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MINISTRIO DA SADE

Braslia - DF 2013

MINISTRIO DA SADE

Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids

Braslia DF 2013

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids

Braslia DF 2013

2013 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>. Tiragem: 1 edio 2013 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais SAF Sul, trecho 2, bloco F, Torre 1 CEP: 70070-600 Braslia/DF Site: www.aids.gov.br E-mail: aids@aids.gov.br/edicao@aids.gov.br Edio Comunicao em Sade - VIP (Vigilncia, Informao e Pesquisa) - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Reviso Angela Gasperin Martinazzo Projeto grfico e diagramao Alexsandro de Brito Almeida Capa Jackson Andr Moraes Organizao e Reviso Coordenao de Cuidado e Qualidade de Vida Andrea da Silveira Rossi Rodrigo Zilli Haanwinckel Elaborao Equipe tcnica do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Andrea da Silveira Rossi Ktia Abreu Marcelo de Arajo Freitas Rodrigo Zilli Haanwinckel Ronaldo Hallal Colaboradores Daisy Maria Machado Universidade Federal de So Paulo Eliana Galano Centro de Referncia e Treinamento em DST/AIDS do Estado de So Paulo Flavia Gomes Faleiro Ferreira Universidade Federal de Minas Gerais Jorge Andrade Pinto Universidade Federal de Minas Gerais Judit Lia Busanello Centro de Referncia e Treinamento em DST/AIDS do Estado de So Paulo Maria Letcia Santos Cruz Hospital Federal dos Servidores do Estado Mariana de Queiroz Rocha Darmont Hospital Federal dos Servidores do Estado Nacle Nabak Purcino - Centro de Referncia DST/Aids Campinas/SP Patrcia Regina Guimares Universidade Federal de Minas Gerais Ricardo Barbosa Martins Centro de Referncia e Treinamento em DST/AIDS do Estado de So Paulo Ricardo Azevedo de Menezes Coordenao de DST/ AIDS do Distrito Federal/DF Normalizao Maristela da Fonseca Oliveira/CGDI/Editora MS

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica _________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia : Ministrio da Sade, 2013. 116 p. : il. ISBN 978-85-334-2000-7 1. AIDS. 2. DST e AIDS. 3. HIV. I. Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/ Aids. CDU 613.86:616.6 _________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0109 Ttulos para indexao Em ingls: Recommendations for the comprehensive care to adolescents and young people living with HIV/Aids Em espanhol: Recomendaciones para la atencin integral a adolescentes y jvenes viviendo con VIH/Sida

Sumrio
Apresentao ....................................................................................................... 7 1 Aspectos epidemiolgicos das DST e HIV/aids em adolescentes e jovens ............................................................................11 1.1 Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira (PCAP). Principais resultados na populao jovem (15 a 24 anos) ............ 11 1.2 Infeco pelo HIV em adolescentes e jovens ....................................... 15 1.3 Indicadores de aids em adolescentes e jovens por estado de residncia ...................................................................... 19 1.4 Gestantes adolescentes e jovens ........................................................... 21 1.5 Mortalidade por aids em jovens ........................................................... 21 Referncias.................................................................................................... 24 2 A adolescncia vivendo com HIV ............................................................... 27 2.1 Ser Adolescente ..................................................................................... 28 2.2 Ser Adolescente Vivendo com HIV/Aids ............................................... 30 2.3 Interface com a famlia ou cuidador .................................................... 31 2.4 Desenvolvimento puberal e maturao sexual ................................... 32 2.5 Crescimento Pndero-Estatural ............................................................ 35 2.6 Metabolismo sseo durante a adolescncia ........................................ 35 2.7 Outras alteraes metablicas ............................................................. 36 2.8 Desenvolvimento do crebro e cognio ............................................ 36 Referncias.................................................................................................... 38 3 Revelao Diagnstica ................................................................................ 43 3.1 Revelao Diagnstica - Diagnstico do HIV/aids por transmisso vertical na adolescncia ............................................ 43 3.2 Revelao Diagnstica - Diagnstico do HIV/aids por transmisso sexual ou usurio de drogas endovenosas .......................................... 52 3.3 Revelao diagnstica a terceiros ........................................................ 54 3.4 Consideraes finais .............................................................................. 54 Referncias.................................................................................................... 56

4 Adeso ......................................................................................................... 61 4.1 Adeso na adolescncia ........................................................................ 62 4.2 Aspectos psicossociais relacionados adeso dos adolescentes ....... 63 4.3 Participao da famlia ou rede social significativa ........................... 64 4.4 Importncia do vnculo do adolescente e jovem com a equipe de sade na promoo da adeso .............................. 65 4.5 Estratgias para trabalhar a adeso dos adolescentes e jovens ........ 65 Referncias.................................................................................................... 68 5 Sade Sexual e Sade Reprodutiva ........................................................... 71 5.1 Sexo e sexualidade ................................................................................ 71 5.2 Identidade de gnero e orientao sexual .......................................... 72 5.3 Sade Sexual e Sade Reprodutiva ..................................................... 73 5.4 Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos ............................................. 74 5.5 Sexualidade e vida com HIV ................................................................. 76 5.6 Falando de preveno .......................................................................... 77 5.7 Uso de antirretroviral como estratgia de preveno da transmisso do HIV .......................................................................... 78 5.8 Frente ao planejamento reprodutivo................................................... 79 Referncias.................................................................................................... 81 6 Avaliao Nutricional do Adolescente vivendo com HIV/Aids ................ 85 6.1 Avaliao Antropomtrica ................................................................... 85 6.2 Avaliao Diettica ............................................................................... 88 6.3 Recomendao de ingesto de energia, protenas, minerais e vitaminas ............................................................................. 88 6.4 Principais aspectos da avaliao e diagnstico nutricional ................ 91 6.5 Fatores determinantes dos hbitos alimentares .................................. 91 6.6 Aconselhamento Nutricional ................................................................ 92 6.7 Dez passos para melhorar a qualidade de vida .................................... 93 6.8 Recomendaes nutricionais para atenuar sintomas clnicos em indivduos vivendo com HIV/aids ................................................... 94 6.9 Antirretrovirais e ingesto de alimentos ............................................. 96 6.10 Importncia da alimentao saudvel ................................................ 97 Referncias..................................................................................................101 7 Transio .................................................................................................... 105 7.1 Contextualizando o tema Transio .............................................. 105 7.2 Como entender a transio em sade ............................................... 106 7.3 Eles cresceram... Qual seria o momento para a transio dos adolescentes? ............................................................................... 107 7.4 O que deve ser considerado ao se avaliar o preparo dos adolescentes para essa mudana? ............................................... 107 7.5 Como deve ser feita a transio? ...................................................... 108 7.6 Possveis barreiras no processo de transio ...................................... 111 7.7 Comentrios finais ............................................................................... 111 Referncias................................................................................................. 112

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Apresentao
A epidemia de aids entre adolescentes e jovens, ao longo dos ltimos 30 anos, mantm-se como um desafio para os profissionais de sade, tanto no campo da preveno de novos casos, como no campo do tratamento, especialmente em funo da tendncia ao aumento da prevalncia da infeco pelo HIV na populao jovem. A necessidade de um olhar apropriado para esse grupo etrio , que pela Organizao Mundial da Sade e Ministrio da Sade delimitado entre 10 e 20 anos de idade incompletos como adolescncia, e entre 15 e 24 anos como juventude, deve considerar caractersticas e necessidades socioculturais e demogrficas especficas. Com objetivo de apresentar aos profissionais da sade aspectos do cuidado integral, que promovam a qualidade de vida e a qualidade da assistncia, este documento aborda temas relacionados aos aspectos epidemiolgicos da infeco pelo HIV nesse grupo populacional, consideraes sobre a adolescncia, revelao diagnstica, adeso ao tratamento, sade sexual e sade reprodutiva, avaliao nutricional e transio. Os temas selecionados para o presente documento foram elencados a partir da discusso realizada com representantes da Rede Nacional de Jovens Vivendo com HIV e aids, profissionais e pesquisadores. A elaborao de seu contedo foi baseada em evidncias cientficas e experincias propostas por um Grupo de Trabalho composto por profissionais e pesquisadores que atuam com essa faixa etria. Desejamos que esse documento possa qualificar a atuao dos profissionais da sade e auxiliar na compreenso dos adolescentes e jovens que vivem com HIV e aids na sua integralidade.
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade

Captulo 1

Aspectos epidemiolgicos das DST e HIV/aids em adolescentes e jovens

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Captulo 1 Aspectos epidemiolgicos das DST e HIV/aids em adolescentes e jovens


A adolescncia uma etapa da vida de grandes transformaes biolgicas, psquicas e sociais. O comportamento sexual do adolescente um marco normal do desenvolvimento1 e, quando o adolescente inicia sua atividade sexual, pode estar vulnervel s doenas sexualmente transmissveis (DST) e aids. Fatores que colocam adolescentes e jovens em maior risco para as DST so a idade precoce de incio da atividade sexual, uso incorreto ou inconsistente de preservativos e experimentao com lcool e outras drogas2.

1.1 Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira (PCAP) Principais resultados na populao jovem (15 a 24 anos)
A Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira (PCAP) um inqurito domiciliar com amostra significativa da populao brasileira maior que 15 anos de idade, em todas as regies, realizado trienalmente pelo Ministrio da Sade3. O inqurito teve como objetivos coletar dados para a construo de indicadores de monitoramento da epidemia de DST/aids, no que se refere s medidas de preveno e de controle das infeces sexualmente transmissveis; analisar o conhecimento sobre a transmisso do HIV e outras DST e monitorar as situaes de vulnerabilidade relacionadas infeco pelo HIV. O PCAP 2008 incluiu 8.000 indivduos de 15 a 64 anos de idade, sendo 2.485 jovens entre 15 e 24 anos. A amostragem foi estratificada pelas cinco macrorregies geogrficas (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste) e situao urbana/rural. Foi utilizado questionrio modular sobre as condies

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sociodemogrficas; conhecimento sobre transmisso do HIV e outras DST; preveno e controle de DST; testagem de HIV; uso de drogas lcitas e ilcitas e prticas sexuais. 1.1.1 Conhecimento das formas de transmisso e preveno da infeco pelo HIV Apenas 51,7% dos 2.485 jovens demonstraram conhecimento correto das formas de transmisso da aids, o menor ndice entre as faixas etrias do estudo. Em torno de 97% sabem que podem ser infectados nas relaes sexuais sem uso de preservativo. 1.1.2 Preveno e controle de doenas sexualmente transmissveis A proporo de mulheres sexualmente ativas que nunca fizeram o exame ginecolgico maior entre as mulheres jovens (17,3%). Entre os homens jovens, 3,3% j tiveram corrimento uretral. Das pessoas sexualmente ativas, com idade entre 15 e 24 anos e que tiveram antecedentes relacionados s DST, 67,2% dos homens e 78,8% das mulheres procuraram tratamento na ltima vez que tiveram algum desses problemas, principalmente os de maior escolaridade (homens), classe social A/B e de reas urbanas (mulheres). 1.1.3 Prticas sexuais relacionadas transmisso do HIV Algumas prticas sexuais so consideradas associadas a um maior risco de transmisso do HIV e foram mensuradas no estudo PCAP. Entre os jovens, o incio precoce da atividade sexual - antes dos 15 anos de idade - foi relatado por 36,9% dos homens e 17% das mulheres, e 35%, quando se considerar ambos os sexos. A atividade sexual na vida foi relatada por 77,6% dos jovens. Relao sexual com indivduo do mesmo sexo mais frequente entre os jovens, se for comparada s outras faixas etrias, e foi referida por 8,7%. A maior frequncia de mltiplas parcerias sexuais (mais de cinco relaes casuais) no ltimo ano observada entre jovens (14,6%). , tambm, mais frequente entre os jovens a proporo dos que tiveram parceiros casuais nos ltimos 12 meses (43,5%) e que tiveram relao sexual com pessoas que conheceram pela internet (6,5%). Quase 61% da populao sexualmente ativa de 15 a 24 anos declarou ter usado preservativo na primeira relao sexual. O uso de preservativo na ltima relao sexual, independentemente da parceria, foi de 55% entre os jovens, atingindo quase 68%, quando se considera o seu uso na ltima relao com parceiro casual. Quase 35% dos jovens declararam uso regular de preservativo, independentemente da parceria.

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A frequncia de uso do preservativo entre os jovens superior s faixas etrias mais velhas em todos os parmetros avaliados (grfico 1). Grfico 1: Percentual (%) de indivduos com idade entre 15 e 64 anos, segundo indicadores de uso de preservativos, por faixa etria. Brasil, 2008.

80 70 60 % de uso de preservativo 50 40 30 20 10 0 15-24 25-34 35-49 50-64

Na ltima relao sexual

Na ltima relao sexual com parceiro casual

Em todas as relaes sexuais dos ltimos 12 meses com qualquer parceiro

Em todas as relaes sexuais dos ltimos 12 meses com parceiro fixo

Em todas as relaes sexuais dos ltimos 12 meses com parceiro casual

Fonte: Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira (PCAP), 2008.

Enquanto aproximadamente 35% dos jovens com ensino primrio incompleto declararam o uso de preservativo na primeira relao sexual, a proporo entre os que tm grau de escolaridade fundamental completo foi de 65,8%. O uso de preservativo entre jovens que declararam no viver com companheiro foi consistentemente maior do que entre aqueles da mesma faixa etria que viviam com companheiro. Enquanto 50% dos ltimos reportaram o uso de preservativo na primeira relao sexual, a proporo entre os que no vivem com companheiros foi de 65,3%. Enquanto 68,2% dos indivduos de 15 a 24 anos das classes A/B declararam ter utilizado preservativo na primeira relao sexual, a proporo entre aqueles pertencentes s classes D/E foi de 52,4%. Em termos da associao entre o uso de preservativo e a regio de residncia, apresentada na Tabela 1, apenas foram observadas diferenas estatisticamente significativas no indicador de uso de preservativo na primeira relao sexual entre indivduos de 15 a 24 anos. Essa proporo foi em torno de 69% entre os residentes na Regio Sul, de 56,1% entre os da Regio Norte e de 52,1% entre os da Regio Nordeste.

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Tabela 1: Percentual (%) de indivduos com idade entre 15 e 24 anos, segundo indicador de uso de preservativos, por regio de residncia. Brasil, 2008.
Populao Populao jovem (15 a 24 anos) sexualmente ativa Uso de N NE SE S CO Total preservativos Na primeira 56,1 52,1 64,6 69,1 64,4 60,9 relao sexual

Fonte: Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira (PCAP), 2008.

1.1.4 Testagem para identificar a infeco pelo HIV Dentre os jovens sexualmente ativos, apenas 30,1% realizaram teste para HIV pelo menos uma vez na vida, sendo 16,1% dos homens e 45,7% das mulheres. Muitas pessoas que vivem com HIV desconhecem seu status sorolgico, e estratgias efetivas para promover maior acesso ao aconselhamento e testagem para o HIV so fundamentais para o diagnstico precoce, diminuio da transmisso e melhoria da qualidade de vida dessa populao. 1.1.5 Uso de drogas Em anos recentes, verifica-se uma mudana significativa no padro de consumo de drogas ilcitas no pas. Tal mudana pode ter resultado em uma diminuio relativa dos casos de aids na categoria de exposio drogas injetveis, como podemos observar nas tendncias da epidemia nos ltimos anos4. No entanto, observam-se cada vez mais, entre jovens e entre grupos populacionais vulnerveis, relatos sobre o consumo de anfetaminas e ecstasy. O consumo do crack tem aumentado entre as camadas mais pobres e h indcios de que esteja presente nas camadas mdias de menor renda5. Estudos realizados no Brasil evidenciam maior vulnerabilidade ao HIV entre usurios de drogas, quando comparados populao geral, principalmente por haver maior frequncia de comportamentos de risco entre os usurios de lcool e drogas ilcitas. Conhecimento das formas de transmisso, percepo de risco, atitudes e prticas de indivduos e grupos relacionados ao comportamento sexual e uso de drogas so elementos centrais na definio da vulnerabilidade individual6. A tabela 2 mostra a frequncia de uso de drogas na populao jovem avaliada no estudo PCAP de 2008.

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Tabela 2: Percentual (%) de indivduos com idade entre 15 e 24 anos, segundo o uso de drogas. Brasil, 2008.
Drogas lcool Cigarro Maconha Crack Cocana Na vida Atual Na vida Atual Na vida Atual Na vida Atual Na vida Atual Uso 79,5 37,5 42,9 18,7 16,2 4,3 2,5 0,7 8,6 1,6 15 24 anos (%)

Fonte: Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira (PCAP), 2008.

1.2 Infeco pelo HIV em adolescentes e jovens7


No Brasil, a taxa de prevalncia da infeco pelo HIV na populao jovem apresenta tendncia de aumento. Considerando as pesquisas realizadas em conscritos do Exrcito, de 17 a 20 anos, a prevalncia nessa populao passou de 0,09% em 2002 para 0,12% em 20078. A tabela 3 mostra o nmero de casos de aids em adolescentes e jovens por recorte etrio e sexo, por ano de diagnstico. Tabela 3: Casos de aids (nmero e taxa de incidncia por 100.000 hab.) por faixa etria e sexo, notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM, por ano de diagnstico. Brasil, 2005-20107.
Ano 2005 Faixa taxa no etria Masculino 13 a 19 1,3 208 20 a 24 13,1 1317 Feminino 13 a 19 2,1 333 20 a 24 11,0 1207 2006 taxa n
o

2007 taxa n
o

2008 taxa n
o

2009 taxa n
o

2010 taxa no

1,3 225 1,8 265 2,0 296 2,0 300 1,9 296 11,2 1200 11,9 1324 13,3 1531 13,6 1570 14,3 1641 2,2 9,2 361 2,4 358 2,7 1049 10,1 1157 9,7 410 2,7 410 2,1 1159 10,0 1190 8,0 349 1009

Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.

