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FORMACIN CONTINUADA
Formacin acreditada

Sepsis grave y shock sptico

M. P. Rodrigo Casanova1, J. M. Garca Pea1, V. Rodrguez1, M. Ortega1, L. Aguilera Celorrio2
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital de Basurto. Vizcaya.

Resumen
La sepsis y el sndrome de disfuncin multiorgnica debido a esta entidad producen ms del 60% de las muertes en los pacientes crticos, a pesar de las mejoras introducidas en la asistencia a estos pacientes. A continuacin describimos la fisiopatologa, epidemiologa, definicin clnica y marcadores bioqumicos que ayuden en el diagnstico, graduacin de la severidad y progresin de la infeccin a sepsis y de sepsis severa a shock sptico. Nos centramos en las guas de tratamiento de la Campaa Sobrevivir a la Sepsis, aadiendo informacin sobre artculos de relevancia publicados posteriormente. Se ha utilizado como base de datos Ovid Medline desde 1997 hasta finales del 2006.

Severe sepsis and septic shock

Summary
Sepsis and consequent multiorgan dysfunction syndrome are responsible for over 60% of deaths in patients receiving critical care in spite of improvements in patient management. We describe the pathophysiology, epidemiology, clinical picture, and biochemical markers that contribute to the diagnosis and assessment of infection severity and progression of infection to sepsis and from severe sepsis to septic shock. Our focus is on the guidelines of the Surviving Sepsis Campaign, complemented with additional information published since those guidelines appeared. The Ovid MEDLINE database was used for a search from 1997 through 2006.
Key words: Sepsis. Septic shock. Multiorgan dysfunction syndrome. Genetic polymorphism. Therapeutics. Mortality.

Palabras clave: Sepsis, shock sptico. Sndrome de disfuncin multiorgnica. Polimorfismo gentico. Tratamiento. Mortalidad.

ndice 1. Introduccin 2. Fisiopatologa 3. Definicin 4. Marcadores bioqumicos 5. Epidemiologa 6. Tratamiento: Resucitacin inicial Infeccin Tratamiento de soporte: Ventilacin, infusin, presores. Otros tratamientos: Esteroides, PCA, control glucemias, hemodinamia y reemplazamiento renal
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1. Introduccin La sepsis es la primera causa de ingreso y la enfermedad con mayor prevalencia en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)1, siendo responsable de ms fallecimientos que el cncer de mama, prstata o el infarto agudo de miocardio. Gracias al consenso hallado en las definiciones y los estadios de la sepsis, en los ltimos aos hemos conocido datos ms precisos acerca de su epidemiologa, elevada incidencia y mortalidad. Si bien hasta hace unos aos la piedra angular en el tratamiento del shock sptico eran los antibiticos2, y sin olvidar su gran importancia, se ha visto que utilizando medidas como la resucitacin agresiva precoz guiada por objetivos, se reduce la mortalidad un 16%3. Por otra parte el tratamiento con Protena C Activada, en un determinado grupo de pacientes, disminuye la mortalidad en un 6,1%, segn el estudio PROWESS4. Con el objetivo de reducir la mortalidad de la sepsis grave en un 25% y con fecha para evaluar la consecucin de este objetivo para el 2009, se desarroll la Campaa Sobrevivir a la Sepsis (CSS) como un
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Mdico Adjunto. 2Jefe de Servicio y Profesor Titular.

Correspondencia: M. P. Rodrigo Casanova Servicio de Anestesiologa y Reanimacin Hospital de Basurto Avda. Montevideo, 18 48013 Bilbao E-mail: casanova18@telefonica.net Aceptado para su publicacin en julio de 2007.

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esfuerzo conjunto en el que han participado tres sociedades cientficas, la European Society of Intensive Care Medicine, el Internacional Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine. La CSS se ha desarrollado en tres fases: 1. Declaracin de Barcelona 2. Creacin de las pautas de actuacin clnica sobre sepsis grave y shock sptico 3. Implantacin de las medidas teraputicas efectivas en la prctica clnica En este momento nos encontramos en la tercera fase de la campaa de la implantacin de las medidas a nivel local. Para ello se han diseado las sepsis bundles, grupos de medidas basadas en la evidencia que, aplicadas de manera conjunta, pueden mejorar el pronstico en mayor medida que si se aplican de manera individual. Su cumplimiento es susceptible de ser medido de manera precisa y su impacto resulta fcil de evaluar; la definicin de indicadores de calidad en el tratamiento de la sepsis constituye otra herramienta destinada a favorecer la implantacin de medidas teraputicas y evaluar la calidad asistencial en distintas unidades5. Su cumplimiento se divide en dos fases: A) Primeras 6 horas, dirigido a la resucitacin de la sepsis. Son 5 medidas: 1- Medicin de niveles cido lctico en plasma. 2- Hemocultivos antes de la antibioterapia. 3- Administracin de los antibiticos un mximo de 3 horas tras el ingreso hospitalario, reduciendo el intervalo a una hora en caso de estar ingresado en UCI. 4- Ante hipotensin o aumento del cido lctico, 20 ml/kg de cristaloides (o su equivalente en coloides) y si es necesario vasopresores. 5- Inicialmente el aporte extra de fluidoterapia, no precisa de la medicin de la PVC, si persiste, bolos de fluidos para PVC 8 mmHg. Alcanzar SvcO2 70%. B) Primeras 24 horas 1- Bajas dosis de esteroides. 2- Drotrecogina activada. 3- Adecuado y estricto control de la glucemia. 4- Limitar las Presiones plateau del respirador a 30 cmH2O. 2. Fisiopatologa La sepsis es consecuencia de una respuesta inmunolgica patolgica a la infeccin. En ella estn incluidos patgenos, clulas inmunolgicas, epitelio, endotelio y sistema neuroendocrino. Se producen mediadores proinflamatorios que contribuyen a la erradicacin de
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los microorganismos invasores y antiinflamatorios que modulan esta respuesta6. El sistema inmunolgico es el encargado de reconocer y reaccionar ante seales internas peligrosas. Entre estas se incluyen molculas exgenas, molculas asociadas a patgenos como la endotoxina (lipopolisacrido), lipoprotenas, otras protenas de membrana, flagelina, fimbriae, peptidoglucano, peptidoglucano asociado a lipoprotena y cido lipoteicoico. Estas seales son reconocidas por un patrn especfico de receptores celulares que inducen la liberacin de citocinas. La induccin de la sepsis se origina por la liberacin de la endotoxina o lipopolisacrido (LPS) de las bacterias gramnegativas (G-), del cido lipoteicoico y peptidoglucanos de las grampositivas (G+), y tambin de los antgenos vricos o fngicos7. Es un mecanismo complejo que se inicia con la activacin de la cadena inflamatoria a travs de receptores celulares. En el caso del LPS, es necesaria su unin al LPB (LPS binding protein), glucoprotena de fase aguda sintetizada en el hgado8. El receptor ms caracterstico, del complejo LPS LPB es el CD14 que se encuentra en la superficie celular de monocitos y neutrfilos. Otros receptores situados en la membrana de los macrfagos son los llamados toll like (TLR), de los que existen diez tipos3,4. El TLR-4 reconoce la unin LPS-LPB con el CD-14 y mediante las protenas adaptadoras MyD88 y TIRAP se une al receptor de la interleukina 1 asociado a cinasa (IRAK) (Figura 1). El TLR-29 reconoce estructuras de G(+), micobacterias y hongos. El peptidoglicano se une al receptor CD14 y a los receptores

Fig. 1. Cadena de sealizacin celular activada en respuesta al reconocimiento de endotoxina bacteriana. LPS: lipopolisacrido. LPB: binding protein. TLR: toll like receptor. IRAK: interleukina asociada a cinasa.

