Med Int Mex 2004; 20: 199-207

Artculo de revisin Abordaje clnico del paciente con palpitaciones

Enrique Asensio L,* Joel Dorantes G,* Ren Narvez D,* Arturo Orea T,* Pablo Hernndez R,* Lilia Castillo M,* Juan Carlos Prez A,* Vernica Rebollar G,* Jorge Oseguera M* RESUMEN
Las palpitaciones son un sntoma clnico frecuente que muchas veces se asocia con estados de ansiedad sin tener mayores riesgos o repercusiones; sin embargo, la semiologa cuidadosa de los sntomas permite diferenciar entre los sujetos de alto y bajo riesgo. En este trabajo se mencionan las caractersticas clnicas de las palpitaciones y se presentan algunas propuestas para el abordaje clnico de dichos enfermos. Palabras clave: palpitaciones, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular, Holter, arritmias.

ABSTRACT
Palpitations are a common clinical symptom which is often related to anxiety or stress states. They do not imply major risks or have serious consequences, but a careful history-taking lets us to differentiate between low and high risk individuals. This work reminds some of the clinical characteristics of palpitations and presents some proposals for the clinical evaluation of these patients. Key words: palpitations, supraventricular tachycardia, ventricular tachycardia, Holter, arrhythmia.

as palpitaciones son un sntoma frecuente y motivo de consulta entre diversos especialistas. Se suelen definir como la percepcin subjetiva del latido cardiaco de manera ms intensa o rpida que lo habitual.1-3 Este tipo de sntoma sugiere un planteamiento diagnstico clnico y paraclnico, que en un nmero no desdeable de casos no conduce a un diagnstico definitivo y, por lo tanto, el tratamiento se limita a controlar las molestias. Lo anterior implica, en muchos casos, la subutilizacin de recursos teraputicos que pueden suponer la diferencia entre la funcin miocrdica normal y la insuficiencia cardiaca. Las palpitaciones se han estudiado desde los orgenes de la medicina y rpidamente se relacionaron con algn tipo de trastorno cardiaco. Sin embargo, y pese a
* Departamento de cardiologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.

Correspondencia: Dr. Enrique Asensio Lafuente. Clnica de arritmias y marcapasos, Departamento de cardiologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Vasco de Quiroga nm. 15, Col. Seccin XVI, Mxico, 14000, DF. Tel./fax: (525)56553306. E-mail: easensio@avantel.net Recibido: febrero, 2004. Aceptado: marzo, 2004. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

las preciosistas descripciones de los diferentes pulsos, hechas por los chinos o los renacentistas, los mecanismos que subyacen a las arritmias no se definieron bien sino hasta la ltima mitad del siglo pasado. Se trata de tres en particular: la reentrada, el automatismo aumentado y la actividad disparada.4-7 La reentrada es, tal vez, el ms descrito y depende de la coexistencia de una va o zona de conduccin lenta y recuperacin rpida (periodo refractario corto) con otra va de conduccin rpida y recuperacin lenta (periodo refractario largo). Esto permite que si hay extrasstole (o en el caso de las zonas de tejido necrtico postinfarto, incluso latido normal) el impulso elctrico que viaja por la va de conduccin rpida se tope con esa zona en periodo refractario, y con ello viaje por la zona de conduccin lenta. Este viaje por la va lenta hace que la va rpida se repolarice y al llegar a la parte distal, donde las dos vas desembocan en el tejido miocrdico, la va rpida est repolarizada y conduce el impulso, pero ahora de forma retrgrada (antidrmicamente). Al llegar al punto de origen, y aunque la conduccin haya sido ms rpida, la va lenta est repolarizada, lo cual permite cerrar el circuito de reentrada (cortocircuito). Los ejemplos ms citados son las taquicardias por reentrada nodal, las reentradas

