Autor convidado clnico SOARES MS; MOREA C; ROMANO MM; ADDE CA; DOMINGUEZ GC

Abordagem interdisciplinar em reabilitao bucal

Interdisciplinary approach in oral rehabilitation
Mario Sergio Soares
Professor associado da Disciplina de Clnica Integrada da Fousp e coordenador do Nexti (Ncleo de Excelncia em Tratamentos Integrados) da Clnica Integrada da Fousp

Camillo Morea
Mestre em Periodontia e Prtese Fixa pela Universitat Berne, doutor em Periodontia e ps-doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de So Paulo (Fousp)

Resumo A complexidade do tratamento definir a necessidade de uma abordagem interdisciplinar para alcanar resultados de sucesso. Quando se associa perdas dentrias, perda do relacionamento oclusal, mau posicionamento dentrio, ao descontrole do estado geral da sade bucal como, por exemplo, a perda de insero devido doena periodontal, a deciso da proposta de tratamento merece cuidados e o prognstico de uma etapa do tratamento depende do sucesso de outra. Desta forma, no caso a seguir, as disciplinas de Ortodontia do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria e de Clnica Integrada do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo (Fousp), de maneira interdisciplinar, foram determinantes para o sucesso da reabilitao do paciente. Aps a fase de controle da sade bucal iniciou-se o tratamento ortodntico fixo em ambas as arcadas. Concluda a movimentao dentria com fechamento dos diastemas e nivelamento oclusal (cerca de 24 meses) e sua manuteno, iniciou-se a fase reabilitadora do tratamento, com um minucioso estudo com a finalidade de apresentar alternativas para o tratamento prottico. Descritores: implantes dentrios; ortodontia; prtese dentria Abstract The complexity of the treatment will define the necessity of an interdisciplinary approach to achieve successful results. The association between tooth loss, loss of occlusal relationship, bad teeth positioning, with the lack of the general state of oral health such as insertion loss due to periodontal disease, the decision of the proposed treatment deserves care and prognosis of a stage of treatment depends on the success of another. Thus, in the following case, the Orthodontics Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry and Integrated Clinic, Department of Stomatology, School of Dentistry, University of So Paulo, in an interdisciplinary way, were crucial to the success of rehabilitation. After the stage of the oral health control began the fixed orthodontic treatment in both arches. Complete tooth movement with diastemas resolution and occlusal leveling (about 24 months) and their maintenance, the rehabilitative phase of treatment started, with a detailed study with the purpose of presenting of prosthetic treatment alternatives. Descriptors: dental implants; orthodontics; prosthodontics

Marcelo Munhes Romano

Professor doutor da Disciplina de Clnica Integra da Fousp e coordenador do Nexti (Ncleo de Excelncia em Tratamentos Integrados) da Clnica Integrada da Fousp

Carlos Alberto Adde

Professor associado da Disciplina de Clnica Integrada da Fousp e supervisor tcnico cientfico da Clnica Odontolgica da Fousp

Gladys Cristina Dominguez

Professora associada da Disciplina de Ortodontia do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Fousp e ps-graduada em Ortodontia/Ortopedia pela Universitt Zu Kln, Colonia, Alemanha Autor para correspondncia: Mario Sergio Soares Rua Theodoro Sampaio, 352 conj. 124 Pinheiros So Paulo SP 05406-000 Brasil mssoares@usp.br

