CUIDADOS DE ENFERMERA MDICO QUIRRGICO E.U.

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GUA CLINICA DE ELECTROCARDIOGRAFA

I.- IDENTIFICACIN DE LA GUA DE APRENDIZAJE Objetivo Especfico de aprendizaje: Introducir al estudiante de enfermera en la interpretacin bsica del Electrocardiograma (ECG). Unidad de Aprendizaje: Cuidados de enfermera en pacientes con procedimientos especiales. Matriz de tributacin: Ejecutar las acciones derivadas del diagnstico y tratamiento mdico. Contextualizacin de la gua: La presente gua clnica presenta informacin clave para la correcta obtencin de un trazado de ECG, mediante la descripcin de la tcnica, y la acertada interpretacin bsica de ste. Ha sido elaborada como material complementario para ser desarrollada en taller prctico. Objetivos del taller: Al finalizar el taller el alumno ser capaz de: - Aplicar la tcnica estndar en la toma de un ECG. - Reconocer elementos que interfieren en la toma de un ECG. - Enfrentar y resolver problemas relacionados con la toma de este examen. - Discriminar en distintos trazados errores tcnicos. - Reconocer aspectos relevantes de un trazado II.- INTRODUCCIN Y CONCEPTOS CLAVES Un ECG es uno de los procedimientos ms rpidos y sencillos que se utilizan para evaluar el corazn, siendo tarea del profesional de enfermera la obtencin de un buen trazado, de acuerdo a la tcnica correspondiente, y realizar la primera interpretacin de ste, con el fin de avisar al profesional mdico en forma oportuna la deteccin de posibles anomalas que requieran ser tratadas en forma inmediata. Electrocardiografa El ECG es el registro grfico de la actividad elctrica del corazn, en funcin del tiempo, de las variaciones de potencial elctrico generadas por el conjunto de clulas cardiacas y recogidas en la superficie corporal, colocando electrodos en lugares especficos del cuerpo (trax, brazos y piernas), por medio de un equipo mdico llamado electrocardigrafo. Las variaciones de potencial elctrico durante el ciclo cardiaco producen las ondas caractersticas del ECG.
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Para permitir comparacin entre los registros obtenidos se han adoptado normas internacionales con respecto a la velocidad del papel (25 mm/seg), la amplitud de calibracin (1mV= 1 cm) y los sitios de la colocacin de los electrodos cutneos. Sistema Elctrico del Corazn El impulso elctrico se genera en el ndulo sinusal (NS) ubicado en la parte superior de la pared de la aurcula derecha. El ndulo sinusal genera peridicamente un impulso elctrico (de 60 a 100 veces por minuto en condiciones normales). Ese estmulo elctrico viaja desde el NS hasta el Ndulo Aurculo-Ventricular (NAV) y se contina a travs del Haz de His, produciendo la contraccin de las aurculas derecha e izquierda y luego estimulando la contraccin de ambos ventrculos. Las aurculas se contraen una fraccin de segundo antes que los ventrculos, de esta manera la sangre que contienen se vaca en los ventrculos antes de que stos se contraigan.

Cada contraccin representa un latido. Casi todo el tejido cardiaco es capaz de iniciar un latido, o de convertirse en el marcapasos. Una arritmia ocurre cuando: El marcapasos natural del corazn produce una frecuencia o ritmo anormal. La va normal de conduccin se interrumpe. Otra parte del corazn asume el poder como marcapasos.

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III.- DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO: OBTENCIN DE UN ECG 1.- Consideraciones y recomendaciones previas Se colocan 10 electrodos diferentes, en lugares especficos del trax, brazos y piernas; seis electrodos en el trax y un electrodo en cada brazo y en cada pierna. Estos electrodos permiten mirar al corazn desde distintos ngulos, obteniendo 12 derivaciones distintas. La persona a la que se realiza el examen debe estar acostada, muy quieta y no debe hablar durante el ECG, ya que cualquier movimiento puede crear interferencias en el trazado. La cantidad de gel a utilizar en cada electrodo debe ser equivalente al tamao de una arveja, los excesos producen alteracin. Hay tres tipos diferentes de artificios o interferencias: Interferencia por Corriente Alterna (CA); se origina fuera del paciente y proviene de una interferencia elctrica. Temblores musculares somticos; es creado por el propio paciente y habitualmente se debe a msculos tensos o movimientos musculares. Lnea de base errante; causada por un mal contacto de los electrodos a la piel del paciente, debido a piel grasa, sucia, escamosa o con vello excesivo. Una vez que se haya obtenido un trazado sin interferencias, se retiran los electrodos. El potencial elctrico registrado en una extremidad (a ms de doce centmetros del corazn), es el mismo sin importar el sitio en donde se coloque el electrodo sobre ella. Generalmente se colocan los electrodos en las muecas o en los tobillos, pero si una extremidad ha sido amputada se puede colocar en su porcin ms distal (Ley del infinito elctrico). Cuando se estudia un ECG, se observa el tamao y la longitud de cada parte del ECG. Las variaciones en el tamao y la longitud de las distintas partes del trazado podran ser significativas. Un ECG puede indicar la presencia de arritmias (ritmo anormal del corazn), de daos en el corazn causados por isquemia (falta de oxgeno en el msculo cardiaco) o infarto de miocardio (IAM), de problemas en una o ms de las vlvulas cardacas, o de otros tipos de alteraciones cardacas como hipertrofias.