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auriculoventriculares por va accesoria (WolfParkinson-White, WPW), pero tambin la mayor parte de las taquicardias ventriculares secundarias a infarto se deben a reentradas, al igual que las que ocurren en las cardiomiopatas dilatadas que suelen ser una reentrada rama a rama.8 El automatismo anormal depende, sobre todo, del incremento en la actividad de canales de calcio, con lo que los umbrales de despolarizacin son menos negativos y los grupos celulares se estimulan con mayor facilidad. Ejemplos de este mecanismo son desde la taquicardia sinusal hasta las taquicardias auriculares o ventriculares del conducto de salida del ventrculo derecho.9 La actividad disparada es un mecanismo ms raro que depende, de cierta forma, de la inestabilidad elctrica de las membranas celulares y que es secundario a la disfuncin de los canales de sodio o potasio que se traducen en la aparicin de post-potenciales, tardos o tempranos. Cuando stos alcanzan intensidad suficiente, llegan al umbral de despolarizacin y provocan un nuevo latido. Los casos ms elocuentes de este tipo de arritmia son las taquicardias ventriculares en los sndromes de QT largo, la taquicardia helicoidal, por deficiencia de magnesio, y el sndrome de Brugada, que tiene peculiaridades, como depender de una reentrada en la fase 2 del potencial de accin.10-12 Esta clasificacin de los mecanismos de generacin de las arritmias tiene importancia clnica ya que dicha actividad determina los sntomas asociados con el inicio y final de la taquicardia, su patrn de regularidad o irregularidad, su velocidad, el horario de aparicin, y la edad en la que aparece. Desde luego que otros factores, como la regulacin autonmica y el tipo de sustrato tienen gran importancia; sin embargo, entre los objetivos de este trabajo no est hacer hincapi en ellos. Otros factores importantes son la presencia de enfermedades concomitantes y, desde luego, los antecedentes familiares de cada caso.
ABORDAJE CLNICO DEL PACIENTE CON PALPITACIONES

No es raro que cuando un paciente con historia clnica de palpitaciones es visto por primera vez se contemple el caso como el de una persona con alta carga de ansiedad y se ignoren, en cierta medida, sus sntomas, o al

contrario, se entre en una espiral de estudios y pruebas teraputicas que desembocan en costos elevados no siempre justificados. El primer paso es elaborar una historia clnica adecuada que incluya antecedentes familiares y personales patolgicos. La historia familiar de muerte sbita a edades tempranas puede orientar hacia enfermedad anatmica congnita o de canales inicos, como la displasia arritmognica del ventrculo derecho, el sndrome de QT largo o el de Brugada. Las palpitaciones pueden asociarse con vas accesorias aunque la transmisin sea autonmica recesiva.13,14 Entre los antecedentes personales no patolgicos est la edad del paciente. Cuando las taquicardias inician en la infancia, de inicio y final bruscos, se debe pensar en la posibilidad de una va accesoria, ya sea abierta o cerrada. Las vas accesorias visibles en el electrocardiograma, como onda delta o preexcitacin, son condicin necesaria para la triada del sndrome de Wolf-Parkinson-White y se definen como vas accesorias abiertas. Las vas accesorias que no son visibles son vas cerradas. Si las taquicardias comienzan alrededor de los 20 aos, son de inicio y final sbito, se sienten en el cuello, y tienen signo de la rana positivo (latido yugular visible) se trata de taquicardia por reentrada nodal.15 La historia de enfermedades cardiacas congnitas o adquiridas es importante. Las cardiopatas, como la anomala de Ebstein o la tetraloga de Fallot suelen asociarse con bloqueos aurculo-ventriculares congnitos, pero pueden manifestar taquicardias auriculares. Es comn que las cicatrices de la atriotoma sean el sustrato anatmico para un aleteo atpico. Las enfermedades valvulares favorecen la aparicin de fibrilacin auricular. Los infartos suponen riesgo elevado de arritmias ventriculares, lo que implica mayor riesgo de muerte sbita para pacientes con historia de palpitaciones o sncope.16 La hipertensin arterial pulmonar puede relacionarse con aleteo auricular tpico o taquicardia del conducto de salida del ventrculo derecho. La insuficiencia cardiaca es una enfermedad cada vez ms frecuente y que reviste riesgos especiales. Hablar de arritmias en insuficiencia cardiaca merece un trabajo especfico; sin embargo, slo se mencionar que tanto el abordaje como el tratamiento requieren de mayor precisin y celeridad, dadas las consecuencias que
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un trastorno de este tipo puede tener en pacientes con la fragilidad que caracteriza a los insuficientes cardiacos. Pese a la importancia relativa de los antecedentes de enfermedades cardiacas, se debe interrogar y evaluar con precaucin sobre otros datos, como padecimientos de la tiroides, trastornos electrolticos (uso de diurticos) y hasta crisis convulsivas. Con frecuencia, el hipertiroidismo se acompaa de taquicardia sinusal, pero es necesario descartar la manifestacin de fibrilacin auricular o de taquicardias automticas auriculares. El hipotiroidismo puede ocasionar infiltracin miocrdica y favorecer a las arritmias ventriculares. Algunas crisis convulsivas pueden ser la causa de taquicardias paroxsticas supraventriculares, eso sin mencionar que los episodios isqumicos cerebrales pueden provocar cambios en el segmento ST del electrocardiograma.17,18 En cuanto a las palpitaciones, es necesario, como en todos los aspectos de la medicina, hacer una buena semiologa de cada suceso (figuras 1 y 2). El tiempo de evolucin, relacionado con la edad de inicio y otros antecedentes patolgicos, es importante por los motivos que ya se mencionaron. El modo de inicio y terminacin de la taquicardia es uno de los datos ms orientadores sobre su origen. Por lo regular, los inicios

