance and Neurological Dysfunction. Psychological Medicine 1987; 17: 48-57 Consultado el 12 de junio de 2010 [111] Liddle P. F.; (1990) Barnes, T. R. E.: Syndromes of Chronic Schizophrenia. British Journal of Psychiatry 1990; 157: 558-561. Consultado el 12 de junio de 2010 [112] Liddle, P. F.; Morris, D. L.: Schizophrenic Syndromes and Frontal Lobe Performance. British Journal of Psychiatry 191; 158: 340-345. Consultado el 12 de junio de 2010 [113] Lenzenweger M. F.; Dworkin R. H.; (1996) The dimensions of schizophrenia phenomenology : Not one or two, at least three, perhaps four (http:/ / bjp. rcpsych. org/ cgi/ content/ abstract/ 168/ 4/ 432) (en ingls) British journal of psychiatry vol. 168, noAVR, pp. 432-440 ISSN 0007-1250 Consultado el 13 de junio de 2010 The inverse relationship between the premorbid deficit dimension and the reality distortion is particularly interesting, suggesting the possibility that higher levels of premorbid social skills may moderate the degree of subsequent reality distortion (or expression of such distortion) in schizophrenia. We emphasise, however, that replication of our confirmatory factor analytic results is warranted before any definitive conclusions regarding the generalisability of this model can be drawn [114] Kaymaz N., Van Os J. (2009) Murray et al. (2004) revisited: is bipolar disorder identical to schizophrenia without developmental impairment? (http:/ / www3. interscience. wiley. com/ cgi-bin/ fulltext/ 122594414/ PDFSTART) (en ingls). Acta Psychiatr Scand 2009: 120; pg 249252. ltimo acceso 11 de junio de 2010. [117] Peralta, V. Cuesta, M. J.: Factor Structure and Clinical Validity of Competing Models of Positive Symptoms in Schizophrenia. Biological Psychiatry, 198; 4: 107-114. Consultado el 17 de junio de 2010 [118] Vzquez-Barquero, J. L.; Lastra, I.; y col.: Patterns of Positive and Negative Symptoms in First Episode Schizophrenia (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 8773811). British Journal of Psychiatry 1996; 168: 693-701. Consultado el 17 de junio de 2010 [119] Sntomas cognitivos de la esquizofrenia: Green M F. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 8610818) (en ingls). Am J Psychiatry 1996; 153: 321-30. ltimo acceso 12 de junio de 2010. PMID: 10755673 Green M F, Kern R S, Braff D L, Mintz J. Neurocognitive deficits and functional outcome inschizophrenia: are we measuring the right stuff? (http:/ / schizophreniabulletin. oxfordjournals. org/ cgi/ reprint/ 26/ 1/ 119?view=long& pmid=10755673) (en ingls). Schizophr Bull 2000; 26:119-36. ltimo acceso 12 de junio de 2010. PMID: 8610818 Peuskens J, Demily C, Thibaut F. Treatment of cognitive dysfunction in schizophrenia (http:/ / www. sciencedirect. com/ science?_ob=ArticleURL& _udi=B6VRS-4H6P82N-5& _user=10& _coverDate=12/ 31/ 2005& _rdoc=1& _fmt=high& _orig=search& _sort=d& _docanchor=& view=c& _acct=C000050221& _version=1& _urlVersion=0& _userid=10& md5=e570e8d27ff891c6272f24abe6fdd16d) (en ingls). Clin Ther 2005; 27: S25-37. ltimo acceso 12 de junio de 2010. Harvey P D, Howanitz E, Parrella M, White L, Davidson M, Mohs R C, Hoblyn J, Davis K L. Symptoms, cognitive functioning, and adaptive skills in geriatric patients with lifelong schizophrenia: a comparison across treatment sites (http:/ / ajp. psychiatryonline. org/ cgi/ content/ abstract/ 155/ 8/ 1080) (en ingls). Am J Psychiatry 1998; 155: 1080-6. ltimo acceso 12 de junio de 2010. Hoff A L, Kremen W S. Neuropsychology in schizophrenia: an update (http:/ / www. medscape. com/ viewarticle/ 449549) (en ingls). Curr Opin Psychiatry 2003; 16: 149-55. ltimo acceso 12 de junio de 2010. [120] LIEBERMAN JA. Neurobiology and the natural history of schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2006 Oct;67(10):e14. [121] MINGOTE ADAN, Jos Carlos et al. El paciente que padece un trastorno psictico en el trabajo: diagnstico y tratamiento (http:/ / scielo. isciii. es/ scielo. php?script=sci_arttext& pid=S0465-546X2007000300005& lng=es& nrm=iso). Med. segur. trab. [online]. 2007, vol.53, n.208 [citado 15 de junio de 2010], pp. 29-51. ISSN 0465-546X. doi: 10.4321/S0465-546X2007000300005. [123] Lewis DA, Lieberman JA. Catching up on schizophrenia: natural history and neurobiology (http:/ / psych. colorado. edu/ ~munakata/ csh/ neuron_minirvw_lewis& leiberman. pdf) (artculo completo disponible en ingls). Neuron. 2000;28:32534. ltimo acceso 14 de junio de 2010. PMID: 11144342 (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 11144342) [124] Inglott Domnguez R, Tourino Gonzlez R, Baena Ruiz E y Fernndez Fernndez J. Intervencin familiar en la esquizofrenia: Su diseminacin en un rea de salud (http:/ / scielo. isciii. es/ scielo. php?script=sci_arttext& pid=S0211-57352004000400002& lng=es& nrm=iso) (en espaol). Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. [online]. 2004, n.92 [citado 15 de junio de 2010], pp. 9-23. ISSN 0211-5735. doi: 10.4321/S0211-57352004000400002. [126] DSM-IV-TR Esquizofrenia (http:/ / www. csjn. gov. ar/ cmf/ dsm4/ Dsmesquizo. htm)