Em relao aos novos casos de aids entre jovens de 15 a 24 anos, observase que para o ano de 2010 o pas teve uma taxa de incidncia de 9,5/100.000 habitantes. No incio da epidemia, a taxa de incidncia de casos de aids em jovens de 15 a 24 anos aumentou progressivamente, alcanando o pico entre 1993 e 1995. Aps 1996, a taxa de incidncia manteve-se estabilizada (grfico 2).

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Grfico 2: Taxa de incidncia de aids (por 100.000 habitantes), em jovens de 15 a 24 anos, por sexo e ano de diagnstico. Brasil, 1985 a 20107.

Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.

Analisando por regies do pas, observa-se para o ano de 2010 uma taxa de incidncia de 14,3/100.000 habitantes na Regio Sul, 12,8 na Norte, 9,2 na Sudeste, 7,9 na Centro-Oeste, e 6,9 na Nordeste. Entre 1998 e 2010, a incidncia de casos de aids em jovens aumentou nas Regies Norte e Nordeste, diminuiu nas Regies Sudeste e Sul, mantendo-se estabilizada na Regio Centro-Oeste (Grfico 3). Em 2010, a taxa de incidncia de casos de aids para os homens de 15 a 24 anos foi de 11,1/100.000 habitantes, sendo de 7,8 para as mulheres. No que diz respeito razo de sexos, nessa faixa etria observa-se que, desde o incio da epidemia, houve uma diminuio na razo de casos entre homens e mulheres. Entre 1985 e 2010, a razo de sexos diminuiu de 27 para 1,4 casos de aids em homens por cada caso em mulheres. Cabe destacar que, entre 2000 e 2004, houve uma inverso da razo de sexo, sendo de 0,9 casos em homens por cada caso em mulheres jovens (Grfico 4).

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Grfico 3: Taxa de incidncia de aids (por 100.000 habitantes) em jovens de 15 a 24 anos, segundo regio de residncia por ano de diagnstico. Brasil, 1998 a 2010 7.

Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.

Grfico 4: Nmero de casos de aids em jovens de 15 a 24 anos e razo de sexos, segundo ano de diagnstico. Brasil, 1985 a 20107.

Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.

Na avaliao da taxa de incidncia por pirmide etria (grfico 5), verifica-se estabilidade na faixa etria de adolescente (13 a 19 anos) e adulto jovem (20 a 24 anos), entre os anos de 1998 e 2010, diferentemente do que ocorre em outros grupos etrios7.

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Grfico 5: Taxa de incidncia (per 100.000hab.) de aids segundo faixa etria e sexo.

Masculino

Feminino

Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.

A populao de jovens gays apresenta uma particular vulnerabilidade ao HIV/aids. Segundo a tendncia observada nas ltimas pesquisas em conscritos, jovens do sexo masculino de 17 a 22 anos de idade, a prevalncia de infeco pelo HIV na populao HSH jovem aumentou entre 2002 e 2007, passando de 0,56% para 1,2%. Cabe destacar que a prevalncia observada nos conscritos HSH superior prevalncia observada na populao total de conscritos (0,09% em 2002; 0,12% em 2007) 8. Com relao categoria de exposio dos casos de aids notificados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN), do Ministrio da Sade, entre homens na faixa etria de 15 a 24 anos, nos ltimos 12 anos, houve aumento proporcional da categoria de exposio HSH, passando de 31,8% em 1998 para 46,4% em 2010 (Grfico 6). Em pesquisa realizada apenas com homossexuais, o uso do preservativo na ltima relao sexual com parceiro casual na populao de jovens foi de 70,8%. Entretanto, quando se avalia o uso do insumo em todas as relaes sexuais nos ltimos 12 meses com parceiro casual, esse percentual diminui para 54,3% 9. Em 2010, 28,5% dos homens jovens diagnosticados com aids tiveram exposio homossexual, 10,7% bissexual e 35,7% heterossexual. Em relao s mulheres jovens diagnosticadas em 2010, 83% tiveram exposio heterossexual.

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Grfico 6: Proporo de casos de aids em homens de 15 a 24 anos, segundo categoria de exposio por ano de diagnstico. Brasil, 1998 a 20107.

Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.

No Brasil, ainda realidade o diagnstico tardio de casos de transmisso vertical do HIV. Em 2010, dos 518 casos de aids por transmisso vertical diagnosticados no pas, 165 (31,8%) foram em adolescentes com 13 anos de idade ou mais.

1.3 Indicadores de aids em adolescentes e jovens por estado de residncia


A tabela 4 mostra o nmero de casos de aids em jovens por cada estado de residncia, ou seja, adolescentes e jovens entre 15 e 24 anos de idade com diagnstico confirmado, ou seja, casos de aids notificados. Os casos de jovens soropositivos para o HIV, que no preenchem os critrios de definio de caso de aids, no esto nesta tabela.

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Tabela 4: Casos de aids (nmero e taxa de incidncia por 100.000 hab.) em jovens de 15 a 24 anos de idade notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM, segundo UF e regio de residncia por ano de diagnstico. Brasil, 20052011 (at 30/06/2011)7.
Ano UF Brasil Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Centro-oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal 2005 taxa no 9,2 3006 9,3 252 7,6 20 3,7 7 14,4 103 16,4 9 8,5 101 10,5 5 3,3 7 5,3 544 6,7 74 4,8 27 6,6 87 2,5 4,0 7,5 3,8 4,2 4,0 9,4 5,6 8,3 30 34 142 30 12 108 1336 244 58 2006 taxa no 8,1 2788 7,8 243 6,1 26 4,7 4 14,3 105 10,7 11 6,6 83 3,8 5 2,5 9 5,0 529 5,5 87 4,1 35 5,3 67 4,9 4,6 8,1 4,6 2,9 3,5 8,8 6,4 8,3 22 20 129 34 19 116 1158 175 55 2007 taxa no 7,4 3045 7,4 313 7,8 21 2,6 9 14,3 108 12,6 16 5,3 132 3,6 17 3,1 10 4,8 581 6,3 64 5,3 39 4,0 90 3,5 2,7 7,3 5,2 4,4 3,7 7,5 4,5 7,7 35 30 138 37 24 124 1197 173 46 2008 taxa no 8,6 3330 9,7 356 6,5 19 6,2 11 15,2 122 18,8 17 8,6 155 12,5 21 3,5 11 5,5 654 4,6 86 6,0 37 5,3 124 5,6 4,1 8,2 6,0 5,9 4,4 8,6 4,8 7,0 22 35 131 48 28 143 1342 188 48 2009 taxa no 9,6 3409 11,4 501 6,3 16 7,9 3 17,6 188 20,5 17 10,2 246 16,2 12 4,2 19 6,2 630 6,3 110 5,8 44 7,3 120 3,6 4,7 7,8 7,8 7,1 5,0 9,9 5,3 7,6 25 40 110 34 18 129 1304 189 56 2010 taxa no 9,9 3238 16,0 410 5,4 26 2,2 6 27,0 178 20,4 17 16,1 160 9,2 14 7,3 9 6,1 699 8,2 100 7,0 37 7,1 128 4,1 5,5 6,7 5,6 4,7 4,7 9,7 5,4 9,1 44 32 150 36 18 154 1253 191 47 2011 taxa no 9,5 1401 12,8 181 8,5 13 4,1 2 25,3 86 18,8 3 10,4 69 9,9 3 3,3 5 6,9 259 7,5 43 6,1 15 7,7 49 7,3 4,6 9,2 6,0 4,5 5,9 9,2 5,5 7,5 10 19 50 14 9 50 466 84 20

14,7 383 13,7 352 12,4 358 14,1 376 15,0 397 15,9 418 16,2 135 9,5 651 8,3 576 7,2 620 8,6 730 10,6 662 9,7 597 8,6 227 16,3 646 12,9 647 12,7 732 14,9 778 16,2 731 15,3 672 14,3 383 11,7 175 8,9 178 9,0 211 11,1 304 16,1 257 13,6 214 11,7 119 15,9 164 14,7 144 12,7 149 13,5 130 12,0 146 13,5 130 11,7 89 21,0 307 15,8 325 16,5 372 19,6 344 18,9 328 18,2 328 18,8 175 10,7 228 8,4 11,7 23 5,1 14,0 64 1,9 9,8 111 9,6 8,0 30 5,7 210 7,6 38 8,3 38 6,4 101 8,6 33 6,2 222 8,7 34 59 91 38 7,7 200 7,9 40 9,2 243 9,6 38 8,8 204 7,9 25 5,6 9,8 6,9 112 15 30 46

10,4 59 8,4 70 8,3 31

10,4 58 10,2 56 6,6 104 9,8 75 6,5 43 9,0 48

10,3 21

Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.

A taxa de incidncia de aids em jovens de cada regio do pas comparada com a taxa nacional est apresentada no grfico 7:

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Grfico 7: Taxa de incidncia de aids (por 100.000 hab.) em jovens de 15 a 24 anos, segundo regio de residncia e por ano de diagnstico. Brasil, 2005 a 2011 (at 30/06/2011)7.

Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.

1.4 Gestantes adolescentes e jovens


Entre as gestantes infectadas pelo HIV, um percentual significativo est na faixa etria entre 15 e 19 anos de idade, indicando a necessidade de se abordar o tema sade sexual e reprodutiva nessa populao, visando a minimizar o risco de transmisso horizontal e vertical do HIV. Em 2009, das 6.289 gestantes com HIV no pas, 0,8% tinha entre 10 e 14 anos e 13,7% entre 15 e 19 anos. Em 2010, de 5.666, verificou-se 0,9% e 15%, respectivamente, totalizando 900 gestantes adolescentes com HIV7. O diagnstico de sfilis na gestao em adolescentes tambm frequente. Em 2010, 160 (1,6%) das gestantes com sfilis tinham entre 10 e 14 anos de idade, e 2.054 (20,4%) entre 15 e 19 anos7.

1.5 Mortalidade por aids em jovens


O nmero de bitos de jovens atribudos aids vem mantendo estabilidade nos ltimos anos. No entanto, a Regio Norte e a Sul vm mantendo taxa de mortalidade especfica para aids acima da taxa nacional, com destaque negativo para os estados: Amazonas, Roraima, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul (tabela 5 e grfico 8) 7.

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Tabela 5: bitos por aids (nmero e taxa de mortalidade por 100.000 hab.) em jovens de 15 a 24 anos de idade, segundo UF e regio de residncia por ano de bito. Brasil, 2005-20107.
Ano UF Brasil Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Centro-oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal 2005 taxa 1,3 1,7 0,6 3,4 1,9 3,6 2,0 0,8 0,0 0,9 1,3 0,6 0,9 0,2 0,8 1,9 0,8 0,5 0,6 1,2 0,6 1,1 2,2 1,2 2,2 1,5 1,7 3,2 1,0 1,3 1,7 0,8 0,4 no 484 56 2 5 14 3 31 1 0 102 18 4 14 1 6 34 5 2 18 188 24 8 62 94 111 29 19 63 27 6 10 9 2 2006 taxa 1,3 1,5 0,6 0,0 1,8 3,4 2,0 0 0 1,0 1,2 0,5 0,6 0,2 0,7 2,0 0,5 0,5 1,0 1,3 1,0 1,4 2,1 1,1 2,1 1,2 1,3 3,6 0,6 1,1 0,5 0,6 0,4 no 475 49 2 0 13 3 31 0 0 106 16 3 10 1 5 35 3 2 31 194 39 10 60 85 109 23 15 71 17 5 3 7 2 2007 taxa 1,4 1,9 1,8 0,7 2,4 4,7 2,0 0,7 0,7 1,0 1,2 0,8 0,6 0,5 0,3 2,3 1,1 0,2 0,8 1,4 0,7 1,2 3,0 1,2 2,3 1,3 2,0 3,4 1,0 1,4 0,9 0,9 0,9 no 497 62 6 1 17 4 31 1 2 106 17 5 10 3 2 39 7 1 22 193 24 8 76 85 111 25 22 64 25 6 5 10 4 2008 taxa 1,5 1,7 1,0 0 2,6 4,8 1,8 0 0,4 1,0 1,3 0,5 1,1 0,3 0,8 1,6 1,1 0,5 0,7 1,7 0,6 2,1 3,1 1,7 2,1 1,0 1,8 3,4 1,4 1,4 1,6 1,0 1,9 no 523 54 3 0 18 4 28 0 1 105 18 3 19 2 6 27 7 2 21 228 21 13 77 117 101 19 20 62 35 6 9 11 9 2009 taxa 1,6 2,0 0,7 0,7 3,0 6,0 2,2 0 0,4 1,3 2,2 0,6 0,9 1,0 0,5 2,4 0,3 1,3 1,0 1,6 0,8 1,3 3,0 1,6 1,9 1,0 1,6 3,1 1,3 1,6 2,1 0,8 1,0 no 539 63 2 1 21 5 33 0 1 132 29 4 16 6 4 39 2 5 27 220 29 8 75 108 91 18 17 56 33 7 12 9 5 2010 taxa 1,5 1,9 1,3 0,7 2,4 2,2 2,2 1,4 0,7 1,1 1,0 1,2 0,5 0,7 0,9 2,1 1,7 0,7 0,9 1,6 1,0 1,4 3,2 1,3 1,9 0,8 1,6 3,1 1,3 0,4 1,8 1,3 1,5 no 508 62 4 1 17 2 34 2 2 109 14 7 8 4 6 34 10 3 23 217 35 9 83 90 87 14 18 55 33 2 10 14 7

Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.

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Grfico 8: Taxa de mortalidade por aids (por 100.000 hab.) em jovens de 15 a 24 anos, segundo regio de residncia e por ano de bito. Brasil, 2005 a 20107.

Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.

REFERNCIAS
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4. 5. 6. 7. 8. 9.

Captulo 2

A adolescncia vivendo com HIV

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Captulo 2 A adolescncia vivendo com HIV


Para o Estatuto da Criana e do Adolescente a adolescncia vai dos 12 aos 18 anos1. Restringir a adolescncia a uma faixa etria, embora no permita uma compreenso mais abrangente do processo, torna possvel delimitar um grupo populacional para a elaborao de polticas de sade. O Ministrio da Sade segue a Organizao Mundial da Sade (OMS) que demarca o perodo entre 10 e 19 anos, 11 meses e 29 dias de idade como adolescncia, e o situado entre 15 e 24 anos como juventude. H, portanto, uma interseo entre a segunda metade da adolescncia e os primeiros anos da juventude2. A adolescncia pode, ainda, ser entendida como um processo de desconstruo e reconstruo da identidade, no qual o jovem ter que desmontar o mundo infantil e reconstru-lo a seu modo. O adolescente realiza uma complexa travessia do mundo infantil para o mundo adulto, a mesma que um dia todos ns realizamos. Como consequncia das mudanas ocorridas nesse perodo, familiares, professores, profissionais de sade e outros que se relacionam com adolescentes podem sentir-se inseguros e, at mesmo, resistentes, perdendo, assim, importantes possibilidades de estabelecer com eles um vnculo de confiana. Um aspecto importante a ser considerado que, embora exista um processo psquico em curso, a vivncia da adolescncia tambm produto do momento histrico e do meio sociocultural e cada indivduo a realiza de maneira singular. Nas ltimas dcadas, a globalizao e a nfase no consumo tm influenciado mudanas de valores, modificando o comportamento das pessoas, principalmente dos jovens, com predominncia do individualismo e das leis de mercado. Por outro lado, por estar vivendo um momento de intensa transformao, o adolescente tambm um grande crtico dos valores vigentes e atualmente influencia muito a sociedade que cultua a juventude.

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A puberdade, principal componente biolgico da adolescncia, universal. Puberdade diz respeito s mudanas morfolgicas e fisiolgicas (forma, tamanho e funo) resultantes da reativao dos mecanismos neurohormonais do eixo hipotalmico-hipofisrio-adreno-gonadal. Nas meninas o olhar assume uma posio de destaque na puberdade; isto , ela assinala o que pode ser visto pelos outros. A imagem da transformao corporal est relacionada com dois aspectos : a busca pelo modelo socialmente aceito e a confirmao da famlia ou mesmo de seus pares de sua mudana corporal. O corpo antes infantil passa a se transformar, ou ento se transforma a partir de identificaes que a jovem busca nas revistas, programas de TV, assim como pelo reconhecimento da famlia e amigos. Do corpo infantil ao corpo desejvel3. Nos rapazes a voz, principalmente na sua mudana de timbre, revela um importante processo de identificao. Essa a razo de os meninos passarem longo tempo falando de suas supostas conquistas e desempenhos amorosos ou sexuais, antes mesmo de os terem realizado3. A imagem corporal afetada pela modificao dos seus atributos (pelos, mamas), por seu funcionamento (possibilidade do ato sexual, menarca, mudana de voz), pela semelhana com o corpo adulto, pela importncia do reconhecimento do outro, pelo endereamento ao outro com um corpo que capaz de despertar o desejo. Um corpo que agora passa a ser desejvel e desejante3.