bruscos con sensacin de vuelco en el pecho se asocian con la reentrada. El vuelco o golpe en el pecho corresponde a la extrasstole que desencadena la reentrada, y otra extrasstole ser la que la detenga al introducir un estmulo en la brecha excitable de sta y haga que el frente de activacin choque con una zona de tejido en periodo refractario. Si el final es progresivo es ms probable que se trate de fibrilacin auricular o taquicardia sinusal, segn el patrn de regularidad. Los inicios rpidamente progresivos y con final brusco, los inicios bruscos sin sensacin de vuelco y los finales paulatinos sugieren taquicardia por foco automtico. Despus ser necesario analizar el tiempo de duracin de las palpitaciones y su regularidad. Las palpitaciones que duran segundos suelen ser extrasstoles o salvas de extrasstoles. De hecho, el latido que genera la sensacin de vuelco es el postextrasistlico, ya que debido a la pausa compensadora el tiempo de llenado ventricular se prolonga y con ello la precarga es mayor y el latido ms intenso. Algunas veces los pacientes mencionan que las palpitaciones duran varias horas; sin embargo, es necesario puntualizar si stas son instantneas y se prolongan o si se mantienen regulares. Las extrasstoles son molestas y

Figura 1. Aproximacin clnica a las palpitaciones.

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Figura 2. Caractersticas clnicas de las palpitaciones.

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generan angustia, aunque rara vez tienen implicaciones graves en personas con corazn sano. Cuando las palpitaciones duran ms de varios minutos seguidos se trata de arritmia sostenida. Por lo general es supraventricular, ya que las arritmias ventriculares, como fibrilacin o taquicardia sostenida rara vez son hemodinmicamente estables y condicionan sncope en un lapso mayor a 15 segundos. Son muy pocas las taquicardias ventriculares que permiten cierta estabilidad hemodinmica, y casi siempre se trata de taquicardias del conducto de salida del ventrculo derecho o cuando son algo lentas, es decir, con frecuencias de 120 lpm; as mismo es comn que se acompaen de lipotimias. El paciente con fraccin de expulsin deprimida es mucho ms lbil desde el punto de vista hemodinmico. Cuando la arritmia es sostenida el patrn de las palpitaciones es muy orientador; si son regulares puede tratarse de arritmia por reentrada o por foco automtico, si son irregulares lo ms probable es que se trate de fibrilacin auricular. Las irradiaciones tienen particular utilidad en el caso de la taquicardia por reentrada nodal, ya que la aparicin de latido yugular con sensacin de palpitaciones en el cuello se ha descrito como el signo de la rana. El latido yugular se debe a que la activacin auricular es retrgrada y ocurre despus de la activacin ventricular, por lo que la contraccin atrial se encuentra con las vlvulas atrioventriculares cerradas, y se ocasiona un reflujo hacia el sistema venoso. No es raro que los enfermos tambin mencionen sensacin de palpitaciones en el epigastrio. Las palpitaciones que se escuchan por las noches suelen ser los latidos normales del paciente, al igual que la percepcin de latido al acostarse sobre el lado izquierdo del cuerpo. La sensacin de latido en las sienes tiene un origen que se relaciona, ms bien, con hipertensin que con arritmias. No deben olvidarse los factores desencadenantes, ya que en un porcentaje no despreciable se relacionan con estrs emocional, pero el consumo de cafena o drogas, como la cocana, pueden ser tambin causas de palpitaciones. Si se relacionan con ejercicio deben buscarse anomalas anatmicas, como cardiomiopatas hipertrficas o estenosis artica. Las que tienen que ver con el sueo suelen ser dependientes del tono vagal Medicina Interna de Mxico
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aumentado, como una variedad de fibrilacin auricular, de taquicardias ventriculares, en algunas formas de sndrome de QT largo, o del sndrome de Brugada.11,19 Las maniobras que realiza el paciente para terminar con las palpitaciones tambin pueden orientar sobre el tipo de arritmia que las origina. Las maniobras vagales que concluyen con taquicardia sugieren que hay participacin del nodo aurculoventricular en un circuito de reentrada.
ESTUDIOS PARACLNICOS