28

Esquizofrenia
[128] Verdoux H, van Os J. Psychotic symptoms in non-clinical populations and the continuum of psychosis. Schizophr Res. 2002; 54(12): 5965. [129] Johns LC, van Os J. The continuity of psychotic experiences in the general population. Clinical Psychology Review, 2001; 21 (8):1125-41. [130] Peters ER, Day S, McKenna J, Orbach G. Measuring delusional ideation: the 21-item Peters et al. Delusions Inventory (PDI). Schizophr Bull, 2005; 30:1005-22. [131] Tsuang MT, Stone WS, Faraone SV. Toward reformulating the diagnosis of schizophrenia. Am J Psychiatry, 2000;157(7): 10411050. [132] McGorry PD, Mihalopoulos C, Henry L, Dakis J, Jackson HJ, Flaum M, Harrigan S, McKenzie D, Kulkarni J, Karoly R. Spurious precision: procedural validity of diagnostic assessment in psychotic disorders. Am J Psychiatry. 1995;152 (2): 2203. [133] BBC News Online. (9 de octubre de 2006). Schizophrenia term use invalid. Disponible en: http:/ / news. bbc. co. uk/ 2/ hi/ health/ 6033013. stm [134] Asylum. CASL. Support the Campaign for Abolition of the Schizophrenia Label. Disponible en http:/ / www. asylumonline. net/ Consultado el 23 de enero de 2007 [135] Sato M. Renaming schizophrenia: a Japanese perspective. World Psychiatry. 2004;5(1): 53-5. [136] BERMEJO B, Jos Carlos. Psiquiatra y lenguaje: Filosofa e historia de la enfermedad mental (http:/ / www. scielo. cl/ scielo. php?script=sci_arttext& pid=S0717-92272007000300004& lng=es& nrm=iso). Rev. chil. neuro-psiquiatr. [online]. 2007, vol.45, n.3 [citado 15 de junio de 2010], pp. 193-210. ISSN 0717-9227. doi: 10.4067/S0717-92272007000300004. [138] Glick ID, Suppes T, DeBattista C, Hu RJ, Marder S. Psychopharmacologic treatment strategies for depression, bipolar disorder, and schizophrenia (http:/ / www. annals. org/ content/ 134/ 1/ 47. full. pdf+ html) (artculo completo disponible en ingls). Ann Intern Med. 2001;134:4760. ltimo acceso 8 de agosto de 2010. [139] Wyatt RJ, Green MF, Tuma AH. Long-term morbidity associated with delayed treatment of first admission schizophrenic patients: a re-analysis of the Camarillo State Hospital data. Psychol Med. 1997;27:2618. PMID: 9089819 (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 9089819) ltimo acceso 8 de agosto de 2010. [140] Lean ME, Pajonk FG. Patients on atypical antipsychotic drugs: another high-risk group for type 2 diabetes (http:/ / care. diabetesjournals. org/ content/ 26/ 5/ 1597. full) (artculo completo disponible en ingls). Diabetes Care. 2003;26:1597605. ltimo acceso 8 de agosto de 2010. [141] Marder SR, Essock SM, Miller AL, Buchanan RW, Casey DE, Davis JM, et al. Physical health monitoring of patients with schizophrenia (http:/ / ajp. psychiatryonline. org/ cgi/ content/ abstract/ 161/ 8/ 1334) (artculo completo disponible en ingls). Am J Psychiatry. 