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TLR-2 y tras esta unin se desencadena la fosforilizacin de varias protenas celulares incluyendo el MAPK y la transcripcin del factor NF-kappa beta (Figura 2). Los mecanismos fisiopatolgicos de la sepsis por microorganismos G (+) son menos conocidos; pueden actuar como inductores de la respuesta inflamatoria componentes de su pared celular (peptidoglicanos y cido lipoteicoico), cpsulas de polisacridos, cido hialurnico y factores liposolubles como los superantgenos (TTS-1 del sndrome de shock txico estafiloccico y toxina eritrognica del estreptococo grupo A) que seran capaces de desencadenar la respuesta inflamatoria5. Una de las familias de mediadores de la respuesta inflamatoria mejor conocida son las citocinas, que son glucoprotenas de bajo peso molecular que actan como seales de interaccin celular10. La aparicin de citocinas funciona como un mecanismo en cadena en el que la estimulacin de la lnea celular monocito/ macrfago induce la secrecin de una citocina (TNF) proinflamatoria, (responsable del inicio de la cascada de citocinas)6, esta secrecin inicial se sigue de ondas de secrecin de citocinas con predominio proinflamatorio y otras de efecto contrario (Tabla 1). La clula endotelial es una de las principales clulas diana de los mediadores inflamatorios7. La disfuncin orgnica inducida por la sepsis grave es consecuencia de la alteracin del endotelio8 por: 1. Incremento de permeabilidad capilar. 2. Alteracin de la adhesin leucocitaria al influir sobre: a) Selectinas o molculas de adhesin leucocitaria endotelial (ELAM) responsables de la adherencia

TABLA 1

Citocinas
Proinflamatorias TNF- (factor de necrosis tumoral ) IL-1 (Interleukina 1) IL-2 (Interleukina 2) IL-8 (Interleukina 8) IL-12 (Interleukina 12) IL-18 (Interleukina 18) Antiinflamatorias IL-1ra (Antagonista del receptor de la IL-1) IL-4 (Interleukina 4) IL-6 (Interleukina 6) IL-10 (Interleukina 10) IL-11 (Interleukina 11) IL-13 (Interleukina 13) TGF- (Factor de crecimiento tumoral )

Fig. 2. Cadena de sealizacin celular activada en respuesta al peptidoglicano.

inicial y diapedesis intravascular de leucocitos; b) Integrinas CD11a/CD18 y CD11b/CD18 responsables de la migracin transendotelial de los polimorfonucleares; c) Molculas de adhesin intercelular (ICAM) y de adhesin de la clula vascular (VCAM). 3. Alteracin del tono vascular (vasodilatacin perifrica), como consecuencia de la liberacin por las clulas endoteliales de xido ntrico, potente vasodilatador que acta como mediador del shock sptico. 4. Modificacin de la coagulacin, favoreciendo el predominio procoagulante y antifibrinoltico (coagulacin intravascular diseminada)9. Adems de la activacin celular y secrecin de citocinas, la respuesta inflamatoria a la sepsis incluye12: 1. Activacin de la cadena de protenas plasmticas 2. Sistema del complemento: su activacin estimula la adhesin y degranulacin de los polimorfonucleares con produccin de radicales libres. 3. Coagulacin: a. Aumento de la expresin del factor tisular (FT) e inicio de la va extrnseca de la coagulacin generando trombina. b. Disminucin de sustancias anticoagulantes: como la antitrombina III y protena C activada. Disminucin de la capacidad fibrinoltica por accin directa del TNF e IL-1 al reducir ambos la actividad del activador tisular del plasmingeno (TPA), y estimulando la expresin endotelial del inhibidor 1 del plasmingeno activado (PAI-1) y del inhibidor de la fibrinolisis activado por la trombina (TAFI). 4. Activacin de mediadores lipdicos: a. Factor activador de las plaquetas (PAF), potente vasodilatador aunque en el lecho vascular pulmonar, renal y coronario provoca vasoconstriccin. Incrementa la permeabilidad vascular, estimula la adhesividad y la activacin plaquetaria, de los neutrfilos y su degranulacin con la liberacin consiguiente de leucotrienos y produccin de superxido. b. Eicosanoides: prostaglandinas (PGE), tromboxanos (TXA) y leucotrienos. Actan localmente en diferentes rganos. La PGE2 es un potente vasodilatador
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que contribuye a los fenmenos hipotensivos de la sepsis. El TXA2 es un potente vasoconstrictor que acta a nivel pulmonar al mismo tiempo que potencia la agregacin plaquetaria y la formacin de microtrombos13. 5. Activacin de la va del xido ntrico (NO)10. El NO est implicado en la hipotensin y en la depresin miocrdica propia de la sepsis. 6. Produccin de radicales libres (RLO). Se producen por la degranulacin de los PMN y por metabolismo de los eicosanoides. Los RLO actan: a. Causando lesin en la membrana celular por degradacin de los lpidos y protenas (incluyendo el ADN). b. Produciendo alteraciones en la deformabilidad eritrocitaria perjudicando a la circulacin y aumentando los dficit titulares de perfusin. c. Induciendo un aumento de la permeabilidad del endotelio que contribuye al edema. En definitiva, las principales modificaciones fisiopatolgicas que se producen en la sepsis son: 1 Un estado de vasodilatacin persistente; 2 Incremento en la permeabilidad de los capilares sistmicos; 3 Desarrollo progresivo de disfuncin miocrdica; 4 Cambio en el transporte, extraccin y utilizacin del oxgeno a nivel tisular y 5 Alteracin de la coagulacin en un sentido marcadamente procoagulante. La respuesta frente a una infeccin grave es variable dependiendo de diferentes factores. Se han identificado polimorfismos genticos, variantes allicas, que pueden explicar la susceptibilidad a las infecciones y la importante variabilidad interpersonal en la respuesta ante infecciones similares. Entre los polimorfismos genticos de molculas y receptores encargados de reconocer la endotoxina se describen: 1- Los polimorfismos de la protena ligadora del polisacrido, que incrementan el riesgo de sepsis, sin afectar a la mortalidad11. 2- Los polimorfismos del receptor CD14, concretamente los portadores del genotipo TT de este polimorfismo, presentan una mortalidad significativamente superior. 3- Entre los polimorfismos genticos de citocinas proinflamatorias destacan: 1. Polimorfismos del factor de necrosis tumoral, con resultados contradictorios en cuanto a la repercusin sobre el pronstico de los pacientes con sepsis. 2. Polimorfismos de la familia de la interleucina 1, con riesgo de fallecer significativamente superior para pacientes homocigticos para el alelo RN2. 3. Polimorfismos de la interleucina 6, con mortalidad significativamente inferior en pacientes quirrgicos, en sujetos homocigotos GG12.
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3. Definicin de sepsis La definicin y las manifestaciones clnicas de la sepsis han supuesto un motivo de controversia, tanto por la importancia de la enfermedad en cuanto a incidencia y altas tasas de mortalidad, como por la dificultad en la determinacin de manera consensuada de una definicin que permita realizar un diagnstico certero a la cabecera del paciente y establecer un tratamiento adecuado lo ms precoz posible, impidiendo la evolucin a fallo multiorgnico, de pronstico peor. En 1992 el American College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM) celebraron una Conferencia de Consenso13 en la que se establecieron las definiciones en un intento de acabar con la terminologa confusa que exista en el contexto de los pacientes spticos. Se introdujo el trmino Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) definido como la respuesta generalizada del organismo ante determinados estmulos, cuya presencia puede deberse etiologa infecciosa o no infecciosa, en la que aparecen dos o ms de los siguientes hallazgos clnicos: Temperatura mayor de 38C o menor de 36C Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto. Hiperventilacin con frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg. Alteracin del recuento de leucocitos con ms de 12.000 o menos de 4.000/mm 3, o ms del 10% de cayados. Sin embargo, estos criterios son poco especficos para diagnosticar la causa del sndrome o para identificar distintos patrones de respuesta del husped. As, en una nueva Conferencia de Consenso de los mismos organismos celebrada en 200118 se propuso un listado ms amplio de criterios diagnsticos de inflamacin sistmica en respuesta a la infeccin. La identificacin de algunos de estos criterios llevara de una manera rpida a concluir que un paciente parece sptico. Es importante enfatizar que ninguno de estos criterios (detallados en la Tabla 2) es especfico para la sepsis14. Basndose en los sntomas y signos anteriormente expuestos se han propuesto los siguientes sndromes spticos o estadios de la sepsis,segn la conferencia de consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (Levi et al, 2003)18. Sepsis: SRIS debido a infeccin documentada, clnica y/o microbiolgicamente. Sepsis grave: sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipotensin [presin arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg o disminucin de la PAS en 40 mmHg o
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TABLA 2