Una vez hecha la evaluacin clnica de la arritmia es necesario corroborar su presencia. Se dispone de una serie de elementos que facilitan el abordaje de cada caso. El electrocardiograma es una prueba sencilla, no invasora y accesible que permite identificar a los pacientes con preexcitacin (figura 3), aunque no todos los que tienen vas accesorias tienen onda delta, de ah el alto grado de sospecha clnica que debe prevalecer. Los trastornos electrocardiogrficos implican, a su vez, un estudio ms profundo del enfermo. Los bloqueos de rama pueden sugerir cardiopata estructural, del origen que sea (isqumica, secundaria a miocarditis, dilatacin idioptica) y relacionada con taquicardias ventriculares. De igual forma, los intervalos QT prolongados indican mayor riesgo de taquiarritmia ventricular. Los segmentos PR cortos pueden ser sugestivos de va atriofascicular, as como la ausencia de onda Q en V5-V6 que puede ser un equivalente de preexcitacin. No se revisarn los aspectos electrocardiogrficos de las taquiarritmias por salirse del alcance de este trabajo; sin embargo, debe insistirse en obtener un electrocardiograma en taquicardia para cada paciente con palpitaciones, ya que la informacin que da es de gran utilidad. Permite observar la relacin entre P y R, el tipo de QRS (ancho-estrecho), la secuencia de activacin de aurculas y ventrculos, la frecuencia cardiaca, en fin, informacin que permite hacer un diagnstico especfico u orientar mejor otras pruebas, como el estudio electrofisiolgico.20 El Holter es una prueba de cierta utilidad para el diagnstico de los pacientes con palpitaciones. Su capacidad diagnstica va del 33 al 35% de los pacientes estudiados.21 En el caso de los pacientes con historia

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Figura 3. Sndrome de preexcitacin (Wolff-Parkinson White).

de palpitaciones que duran instantes, aunque sean frecuentes y por tiempos prolongados, con sensacin de vuelco en el pecho, sin neurovegetativos ni disnea, y donde el registro de 24 horas muestra extrasstoles supraventriculares o ventriculares, el diagnstico est hecho y no se requiere de ms, excepto de una historia de cardiopata estructural. Slo es necesario poner en el contexto global del paciente la presencia de extrasstoles, de otra manera, se trata de una arritmia de bajo riesgo. Otros casos permiten identificar los paroxismos de la arritmia culpable, pero es frecuente que el estudio de 24 horas sea normal. Es por ello que se han diseado otras modalidades de registro prolongado que puedan detectar las arritmias causantes de los sntomas. Estos mtodos, como los registros transtelefnicos, las grabadoras de asa o los dispositivos implantables de registro, se desarrollaron para el estudio del sncope, pero han mostrado ser aplicables en los enfermos con palpitaciones. Su capacidad de diagnstico es variable y aunque hay quienes reportan cifras del 92% de

