Seminario N 4: Caractersticas Generales de los Enteroparsitos Dr.

Hugo Gutirrez Cuentas

CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS ENTEROPARSITOS

El tracto digestivo del hombre es capaz de albergar una gran variedad de parsitos, tanto protozoos como helmintos, los cuales pueden ser patgenos o comensales. Desde luego, el poder patgeno que ejercen estos parsitos no tienen relacin con su tamao, puesto que las amebas, que miden algunos micrones, pueden desencadenar un cuadro mortal y, en cambio, suele ocurrir en una lombriz solitaria de varios metros de longitud, apenas produzca sintomatologa. En Amrica Latina son importantes las infecciones intestinales producidas por protozoos y helmintos, y entre stos ltimos, principalmente provocada por nemtodos y cstodos. En cambio, las infecciones por tremtodos ocurren en los pases asiticos. En la gran mayora de los parsitos intestinales, la va de infeccin es la digestiva, y en algunos, la cutnea. A su vez, los estados o formas infectantes son variados: en los protozoos son quistes y ooquistes; en los nematodos son huevos o larvas; en los cstodos son metacestodos (o formas larvales) representados por los cisticercos y plerocercoides, adems de huevo como ocurre con la Hymenolepis nana; y en los trematodos, son metacercarias. Los mecanismos de transmisin en los enteroparsitos guardan relacin con sus respectivos ciclos evolutivos y generalmente se pueden distinguir cuatro modalidades, los cuales son los siguientes: Infeccin por fecalismo. Infeccin por carnivorismo. Infeccin por le ciclo ano-mano-boca. Infeccin por la piel. INFECCIN POR FECALISMO El husped elimina al medio externo las formas infectantes a travs de sus heces contaminando el suelo y luego, el hospedero susceptible contrae la infeccin por ingestin de quistes y ooquistes de protozoos y huevos de helmintos. Esta modalidad ocurre en aquellos parsitos cuyos ciclos evolutivos se completan en un solo husped (ciclo monoxnico). De esta manera se determina la infeccin por los protozoos Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Isospora belli, Criptosporidium sp. y Balantadium coli, y por los geohelmintos Ascaris lumbricoides, Tricuris trichiura e Hymenolepis nana. Por este mecanismo, se adquiere la infeccin por protozoos comensales Entamoeba coli, Iodamoeba btschlii, Endolimax nana, Chilomastix mesnili, y por protozoos eventualmente patgenos: Dientamoeba fragilis, Entamoeba polecki, Blastocystis hominis, Enterocytozoon bieneusi, etc. A continuacin se hablar de cada uno de ellos:

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PROTOZOOS Ciclo de vida de Entamoeba histolytica

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Ciclo de vida de Giardia lamblia

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Ciclo de vida de Isospora belli

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Ciclo de vida de Cryptosporidium sp.

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Ciclo de vida Balantidium coli

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Ciclo de vida de Dientamoeba fragilis

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INFECCIN POR CARNIVORISMO Aqu los parsitos presentan ciclos evolutivos complejos, con interposicin de hospederos intermediarios (ciclos heteroxnicos). Aqu se establece entre los hospederos una relacin de predador y presa. El predador siempre presenta la infeccin en el intestino, albergando la fase sexuada de los parsitos (husped definitivo) y cuyas formas infectantes salen al exterior con las heces, dando ocasin para que se infecte la presa por fecalismo y el parsito se desarrolle y se multiplique asexualmente en sus tejidos (hospedero intermediario). El ciclo se completa cuando el husped susceptible ingiera carnes crudas o mal cocidas que contengan quistes de protozoos o estados larvales (metacestodos) de cstodos. Este es el mecanismo de infeccin del hombre por Sarcocystis hominis (carnes de cerdo y vacuno), Taenia solium (carne de cerdo) Taenia saginata y Diphyllobotrium sp. (carne de peces)

Ciclo de vida Taenia solium y Taenia saginata

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Ciclo de vida de Diphyllobotrium latum

INFECCIN POR EL CICLO ANO-MANO-BOCA Es el mecanismo de infeccin que ocurre tpicamente en la enterobiasis, la hembra grvida de Enterobius vermicularis migra por el intestino grueso del hospedero, fuerza el esfnter anal y deposita los huevos en la piel del perin, provocando la contaminacin del medio externo. El hospedero susceptible o los huspedes ya infectados, adquieren la infeccin o se reinfectan fcilmente con estos huevos de oxiuros que son ya infectantes y muy livianos.

