ANAMNESIS Y EXPLORACION CLINICA EN PEDIATRIA

Dr. Garca Vela Manuel H. R. Honorio Delgado E. Universidad Catlica Santa Mara

1. Entrada a las 08:00 horas

2. Presentables 3. Tener LIBROS a la mano 4. Efectuar ANAMNESIS Y 5. Aseo de manos permanente

6. Revisar las clases anteriores

7. Responder las evaluaciones

OBJETIVOS
1. Efectuar la anamnesis de manera proactiva, diferenciando los sntomas gua de los secundarios. 2. Realizar la exploracin clnica del nio de manera correcta mediante la inspeccin, palpacin, percusin auscultacin. 3. Establecer los 4 diagnsticos principales en pediatra.

4. Disear mapas conceptuales de las patologas infantiles mas comunes. 5. Actuar de forma proactiva en la relacin medico familia.

ANAMNESIS 65 %

EXPLORACION CLINICA 85 %

INTELIGENCIAS MULTIPLES

INTELIGENCIAS MULTIPLES

DGTOS

EXAMENES AUXILIARES 100 %

INTELIGENCIAS MULTIPLES

ANAMNESIS % Fiebre, rinorrea estornudos, disfona, tos de perro, estridor inspiratorio

65

EXPLORACIN CLNICA 85 % Dificultad respiratoria Score de Taussig

EXMENES AUXILIARES 100%

DIAGNSTICO CLNICO
SNDROME CRUP

Fiebre, vmitos, diarrea

Deshidratacin de I, II, III grado

Leucocitos en heces

E. D. A. DESHIDRATACIN

T4 disminuida y TSH elevada

HIPOTIROIDISMO CONGNITO

Palabras sencillas Tono de voz calmado Postura corporal amical

ESCUCHAR LOS PROBLEMAS DE LOS PADRES ES ATENDERLOS SIN HABLAR

Seora, buenos das. Tome asiento Que le preocupa de Mara? Por qu le preocupa?

RELACIN MEDICO - FAMILIA

UNIVERSIDAD CATLICA SANTA MARA

ANAMNESIS PEDIATRICA FILIACIN
Nombres y apellidos: JUAN PREZ
FILIACIN Nombres y apellidos

UNIVERSIDAD CATLICA SANTA MARA

ANAMNESIS PEDIATRICA

Edad: 03 MESES

Fecha de nacimiento: 15 Febrero 2011 Sexo: Masculino

Edad

Raza: Mestiza

Fecha de nacimiento Raza

Sexo

Religin: Catlica Procedencia: Arequipa

Religin Procedencia Ocupacin Grado de instruccin F. Realizacin HC Informante

Natural Natural: Juliaca - Puno Domicilio

Domicilio: Urb. Monterrey B-4 Colegio

Colegio: No estudia Realizada por
Fecha de ingreso

Ocupacin: Hijo

Grado de instruccin: No estudia

Fecha de ingreso: 14 DE ENERO 2012 F. Realizacin HC: 14 de Enero 2012

Realizada por Interno: Castro Linares

Correo electrnico: No tiene

Informante: Madre Luisa Cceres

No tiene

No tiene

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 4 DAS Forma de inicio : BRUSCO Curso Progresivo Sntoma (s) Principal (es): FIEBRE, DEPOSICIONES SUELTAS, TOS CON FLEMA, AGITACIN Historia de la Enfermedad: Presenta fiebre cuantificada en 38 C que cede con 16 gotas de paracetamol. Hace un da aparecen dos deposiciones sueltas sin moco y sin sangre, escasas. Se agrega tos seca, luego con flema exigente seguida de agitacin. No recibi otra medicacin, acepta panatelas en poca cantidad.

Por la persistencia de la fiebre, aumento de la agitacin consulta a emergencia de

nuestro hospital. FUNCIONES BIOLGICAS Apetito: disminuido Sed: aumentada

Deposiciones: descritas
Sueo: disminuido

Orinas: normales
Actividad: disminuida

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS

PRENATALES. Edad de madre 22 aos Educacin Primaria Paridad

Nmero Controles prenatales 02

G. sanguneo F. RH ORH + Enfermedades Ninguna NATALES. Tipo de parto Eutcico

Lugar Hospital Zonal de Juliaca

Alimentacin Variada predominan los carbohidratos Medicacin Ninguna Atencin Profesional, hospitalaria

Llanto al nacer S
Hospitalizacin No

Peso 3.2 Kg.

