TALLER ESTRUCTURA Y TIPOS DE INFECCION VIRAL SUBNUCLEO VIRUS Y PRIONES

MONICA VIVIANA DIAZ CC.1007310761 ANA MARIA MONTES HOYOS C.C 1152448019 MARIA CATALINA PADILLA AZAIN C.C 1017218840 HUGO ANDRES ROJAS HERNANDEZ C.C 1152452431

SALUD E INFECCION I UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD DE MEDICINA 2013

CASO CLINICO 1 1. Cules son las clulas blanco de la infeccin por el virus Dengue? Anote el receptor(es) celular(es) que utiliza el Virus Dengue. Las clulas blanco de la infeccin por el virus del dengue son los monocitos, macrfagos, clulas dendrticas y los Linfocitos T CD4+ Y CD8+. Tambin puede replicarse In vitro en piel, endotelio, hepatocitos, fibroblstos y neuronas. Han sido identificadas varias molculas de adherencia para los virus del dengue (DENV), uno de los receptores celulares para los Flavivirus es el Heparan Sulfato, el cual se une al virus por interaccin con la protena E, siendo este el ms relevante debido a que al estar presente en una gran diversidad de clulas, permite la adherencia viral en diversos tipos celulares, otra unin ocurre entre la Lectina de unin a ICAM3, DC-SING o CD209 y los residuos de Manosa de la Asn67 de la protena E. Adems se han identificado el receptor de alta afinidad de Laminina y la protena GRP78 como molcula receptora para Dengue 1 y 2 respectivamente en clulas hepticas Hep G2. Algunas protenas de monocitos humanos y de las lneas celulares SH-SY-5Y y U937 tienen afinidad por la protena E. 2. Haga un esquema de la replicacin del Virus de Dengue y detalle el mecanismo de penetracin, de sntesis de las protenas virales, sntesis del ARN antigenmico, ensamblaje y maduracin de las partculas virales.

REPLICACIN 1. El virus del dengue se une a receptores especficos expresados en numerosos tipos de clulas. Protenas de membrana actan como correceptores que permiten una unin especfica y el inicio de la penetracin. La glicoprotena E interacta con el complejo de receptores de la superficie de la clula husped 2. El virus ingresa a la clula por medio de endocitosis dentro de una vescula cubierta de clatrina 3. La acidificacin de la vescula genera una serie de cambios conformacionales en la glicoprotena E que se fusiona al insertarse en la membrana del endosoma y la acerca a la envoltura viral; esto da inicio al proceso de fusin que permite que la nucleocapside penetre al citoplasma. 4. El genoma (ARN +) acta como mensajero y es traducido en los ribosomas generando protenas que participan en la replicacin y protenas estructurales. Todas las protenas se sintetizan como una poliprotena que es clivada por accin de proteasas celulares o virales.

5. La replicacin del genoma se da en los repliegues membranosos cercanos al ncleo. Protena NS5 acta como ARN polimerasa dependiente ARN generando una molcula complementaria de polaridad negativa que sirve como plantilla para la formacin de nuevos ARN de polaridad positiva. En la replicacin del genoma participan tambin NS1 y NS3. 6. El proceso de ensamblaje se da cuando los nuevos genomas se encapsidan dentro de la protena C constituyendo la nucleocapside. 7. A travs de las membranas del sistema excretor de la clula se da la gemacin que da origen a la envoltura viral. En estas membranas estn incorporadas prM y E que sern las glicoprotenas de la envoltura. 8. Antes de la salida del virion, prM es clivada por una enzima celular para dar lugar a la protena M, caracterstica de los viriones maduros. 9. El virus es transportado por vida excretora al exterior 10. Finalmente el virus se libera por lisis celular.

3. Cmo se podra explicar la ocurrencia de vmito negro en esta paciente? En el caso de esta paciente el vmito negro se debe a una hemorragia gastrointestinal, que a pesar de no presentarse necesariamente en todos los casos de dengue hemorrgico, es una de las posibles complicaciones de ste. El vmito que se presenta de color negro es debido a la presencia de sangre en el mismo. 4. En qu consiste la prueba del torniquete y que indica un resultado positivo como el de esta paciente? La prueba del torniquete es sencilla, rpida y se realiza en una de las extremidades superiores. Para esto se toma un tensimetro y se infla hasta un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante cinco minutos. La prueba tendr un resultado positivo cuando al retirar el tensimetro se encuentran ms de veinte petequias de proximal a distal en el adulto y 10 o ms en los nios. Es importante no tener en cuenta aquellas petequias ocasionadas en la superficie que se ubicaba el tensimetro. Esta prueba positiva indica fragilidad capilar mediada por el proceso infeccioso. En general si las petequias son grandes se dan por trombocitopenia y las pequeas indican aumento de la permeabilidad vascular.

