Guia de proceso de

investigacin de incidentes
Gua de proceso de investigacin de incidentes
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GUA DE PROCESO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES
Copyright Cenit Consultores para Codelco 2012
Esta publicacin es propiedad intelectual. Con la excepcin de su
uso razonable segn permiso bajo el Acta de Propiedad Intelectual,
no puede reproducirse sin el previo consentimiento por escrito del
dueo de la propiedad intelectual.
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Gua de proceso de investigacin de incidentes
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Contenido
1. Objetivo 4
2. Alcance 4
3. Cmo usar esta gua? 5
4. Objetivos 6
5. Los Pasos del Proceso de Investigacin 7
Paso 1: Acciones Inmediatas 8
Paso 2: Planifcacin de la nvestigacin 10
Paso 3: Recopilacin de datos 12
Paso 4: Organizacin de Datos 20
Paso 5: Anlisis Causa 22
Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas 30
Paso 7: Reportes de Hallazgos 34
6. Defnicin 41
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1. Objetivo
2. Alcance
Esta gua tiene la fnalidad de asesorar en la investigacin de causas
de incidentes y accidentes de CODELCO que examina las causas y
los factores contribuyentes que conducen a los eventos.
Esta herramienta provee un proceso para identifcar lo que condujo
al evento a fn de que las acciones correctivas y preventivas puedan
ser implementadas para prevenir la recurrencia de un incidente.
La presente metodologa se basa en el modelo de Causalidad
desarrollado por James Reason.
Esta Metodologa debe ser usada para todos los Eventos de Alto
Potencial, y accidentes Graves y/o Fatales para todas las Divisiones
y actividades controlados por CODELCO.
La direccin de seguridad corporativa, podr solicitar a las
Divisiones/VP la investigacin de un evento de alto potencial,
por su repetitividad en la corporacin, consecuencias legales o
potencialidad del mismo.
Gua de proceso de investigacin de incidentes
6
Los objetivos de las investigaciones de incidentes son para:
Establecer los hechos que conciernen al evento.
dentifcar los factores contribuyentes y las causas bsicas.
Revisar la efectividad de los controles y procedimientos existentes.
Recomendar acciones preventivas y correctivas.
4.Objetivos
3. Cmo usar esta gua?
La informacin en esta gua esta organizada en siete pasos que
orientan al usuario durante el proceso de investigacin.
La gua se encuentra disponible en forma electrnica en el portal
corporativo.
El documento en que se basa esta gua es la Directriz sobre
Accidentes e Incidentes en el trabajo, SGSSO-14, versin: Octubre
2012.
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5. Los Pasos del Proceso de Investigacin
Figura 1. Proceso de Investigacin
Accidentes, Incidentes o no conformidades tpicamente ocurren
por una falla en el Sistema de Administracin. Una investigacin
de un accidentes/incidente es realizada para identifcar la falla
en el sistema de administracin para que acciones correctivas
y preventivas puedan ser implementadas para minimizar la
probabilidad e impacto de una recurrencia.
El proceso de Investigacin se divide en 7 Pasos, que se describen
en la Figura 1.
La investigacin de un incidente debe comenzar tan pronto como
sea posible despus de ocurrido el evento, con el objetivo de que
la comisin de investigacin pueda observar las condiciones al
momento de ocurrir el incidente y a su vez asegurar la recopilacin
de la evidencia disponible.
1. Acciones Inmediatas
3. Recopilacin de Datos
6. Acciones Preventivas y Correctivas
2. PIanicacin de Ia Investigacin
5. Anlisis Causal
4. Organizacin de Datos
7. Reporte de Hallazgos
Gua de proceso de investigacin de incidentes
8
Paso 1: Acciones Inmediatas
1) Respuesta de Emergencia y Asegurando el sitio.
Despus de un incidente es responsabilidad del supervisor, de la
persona de mayor jerarqua presente, coordinador del grupo de
respuesta ante emergencias, asegurar que los correspondientes
primeros auxilios y/o respuesta a emergencias sean entregados y que
l sea asegurado. Antes de proceder, asegurarse que los riesgos
se han tratado de acuerdo con la jerarqua de control de riesgos (ver
fgura 8).
2) Designando el Equipo
El Gerente General o Vicepresidente de Proyectos, segn
corresponda, debe emitir una Nota Interna con copia a la GSSO
corporativa, con los miembros que conforman la comisin
investigadora y nombrar a su presidente, quien la liderar y en caso
de confictos, solicitar la expertiz tcnica para resolver en caso de
desacuerdos. La Comisin deber integrarse en un plazo de 24 horas
corridas luego de ocurrido el evento y se integrar de la siguiente
manera.
El propsito de las acciones inmediatas es proporcionar informacin
adicional y apoyar en el proceso de investigacin durante el paso
de recopilacin de datos que se realizan segn el Modelo de
Investigacin de Causas.
Las acciones inmediatas corresponden a las cosas o actividades que
se deben hacer inmediatamente despus de ocurrido el incidente.
Dentro de estas se consideran:
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Conformacin CODELCO:
Conformacin Colaboradores
CPHS
CPHS
Profesionales
Profesionales
Experto en
PRP
Experto en
PRP
Profesional
GSSO
Perito
Externo
El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al n de representantes
de la empresa.
El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al n de representantes
de la empresa.
Deben ser profesionales no pertenecientes al rea donde se produjo el incidente.
Pueden ser: Ingenieros - Mdicos - Periodistas - Abogados - etc.
Deben ser profesionales no pretenecientes al rea donde se produjo el incidente.