2.1 SER ADOLESCENTE


A adolescncia constitui um momento de transformaes fsicas, psicolgicas, sociais e cognitivas intensas, que progridem inexoravelmente, podendo gerar ao jovem e aos familiares muitas dvidas e receios. importante que os profissionais de sade sejam facilitadores do processo de interlocuo entre o adolescente e suas famlias. Francoise Dolto (1984 apud Rassial, 1999)3, considera a adolescncia, a transio para a vida adulta, uma anormalidade socialmente aceita. Segundo Arminda Aberastury 4, existem trs lutos ou perdas que o jovem dever elaborar: a perda do corpo infantil, a dos pais da infncia e a da identidade infantil. Um conjunto de sinais especficos surgir. Foram denominados Sndrome da Adolescncia Normal e compreendem: a - Busca de si mesmo e de sua identidade O adolescente vive certa estranheza de j no saber quem e como ele , e passa por um perodo de reconhecimento de si mesmo. b - Tendncia grupal O grupo de pares ser o grande apoio do adolescente na sua construo da independncia dos pais e do desligamento do ncleo

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familiar para o mbito social. Todos esto vivendo o mesmo processo e sentem-se mais seguros, protegidos, amparados. O grupo representa de certa forma sua prpria identidade. c - Necessidade de intelectualizar e fantasiar O desenvolvimento do pensamento abstrato torna o adolescente capaz de intelectualizar, possibilitando a reflexo sobre si mesmo e sobre o mundo. Muitas vezes ele usa esse mecanismo, ou lana mo da fantasia para fugir de uma realidade difcil de enfrentar. d - Crises religiosas Os adolescentes podem oscilar do atesmo radical ao fanatismo religioso. H uma tendncia aos extremos. e - Deslocao temporal O adolescente tem uma relao bastante singular com o tempo: pode mostrar urgncia em se organizar para situaes que s acontecero em meses, ou sentir que h muito tempo no espao real de algumas horas. f - Evoluo da sexualidade A vivncia da sexualidade na adolescncia passa por uma trajetria que vai do autoerotismo da fase inicial, passando por uma fase exploratria de si mesmo e do outro, at a relao sexual propriamente dita com integrao de afeto e erotismo. g - Atitude social reivindicatria O adolescente lana seu olhar crtico sobre o mundo que o cerca e quer mud-lo e transform-lo em um mundo melhor. Ele, que sofre passivamente as mudanas corporais, quer atuar ativamente na transformao do mundo externo. h - Contradies sucessivas em todas as manifestaes da conduta A busca da identidade adulta leva o adolescente a experimentar diferentes papis, muitas vezes contraditrios. Sua conduta dominada pala ao, impulsiva e imprevisvel, tanto do seu mundo externo como interno. i - Separao progressiva dos pais O desligamento dos pais faz parte da evoluo do ser humano em direo independncia e autonomia. No entanto, esse processo pode levar angstia e ao sofrimento tanto dos pais como dos adolescentes. j - Constantes flutuaes de humor O adolescente vive as emoes com grande intensidade, sendo capaz de oscilar com grande rapidez de um extremo a outro. Assim, dependendo das experincias vividas, pode haver grandes variaes de humor em um curto intervalo de tempo.

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No entanto, devemos lembrar que o adolescer um processo que traz algumas perdas, como as acima citadas por Arminda Aberastury4, mas que um perodo de alguns ganhos, ou seja, de novas experimentaes. O adolescente na busca de autonomia tem suas primeiras vivncias, como: primeiro beijo, primeira relao sexual, autorizao para sair sozinho com os amigos, um novo olhar sobre o mundo e sobre a famlia, oscilaes de sensao de autoconfiana e insegurana, maior liberdade. Contudo, existem novas experincias e experimentaes que o colocam em maior risco, como, por exemplo: o envolvimento com lcool e outras substncias, tornando-o mais vulnervel a se envolver em acidentes de trnsito, brigas, pequenas infraes, e a dificuldade no discernimento de atitudes de autocuidado (como uso de preservativo, adoo de medidas de reduo de danos, uso correto de seus medicamentos).

2.2 SER ADOLESCENTE VIVENDO COM HIV/AIDS


Para uma assistncia mais adequada ao adolescente vivendo com HIV/ aids, diversos aspectos devem ser considerados. O desconhecimento do diagnstico ou o acordo tcito entre adolescentes e pais de no falar sobre a questo pode prolongar ainda mais a dependncia, adiando a autonomia e o autocuidado. Tal situao revela a importncia do dilogo entre os membros familiares e o papel das equipes de sade como facilitadora desse processo. (Ver captulo 3) A busca de equilbrio entre o estmulo independncia do adolescente e a necessidade de cuidado, especialmente diante de uma situao de adoecimento deve ser constantemente observada, pois a fragilidade do corpo fsico pode desencadear a superproteo dos cuidadores, familiares e at da prpria equipe de sade, adiando o amadurecimento do adolescente, a partir de suas prprias experincias. A fantasia de invulnerabilidade, prpria do adolescente, pode dificultar a compreenso e aceitao do viver com HIV/aids, e muitas vezes comprometer a adeso ao tratamento. A dificuldade em seguir um esquema teraputico, comparecer ao servio de sade, realizar exames laboratoriais, principalmente se ainda no houver sintomas marcantes de doena, est relacionada sua maneira mgica de se relacionar com o tempo e ideia de indestrutibilidade e cura. A atitude contestadora e transgressora e a busca de independncia podem dificultar ou mesmo impedir uma boa adeso ao tratamento. A dependncia de mdicos, de medicamentos, de controles rigorosos de sade est na contramo de todo o esforo para a conquista da

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independncia e da autonomia, e esta sempre deve ser proporcionada conforme as capacidades do adolescente. Dependendo da fase da adolescncia, os conceitos trabalhados, como HIV, CD4, carga viral, so muito abstratos para serem compreendidos; os jovens esto mais preocupados e envoltos nas questes do corpo em transformao, suas perdas e aquisies5. A identificao com o grupo de pares, to importante nesse perodo de vida, pode ser prejudicada se o adolescente sente-se ou visto como diferente; acentuando o sentimento de solido e despertencimento do grupo social. O ativismo e o protagonismo social dos adolescentes devem ser estimulados pelas equipes de sade, no dissociados de uma postura de autocuidado e de uma boa adeso ao tratamento. A autoestima pode estar fragilizada pela doena, pela imagem corporal, ou pelos efeitos do medicamento usado. A lipodistrofia, em alguns casos, pode ser acentuada, assim como o atraso do ganho pndero-estatural, gerando uma imagem infantilizada do adolescente, o que contribui para quadros de depresso, ansiedade e isolamento.; Sentimentos de revolta, solido, quadros de ansiedade e depresso, associados ou no a vivncias de preconceito, discriminao e sofrimento moral, assim como pensamentos suicidas podem ocorrer nessa fase. No subestimar o uso de drogas, anabolizantes e relaes sexuais sem proteo. A equipe de sade deve estar atenta a esses sinais e sintomas e proporcionar oportunidades para se trabalhar, individualmente ou em grupos de jovens, usando recursos ldicos, dramatizaes e debate de vivncias. Estimular o adolescente a participar ativamente do seu tratamento e acreditar na sua capacidade de autocuidado so passos importantes para o estabelecimento de uma relao de confiana. Compreender o que se passa com ele e acolher as suas dificuldades extremamente importante para uma ateno mais ampla sua sade. Abordar o adolescente e faz-lo falar sobre seus sonhos e projetos de vida, estimulando a busca de sua realizao e o engajamento em projetos sociais que trabalhem nessa direo.

2.3 INTERFACE COM A FAMLIA OU CUIDADOR


A equipe deve lembrar que tem o papel de mediadora entre o adolescente e sua famlia, pois muitas vezes podem ser identificadas situaes em que os membros familiares apresentam dificuldades de conversar entre si. importante considerar que frequente nas famlias dos adolescentes que vivem com HIV/aids encontrarmos situaes complexas, tais como: orfandade, doena dos pais ou dos irmos, privaes, adoes e institucionalizao6.

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Observa-se, tambm, que o cuidador vivencia um sentimento de solido, por no ter com quem dividir suas apreenses, medos, conceitos e representaes sobre o diagnstico e seu tratamento. Atendimentos familiares, individuais ou em grupo auxiliam a equipe no conhecimento do cenrio familiar de cada adolescente (histria de vida, histria familiar do HIV, assim como um panorama biopsicossocial). So espaos privilegiados para se trabalhar vrias questes comuns s famlias e, assim, favorecer e fortalecer o vnculo com a equipe. Dessa forma, a famlia representada por pais biolgicos, avs, tias, pais adotivos ou cuidadores sociais deve ser includa em todo processo de revelao diagnstica, negociao do tratamento e adeso. Os profissionais de sade devem acolher e orientar esses cuidadores em suas inseguranas, dvidas, medos e angstias, que podem estar presentes em todo tratamento.

2.4 Desenvolvimento puberal e maturao sexual


Na adolescncia ocorrem intensas mudanas corporais. Durante o seu amadurecimento, o adolescente precisar adaptar-se ao novo corpo e refazer o esquema corporal, o que certamente levar tempo. frequente que fique angustiado com essa situao. Em alguns casos a falta de conhecimento sobre o corpo e suas mudanas fisiolgicas, psicolgicas e da imagem corporal geram apreenso e podem ser um obstculo na abordagem de assuntos, como autocuidado, sade sexual e reprodutiva, uso de preservativo, DST e HIV/aids e planejamento familiar. Essas questes podem ser trabalhadas por meio de estratgias de grupos, objetivando no apenas fornecer o conhecimento, mas tambm criar um novo espao para reflexo e debate. O processo da puberdade desencadeado e regulado por mecanismos neuroendcrinos, que dizem respeito ao eixo hipotlamo-hipfise-gonadal, cuja maturao culminar com a gametognese e a aquisio da fertilidade. As transformaes corporais caractersticas da puberdade so constitudas pelo marcante crescimento fsico e pela maturao sexual. H, normalmente, uma variao muito grande na velocidade com que as modificaes progridem e na idade de incio da puberdade. Segundo Marshall e Tanner7, 8, a puberdade se caracteriza por: Acelerao e desacelerao do crescimento at a sua parada; Modificaes na composio corporal que compreendem o crescimento do esqueleto, dos msculos, alm de mudanas na quantidade e na distribuio de gordura; Desenvolvimento do sistema cardiovascular e respiratrio, com incremento da fora e resistncia principalmente no sexo masculino;

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Amadurecimento do controle neuroendcrino e o consequente desenvolvimento das gnadas e dos caracteres sexuais secundrios (amadurecimento sexual). Denomina-se telarca o aparecimento do broto mamrio; ginecomastia, o aumento da glndula mamria em meninos; pubarca, o aparecimento dos pelos pubianos; menarca a primeira menstruao; semenarca, a primeira ejaculao; sexarca, a primeira relao sexual. Em 1962, o mdico ingls Tanner props um mtodo de estadiamento da maturao sexual, que constitui a referncia utilizada pela maioria dos profissionais para acompanhar a evoluo da puberdade. Classificou em cinco etapas o desenvolvimento puberal, levando em conta o desenvolvimento das mamas no sexo feminino, dos genitais no sexo masculino e dos pelos pubianos em ambos os sexos. As figuras que seguem mostram o estadiamento proposto por Tanner. Figura 1 - Classificao de Tanner - Estgios da Puberdade Feminino7
M1 P1

Fase pr-adolescncia (elevao das papilas) M2 6 - 13 anos

Fase pr-adolescncia (no h pelugem) P2 9 - 14 anos

Mamas em fase de boto (elevao da mama e arola como pequeno montculo) M3 10 - 14 anos

Presena de pelos longos, macios, ligeiramente pigmentados, ao longo dos grandes lbios P3 10 - 14 1/2 anos

Maior aumento da mama, sem separao dos contornos M4 11 - 15 anos

Pelos mais escuros, speros, sobre o pbis. P4 11 - 15 anos

Projeo da arola e das papilas para formar montculo secundrio por cima da mama M5 13 - 18 anos

Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor que no adulto P5 12 - 16 1/2 anos

Fase adulta, com salincia somente das papilas

Pelugem tipo adulto, cobrindo todo o pbis e a virilha

Fonte: Marshaw WA, Tanner M. 1969. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child, 44(235):291-31.

Nas meninas, o estiro inicia-se geralmente, no estgio 2 de desenvolvimento mamrio, atinge a velocidade mxima em M3 e a menarca geralmente ocorre entre M3 e M4, quando o crescimento j est desacelerando.

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Figura 2 - Classificao de Tanner - Estgios da Puberdade Masculino8


G1 P1

Pr-adolescncia (infantil) G2 9 1/2 - 13 1/2 anos

Fase pr-adolescncia (no h pelugem) P2 11 - 15 1/2 anos

Aumento do escroto e dos testculos, sem aumento do pnis G3 10 1/2 - 15 anos

Presena de pelos longos, macios, ligeiramente pigmentados na base do pnis P3 11 3/4 - 16 anos

Ocorre tambm aumento do pnis, inicialmente em toda a sua extenso G4 11 /2 - 16 anos


1

Pelos mais escuros, speros, sobre o pbis. P4 12 - 16 1/2 anos

Aumento do dimetro do pnis e da glande, crescimento dos testculos e escroto, cuja pele escurece G5 12 1/2 - 17 anos

Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor que no adulto P5 13 - 17 anos

Tipo adulto

Tipo adulto, estendendo-se at a tace interna das coxas

Fonte: Marshaw WA, Tanner M. 1970. Variations in pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child, 45(239):13-23.

Nos meninos, o estiro inicia-se geralmente em G3 e atinge o pico de velocidade mxima em G4, desacelerando em G5. Alm do aspecto gentico, o nvel socioeconmico, doenas crnicas, fatores psicossociais, exerccios fsicos, fatores geogrficos e climticos influenciam a puberdade. Carncias nutricionais, condies habitacionais inadequadas, ausncia de saneamento bsico, assistncia mdica precria, distrbios da dinmica familiar, uso de lcool e outras drogas e maus tratos so alguns dos fatores que podem levar ao retardo do crescimento e da maturao puberal. Assim como ocorre em outras doenas crnicas, a infeco pelo HIV-1 adquirida no perodo perinatal interfere na maturao sexual por ao direta do vrus, presena de infeces secundrias, alteraes nutricionais e tambm por ao de citocinas. interessante notar que o atraso da maturao sexual nesses grupos de pacientes parece ser mais acentuado nos estgios mais tardios da puberdade9, 10.

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2.5 CRESCIMENTO PNDERO-ESTATURAL


De forma geral, o adolescente cresce em mdia 8 a 10 cm/ano durante o estiro, sendo o ganho estatural em torno de 30 cm, responsvel por cerca de 20% da estatura final. O peso, tambm, sofre um grande acrscimo na puberdade, quando o adolescente ganha cerca de 50% do peso da idade adulta. H, tambm, o crescimento de todos os tecidos e rgos, exceto o tecido linfoide, que apresenta involuo. H expanso do volume plasmtico, aumento do dbito cardaco e da resistncia vascular perifrica, aumentando a presso arterial11. O crescimento pndero-estatural frequentemente prejudicado no curso da infeco pelo HIV. Esse fenmeno bem documentado em estudos que acompanham pacientes infectados na infncia, seja por via vertical ou por transfuso de hemoderivados, principalmente naqueles com atraso puberal12,13,14. As provveis explicaes para o baixo crescimento so as deficincias nutricionais e hormonais.

2.6 METABOLISMO SSEO DURANTE A ADOLESCNCIA


A puberdade uma poca de grande importncia para a aquisio de massa ssea adequada. Fatores que afetam a mineralizao ssea normal so a ingesto de clcio, os nveis de vitamina D, atividade fsica, hormnios, fatores genticos e estado nutricional14. O estiro de crescimento uma fase de grande acmulo de massa ssea. A alta incidncia de fraturas sseas em adolescentes na populao geral pode estar relacionada relativa fragilidade ssea, resultante da dissociao entre expanso e mineralizao ssea15. O pico de mineralizao ssea corresponde ao acmulo de clcio nesse tecido. A densidade ssea diminui antes do estiro de crescimento para depois aumentar durante os prximos quatro anos. A idade mediana em que ocorre o pico da deposio de clcio no esqueleto 12,5 anos para as meninas e 14 anos para os meninos16. Diminuio da densidade ssea reconhecida como uma complicao metablica durante o curso da infeco pelo HIV1 em adultos e crianas. A diminuio da densidade ssea em portadores de HIV multifatorial, relacionada ao prprio HIV-1, ao seu tratamento, a comorbidades e a outros fatores no relacionados infeco pelo HIV. A realizao de densitometria ssea est indicada para adolescentes com infeco pelo HIV, principalmente para os que apresentem baixo ndice de massa corprea, histria de perda de peso, uso prvio de esteroides, presena de lipodistrofia ou uso de tenofovir. Aqueles que apresentarem resultados baixos para a idade devem ser aconselhados a fazer exerccios de impacto e receber suplementao de clcio e vitamina D17.

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2.7 OUTRAS ALTERAES METABLICAS


A Sndrome Lipodistrfica do HIV especialmente preocupante durante a adolescncia, pois a alterao da distribuio da gordura corporal, com perda de gordura nos braos, pernas e face e acmulo de gordura cervical dorsal, no pescoo e no tronco, pode ter repercusso profunda nessa fase da vida em que se adquire um corpo adulto. As alteraes corporais podem desencadear consequncias como baixa autoestima, isolamento social e depresso, interferindo no bem-estar psicolgico, assim como em outras esferas da vida (afetiva, sexual, social, profissional). A equipe de sade deve estar atenta para intervir o mais precocemente possvel e impedir prejuzos, inclusive em relao adeso ao tratamento. A queixa do paciente no deve ser subestimada. importante lembrar que o diagnstico das alteraes corporais ainda subjetivo e depende da percepo e anlise conjunta do profissional e do paciente. Existem vrias intervenes, dentre elas a mudana do esquema antirretroviral, indicao de exerccios fsicos, aerbicos e de resistncia, reeducao alimentar, atendimento psicolgico individual ou em grupo, preenchimento facial com polimetilmetacrilato (PMMA)18. Alm das alteraes corporais, a terapia antirretroviral est tambm associada ao aumento dos nveis de colesterol e triglicerdeos e resistncia insulina, tornando o aconselhamento diettico e o incentivo prtica de atividade fsica pontos indispensveis ao acompanhamento clnico desses pacientes (Ver captulo 6).