5. Cmo se explica el sangrado por mltiples sitios que present esta paciente? El sangrado se explica a expensas de la disminucin de las plaquetas por: 1. La replicacin del virus del dengue genera lisis en los monocitos; esto provoca liberacin de citoquinas que propician la formacin de complejos inmunes que posteriormente activan el complemento que en presencia de IFN-gama y TNF destruyen las plaquetas. 2. Complejos inmunes lesionan el endotelio provocando la adherencia de las plaquetas a estos sitios y disminuyendo su nmero en circulacin. 3. El aumento en la permeabilidad capilar.

6. A pesar de haber sangrado, se observ un aumento en el hematocrito y la hemoglobina en esta paciente Cmo se explican estos resultados?

En realidad no hay un aumento verdadero del hematocrito en este paciente, lo que en sucede es que el virus del dengue produce un aumento en la permeabilidad capilar que permite la salida de plasma y protenas sanguneas de los vasos a los tejidos adyacentes, causando as que se aumente la concentracin de eritrocitos y por consiguiente de hemoglobina sanguneos. Este aumento de la permeabilidad capilar es producido por una variedad de sustancias como el TNF alfa e interleuquinas proinflamatorias liberadas por los monocitos y linfocitos T quienes son estimulados por el virus. Esto ocasiona la salida de plasma hacia el intersticio por la ruptura de uniones desmosomales.

7. Cmo explicara los resultados en las pruebas especficas para dengue en este paciente? En la muestra tomada el da cuatro se encuentra que no hay presencia de IgM an cuando est el virus en cantidades detectables, esto es debido a que al ser un cuadro de dengue hemorrgico quiere decir que la paciente ya haba presentado una infeccin previa con este virus, por lo que en el cuerpo ya deben haber IgG contra este, lo cual hace que en este caso la aparicin de IgM sea un poco ms tarde y en menos cantidad, lo que explica que en la muestra tomada el da 6 ya haya presencia de IgM an cuando ya no sea detectable el virus. La presencia de IgG previa a este cuadro infeccioso explica la rpida desaparicin del virus de la sangre.

8. Considerando tanto los hallazgos clnicos como los de laboratorio, Cul pudo ser la medida teraputica ms importante que permiti la recuperacin de esta paciente? Teniendo en cuenta el estado del paciente al ingresar, lo ms importante era controlar la volemia del mismo, por lo que fue de gran ayuda para su recuperacin la administracin de una solucin cristaloide con el fin de estabilizar la osmolaridad y volumen sanguneos cosa que es de gran importancia en el manejo de estos pacientes, incluso llegando a ser la nica medida necesaria mantener estables estos factores durante el periodo de extravasacin del plasma. En el caso de presentar derrame pleural, tambin sera necesario realizar una toracocentesis para extraer el lquido de la cavidad abdominal si este es muy abundante y compromete potencialmente la vida del paciente. Las metas de la reanimacin con lquidos incluyen mejorar la circulacin central y perifrica (disminuir la taquicardia, mejorar presin arterial, el volumen del pulso, extremidades tibias y rosadas y el tiempo de rellenado capilar mayor de 2 segundos) y mejorar la perfusin de rganos.