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Introduo O planejamento e execuo de um tratamento odontolgico ideal visando integrao interdisciplinar so o principal objetivo da Odontologia contempornea, de forma a aumentar a produtividade, otimizando a atuao profissional. At tempos atrs a Ortodontia oferecia tratamento apenas a crianas e adolescentes. Com avanos cientficos e tecnolgicos, o tratamento passou a ser oferecido tambm a adultos, embora estes frequentemente apresentam problemas periodontais, ausncias dentais, dentes mal posicionados que comprometem o que considerado um resultado bem finalizado. Portanto, a interdisciplinaridade deve ser considerada em relao fase de preparo bucal, com especialidades odontolgicas como a periodontia, a cirurgia, a endodontia e a fase cirrgica dos implantes dentrios. Nesta fase, a ortodontia necessita nas reas edntulas, criar pontos de ancoragem, para realizar a movimentao dentria, que pode ser direta (implantes convencionais) ou indireta (mini-implantes). A fase restauradora, com o envolvimento de especialidades como a dentstica e da prtese convencional ou mais modernamente aquela aplicada sobre os implantes, vem corrigir sequelas de um tratamento mal conduzido. Relevncia Clnica Este caso clnico descreve um complexo tratamento odontolgico de um paciente adulto com vrios dentes ausentes, periodontite crnica leve e uma m ocluso com alteraes no plano oclusal e abertura de diastemas. Uma abordagem interdisciplinar, principalmente entre a ortodontia, a implantodontia e a reconstruo prottica, passando na fase de Preparo Bucal, pela periodontia e a dentstica, foi fundamental para resoluo do caso. Relato de caso Paciente adulto, melanoderma, 36 anos, ASA 1, sem o uso de qualquer medicao apresentou como queixa principal o desejo de recolocar seus dentes perdidos, alm de melhorar se possvel, os diastemas anteriores superiores. No exame extraoral apresentava equilbrio das estruturas faciais com musculatura craniocervical e ATMs assintomticas. Ao realizar o exame intraoral suplementado pelos achados da radiografia panormica pudemos observar: 1. Presena de extranumerrio na posio 12. 2. Ausncias dentrias dos elementos 14, 36, 47. 3. Raiz residual do elemento 46. 4. Cries dos elementos 37 e 45 e restauraes dos elementos 24, 26, 27, 35, 44, 45 e 48. 5.A anlise ortodntica evidenciou malocluso de Classe 1, com diastemas na regio de incisivos superiores, giroverso dos dentes 12, 16, 38 e 44. Mesioinclinao do elemento 48, intruso do 17 e extruso dos dentes 15 e 16 que inviabilizaria a reconstruo dos elementos antagonistas. Sobressalincia e sobremordida de 3 mm. Guia anterior preservada, porm com interferncias tanto do lado de trabalho como do lado de balanceio em latero protruso. 6.Ao exame periodontal constatou-se grandes leses com presena de bolsa nos incisivos e primeiros molares superiores ficando indicado desta forma, o exame periodontal completo em associao com um pedido de um conjunto completo de radiografias periapicais. O ndice de sangramento era 37% e o ndice de placa 64% (Figuras 1,2,3 e 4). Diagnstico Diastemas anteriores por falta de apoio oclusal posterior. Ausncias dentais com doena periodontal localizada, com severidade moderada a grave (bolsas periodontais maior que 6 mm, defeitos sseos verticais e leses de furca). Plano de tratamento Atendendo a queixa principal do paciente e com base no diagnstico realizou-se, em colaborao e de maneira interdisciplinar, entre a Disciplina de Ortodontia do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Fousp e o Nexti (Ncleo de Excelncia em Tratamentos Integrados) da Disciplina de Clnica Integrada do Departamento de Estomatologia da Fousp, as seguintes fases do tratamento1,4: Fase 1 ou fase de preparo bucal Tratamento Periodontal Instrues de higiene bucal e motivao do paciente, procedimentos bsicos com raspagem e alisamento e polimento coronoradicular, alm de um retalho de Widman modificado no elemento 48 com plastia da rea de furca. Reavaliao periodontal com o ndice de sangramento declinando de 37 para 13% e o ndice de placa de 64% para 28%2. Tratamento Cirrgico Exodontia da raiz do elemento 46 que apresentava prognstico ruim por apresentar leso de furca de grau III, alm de leses periapicais de origem endodntica. Aps concluso destas duas etapas, com total adequao do meio bucal e avaliao do nvel de sade, foi iniciado o tratamento ortodntico. Tratamento Ortodntico Para atingir os objetivos propostos, a fase ortodntica foi iniciada pelo arco superior e realizada com aparelho fixo pr-ajustado e alguns acessrios que facilitaram a mecnica: 1. Nivelamento com foras leves e alinhamento com intruso dos elementos 15 e 16 e extruso do 17, verticalizao do 48. Rotao dos dentes 16, 38 e 44 e fechamento dos diastemas anteriores superiores. 2. Criao de espaos adequados para resoluo prottica nas regies dos dentes 14, 36, 46 e 47. (Figuras 5, 6 e 7) 3. Para verticalizar o dente 48 decidiu-se pela colocao de um mini-implante ortodntico (Tomas Dentaurum Alemanha) inserido no primeiro ms de tratamento e uma mola hibrida de verticalizao de ao e Ni-Ti quatro semanas aps a colocao3. (Figuras 8 e 9) 4. Criao de guias protrusivas e lateroprotrusivas adequadas. 5. Reavaliao ortodntica. Aps nivelamento do elemento 48 iniciou-se a montagem do aparelho ortodntico inferior (Figuras 10, 11, 12, 13, 14 e 15). Aps a concluso do plano de tratamento ortdontico, com o uso de placas de Hawley, teve incio a fase restauradora5,6.
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figura 1 Aspecto frontal inicial

figura 4 Panormica inicial

figura 2 Lado direito inicial

figura 5 Montagem do aparelho ortodntico superior - lado direito

figura 3 Lado esquerdo inicial

figura 6 Montagem do aparelho ortodntico superior - vista frontal

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figura 7 Montagem do aparelho ortodntico superior - lado esquerdo

figura 10 Montagem do aparelho ortodntico inferior - lado direito

figura 8 Mini-implante ativado com mola hbrida de verticalizao

figura 11 Montagem do aparelho ortodntico inferior - vista frontal

figura 9 Mini-implante ativado com mola hbrida de verticalizao - radiografia

figura 12 Montagem do aparelho ortodntico inferior - lado esquerdo

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figura 13 Finalizao ortodntica - lado direito