Criterios diagnsticos de inflamacin sistmica en respuesta a la infeccin

Variables generales Temperatura >38C o <36C Frecuencia cardiaca > 90 lpm Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 <32 mmHg Alteracin del estado mental Edema significativo o un balance hdrico positivo (>20 ml/Kg en 24 h) Hiperglucemia (>120 mg/dl en ausencia de diabetes) Leucocitos> 12000 o <4000 /mm3 o >10% de cayados PCR > 2 desviaciones estndar sobre niveles normales Procalcitonina >2 desviaciones estndar sobre niveles normales

4. Marcadores bioqumicos La Conferencia de Consenso del 200118 sobre definiciones de la sepsis confirm la alta sensibilidad de los criterios clnicos que definen el SRIS y la muy baja especificidad, limitando la utilidad diagnstica de estos criterios y poniendo de manifiesto la necesidad de buscar marcadores biolgicos para su mejor definicin y un rpido diagnstico. Se han estudiado diversas molculas como posibles marcadores de infeccin. Por su relevancia clnica destacan: Procalcitonina. Protena C reactiva. Elastasa de los neutrfilos. Interleuquina 6. Procalcitonina En condiciones habituales, la calcitonina se produce en las clulas C de la glndula tiroidea, despus de un proceso de proteolisis en su hormona que es la Procalcitonina (PCT). En situaciones de infeccin bacteriana con repercusin sistmica y shock sptico se puede encontrar la PCT ntegra en plasma. Aunque el lugar exacto de produccin de PCT en la sepsis no es conocido, se especula que macrfagos y monocitos de hgado y otros rganos son los principales orgenes20. Los niveles de PCT inferiores a 0,5 ng mL-1 indican infecciones virales o procesos inflamatorios crnicos no infecciosos. Niveles entre 0,5-2 ng mL-1 se obtienen en pacientes politraumatizados, quemados o postquirrgicos16. Concentraciones superiores a 2 ng mL-1 se observan en pacientes con sepsis, siendo los niveles superiores a 10 ng mL-1 en los casos de sepsis grave o shock sptico. La produccin de PCT es inducida por endotoxinas y exotocinas bacterianas y diversas citocinas17. Aparece en plasma a las 3 h del inicio de la sepsis, con un pico srico a las 6 horas mantenindose hasta 24 horas. La especificidad y sensibilidad de la PCT como marcador de la sepsis es claramente superior a la de otros marcadores biolgicos18.

Variables inflamatorias

Variables Hipotensin arterial (PAS <90 mmHg, PAM <70 hemodinmicas mmHg o descenso de la PAS >40 mmHg sobre los valores basales) SvO2< 70% ndice cardiaco > 3,5 L /min /m2 Variables de disfuncin orgnica Hipoxemia (PaO2/FiO2 < 300) Oliguria aguda (< 0,5 ml/Kg/h) Aumento de creatinina > 0,5 mg/dl Anomalas de la coagulacin (INR > 1,5 o APTT > 60 s) Ileo (ausencia de ruidos intestinales) Trombocitopenia < 100000 /l Hiperbilirrubinemia > 4 mg/dl Hiperlactacidemia > 1 mmol/L Disminucin del relleno capilar o livideces

Variables indicativas de hipoperfusin tisular

ms con respecto a valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensin] o hipoperfusin (acidosis lctica, oliguria, alteracin aguda del estado mental...). La disfuncin orgnica puede definirse utilizando la escala SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)15 descrita en la Tabla 3. Shock sptico: Hipotensin debida a la sepsis, que persiste a pesar de la administracin de lquidos, acompaada de alteraciones de la perfusin o disfuncin de rganos. O necesidad de frmacos vasoactivos para mantener la presin arterial.

TABLA 3

Escala SOFA19
0 Respiratorio PO2/FiO2 Renal Creatinina/diuresis Heptico bilirrubina Cardiovascular Hematolgico plaquetas Neurolgico Glasgow > 400 < 1,2 <1,2 No hipotensin >150 15 1 400 1,2-1,9 1,2-1,9 PAM < 70 150 13-14 2 300 2,0-3,4 2,0-5,9 DA o DBT 5 100 10-12 3 200 3,5-4,9 o <500 mLd-1 6,0-11,9 DA > 5 o N/A 0,1 50 6-9 4 100 5 o <200 mLd-1 12 DA > 15 o N/A > 0,1 20 <6

PAM= presin arterial media; DA= dopamina; SBT= dobutamina; N/A=noradrenalina/Adrenalina.