Ciclo de vida de Enterobius vermicularis

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INFECCIN POR LA PIEL Algunos helmintos intestinales eliminan al exterior, junto con las heces del husped, larvas rabditoides no infectantes como el Strongyloides stercoralis o huevos en avanzadas etapas de desarrollo como ocurre con las uncinarias, las cuales evolucionan a larvas filariformes. Por su capacidad de penetrar en la piel, estas larvas filariformes inician la infeccin del hospedero susceptible.

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Ciclo de vida de las Uncinarias

Ciclo de vida de Strongyloides stercoralis

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PATOLOGA Y SINTOMATOLOGA

GIARDIASIS La infeccin generalmente es oligo o asintomtica. Habitualmente se la ve asociada con un desarrollo pondo estatural estacionario, en nios pequeos de preferencia. Cuando el cuadro es notorio, destaca una diarrea intermitente y crnica con cortos episodios de slo pocas evacuaciones diarias, lquidas o pastosas, que duran algunos das e intercaladas por perodos similares de normalidad evacuatorio. En casos muy intensos y dada la patogenia de la parasitosis, puede llegar a observarse un sndrome de mala absorcin con todas sus caractersticas y consecuencias. Los casos sintomticos presentan diarrea aguda o crnica, continua o intermitente, alternando con fases de estreimiento. Las deposiciones son acuosas, con moco y en raras ocasiones con sangre, que pueden prolongarse durante semanas o aos, con un perodo de incubacin de 5 a 15 das. En la infancia puede acompaarse de esteatorrea y retraso estaturoponderal. Tambin pueden cursar con clicos abdominales, flatulencia, vmitos y nuseas, astenia y anorexia, prdidas de peso y manifestaciones nerviosas inespecficas. En inmunodeprimidos la enfermedad es siempre sintomtica y ms grave
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con diarreas prolongadas y sndromes de malabsorcin. En los casos transmitidos por contactos sexuales aparecen calambres y flatulencias pero sin diarreas. AMEBIASIS La ameba vive generalmente en el intestino sin causar mayores daos ni sntomas o muy pocos (amebiasis intestinal crnica). En ocasiones el parsito acta agresivamente e invade la mucosa provocando lceras sangrantes y cuadros diarreicos agudos disentricos que pueden llegar a la perforacin intestinal, a la obstruccin debido a granulomas reaccionales de la pared (amebomas) o a apendicitis amebiana. Las formas de amebiasis intestinal aguda no son frecuentes y, en general, se dan en pacientes con cierto grado de inmunodepresin. La diarrea consiste en mltiples evacuaciones (6 o ms diarias), poco abundantes, pastosas, con mucus y sangre, acompaadas de dolor, pujo y tenesmo. Adems, diversos grados de fiebre y compromiso del estado general. Una forma de infeccin menos frecuente es la invasin extraintestinal de otros rganos, especialmente del hgado, originando focos necrticos y cuadros inflamatorios locales, con fiebre y compromiso del estado general de difcil diagnstico. Aunque el origen de la migracin amebiana por va portal o linftica es intestinal, podran encontrarse focos amebianos secundarios extraintestinales con ausencia del parsito en el colon debido a terapias previas de accin slo luminal. ISOSPOROSIS Cuadros prolongados y autolimitados desde oligo o asintomticos hasta intensos de ms de 10 evacuaciones lquidas y abundantes al da, con fiebre y un importante compromiso del estado general. CRYPTOSPORIDIASIS Habitualmente es asintomtica. Sin embargo, ante diversos grados de inmunodepresin (enfermedades asociadas, desnutricin, etc.) es capaz de originar moderados cuadros de diarrea crnica. En los casos de inmunodepresin profunda (SIDA por ejemplo), pueden llegar a constituir, entre otros oportunistas, la causa de muerte de dichos pacientes. Se desconoce el mecanismo concreto por lo que el Criptosporidium produce la diarrea; los hallazgos Histolgicos no se corresponden con los de una enteropata invasiva grave, ni con los de una diarrea mediada por toxinas y dao epitelial. Los microorganismos se hallan en los bordes en cepillo de las clulas epiteliales. En el intestino delgado pod e m o s encontrar desde una histologa normal a una enteropata activa con atrofia vellositaria e infiltrado inflamatorio. En los pacientes inmunocompetentes el germen se limita al intestino delgado; en casos de SIDA se puede encontrar a lo largo de todo el tracto intestinal, biliar y aparato respiratorio. Cryptosporidium no penetran en las clulas intestinales, encontrndose las microvellosidades reducidas en altura, con las criptas alargadas, pudiendo encontrar acmulos de plasmocitos, linfocitos y polimorfonucleares en la lmina propia. La mayora de los casos registrados en humanos se producen en inmunodeficiencias congnitas o adquiridas tras procesos virales, medicamentosos o por causas idiopticas. Tambin se han diagnosticado casos de cryptosporidiosis leve y de evolucin espontanea a la curacin en pacientes inmunocompetentes. Son propicios los brotes epidmicos en guarderas; la transmisin puede ser de animal a persona, persona a persona o contaminacin fecal de agua y alimentos. La criptosporidiosis se puede presentar con tres tipos de sintomatologa:

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1. Forma asintomtica. Aparece tanto en inmunodeficientes como en inmunocompetentes. 2. Forma intestinal. Cryptosporidium e n nios inmunocompetentes produce casos de gastroenteritis autolimitadas, con deposiciones acuosas, dolor abdominal, y a veces naseas, vmitos y fiebre. Las heces no suelen tener leucocitos ni hemates, correlacionndose sntomas, estado inmunolgico y carga parasitaria. 3. Forma extraintestinal. Ms frecuente en inmunodeprimidos, suele consistir en hepatitis, colecistitis, artritis reactivas y sntomas respiratorios. La clnica oscila entre la de los casos de SIDA, con diarrea acuosa, prolongada, y persistente excreccin de quistes, llegando a producir la muerte tras semanas o meses de malnutricin, infecciones oportunistas o neoplasias, y la que presentan pacientes inmunocompetentes con diarrea acuosa con espasmos, nuseas y febrcula, autolimitada y de 2 semanas de duracin

BALANTIDIASIS
Los parsitos son capaces de provocar lesiones ulcerosas de la mucosa del colon y cuadros digestivos similares a los amebianos sin invadir ms all de la mucosa intestinal. El diagnstico se hace con el hallazgo de quistes en el examen coproparasitario de rutina OXYURIASIS Purito perianal y perioral (especialmente nasal), generalmente nocturno, que corresponde a las manifestaciones de la alergia generada por el gusano. En nios especialmente, tambin se presentan dolores abdominales periumbilicales y alteraciones conductuales (irritabilidad, emotividad), del sueo (inquietud, sonambulismo, rechinar de dientes o bruxismo) y del rendimiento escolar. Dolores abdominales de la fosa ilaca derecha, alteraciones del trnsito intestinal (diarrea, vmitos, heces mucosas; en casi el 10% de las apendicitis pueden aparecer oxiuros). Durante la clnica pueden aparecer anorexia, alteraciones del sueo, irritabilidad y terrores nocturnos (relacionados con el prurito perianal), cambios del carcter tipo inestabilidad o agresividad, prdida de peso, bruxismo y a veces crisis comiciales. Son frecuentes, en las nias, alteraciones genitales, con prurito vulvar que puede llegar a causar autnticas vulvovaginitis y leucorreas, pudiendo contener huevos de oxiuros. Las alteraciones urinarias tambin pueden estar presentes. ASCARIDIASIS La sintomatologa depender del nmero de parsitos. La infeccin generalmente es oligo o asintomtica, pudiendo presentarse ocasionalmente dolores abdominales y diarreas leves. Puede haber pruritos anal, nasal y otros. Incluso urticarias. Las larvas en el pulmn pueden originar cuadros de neumonitis de diversos grados, acompaados de aumento de eosinfilos en sangre (sndrome de Loeffler). la produccin de pequeas hemorragias, que causan hipersensibilidad a los componentes de las larvas o reaccin inflamatoria, ms grave en caso de reinfecciones. Ocasionalmente pueden eliminarse adultos por el ano, o por la boca las larvas antes de ser deglutidas.