Designado por el Gerente General.
Debe ser designado por la GSSO del Centro Corporativa.
Obligatoria para Accidentes Fatales y Opcional para Graves o de Alto Potencial.
De ser necesario por la complejidad del incidente (debe pertenecer al registro
corporativo de expertos externos).
Debe pertenecer a la divisin y/o rea donde ocurri el incidente.
Debe pertenecer a la divisin y/o rea donde ocurri el incidente designado
por la GSSO.
Gua de proceso de investigacin de incidentes
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Todos los integrantes deben estar en condiciones de poder dedicar el
tiempo necesario a la investigacin. El rol del equipo es:
Reunir datos, hechos y evidencia.
Establecer la secuencia de eventos que condujeron a lo ocurrido.
Analizar e integrar la informacin disponible.
Analizar los hallazgos y establecer conclusiones.
Determinar los hallazgos signifcativos.
Presentar el informe a la gerencia para su informacin, revisin y
aceptacin.
Notifcar a la Gerencia o Superintendencia correspondiente a travs
de formulario nico de reporte que se encuentra en portal
corporativo.

3) Movilizndose al Sitio
Los investigadores deben llegar al sitio del incidente bien preparados y
lo ms pronto posible despus de incidente.

Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente,
Supervisor o Lder del rea donde ha ocurrido el incidente.
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Paso 2: PIanicacin de Ia Investigacin
1. Explicar a la gerencia el incidente
Para que tenga una visin general, cuando el equipo de investigacin
es constituido en el sito, el lder del equipo debe programar una
reunin con el equipo de investigacin y organizar una presentacin
de la gerencia del sito. La presentacin de la gerencia del sito no es
para usarla con el fn de sacar conclusiones preliminares. El facilitador
de la reunin (normalmente el lder de equipo) debe asegurar que la
presentacin sea utilizada para informar al equipo de investigacin de:
El panorama general de las operaciones
La secuencia conocida de eventos.
La administracin del sitio debe entregar al equipo de investigacin
las fotografas, la informacin recopilada o los hechos pertinentes.
2. Crear alcance o lmites de la investigacin
stos deben defnir los parmetros para la investigacin y deben
comprender:
El propsito de la investigacin. El propsito tiene que ser claro,
con los parmetros de la investigacin establecidos. Los parmetros
pueden restringirse al perodo en que ocurri el incidente.
Sin embargo, puede ser necesario volver a considerarlos durante el
curso de la investigacin.
Los requerimientos de los stakeholders. stos pueden variar,
dependiendo del tipo de stakeholder, que sea por ejemplo: interno,
Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la
planifcacin de la investigacin:
Gua de proceso de investigacin de incidentes
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externo, fscalizador, organizacin no gubernamental (ONG), la
comunidad, etc.
Las necesidades de acuerdos de privilegio legal de confdencialidad
con integrantes del equipo que provienen de afuera.
El alcance de la jurisdiccin del equipo. En general, el equipo no
debe ser innecesariamente restringido. Es mucho ms fcil eliminar
informacin superfua durante la investigacin que expandir los
Trminos de Referencia durante la investigacin.
La autoridad del lder del equipo y de los integrantes del equipo.
Temas especfcos relacionados con la operacin o faena, tales
como los procedimientos para las compras, los requerimientos para la
contratacin de contratistas, los procedimientos para la induccin y la
capacitacin.
3. Planifcar la investigacin a travs de Carta Gantt
Desarrollar las acciones y asignar las tareas, la programacin y los
requerimientos, tales como:
Inspeccin en faena
Recopilacin de datos personas, ambiente, equipos, procedimientos,
documentos y organizacin
Proceso de investigacin y anlisis
Procesos de comunicacin
Redaccin de informes
dentifcacin de acciones preventivas y correctivas
Revisin por parte de la gerencia
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4. Instalar Sala de Investigaciones en un lugar donde no hayan
interrupciones
Seleccionar un rea segura que el equipo investigador pueda ocupar
mientras dure la investigacin Planifcacin de la nvestigacin
Asegurarse que exista una sala o salas disponibles para las
entrevistas
Determinar si se requieren especialistas adicionales u otros recursos
para la investigacin, tales como: un proyector, pantalla, computadora,
pizarra blanca, papelgrafo, lpices, mquina fotogrfca, ayuda
administrativa u otra.
5. Crear Gestin de Documentos
Implementar los procedimientos de control, registro e informes para la
evidencia que se rene:
Establecer las polticas, procedimientos y formatos tipo que se van a
usar durante el proceso
Establecer los protocolos para la administracin y distribucin de
documentos
Determinar quines son las autoridades para las comunicaciones
internas y externas
Redactar una minuta de todas las reuniones
Gua de proceso de investigacin de incidentes
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6. Tomar posesin de los datos ya recolectados
7. Acordar sobre fecha lmite esperada para el reporte
2 semanas Eventos de Alto Potencial
2 semanas para Graves
4 semana para Fatales
Adems en esta etapa el equipo investigador debe:
Solicitar autorizacin para ingresar a la escena del incidente, para
asegurar que:
El lugar est seguro
La evidencia no sea alterada sin la autorizacin de las autoridades
reglamentarias correspondientes y del equipo de gerencia en el sitio
dentifcacin del personal a entrevistar
Hacer una evaluacin preliminar de la escena del incidente para:
Familiarizarse
Comprender plenamente el contexto del incidente
Estar informado en la etapa de planifcacin.