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Protena C reactiva La protena C reactiva (PCR), protena de sntesis heptica, es un marcador inespecfico de inflamacin. Los valores normales son menores a 10 mg L-1. Povoa, en un estudio realizado en pacientes crticos23, encontraron que un punto de corte de la PCR igual o superior a 50 mg L-1, discrimina el origen infeccioso de la respuesta inflamatoria de otras causas, con una sensibilidad y especificidad del 98% y del 75% respectivamente. Sin embargo, no se han encontrado diferencias en los niveles de PCR en pacientes con sepsis, sepsis grave o shock sptico. Elastasa de los neutrfilos Esta protena es liberada al plasma en situaciones de SRIS, pero no es un buen marcador para diferenciar SRIS de sepsis. Se puede detectar elastasa en el broncoaspirado de pacientes con SDRA, e incrementos importantes de elastasa en sangre se correlacionan con elevada mortalidad en pacientes spticos24. Interleuquina 6 La interleuquina 6 es un biomarcador que indica la severidad de la respuesta inflamatoria, este marcador no es epecfico para la infeccin bacteriana. La interleuquina 6 es inducida despus de ciruga, con enfermedades autoinmunes, trasplantes e infecciones virales. Aunque los niveles altos de interleuquina 6 se ven en pacientes con sepsis severa y shock sptico, un estudio reciente ha demostrado que no es el marcador ideal para el diagnstico de la progresin de sepsis a sepsis severa o shock septico. Los marcadores bioqumicos en la sepsis slo deben usarse en la prctica clnica si cumplen ciertos requisitos que se relacionen directamente con cambios teraputicos. En la actualidad slo la procalcitonina cumple dichos requisitos: diagnstico de infeccin bacteriana, diagnstico de la severidad de la respuesta inflamatoria sistmica y progresin de la infeccin a sepsis y de la sepsis severa a shock sptico, as como respuesta a la terapia y estimacin del pronstico. Se recomienda la utilizacin de la PCT en el diagnstico de shock sptico, ya que hay estudios y datos clnicos que demuestran su gran ayuda en el diagnstico y pronstico25. 5. Epidemiologa La sepsis y el sndrome de disfuncin multiorgnico debido a la sepsis producen ms del 60% de las muertes en las Unidades de Cuidados Crticos (UCC)26.
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En el metaanlisis de Friedman27 se determin que la mortalidad atribuible a la sepsis era del 49,7% de los casos, con una amplia variabilidad segn los estudios analizados, entre el 40 y el 80%. Clsicamente la etiologa ms frecuente de la sepsis haban sido las bacterias G(-), aunque en los ltimos aos ha aumentado la incidencia por G(+), que han llegado a alcanzar el 52,1% de los casos en algunas series. Actualmente las G(-) suman un 37% de los casos, las infecciones polimicrobianas el 4,7% y las fngicas el 4,6%28. Un 9% de los pacientes con sepsis progresan a sepsis severa y 3% de las sepsis severa evolucionan a shock sptico. En un estudio espaol la bacteriemia nosocomial aparece en un 3,6% de los ingresos en UCI, presentando sepsis un 62,8% de ellas, sepsis grave un 18,5% con una mortalidad global del 41,6%29. Hay que diferenciar entre la incidencia de sepsis en unidades de crticos mdicos que es de alrededor del 47% y la de las unidades postquirrgicas que slo alcanza el 18,2%27. La etiologa de la infeccin condiciona la mortalidad: las infecciones causadas por Candida y/o Enterococo son las que presentan mayores tasas de mortalidad (30-40%), mientras que las causadas por Estafilococos coagulasa negativos son las ms benignas (15-20%). La mortalidad por G(+) no se ha modificado, en cambio la debida a G(-) est disminuyendo progresivamente. El pronstico empeora si la causa de la sepsis es una infeccin nosocomial27. El foco de infeccin tambin es un factor determinante de la mortalidad; as, las infecciones intraabdominales, de vas areas inferiores y aquellas en las que no se identifica el foco casual se asocian a pronstico peor. El fallo multiorgnico es un factor de riesgo de incremento de la mortalidad, aumentando del 15% en pacientes sin fallos orgnicos hasta el 70% en pacientes con fallo de tres o ms rganos27. El recientemente publicado estudio SOAP30 (Sepsis Ocurrence in Acutelly ill Patients) confirma en una muestra amplia y heterognea de hospitales europeos que la sepsis es quiz la enfermedad ms frecuente que se atiende en la UCI en la actualidad, y que se distingue de otras enfermedades atendidas en UCI por su mayor gravedad, disfuncin de rganos, necesidad de medidas diagnsticas y teraputicas invasivas y mortalidad. En el 2007, ha sido publicado un artculo en Crit Care Med sobre la incidencia y mortalidad de la sepsis en Espaa. Se trata de un estudio de cohortes prospectivo, realizado durante 4 meses consecutivos del ao 2003 en tres hospitales de Madrid. La mortalidad de los pacientes con sepsis grave sin shock es del 20,7%, con shock sptico es del 45,8%31.
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6. Tratamiento El reconocimiento de la sepsis grave motiv el desarrollo de la campaa Sobrevivir a la sepsis; la campaa arranc el ao 2002 con la Declaracin de Barcelona, en que se hizo una declaracin de intenciones y una llamada a la accin: existen medidas teraputicas eficaces que, puestas en prctica de manera racional, pueden reducir la mortalidad de la sepsis; con una estrategia dirigida a la concienciacin de profesionales y el desarrollo de guas de prctica clnica basadas en la evidencia, se puede conseguir un objetivo ambicioso: reducir la mortalidad de la sepsis grave en un 25%, para el 2009. En el ao 2004 se publicaron en las revistas Intensive Care Medicine y Critical Care Medicine las primeras pautas de actuacin clnica sobre la sepsis grave y el shock sptico, que se estn revisando peridicamente con el fin de mantenerlas actualizadas basndose en nuevos conocimientos32. Basndose en la citada campaa describimos a continuacin el tratamiento, al que hemos aadido todos los artculos de relevancia clnica publicados posteriormente. Todas las medidas teraputicas van acompaadas del grado de recomendacin y de evidencia33 (Tabla 4). 1. Tratamiento en la resucitacin inicial La terapia precoz3 (dentro de las primeras 6 horas de ingreso) intenta ajustar o adaptar la funcin cardiaca al nuevo estado de agresin (sepsis). Esta modalidad de tratamiento pretende mejorar la precarga, la postcarga y la contractilidad cardiaca para obtener un equilibrio adecuado entre la oferta y la demanda de oxgeno34. La resucitacin inicial de un paciente con sepsis grave o sepsis que induce hipoperfusin tisular (hipoperfusin o acidosis lctica) debera comenzar tan pronto como el sndrome es reconocido en quirfano, urgencias, planta de hospitalizacin y no debera retrasarse pendiente del ingreso en la unidad de cuidados crticos. La hiperlactacidemia en ausencia de hipotensin es frecuente y se asocia a una elevada mortalidad (56%), y el aclaramiento de lactato en las 6 primeras horas en respuesta a la resucitacin inicial es un buen indicador de pronstico35. Los objetivos en la sepsis que induce hipoperfusin, incluyen todos los siguientes: 1. Presin venosa central (PVC): 8-12 mmHg (1215 en ventilacin mecnica). 2. Presin arterial media 65 mmHg. 3. Diuresis 0,5 mL Kg-1 h-1. 4. Saturacin venosa mixta de oxgeno (SvcO2) 70%.
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TABLA 4

Grados de evidencia y de recomendacin de las medidas teraputicas

Grados de evidencia IEnsayos aleatorizados con resultados concluyentes II- Pequeos ensayos aleatorizados con resultados inciertos III- Grandes controles no aleatorizados, actuales IV- Controles no aleatorizados, histricos y opiniones de expertos V- Series de casos, estudios no controlados y opiniones de expertos Grados de recomendacin A- Basado en al menos dos estudios con nivel de evidencia I B- Basado en un estudio de nivel de evidencia I C- Basado slo en estudios de nivel de evidencia II D- Basado en al menos un estudio de nivel de evidencia III E- Basado en evidencia de niveles IV o V