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La migracin de los adultos puede originar complicaciones como: neumonas por aspiracin del gusano, obstruccin biliar, apendicitis y diverticulitis. Otras complicaciones determinadas por los ovillos de gusanos pueden ser pseudo obstruccin intestinal, el volvulus y la intusucepcin intestinal. Los Ascaris adultos se localizan normalmente en el intestino delgado, sobre todo en yeyuno e ileon, pudiendo causar lesiones traumticas o txicas; son patgenos a la vez por su tamao, sus caractersticas migratorias, su papel de vector de grmenes y su poder de perforacin. Los Ascaris miden aproximadamente unos 20 cm, suficiente para bloquear el canal del coldoco y causar una colecistitis, pueden tambin obstruir el conducto de Wirsung y causar una pancreatitis aguda. Varios gusanos pueden llegar a obstruir total o parcialmente el intestino, e incluso puede favorecer un estrangulamiento herniario, una apendicitis o una invaginacin intestinal sobre todo en nios. Se ha podido ver invasin de pulmones, corazn y aparato genito-urinario; una cantidad masiva de parsitos, sobre todo en nios, puede causar desnutricin por competicin entre parsito y husped. La infestacin por Ascaris suele ser asintomtica, aunque en raras ocasiones puede causar complicaciones graves, en correlacin con la cantidad de parsitos. La sintomatologa puede estar causada por la emigracin de las larvas, o por los gusanos adultos en el tubo digestivo. Fase larvaria. La afeccin ms frecuente es a nivel pulmonar, en donde causa una neumonitis (S. Leffer), con tos espasmdica, expectoracin mucosa, fiebre elevada y ocasionalmente hemoptisis. A veces se acompaa de urticaria y edema angineurtico por sensibilizacin: en casos de diseminacin los sntomas dependern del organo afectado. Fase adulta. Cursa con dolor abdominal tipo clico de localizacin epigstrica, nuseas matutinas, vmitos y a veces diarrea. En la infancia es frecuente su asociacin con procesos de detencin del desarrollo y desnutricin. Durante esta fase pueden aparecer obstruccin abdominal, invaginacin, apendicitis, ictericia obstructiva, colecistitis, pancreatitis y absceso heptico. Una lombriz puede, excepcionalmente, perforar la pared del tubo digestivo, sobre todo si el intestino est lesionado o, complicndose as con una peritonitis sptica. ANISAKIASIS La accin de la larva en la mucosa gstrica puede provocar dolor y vmitos y si llega al intestino pueden desencadenar la formacin de tumores reaccionales de la pared (granuloma parasitario) que podran obstruirlo. No es infrecuente la eliminacin por boca de gusanitos blanco-cristalinos, de 3 a 4 cm enrollados en espiral, posterior a la ingesta reciente de pescado insuficientemente cocidos y que pueden confundirse con larvas de Ascaris. TENIASIS POR TAENIA SAGINATA Salvo la eliminacin habitual y espontnea de progltidas por ano, en general la teniasis es oligo o asintomtica. Pueden presentarse leves molestias abdominales o cuadros alrgicos (pruritos o urticarias) no especficos. TENIASIS POR TAENIA SOLIUM La teniasis produce un cuadro similar al de T. saginata en el que lo ms relevante es la eliminacin de progltidas por el ano. La cisticercosis puede dar cuadros gravsimos cuando las larvas se ubican en ojo o SNC. Sin embargo, pueden alojarse en cualquier otro tejido y pasar clnicamente inadvertidas.
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TENIASIS POR DIPHYLLOBOTHRIUM Los sntomas son generalmente inespecficos como ocurre en las teniasis solium y saginata y raramente es posible visualizar progltidas o trozos del gusano pues generalmente aqu no se desprenden como en aqullas. Se diagnostica por el hallazgo de los huevos mediante el examen coproparasitario de rutina. TENIASIS POR HYMENOLEPIS NANA Puede producir cuadros variables de tipo digestivo que van desde leves molestias hasta diarreas intensas y dolorosas. junto con giardiasis, en esta infeccin es frecuente apreciar, mejor que en otras parasitosis, el entrabamiento en el desarrollo pondo estatural de los nios. H. nana cursa con anorexia, cefalea, dolorimiento abdominal, vmitos, nauseas (a veces prurito anal y nasal), diarrea intermitente y molestias abdominales, irritabilidad y trastornos convulsivos. H. diminuta presenta dolor abdominal, molestias gstrica y diarrea. La infeccin leve es asintomtica. La exploracin suele ser negativa, con prdida de peso.