Reanimacin No
L. Artificial: L Gloria al 1/2 Destete No

POSTNATALES. L. Materna Exclusiva: Por tres meses Lactancia mixta: Desde los 3 meses Inicio de ablactancia: al 4 mes Inmunizaciones: Incompletas Cuando sonri: 2 mes Cuando habl No Menarqua No Reaccin Post vacunal No Cuando se sent: 6 mes Control esfnter anal No F.U. Menstruacin No

Tipo alimentacin: Calditos, yema de huevo Cuando camino No vesical No Ritmo catamenial No

ERRORES DE LA ANAMNESIS

1. MALA COMUNICACION QUE IMPIDE ESTABLECER LOS DATOS CON CLARIDAD: Epistaxis
2. PENSAR QUE UN SOLO SINTOMA SEALA UNA SOLA PATOLOGA: Disnea
3.

DEFICIT CONCEPTUAL: diarrea

INSPECCIN

Percibir la caracterstica clnica

Describirla

Respiracin anormal Retracciones sub - inter costales, supra esternales.

Interpretarla

Distress respiratorio

NEUMOPATIA AGUDA

NEUMONIA

CRUP

TAL

TAUSSIG

PALPACIN
ZONA DETECCIN CLNICA

Superficie palmar y Situacin, tamao, extensin, movilidad bordes, consistencia, superficie, forma yema de los dedos y dolor de vscera o tumoracin
Superficie cubital y Vibraciones pulmonares y cardiacas los dedos Superficie dorsal
Temperatura corporal

Forma Situacin Bordes

Tamao Consistencia

Extensin

Superficie

Movimiento

Dolor

Bocio

PERCUSION
TONO RUIDO NATURAL RUIDO ALTERADO

Sonoridad

Sonido natural de la percusin en el trax

Hper sonoridad en el nio asmtico o neumotrax.

Matidez

Sonido natural de la percusin de las vsceras slidas.

Matidez en neumona, atelectasia. Matidez hdrica en derrame pleural, ascitis

Timpanismo

Sonido natural de la percusin de estomago, intestino

Hper timpanismo en el neumoperitoneo o en el leo paralitico

SONORIDAD? MATIDEZ?

Dedo plexmetro Dedo percutor

AUSCULTACIN

RUIDOS CARDIACOS

Ruidos cardiacos normales, disminuidos o aumentados en intensidad o en frecuencia chasquidos, presencia de soplos o frotes.

RUIDOS PULMONARES
RUIDOS DIGESTIVOS

Murmullo vesicular normal o disminuido o ausente, roncos, crepitos, subcrepitos, soplo tubario, broncofona, sibilantes.

Ruidos hidroareos normales, ausentes, aumentados de intensidad, frecuencia.

CAMPANA Frecuencias bajas

DIAFRAGMA Frecuencias altas

ERRORES DE LA EXPLORACIN CLNICA

1. No palpar fontanelas: NEUROINFECCIN 2. No mirar la costra de leche: DERMATITIS SEBORREICA 3. No auscultar soplos cardiacos: CARDIOPATIA CONGENITA 4. No palpar las bolsas escrotales: CRIPTORQUIDIA 5. No explorar las caderas: DISPLASIA DESARROLLO CADERAS

6. No explorar los miembros: FRACTURAS

HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO

EXPLORACIN CLNICA PEDITRICA
1. ESTADO GENERAL: Regular E. Conciencia: soporoso P. Arterial: 90/85 mm Hg Talla: 65 cms P. Braquial P. Torcico P/E: M > 1 DS 2. PIEL Color: plido E. Hidratacin: regular Facies F. Cardiaca: 118 P. Ceflico S. Corporal Edema T/E: M > 1 DS TCSC E. Nutricional: regular Posicin F. Respiratoria: 55 Peso: 8 kg. P. Abdominal: Oximetra: 89 % IMC S. Pliegue: 1 segundo P/T: M > 1 DS

Temperatura: 38 C

Llene capilar: > 2 segundos

Otros

Huella BCG Presente

Uas Normales

3. CABEZA Conformacin Normocfala Pelos Bien implantados

Fontanela anterior: 1 x 1 cm normal Cara Sin alteraciones

Otros
4. OJOS Simtricos S Tono ocular: normal Pupilas Iscoricas, reactivas Mviles S Esclerticas Blancas Otros Estrabismo convergente izquierdo Conjuntivas Limpias