La optimizacin hemodinmica precoz tiene como objetivo restaurar el balance entre el aporte y demanda de oxgeno en casos de sepsis grave y shock sptico en las primeras 6 horas de tratamiento. Se debe alcanzar un adecuado aporte de oxgeno mediante la normalizacin de volumen intravascular (precarga) con monitorizacin de la PVC; de la presin sangunea (postcarga) con monitorizacin de la presin arterial media; de la contractilidad cardiaca con monitorizacin de su frecuencia y ritmo para evitar la taquicardia. La monitorizacin de la saturacin venosa central (SvcO2) guiar a la consecucin del adecuado balance entre el aporte y demanda de oxgeno sistmico, y la resolucin de la hipoxia tisular global36. Si la SvO2 de 70% no se alcanza con la resucitacin de fluidos, y la PVC es de 8-12 mmHg, la transfusin de concentrado de hemates para alcanzar un hematocrito 30% y/o la administracin de dobutamina son necesarios para alcanzar los objetivos citados. Con estas medidas se observ una reduccin del 16% en la mortalidad a los 28 das en el grupo de resucitacin inicial. 2. Tratamiento de la infeccin El manejo de los pacientes con sepsis requiere un adecuado tratamiento antibitico, el cual incluye dosis necesaria, correcto tiempo de perfusin y buena penetracin en el rgano blanco. El manejo antibitico es uno de los determinantes ms importantes en la evolucin de los pacientes; hay que considerar que la administracin de un tratamiento antibitico inicial inadecuado, la pobre penetracin en el foco, o el retraso en su administracin se ha visto asociado a progresin de la sepsis a shock sptico y a una mortalidad ms elevada37. La localizacin del origen de la sepsis debera ser el primer escaln en la evaluacin clnica, para ello adems de cultivos en diferentes localizaciones, recurriremos a tcnicas de radiodiagnstico como radiografas de trax, ecografas, tomografa axial computarizada.
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Control de la infeccin es el trmino que describe la intervencin usada para controlar el foco de infeccin. La intervencin puede ser un procedimiento quirrgico (desbridamiento de un tejido necrtico-infectado), la retirada de un catter infectado, colocar un tubo de toracostoma para evacuacin de un empiema, drenaje percutneo de colecciones intraabdominales guiado por ecografa, etc. El control de la infeccin es una importante medida en el manejo del paciente sptico, ya que la presencia de un nido infeccioso persistente garantiza la progresin del SRIS a shock sptico y de ste a disfuncin multiorgnica. El inadecuado control de la infeccin se asocia a un mal pronstico. Muchos de estos pacientes son de alto riesgo quirrgico, por su estado general, sin embargo si el proceso sptico es la causa de su inestabilidad, el retraso de la ciruga en espera de un tratamiento mdico para su realizacin en mejores condiciones es un error y resulta en un empeoramiento del pronstico del paciente38. 2.1. Diagnstico Se deberan extraer muestras para cultivar siempre antes del comienzo de la terapia antimicrobiana39. Para optimizar la identificacin del organismo causante, se deberan obtener por lo menos dos muestras, una percutnea y otra a travs de cada catter vascular, (excepto los que lleven colocados menos de 48 horas). Los cultivos de otras muestras como orina, lquido cefalorraqudeo, heridas, secreciones respiratorias u otros fluidos tambin deberan ser obtenidos antes de iniciar la terapia antimicrobiana. La obtencin de cultivos perifricos y a travs de catteres vasculares es importante. Si el mismo germen se aisla de ambos, la probabilidad de que sea el causante de la sepsis aumenta. Adems si el cultivo a travs del catter vascular es positivo mucho antes que el cultivo perifrico (por ejemplo, > 2 horas antes), aumenta la probabilidad de que el catter vascular sea la fuente de infeccin40. Tambin se deberan realizar estudios de imagen que pueden identificar la fuente de infeccin y ayudar a su drenaje, sin embargo, puede que algunos pacientes estn inestables y no puedan ser trasladados fuera de las UCC. En estas circunstancias se puede recurrir a ultrasonidos. 2.2. Tratamiento antibitico La terapia antibitica intravenosa debera ser comenzada dentro de la primera hora de diagnstico de la sepsis, una vez obtenidos las muestras para cultivos. La precoz y correcta resucitacin hemodinmica junto con la adecuada prescripcin antibitica, son dos de las
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piedras angulares para mejorar el pronstico de la sepsis.Un reciente artculo, concluye que la administracin eficaz del antimicrobiano dentro de la primera hora de la hipotensin documentada se asocia con un incremento de la supervivencia al alta del hospital41. La terapia emprica debera incluir uno o ms frmacos con actividad contra organismos patgenos (bacterias u hongos). La eleccin del frmaco debera ser guiada por los patrones de susceptibilidad de microorganismos en la comunidad y en el hospital. Aunque la restriccin del uso de antibiticos es importante para limitar la sobreinfeccin y para disminuir el desarrollo de resistencias, los pacientes con sepsis severa o shock sptico, requieren antibiticos de amplio espectro hasta que el organismo causante y la susceptibilidad antibitica hayan sido definidos. Es entonces cuando la restriccin del nmero de antibiticos y el estrechamiento del espectro de la terapia antimicrobiana es una importante y responsable estrategia para minimizar el desarrollo de resistencias y abaratar costes. Los regmenes antimicrobianos deberan ser siempre reevaluados cada 48-72 horas basndose en la respuesta clnica y microbiolgica, con el propsito de disminuir el espectro antibitico para prevenir el desarrollo de resistencias, reducir toxicidad y costes42. Una vez que el patgeno es identificado no hay evidencia de que la terapia combinada sea ms efectiva que la monoterapia. Algunos expertos prefieren la terapia combinada en el caso de las Pseudomonas. La duracin del tratamiento debera ser entre 7-10 das y ser guiada por la respuesta clnica. La neumona asociada a ventilacin mecnica causada por Pseudomonas aeruginosa se asocia con aumento en la mortalidad y prolongacin de la estancia en UCC, por lo que el tratamiento emprico de los pacientes con factores de riesgo para desarrollar esta neumona (EPOC, ventilacin mecnica superior a 8 das y exposicin previa a antibiticos) debe incluir la administracin de una terapia antibitica combinada, con agentes con actividad antiseudomnica, hasta que el diagnstico microbiolgico se haya establecido43. La mayora de expertos recomiendan una terapia combinada en aquellos pacientes neutropnicos con sepsis severa o shock sptico. La duracin del tratamiento depender de la duracin de la neutropenia. 3. Tratamiento de soporte: Ventilacin, infusin, presores44 3.1. Ventilacin mecnica en la sepsis y shock sptico En la sepsis y shock sptico se producen, como ya ha sido descrito, una liberacin de mediadores infla491