DIAGNSTICO DE ENTEROPARASITOSIS
El hallazgo de una forma parasitaria en cualquiera de sus estados es considerado un diagnstico patognomnico , en cambio la evidencia de la respuesta inmune positiva hacia un agente parasitario slo hace posible un diagnstico presuntivo. CLASIFICACIN DE LAS TCNICAS Existe una variedad de tcnicas que se utilizan segn el agente parasitario que se desea buscar, por lo que se deben conocer las ventajas y desventajas de cada una para solicitarlas e interpretarlas en forma adecuada. Tcnicas directas Se basan en el diagnstico morfolgico de los distintos estados de los parsitos. Tiene como objetivo pesquisar e identificar distintas formas de protozoos (trofozoitos , quistes, ooquistes) y helmintos (progltidas y huevos). Su sensibilidad depende de las caractersticas de las tcnicas, de la carga infectante, de la biologa de los parsitos, del transporte y preparacin de la muestra, de la implementacin de equipos adecuados y de la disponibilidad de tiempo y experiencia de los observadores. Las tcnicas de uso ms habitual en Chile son los mtodos de Teleman.modificado y el de Burrows o PAF. este ltimo tiene la ventaja de permitir un apropiado diagnstico de trofozotos, lo que tiene particular importancia en el estudio de la amebiasis intestinal.
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Ambas son de gran utilidad para el clnico, pues pueden informar la presencia de varios parsitos y comensales al mismo tiempo. El reconocimiento de Cryttosporidium spp. como un importante agente etiolgico de diarrea, , principalmente en pacientes inmunocomprometidos, hizo necesaria la incorporacin de la tcnica de Ziehl Neelsen a la rutina en el laboratorio. Ella debe ser solicitada en forma explcita por el clnico. El estudio de enteroparsitos generalmente se realiza con muestras de deposiciones, pero puede efectuarse en forma excepcional en el lquido biliar, y aspirado duodenal. El examen parasitolgico de deposiciones puede ser seriado (3 a 6 muestras), o de slo una muestra (examen rpido y directo).Este ltimo se utiliza para el diagnstico de urgencia, frente a cuadros diarreicos y disentricos en nios y adultos, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. La muestra se coloca en fijador PAF y se enva inmediatamente al laboratorio, en donde se da prioridad a su anlisis, por lo que la respuesta puede ser entregada antes de una hora. Otro examen de gran utilidad es el test de Graham, que se utiliza, especialmente para la pesquisa de huevos de helmintos (Enterobius vermicularis) en las mrgenes de la zona perianal. Tcnicas indirectas ELISA Amebiasis podra ser utilizada para el diagnstico de absceso heptico amebiano, pero hasta el momento no ha dado buenos resultados en nuestro pas, por la alta prevalencia de la infectacin que hace que existan muchas personas infectadas asintomticas con anticuerpos contra E histolytica.Si bien se han descrito han descrito tcnicas ELISA para pesquisa de antgeno de Giardia lamblia en deposicin, la presencia de poliparasitismo hace que los mtodos de Teleman y PAF sean de eleccin, pues son de menor costo y mayor rendimiento. TECNICA PARA DIAGNOSTICO DE ENTEROPARASITOS EN DEPOSICIONES

Enfermedad Giardiasis Amebiasis Cryptosporidiosis Isosporosis Distomatosis Microsporidiosis

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Agente etiolgico Giardia lamblia Entamoeba histolytica Crytosporidium spp. Isospora belli Distoma heptico Microsporidium spp.

Tcnica PAF o Teleman PAF o Teleman Ziehl Neelsen Flotacin Microscopia electrnica

En el caso de Distomatosis se sugiere 10 muestras.

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ANALISIS COPROPARASITOLOGICOS 1FUNDAMENTOS

Permite el diagnostico de parasitosis intestinales y de los rganos anexos del tracto digestivo, bajo la premisa de que los parsitos para propagarse deben abandonar el husped, segn diversas formas evolutivas: huevos, larvas, quiste, trofozoitos, etc. Tambin salen al exterior los adultos de algunas especies. Habitualmente acompaados de una sintomatologa que puede orientar su bsqueda.

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MUESTRAS REMITIDAS

Materia Fecal: El medico orientado por la sintomatologa puede solicitar un anlisis de materia fecal directo o seriado. Parasitolgico directo es una muestra de heces sin conservador ni fijador, obtenida de una deposicin, muy aconsejable para la bsqueda de trofozoitos de protozoarios, ya que es apropiada para coloraciones permanentes. En caso pacientes con diarreas liquidas, para evitar la absorcin de estructuras parasitarias, se puede obtener la muestra invirtiendo el paal y colocando el lado impermeable hacia adentro o en los paales de tela colocar un rectngulo de polietileno, o la bombachita de goma sin paal. Las heces liquidas deben remitirse al laboratorio antes de los 30 minutos de emitidas, y las blandas o pastosas pueden demorar 2 horas. Parasitolgico seriado: debido que el ciclo de vida del parsito hace que no se manifiesten todos los das, algunas veces es aconsejable la recoleccin de varios das; durante 3 das ya tiene valor epidemiolgico, pero si el paciente sufre de constipacin lo mejor es la recoleccin de 6, en un recipiente con formol en solucin acuosa de 5 al 10% del preparado comercial, que es al 40%. Escobillado o hisopado anal: la hembra de Oxiurus o Enterobius vermicularis, especialmente, ovipone en los pliegues anales del husped. Por eso el mtodo de Grahan es aconsejable para el diagnostico. Consiste en tocar con el lado engomado de una cinta adhesiva transparente sobre el ano del paciente. Recordar que lo mejor es realizarlo inmediatamente luego de dormir, antes del aseo. Recordar la noche anterior no colocar talco y cremas en la colita. Y colocar la cinta pegada a un portaobjeto para observarlo al microcopio por transparencia.