2.8 DESENVOLVIMENTO DO CREBRO E COGNIO


Estudos de neuroimagem tm contribudo para o conhecimento sobre o desenvolvimento cerebral durante a infncia e adolescncia19. O volume cerebral atinge o mximo aos 10,5 anos em meninas e aos 14,5 anos em meninos, passando por um processo de diminuio da substncia cinzenta durante a adolescncia, que acompanhada de aumento do volume de substncia branca. O menor volume de substncia cinzenta reflete diminuio do nmero de sinapses. Essa fase do desenvolvimento tambm conhecida como poda sinptica. O aumento da substncia branca reflete maior mielinizao de axnios, com aumento na velocidade de transmisso entre neurnios e aumento da anisotropia, ou seja, os estmulos deixam de se propagar aleatoriamente e ocorre ganho na qualidade da conectividade cerebral. H evidncias de que essas modificaes estruturais e funcionais, observadas nas diferentes regies do crebro, esto relacionadas com maior

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capacidade de planejamento racional e emocional (crtex pr-frontal), maior capacidade de memria (lobo temporal), habilidade de linguagem (lobo frontal), maior coeficiente de inteligncia (lobos frontal e occipital) e maior capacidade de leitura (lobos temporais e parietais). A perda de sinapses tem sido relacionada a alteraes no padro do sono observadas durante a adolescncia20. Durante a puberdade ocorre tendncia ao atraso do ritmo circadiano do sono que costuma ficar prejudicado por conflitos com horrios de escola e outros compromissos. O resultado seria a alta frequncia de privao de sono observada nessa faixa etria, com sonolncia diurna, que pode dificultar o comparecimento s consultas agendadas e o cumprimento de horrios de medicamento previamente estabelecidos. importante que a equipe de sade compreenda e se mostre apta e solcita a buscar e negociar com o adolescente novas estratgias que facilitem a adeso. Investiga-se, ainda, a relao entre a diminuio do sono noturno e modificaes no sistema de recompensa cerebral, que fundamental nos processos de tomada de decises. Vrios comportamentos observados durante a adolescncia esto associados a maior exposio a riscos e podem estar relacionados a mudanas fisiolgicas que parecem levar menor reatividade, necessitando de maior excitao para obter a sensao de recompensa20. Por outro lado, entre adultos j esto bem documentadas alteraes em determinadas reas cerebrais causadas pelo HIV-1, principalmente em estruturas subcorticais, tais como perda neural em todo o crtex frontal, atrofia cerebral e desmielinizao da substncia branca, fundamentalmente nas zonas periventriculares, no corpo caloso, na cpsula interna, na comissura anterior e no trato ptico. Os domnios cognitivos mais prejudicados nos pacientes portadores de infeco pelo HIV-1 so habilidades motoras, linguagem expressiva, memria episdica (codificao e resgate) e funo executiva (velocidade de processamento, ateno e memria operacional), sendo que esta ltima parece contribuir sensivelmente para o aprendizado, especialmente durante a infncia21,22,23. A memria prospectiva tambm afetada e ela est relacionada com o ato de lembrar de se lembrar, tem relao estreita com a ao de tomar remdio na hora certa e, consequentemente, com adeso ao medicamento. Assim sendo, o desenvolvimento cerebral e cognitivo do adolescente vivendo com HIV pode estar prejudicado de diferentes maneiras e acarretar menor inteligncia e desempenho acadmico, dficits executivos (abstrao, resoluo de problemas, flexibilidade cognitiva, dficits cognitivos nas habilidades sociais e no planejamento), limitaes da capacidade de memria, dficits de linguagem (nos casos de encefalopatia), reduo da velocidade de processamento de informao, dficits de ateno e prejuzo da coordenao motora24,25.

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REFERNCIAS
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Captulo 3

Revelao Diagnstica

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Captulo 3 Revelao Diagnstica


3.1 Revelao Diagnstica - Diagnstico do HIV/aids por transmisso vertical na adolescncia
Segundo o documento Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV1, a comunicao do diagnstico populao peditrica deve ser tratada de forma individualizada, processual e com a participao dos pais e/ou responsveis. Da mesma forma, a relevncia da temtica tambm foi destacada nos achados do Enhancing Care Initiative/Brazil2, um projeto que integra pesquisadores de instituies brasileiras em cooperao com rgos internacionais para a melhoria do cuidado s pessoas que vivem com o HIV/ aids. Nesse sentido, a revelao diagnstica foi referida como um dos pontos centrais, quando se pretende um cuidado abrangente e de qualidade aos jovens vivendo com HIV/aids. Nas consideraes encontra-se:
[...] que a tarefa da revelao do diagnstico seja encarada como um processo a ser desenvolvido por cuidadores e profissionais, levando em conta cada adolescente, as particularidades de seu contexto social, domstico, seu sexo e faixa etria 2.

Ressalta-se que tais recomendaes no se estendem apenas para crianas ou adolescentes soropositivos que so seguidos em servios especializados desde idade muito precoce e que, em sua imensa maioria, foram infectados por meio da transmisso vertical (TV). Cuidados especiais tambm devem ser direcionados aos adolescentes diagnosticados tardiamente, seja por relaes sexuais, uso de drogas, transfuso sangunea, abuso sexual ou mesmo nos diagnsticos tardios do HIV/aids na TV.

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A revelao diagnstica deve ser considerada como um processo. A abordagem deve ser individualizada, considerando as particularidades de cada criana e adolescente, assim como seu contexto social e familiar.

3.1.1 Panorama atual Apesar das recomendaes mundiais sobre a importncia da revelao diagnstica na clnica da aids peditrica, sabido que comunicar e receber o diagnstico de uma doena grave e incurvel produz inmeras inquietaes, especialmente quando se trata de uma enfermidade to temida e associada morte, preconceito e discriminao. Assim, por ser uma doena imbuda de significados estigmatizantes, familiares e cuidadores, incluindo profissionais da rea da sade, relutam em revelar s crianas e aos adolescentes a sua condio de infectado pelo HIV3. Um cenrio preocupante nos servios especializados a alta prevalncia de pacientes que adquiriram o HIV por TV, que chegam adolescncia sem o acesso a informaes completas sobre seu estado sorolgico 4. 3.1.2 Os danos do segredo Ainda nos dias atuais, adiar o confronto com a verdade tido como proteo s crianas e aos adolescentes e a interdio da comunicao apresenta-se como a nica possibilidade encontrada, na maior parte das famlias, para lidar com essa situao. Em se tratando de crianas, o segredo dos adultos ou a mentira podem tomar propores bastante assustadoras e enigmticas no psiquismo infantil5 e h descries na literatura que vinculam o silncio prolongado sobre o HIV/ aids com desordens e aflies emocionais, sentimentos de raiva e prejuzo no desenvolvimento psicossocial 6. No caso dos adolescentes que desconhecem sua condio sorolgica, a ausncia de um dilogo honesto e aberto, com excluso dos processos que envolvem acontecimentos importantes sobre suas vidas, gera estados de depresso, retraimento e desconfiana que podem assumir um papel patognico na construo de sua identidade de adulto. De maneira geral, esses pacientes sofrem psiquicamente, pedem ajuda, criam sintomas, mas, sobretudo, isolam-se em um mundo imaginrio e ficam marcados por um profundo sentimento de solido. Nesse contexto, o segredo poder seguir diferentes direes e ser determinado por um complexo de fatores que se ligam s particularidades da criana e do adolescente e por caractersticas do ambiente social e familiar. No obstante, sem intercmbio verbal ou acesso ao conhecimento sobre a verdade de suas vidas, esses pacientes sofrem, sentem-se estranhos e potencializam angstias que fazem

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parte da condio humana, mas que seriam menos aflitivas e prejudiciais se fossem compreendidas e traduzidas pelos adultos. Diferentemente do que os cuidadores supem, o silncio, a mentira ou a desconversa sobre o diagnstico possuem desdobramentos bastante desorganizadores e podem interferir negativamente no processo do desenvolvimento da criana e do adolescente. A interdio desse saber expe os pacientes soropositivos a inibies afetivas, sofrimento psquico e estados de intensa solido.

3.1.3 Consequncias do silncio na adeso ao tratamento Em adolescentes e jovens que vivem com o HIV/aids, alm do confronto com as mudanas e conflitos esperados nessa fase da vida, como o despertar da sexualidade, a busca de identidade e da independncia, eles tambm so obrigados a conviver com uma doena crnica, que exige um tratamento complexo e cujos efeitos secundrios no podem ser negligenciados. Esses numerosos agentes estressantes, que definem a vivncia do adolescente soropositivo, sero intensificados diante da falta de comunicao sobre a doena e, inevitavelmente, tero repercusses na adeso adequada ao tratamento em todas as suas dimenses 6,7. Muitas estratgias para melhoria da adeso apoiam-se na hiptese de que fundamental a participao da pessoa durante as consultas mdicas. Nesse contexto, o termo adeso ao tratamento deve ser visto como uma atividade conjunta na qual o paciente no apenas obedece orientao do profissional, mas entende, reconhece e concorda com as prescries estabelecidas8. Com efeito, no h como esperar que esses adolescentes, jovens ou mesmo crianas colaborem com as intervenes s quais so submetidos rotineiramente, reconheam sua responsabilidade no processo e comprometam-se com algo desconhecido. (ver captulo 4) Tais constataes enfatizam a importncia em compartilhar as informaes necessrias sobre a doena, os benefcios dos medicamentos, assim como os riscos de seu uso incorreto, tornando a abordagem do tema revelao diagnstica uma prioridade nesse grupo populacional. Em contrapartida, a comunicao da infeco ao adolescente conduzida de forma abrupta, ou mesmo descuidada, comprometer suas possibilidades de elaborao do processo sade/doena, podendo resultar em sentimentos de revolta, desconfiana, rejeio aos medicamentos, doena ou at mesmo o abandono do tratamento. A revelao diagnstica um fator decisivo para uma adequada adeso ao tratamento antirretroviral. O conhecimento sobre a doena possibilita uma maior conscientizao quanto aos cuidados com a sade em geral.

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3.1.4 Principais barreiras para a revelao diagnstica a. Dificuldades dos familiares: Como panorama geral, os fatores que definem a deciso pelo sigilo sobre a infeco podem enfatizar preocupaes com o estado psicolgico do paciente ou, ento, podem associar-se s inquietaes dos prprios cuidadores, que mostram um alto nvel de angstia com o preconceito e estigma, advindo da incapacidade dos filhos em manter segredo9. Nessa perspectiva, frequentemente os responsveis evitam revelar a doena porque temem que os filhos sejam rejeitados e sujeitos a preconceitos e isolamento social10. Angustiam-se, sobretudo, diante da possibilidade de que eles, ao tomarem conhecimento da enfermidade, os culpem e lhes dirijam sentimentos de revolta e intolerncia 11. Alm disso, muitos familiares no querem expor suas intimidades e temem a condenao e rejeio, atitudes que incrementariam a culpa pela transmisso da doena4. Alguns responsveis sentem-se despreparados para iniciarem a conversa sobre a infeco10 enquanto outros supem que no conseguiriam responder possveis questionamentos relacionados a expectativas de vida e planos futuros. H, ainda, aqueles que se julgam frgeis para lidar com as prprias emoes enquanto compartilham informaes dolorosas12 Em muitas situaes, observa-se que os pais, ao se defrontarem com o problema da revelao diagnstica de seus filhos, acabam revivendo experincias passadas, que os remete ocasio em que receberam o diagnstico do HIV, possivelmente de forma inadequada e sem preparo prvio. Supondo semelhanas entre as histrias, eles tendem a imaginar que as crianas ou adolescentes sofrero o mesmo impacto emocional e, portanto, no suportaro a dor e o sofrimento desencadeados por saberem-se portadores dessa enfermidade5. b. Diluindo resistncias: Atentar para possveis oposies dos familiares, ajudando-os a identificar essa gama de sentimentos so intervenes que contribuem para a conscientizao e a aceitao dos benefcios advindos da comunicao clara e franca sobre a infeco s crianas e adolescentes infectados pelo HIV. A reflexo ampla sobre os aspectos negativos e positivos envolvidos na comunicao do diagnstico do HIV poder servir como suporte que consolidar a disposio dos cuidadores em submeter os pacientes ao processo dessa revelao. Os servios devem avaliar a rede de apoio familiar e a estrutura psicolgica dos cuidadores, tendo em vista a importncia do acolhimento de angstias e demais necessidades apresentadas pelo paciente aps a

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abertura diagnstica. Assim, torna-se imprescindvel que os responsveis tambm verbalizem seus dramas pessoais ou vivncias traumatizantes relacionadas ao HIV, como experincias de isolamento, discriminao e solido em decorrncia do viver com HIV/aids. Isso quer dizer que os cuidadores tambm precisam ser acompanhados em seus medos, ansiedades e preocupaes, lembrando que o adolescer de suas crianas pode remet-los sua prpria adolescncia, origem de muitos de seus tormentos ou de sua prpria contaminao. Compreender os motivos pelos quais os cuidadores relutam em revelar o diagnstico aos adolescentes e legitimar suas preocupaes so condutas que promovem uma parceria entre os familiares e a equipe. Os familiares devem participar ativamente do planejamento e construo de estratgias para a revelao diagnstica dos filhos.

c. O melhor momento Uma outra razo que dificulta o processo da revelao diagnstica diz respeito ao momento oportuno para iniciar a conversa com o paciente. De maneira geral, diferentes autores preconizam que a idade cronolgica no pode ser a nica referncia para a prontido do paciente em compreender as informaes relacionadas doena, no entanto h um consenso quanto revelao diagnstica ser iniciada, antes do perodo da adolescncia 13. Se, por um lado, a privao do conhecimento sobre a infeco compromete o processo do desenvolvimento emocional como um todo, por outro,,a ruptura brusca do silncio realizada sem um entendimento mais detalhado da criana ou do adolescente pode resultar em danos emocionais, por vezes dificeis de serem superados. Por diferentes razes, h ocasies na vida de qualquer adolescente, nas quais eles se apresentam mais fragilizados e com recursos diminudos para o enfrentamento de situaes novas. Em tais circunstncias, as informaes sobre a doena e o tratamento podem provocar uma sobrecarga emocional e intensificar conflitos preexistentes. aconselhvel atentar para essas ocorrncias e ajud-los na elaborao de suas dificuldades antes de submet-los ao processo de revelao diagnstica. Por outro lado, se esses componentes estiverem relacionados com o segredo do HIV, a conversa sobre sua condio sorolgica dever ter prioridade e no poder ser adiada, pois o clima de ocultamento, aliado s falas ambguas e distorcidas sobre a doena, tendem a confundi-los e gerar conflitos difceis de serem superados. De qualquer forma, a deciso sobre o melhor momento para a revelao deve ser compartilhada com os familiares e baseada no

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conhecimento dos profissionais em teorias do desenvolvimento da infncia e adolescncia. Isso quer dizer que fundamental considerar a capacidade cognitiva para a compreenso de conceitos abstratos, os recursos emocionais disponveis para o enfrentamento de situaes adversas e estressantes e o contexto familiar no qual esses jovens pacientes encontram-se inseridos. Muitas dvidas podem sobrepor-se nesse momento da nomeao do diagnstico do HIV, entretanto, em presena de casos mais complexos, a avaliao psicolgica tem-se mostrado um recurso valioso, na medida em que possibilita um conhecimento mais detalhado sobre a dinmica e estrutura de personalidade do indivduo14, o que poder auxiliar a uma melhor definio do modo como os profissionais devem proceder. Assegurar que o paciente no apresenta distrbios psicopatolgicos importantes e, em caso de dvidas, encaminhlo para avaliao psicolgica ou psiquitrica, com a finalidade de identificar com maior preciso suas condies emocionais e os mecanismos disponveis para lidar com suas dificuldades e conflitos.