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2.- Elementos bsicos para la obtencin del trazado - Electrocardigrafo: con modalidad manual, automtica o ambas. Con o sin batera. - Cable de conexin elctrica. - Cables de derivaciones. - Electrodos. - Gel o adhesivos conductores. - Papel milimetrado (debe ser el recomendado por el fabricante.

3.- Descripcin de la tcnica: 1) Verificar orden mdica. 2) Verificar nombre completo del paciente. 3) Explicar brevemente al paciente en que consiste el examen. 4) Acercar el equipo a la unidad del paciente. 5) Prender el electrocardigrafo y verificar que exista papel milimetrado y gel suficientes. 6) Calibrar el equipo con velocidad de 25mm/seg y amplitud de 1mV. 7) Indicar al paciente que se retire slo la ropa que sea necesaria para la realizacin del examen. 8) Pedir al paciente que se retire objetos metlicos. 9) Acostar cmodo al paciente en la camilla o cama. 10) Descubrir el trax en paciente. 11) Poner electrodos con gel en las extremidades 12) Poner los electrodos con gel en el trax. 13) Conectar los electrodos a los cables de derivaciones. 14) Chequear que todo est OK. 15) Solicitar al paciente que no hable durante el procedimiento 16) Realizar examen con doce derivaciones. DI, DII, DII, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 y V6. 17) Verificar la correcta obtencin de las 12 derivaciones. 18) Retirar cables y electrodos. 19) Retirar gel de la piel del paciente con toalla de papel desechable. 20) Limpiar electrodos con toalla de papel desechable. 21) Rotular el trazado obtenido con los siguientes datos: nombre y edad del paciente, fecha y hora de obtencin del trazado, nombre de las derivaciones. 22) Entregar trazado al mdico solicitante para su informe correspondiente. 23) Archivar ECG en ficha o entregar al paciente, segn corresponda. 24) Registrar procedimiento, segn normativa clnica.

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4.- Obtencin de derivaciones y ubicacin de los electrodos:

A) Derivaciones Bipolares Estndar Corresponden a DI, DII, DIII B) Derivaciones Bipolares Amplificadas Corresponden a aVR, aVL y aVF.

Para la obtencin de estas derivaciones (A y B) los electrodos son aplicados en los brazos derecho e izquierdo y en la pierna izquierda. Se coloca un electrodo en la pierna derecha que sirve como polo a tierra.

C) Derivaciones Precordiales Corresponden a las derivaciones monopolares y son V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Para la obtencin de estas derivaciones (precordiales) los electrodos se ubican de la siguiente manera: V1: 4 espacio intercostal con linea paraesternal derecha. V2: 4 espacio intercostal con lnea paraesternal izquierda. V3: Equidistante entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal con linea medioclavicular izquierda. V5: 5 espacio intercostal con lnea axilar anterior izquierda. V6: 5 espacio intercostal con lnea axilar media izquierda.

IV.- INTERPRETACIN BSICA DE UN ECG Lo primero que tenemos que hacer al analizar un ECG, es situarnos frente al paciente al cual pertenece, realizar un muy buen examen clnico completo y luego leer el ECG. Antes de leer el ECG se debe verificar la velocidad del papel y la calibracin del mismo; luego se procede a analizar el trazado de forma sistemtica y ordenada determinando: el ritmo, el eje, la frecuencia, y la morfologa del trazado. 1.- Ritmo Nos indica que estructura comanda la actividad elctrica del corazn. El ritmo normal es sinusal, es decir que el NS est actuando como marcapaso. Para determinar si el ritmo es o no sinusal debemos ubicar preferentemente la derivacin D II y buscar la onda P, la cual corresponde a la despolarizacin auricular.
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Las caractersticas del ritmo sinusal son: Siempre debe haber una onda P antes de cada QRS. La onda P debe ser positiva en DII y negativa en aVR. La Frecuencia Cardaca deb estar entre: 60 - 100 lat/min. Los Intervalos PR y RRdeben ser regulares (variacin menor del 15%). 2.- Eje Vertical El corazn tiene un eje elctrico que representa la direccin en la cual se propaga principalmente la despolarizacin ventricular. Su representacin es una flecha con la punta indicando el polo positivo. El eje normal se encuentra entre -30 y +90 grados. La determinacin del eje vertical no es objetivo de aprendizaje en esta gua clnica, por lo cual no ser realizado. 3.- Frecuencia Cardaca Para calcular la frecuencia cardaca debe considerar que el papel se desplaza a 25 mm/seg, por lo tanto entre dos lneas verticales hay 0,04 seg (1 mm = 0,04 seg). Existen varios mtodos para obtener la frecuencia cardaca en un ECG. A) Si el paciente tiene un ritmo cardaco regular se pueden utilizar los siguientes mtodos: Contar los QRS que hay dentro de 5 lneas gruesas y multiplicarlo por 60 (1 min = 60 seg). Buscar una onda R que caiga en o cerca de una lnea negra gruesa del papel de ECG y contar la distancia que lo separa del. prximo QRS. La 1 lnea negra gruesa a la derecha corresponde a 300 latidos por minuto, la 2 a 150, la 3 a 100, la 4 a 75, la 5 a 60, y la 6 a 50 veces por minuto. Dividir 300 por el n de cuadros de 5mm que hay entre 2 QRS consecutivos.