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Otro mtodo consiste en pasar con un hisopo embebido en solucin fisiolgica por el ano del paciente en las mismas condiciones mencionadas antes y luego sumergirlas en un frasco con solucin fisiolgica; se puede de esta forma hacerlo durante varios das juntando de esta forma hasta 6 hisopos. Esto mismo puede lograrse con gasitas embebidas en solucin fisiolgica. 3EXAMEN MACROSCOPICO

En el caso de localizarse ejemplares adultos de parsitos, a veces basta para su identificacin con la observacin a simple vista. Con los gusanos chatos, puede lograrse un aclaracin (los vuelve trasparentes) con glicerina y hasta una coloracin con tinta china, para la identificacin de especie. 4EXAMEN MICROSCOPICO

Observaciones humedas: sobre un portaobjetos se coloca una gota de solucin fisiolgica y tomando con un palillo una porcin de materia fecal equivalente a la cabeza de un fsforo, se mezclan muy bien antes de colocar encima un cubreobjetos de 18 x 18 mm. De la misma forma se opera para la observacin de coloraciones hmedas, reemplazando la solucin fisiolgica por lugol, bailenger, tionina de Frost, etc Coloraciones permanentes: Se coloca una parte de heces equivalente a una cabeza de fsforo sobre un portaobjetos bien limpio y con otro se presiona fuertemente y movindolo contra el primero se logra una fina membrana (movimiento en ventana), se deja secar al aire o en estofa de 30C, antes de la coloracin; si el material es muy seco se puede colocar una gota de solucin fisiolgica antes de extenderlo. Luego de la coloracin (hematoxilina-eosina, tricrmica de Gomori, metanol-giemsa, etc) se monta el preparado con una generosa gota de blsamo de Canad y se coloca un cubreobjetos de 22 x 30 mm y se presiona fuertemente, se deja secar al aire o en estufa a 30 C. Se logra eliminar el excedente de blsamo sumergiendo el montaje varias veces en xilol. 5CULTIVOS

El mtodo ms frecuente es el Harada-Mori, que permite diferenciar las especies de uncinarias (Necator americanus y Ancylostoma duodonale) en base al desarrollo in vitro de las larvas de tipo 3 infectantes. Es indispensable para el diagnostico y seguimiento del tratamiento de Estrongyloides stercoralis. Procedimiento: preparar una tira de papel de filtro de 15 x 2 cm; Con una pliegue vertical en la lnea media y diseminar 0,5 gramos de heces frescas en una capa muy fina sobre los dos tercios superiores de la misma. Introducir la tira en un tubo de ensayo de 180 x 18 mm sumergiendo el extremo limpio en 4 o 5 ml de agua. Las heces no deben tocar el agua para evitar la proliferacin de hongos y bacterias. Se debe tapar bien el tubo con una lamina de polietileno sujetada con un anillo de goma para evitar la desecacin e incubarlo a 25 o 30 C durante 10 a 15 das.

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Durante este lapso las larvas de Strongyloides stercoralis se arrastran hasta el agua del fondo y los huevos de uncinarias eclosionan en el papel liberando larvas de tipo 1 que al sexto da mudaran a larvas de tipo 3 infectantes. Al finalizar el tiempo se toma una muestra del agua con una pipeta entre porta y cubreobjetos, para observarlo al microscopio. Es aconsejable esperar unos das mas para repetir la observacin de los tubos aparentemente negativos. RESUMEN Adems del cuadro clnico, para el diagnstico se deben considerar diversos exmenes. 1.- GIARDIASIS. Diagnostico: Se hace con la deteccin de quistes en las deposiciones mediante el examen coproparasitario de rutina (mtodo de Telemann modificado). Dicho examen se indica ante la sospecha de una enteroparasitosis, sea por la alteracin del desarrollo del nio o ante un cuadro clnico como los descritos. En pacientes inmunocomprometidos puede ser til la deteccin de inmunoglobulinas especficas para evaluar la respuesta inmune ( Ig A). Como pruebas complementarias: El sondeo duodenal, sirve como diagnstico a pesar de que se usa muy poco en la clnica, adems tambien biopsias de intestino delgado. 2.- AMEBIASIS. A veces en la amebiasis extra intestinal no se encuentran en las heces ni quistes ni trofozoitos de Entamoeba Histolytica. Por lo tanto es til el examen serolgico, las cuatro pruebas que se utilizan son: 1) Difusin de gel. 2) Hemaglutinacin indirecta. 3) Aglutinacin del Ltex. 4) Prueba del anticuerpo fluorescente. Aparicin de anticuerpos detectables por reacciones serolgicas (Reaccin de Inmunofluorescencia Indirecta, ELISA) Estas pruebas dan positivas del 90 al 100 por ciento de los casos (Ambrose Thomas Y Truong). En las amebiasis intestinales crnicas y subagudas se hace con el hallazgo de quistes mediante el examen coproparasitario de rutina. En las amebiasis invasoras intestinales, con el hallazgo de trofozoitos mediante tcnicas coproparasitarias especiales (directo, PAF., SAF., etc.). La visualizacin de lesiones tpicas en la mucosa mediante la radiologa y mejor con la rectosigmoidoscopa, y la presencia de anticuerpos especficos detectados mediante la serologa son elementos que, junto con el cuadro general, apoyan la hiptesis. Una leucocitosis y desviacin a la izquierda en el absceso amebiano heptico.