3.1.5 Particularidades da revelao diagnstica a. Crianas: Diante das primeiras manifestaes de curiosidade em relao s consultas mdicas, coletas de exames, medicamentos de uso constante, vindas frequentes ao hospital, entre outros procedimentos, a criana deve ser esclarecida, considerando sua capacidade de compreenso e as inquietaes apresentadas. Cada pergunta deve ser respondida de forma simples e objetiva. fundamental que o adulto converse e contextualize a criana, no s sobre a doena e o tratamento, mas sobre os acontecimentos de sua vida, procurando observar e apreender seus modos de comunicao e suas formas prediletas de expresso. Observar os sentidos particulares dos movimentos da criana e valorizar suas percepes e pensamentos so atitudes indispensveis, tendo em vista que a maioria delas no consegue verbalizar explicitamente suas dvidas e, naturalmente, tende a manifestar seus sentimentos por meio de jogos, desenhos e brincadeiras. Modalidades de Revelao: Revelao Diagnstica Completa Por revelao diagnstica completa compreende-se a comunicao de informaes precisas e verdadeiras sobre a infeco, incluindo a nomeao do HIV/aids. O foco dessa estratgia deve auxiliar a criana a

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compreender os mecanismos de ao do vrus, contemplando discusses sobre as formas de transmisso e eventuais questionamentos sobre o estigma, preconceitos e morte. Obviamente, as consideraes devem estar de acordo com a capacidade de compreenso, necessidades e particularidades do paciente. Revelao Diagnstica Parcial Esta modalidade de interveno contempla quase todos os aspectos que foram referidos anteriormente, exceto quando algumas crianas apresentam imaturidade no critrio associado capacidade em manter segredo sobre determinadas situaes. Esclarecimentos sobre a enfermidade, coletas de exames e tratamento tambm so fornecidos, porm a nomeao da doena HIV/aids no mencionada. Nesse sentido, as explicaes parciais tambm so benficas, especialmente s crianas, desde que os adultos deem explicaes no distorcidas e que se aproximem da realidade. b. Adolescentes: Os adolescentes diagnosticados na primeira infncia possuem uma longa trajetria de idas e vindas aos servios, por vezes seguidos de descompensaes graves, com histrico de internaes e tratamentos medicamentosos complexos. Alguns desses jovens fazem suas descobertas solitrias, ou seja, eles conhecem sua condio sorolgica para o HIV, embora a doena no tenha sido explicitada por algum adulto. Em determinadas situaes, os adolescentes ignoram de fato o nome da enfermidade pela qual eles so seguidos e tratados, j em outras, pode existir uma recusa em reconhecer uma realidade traumatizante e insuportvel. Mecanismos de negao so comumente encontrados nos adolescentes que foram privados do conhecimento sobre a verdade de suas histrias e podem assumir formas patolgicas, respondendo fantasia de que aquilo que no pode ser visto no existe. Nesses casos, o processo da revelao diagnstica conduzido de forma a focalizar aproximaes graduais, com temticas relacionadas enfermidade e o contexto das consultas deve alcanar nveis de muita confiabilidade, segurana no relacionamento com o profissional e fortalecimento emocional do paciente. Oferecer suporte emocional, com o intuito de auxiliar o paciente na descontruo das fantasias e atribuio de novos significados sobre a doena e tratamento, estratgia imprescindvel na revelao diagnstica do HIV/aids durante a adolescncia. Por outro lado, o acompanhamento psicolgico ou psiquitrico no pode ser dispensado em situaes que demandam intervenes interpretativas mais aprofundadas.

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c. Crianas e adolescentes que convivem com familiares soropositivos: O segredo sobre a doena tambm pode ter efeitos deletrios sobre o desenvolvimento psicolgico de crianas e adolescentes que, mesmo no sendo portadores do vrus, convivem com famlias em que um ou mais membros so infectados pelo HIV. Normalmente, essas crianas e jovens recebem poucas explicaes sobre eventuais internaes, visitas frequentes ao hospital e tratamentos aos quais os pais e/ou irmos so submetidos. Apesar da preocupao com a sade dos familiares, muitos se sentem sozinhos e no entendem por que so excludos de privilgios e cuidados, sendo necessrio prepar-los para uma melhor compreenso e enfrentamento da aids em todas as suas dimenses. Da mesma forma, as intervenes relacionadas revelao diagnstica devem ser estendidas gerao de crianas no infectadas, mas que foram expostas ao vrus por serem nascidas de mes soropositivas para o HIV e que fazem acompanhamento anual em unidades especializadas at o perodo da adolescncia. O interesse sobre essa populao, ainda pouco conhecida, no deve ser limitado apenas s possveis repercusses clnicas pelo fato de terem sido expostas ao HIV ou s drogas antirretrovirais. Torna-se necessrio compreender como elas vivem, como se processou seu desenvolvimento psicoafetivo e se as informaes sobre seus primeiros anos de vida tambm foram mantidas em segredo. Nesses casos, preciso considerar que o acesso a registros pessoais vivenciados em fases precoces do desenvolvimento integrar contedos do presente com o tempo passado, podendo ser uma razo estruturante e organizadora da personalidade, quando bem orientado. A equipe deve ampliar o cuidado s crianas e/ou adolescentes que no so infectados pelo HIV, mas que so afetados pela convivncia com pais e irmos soropositivos.

3.1.6 O processo de elaborao do diagnstico - A importncia do acompanhamento ps-revelao diagnstica dos adolescentes que vivem com o HIV/aids Entender a prtica da revelao diagnstica como um processo, significa dizer que ela no se encerra no momento em que nomeado o diagnstico do HIV criana ou ao adolescente. Alm de acompanhar como o paciente foi assimilando e apreendendo as informaes que lhe foram transmitidas, imprescindvel analisar os desdobramentos suscitados pelo impacto emocional de se saberem portadores de uma doena seguida por valores sociais negativos e preconceituosos. Nesse contexto, acompanhar significa fazer companhia e seguir com ateno e na mesma direo os pensamentos e sentimentos desencadeados pelo conhecimento da doena. Assim como os adultos, esses jovens necessitam de espaos para expressarem suas inquietaes e tempo para aceitao e elaborao dessa nova realidade.

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Ressalta-se que as intervenes no devem orientar-se somente para a temtica da doena, especialmente porque a revelao diagnstica do HIV/ aids o incio de outras grandes descobertas para as crianas e jovens. O segredo do diagnstico possui diferentes dimenses e est a servio de encobrir outros segredos, como, por exemplo, adoo, vida sexual e reprodutiva, morte dos pais em decorrncia da aids ou, ento, outros segredos familiares que envolvem o HIV, que so intransmissveis e podem perdurar por diversas geraes. Nesse sentido, muitos jovens conhecero a forma como adquiriram a infeco, mas no necessariamente tero acesso origem da infeco dos pais. Para as crianas menores, ao explicar sobre as formas de transmisso do HIV, necessrio saber se elas possuem noes sobre sexualidade e se os responsveis autorizam a abordagem desses assuntos. Em relao aos pacientes adotados e que desconhecem essa condio, os pais devem compreender que a atmosfera do segredo em torno da adoo tambm possui repercusses complexas, podendo influenciar no processo do desenvolvimento saudvel da criana. Essa outra temtica que se coloca e, portanto, discusses prvias com os familiares so recomendadas, tendo em vista que o conhecimento da infeco est associado e remete origem e filiao. Desse modo, todos os membros que compem a equipe devem estar devidamente capacitados para a promoo de um dilogo saudvel e aberto, com a incluso de temas que envolvam questionamentos sobre morte, origem, filiao, preconceitos, futuro frgil ou incerto, assim como o desejo de viver a sexualidade de forma saudvel, que se inscreve em um desejo de vida e de projetos futuros. Da mesma maneira, aspectos objetivos e concretos em torno da enfermidade, como tratamento, preveno e riscos de transmisso so contedos que devem ser trabalhos e integrados em todos os mbitos do cuidado dos adolescentes e jovens que vivem com o HIV/aids. Por outro lado, os servios de sade devem estruturar-se para o atendimento dessa populao, incentivando a criao de espaos grupais, que favoream o processo de identificao entre os pares e possibilitem o confronto com outros percursos dolorosos. Histrias pessoais que so compartilhadas em mbiente de respeito contribuem para o redimensionamento dos significados implicados na vivncia de ser adolescente em um contexto de uma doena crnica. Cabe, ainda, pensar que, independentemente da capacitao ou da rea de atuao do profissional, quer seja psiclogo, enfermeiro, mdico, auxiliares, entre outros, alguns se sentem desconfortveis para conduzir o momento da nomeao do diagnstico do HIV criana ou ao adolescente. importante respeitar as caractersticas individuais de cada membro da equipe e identificar as pessoas com maior proximidade e afinidade com o manejo do processo da revelao. Em princpio, todos os profissionais que assistem s crianas e jovens que vivem com o HIV/aids deveriam estar aptos para a conduo do processo

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de revelao diagnstica. Entretanto, essa nova realidade delineia situaes muito especficas e a incluso desse tema nas discusses de casos clnicos, associados troca de experincias entre profissionais de diversos servios, tem-se mostrado um meio eficiente e produtivo para que esse trabalho ocorra de maneira humanizada e menos desgastante. Os adolescentes precisam ser capazes de falar sobre o no dito, sobre os segredos que envolvem os outros segredos e que permanecem bloqueados nas primeiras geraes. Os profissionais devem estar capacitados para ajudar o adolescente no processo de elaborao da enfermidade.

3.2 Revelao Diagnstica - Diagnstico do HIV/ aids por transmisso sexual ou uso de drogas endovenosas
Os adolescentes que adquiriram o HIV por transmisso horizontal apresentam particularidades que precisam ser reconhecidas pelos profissionais e contempladas na abordagem da revelao diagnstica. Frequentemente so jovens que possuem vnculos frgeis com os servios de sade e apresentam situaes de alta vulnerabilidade social, como, por exemplo, uso de drogas endovenosas, problemas escolares e de insero profissional, situao de pobreza extrema e falta de perspectiva 1. A questo da adolescncia no Brasil no poder ser pensada e nem propostas serem discutidas sem que algumas condies sejam levadas em considerao, tal como a gravidez precoce das adolescentes. Esse um dos aspectos fundamentais a ser considerado quando se aborda essa populao nos servios de sade. O sentido e efeitos da gravidez nas adolescentes esquadrinham, muitas vezes, a relao estabelecida por elas com seu corpo, seus horizontes e com sua identidade social. Se a adolescente no encontra formas de resignificar o sentido dado pela gravidez e seus benefcios, poder ter dificuldades na preveno da transmisso do HIV. Questes tambm relevantes e que devem ser avaliadas com cuidado e especial acolhimento pelo profissional da sade so o incio da vida sexual do adolescente e a descoberta de sua homossexualidade, momento em que ainda no tem suficiente independncia financeira e, tampouco, afetiva da famlia. nesse contexto que, ao procurar o servio, o adolescente precisa encontrar apoio e compreenso para que sua sexualidade no seja remetida a julgamento e para que sua vida sexual no deixe de se desenvolver de maneira saudvel. O no julgamento e o cuidado na abordagem da sexualidade desse adolescente assegurar que ele possa tomar para si o cuidado do seu corpo e lidar de maneira adequada e segura com os seus desejos, isento de culpa e medos que muitas vezes atrapalham sua capacidade de perceber o risco.

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Outra questo que deveria ser prioritria a reduo do diagnstico tardio de HIV/aids, por meio de estratgias de ampliao da testagem anti-HIV, sobretudo com a utilizao do teste rpido, inclusive para os adolescentes. No entanto, o processo de abordagem a adolescentes muito jovens necessita ser criterioso, especialmente diante de um resultado positivo. Nem sempre a sexualidade do adolescente e seus diversos aspectos do conhecimento de sua famlia, por isso, algumas vezes, o jovem pode vir a um servio de sade apenas para realizar sua testagem, como lhe de direito15. Embora os adolescentes sejam considerados sujeitos de direitos pelo ECA15, a revelao de um resultado positivo para o HIV no deixa de ser complexa, principalmente quando esse adolescente estiver s nesse processo, sem uma rede social de apoio formada por adultos, havendo um risco acrescido de no haver vinculao aos servios de sade. O acesso testagem anti-HIV dever ocorrer por meio do aconselhamento pr e ps-teste, conforme recomendaes do MS. Sendo assim, as principais recomendaes para adolescentes devem considerar: O processo de aconselhamento, tanto no pr como no ps-teste, para os adolescentes e jovens que desejam realizar o teste de HIV deve ser feito de forma cuidadosa, valorizando a construo do vnculo com a equipe multiprofissional que ir atend-lo. Caso o adolescente decida realizar o teste de HIV sozinho, o profissional de sade deve avaliar se ele capaz de entender o seu ato, qual a sua motivao para a testagem e se seria capaz de conduzir-se por seus prprios meios aps o resultado do teste16. O adolescente deve ser estimulado a compartilhar o que acontece com os seus responsveis ou com adulto(s) em quem confie e que possa servir-lhe de suporte. importante considerar que muitos vivenciam situaes diversas e que no encontram apoio naqueles que deveriam ser seus responsveis legais. Os profissionais devem incluir no aconselhamento do adolescente temas como conhecimento do corpo, orientao sexual, identidade de gnero, prticas sexuais e seus riscos, orientaes sobre preveno e gerenciamento de risco. Os profissionais da equipe devem evitar aplicar juzo de valores, bem como impor seus valores ao adolescente. Se possvel envolver a rede social de jovens vivendo com HIV e aids, que pode ser um importante aliado no processo de compreenso do diagnstico e adeso ao tratamento.

Vale ressaltar que tambm para os adolescentes e jovens infectados por via sexual ou por uso de drogas podem existir danos em relao ao

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segredo da sua condio sorolgica. Dessa forma, preciso avaliar se h o compartilhamento da condio sorolgica com algum em quem confie, pois o adolescente/jovem pode no compartilhar a informao com ningum, por medo do preconceito, da discriminao, ou falta de apoio, mas tambm por negao do problema. Essa situao pode desencadear sofrimento psquico, comportamento de isolamento, dificuldade em relao adeso ao tratamento ou mesmo abandono do mesmo.

3.3 Revelao diagnstica a terceiros


A principal inquietao do jovem soropositivo conseguir discernir em quem pode confiar ou para quem deve contar sobre sua condio sorolgica, deciso que envolve o medo da discriminao e da rejeio, especialmente pelos seus pares. A maioria desses adolescentes declara que viver o silncio sobre seu estado sorolgico e a intensidade da vivncia de solido ativam sentimentos de inferioridade e excluso, podendo interferir negativamente em suas possibilidades de integrao social. Muitos se sentem obrigados a preservar esse segredo dos amigos prximos, dos parceiros sexuais ou outros membros da famlia. Por vezes, esquivam-se dos envolvimentos afetivos porque temem que uma maior aproximao possa conduzir inevitavelmente revelao. Entretanto, no existem parmetros claros e definidos que orientem a deciso sobre revelar ou no o HIV. A alternativa entre assumir ou no a soropositividade , normalmente, cercada de ambivalncias, com experincias que podem ser negativas ou positivas. Mais uma vez, os profissionais devem atentar para os sentimentos de isolamento e solido desencadeados pela condio do segredo e auxiliar esses jovens e adolescentes a enfrentar seus medos e inseguranas advindos dessa situao. Alm do trabalho da equipe multiprofissional, destaca-se a importncia do acompanhamento psicolgico que possibilitar a avaliao cuidadosa do significado e das funes do segredo para cada sujeito e o quanto sua manuteno ou sua revelao poder ser acompanhada de resultados que traro maior ou menor angstia e sofrimento. Compreender os sentidos da revelao que incluem o porqu, o que contar e para quem revelar ou no a infeco do HIV, assim como as dimenses entre o direito ao sigilo e a responsabilidade diante da exposio de terceiros, devem ser amplamente discutidos e refletidos com esses jovens, em todos os mbitos.

3.4 Consideraes finais


A revelao diagnstica apresenta-se como um momento de especial importncia na ateno aos adolescentes e jovens infectados pelo do HIV/ aids, demandando preparo dos familiares e disponibilidade dos profissionais envolvidos. Nessa perspectiva, todas as crianas, adolescentes e jovens,

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independentemente da forma como adquiriram a infeco, devem ter assegurado o acesso ao conhecimento do seu diagnstico e, tambm, verdade de suas histrias, com todas suas nuances e singularidades, elementos essenciais para constiturem-se enquanto sujeitos e para a superao de suas vivncias dolorosas. Isso quer dizer que o entendimento do paciente, dentro de uma perspectiva abrangente de cuidado, torna-se cada vez mais indispensvel para a melhoria do tratamento em todas as suas dimenses. A prtica da revelao diagnstica no requer apenas conhecimentos atualizados, mas o envolvimento e disponibilidade de todos os cuidadores implicados, com propostas de intervenes que contemplem a complexidade dos fatores, quando se comunica ao adolescente e ao jovem a sua condio sorolgica. Um caminho rduo, permeado por recuos e avanos e que requer consideraes aprofundadas quando se planeja um cuidado humanizado.

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REFERNCIAS
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Captulo 4

Adeso

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Captulo 4 Adeso
A terapia antirretroviral combinada (TARV) efetiva na supresso da replicao do Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV), na preveno de doenas oportunistas, na reduo da mortalidade e na melhora do bem-estar de crianas e adultos infectados pelo HIV. Entretanto, nveis altos de adeso so necessrios para a obteno da resposta virolgica e/ou imunolgica e atraso na progresso da doena em longo prazo. Sem adequada adeso, os antirretrovirais (ARV) no so mantidos em concentraes suficientes para suprimir a replicao do HIV nas clulas infectadas e reduzir a viremia plasmtica. Alm de estar associada com resposta imunolgica abreviada, a m adeso medicao ARV propicia o desenvolvimento de resistncia s drogas. Embora o nvel ideal de adeso TARV no esteja completamente definido, valores abaixo de 95% tm sido associados com pior resposta virolgica e imunolgica1. Baixa adeso comum, mas difcil de predizer. Os estudos no mostram que caractersticas socioeconmicas, como sexo, raa, idade, categoria de exposio e escolaridade, so preditores de adeso2. A adeso varia no somente entre indivduos, mas tambm no mesmo indivduo, ao longo do tempo. A adeso em doena crnica na adolescncia um desafio para a equipe de sade, familiares e para o prprio paciente. Estudos demonstraram que aproximadamente 50% dos adolescentes com condies crnicas no aderem s recomendaes mdicas3. Estudo longitudinal de coorte de adolescentes infectados pelo HIV via sexual ou por drogas injetveis encontrou 41% de adeso completa e mostrou que pacientes que tomam mais que 80% das medicaes prescritas so apenas 46%4. interessante notar que essa taxa consistente com estimativas de adeso em outras doenas crnicas e apoia a ideia de que m adeso um comportamento comum, mesmo em uma doena grave como a infeco pelo HIV.