2004;161:133449. ltimo acceso 8 de agosto de 2010. [142] Victor Tausk: Trabajos Psicoanalticos (On the origin of the Influencing Machine in Schizophrenia), Ed. Gedisa, ISBN 84-7432-031-3 [143] Harold Searles: Escritos Sobre Esquizofrenia, 1994, Ed. Gedisa, ISBN 84-7432-104-2 [144] III Congreso Nacional de la Asociacin Espaola de Psiquiatra Privada (http:/ / www. asepp. es/ image/ index/ tipo/ recurso/ size/ 0/ id/ 249). [145] / Loxapina para la esquizofrenia. (http:/ / www. update-software. com/ BCP/ BCPGetDocument. asp?DocumentID=CD001943) Consultado: 14-04-2011 [147] Gonzlez Hernndez, Ismary et al. Neurolpticos en el tratamiento de la esquizofrenia paranoide del paciente hospitalizado (http:/ / scielo. sld. cu/ scielo. php?script=sci_arttext& pid=S0034-75152008000300005& lng=es& nrm=iso). Rev Cubana Farm [online]. 2008, vol.42, n.3 [citado 15 de junio de 2010], pp. 0-0. ISSN 0034-7515. [150] Coadyuvante Terapia Psicosocial, vase: I. Caro Gabalda. El origen cultural de la integracin y del eclecticismo en psicoterapia (http:/ / www. dinarte. es/ Salud-mental/ pdfs111/ revpp111. pdf#page=55) Psiquiatra Publica. Volumen 11, Nmero 1, Enero-Febrero 1999. ltimo acceso 16 de juni de 2010. Alejandro Florit-Robles. La rehabilitacin psicosocial de pacientes con esquizofrenia crnica (http:/ / www. cop. es/ delegaci/ andocci/ files/ contenidos/ VOL24_1_10. pdf). Apuntes de Psicologa. 2006, Vol. 24, nmero 1-3, pgs. 223-244. ltimo acceso 16 de junio de 2010. ISSN 0213-3334 [153] Garca Cabeza, Ignacio. Evolucin de la psicoterapia en la esquizofrenia (http:/ / scielo. isciii. es/ scielo. php?script=sci_arttext& pid=S0211-57352008000100002& lng=es& nrm=iso) (en espaol). Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. [online]. 2008, vol.28, n.1 [citado 5 de mayo de 2010], pp. 9-25. ISSN 0211-5735. [154] Bobadilla, Hernn y Fierro, Marco. Estimulacin magntica transcraneana (EMT) (http:/ / www. scielo. unal. edu. co/ scielo. php?script=sci_arttext& pid=S0034-74502002000400004& lng=en& nrm=iso). Rev Colomb Psiquiatr. [online]. Oct./Dec. 2002, vol.31, no.4 [cited 05 August 2010], pg. 313-327. ISSN 0034-7450. [155] Marsiglia G, Italo. Depresin: Visin holstica de la medicina interna (http:/ / www. scielo. org. ve/ scielo. php?script=sci_arttext& pid=S0367-47622008000100003& lng=es& nrm=iso). Gac Md Caracas. [online]. mar. 2008, vol.116, no.1 [citado 05 Agosto 2010], p.10-17. ISSN 0367-4762. [156] 6.Stromgren LS. Electroconvulsive Therapy in Aarhus, Denmark, in 1984: Its Application in Nondepressive Disorders. Convuls Ther. 1988;4(4), pg 306-313. PMID: 11940980 (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 11940980) ltimo acceso 6 de agosto de 2010. [158] The National Institute of Mental Health (NIMH). Cmo pueden ayudar otras personas al paciente? (http:/ / www. nimh. nih. gov/ health/ publications/ espanol/ esquizofrenia/ c-mo-pueden-ayudar-otras-personas-al-paciente. shtml) (en espaol). ltimo acceso 5 de mayo de 2010. [163] Harrow M, Herbener ES, Shanklin A, Jobe TH, Rattenbury F, Kaplan KJ. Followup of psychotic outpatients: dimensions of delusions and work functioning in schizophrenia. Schizophr Bull. 2004;30:14761.