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EJEMPLO DEL PROCESO PARA EL DIAGNSTICO DE AMEBIASIS. a. Anlisis de materia fecal. Es preciso, manifestar que el 70 al 80 por ciento de los anlisis de materia fecal dan negativos cuando se examina la presencia de elementos parasitarios microscpicos. Hoy por hoy, la mejor y ms exacta manera de certificar esa presencia es la de realizar las siguientes tcnicas: b. Raspado de la mucosa rectal. Segn hemos dicho, a veces existe amebiasis, a pesar de repetidos exmenes negativos. Para corregir este error, Stapler recomienda el raspado de la mucosa rectal. Prepara al enfermo con medicacin estptica, si es que tiene diarrea, y administra una enema de medio litro de agua, ligeramente salina, dos o tres horas antes del examen. Con una cucharilla tipo Volkmann, introducida a travs del rectoscopio en la zona cercana a la vlvula inferior, se saca primero la capa de moco que cubre la mucosa, donde se encuentran generalmente los quistes. A continuacin hay que raspar suavemente la mucosa rectal hasta que aparezca una gota de sangre, y de all se obtiene la segunda muestra que permitir el hallazgo de los trofozoitos, pues stos se localizan, por lo general, en capas ms profundas. El producto del raspado se recoge en una pequea cantidad de solucin fisiolgica tibia, para practicar un examen directo que debe realizarse antes de la media hora. A las muestras restantes contenidas en el suero salino, se agrega luego igual cantidad de una solucin de formol comercial al 10 por ciento, se agita y se deja en reposo varias horas. Luego se centrfuga, se decanta el lquido sobrenadante y, con el sedimento, se hacen observaciones despus de agregar una gota de Lugol fuerte. Con otras porciones del sedimento se preparan frotis que se colorean con May-Grumwald y hematoxilina. c. Examen Proctoscpico. Debido a que las lceras, son entre dos y tres veces ms comunes en el ciego y en la flexura heptica, que en la porcin rectosigmoidea del intestino, el examen proctoscpico es frecuentemente negativo. Sin embargo, en formas clnicas muy activas o de localizacin baja, pueden reconocerse lesiones en la parte terminal del intestino, identificndolas por su disposicin caracterstica. d. Puncin Biopsia de Recto. Las lesiones amebisicas en intestino tienen una imagen tpica, aparecen como reas pequeas y discretas, inflamadas y distribuidas sobre zonas de mucosa normal, pero detenidamente observadas, se ven como pequeos puntos amarillentos rodeados de una fina banda hipermica. Cada uno de esos puntos representa un absceso diminuto en la mucosa y el examen microscpico de su contenido revela inmediatamente un considerable nmero de trofozoitos. Se toma la muestra de esas lesiones, se realiza la inclusin, fijacin y coloracin correspondiente y pueden observarse all las amebas con un altsimo porcentaje de efectividad.