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4.1 Adeso na adolescncia


As caractersticas da adolescncia tornam a adeso ao tratamento um objetivo difcil de ser atingido. A fantasia da invulnerabilidade e o pensamento mgico, caractersticas prprias da adolescncia, vo de encontro conscientizao sobre a prpria doena, ainda sem cura; a maneira peculiar do adolescente se relacionar com o tempo (deslocalizao temporal), a busca pela independncia e autonomia, a impulsividade, a atitude contestadora, o desejo de experimentar o novo e desafiar o perigo dificultam a realizao de controles clnicos e laboratoriais frequentes, a tomada de medicamentos diariamente, muitas vezes acompanhadas dos seus efeitos colaterais, e o planejamento de aes que visem a prevenir eventos futuros; a presso exercida pelo grupo de pares, o desejo de se sentir igual aos outros adolescentes e ser aceito podem contrapor-se s necessidades dos cuidados de sade 5 (ver captulo 2). RAO et al6 realizaram grupo focal com jovens entre 17 e 25 anos, explorando suas atitudes e experincias em relao adeso ao medicamento, revelando o desafio para manejar o estigma e os esforos dos pacientes para ocultar o status sorolgico de amigos, familiares, mdicos e at deles mesmos. Os resultados sugerem impactos do estigma do HIV no tratamento de jovens em vrios nveis, desde a exatido da comunicao com a equipe mdica, adeso, at a consequentes efeitos sobre a sade. O estudo das percepes dos adolescentes que vivem com HIV/aids e suas experincias com o tratamento antirretroviral apontou falhas nos conhecimentos dos jovens sobre o tratamento, sensao de falta de escolha e despreparo para decises de tratamento, dificuldades para tomar os medicamentos por interferirem na rotina social, sentirem-se diferentes e pelos efeitos colaterais. Adeso inconsistente e interrupes no tratamento foram frequentes entre os adolescentes desse estudo e confirma que a percepo da prpria sade pelos adolescentes mais forte preditor de adeso que os marcadores biolgicos7. O esquecimento tambm frequentemente atribudo pelos pacientes como motivo para a no adeso. A medicao uma das representaes mais fortes da doena. E esquecer-se dos remdios pode significar querer esquecer que se tem a doena, como poder ser percebido em algumas falas de jovens que vivem com HIV/aids apresentadas abaixo:
Tomar remdio se lembrar da doena. No tomar remdio aps a revelao diagnstica, est associado dificuldade de enfrentar o problema, vontade de esquecer, de negar a doena. O sentido de tomar o remdio lembrar todos os dias que voc est doente. concreto. Por isso falta adeso. Abandonar esquecer. Esquecer que se tem a doena.

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A literatura tem documentado associao direta entre m adeso e a complexidade do esquema posolgico8. O nmero de diferentes medicamentos no mesmo regime, as inmeras plulas que devem ser tomadas diariamente, limitaes dietticas, interferncia com a rotina do paciente e os potenciais efeitos adversos que muitos pacientes experimentam esto associados com a falncia ao tratamento ARV. Outro importante aspecto da adeso a percepo do adolescente sobre os benefcios diretos do tratamento que est recebendo. A presena de efeitos colaterais leva descontinuao da terapia e aquisio de sentimentos ruins relacionados ao tratamento.

4.2 Aspectos psicossociais relacionados adeso dos adolescentes


Os adolescentes devem participar de qualquer deciso referente troca de medicamento, independentemente do motivo dessa troca. Materiais educativos que explicam sobre o HIV, medicamentos, resistncia viral e a manuteno de um dirio de tratamento so ferramentas teis na adeso dos adolescentes4. Fatores psicossociais e o no acreditar na importncia da medicao tm um fator importante na no adeso aos antirretrovirais. Muitos jovens acreditam que tm poucas escolhas em relao aos medicamentos. A percepo da escolha e controle do tratamento particularmente importante nessa faixa etria, pois o desenvolvimento da autonomia fator essencial para o desenvolvimento psicossocial na adolescncia. Sem a sensao da escolha, muitos jovens se rebelam contra os medicamentos. Os profissionais da rea de sade que lidam diretamente com os adolescentes devem prestar especial ateno ao conhecimento que o jovem tem sobre a doena, sobre o HIV e seu tratamento. Alm das peculiaridades da adolescncia e os dados j apontados na literatura8, a adeso sofre a influncia de outros fatores individuais, relacionados histria de vida de cada um, suas vivncias com a prpria doena e a de familiares, forma de contgio, dinmica familiar, experincias de revelao a terceiros e preconceito social, laos afetivos, vnculo construdo com a equipe e com o servio de sade, entre outros. Outras falas de jovens que vivem com HIV/aids ilustram suas vivncias com a medicao e os apontamentos feitos no texto:
A falta de autonomia e autoestima interferem na adeso. Geralmente o adolescente para de tomar o remdio por conta prpria quando surgem os primeiros eventos adversos. preciso ter cuidado na troca do tratamento, em funo do julgamento dos profissionais diante da falha e da no discusso sobre o esquema, que podem interferir na adeso. Geralmente o adolescente para de tomar os remdios depois de falar com os mdicos.

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Os mdicos e a equipe no sabem lidar com reduo de danos fazem julgamento e tm preconceito.

Tambm as diferentes formas de transmisso do HIV podem interferir na conduo clnica e indicao dos antirretrovirais, podendo haver consequncias na adeso ao tratamento. Nas palavras do jovem:
importante significar os aspectos subjetivos e projetos de vida na adeso ao tratamento. O percurso para adeso muito diferente na TV (transmisso vertical) e TH (transmisso horizontal). O significado do remdio outro.

4.3 Participao da famlia ou rede social significativa


A famlia ou a rede social significativa tm um papel fundamental na adeso de quem vive com HIV/aids, particularmente na adolescncia. A tendncia superproteo dos cuidadores, frequente na transmisso vertical, e a fragilidade das referncias familiares, muitas vezes presente nas histrias de vida de adolescentes que se infectaram por uso de drogas injetveis ou transmisso sexual, devem dar lugar participao dos adolescentes como sujeitos de sua sade, em um processo de responsabilizao gradual, tendo no ncleo familiar uma referncia de segurana e apoio. A orientao dada pelo guia de tratamento Recomendaes para a Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV 2009 9 clara: (...) o envolvimento da criana e do adolescente em seu prprio tratamento, mesmo em faixas etrias precoces, fundamental para a participao efetiva na adeso. Inserir o adolescente ativamente no seu tratamento e confiar na sua capacidade de autocuidado o primeiro passo para o estabelecimento de uma relao de confiana. Compreender o que se passa com ele e acolher as suas dificuldades extremamente importante para uma ateno mais ampla sua sade (p. 61) 9. Nesse momento da adolescncia, que de travessia do ncleo familiar para o mbito social, os laos afetivos e amorosos-sexuais so importantes, principalmente no contexto de uma doena que carrega o estigma e a discriminao. Deve ser construda rede de apoio em torno do jovem que vive com HIV/aids, para que ele disponha de todos os recursos possveis e de forma individualizada. Para o atendimento global sade do adolescente que vive com HIV/aids, necessria equipe multiprofissional, que permita a contribuio de vrias reas do conhecimento no atendimento de cada caso, construindo juntos a melhor estratgia para cada indivduo, reconhecendo suas especificidades e incluindo-o nessa construo.

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4.4 Importncia do vnculo do adolescente e jovem com a equipe de sade na promoo da adeso
A relao equipe de sade-paciente o ponto central para o estabelecimento de qualquer ao. Sem o vnculo entre o adolescente e o profissional que o assiste no se cria o espao necessrio para que o adolescente fale sobre suas dvidas, medos, e mesmo o no uso da medicao, e no h a confiana necessria para os pactos de sade essenciais ao sucesso teraputico. As estratgias desenvolvidas para melhorar a adeso de adolescentes e jovens ao seguimento clnico e terapia antirretroviral variam de acordo com os recursos locais disponveis e interesses do prprio adolescente. E a criatividade da equipe e sensibilidade para perceber os recursos potenciais, tanto da comunidade como dentro da prpria equipe so fundamentais. O atendimento do adolescente em horrio especfico uma prtica que demanda, na maioria das vezes, apenas a disposio dos integrantes da equipe de sade e organizao do servio, e facilita a execuo de estratgias para melhorar a adeso do adolescente ao servio e ao tratamento de forma geral.

4.5 Estratgias para trabalhar a adeso dos adolescentes e jovens


Algumas prticas j usadas e tantas outras podero ser desenvolvidas no intuito de agregar, possibilitar o vnculo dos jovens com os profissionais e servio de sade, permitir espaos para discusses de temas de interesse para adolescentes que vivem com HIV/aids e seus cuidadores e criar momentos de discusses interdisciplinares entre os profissionais de sade das diversas reas sobre os casos clnicos em acompanhamento no servio. Algumas aes teis: 1. Grupos o atendimento em grupo mostra-se como um recurso diferenciado para a abordagem de adolescentes, que apresentam natural tendncia grupal nessa fase. So vrias as formas de se organizar para trabalhar com grupos. A metodologia depender dos objetivos a serem alcanados, recursos disponveis e dos prprios adolescentes envolvidos no trabalho. Os tipos de grupos mais usados na rea da sade so os focais, socioeducativos, psicoeducativos, operativos, de terapia, oficinas, que podem receber nomeaes variadas que dizem respeito mais sua funo que estrutura. Trata-se de prtica complementar consulta individual que permite, junto ao grupo de pares, que o adolescente apreenda informaes importantes e as ressignifique, segundo a sua realidade, elabore suas questes do viver com HIV/aids, alm de ser uma oportunidade de socializao e construo de vnculo com o servio. uma oportunidade para falar abertamente sobre sua vivncia com outros adolescentes, tambm

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soropositivos, sem o medo da discriminao. Grupo de familiares o trabalho de grupo tambm pode ser desenvolvido com os cuidadores dos adolescentes, independentemente da frequncia do jovem no grupo de adolescentes. Possibilita espao importante de trocas de experincias entre os cuidadores, apoio mtuo e oportunidade para esclarecimentos pela equipe de sade. Atividades de sala de espera desenvolvidas durante o momento de espera da consulta individual, pode ser realizada com a participao de adolescentes multiplicadores, j engajados em outras atividades do servio. So vrias as possibilidades de aes: jogos, vdeos, distribuio de revistas e livros de leitura de interesse dos adolescentes, entre outros. Pode ser um momento para educao em sade. Caso o servio no conte com horrio especfico para atendimento dos adolescentes e/ou haja atendimento de pessoas com outros tipos de acometimentos, deve-se planejar um recanto que permita que o adolescente se sinta mais a vontade para as atividades propostas. Consulta ou atendimento individual com foco em adeso ao direcionada para dificuldades e dvidas especficas relacionadas ao tratamento por parte da pessoa vivendo com HIV/aids. Essa atividade pressupe um enfoque centrado na pessoa, contextualizando os aspectos sociais e emocionais do viver com HIV/aids. 10 Interconsulta e consulta conjunta a atuao conjunta de dois ou mais profissionais de sade na conduo do tratamento do paciente. Permite ateno sade de forma integrada. Dispositivos e tcnicas para adeso vrios dispositivos so usados para facilitar a adeso: porta-plulas, dirios, alarmes, tabelas e mapas de doses, material educativo como folhetos e vdeos, balano de vantagens e desvantagens, autorregistro de adeso, envio de lembretes de doses via telefone celular ou correio eletrnico, dentre outras. Tratamento Diretamente Observado (TDO) refere-se observao da ingesto de medicamentos pelo paciente, realizada por profissionais de sade ou outra pessoa, na residncia do usurio ou no servio de sade. TDO para terapia antirretroviral necessita ser mais amplamente analisado, com a eleio de populaes que podem se beneficiar dessa estratgia, bem como a definio de critrios para seu incio e interrupo. Estudo retrospectivo descreveu seu uso em cinco adolescentes no responsivos TARV, obtendo resposta em quatro deles, que no foi sustentada aps a interrupo do TDO11. Rodas de conversa Apresenta configurao bastante aberta que pode facilitar a insero do adolescente nessa e em outras atividades.

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Na metodologia de rodas de conversa, os participantes recebem estmulos e informaes para discutirem temas de interesse, a partir de suas experincias10.

9. Alternativas voltadas para a equipe as reunies clnicas entre os profissionais de sade envolvidos no atendimento dos adolescentes que vivem com HIV/aids so uma oportunidade para troca de impresses, experincias e informaes. Podem ser um importante espao para a capacitao da equipe e o momento para reflexo e direcionamento dos casos em acompanhamento no servio, de forma interdisciplinar e integrada. O suporte adeso um processo contnuo, dinmico, que ocorre ao longo do acompanhamento de pacientes vivendo com HIV/aids. Cada contato com a equipe de sade deve ser visto como uma oportunidade para avaliar e estimular a adeso. O trabalho em adeso deve ser entendido como uma parceria estabelecida entre a equipe interdisciplinar e o usurio, a famlia e a rede de apoio, na perspectiva de corresponsabilidade, buscando estratgias para o enfrentamento das dificuldades e melhoria de qualidade de vida.

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REFERNCIAS
1. WATSON, D. C.; FARLEY, J. J. Efficacy of and Adherence to Highly Active Antiretroviral Therapy in Children Infected with Human Immunodeficiency Virus Type 1. Pediatric Infectious Disease Journal, Dallas, v. 18, n. 8, p. 682-689. 1999. FERREIRA, F. G. F. Determinantes da adeso terapia anti-retroviral em crianas infectadas pelo HIV. 2004. 120 f. Dissertao (Mestrado em Medicina) Programa de Ps-Graduao da Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2004. KELVIN, A. et al. Compliance in Adolescents with chronic Disease: A Review. Journal of Adolescent Health, Kidlington, UK. v. 26, p. 379-388, 2000. MURPHY, D. A. et al. Antiretroviral medication adherence among the REACH HIVinfected adolescents cohort in the USA. AIDS Care, Amsterdam, v. 13, n. 1, p. 27-40, 2001 GUIMARES, P. R. Observao de um grupo operativo com adolescentes que vivem com HIV/AIDS. 2005. 221f. Dissertao (Mestrado em Medicina) Programa de PsGraduao da Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2005. RAO, D. et al. Stigma and social barriers to medication adherence with urban Routh living with HIV. AIDS Care, Amsterdam, v. 19, n. 1, p. 28-33. jan. 2007. VEINOT, T. C. et al. Supposed to make you better but it doesnt really: HIV-positive youths perceptions of HIV treatment. Journal of Adolescent Health, Kidlington, UK. v. 38, n. 3, p. 261-6, 2006. CHESNEY, M.A. Factors Affecting Adherence to Antiretroviral Therapy. Clinical Infectious Diseases, Oxford, UK, v. 30, p. S171-176, 2000. (Suppl 2). BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV em Crianas e Adolescentes infectados pelo HIV. 3 ed. Braslia, 2009.

2.

3. 4. 5.

6. 7.

8. 9.

10. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de adeso ao tratamento para pessoas vivendo com HIV e Aids. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 130 p. il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Manuais, n. 84). 11. PURDY, J. B. et al. Virologic Response Using Directly Observed Therapy in Adolescents With HIV: An Adherence Tool. Journal of the Association of nurses In AIDS Care. [S. l.], v. 19, n. 2, p. 159-65, mar./apr. 2008.

Captulo 5

Sade Sexual e Sade Reprodutiva

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Captulo 5 Sade Sexual e Sade Reprodutiva


5.1 Sexo e sexualidade

A discusso sobre sexo e sexualidade fundamental nos servios de sade, escolas, famlias, grupos de amigos, grupos sociais e meios de comunicao social. Como so assuntos ligados vida, mas tambm a inmeros tabus, geram dvidas, polmicas, debates, discusses e questionamentos, que precisam ser tratados de maneira franca, simples e sem constrangimentos. Falar sobre sexualidade falar da prpria histria, das emoes, das relaes com outras pessoas, dos costumes e dos desejos, por isso, muitas vezes um tema bastante mobilizador. Parece fcil, mas, para muita gente, incluindo profissionais da rea da sade, ainda complicado aceitar o exerccio da sexualidade dos adolescentes e jovens como um fato natural e isso acaba sendo um dos principais obstculos implantao de polticas e programas para esse pblico. Um exemplo disso seria um adolescente fazer uma pergunta para o profissional de sade, que no valoriza o questionamento, nem responde dvida, mudando de assunto. Ou, ento, uma jovem ir ao posto de sade buscar camisinhas e escutar que ela muito nova para pensar em (e fazer) sexo. Hoje, graas cincia e luta dos movimentos sociais, muita coisa mudou, mas, infelizmente, outras tantas continuam complicadas. Uma delas acreditar que no se deve conversar sobre sexo, pois isso poderia estimular adolescentes e jovens a iniciar sua vida sexual precocemente. preciso entender que a sexualidade no se restringe somente ao ato sexual, pois envolve sentimentos e nos motiva a procurar o contato fsico e afetivo, a intimidade de um relacionamento, podendo ou no haver reproduo. Nesse sentido, a nossa sexualidade um processo que se iniciou em nosso nascimento e vai at a nossa morte.

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Assim, procuramos abordar neste captulo alguns aspectos relativos ao exerccio da sexualidade de adolescentes e jovens vivendo com HIV/aids, a fim de que possam servir de subsdio para os profissionais que os assistem.