29

Esquizofrenia
[164] Hodgins S, Muller-Isberner R. Preventing crime by people with schizophrenic disorders: the role of psychiatric services. Br J Psychiatry. 2004;185:24550. [165] Esquizofrenia y el matrimonio: Salokangas RK, Honkonen T, Stengard E, Koivisto AM. To be or not to be marriedthat is the question of quality of life in men with schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2001;36:38190. Usall J, Araya S, Ochoa S, Busquets E, Gost A, Marquez M; for the Assessment Research Group in Schizophrenia (NEDES). Gender differences in a sample of schizophrenic outpatients. Compr Psychiatry. 2001;42:3015. Hutchinson G, Bhugra D, Mallett R, Burnett R, Corridan B, Leff J. Fertility and marital rates in first-onset schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1999;34:61721. Thara R, Srinivasan TN. Outcome of marriage in schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1997;32:41620. [166] Wyatt RJ, Green MF, Tuma AH. Long-term morbidity associated with delayed treatment of first admission schizophrenic patients: a re-analysis of the Camarillo State Hospital data. Psychol Med. 1997;27:2618. [168] Saln-Pascual Rafael J, Delgado-Parra Vernica. Cambios en el patrn de consumo de cigarrillos y la apetencia a la nicotina en pacientes esquizofrnicos con parches de nicotina transdrmica (http:/ / www. medigraphic. com/ pdfs/ revmexneu/ rmn-2006/ rmn063d. pdf) Rev Mex Neuroci, 2006; 7(3): 200-205. ltimo acceso 3 de julio de 2010. [169] McCloughen, A (2003). The association between schizophrenia and cigarette smoking: a review of the literature and implications for mental health nursing practice (en ingls). International journal of mental health nursing 12 (2): 11929. PMID 12956023 (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 12956023)

