medigraphic

Artemisa en lnea

Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 3 Mayo-Junio, 2008

Artculo original

Modelo fisicoqumico del equilibrio cido-base. Conceptos actuales (1 de tres partes)

Ral Carrillo Esper,1 Jorge Ral Carrillo Crdova,2 Luis Daniel Carrillo Crdova2
1

Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga. Divisin de Estudios de Postgrado, Facultad de Medicina UNAM. Presidente de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Jefe de UTI Fundacin Clnica Mdica Sur. 2 Facultad de Medicina. Grupo NUCE. UNAM.

Resumen Las teoras modernas del equilibrio cido-base se fundamentan en principios fisicoqumicos. Las ecuaciones del estado termodinmico son independientes de la va relacionada, por lo que diferentes parmetros pueden ser usados para describir un sistema fisicoqumico. El modelo tradicional del equilibrio cido-base en el plasma se basa en la distribucin de los sitios aceptores de protones, mientras que el modelo propuesto por Stewart se fundamenta en la distribucin de las cargas elctricas. Modelos sofisticados y matemticamente correctos confirman los dos abordajes. El modelo de Henderson-Hasselbach, tambin conocido como tradicional o relacionado a protones se ha condensado en frmulas simples, la de Stewart que se fundamenta en el rigor matemtico: el modelo de Stewart examina la relacin entre el movimiento de iones a travs de membranas biolgicas y los consecuentes cambios en el pH relacionados a modificaciones en tres variables dependientes que son la diferencia de iones fuertes, los cidos dbiles totales y la PCO2 y corrige los clculos del abordaje tradicional relacionados a la curva de los amortiguadores, exceso de base y brecha aninica. Palabras clave: Abordaje fsico-qumico del equilibrio cido-base, Stewart, diferencia de iones fuertes, cidos dbiles totales, PCO2. Summary All modern theories of acid-base balance are based on physiochemical principles. As thermodynamic state equations are independent of path, any one may be used to describe a physiochemical system. The traditional model of acid-base balance in plasma is based on the distribution of proton acceptor sites, whereas the Stewart model is based on the distribution of electrical charge. Although sophisticated a mathematically equivalent models may be derived from

either set of parameters, proponents of the traditional or proton acceptor site approach have advocated simple formulae whereas proponents of the Stewart or electrical charge method have emphasized mathematical rigor. The Stewart model examines the relationship between the movement of ions across biologic membranes and the consequent changes in pH. The Stewart equation relates changes in pH to changes in the three variables, Total concentration of weak acids, strong ion difference and PCO2. These variables may define a biologic system and so may be used to explain any acidbase derangement in the system. The Stewart model corrects the traditional computations of buffer curve. This model has reawakened interest in quantitative acid-base chemistry and has prompted a return to the first principles of acid-base physiology. Key words: Acid-base physicochemical approach, Stewart, strong ion difference, weak acids, PCO2. Introduccin La concentracin de iones hidrgeno ([H+]) es una variable sujeta a un estricto control. En condiciones normales la concentracin de iones hidrgeno libres en la sangre arterial rara vez se desva de una concentracin de 35-45 nmol/ L, lo que mantiene un pH de 7.35 a 7.45. Cambios agudos en el pH sanguneo inducen una serie de potentes mecanismos reguladores a nivel celular, tisular y plasmtico. Los mecanismos involucrados en el equilibrio cido-base local, regional y sistmico, son incompletamente entendidos y an existe controversia en la literatura de cul es el abordaje ideal para entender estos mecanismos. Mucha de esta controversia se debe a que un estricto conocimiento fsico-qumico del equilibrio cido-base no se ha aplicado para entender las diferentes alteraciones y a que los mtodos que se utilizan cotidianamente en la prctica clnica no tienen el sustento terico adecuado. Buena parte de esta controversia es secundaria al concepto errneo de que modificaciones en