5.2

Identidade de gnero e orientao sexual

Vrios aspectos da sexualidade so social e culturalmente construdos, assim como o comportamento masculino e feminino. Com exceo dos aspectos biolgicos, os padres e as condutas, ligados no apenas sexualidade, mas tambm ao lugar que os homens e as mulheres ocupam na sociedade, so aprendidos. Por essa razo, no possvel falar de sexualidade e direitos sexuais e reprodutivos sem esclarecer o conceito de gnero. Gnero o conjunto de normas, valores, costumes e prticas, por meio dos quais a diferena entre homens e mulheres culturalmente significada e hierarquizada. Envolve todas as formas de construo social das diferenas entre masculinidade e feminilidade ii. O termo orientao sexual est relacionado com a capacidade de sentir atrao emocional, afetiva ou sexual por indivduos de gnero diferente, do mesmo gnero ou ambos. Significa para onde o desejo de uma pessoa direcionado, ou seja, com quem ela ou ele tem prazer: por uma pessoa do mesmo sexo (homossexual), por uma do sexo diferente do seu (heterossexual) ou se pelos dois sexos (bissexual). O desejo afetivo-sexual independe da vontade pessoal, sendo inadequado, portanto, o uso do termo opo sexual2. J a identidade de gnero refere-se experincia interna e individual do gnero de cada pessoa, que pode ou no corresponder ao sexo biolgico e orientao sexual. Inclui o senso pessoal do corpo que pode envolver, por livre escolha, modificao da aparncia ou funo corporal, por meios mdicos, cirrgicos ou outros e vrias expresses de gnero, inclusive vestimenta, modo de falar e maneirismos. Em alguns casos, pessoas que nascem gentica e fenotipicamente com as caractersticas definidoras de um determinado sexo, podem sentir-se na verdade como um indivduo do sexo oposto. Entende-se, por exemplo, como transexual o indivduo que nasce biologicamente masculino, mas psicologicamente convicto de pertencer ao sexo feminino ou a pessoa que vem ao mundo biologicamente como uma menina, mas percebe-se claramente como algum do sexo masculino. A dcima e atual verso da Classificao Internacional de Doenas (CID 10) no inclui a homo ou a bissexualidade como doenas, no sendo ento, obviamente, passveis de tratamento ou objeto de cura3. Cabe ao profissional exercer a sua profisso sem preconceitos, discriminaes ou estigmatizaes e aproveitar o momento do atendimento para conhecer mais profundamente o adolescente ou jovem que est a sua

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frente, pois s assim poder ajud-lo integralmente. importante que o adolescente sinta-se confortvel para poder conversar, com os membros da equipe que o assistem, sobre os diversos aspectos determinantes de seu bem-estar. A experimentao da sexualidade e da afetividade compem, com outras vivncias, pontos importantes a serem abordados. Assim, o profissional que acompanha esse usurio poder, oportuna e privadamente, abrir caminhos para que ele manifeste suas dvidas, anseios e experincias. Abordar temas referentes s relaes afetivas, como o namoro e o ficar, podem ser um ponto de partida. Nesse momento, importante que o profissional esteja disposto no apenas a ouvir, mas tambm a dialogar, no externando eventuais preconceitos que possa ter em relao ao tema. Uma vez confortvel em falar sobre seus relacionamentos, o adolescente pode se sentir mais vontade para falar sobre sua sexualidade e experincias vividas ou planejadas.

5.3

Sade Sexual e Sade Reprodutiva

A Conferncia Internacional sobre a Populao e Desenvolvimento (CAIRO, 1994)4 foi um marco mundial para a promoo de aes relacionadas igualdade entre mulheres e homens, ao planejamento reprodutivo e preveno das DST, HIV e aids, dentre outras. Em seu relatrio foram propostas inmeras recomendaes aos pases que assinaram o documento com intuito de garantir o direito dos adolescentes e jovens educao, informao e assistncia para a sade reprodutiva. Procurou-se, tambm, assegurar a reduo significativa do nmero de gestaes entre adolescentes, por meio de programas que envolvam e qualifiquem todas as pessoas, instituies, comunidades, escolas etc. responsveis pela orientao de adolescentes e jovens, no tocante ao seu comportamento sexual e reprodutivo. Outro aspecto importante foi a criao dos conceitos de sade sexual e o de sade reprodutiva. Sade sexual a integrao dos aspectos somticos, emocionais, intelectuais e sociais do ser sexual, de maneira a enriquecer positivamente e a melhorar a personalidade, a capacidade de comunicao com outras pessoas e o amor. O propsito dos cuidados da sade sexual deveria ser o melhoramento da vida e das relaes interpessoais, e no meramente orientao e cuidados relacionados procriao e a doenas sexualmente transmissveis. A sade reprodutiva definida como sendo o estado de bem-estar fsico, mental e social em todos os aspectos, relacionados ao sistema reprodutivo, s suas funes e processos e no mera ausncia de doenas ou enfermidades. A sade reprodutiva implica que as pessoas sejam capazes

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de desfrutar uma vida sexual segura e satisfatria, com liberdade para decidir se querem ou no ter filhos(as), o nmero de filhos(as) que desejam e em que momento da vida gostariam de t-los(as).4 A partir de ento, o governo brasileiro reconhece que a sade sexual e a sade reprodutiva de adolescentes e jovens so direitos que devem ser assegurados para que o exerccio da sexualidade seja livre e protegido. Em 1999, na reunio de reviso e avaliao, Cairo + 5, avanou-se ainda mais nos direitos de adolescentes e jovens, incluindo o direito dos pais jovens em todas as referncias aos adolescentes, garantindo o direito de adolescentes privacidade, sigilo, consentimento informado, educao, inclusive sexual, no currculo escolar, informao e assistncia sade sexual e reprodutiva5.

5.4

Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos

A definio do Ministrio da Sade para os Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos a seguinte6,7:


Os Direitos Sexuais e os Direitos Reprodutivos dizem respeito a muitos aspectos da vida: o poder sobre o prprio corpo, a sade, a liberdade para a vivncia da sexualidade, a maternidade e a paternidade.

Os direitos reprodutivos compreendem o direito bsico de todo casal e de toda pessoa escolher o nmero de filhos (as), o espaamento entre um e outro; a oportunidade de ter filhos (as), de ter informao e meios de assim o fazer, gozando dos mais elevados padres de sade sexual e reprodutiva. Incluem os direitos: De mulheres e homens poderem decidir, livre e conscientemente, se querem ou no ter filhos (as); se querem, em que momento de suas vidas e quantos (as) filhos (as) desejam ter. De tomar decises sobre a reproduo, livre de discriminao, coero ou violncia. De homens e mulheres participarem com responsabilidades iguais na criao dos (as) filhos (as). De acesso aos servios de sade pblica de qualidade, durante todas as etapas da vida. De adoo e tratamento da infertilidade. De acesso aos meios, informaes e tecnologias reprodutivas cientificamente testadas e aceitas. Os direitos sexuais, por sua vez, procuram garantir o direito de todas as pessoas a: Viver a sexualidade sem medo, vergonha, culpa, falsas crenas e outros impedimentos livre expresso dos desejos;

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Viver a sua sexualidade, independentemente do estado civil, idade ou condio fsica; Escolher o (a) parceiro (a) sexual sem discriminaes e com liberdade e autonomia para expressar sua orientao sexual; Viver a sexualidade livre de violncia, discriminao e coero e com o respeito pleno pela integridade corporal do (a) outro (a); Praticar a sexualidade, independentemente de penetrao; Insistir na prtica do sexo seguro para prevenir gravidez no desejada e as doenas sexualmente transmissveis, incluindo HIV/aids.

so.

Voc acha que esses so direitos apenas para as pessoas adultas? No

Os Direitos Sexuais e os Direitos Reprodutivos dos(as) jovens que vivem com o HIV/aids so os mesmos de qualquer jovem. Incluem: a preservao da autonomia, o sigilo e a privacidade e seu acesso aos servios, independentemente da anuncia ou presena dos pais e responsveis 6,7,8. Nesse sentido, a rea Tcnica de Sade de Adolescentes e Jovens do Ministrio de Sade publicou, em 2005, o documento Marco Legal: Sade, um Direito de Adolescente7, em que esto includos as leis e acordos nacionais e internacionais que respaldam o direito que adolescentes tm de receber informao, orientao e assistncia na rea de anticoncepo e outras reas da sade sexual e reprodutiva. Tambm consta do cdigo de tica mdica, pela Resoluo n 1.931/2009, artigo 74, que vedado ao mdico revelar sigilo profissional relacionado paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a no revelao possa acarretar dano ao paciente9. Estatuto da Criana e do Adolescente ECA Artigo 3 - A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral de que trata essa Lei, assegurando-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, em condies de liberdade e de dignidade10. OBS: Os princpios fixados pelo ECA so o de proteo integral, o da prioridade absoluta e o do interesse da criana e do(a) adolescente. Dessa forma, a presena ou a anuncia dos pais, mes e responsveis para o exerccio de algum direito fundamental, como vida, liberdade, sade, integridade fsica e moral no uma condio indispensvel para o acesso a esses direitos, mas somente desejvel, considerando as responsabilidades legais atribudas famlia10.

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importante ressaltar que o Cdigo Penal brasileiro prev como estupro de vulnervel ter conjuno carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze) anos11. A promoo da sade no se trata apenas de garantir o acesso aos servios de sade de qualidade. Envolve o bem-estar individual e coletivo e depende, tambm, da garantia de outros direitos, alm do direito sade. E, para promover a sade e diminuir a incidncia das DST e do HIV na populao adolescente e jovem, necessrio conhecer os diferentes contextos de risco e vulnerabilidade e avaliar a capacidade do adolescente em se proteger6,7,8,12.

5.5

Sexualidade e vida com HIV

Alm de enfrentar os desafios comuns a essa fase da vida, adolescentes e jovens vivendo com HIV/aids tm ainda que conviver com o preconceito. A discriminao pode acontecer na escola, na rua, dentro da prpria famlia, no grupo de amigos, ou mesmo nos servios de sade, o que faz com que boa parte deles esconda o fato de viver com HIV12. O acesso universal ao tratamento e a estratgias de preveno, proporcionou s pessoas que vivem com HIV/aids uma melhor qualidade de vida, diminuio da morbimortalidade e da transmisso vertical, trazendo epidemia a conotao de cronicidade e a perspectiva de um futuro em que se inclua projetos de vida. Para tanto, fundamental a boa adeso ao tratamento, alm de possibilidades concretas de insero social. Ao se pensar em sexualidade, observa-se que, como qualquer outra pessoa dessa idade, os adolescentes e jovens necessitam ser aceitos pelos amigos e se sentirem vontade para namorar. S que o fato de viver com o HIV potencializa o medo de serem rejeitados pelos seus pares e namorados, especialmente ao perceberem o mundo preconceituoso em que vivem, no qual ter aids ainda um estigma. Quando comeam a se apaixonar, a namorar e a ter interesse pela dimenso sexual e afetiva da vida, surge um grande desafio: como contar para seu parceiro ou parceira, namorado ou namorada, que vive com o HIV? Essa uma tima oportunidade para os profissionais de sade, que acompanham esses adolescentes e jovens, discutirem o assunto, auxiliandoos a enfrentar os novos desafios. Tambm preciso observar se o medo diante das possveis reaes dos outros no refora o comportamento de isolamento e autodiscriminao. O captulo 3 sobre revelao diagnstica discute, tambm, a revelao a terceiros e apresentar mais detalhadamente os cuidados para abordar esse assunto.

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A Revista Saber Viver Jovem (n 1 e 2)13,14 ilustra bem situaes como essas:
Eu me preparei toda para contar, mas na hora congelei. Diana, 14 anos Rio de Janeiro (RJ) No conto para minha namorada. No por medo dela terminar, medo dela fazer fofoca. Moacir, 16 anos - Salvador (BA) melhor ir sondando primeiro para ver a reao. Fiz algumas perguntas para o meu namorado do tipo: `Voc namoraria uma garota com HIV? Quando por fim contei que eu era soropositiva, ele no se importou. Renata, 16 anos Rio de Janeiro (RJ)

Alm disso, necessrio que os profissionais fiquem atentos para que o adolescente ou jovem vivendo com HIV/aids no esteja se relacionando apenas com adolescentes ou jovens que tambm vivem com HIV/aids, por pensarem que mais fcil e por no terem que se preocupar com a revelao diagnstica. O cuidado nesses casos que, pelo fato de ambos serem soropositivos, a preveno pode ser negligenciada ou ficar em segundo plano. importante estar bem definido o conceito de reinfeco pelo HIV, em que parcerias sexuais infectadas em relao desprotegida podem trocar vrus que, sendo de diferentes tipos e quantidades, podem implicar em aumento da carga viral e transmisso de vrus resistentes, sem considerar outras DST. Quando solicitado ou consentido pelo usurio, o profissional pode tambm esclarecer questes trazidas pelos namorados, namoradas ou parcerias, sempre se apoiando nos pilares da tica e com bom-senso, de modo a contribuir para a harmonizao dessa relao com base em informaes atualizadas.

5.6

Falando de preveno

Todo adolescente e jovem vivendo com HIV/aids deve ser lembrado de que, alm da infeco pelo HIV, existem outros agravos que podem ser adquiridos por via sexual. Assim, a importncia do uso do preservativo justifica-se no apenas pela preveno da transmisso do HIV de nossos usurios para outras pessoas, mas, em mesma escala de relevncia, na transmisso das DST, alm da reinfeco do vrus HIV. Ambos devem ser orientados a ficar atento a sinais ou sintomas sugestivos de DST que porventura tenham surgido aps uma relao sexual desprotegida, tais como: feridas, corrimento (uretral ou vaginal), bolhas ou verrugas em regio ano-genital, para buscar o mais breve possvel a avaliao mdica15.

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Sabe-se que alguns agravos curveis, como a sfilis, por exemplo, podem ter evoluo desfavorvel em pessoas vivendo com HIV/aids, quando comparados a soronegativos. Os casos de neurossfilis podem ocorrer mais precoce e frequentemente15. Outros vrus, como o HPV, podem tambm apresentar exacerbao da sintomatologia em casos de imunodeficincia14. O caso das hepatites virais B e C, em situao de coinfeco com HIV, merece ateno reforada, entre outros motivos por estar associada ao aumento de incidncia de morte por causas hepticas16. Esse tambm mais um motivo para que seja redobrada a ateno com a situao vacinal contra o vrus da hepatite B. importante que o profissional aborde o uso do preservativo de maneira natural e acolhedora, evitando julgamentos morais, como deveria fazer com todos os adolescentes e jovens, independentemente de sua condio sorolgica. O adolescente precisa encontrar, na equipe que o assiste, um refgio confivel para solucionar suas dvidas e expor seus anseios. Dessa forma, um jovem que confie nos integrantes do seu servio poder mais facilmente procurar ajuda para os casos em que houve falha ou no uso do preservativo, para que potenciais medidas profilticas, diagnsticas e teraputicas sejam adotadas oportunamente. Quando o profissional identificar que algum adolescente ou jovem tenha sido vtima de violncia sexual, alm de acolher, encaminhar para um servio de referncia para atendimento a vtimas de violncia sexual, e avaliar a indicao do uso das profilaxias ps-exposio sexual e anticoncepo de emergncia17,18 (geralmente em at 72 horas aps a exposio sexual), dever, de acordo com o ECA, artigo 13, comunicar aos pais ou representante legal, alm do conselho tutelar, mesmo que nesse caso seja necessrio romper com o sigilo profissional. A comunicao visa proteo do adolescente.

5.7 Uso de antirretroviral como estratgia de preveno da transmisso do HIV


O uso de preservativo continua indicado como a estratgia mais eficaz, pois protege contra o HIV, demais DST e gravidez no desejada. Entretanto, o profissional deve estar atento adeso ao tratamento e aproveitar para conversar sobre o uso dos antirretrovirais, como uma estratgia para reduzir a transmisso do HIV, especialmente para parcerias sorodiscordantes19. Em situaes em que ocorrer falha, rompimento ou no uso do preservativo, a profilaxia ps-exposio sexual (PEP sexual) pode ser uma alternativa preveno do HIV para a parceria sorodiscordante, h muito tempo indicada para os casos de violncia sexual. Deve ser aconselhada aps avaliao de risco e iniciada em at 72 horas aps a exposio e considerada uma alternativa para situaes excepcionais de exposio sexual ao HIV20.

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Nesse caso, se o profissional de sade avaliar que necessria a participao dos pais ou adultos responsveis pelo adolescente, recomenda-se que essa questo seja discutida inicialmente com o usurio, para que o mesmo entenda a importncia dessa convocao, estimulando que ele prprio faa o convite para comparecimento do(s) adulto(s). Assim, o vnculo de confiana corre menor risco de ser quebrado7,21.

5.8

Frente ao planejamento reprodutivo...

Como j vimos anteriormente, do ponto de vista da sade e do direito, o adolescente e o jovem precisam receber ateno adequada e informao atualizada sobre tudo o que est relacionado ao assunto. Essa uma fase em que a sexualidade costuma estar flor da pele e, junto dela, tudo o que permeia essa experincia. Ainda frequente a manifestao por parte dos adolescentes e jovens de que o profissional de sade no conversa sobre esse assunto, negando a sexualidade dos mesmos ou conversando de maneira evasiva e superficial. Relatos de alguns adolescentes vivendo com HIV ilustram essa realidade:
No h abordagem da sexualidade, nem orientao em relao menstruao e preveno de outras DST. Os pediatras no abordam nem o uso de preservativo. Os profissionais no consideram a sexualidade e a possibilidade da gravidez na adolescncia. Quando engravidei (com 16 anos), me senti discriminada no servio, tive que mudar de mdico.