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matorios y procoagulantes que pueden conducir al desarrollo de lesin pulmonar aguda (LPA) y sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). La ventilacin mecnica que en muchas ocasiones es necesaria aplicar a estos pacientes debe reunir una serie de condiciones: a) Evitar altos volmenes corriente que produzcan elevadas presiones meseta. Se debe comenzar con volmenes corriente de 6 mL Kg-1 de peso corporal calculado (Apndice 1) con el objetivo de mantener unas presiones meseta < 30 cm H2O. Un amplio ensayo45 con estrategia de limitacin de presin y volumen disminuy la mortalidad en un 9% en los pacientes ventilados con volmenes corrientes de 6 mL Kg-1 de peso corporal calculado mientras se mantuvo una presin meseta < 30 cm H2O. b) La hipercapnia puede ser tolerada en pacientes con LPA/SDRA si es necesaria para mantener los volmenes corriente y presin meseta objetivo (hipercapnia permisiva). Permitir una modesta hipercapnia por utilizar volmenes corriente o minuto limitados ha demostrado ser seguro en pequeas series de pacientes en estudios no aleatorizados46. Debe limitarse en pacientes con acidosis metablica y est contraindicada en pacientes con hipertensin intracraneal. La perfusin de bicarbonato sdico puede considerarse en pacientes seleccionados para facilitar el empleo de hipercapnia permisiva. c) Se debe utilizar una mnima presin espiratoria al final de la espiracin (PEEP) para evitar colapso pulmonar al final de la espiracin. El nivel de PEEP se relaciona con los requerimientos de FiO2 que mantengan una adecuada oxigenacin (Tabla 5). Algunos autores utilizan el nivel de PEEP que consiga la compliancia toracopulmonar ms favorable, reflejo de un adecuado reclutamiento pulmonar. d) Se debe considerar la posicin prona en pacientes que requieren niveles de FiO2 o presiones meseta potencialmente nocivos, siempre que no suponga alto riesgo de efectos adversos el cambio de posicin. Varios estudios han demostrado que la mayora de los pacientes con LPA/SDRA responden con una mejora en la oxigenacin cuando se les cambia a posicin prona. Un amplio estudio multicntrico de pacientes en posicin prona durante 7 horas/da no demostr disminucin de la mortalidad en pacientes con LPA/SDRA; sin embargo, un anlisis post hoc mostr resultados

ms favorables en el subgrupo de pacientes con menor PaO2/FiO247. e) A menos que est contraindicado, los pacientes en ventilacin mecnica deben tener la cabecera incorporada 45 sobre el plano horizontal para prevenir la aparicin de neumona asociada al ventilador48. Se ha demostrado que esta posicin desciende la incidencia de este tipo de neumona y est considerada como indicador de calidad en los pacientes con ventilacin mecnica. f) La pauta de desconexin de la ventilacin mecnica debe ajustarse al modelo habitual (Figura 3). No hay ninguna razn para que los pacientes con LPA/SDRA tengan diferentes protocolos de weaning que los pacientes con insuficiencia respiratoria de otras etiologas. 3.2. Reposicin con fluidos La reposicin de fluidos se puede realizar con coloides o cristaloides, no hay evidencia de la superioridad de ninguno de ellos49. La reposicin de fluidos se puede realizar a una velocidad de 500-1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos y repetir en base a la respuesta (incremento en presin arterial y gasto urinario) y la tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular). 3.3. Vasopresores Cuando con una reposicin apropiada de fluidos, no se consigue restaurar una adecuada presin arterial y perfusin orgnica, se debera comenzar la terapia con vasopresores50, la cual tambin puede ser requerida cuando estamos realizando la reposicin de fluidos, hasta que se corrija la hipovolemia. La noradrenalina o la dopamina pueden utilizarse como frmacos de primera eleccin en la hipotensin del shock sptico. Bajas dosis de dopamina no deberan ser utilizadas para proteccin renal como parte del tratamiento de la sepsis. Un metaanlisis comparando bajas dosis de dopamina y placebo en pacientes crticos, no demostr mejora de los parmetros (niveles de creatinina, necesidad de terapias de reemplazamiento, gasto urinario y tiempo para la recuperacin de la funcin renal) o

TABLA 5

Nivel de PEEP en relacin a los requerimientos de FiO245

FiO2 PEEP 0,3 5 0,4 5 0,4 8 0,5 8 0,5 10 0,6 10 0,7 10 0,7 12 0,7 14 0,8 14 0,9 14 0,9 16 0,9 18 1,0 20-24 44

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mas de vasopresores convencionales. En adultos se debe de administrar en perfusin entre 0,01-0,04 unidades min-1; dosis mayores presentan riesgo de isquemia coronaria. Sin embargo, mltiples estudios cuestionan el uso de la vasopresina en el shock distributivo53. El Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST)52, es un ensayo aleatorizado que compara terapia vasopresora convencional versus vasopresina en shock sptico, con la mortalidad a los 28 das como primer objetivo del estudio. El estudio se ha presentado en 19 Congreso de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva, ESICM, celebrado en Barcelona, en septiembre del 2006 y muestra en el anlisis de subgrupos que la asociacin de vasopresina puede reducir la mortalidad con respecto a la noradrenalina sola en los pacientes con shock sptico menos grave. 3.4. Terapia inotrpica En pacientes con bajo gasto, tras una adecuada resucitacin con fluidos, la dobutamina puede ser usada para incrementar el gasto cardaco. Si se usa en presencia de baja presin arterial, debe asociarse a terapia vasopresora. No se recomienda una estrategia para aumentar el ndice cardaco hasta niveles supranormales. Dos estudios clnicos prospectivos54, incluyendo pacientes crticos, no consiguieron demostrar beneficio del aumento del transporte de oxgeno a niveles supranormales por el uso de dobutamina. 4. Otros tratamientos y medidas en la sepsis resultados (supervivencia en la unidad de cuidados crticos o al alta del hospital, estancia en el hospital, arritmias). Por los datos disponibles, no se sostiene la administracin de bajas dosis de dopamina para mantener la funcin renal51. Todos los pacientes que requieren vasopresores deberan de tener canalizada una arteria para control de la presin arterial. La vasopresina es una hormona de estrs liberada endgenamente con importancia en el shock, restaura el tono vascular en el shock vasopljico (resistente a catecolaminas), al menos por 4 mecanismos: a travs de la activacin de los receptores vasculares V1, por modulacin de los canales de Katp (canales de potasio ATP dependientes), y del xido ntrico y potenciacin de agentes vasoconstrictores52. Segn la campaa Sobrevivir a la sepsis, el uso de la vasopresina puede ser considerado en pacientes con shock refractario, tras una adecuada reposicin de fluidos y dosis mxi45

Fig. 3. Protocolo de weaning. PEEP: Presin positiva al final de la espiracin; FR/Vc: Frecuencia respiratoria/Volumen corriente; TA: Tensin arterial; VM: Ventilacin mecnica; SaO2: Saturacin arterial de oxgeno. 1Opciones: Tubo en T; Presin continua en la va area de 5 cm H2O; Bajo nivel de presin soporte (5-10 cm H2O, segn el tamao del tubo endotraqueal).