9. Cmo se podra prevenir la ocurrencia de nuevos casos de dengue en el barrio donde resida esta paciente? La transmisin del virus del dengue al ser humano, se da por medio de la picadura del mosquito Aedes aegyipti, es por ello que la prevencin debe enfocarse en la disminucin de la exposicin al vector o su eliminacin. Lo anterior se logra mediante la correcta manipulacin de recipientes con lquidos que sirven de hbitat para la oviposicin y proporcionan las condiciones de humedad necesaria para el desarrollo de las etapas acuticas del insecto, dichas habitas se eliminan evitando que los mosquitos adultos ingresen a estos recipientes, vaciando, limpiando y restregando frecuentemente las vasijas de almacenamiento de agua, envases de flores y equipos de aire acondicionado en las habitaciones, reciclaje apropiado de los recipientes desechados, manejo o eliminacin de plantas ornamentales que acumulan agua en las axilas de las hojas, el cubrimiento de estanques en tiempo de lluvia , entre otros. Otra forma de prevenir el contagio del dengue, es por medio de transformaciones ambientales en las zonas residenciales que permita el acceso de agua potable, y que evite el habita y proliferacin del mosquito, tambin se pueden usar insecticidas que logran la disminucin de los mosquitos.Adems de realizar cambios ambientales se puede modificar la conducta de las personas implementando acciones para reducir el contacto humano-vector, tales como la instalacin de mallas o angeos contra mosquitos en las ventanas, puertas y otros puntos de entrada, y el uso de mosquiteros cuando se duerme.Tambin se recomienda el uso de ropa que minimice la exposicin de la piel durante las horas del da en que los mosquitos son ms activos, lo cual brinda proteccin contra las picaduras de los vectores del dengue y que se puede complementar con la aplicacin de repelente en las zonas expuestas de piel.Informar a la poblacin sobre las posibles formas de adquirir la infeccin tambin es importante si se desea prevenir el contagio con el virus.

CASO CLINICO 2 1. Cules son las principales protenas del VRS y cul es su funcin? Haga un esquema de la partcula viral y seale cada una de las protenas estructurales. El genoma del virus codifica diversas protenas con funciones especificas, entre ellas tenemos: 3 protenas de superficie transmembrana (F,G y SH).. La protena de fusin (F) inicia la penetracin viral fusionando la membrana viral y celular; adems facilita la diseminacin viral mediante la unin de clulas infectadas y no infectadas. La protena glicosilada (G) media la unin del virus a la celula husped. T3 proteinas de la nucleocapside (N,P y L). La protena N es la principal protena estructural de la necleocapside. Las protenas P (fosfoproteina) y L (polimerasa)

estn implicadas en la transcripcin y replicacin. 2 protenas no estructurales (NS1 y NS2) y dos protenas de la matriz (M1 y M2)

2. Haga un esquema de la estrategia de replicacin del VSR y detalle el mecanismo de penetracin, de sntesis de las protenas virales, sntesis del ARN antigenmico, ensamblaje y salida de las partculas virales.

REPLICACION 1. Las protenas F y G facilitan el proceso de adhesin y penetracin a las clulas de hospedero. 2. Se da un cambio en protena F para facilitar el ingreso del virus por una especie de endocitosis mediado por clatrina. 3. Los primeros procesos de transcripcin y replicacin ocurren en el citoplasma. La protena M2-1 es una especie de colaboradora para el complejo de la polimerasa, y la protena M2-2, sirve como una especie de regulador. 4. Mediante procesos de replicacin y transcripcin, se logra generar una copia del genoma del virin. 5. Protena N y otras favorecen la formacin de la ncleocapside e incorporan del resto de componentes faltantes. 6. Se dirige a la membrana donde se hace contacto con la protena M, localizada en la cara citoplasmtica de las balsas lipdicas y se terminan de

colocar componentes faltantes (pF-pG-pSH), llegando as al final del ensamblaje 7. El virus abandona la celula por gemacin generando dao en las clulas del epitelio bronquial.

3. Cmo pudo contagiarse esta nia con ese virus? Las personas infectadas por el virus respiratorio sincitial(VRS) fcilmente pueden infectar a otras personas por secreciones nasales y bocales en un rango de 3 a 8 das , porque el patgeno de este virus tiene gran capacidad infectiva. Entre los mecanismos o vas por las cuales este patgeno puede llegar a afectar al organismo se destaca el contacto directo con los fluidos ya infectados o por contacto con objetos ya contaminados. Otro factor muy importante es el hacinamiento y la falta de hbitos higinicos. Adems de lo anterior la historia clnica expresa que la nia es prematura (35 semanas de gestacin), su tiempo de lactancia fue muy corto (solo el primer mes) todo esto hace que sea ms susceptible al VRS. Teniendo en cuenta lo anterior y que el entorno familiar no era favorable ya que viva en una habitacin arrendada y que comparta casa con otros nios, los culs, pudieron ser los que la infectaron por un estornudo, por medio de un juguete contagiado, entre otros, ya que el virus es muy lbil, puede sobrevivir en superficies ambientales hasta por 6 horas, lo cual facilita su contacto por fmites.