5. NARIZ Conformacin Normal

Aleteo: Constante Implantacin Adecuada Otros

Secreciones No S. Trago Negativo

Otros
6.OIDOS Conformacin Normal Otoscopia Negativa

7. BOCA Simtrica S
Encas normal 8. FARINGE Congestiva

Mvil S

Labios: secos
Otros si

Lengua Mvil
Amgdalas normales

Mucosas: normal

Secrecin posterior

vula normal
9. CUELLO Mvil Otros

Otros
Tumoraciones no

10.TRAX Inspeccin: retraccin subcostal, intercostal y supra esternal

Palpacin frmito torcico Percusin sonoro

Auscultacin: roncantes, sibilantes, escasos crpitos bibasales anteriores

17 NEUROLGICO Apertura ocular espontanea Respuesta motora normal Reflejos normal Paresia / plejia Rigidez cervical Otros 18. MADUREX SEXUAL Vello pubiano NC Alteracin de pares craneales

Respuesta verbal adecuada Glasgow 15

Sensibilidad conservada Mov. Involuntarios Signos menngeos

Mamas NC

Pene NC

Testculos NC

Diagnstico de Crecimiento: Diagnstico Nutricional: Adecuado Diagnstico del Desarrollo: Eutrfico

Diagnstico Patolgico: S. O. B. A.
Bronconeumona
Firma del Pediatra

DIAGNSTICOS DE CRECIMIENTO
CRECIMIENTO ADECUADO CRECIMIENTO INADECUADO - Por dficit - Por exceso

DIAGNSTICO NUTRICIONAL
NORMAL: Eutrfico ( y la variante normal si hubiera ) POR DFICIT: - Riesgo nutricional - P/E: emaciado desnutrido, severamente emaciado - T/E: acortado o severamente acortado - P/T: emaciado , severamente emaciado - IMC/E: emaciado, severamente emaciado

POR EXCESO: - Sobrepeso - Obesidad

DIAGNSTICO DEL DESARROLLO:

Test de DENVER, TEPSI, EEDP

DIAGNOSTICO PATOLGICO

EXMENES AUXILIARES

SIMPLES
Hemograma Hemoglobina Plaquetas Glucosa Creatinina Sedimento urinario Leucocitos en heces Radiografa de trax

COMPLEJOS
Puncin lumbar Toracocentesis Laparocentesis Ecografas TAC Resonancia magntica nuclear Serologa diagnostica

METODOS PARA REALIZAR DIAGNOSTICOS

Se reconoce lo que se ha visto, palpado, percutido, auscultado: en suma, lo que se diagnostico con anterioridad
Se utiliza un esquema preestablecido que gua hacia un diagnstico

RECONOCIMIENTO DE UN PATRON CLINICO

ALGORITMO DIAGNOSTICO

HIPOTETICO DEDUCTIVO

Mediante la anamnesis se plantean algunos diagnsticos, ms la exploracin clnica y los exmenes auxiliares se afina un diagnostico.

RECONOCIMIENTO DE PATRON CLINICO

ALGORITMO DIAGNOSTICO

ANAMNESIS

EXPLORACIN CLNICA

EXAMENES AUXILIARES

HIPOTETICO DEDUCTIVO

EVOLUCIN MDICA DIARIA

Subjetivo: Nuevos sntomas Objetivo: Nuevos signos Apreciacin: Replantear diagnsticos Plan: Proponer ideas objetivas

QUE HACER Y QUE NO HACER

1. DIRJASE AL NIO POR SU NOMBRE.

2. EXPRESE INTERS, CONFIANZA. ESCUCHE.

3. ESCRIBA PARA QUE LEAN OTRAS PERSONAS. 4. LO QUE NO HA ESCRITO, NO LO HA HECHO. 5. NO MANCHE LOS DOCUMENTOS 6. EL LENGUAJE VERBAL ES TAN IMPORTANTE COMO EL NO VERBAL 7. UTILICE UN LENGUAJE CLARO, SENCILLO

Recuerda que Aprendemos :

el 20% oyendo

el 30% viendo
el 50% oyendo y viendo el 70% exponiendo y el 90% haciendo