www.medigraphic.com

96

Artculo original

la concentracin de bicarbonato son la causa etiolgica de la alcalosis o acidosis metablicas.1,2 Cada da el metabolismo intermedio genera una gran cantidad de cidos (15,000 mmol de CO2 y 50-100 mEq de cidos no voltiles), pese a lo cual [H+] libres en los distintos compartimentos corporales se mantiene en lmites estrechos debido a la accin de amortiguadores fisiolgicos, y a los mecanismos de regulacin pulmonar y renal (reabsorcin del bicarbonato filtrado, formacin de acidez titulable y excrecin de amonio urinario). Los mtodos tradicionales y basados en las modificaciones del bicarbonato plasmtico (Henderson-Hasselbalch) son inadecuados para explicar estos cambios dado que no se ajustan a las reacciones fsico-qumicas que se llevan a cabo en los compartimentos corporales. En los ltimos aos esto ha llevado a numerosas controversias y lo que es ms grave an, a un mal abordaje diagnstico y teraputico de los enfermos que presentan alguna alteracin cido-base ya sea simple o compleja.3 El objetivo de esta revisin es dar a conocer a la comunidad mdica universitaria los nuevos conceptos del equilibrio cido-base a partir del modelo fsico-qumico propuesto por Peter Stewart, complementado por Figgie. Antecedentes Hacia fines del siglo XIX el fsico sueco Arrhenius acu una nueva definicin de cido: una sustancia que cuando se agrega a una solucin aumenta la concentracin de iones hidrgeno. A comienzos del siglo XX Henderson reescribi la Ley de Accin de las Masas para describir el papel de los cidos dbiles en el mantenimiento de la neutralidad en el organismo. La ecuacin de Henderson establece que la concentracin de protones es igual a una constante k multiplicada por el cociente entre las concentraciones de cido carbnico y bicarbonato. Posteriormente, Bronstead propuso una nueva definicin de cido, indicando que es una sustancia que dona iones hidrgeno en solucin. Esta definicin, conocida como principio de Bronstead-Lowry, es la ms utilizada en la actualidad. La idea de expresar la concentracin de iones hidrgeno como el logaritmo negativo en base 10 se debe a Sorensen, quien tambin acu el trmino buffer para referirse a las sustancias qumicas que atenan los cambios del pH en las soluciones. Hasselbalch combin las teoras de Sorensen y Henderson para crear la ecuacin de Henderson-Hasselbalch, que indica que el pH es igual al pKa ms el logaritmo en base 10 del cociente entre bicarbonato y cido carbnico. En los siguientes 50 aos la fisiologa cido-base se centr en la ecuacin de Henderson-Hasselbalch y la concentracin de cido carbnico fue sustituida por la presin parcial de dixido de carbono (CO2). Se interpret que el com-

ponente no voltil, o metablico, se deba al control que ejerce el organismo sobre la concentracin plasmtica de bicarbonato. Una dificultad en la aplicacin clnica de esta ecuacin es que deban interpretarse los cambios de bicarbonato al tiempo que se producan cambios en la presin parcial de CO2. Para solucionar este problema se elaboraron reglas que permitan determinar si los cambios simultneos en los niveles de bicarbonato y CO2 se deban a un proceso nico, como la acidosis metablica compensada o a procesos mixtos. Posteriormente, el mdico dans Siggard-Anderson introdujo el concepto de exceso de base (EB) como un parmetro del estado metablico cidobase. El clculo de EB asume una presin parcial de CO2 de 40 mmHg e incluye la concentracin plasmtica de bicarbonato. 4 En los aos 50 hubo una modificacin en el paradigma de la fisiologa y fisiopatologa del equilibrio cido-base. El bicarbonato se instituy como el factor central para el control del componente metablico. Una de las principales razones fue el inters entre los qumicos clnicos de definir a los cidos corporales de acuerdo al concepto de BronstedLowry como las molculas capaces de donar iones de hidrgeno. Usando este nuevo abordaje el cido carbnico y su base conjugada, el bicarbonato se convirtieron en los protagonistas principales, lo que se reflej en la ecuacin de Henderson-Hasselbalch:

pH = pKa + log 10

HCO3apCO 2

www.medigraphic.com

De acuerdo a esta frmula: pH es el pH plasmtico, pKa es el pH en el cual el cido carbnico est disociado en un 50%, [HCO-3] y la concentracin de bicarbonato plasmtico, es la solubilidad del bixido de carbono en la sangre a 37 C y pCO2 es la presin parcial de bixido de carbono en la sangre. De esta manera con el abordaje tradicional basado en la ecuacin de Henderson-Hasselbalch el bicarbonato se convirti en la variable principal y se desarrollaron diferentes mtodos para el diagnstico de trastornos cido-base primarios o mixtos basados en su concentracin. Una de las ventajas de este mtodo es que cuantifica los cambios no respiratorios en el estado cido-base, pero una de sus debilidades es el infraestimar los efectos acidificantes cuantitativos de otras molculas como el lactato. Por otro lado la alcalosis asociada a hipoalbuminemia y la acidosis secundaria a hiperfosfatemia son pobremente entendidos y mal explicados usando un abordaje centrado en el bicarbonato. Otras deficiencias del abordaje tradicional del equilibrio cido-base son:5

97

Ral Carrillo Esper y cols.

No se ajusta a la ley de la electroneutralidad. Es un simple acoplamiento matemtico. No explica interacciones inicas en sistemas complejos ni a travs de los diferentes compartimentos. Es la tierra la que gira alrededor del sol y no a la inversa, tal como lo estableci Coprnico. Por lo tanto, y de acuerdo a lo postulado por el doctor John Kellum comparando lo astronmico y lo fisiolgico, el universo cido-base no gira alrededor de los iones hidrgeno y del bicarbonato.

El doctor Peter Stewart rompi el paradigma del abordaje tradicional del equilibrio cido-base. Stewart fue un mdico y fisilogo canadiense que desarroll buena parte de su trabajo profesional en la Universidad Brown, de Rhode Island. Su concepto sobre el POR abordaje tradiESTE DOCUMENTO ES ELABORADO MEDIcional del equilibrio cido-base era de que se trataba de GRAPHIC una propuestapequea, cualitativa y confusa, por lo que postul un abordaje fsico-qumico cuantitativo, cuya propuesta inicial se public por primera vez en 1983. 6,7

www.medigraphic.com

98