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Paso 3: Recopilacin de datos
Mtodo para la Recopilacin de Datos segn Categoras
Durante la fase de la investigacin en que se recopilan los datos, se
deben reunir tantos hechos relevantes como sea posible, que ayuden
a entender el incidente y los eventos que llevaron a ello. Los datos por
reunirse se dividen en cinco categoras principales:
Personas
Entorno
Equipos
Procedimientos y documentos
Organizacin
Para cada una de estas cinco categoras de datos el equipo debe
identifcar todas las condiciones, acciones o defciencias que podran
haber sido factores contribuyentes al incidente. La fgura 2 muestra
ejemplos de mtodos de recopilacin para las categoras de datos.
Para asegurar que todos los hechos sean expuestos, hacer las
siguientes preguntas para cada categora:
Quin? Qu? Cundo?Dnde?Por qu? y Cmo?
Para la mayora de estas preguntas, una pregunta importante de
indagacin es: si no, Por qu?
Asegurarse de que se tenga cuidado en guardar los datos a medida
que se vayan recopilando. Toda la evidencia reunida se debe registrar
y guardar de un modo seguro que permita su recuperacin en una
fecha posterior.
Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la
planifcacin de la investigacin:
Gua de proceso de investigacin de incidentes
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Categora de Datos Mtodo de Recopilacin
Personas
Testigos, Personas relevante
involucrada
P
P
o
E
E
Organizacin
Algo que corresponda al PESSO.
Entrevistas
Formulario escrito de testigo
Observacin
Observacin / Revisin
Inspeccin / Fotografa
Reconstruccin
Inspeccin
Prueba
Operacin
Revisin / Comparacin
Revisin / Comparacin
Entorno
Clima, Lugar de Trabajo
Escena del incidente
Equipos
Vehculos , planta, herramientas
infraestructura , entre otros.
Procedimeintos y documentos:
Mapas, grfcos, documentos,
informes, procedimientos, fotografas,
entre otros documentos.
Figura 2.
Los datos reunidos en estas cinco categoras principales deben
provenir en gran medida de las siguientes fuentes:
1. Inspeccin en Faena: sta debe enfocarse en la naturaleza de la
tarea que se estaba realizando y las condiciones ambientales en el
lugar. El ambiente fsico y especialmente los cambios repentinos en
ese ambiente, constituyen factores que tienen que ser identifcados. Lo
que es importante es la situacin en el momento del incidente y no las
condiciones normales que existan. Por lo tanto, es importante visitar
la escena a aproximadamente la misma hora del da en que ocurri el
incidente.
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2. Fotos: Se deben tomar fotos de cerca y en el contexto para efectos de
futuras referencias en el proceso de investigacin.
3. Recopilacin de evidencia fsica: Cuando se va a ocupar la evidencia
fsica para respaldar la investigacin, hay que asegurarse de que se
recopila usando mtodos que preservan la integridad de las muestras
para efectos de su anlisis.
4. Entrevistas con testigos: Tratar de identifcar a todas las personas
que podran tener informacin acerca del incidente y realizar entrevistas
con ellos lo antes posible. Entrevistar a las personas individualmente,
en un lugar donde no haya distracciones. En lo posible, entrevistarlos
en la escena del incidente, para poder comprobar la informacin en la
escena.
5. Recopilacin de documentos: Examinar los procedimientos de trabajo
y la programacin del trabajo para aseverar si contribuyeron al incidente.
Examinar la disponibilidad, idoneidad y uso de los procedimientos
operacionales estndares o las instrucciones de trabajo y la supervisin
que requieren.
Asegurarse de que se hacen indagaciones acerca del procedimiento
de trabajo que efectivamente se estaba usando en el momento del
incidente.
6. Recopilacin de registros: Se deben recopilar registros, tales como
registros de capacitacin, califcaciones, el tiempo que los trabajadores
llevan en sus cargos, las horas trabajadas, etc.
7. Informacin organizacional: Esta podra incluir factores tales como
el personal asignado por turno, los sistemas de gestin de riesgos y
cambios, etc..
Gua de proceso de investigacin de incidentes
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La revisin y comprobacin continua de la evidencia, segn se
requieran, forman parte del proceso de investigacin. Por ejemplo,
al entrevistar testigos adicionales, pueden producirse cambios en los
datos reunidos, que pueden necesitar una mayor consideracin.
Para que la investigacin del incidente tenga xito en la
identifcacin de todos los factores contribuyentes y las causas
fundamentales, ser necesario establecer:
Los eventos que llevaron al incidente
Hechos acerca del incidente mismo y
Hechos relevantes acerca de lo que ocurri inmediatamente
despus del incidente
Categora de datos: Personas
La evidencia de las personas corresponde a evidencia relacionada
con los testigos y personas relevantes involucradas.
El objetivo de la entrevista de investigacin del incidente es el
obtener un panorama de lo que ocurri.
Donde pudiera haber una accin legal producto del incidente, se
debera consultar al abogado pertinente de CODELCO previo al
inicio de las entrevistas.
dentifcar a todas las personas que podran tener informacin y
obtener las declaraciones lo ms pronto posible.
Realizar las entrevista en forma individual y volver a visitar la
escena segn sea requerido
Pedir al testigo que explique:
La secuencia de los eventos, sus observaciones y acciones
Los controles de riesgos existentes o deseables
Cualquier incidente similar anterior o cuasi accidente
Experiencia de aquellos involucrados
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Categora de datos: Entorno
Examinar la escena del incidente y considerar cualquier impacto que
las condiciones del entorno podran haber tenido en la terea que se
esta llevando a cabo.