30

Bibliografa
Laing, Ronald D. (1981). Esquizofrenia y presin social (4 edicin). Tusquets Editores, Barcelona. ISBN 84-7223-528-9. Dr. Rosen, John N. (1975). Psicoanlisis directo: Tratamiento de las psicosis sin medicamentos, Tomos I y II. Biblioteca Nueva, Madrid. ISBN 84-7030-245-0 y 84-7030-257-4. Cooper, David (1985). Psiquiatra y antipsiquiatra. Paids Ibrica, Barcelona. ISBN 84-7509-356-6. Szasz, Thomas (1973). El mito de la enfermedad mental La fabricacin de la locura: un estudio comparativo de la inquisicin con el movimiento de salud mental. Editorial Amorrortu. y La fabricacin de la locura: un estudio comparativo de la inquisicin con el movimiento de salud mental (http://books.google.co.ve/ books?id=nCFQjm2rzooC). Editorial Kairs. 1981. ISBN 8472450651, 9788472450653. Aldaz, Jos Antonio (1996). Esquizofrenia: Fundamentos psicolgicos y psiquitricos de la rehabilitacin (http:/ /www.ucm.es/info/psisalud/carmelo/PUBLICACIONES_pdf/1996-Procesam informacion y esquizofrenia. pdf). Editorial Kairs. ISBN 9788432309304. Laing, R. D. (1964). El yo dividido. Fondo de Cultura Econmica, Mxico. ISBN 84-375-022-2. Blasi, F. (2011). Scissioni parallele. L'estinzione della schizofrenia.. Prefazione apocrifa di Sergio Piro. Istituto Italiano per gli Studi Filosofici, Napoli; Italia Download http://www.iisf.it/pubblicazioni/Blasi_S_P.pdf.. ISBN ISBN 978-88-7723-104-8.

Enlaces externos
Wikiquote alberga frases clebres de o sobre Esquizofrenia. Wikiquote Todo sobre la esquizofrenia paranoide (http://esquizofreniaparanoide.com/) Asociacin Madrilea de Amigos y Familiares de Personas con Esquizofrenia AMAFE (http://www.amafe.org/ quienes-somos/presentacion/). Preguntas frecuentes sobre esquizofrenia (http://infopsi.wordpress.com/faq/preguntas-mas-frecuentes/) (en espaol). NeuroPsi.com bajo licencia de Creative Commons. Documentacin de la Asociacin Catalana de Familiares y Enfermos de Esquizofrenia (http://www.acfames. org/index.php?option=com_content&view=category&id=21&Itemid=39) PolygenicPathways Una base de datos de genes y factores ambientales de riesgo (http://www. polygenicpathways.co.uk/schizrisk.htm) (bacterias, virus, etc) implicados en la esquizofrenia (con traductor Google)

Esquizofrenia Esquizofrenia (http://espanol.world-schizophrenia.org/disorders/schizophrenia.html) Asociacin Mundial para la Esquizofrenia y Trastornos Relacionados (WFSAD) nature.com: Esquizofrenia (http://www.nature.com/news/specials/schizophrenia/index.html) (en ingls) MedlinePlus: Esquizofrenia (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000928.htm) Se estn utilizando ya armas psicotrnicas? (http://www.dsalud.com/index.php?pagina=articulo&c=167) EVestG: una medida de diagnstico para la esquizofrenia (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19163624) (en ingls Francesco Blasi : "Scissioni parallele. L'estinzione della schizofrenia". Istituto Italiano per gli Studi Filosofici, Napoli 2011 - ISBN 978-88-7723-104-8 . Download http://www.iisf.it/pubblicazioni/Blasi_S_P.pdf.