B) Si el paciente tiene un ritmo cardaco irregular se puede utilizar el siguiente mtodo: Tomar un trazado largo de una derivacin (preferentemente DII), contar 15 cuadritos de 0.20 seg. (3seg), luego contar cuntos complejos QRS se encuentran en esos 3 seg., y posteriormente multiplicarlos por 20 obteniendo as los latidos por minuto.

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4.- Anlisis de la morfologa del trazado La primera curva pequea hacia arriba del trazado de un ECG se llama "onda P". La onda P indica que las aurculas se estn contrayendo para bombear la sangre hacia fuera. La siguiente parte del trazado es una corta seccin hacia abajo que est conectada con una seccin alta hacia arriba. Esta parte se llama el "complejo QRS". Esta parte indica que los ventrculos se estn contrayendo para bombear la sangre hacia fuera.

El segmento corto hacia arriba que sigue se llama "segmento ST". El segmento ST indica la cantidad de tiempo que transcurre desde que acaba una contraccin de los ventrculos hasta que empieza el perodo de reposo anterior a que los ventrculos empiecen a contraerse para el siguiente latido. La curva hacia arriba que sigue se llama la "onda T". La onda T indica el perodo de reposo de los ventrculos. ONDA P: Despolarizacin Auricular 1. Pequea 2. Redondeada 3. De inscripcin lenta 4. Precede al QRS INTERVALO PQ: Desde el comienzo de la onda P al comienzo del QRS Mximo 0,2'' Mnimo 0,12'' Se alarga en los bloqueos, en el W.P.W.y en la bradicardia Se acorta en la taquicardia COMPLEJO QRS: Despolarizacin Ventricular Ancho Mx. = 0,1''. Altura Mx. = 25mm y Altura Mn = 10mm. La despolarizacin Ventricular es secuencial: 1 Septum interventricular (Vector I) 2 Masas ventriculares parasertales (Vector II) 3 Paredes libres (Vector III) 4 Porciones basales del septum y de ambos ventrculos (Vector IV)
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SEGMENTO ST: Desde el inicio de la onda R o en la S en un punto designado PUNTO J termina con el inicio solapado de la onda T. Mx. 0,12'' Generalmente discurre como lnea isoelctrica, precediendo a la repolarizacin ventricular, pero se aceptan ligeras desviaciones de: -0,5 mV para abajo +0,1 mV para arriba Tambin existen desviaciones fisiolgicas; en la taquicardia hay un seudodescenso y en la bradicardia de los deportistas el segmento ST y el punto J se encuentran con supradesnivel. ONDA T: Repolarizacin ventricular 1. Positiva en todas las derivaciones excepto en aVR 2. Asimtrica 3. Sin medidas fijas, la semiologa es de tipo cualitativa (Cambios en la morfologa, polaridad y amplitud) INTERVALO QT: Comienzo de la onda Q y final de la onda T. Denominado tambin sstole elctrica. Su longitud vara mucho segn el QRS y es inversamente proporcional a la frecuencia cardaca, por lo tanto su medicin debe ser correlacionada con tablas especficas. El intervalo QT se acorta en la fase hiperaguda de la insuficiencia coronaria y bajo la accin de la Digitlicos. Por el contrario, se alarga en la insuficiencia coronaria crnica, ACV, hipoK, hipoCa, hipoMg. o por la accin de Amiodarona. En todos los pacientoes con QT prolongado son comunes los sncopes por arritmias severas, llegando incluso a la muerte sbita. ONDA U: Sucede a la T y precede a la P. Deflexin redondeada de escasa magnitud de gnesis discutida. Relacin morfolgica / sstole-distole / frecuencia

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V.- Bibliografa: Dale Davis. 1996. Interpretacin del ECG. Captulo 1. Editorial Mdica Panamericana, Argentina. SMELTZER, S., BARE, B. 2002. Enfermera Mdico Quirrgica de Brunner y Suddart. Captulo 24. ED. McGrawHill Interamericana, Mxico.

VI.- Cuestionario de autoevaluacin: Este cuestionario debe llevarlo contestado al prctico y entregarlo con su nombre, fecha y seccin. 1.- Nombre tres artefactos que puedan afectar un trazado electrocardiogrfico y explique como se identifican. 2.- Explique en que consiste la ley del infinito elctrico y por qu ocurre. 3.- Seale cul es la morfologa del trazado de ECG que indica que el ritmo es o no sinusal.