El ambiente fsico, especialmente cambios repentinos a ese
ambiente, es un factor que es necesario identifcar. La situacin
en el momento del incidente es importante, no cules fueron las
condiciones normales. Por ejemplo, los investigadores podran
querer saber:
Cules eran las condiciones climticas?
A qu hora del da fue el incidente?
Hubo problemas de housekeeping?
Cules eran las condiciones del lugar de trabajo?
existan ruidos en el lugar?
Cules eran las condiciones de iluminacin?
Haba presencia de gasees peligrosos, polvo o material
particulado?
La fotografa es una de las herramientas de gran utilidad para el
equipo de investigacin. Antes de mover algo, asegurarse de que
se tomen fotografas, tanto del rea general como de los elementos
especfcos. Asegurarse de que las fotos incluyan una escala.
Qu entrenamiento recibieron los involucrados
Limitaciones fsicas o problemas de salud
Tensin o presiones de tiempo.
Asegurar al entrevistado que se esta llevando a cabo una
investigacin para prevenir la recurrencia y no para inculpar.
Continuar haciendo preguntas e investigar el sitio hasta que se
hayan identifcado todos los hechos e informacin. Usualmente
las declaraciones de testigos pueden ser mejor entendidas
y verifcadas en el sitio. Los testigos deben encontrarse
disponibles para el equipo de investigacin para clarifcaciones.
Gua de proceso de investigacin de incidentes
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Categora de datos: Equipos
Examinar el equipo o planta involucrado en el incidente. Poner
especial atencin a la condicin de los equipos, algo que pudiera
haber cambiado o que este fuera de lo comn. dentifcar alguna
falla de diseo, fallas de construccin, componentes incompatibles o
etiquetas o marcas confusas.
Asegurarse de que el quipo era el apropiado para la tarea que se
estaba ejecutando.
Para averiguar las posibles causas resultantes de los equipos y
materiales usados, los investigadores podran preguntar:
Cmo funcionaba el equipo?
Si haban involucradas sustancias peligrosas, Qu caractersticas
tenan?Haba sustancias alternativas disponibles?
Cul era el estado de la materia prima?
Qu equipo de proteccin personal se estaba usando? Era el
apropiado?Se estaba usando correctamente?
Cmo funcionaron los dispositivos de seguridad?
Tambin, se debe considerar lo siguiente:
Manuales / procedimientos operacionales
Registros/ programas de mantenimiento
Monitoreo de condiciones
Historial de operaciones
Modifcaciones/ cambios al diseo, confguraciones y funcionalidad
de los equipos.
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Categora de datos: Procedimientos y Documentos
Revisar la tarea que se estaba ejecutando. Examinar los
procedimientos de trabajo, la programacin del trabajo para
determinar si contribuyeron al incidente. Examinar la disponibilidad,
idoneidad, uso y requerimientos de supervisin de los procedimientos
operacionales estndares o instrucciones de trabajo. Se debe revisar
el procedimiento actual de trabajo que se estaba usando en el
momento del incidente. Los integrantes del equipo de investigacin
de incidente deben buscar las respuestas a interrogantes como:
Era conocido/disponible el correcto procedimiento?Se us el
procedimiento?Se us la revisin correcta?
Se realiz un anlisis de riesgo de la tarea (HPT) como parte de
la planifcacin previo a la tarea?
De qu manera se evaluaron los riesgos?
Haban cambiado las condiciones que podran haber afectado a la
forma normal del procedimiento?
Se encontraban disponibles las herramientas? De ser as, Se
utilizaban?
Cmo funcionaron los dispositivos de seguridad?
Qu procedimiento de aislamiento o bloqueo usaron?
Fotografas anteriores al incidente si se cuenta con ellas, estas
fotografas se pueden comparar con las fotografas posteriores al
incidente y as contribuyen a explicar el incidente. Se pueden tomar
fotografas escenifcadas del incidente en forma posterior si es que
pueden contribuir a clarifcar el informe fnal.
Diagramas y esquemas se pueden utilizar en adicin a las
fotografas y pueden ser especialmente tiles cuando se necesite
ilustrar movimientos, ejemplo ubicacin del personal o movimientos
Gua de proceso de investigacin de incidentes
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de vehculos antes y durante un incidente. Registrar direcciones,
distancias y otros factores relevantes.
Mapas stos muestran las ubicaciones relativas de edifcios
y eventos. Los mapas se deben usar para el ploteo de la
ubicacin del personal que est lesionado o se ha enfermado
como resultado de una liberacin de material peligroso.
Esta informacin emprica de tiempo y lugar tambin es de
utilidad para planifcar adecuadas distancias de evacuacin en
emergencias futuras.
Otros documentos La revisin de documentos puede tambin
poner al descubierto factores contribuyentes y debe incluir:
Reglamentacin correspondiente y otros requerimientos
legales.
Registros de historial de entrenamiento, de trabajo y medico.
Correspondientes procedimientos, instrucciones de trabajo,
manuales de equipos y registros de mantenimiento.
Informes de incidentes, informes de auditoria e informes de
inspeccin.
Hojas de datos de seguridad de materiales.
Poltica y procedimientos organizaciones
Otros documentos.
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Categora de datos: Organizacin
La gerencia tiene responsabilidad legal por la seguridad del lugar
de trabajo y de la fuerza laboral. La funcin de supervisores y la
gerencia debe ser siempre considerada en una investigacin de
incidentes. Las respuestas a algunas de las interrogantes anteriores
lgicamente conducen a interrogantes mayores como:
Qu reglas pertinentes de seguridad se comunicaron a los
empleados?cuando?