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Fuentes y contribuyentes del artculo

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Fuentes y contribuyentes del artculo

Esquizofrenia Fuente: http://es.wikipedia.org/w/index.php?oldid=68641899 Contribuyentes: 2rombos, ACalamaro, ALVHEIM, Abece, Addicted04, Airunp, Ale flashero, Alemanu, Almend, Aloneibar, Alrik, Andreseduardop, Andy brink20, Angelito7, Anoko, Antonorsi, Antur, Antn Francho, Aprch, Ascnder, Atrigueros, Aipni-Lovrij, Balro, Best the 44, Beta15, Biasoli, BlackBeast, CASF, Ca in, Caic, Caliver, Camilo, Carlvincent, Caspio, Charter, Cheveri, Chien, Chris Heredia, Chrisjcarter, Cipin, ColdWind, Comakut, CommonsDelinker, Consi, Corrector1, Correogsk, Corvettehunt, Creosota, Cyberdelic, Csar Tort, DJ Nietzsche, Dahnfest, Damifb, Dangelin5, David0811, Davidnr, Davius, Decprox, Der Knstler, Desatonao, Desdicha, Deuniti, Dhidalgo, Dianai, Diegusjaimes, Diosa, Dodo, Dr Juzam, DrKynes, Dreitmen, Durgeles, EWaOaWe, Ecemaml, Ecummenic, Eduardosalg, Elduende, Elisardojm, Ellinik, Eltitoskate, Elvenmuse, Elwikipedista, Emijrp, Emilio Kopaitic, Eraserhead, EricEnfermero, Esiomajb, Exepm, FAR, Fernando H, Foundling, FrankAndProust, Frei sein, Furti, Galadriel0.7, Garber, Gins90, GlenRunciter, Googolplanck, Grachifan, Gras2010, Greek, H.-P.Haack, Hampcky, Herresuelo, Hidoy kukyo, House, Humbefa, Humberto, Irwin23, Irwindesigner, J. A. Glvez, Jarisleif, Jarke, Jfbu, Jgrosay, Jkbw, Jmieres, Joanp, JoseVcs, Joseaperez, JoysdeBuscat, Juan B P, Juana de Arco, Juanjosemarin1, Kaguar, Kazem, Kekkyojin, Kerplunk!, Ketzali, Kved, LFROTA, LMLM, LadyInGrey, Laura Fiorucci, Laurusnobilis, LeonardoRob0t, Leonpolanco, Lobo azul, Locos epraix, Lucien leGrey, Lungo, Macarrones, MadriCR, Mafores, Maldoror, Manuelt15, Manw, Mar del Sur, Marco A Diaz, Marcosmudra, Matdrodes, Maugemv, Medinachristian, Mel 23, Mercenario97, MercurioMT, Miguel, Montgomery, Mortadelo2005, Muro de Aguas, Mutari, Nelson.cruz, Neo590, Netito777, Nihilo, Nixn, Njrwally, Osiris fancy, Ozziev, P.o.l.o., PGME, Pabloes, Paritto, PaulaGG, PePeEfe, Pedroza, Penarc, Pertenera, Petruss, Pgimeno, Pilaf, PititisDE, Polyethylen, Pownerus, Pruebaabeurp, Plux, Rafa sanz, Rail4, Raimundo Pastor, Rastrojo, Raulshc, Resped, Retama, Ricardojmercado, Rjgalindo, Rodriguma, Rosymonterrey, RoyFocker, Rge, Santga, Santiperez, Sasquatch21, Savh, Seor Aluminio, Siina, Skyzoprendo, Soulreaper, Spirit-Black-Wikipedista, Stifax, Subcom, SuperBraulio13, Swazmo, Sydalg, Tano4595, Taragui, Taty2007, Technopat, Template namespace initialisation script, Tenan, Tipar, Tirithel, Tomas19385, Tommy Boy, Tostadora, Transon, UA31, Ugly, Universalia, Urachiche103, Urbanuntil, Urbanuntil I, Uricm55, VanKleinen, Viento Turquesa, Vitamine, Waka Waka, Wastingmytime, Weykon, Wikilptico, Xabier, Xjmos alone, Yayoloco, Yleon, YoaR, Yolanda Hernndez de El Sahili, Yordi Matos, scar Becerril, 656 ediciones annimas

Fuentes de imagen, Licencias y contribuyentes

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