4.1. Esteroides Se recomienda hidrocortisona durante 7 das a dosis de 200-300 mg d-1 en bolos o perfusin en 24 horas, en pacientes en shock sptico, en los cuales, a pesar del aporte adecuado de lquidos, se requiere terapia vasopresora para mantener una adecuada presin sangunea. Dosis mayores de 300 mg d-1 no deberan ser usados en el tratamiento del shock sptico. El dficit de cortisol, el mayor glucocorticoide producido por la corteza adrenal, se asocia con incremento de la morbimortalidad del paciente sptico. Un estudio randomizado multicntrico con pacientes en shock sptico severo, demostr una significante reversin del shock y reduccin de la mortalidad, en pacientes con insuficiencia adrenal relativa (definida como incremento de cortisolemia 9 g dL-1 tras administracin de ACTH a altas dosis, 250 g)55. Posteriormente Siraux et al56
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han demostrado que los valores de cortisol srico medidos a los 30 y 60 minutos tras dosis ms bajas de ACTH (1 g) pueden identificar pacientes con insuficiencia suprarrenal funcional que pasaban desapercibidos con las dosis de 250 g. Los pacientes con imposibilidad de aumentar la cortisolemia tras la administracin de ACTH (9 g dL-1 o ms) se les considera no respondedores o sin reserva funcional suprarrenal. Los clnicos no deberan esperar a los resultados de estimulacin de la ACTH para la administracin de glucocorticoides. Por ltimo, es importante recordar que no deben ser administrados corticoides en el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock. Sin embargo, es necesario comentar que existen discrepancias; como acabamos de citar la campaa sobrevivir a la sepsis recomienda su utilizacin independientemente de la funcin suprarrenal, por el contrario, el American College of Critical Care Medicine Task Force indica su uso nicamente en shock sptico refractario o en pacientes con insuficiencia adrenal. En el estudio Corticus presentado por Sprung en el ESICM 2006, en Barcelona no se han encontrado diferencias en la mortalidad a los 28 das ni en el conjunto de todos los pacientes, ni entre los que respondieron a la prueba de ACTH, ni entre los que no respondieron. Los pacientes tratados con hidrocortisona tuvieron una mejor respuesta hemodinmica (reversin ms rpida del shock). No se encontraron diferencias en los efectos adversos (infecciones, polineuropata). 4.2. Protena C activada La protena C es una molcula de elevado peso molecular, vitamina K dependiente, sintetizada en el hgado como zimgeno (forma inactiva) Se convierte en protena C activada (PCA) por el complejo trombina-trombomodulina. La PCA es un potente inhibidor de la generacin de trombina al inactivar de forma irreversible los factores Va y VIIa en el endotelio vascular; esta inactivacin provoca una prolongacin en el tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT) La PCA tiene tambin efecto profibrinoltico al inhibir el inhibidor de la fibrinolisis PAI-157 Tambin la PCA posee efectos antiinflamatorios, reduciendo la produccin de citocinas y la apoptosis celular58. Los niveles de PCA se encuentran disminuidos en dficit de vitamina k, insuficiencia heptica, coagulacin intravascular diseminada (CID) y sepsis grave. En la sepsis grave la reduccin de los niveles de PCA es casi constante. El descenso es precoz en la sepsis, es un marcador de gravedad y tiene valor pronstico. La PCA humana recombinante (PCAhr) (drotrecogina-alfa activada) acta de manera anloga a la PCA
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nativa: inhibe la coagulacin, reduce la inflamacin y aumenta la fibrinolisis. La protena C activada es el primer tratamiento de eficacia probada en la sepsis59. El estudio PROWESS4, fue el primero en demostrar la utilidad de la PCA en la spsis grave, se trata de un ensayo clnico fase III, aleatorizado, multicntrico (164 hospitales en 11 pases), doble ciego, en el que se administr a los pacientes (1.690) placebo o bien drotecogina alfa activada (protena C activada humana recombinante Xigris) a dosis de 24 g Kg-1 h-1, durante 96 horas. La infusin de PCAhr produce un descenso dosis dependiente de los niveles de dmeros D, como consecuencia del efecto anticoagulante del frmaco. Sin embargo, finalizado el periodo de infusin de 96 horas se observa una elevacin de rebote en los niveles de dmeros D, lo que indica que ese periodo de tratamiento puede suponer en algunos casos una resolucin incompleta y abogara por la prolongacin del tratamiento. El tratamiento con PCA se asoci a una reduccin estadsticamente significativa de la mortalidad por cualquier causa a los 28 das. La mortalidad de los pacientes tratados con PCA fue del 24,7%, frente al 30,8% del grupo placebo, lo que supone una reduccin del riesgo absoluto del 6,1% y un nmero necesario de tratamientos para salvar una vida de (NNT) de 16. Un anlisis detallado de subgrupos puso de manifiesto que el beneficio sobre la mortalidad se concentraba en los subgrupos de mayor riesgo de muerte (puntuacin Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE-II) por encima del percentil 50, con puntuaciones superiores a 24 puntos o disfuncin de dos o ms rganos, o mortalidad esperada superior al 30%). En los pacientes con disfuncin de dos o ms rganos, que constituyeron el 75,2% de los pacientes reclutados en el estudio PROWESS, y que corresponde a la indicacin de PCA aprobada en Europa, el tratamiento redujo la mortalidad a los 28 das comparado con placebo (26,5% frente a 33%) lo que supone una reduccin del riesgo absoluto del 7,4%. La reduccin de riesgo de muerte aument con el nmero de rganos disfuncionantes, siendo del 1,7% con disfuncin de un rgano, 5,3% con dos, 8,2% con tres y 10,6% con cuatro o ms rganos. No se observaron diferencias en la eficacia del tratamiento en los distintos subgrupos analizados (foco de infeccin, tipo de microorganismo, rganos disfuncionantes, edad sexo, etc.). La PCA se recomienda en pacientes de alto riesgo de muerte (APACHE) II 25, sepsis que induce fallo multiorgnico, shock sptico o sepsis que induce (SDRA) y sin contraindicaciones absolutas relacionadas al aumento de riesgo de sangrado. Los resultados del estudio Enhance60, publicado en 2005, son similares al estudio Prowess, aunque es
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necesario resear que se trata de un estudio abierto, no randomizado61. Por otra parte, un metanalisis recientemente publicado, el estudio Adress62, requerido por la FDA (Food and Drug Administration) para evaluar la eficacia de la PCA en adultos con sepsis severa y bajo riesgo de muerte, ha confirmado los estudios de subgrupos del estudio Prowess: en los pacientes de menos riesgo, con disfuncin de un nico rgano, la PCA no ha conseguido disminuir la mortalidad. Todos los estudios publicados hasta el 2005, confirmaban las indicaciones de la PCA citadas en la campaa sobrevivir a la sepsis63. Actualmente la utilizacin de la PCA est siendo sometida a una amplia polmica destacando artculos como el de Gardlund64 que concluye que si bien los efectos secundarios y el coste de la PCA estn bien documentado, su eficacia no, por lo que se requiere la realizacin de nuevos estudios. A destacar la editorial publicada en New England que polemiza sobre el papel de la industria farmacutica en la implantacin de las guas de prctica clnica de la CSS, ms concretamente en la utilizacin de la PCA65. 4.3. Administracin de productos sanguneos Una vez que la hipoperfusin se ha resuelto y en ausencia de circunstancias extremas, como una arteriopata coronaria severa, hemorragia aguda o acidosis lctica, la transfusin de hemates debera indicarse solamente cuando los niveles de hemoglobina descienden <7 g dL-1, para alcanzar cifras entre 7-9 g dL-1. Hay que considerar que las transfusiones de hemates aumentan el transporte de oxgeno, pero pueden no modificar el consumo66. La eritropoyetina no se recomienda como tratamiento especfico de la anemia asociada con sepsis severa, pero puede ser usada en pacientes spticos cuando haya otras razones aceptadas para la administracin de eritropoyetina, como el fallo renal que induce compromiso en la produccin de clulas rojas. El uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir las alteraciones de laboratorio del estudio de coagulacin, no se recomienda en ausencia de sangrado o planes de procedimientos invasivos. La administracin de antitrombina no se recomienda para el tratamiento de la sepsis grave y el shock sptico. Un estudio clnico en fase III utilizando altas dosis de antitrombina no demostr ningn efecto beneficioso en la mortalidad total a los 28 das, en enfermos con sepsis grave o shock sptico. Altas dosis de antitrombina se asociaban con aumento del riesgo de sangrado cuando se administra con heparina67.
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En pacientes con sepsis grave, las plaquetas deberan ser administradas cuando el recuento sea <5.000/mm3, a menos que haya riesgo de sangrado, en cuyo caso situaremos el umbral entre 5.000-30.000/mm3. Niveles superiores a 50.000/mm3 se requieren para procedimientos quirrgicos invasivos. 4.4. Sedacin, analgesia y bloqueo neuromuscular en la sepsis Se deben usar protocolos cuando se requiere sedacin en los pacientes crticos que precisan ventilacin mecnica, estos protocolos deberan incluir un objetivo de sedacin medido por escalas estndar32. Se recomienda la interrupcin diaria de la sedacin, para la valoracin del enfermo segn la escala elegida y la reconsideracin de la dosis utilizada32. El uso de protocolos de sedacin (con la interrupcin diaria y la disminucin de la dosis, si es necesario) ha demostrado reduccin en la duracin de la ventilacin mecnica, tiempo de estancia y frecuencia de traqueotomas68. Los bloqueantes neuromusculares (BNM) deberan ser evitados en todo lo posible en los pacientes spticos, basndose en el riesgo de prolongado bloqueo neuromuscular al suspender la medicacin. Si el bloqueo neuromuscular es necesario para la ventilacin mecnica, se debera monitorizar la profundidad de la relajacin muscular mediante el tren de cuatro32. Se ha descrito debilidad musculoesqueltica prolongada en pacientes crticos tras el uso de relajantes neuromusculares de accin intermedia o larga, este riesgo se puede reducir monitorizando el bloqueo69. 4.5. Control de la glucemia La hiperglucemia es de frecuente aparicin en los pacientes crticos y su incremento est determinado por varios factores, el aumento de las hormonas contrarreguladoras es un importante estmulo para ello y desde hace aos se considera que en los pacientes spticos se desarrolla una relativa resistencia perifrica a la insulina. El estudio de Van den Berghe70 demostr una reduccin de la mortalidad de un 3,4% en el grupo de pacientes en que se trataba la hiperglucemia si el valor inicial era superior a 110 mg/dL-1. El riesgo de hipoglucemia es elevado con este punto de corte. La campaa sobrevivir a la sepsis recomienda que tras la estabilizacin inicial de los pacientes con sepsis severa, el objetivo es mantener la glucemia por debajo de 150 mg dL-1. Estudios que abogan por el control estricto de la glucemia, utilizan infusiones continuas de insulina y glucosa, siendo con estos protocolos necesario la monitorizacin frecuente, al inicio del
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protocolo (cada 30-60 min) y posteriormente una vez estabilizados los niveles, cada 4 horas. En pacientes con sepsis severa, una estrategia de control de la glucemia debe incluir un protocolo de nutricin, con el uso preferencial de la ruta enteral. 4.6. Reemplazamiento renal En fallo renal y en ausencia de inestabilidad hemodinmica, la hemofiltracin venovenosa continua y la hemodilisis intermitente son consideradas equivalentes. La hemofiltracin continua ofrece un manejo ms fcil del balance de fluidos en pacientes spticos inestables hemodinmicamente. Desde hace varios aos se est evaluando la eficiencia y eficacia de las tcnicas de depuracin extrarrenal (TDER) en la sepsis grave, tanto si existe insuficiencia renal como en aquellos casos en los que el rin todava est preservado. Hasta la actualidad lo que est consensuado y publicado es que el uso de las TDER en la sepsis en ausencia de insuficiencia renal aguda (IRA) se debe restringir a estudios controlados y aleatorizados71. 4.7. Terapia con bicarbonato La terapia con bicarbonato se utiliza con idea de mejorar la hemodinmica o reducir los requerimientos de vasopresores, no se recomienda para el tratamiento de la acidosis lctica con pH7,1532. 4.8. Profilaxis de la trombosis venosa profunda Los pacientes con sepsis severa deberan recibir profilaxis para la trombosis venosa profunda con heparinas de bajo peso molecular o heparinas no fraccionadas. Para los pacientes spticos que tengan contraindicado el uso de heparina (trombocitopenia, severa coagulopata, sangrado reciente, sangrado activo o hemorragia intracerebral reciente), se recomienda el uso de dispositivos profilcticos mecnicos, como las medias de compresin intermitente. En pacientes de muy alto riesgo, como aquellos con sepsis grave e historia de trombosis venosa profunda se recomienda la combinacin de medidas farmacolgicas y mecnicas32. Aunque no se ha realizado ningn estudio especficamente en pacientes con sepsis grave, los estudios realizados en pacientes crticos incluyen un nmero significativo de pacientes spticos. 4.9. Profilaxis de la lcera de estrs La profilaxis de la lcera de estrs debera ser dada a todos los pacientes con sepsis severa. Los inhibido496