Qu procedimientos escritos se encontraban disponibles? De ser
as, Cmo fueron puestos en ejecucin?
Qu supervisin estaba en el lugar?
Qu entrenamiento se dio en como ejecutar el trabajo?
Cundo se dio?esta actualizado?
Cmo se identifcaron los riesgos y qu procedimientos se han
desarrollado para superarlos?
Cmo se corrigieron las condiciones inseguras?
Se llevo a cabo un regular mantenimiento de equipos?
Se llevaron a cabo inspecciones regulares de seguridad?
Hubo cambios en el equipo, medioambiente, personas o
procedimientos?
Hay informacin disponible de observaciones conductuales que
conciernan a la actividad?
Gua de proceso de investigacin de incidentes
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Una vez recolectada las evidencias se debe proceder a organizar la
informacin con el objetivo de entender los eventos que condujeron
al incidente y el por que ocurrieron, para ello se utiliza la herramienta
del cronograma y los 5 Por qu. Como primer paso se comienza con
la construccin del cronograma y posteriormente a aquellos eventos
considerados por la comisin investigadora como relevantes se les
realizan los 5 por qu.
Identicar eI evento/incidente principaI. Corresponde a la descripcin del
evento, incluyendo hora,fecha y detalles de donde ocurri el incidente.
Avanzar hacia adelante en el tiempo desde el evento e identifcar la secuencia
posterior al evento
Retrocediendo en eI tiempo,identicar Ia seceuncia de eventos anteriores aI incidente en
base a la informacin recolectada a travs de las entrevistas, revisiones de los documentos,
inspecciones en terreno, etc. Se identifcan los eventos ocurridos antes del incidente
Validacin con el personal directamente involucrado. una vez que el equipo de investigacin
ha defnido el cronograma, se debe consultar con el personal directamente involucrado
con el incidente, incluyendo los contratistas y personal temporal para verifcar que la cartilla del
cronograma est correcta
este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son
exactos y crebles
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Figura 3. Construccin de la Lnea de Tiempo
Identique en Ia Lnea de Tiempo Ios eventos reIevantes. dentifque aquellos
eventos que no deberan haberse producido o aquellos eventos que se produjeron
en forma errnea y mrquelos en el cronograma.
Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder recontruir
la Cartilla de la Lnea de Tiempo y el proceso de los 5 Por Qu.
Cualquier evento o condicin que se presuma requiere mayor investigacin debe
estar claramente marcado para que esta informacin sea agregada
Para cada evento reIevante identicar eI por qu ha ocurrido. se debe comenzar el proceso
de los 5 Por Qu preguntando Por Qu?. Continuar preguntando Por Que? de la respuesta
anterior hasta que no se pueda contestar ms la pregunta
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Figura 4. Construccin de los 5 Por Qu.
Paso 4: Organizacin de Datos
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Ejemplo Lnea de Tiempo y 5 Por Qu:
13-08-2012
Chofer del
Montacarga
del 3 Turno
al realizar
Inspeccin de
Pre-Uso detecta
problema de los
frenos
13-08-2012
Chofer del
Montacarga
del 3 Turno
al realizar
Inspeccin de
Pre-Uso detecta
problema de los
frenos
14-08-2012
Carga
cae sobre
inspectora
de Calidad,
aprisionndole
el tobillo
14-08-2012
Supervisor
detecta
mancha de
aceite en el
piso y coloca
seal de
Precaucin
piso mojado
14-08-2012
Supervisor
habla con
Director de
Operaciones el
cual le solicita
un trabajo
urgente
14-08-2012
Supervisor
habla con
Director de
Operaciones el
cual le solicita
un trabajo
urgente
La persona
que realiza las
inducciones
estaba
reemplazado a
la telefonista y
no habia nadie
que realice las
inducciones de
personal nuevos
La organizacin
no ha defnido
responsabilidades
con respecto al
reemplazo para la
ejecucin de las
inducciones de
hombre nuevo.
Supervisor
lo motiva a
realizar la
inspeccin
despus debido
a la premura de
la carga.
El cumplimiento
de los objetivos
de produccin
es ms
importante en
la organizacin
que los
objetivos de
seguridad
Montacarga
no cuenta con
frenos, debido
a que los sellos
nuevos no
ajustan bien y
fltran.
No existen
especifcaciones
de compra de
sellos de freno
del montacarga y
Departamento de
Comprar compr
lo ms barato
Monta carga no
tiene ninguna
sealtica que
indique que esta
fuera de uso.
Procedimiento
no establece la
necesidad de
identifcacin de
equipo fuera de
servicio.
14-08-2012
Trabajador
Nuevo sube
al montacarga
sin realizar la
Inspeccion de
Pre-Uso
14-08-2012
Trabajador
Nuevo una
vez cargada
la carga, baja
rampla y no
funcionan los
frenos.
Gua de proceso de investigacin de incidentes
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Paso 5: Anlisis Causa
El anlisis causal de accidentes e incidentes (ACAI) es un proceso
que permite principalmente, determinar las causas de un accidente
y los factores concretos que han contribuido a que se produzca.
Implica pasos y profundizacin en relacin a las causas, desde lo
inmediato y visible, hasta lo histrico y transparente.
CIasicar Ios factores contribuyentes y Ias cusas bsicas,
como se han inidenticado en Ia "TabIa porque".