4. Qu circunstancias o particularidades de esta nia pudieron contribuir al desarrollo de esta enfermedad severa? Entre las situaciones que pueden promover el desarrollo del virus en esta paciente se encuentran: 1. Su corta edad tiene anatmicamente un tracto respiratorio y el sistema inmune menos desarrollados 2. Ser prematura 3. Ciantica 4. El corto periodo de lactancia de la madre 5. Vivir con otros nios en la misma vivienda 6. Hacinamiento 7. Las caractersticas anatmicas del sistema respiratorio de los lactantes menores de un ao, presentan bronquios ms pequeos por lo que la inflamacin causada por el virus ocasionara sntomas ms evidentes e incluso puede ocasionas colapso de algunos sacos alveolares 5. Cmo se explica la baja saturacin de oxgeno (hipoxemia) y la disnea que presenta la nia? La replicacin del virus en las clulas activa la produccin de factores mediadores proinflamatorios algunos de ellos son: TNF-, IL-1, IL-6 e IL-8. Estos mediadores inducen varias respuestas: Reclutamiento y activacin de clulas inflamatorias como macrfagos, eosinfilos y linfocitos T.

 Salida de plasma al intersticio. Hipersecrecin de moco y alteraciones en la aclaracin mucociliar. Necrosis de las clulas epiteliales ciliadas y proliferacin de las no ciliadas. En el organismo esta respuesta es excesiva al VRS por parte de la respuesta inflamatoria, que viene dado por hiperreaccin de Th2 o una respuesta Th1 ineficaz. La anterior respuesta genera una respuesta en la va area, generando una obstruccin total o parcial. Los nios poseen un tracto respiratorio ms angosto lo que facilita la obstruccin por inflamacin o edema. En respuesta empieza la produccin de mediadores pro inflamatorios, hipersecrecin mucosa, llevando la destruccin de las clulas epiteliales y producindose una respuesta exagerada en la va area.

6. Cules son las caractersticas del infiltrado bronco-alveolar que tena esta nia? Las caractersticas del infiltrado son las alteraciones iniciales del tracto respiratorio inferior e incluyen: necrosis del epitelio, destruccin de las clulas ciliadas, seguido de infiltracin peribronquiolar de linfocitos y neutrfilos. Adems de edema de la submucosa, clulas inflamatorias y fibrina que ocluyen los bronquiolos. En ocasiones el VRS puede causar neumonas severas con destruccin extensa del epitelio respiratorio, necrosis del parnquima pulmonar y formacin de membranas hialinas similares a las causadas por infecciones por Adenovirus. 7. Qu implicaciones tiene el diagnstico de infeccin severa por VRS en la salud futura de esta nia? Las posibles implicaciones a largo plazo de esta enfermedad pueden ser: - Episodios repetitivos de sivilancia, cuya gravedad disminuira con el paso de los aos - Puede haber persistencia de las anormalidades de las vas respiratorias, an sin manifestaciones. - La enfermedad puede reaparecer en la edad adulta. - Genera un fenotipo alrgico 8. Cmo pudo haberse prevenido el desarrollo de esta enfermedad en la nia?

nicamente a dos estrategias se les reconoce una posible utilidad prctica: 1. Medidas de prevencin de los factoresde riesgo, aislamiento y control Medidas higinicas para los nios nacidos prematuramente con educacin familiar al respecto. Se bebe explicar: no exponer a estos nios al humo del tabaco, ni a entornos contagiosos (guarderas, grandes almacenes, salas de espera, habitaciones compartidas) ni a personas afectas de virasis respiratorias.

2. Inmunoprofilaxis pasiva Administracin de Palivizumab, un anticuerpo monoclonal producido por biotecnologa de ADN recombinante, el cual va dirigido contra la protena F de la superficie del VSR, lo que le impide la entrada a la clula blanco, previniendo la infeccin, adems de la no formacin de los sincitios caractersticos. Este tratamiento es utilizado para la prevencin de la infeccin principalmente en lactantes, nios prematuros y nios menores de 2 aos. Adems se pueden seguir medidas sencillas como:

Lavado de manos con frecuencia (antes de tocar al beb) Evitar contacto con el beb si tiene gripe Mantener a los nios pequeos lejos del beb por la fcil diseminacin No fumar dentro de la casa, el automvil o cualquier sitio cerca del beb, ya que la exposicin al humo del cigarrillo aumenta el riesgo de contraerla enfermedad.

9. Qu medicamento(s) podra(n) servir para disminuir la severidad de la enfermedad en este caso? No hay medicamentos especficos para tratar el virus, los medicamentos que se utilizan son dirigidos a tratar los sntomas de esta enfermedad, con el fin de reducir la mortalidad.

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