figura 16 Montagem em articulador semi-ajustvel com ceroplastia de diagnstico

figura 14 Finalizao ortodntica - vista frontal

figura 17 Guia radiogrfico em posio com marcador radiopaco em guta percha

figura 15 Aspecto radiogrfico panormico aps finalizao ortodntica

figura 18 Carga imediata com provisrio instalado

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figura 19 Guia cirrgico inferior em posio

figura 23 Parafusamento do anlogo (rplica) do implante e reposicionamento na moldagem com silicone de condensao

figura 20 Implantes instalados

figura 24 Aspecto do munho, agora personalizado, com a respectiva cpia do perfil de emergncia

figura 21 Aspecto do provisrio 14 aps quatro meses da carga imediata

figura 25 Confeco ao mesmo tempo do provisrio e do coping sobre o munho personalizado

figura 22 Transferente de moldagem em posio para moldagem do implante

figura 26 Prova do coping para a realizao da moldagem de transferncia

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figura 27 Finalizao da coroa implantossuportada do elemento 14

figura 31 Modelo de trabalho para confeco de provisrios e copings de zircnia

figura 28 Reabertura bilateral Inferior

figura 32 Provisrios posicionados criando perfil de emergncia

figura 29 Escolha, checagem e aparafusamento dos componentes protticos

figura 33 Copings de zircnia - lado direito

figura 30 Escolha, checagem e aparafusamento dos componentes protticos

figura 34 Copings de zircnia - lado esquerdo

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figura 35 Aspecto oclusal final

figura 36 Aspecto final da reabilitao bucal com restauraes em resina composta atenuando a sndrome do tringulo negro

Fase 2 ou fase restauradora Tratamento Restaurador Elementos 37 e 45 com resina composta. Tratamento Prottico 1. Montagem em Articular Semi Ajustavel; 2. Ceroplastia de Diagnstico. (Figura 16) No incio do tratamento restaurador ao ser notado o aumento do ndice de placa a orientao da higiene bucal foi reforada para possibilitar a realizao dos tratamentos propostos. Diante do exame radiogrfico e da montagem no articulador semi-ajustvel foi apresentado ao paciente basicamente as seguintes possibilidades de tratamento: 1. Prteses Parciais Removveis em ambos os arcos; 2. Prteses Parciais Fixas, embora na atualidade seja considerado um tratamento altamente radical e mutilador pelo desgaste dentrio imposto; 3. Inter-relao entre as possibilidades anteriores; e 4. Prtese Implantossuportadas. (Figuras 17, 18, 19 e 20) Aps quatro meses iniciou-se o procedimento restaurador propriamente dito com a troca do componente prottico no arco superior e reabertura no arco inferior (Figura 21). Como o componente prottico na colocao em carga imediaREFERNCIAS
1. Arruda WB, Siviero M, Soares MS, Costa CG, Tortamano IP. Clnica Integrada: o desafio da integrao multidisciplinar em Odontologia R.F.O. UPF 2009; 14(1): 51-55. 2. Gottesman E Periodontal-restorative collaboration: the basis for interdisciplinary success in partially edentulous patients. Compend Contin Educ Dent. 2012 Jul-Aug;33(7):478-82, 484-6, 488-90; quiz 491, 510. 3. Morea C, Hayek JE, Oleskovicz C, Dominguez GC, Chilvarquer I.Precise insertion of orthodontic miniscrews with a stereolithographic surgical guide based on cone beam computed tomography data: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants.

ta apresentou ligeira vestibularizao, optou-se pela sua troca com a possibilidade de personaliz-lo, visto que o perfil de emergncia estava concludo (Figuras 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31 e 32). Aps a fase de provisrios que visava garantir o perfil de emergncia, realizou-se a confeco das coroas definitivas usando copings de zircnia e aplicao de cermica, onde se pode visualizar o reestabelecimento das Curvas de Spee e Wilson (Figuras 33, 34 e 35). Na finalizao do caso e com a finalidade de abrandar a imagem da sndrome do tringulo negro provocado pela perda ssea periodontal foram realizadas restauraes (acrscimos) em resina composta como indicado pelas setas, buscando desta forma a harmonia do sorriso (Figura 36). Concluso Conceitualmente, a interdisciplinaridade envolve mais de uma disciplina, adotando uma perspectiva terico-metodolgica comum. Desta forma, promove a integrao dos resultados obtidos, buscando solues dos problemas atravs da articulao, embora os interesses prprios de cada disciplina sejam preservados. Para os pacientes, este tipo de abordagem extremamente vantajosa, trazendo relevncia clnica evidente.

2011 Jul-Aug;26(4):860-5 4. Soares MS. Odontologia Restauradora em Integrao com a Ortodontia. Ortodontia SPO 2006; 39(2):188-189 5. Nazarian A. Multidisciplinary rehabilitation within the general practice. Dent Today.2011 May;30(5):122, 124, 126. 6. Pinho T,Neves M, Alves C Multidisciplinary management including periodontics, orthodontics, implants, and prosthetics for an adult. Am J Orthod Dentofacial Orthop.2012 Aug;142(2):235-45.

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