En esta etapa del anlisis, el objetivo es extraer cada pieza de
informacin sobre los hallazgos de la investigacin o del informe
preliminar del incidente y clasifcarlo dentro de los siguientes cinco
niveles de contribucin. Algunos hallazgos simplemente sern
hechos y no sern factores contribuyentes al incidente o al
resultado. Debern hacerse las preguntas de control para asegurar
la correcta clasifcacin.
Aqu se deben asegurar una buena clasifcacin para un anlisis
de ACAI adecuado, este paso es fundamental, pues es donde se
hacen las consideraciones de los eventos que llevan a entender
el sentido sistmico de los mismos, aqu se usa el diagrama de
causalidad de REASON:
27
Se debe persistir continuamente preguntando; Por qu?, se irn
llenando cada tem del anlisis y se debe persistir hasta que la
respuesta se convierta en dos hechos o factores consecutivos no
contribuyente del evento, siempre se debe trabajar sobre elementos
comprobables evitando la especulacin, por tanto se deben seguir los
pasos lgicos inversos.
Factores
Organizacional
Decisiones y
procesos
Indicar metas
Fijar politicas
Organizar
dministrar
Condiciones del
trabajo
Contribucin
Humana
Acidente
Incidente
Conciencia
Deteccin
Proteccin y
contencin Control y
recuperacininterina
Errores
Condiciones
Entorno /tarea
Acciones
individuales /
equipo
Defensas
ausentes /
fallidas
INCIDENTE
Condiciones que
producen errores
Figura 5. Modelo de Reason
Gua de proceso de investigacin de incidentes
28
Anlisis y eleccin del incidente:
Para construir el grfco ACA se deben considerar los tem
antes sealados, estos se deben analizar desde el incidente
y retrocediendo en el mismo, la eleccin entonces del evento
determinar el resultado de la investigacin. Si tenemos un evento
en donde se considera como Incidente, el choque de un equipo
con daos a las personas; tendr una diferencia signifcativa
con un estudio de causalidad a personas heridas en un choque
de vehculos, en este sentido es crucial siempre jerarquizar por
el dao o las lesiones a las personas; si en el evento de estudio
no hay personas lesionadas, entonces se debe centrar en el
intercambio de energa que pudo desatar el dao.
Identicar Ias "Defensas ausentes o con faIIas":
Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas
que no pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas
humanas o tcnicas. Estas son la ltimas barreras que no previenen
el resultado o mitigan las consecuencias de una accin individual o
de equipo cuyo resultado fue un incidente o una cuasi prdida.
Las categoras se deben considerar en representacin de lneas
sucesivas de defensas en donde cada etapa entre en operacin
cuando su predecesora falla y debe estar en concordancia con
las jerarquas de controles propuestas en sentido inverso en los
inventarios de peligros.
La pregunta de comprobacin a realizar es: El evento
eIegido considera Ia Iesin o dao a personas y/o
equipos, concentrando el esfuerzo en el evento que a
futuro deseo evitar?.
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La pregunta de comprobacin a realizar es: El elemento describe
al equipo, sistema, proceso de trabajo, medida de control,
procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente
o limita sus consecuencias?
Conciencia
Deteccin
Control y recuperacin
interna
Proteccin y
contencin
Escape y rescate
Comprender la gravedad y naturaleza
de los peligros presentes, los
problemas de conciencia refejan faltas
continuas tanto de supervisores como
de trabajadores
Capacitacin de induccin,
entrenamiento continuo,
comunicacin, evaluacin
del riesgo, competencia,
informacin. s
Sealizacin, luces de
advertencia, sirenas,
detectores de gas, sensores
de velocidad.
Interruptor de seguridad,
vlvulas de by-pass, sistemas
de detencin, guardas.
EPP, extinguidores de
incendios, equipos de
respuesta a derrames, reas
confnadas.
Proporciona una advertencia clara
e inequvoca de la presencia y la
naturaleza del a situacin peligrosa.
Regresar a las personas o equipos
de trabajo a un estado de seguridad
con lesiones o daos mnimos
Limita las consecuencias adversas
de una liberacin de energa.
Evacuar a todas las vctimas
posibles del lugar de riesgo lo ms
pronto y seguro posible.
Acceso/salida seguro, escape
de emergencia, planifcacin
de emergencia, comunicacin
de emergencia.
Jerarqua de Defensas Ausentes / Fallidas
Categora de Defensa Defnicin Ejemplo de Defensa
Figura 6.
Gua de proceso de investigacin de incidentes
30
Identicacin de Ias "Acciones individuaIes o de equipo":
Estos son los errores o transgresiones que conducen de manera
directa a que se produzca el evento o accidente. Generalmente
estn asociados con el personal que est en contacto directo con
el equipo. Estos siempre estn comprometidos activamente (Alguien
hace o deja de hacer algo) y est directamente relacionados con
el accidente.
Los tipos de errores humanos se dan en las diferentes categoras:
Descuido
Lapsos
Equivocaciones
Violaciones
Las consideraciones asociadas a la Transgresin tambin es un
elemento a estudiar y no entra en la categora de errores pues hay
intencionalidad y se puede presentar como Sabotaje; venganza o
atentado, debiendo estos elementos relavarlos para discutir con la
administracin superior los pasos a seguir.
Preguntas de comprobacin a realizar: Por qu? Alguien
actu o dej de actuar? Alguien permiti o impidi una
accin? Alguien actu de forma incorrecta?
31
Identicacin deI "Entorno y Ias Tarea":
Las condiciones existentes inmediatamente antes o en momento
del evento. Son las condiciones que afectan de manera directa el
desempeo de las personas y equipos.
Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y
violaciones y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas,
el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los factores
humanos.
Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasifcarse en dos
grupos:
Factores de trabajo
Factores humanos.
Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que propician
los errores, los factores que pueden producir violaciones y los
factores comunes.
En la fase de la recopilacin de la informacin se debe procurar
establecer de manera objetiva estos elementos, por ejemplo si
hay presencia de nieve o hielo contar con informe meteorolgico
que as lo demuestren; otros ejemplos: Ruido, polvo, calor, frio,
condiciones extraordinarias de trabajo, permisos de trabajo, droga,
alcohol, presiones de los paresetc.
Pregunta de comprobacin a realizar: Este elemento
describe algo acerca de las exigencias de la tarea, el
ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los
factores humanos que propiciaron Ios errores/vioIaciones
o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?
Gua de proceso de investigacin de incidentes
32
Identicacin de Ios "Factores OrganizacionaIes":
Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen
las condiciones que afectan el desempeo en el lugar de trabajo.
Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo
dentro de una organizacin y las repercusiones pueden volverse
aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones
locales y los errores o violaciones para superar las defensas del
sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la
gerencia, procesos y prcticas.
Hechos, Factores no contribuyentes:
Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen
las condiciones que afectan el desempeo en el lugar de trabajo.
Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo
dentro de una organizacin y las repercusiones pueden volverse
aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones
locales y los errores o violaciones para superar las defensas del
sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la
gerencia, procesos y prcticas.
Pregunta de comprobacin a realizar: Este elemento
identifca un Factor en la organizacin estndar presente
antes del incidente que no da conformidad a un estndar
ECF/EST/Liderazgo/Aprendizaje/ que permiti que esas
condiciones Tarea/ Entorno; Acciones personas/equipos o
Defensas Ausentes/fallidas no se cumplieran?
Pregunta de comprobacin a realizar: Este elemento, hecho
o factor podra en circunstancias diferentes generar prdidas
a la organizacin?
33
Figura 7 Resumen de Causas y su defnicin
Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la
planifcacin de la investigacin:
Causa
Defensas
Ausentes /
Fallidas
Acciones
Individuales /
Equipo
Condiciones
Tarea /Entorno
Factores
Organizacionales
Descripcin Ejemplos
Las Defensas son aquellas
medidas diseadas para prevenir
o minimizar las consecuencias
de errores o violaciones que
producen un incidente.
Corresponden a los Estndares
organizacionales bsicos que
originaron el incidente
Corresponden a errores o
violaciones que condujeron
directamente al incidente
Las Acciones Individuales /Equipo
estn generalmente relacionados
con personas que tienen contacto
directo con el equipo o material,
y siempre estn comprometidas
activamente (alguien hizo o no
hizo algo).
Corresponden a las condiciones
que existan inmediatamente
antes o a la hora del incidente que
infuenciaron en l (en el incidente).
Son las circunstancias bajo las
cuales el error y violacin tuvo
lugar y se relaciona con las
exigencias de la tarea, el entorno
de trabajo, la capacidad individual y
factores humanos
- Operador de Montacargas turno 3, no
identifca el equipo como no operativo.
- Operador de montacargas no realiza
Inspeccin de Pre-Uso de Equipo
- Supervisor da orden de realizar
Inspeccin de Pre-Uso despus de
realizar trabajo urgente.
- Existe presin por terminar el trabajo
en forma oportuna
- Frenos del montacargas no
funcionan por que el sello no ajusta y
se fltr el lquido de frenos.
- Existe un cultura de no cumplimiento
de los procedimientos de la
organizacin
- Los Objetivos de Produccin de la
compaa priman sobre los Objetivos
de Seguridad
- La organizacin no ha desarrollado
Especifcaciones Tcnicas para los
Repuestos.
- No se ha defnido un proceso que
asegure la actualizacin de los
procedimientos del sistema de gestin.
- Montacargas no cuenta con
sealtica de - No Operar
- No Existe Inspeccin de Pre-Uso del
Montacargas
- Inspector de Calidad no cuenta con
Chaleco refectante
Gua de proceso de investigacin de incidentes
34
Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas
Una vez identifcadas las causas, la comisin investigadora debe
recomendar acciones orientadas a dar solucin a todos los
Factores Organizacionales y Defensas Ausente o Fallidas
identicados. Al defnir las acciones la comisin investigadora debe
considera la jerarqua de control de riesgos (ver fgura 8) y por otro
lado que todas las acciones a defnir deben cumplir con el concepto
SMARTER (ver Figura 9).
Al establecer recomendaciones para las Defensas Ausentes /
Fallidas y los Factores Organizacionales, el equipo investigador
deber considerar:
La eliminacin o reduccin del riesgo de que ese factor
contribuyente vuelva a ocurrir
El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias de
los peligros, de tal manera que la gerencia pueda aceptar el riesgo
como un riesgo tolerable
Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, hasta que
se puedan establecer acciones correctivas de largo plazo.
El equipo investigador debe llevar a cabo una evaluacin para
asegurar que las recomendaciones propuestas no debilitan las
defensas existentes ni introducen nuevos riesgos.
35
S
M
A
R
T
E
R
Specifc
Measurable
Accountable
Reasonable
Timely
Effective
Reviewed
Especcamente que estamos tratando de soIucionar?
Barrera
Barreras
Duras
Barreras
Blandas
Controles
Blandos
Controles
Ingeniera
Eliminar
Sustituir
Redisear
Segregar
Administrar
EPP
Figura 8. Jerarqua de Control de Riesgos
Figura 9. SMARTER
Ponga un nombre y fecha para cada Accin
Relevante con respecto a los Factores y Defensas
Tiempo denido y razonabIe con respecto a Ia
magnitud
La accin correctiva / preventiva reaImente
solucionara el problema?