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Esto es lo que aconseja una profunda experiencia lograda a travs de muchos aos de incesante labor dedicada a combatir esta verdadera plaga de la humanidad, todava no estudiada a fondo y en la vastedad de sus ramificaciones en deterioro del organismo. 3. ISOSPORIDIASIS. El diagnstico se hace con el hallazgo del parsito en heces (ooquiste) mediante el examen coproparasitario de rutina el que slo se hace positivo al cabo de dos semanas de iniciada la infeccin. Previo a ello, el hallazgo en heces de cristales de Charcot Leyden apoya la hiptesis. El mismo apoyo lo da una hipereosinofilia sangunea (aproximadamente 3O%). 4.- PROTOZOOS COMENSALES. En el resultado del examen coproparasitario de rutina suele informarse la presencia de diversos protozoos comensales del intestino humano (Endolimax nana, Entamoeba coli, Iodamoeba bustchli, Chilomastic mesnili, etc.). Puesto que stos se transmiten por fecalismo constituyen un ndice de contaminacin fecal del ambiente del paciente, se requiere una accin informativa y preventiva del Equipo de Salud al afectado para evitar la infeccin por parsitos verdaderos. Se podran tratar con derivados nitroimidazlicos (dosis descritas para giardiasis) si se pretende controlar la eficacia de las acciones profilcticos, emprendidas por el paciente, mediante un control coproparasitario posterior. 5.- CRYPTOSPORIDIASIS. El diagnstico se hace con el hallazgo de ooquistes en el examen coproparasitario ms la tincin, mediante el mtodo de Ziehl Neelsen 6.- BALANTIDIASIS. El diagnstico se hace con el hallazgo de quistes en el examen coproparasitario de rutina. 7.- OXIURIASIS. El prurito y otros sntomas descritos y el antecedente de la presencia perianal de los gusanos, plantea la hiptesis especialmente en nios. Adems, el antecedente de infecciones gnito-urinarias a repeticin lo orienta en la nia. La certeza se obtiene por el examen macroscpico de gusanos y por el hallazgo de huevos en la regin perianal mediante el Test de Graham (una muestra diaria por 3 a 5 das). Con el examen coproparasitario de rutina slo ocasionalmente se encuentran los huevos y por ello no se usa en esta bsqueda.

8.- ASCARIDIASIS.

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Se hace con la descripcin del gusano por parte del paciente o mejor por la observacin macroscpica del parsito eliminado, o bien, con el hallazgo microscpico de huevos en heces mediante el examen coproparasitario de rutina. 9.- TRICOCEFALOSIS. La infeccin generalmente es asintomtica salvo en casos de infecciones masivas de nios, lo que es excepcional y grave. Los huevos en las heces (examen coproparasitario de rutina) hacen el diagnstico. En Tricocefalosis masiva anemia microctica e hipercrmica. Eosinofilia del orden del 20-30 %. 10 .- ANISAKIASIS. No es infrecuente la eliminacin por boca de gusanitos blanco-cristalinos, de 3 a 4 cm enrollados en espiral, posterior a la ingesta reciente de pescado insuficientemente cocidos y que pueden confundirse con larvas de Ascaris. 11.- TAENIA SAGINATA. Se hace mediante el estudio macroscpico de las progltidas lo que permite, adems, la identificacin de la especie. Mediante el examen coproparasitario de rutina es posible detectar los huevos de la tenia. Sin embargo, estos huevos son iguales que los de T. solium y por ello slo se informan como de Taenia sp. 12.- TAENIA SOLIUM. Se hace mediante el examen coproparasitario de rutina buscando huevos de Taena sp. y ms especficamente mediante el examen macroscpico de las progltidas grvidas eliminadas. 13.- TENIASIS POR DIPHYLOBOTRIUM. Se diagnostica por el hallazgo de los huevos mediante el examen coproparasitario de rutina. Adems transcurre con anemia macroctica . 14.- UNCINARIASIS. Bsqueda de huevos en las heces. Tcnicas cuantitativa de Stoll-Haushaer, Kato-Katz y otras, permiten contar los huevos por gramo de deposiciones y se utilizan para estimar la intensidad de la infeccin. Para diferenciar los huevos de A. Duodenale de los de N. Americanus, se recurre al mtodo de Harada que permite el desarrollo de los huevos hasta los estadios larvales. Adems una anemia importante: microctica e hipercrmica.

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EVOLUCIN
La evolucin de las enteroparasitosis en general, tiende hacia la cronicidad. La infeccin se perpeta por aos, sea por la longevidad de los parsitos, especialmente de las lombrices solitarias que pueden vivir diez, quince o ms aos, o del tricocfalo que perdura por siete o ms aos : sea por las reinfecciones y sobreinfecciones de una misma especie de parsitos, como ocurre tpicamente en la oxiuriasis, en la que el parsito no vive ms de unos tres meses, pero la infeccin se prolonga durante aos por las frecuentes reinfecciones. Los cuadros agudos suelen ser exacerbaciones sobre un fondo crnico, como se observa en la giardiasis, en la amebiasis o en la tricocefalosis; o bien , tpicamente agudos y autolimitados, como en las coccidiosis o sobreagudos e incluso fulminantes, como en la amebiasis o en la balantidiasis. Puesto que muchos paciente pueden estar parasitados sin que esto signifique enfermedad parasitaria, el criterio clnico es el que debe determinar la verdadera importancia del hallazgo de un parsito. Puede ocurrir que este parsito slo represente un epifenmeno de otra enfermedad, lo cual nunca debe olvidarse.

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