diagnstico en registros prolongados,22 por lo general se encuentran entre 66 y 83%.21 La prueba de esfuerzo es una opcin en los pacientes que tienen palpitaciones relacionadas con el ejercicio o esfuerzo. En estos casos, la prueba puede provocar la arritmia responsable de los sntomas en condiciones parcialmente controladas y sin procedimientos invasores. Cuando hay un electrocardiograma que muestra extrasstoles ventriculares que se corroboran en el Holter, la prueba de esfuerzo permite evaluar su comportamiento ante el esfuerzo. Cuando disminuyen en ste se considera un criterio de bajo riesgo; sin embargo, si aumentan o no se modifican se trata de una arritmia de alto riesgo. Los electrocardiogramas de seales promedio y la variabilidad del RR tienen ms utilidad como clasificadores de riesgo para muerte sbita que como herramientas de diagnstico de las palpitaciones; no obstante, tienen un lugar en la evaluacin general del paciente.15
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Algunas veces la prueba de inclinacin puede emplearse como recurso diagnstico, ya que permite evaluar disautonomas,23 entre ellas, el sndrome de taquicardia ortosttica postural caracterizado por lipotimias asociadas con palpitaciones. Este sndrome es parte de las disautonomas leves que se han agrupado dentro de las variedades de sncope neurocardiognico. 24 En otras ocasiones, los ritmos nodales acelerados, provocados por cardioinhibicin, pueden ser causantes de sensacin de palpitacin. En muchos casos es necesario recurrir al estudio electrofisiolgico para alcanzar el diagnstico definitivo y, al mismo tiempo, ofrecer una opcin teraputica. Este estudio es una prueba invasora que permite realizar mediciones basales de los tiempos de conduccin a travs del sistema elctrico cardiaco. Al hacer estimulacin programada pueden evaluarse, con ms precisin, las caractersticas de la conduccin elctrica cardiaca e inducir arritmias responsables de

sntomas, en particular arritmias por reentrada, que son las ms frecuentes. La sensibilidad del estudio es de alrededor del 70%, pero su especificidad es muy alta, cercana al 98%, para las taquicardias supraventriculares. En el caso de las taquicardias ventriculares es necesario hacer protocolos de estimulacin muy cuidadosos, ya que los protocolos agresivos con frecuencia inducen a arritmias ventriculares, pero su especificidad es muy baja y el riesgo de tomar decisiones errneas es elevado.25 Una ventaja agregada del estudio electrofisiolgico es que en el mismo procedimiento se puede hacer el diagnstico y dar tratamiento, por ejemplo, a la taquicardia por reentrada nodal o a la reentrada aurculoventricular. Otras taquicardias que pueden manejarse con cierta facilidad, por medio de ablacin durante el estudio electrofisiolgico, aunque con tasas de xito variables, son el aleteo auricular tpico, algunas taquicardias auriculares y las taquicardias

Figura 4. Propuesta de algoritmo para diagnstico clnico del paciente con palpitaciones.

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ventriculares por reentrada de rama a rama. Tambin son susceptibles de tratamiento, aunque con mayor complejidad tcnica, la fibrilacin auricular paroxstica y algunas taquicardias ventriculares, as como ciertas vas atriofasciculares que pueden tener ms riesgo de provocar bloqueo aurculoventricular completo. En la figura 4 se propone un algoritmo de diagnstico para los pacientes con palpitaciones, considerando dos puntos importantes: la presencia de cardiopata estructural y la asociacin de los episodios con sucesos de sncope. Los pacientes con cardiopata estructural y sncope tienen alto riesgo de muerte sbita, por ello se propone un estudio rpido para establecer su perfil de riesgo y poder tomar decisiones relativas sobre la mejor forma de tratarlos. Muchas veces los enfermos son idneos para colocarles un desfibrilador automtico implantable. Desde el punto de vista clnico, los otros grupos son de menor riesgo, por lo que en ellos el patrn de estudio puede ser progresivo y orientado a tener un diagnstico ms preciso antes de llegar a pruebas invasoras.
CONCLUSIONES

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3.

4.

5. 6. 7. 8.

9.

10.

11. 12.

La clnica de las palpitaciones, en muchos casos, orienta sobre el origen de las mismas. La cuidadosa evaluacin clnica seguida del electrocardiograma en reposo y con taquicardia permite alcanzar un diagnstico definitivo en la mayor parte de los casos. Sin embargo, a veces, es necesario llevar el estudio ms lejos para tener un diagnstico definitivo, pero sobre todo con el fin de ofrecer un tratamiento adecuado en cada caso. En el mbito de la medicina moderna, donde se tiende a abusar de los estudios paraclnicos de gran refinamiento tecnolgico, un recordatorio de los cuestionamientos ms sencillos puede suponer una aproximacin ms simple pero igualmente concienzuda y racional a un problema frecuente que, en la mayora de las ocasiones, slo requerir medidas tranquilizadoras hacia el enfermo, pero que permitir, con cierto grado de sospecha, identificar problemas que ponen en peligro la vida.
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Actividades del Colegio para el 2004
Junio 30 Julio 28
Sesiones mensuales Agosto 25 Septiembre 29

Octubre 27

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