Revisada y Monitoreada en el tiempo para evaluar
su efectividad
Resultados Medibles
Gua de proceso de investigacin de incidentes
36
Es necesario priorizar las recomendaciones y tener claridad cuales
se implementan de manera pronta y cuales requieren inversin o
estudios prolongados, de esta manera se facilita el seguimiento y
cierre de las mismas.
Para esta consideracin se deben usar los diagramas de
resultados (en donde se consideran tres aspectos bsicos que toda
medida debe evaluar en su tabla respectiva.
Impacto
Se refere a al resultado en la organizacin como consecuencia de
las medidas implementadas y su jerarqua est dada de 0 (Sin
Impacto) 4 (Alto Impacto)
Urgencia
Tiene que ver como los elementos internos o externos que
requieren las medidas de correccin o prevencin planteadas en la
investigacin 0 (No Urgente) 4 (Muy Urgente)
DicuItad
En general las propuestas realizadas o las solicitudes externas
de los sistemas se proponen ideas o medidas correctivas y/o
preventivas de difcil implantacin, por tanto tambin deben
ser evaluadas en su justa medida. 0 (Sin Difcultad) 4 (Muy
Difcultoso)
37
Urgencia
Prioridad (+)
(-)
Difcultad
I
m
p
a
c
t
o
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
1 2 3 4
Figura 10.
Gua de proceso de investigacin de incidentes
38
Paso 7: Reportes De Hallazgos
Una vez concluida la investigacin deber emitirse un Informe Final
de comn acuerdo y suscrito por cada uno de los integrantes de la
Comisin.
En caso de desacuerdo dirime el Presidente de la Comisin, basado
en la opinin del experto que participa en la investigacin.
El Informe debe consolidar, integrar y representar fundadamente,
todos, los hechos, datos, informaciones, pruebas y las conclusiones,
esto es, las causas y medidas correctivas y/o preventivas, dividido
en cinco partes fundamentales que contengan como mnimo los
siguientes antecedentes, en el orden sealado
Expediente de Investigacin
El expediente o archivador de investigacin est conformado por el
Informe Final y por todos los documentos anexos.
Los anexos deben ser citados, cada vez que corresponda, en el
cuerpo del Informe asignndoles un nmero correlativo y deben ser
incluidos como anexo al fnal del nforme.
La dentifcacin de los miembros de la Comisin nvestigadora debe
ir al inicio del nforme y la frma de ellos al fnal.
El responsable del expediente ser el Director de Seguridad
divisional y el presidente de la comisin investigadora.
1. dentifcacin del Accidentado
2. Descripcin del Evento
3. Descripcin de los Antecedentes recabados
4. Anlisis Causal
5. Resumen de Conclusiones
39
Los anexos que se deben incluir son a lo menos:
1. Informe Final
2. Nota Interna de Comisin Investigadora
3. Acta de Reunin de CPHS
4. Declaracin Testigos
5. Fotografas
6. Peritajes e informes
7. Normas Aplicables
8. Correspondencia Recibida y Enviada
9. Avisos a las Autoridades
10. Certifcados de Lesiones, Licencias Medicas, Respaldo de das
Perdidos o Invalidez
11. Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra Autoridad u Organismo
Administrador
12. Certifcaciones de los EPP, Capacitacin entrega y uso.
13. Carpeta Personal del Trabajador Afectado
14. Presentacin de Difusin del Accidente paras las reas.
15. Otras (Antecedentes del Cierre)
Gua de proceso de investigacin de incidentes
40
Antecedentes del Cierre
En el expediente de investigacin deber incluirse los antecedentes
del cierre de la investigacin y debe contener la evidencia objetiva
del cierre de todas las actividades comprometidas en el informe
fnal, esta debe estar disponible y ser enviada a GSSO debiendo
contener al menos:
INVEC Anterior al evento
INVEC posterior al evento (con nfasis en la jerarqua de control)
Evidencia del cumplimiento de las acciones inmediatas tomadas
a propsito del evento
Plan de seguimiento para las acciones correctivas.
Cronograma para el seguimiento del cumplimiento de las acciones
correctivas con su escala de implantacin.
Evidencia del cumplimiento de las acciones tomadas en el plan de
seguimiento
Sistema para medicin de la efectividad de las medidas
correctivas
Cronograma para el control de la efectividad
41
Accin tomada para eliminar una no
conformidad. Solucionar el problema.
Accin tomada para eliminar la causa de una no
conformidad detectada.
Accin para eliminar la causa de una no
conformidad potencial.
Evento no deseado que origina una fatalidad,
enfermedad profesional, lesin, dao al medio
ambiente, dao u otra prdida.
Un evento que origina un accidente o tiene el
potencial de originar un accidente. Un incidente
en el cual no se origina una lesin, enfermedad,
dao u otra prdida es clasifcada tambin como
un cuasi-prdida. Los incidentes consideran las
cuasi prdidas.
Deniciones
Accin Inmediata
Accin
Correctiva
Accin
Preventiva
Accidente
Incidente:
A
c
c
i
d
e
n
t
e
I
n
c
i
d
e
n
t
e
Lesin Seria o Grave a
las Personas
1
10
30
600
Lesin Menor a las
Personas
Lesin Menor a las
Personas
Incidentes sin
lesin o dao
Gua de proceso de investigacin de incidentes
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NOTAS
43
NOTAS