res de los receptores H2 son ms eficaces que el sucralfato y son los frmacos de eleccin. Los inhibidores de la bomba de protones no han sido estudiados comparndolos directamente con los antagonistas H2, por lo que su eficacia relativa es desconocida. Aunque no se han realizado estudios especficos en pacientes con sepsis grave los estudios con pacientes crticos, incluyen un gran nmero de pacientes spticos. Adems, las condiciones que muestran beneficio para la profilaxis de la lcera de estrs (coagulopata, ventilacin mecnica, hipotensin) estn frecuentemente presentes en los pacientes con sepsis severa o shock sptico. 4.9. Consideraciones para la limitacin del soporte La planificacin de los cuidados avanzados, incluyendo la comunicacin del pronstico y los fines reales del tratamiento, deberan ser discutidos con los familiares. La decisin de soporte menos agresivo o retirada del soporte puede ser lo ms beneficioso para el paciente. En octubre del 2006, se ha publicado en N Engl J Med72, un artculo de revisin sobre el tratamiento de la sepsis. Repasa los diferentes tratamientos descritos en profundidad anteriormente (y basados en la CSS). Como conclusin determina que el manejo de la sepsis requiere del tratamiento precoz guiado por objetivos durante las primeras 6 horas; ventilacin pulmonar protectora; antibiticos y posiblemente PCA . En otro sentido, respecto al uso de corticoides, vasopresina y terapia con insulina debido a la existencia de controversia concluye la necesidad de realizacin de ms estudios.
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