Dessa forma, os profissionais de sade devem ser proativos, abordando no apenas a preveno das DST/aids e o uso do preservativo, mas tambm como vivenciar sua sexualidade de maneira segura e saudvel, alm de verificar a existncia de desejo reprodutivo. Para as adolescentes do sexo feminino, preciso orientar adequadamente sobre qual o mtodo contraceptivo mais apropriado para cada realidade e faixa etria, associado ao preservativo (dupla proteo), alm de avaliar o desenvolvimento puberal, ciclos menstruais, preveno do cncer de mama e de colo uterino. Vale lembrar, tambm, que preciso estar atento a interaes medicamentosas que podem existir entre os medicamentos antirretrovirais e os contraceptivos. Os adolescentes do sexo masculino devem, tambm, ser abordados quanto ao seu desenvolvimento puberal, relacionando-o, inclusive, com a velocidade de crescimento. importante, ainda, abrir uma oportunidade para dirimir possveis dvidas sobre as modificaes corporais dessa fase. Assim, uma ginecomastia transitria e no patolgica pode no ter importncia significativa do ponto de vista orgnico, mas, sem informaes adequadas, pode ser causa de grande desconforto psicossocial para o menino. Pode ser

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esse um momento ideal para se iniciar um dilogo sobre maturao sexual e reprodutiva e planejamento reprodutivo com o adolescente. Frequentemente, o profissional se depara com o questionamento do adolescente ou jovem que vive com HIV, independentemente do sexo, relacionado possibilidade de ter filho. A valorizao dessa demanda est associada qualidade de vida e perspectiva de futuro e o desejo de ter filhos costuma estar relacionado ao desejo de sonhar e de construir famlia. fundamental que sejam esclarecidos que existem estratgias de reduo de risco para o planejamento da reproduo. Atualmente, sabe-se que uma mulher soropositiva, se fizer o acompanhamento adequado durante o prnatal, parto e no amamentar, pode ter o risco de transmisso vertical reduzido para menos de 1%20. O recm-nascido tambm precisar fazer acompanhamento mdico e usar antirretroviral nas primeiras seis semanas de vida. Em relao reduo do risco de transmisso horizontal ou sexual do HIV, alguns cuidados devem ser tomados. O primeiro deles o planejamento da gravidez junto com o infectologista para escolher o melhor momento clnico da pessoa soropositiva. Condies como estar em uso de antirretrovirais, ter boa adeso ao tratamento, carga viral indetectvel, sem doenas no trato genital, ausncia de doenas oportunistas ativas podem reduzir significativamente o risco de transmisso sexual do HIV, especialmente para o parceiro sorodiscordante. As orientaes detalhadas sobre o planejamento da gravidez para os diferentes cenrios, como casais soroconcordantes e casais sorodiscordantes, foram publicadas no Suplemento III das Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV 201020. Vale lembrar que a gestao na adolescncia um fenmeno multifatorial e no deve ser interpretada como problema de sade pblica. Deve ser atendida pela equipe multiprofissional com ateno no decorrer do pr-natal, parto e puerprio, que avaliar situaes de violncia sexual e domstica, com os encaminhamentos cabveis aos responsveis legais, Conselho Tutelar, dentre outros, de acordo com cada caso.

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REFERNCIAS
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Captulo 6

Avaliao Nutricional do Adolescente vivendo com HIV/Aids

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Captulo 6 Avaliao Nutricional do Adolescente vivendo com HIV/Aids


O cuidado nutricional para adolescentes e jovens infectados com o HIV tem como objetivo preservar a massa corporal magra, mantendo a velocidade de crescimento; corrigir as deficincias nutricionais e o sobrepeso/obesidade; minimizar os efeitos colaterais associados com o uso de medicamentos e trabalhar a valorizao da imagem corporal.

6.1 Avaliao Antropomtrica


A avaliao nutricional antropomtrica de adolescentes vivendo com HIV/aids deve ser sempre realizada em perodos regulares, incluindo os seguintes indicadores: 1. Medidas de peso e altura realizadas rotineiramente de acordo com mtodos padronizados, comparando com os valores de referncia1. 2. ndice de Massa Corporal (IMC) adequado idade. 3. Medidas de pregas cutneas, especialmente trceps e subescapular. 6.1.1 Medidas de Peso e Altura: As alteraes temporais no peso e na altura permitem a identificao precoce de dficits nutricionais, emagrecimento e comprometimento do crescimento e devem ser utilizadas no acompanhamento do adolescente vivendo com HIV/aids, em uso ou no de terapia antirretroviral (TARV). A. Peso As alteraes no peso corporal representam a adequao da ingesto calrica. O peso uma medida antropomtrica comumente utilizada com duas finalidades principais: para determinar se ele apropriado para a altura, e se houve alterao significativa em um determinado perodo.

O peso corporal e a altura esto estritamente relacionados. Outros fatores que devem ser considerados ao se comparar essas variveis com tabelas de referncia so a idade, o sexo e a compleio fsica (tamanho da ossatura). Um dos modos de avaliao comparar o peso atual ou habitual do paciente com seu peso ideal, de acordo com sua idade e sexo. Existem vrios mtodos de calcular o peso ideal, sendo que os mais utilizados so a compleio fsica e o IMC. B. Altura A altura pode avaliar a desnutrio crnica e deve ser medida com a maior preciso possvel. O peso e a composio corporal de um indivduo devem estar, na medida do possvel, adequados sua altura. C. RELAO PESO/ALTURA De maneira geral, o parmetro para avaliao de adolescentes o IMC adequado idade. 6.1.2 NDICE DE MASSA CORPORAL PARA ADOLESCENTES (IMC) O IMC ou ndice de Quetelet relaciona peso com altura ao quadrado, possuindo alta correlao com a gordura corporal. considerado um indicador antropomtrico de avaliao nutricional que vem sofrendo adaptaes no decorrer do tempo, de modo a se adequar s diferentes situaes fisiolgicas, principalmente pela facilidade de sua aplicao e por causa da forte relao que possui com a morbidade. Permite detectar com rapidez as possveis situaes de desnutrio e, em particular, de sobrepeso/obesidade, possibilitando, assim, intervenes individuais e coletivas.
Clculo: IMC = Peso (kg) / Altura2 (m)

A Vigilncia Alimentar e Nutricional do Brasil2 adotou a classificao do IMC, segundo uma curva de distribuio em percentis por sexo e idade, recomendada pela Organizao Mundial de Sade (Tabela 1)3.

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Tabela 1: Distribuio do IMC, em percentis, por idade (10 a 19 anos) e sexo.


Percentis 5 Idade (anos) Baixo peso 15 Risco de baixo peso 15,15 15,59 16,06 16,62 17,20 17,76 18,32 18,68 18,89 19,20 15,09 15,53 15,98 16,43 16,79 17,16 17,54 17,81 17,99 18,20 50 Eutrfico 85 Risco de Sobrepeso 19,60 20,35 21,12 21,93 22,77 23,63 24,45 25,28 25,92 26,36 20,19 21,18 22,17 23,08 23,88 24,29 24,74 25,23 25,56 25,85
3

95 Sobrepeso

Sexo masculino 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 14,42 14,83 15,24 15,73 16,18 16,59 17,01 17,31 17,54 17,80 14,23 14,60 14,98 15,36 15,67 16,01 16,37 16,59 16,71 16,87 16,72 17,28 17,87 18,53 19,22 19,92 20,63 21,12 21,45 21,86 17,00 17,67 17,35 18,95 19,32 19,69 20,09 20,36 20,57 20,80 22,60 23,73 24,89 25,93 26,93 27,76 28,53 29,32 30,02 30,66 23,20 24,59 25,95 27,07 27,97 28,51 29,10 29,72 30,22 30,72

Sexo Feminino

Fonte: WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva, 1995 .

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6.2 Avaliao Diettica


A avaliao nutricional diettica deve ser realizada preferencialmente por nutricionista, que deve compor a equipe multiprofissional do servio de ateno especializada em HIV/aids (SAE). Tem como objetivo monitorar a ingesto de alimentos e de nutrientes e verificar se a quantidade habitualmente consumida est suprindo as metas de ingesto estipuladas para o indivduo. Essa avaliao pode ser feita por meio de dirios alimentares ou de recordatrios de 24 horas. Adolescentes em risco de dficit nutricional podem ser identificados observando se apresentam um ou mais dos problemas listados a seguir: IMC abaixo do percentil 25; At a idade de 16 anos: nenhum ganho de peso por 3 meses consecutivos; Perda de peso >10% em um perodo de 4 a 6 meses - emagrecimento acentuado; Perda de peso >5% em um perodo de 4 semanas ou associada problemas odontolgicos, aftas, disfagia , nuseas e vmitos, infeces oportunistas; Diminuio do apetite, da ingesto de alimentos e lquidos; Mudana nas fezes (cor, consistncia, frequncia, odor); Diarreia e/ou vmito durante 3 dias consecutivos; Nuseas persistentes; Dificuldade para mastigar, deglutir, queixa de cavidade bucal dolorida, presena de aftas; Presena de doena crnica (ex: diabetes); Aumento nos nveis de lipdeos sricos.

O uso de TARV traz o risco de alteraes no metabolismo lipdico e resistncia perifrica insulina que, aliados a fatores nutricionais, genticos e de estilo de vida, podem ocasionar sobrepeso e obesidade. Alteraes nos nveis sricos de glicose, colesterol e triglicrides podem requerer, alm de interveno diettica e exerccios fsicos, o uso de medicamentos.

6.3 Recomendao de ingesto de energia, protenas, minerais e vitaminas


Existem poucos estudos sobre as necessidades energticas e proteicas de adolescentes vivendo com HIV/aids. Com base nas informaes publicadas, tanto pelo Institute of Medicine of National Academy4 como a Organizao Mundial de Sade5, a recomendao de ingesto energtica para crianas

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e adolescentes com HIV/aids deve ter como base inicial a estimativa para indivduos saudveis (Tabela 2). De acordo com o estgio da doena (assintomtica, sintomtica) ou perda de peso, so acrescentados adicionais de energia recomendao inicialmente obtida (Quadro 1 e Quadro 2). Tabela 2: Recomendao de Energia para Meninas e Meninos de 9 a 18 anos (IDR/2002)
Idade Peso (Kg) Meninas 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Meninos 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 28,6 31,9 35,9 40,5 45,6 51,0 56,3 60,9 64,6 67,2 1,34 1,39 1,44 1,49 1,56 1,64 1,7 1,74 1,75 1,76 1.530 1.601 1.691 1.798 1.935 2.090 2.223 2.320 2.366 2.383 1.787 1.875 1.985 2.113 2.276 2.459 2.618 2.736 2.796 2.823 2.043 2.149 2.279 2.428 2.618 2.829 3.013 3.152 3.226 3.263 2.359 2.486 2.640 2.817 3.038 3.283 3.499 3.663 3.754 3.804 29,0 32,9 37,2 41,6 45,8 49,4 52,0 53,9 55,1 56,2 1,33 1,38 1,44 1,51 1,57 1,6 1,62 1,63 1,63 1,63 1.415 1.470 1.538 1.617 1.684 1.718 1.731 1.729 1.710 1.690 1.660 1.729 1.813 1.909 1.992 2.036 2.057 2.059 2.042 2.024 1.890 1.972 2.071 2.183 2.281 2.334 2.362 2.368 2.353 2.336 2.273 2.376 2.500 2.640 2.762 2.831 2.870 2.883 2.871 2.858 Altura (m) Kcal/dia Sedentrio Pouco Ativo Ativo Muito Ativo

Fonte: Institute of Medicine, 2002 (adaptada)4.

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Quadro 1: Recomendao de Energia HIV/aids


Fase assintomtica = Recomendao de energia + 10% Fase sintomtica = Recomendao de energia + 20-30% Perda de peso = Recomendao de energia + 50-100%

Fonte: Institute of Medicine, 2002 (adaptada) 4.

Quadro 2: Faixas de Distribuio Adequadas de Macronutrientes para Adolescentes (IDR/2002)


Adolescentes de 9 - 18 anos Carboidratos Protenas Lipdeos
Fonte: Institute of Medicine, 2002 (adaptada) .
4

45%-65% 10%-30% 25%-35%

Existem poucas evidncias que justifiquem aumentar a ingesto de protenas para indivduos com HIV/aids4. Para calcular a quantidade de protenas a ser ingerida por adolescentes, deve-se multiplicar o peso do indivduo pela quantidade recomendada de protenas em g/kg/dia (Quadro 3).
Quadro 3: Recomendao de ingesto de protenas para adolescentes de ambos os sexos Idade (anos) 9 13 14 18
Fonte: Institute of Medicine, 20024.

Ingesto Protica (g/Kg/dia) 0,95 0,85

6.3.1 Ingesto de minerais e de vitaminas


A alimentao de indivduos com HIV/aids deve suprir, no mnimo, 100% das quantidades recomendadas de ingesto de minerais e de vitaminas4. No existe consenso na literatura sobre o uso de suplementados nutricionais. Contudo, existem evidncias de que pessoas que vivem com HIV e que tm nveis sricos diminudos de minerais e vitaminas, com propriedades imunomoduladoras (vitamina C, complexo B, A, selnio, zinco, magnsio etc), apresentam progresso mais rpida da doena e risco maior de mortalidade. O profissional que decidir fazer uso de suplementos nutricionais no deve ultrapassar os valores do nvel mximo de ingesto tolervel.

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6.4 Principais aspectos da avaliao e diagnstico nutricional


A adolescncia deve ser vista como uma etapa importante para a aprendizagem da nutrio adequada, como processo fundamental para a preservao e manuteno da sade. Cabe equipe de sade auxili-lo na promoo de hbitos alimentares e estilos de vida saudveis, sem imposies ou cobranas. A avaliao nutricional, quando bem realizada, fornece elementos para a elaborao do diagnstico nutricional, que poder ser mais ou menos preciso, dependendo dos recursos disponveis. O conhecimento do estado nutricional permite ao profissional de sade compreender algumas condies fsicas do organismo para o enfrentamento da doena e possibilita uma interveno nutricional mais apropriada, visando recuperao e manuteno da sade. A equipe multiprofissional deve ter disponibilidade, flexibilidade e sensibilidade para atender integralmente s necessidades dos adolescentes.

6.5 Fatores determinantes dos hbitos alimentares6


6.5.1 Fatores sociais: FAMLIA na infncia, a primeira referncia na transmisso dos conhecimentos sobre alimentao, valores e tabus alimentares. A modificao de interesses caracterstica dessa fase pode resultar na quebra dos padres alimentares da famlia. ESCOLA tem papel importante na transmisso de conhecimentos relacionados nutrio e, tambm, por meio da merenda escolar, na criao e/ou incentivo de hbitos alimentares saudveis. TRABALHO estabelece novos horrios de refeies, principalmente na situao escola-trabalho, podendo ocasionar a omisso de refeies ou a possibilidade de faz-las fora de casa. GRUPO o fator mais forte na fase da adolescncia, pois est ligado formao da personalidade, socializao, identificao com outras pessoas e novos hbitos alimentares. MDIA tem grande capacidade de persuaso, influenciando a compra de produtos alimentcios, introduo de modismos alimentares e supervalorizao da imagem corporal com padres de beleza idealizados, o que na maioria das vezes ocasiona uma percepo inadequada do corpo, podendo se associar a distrbios alimentares.

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LAZER/ESPORTE o envolvimento com essas atividades pode alterar o padro alimentar do adolescente, aumentando as necessidades nutricionais e alterando as prticas alimentares. A substituio de algumas das principais refeies, como almoo e jantar, por lanches rpidos comum e pode comprometer a satisfao das necessidades nutricionais nessa fase.

6.5.2 Fatores individuais: CARACTERSTICAS E NECESSIDADES FISIOLGICAS requer oferta de energia e nutrientes adequados, principalmente na fase de estiro puberal (crescimento acelerado). Tendo em vista que varivel o momento em que ocorre o estiro, recomenda-se que as necessidades mdias se baseiem no peso, mais que na idade, considerando que o peso esteja dentro dos padres aceitveis em relao altura. IMAGEM CORPORAL conflito entre a perda da identidade infantil e aceitao da mudana corporal. Conflitos relacionados sexualidade podem ser transferidos para a alimentao. VALORES E CRENAS PESSOAIS experincias pessoais podem influenciar suas preferncias, escolhas, averses e modismos alimentares.

Vrios fatores esto direta ou indiretamente relacionados ao estado nutricional dos adolescentes vivendo com HIV e aids. Dessa forma, o atendimento deve ser efetuado preferencialmente por abordagem interdisciplinar. Anemia, desnutrio, diarreia, estados emocionais alterados, hipovitaminoses, isolamento social, bem como aspectos da vida pessoal e familiar, econmicos e psicossociais, podem modificar a evoluo clnica do HIV/aids.

6.6 Aconselhamento Nutricional


No aconselhamento nutricional importante que o profissional conhea o adolescente ou jovem em sua subjetividade, para estabelecer metas conjuntas a serem seguidas, sejam elas pontuais ou de longo prazo, comeando por uma entrevista planejada e com o foco bem definido. fundamental que o profissional estabelea uma relao de empatia, sem julgamentos ou imposio de ideias pr-concebidas. Observar, perguntar, ouvir as preocupaes do adolescente, propor questes que facilitem a reflexo e a superao das dificuldades, prover informao, realizar apoio emocional e auxiliar na tomada de deciso para adoo de medidas na busca de uma melhor qualidade de vida so aspectos fundamentais desse dilogo.

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A incluso da famlia ou de outros cuidadores durante o processo de aconselhamento nutricional fundamental, pois ser um importante facilitador da adeso ao tratamento, uma vez que raramente o adolescente responsvel por preparar o prprio alimento. O alimento, alm de ser um fator de recuperao do bem estar fsico, antes de tudo uma fonte de prazer, primordial na manuteno da qualidade de vida. Sempre que possvel deve-se utilizar material educativo e demonstraes, citando exemplos relacionados s prticas habituais do adolescente, como cartazes, fotos, gravuras, os grupos de alimentos e sua composio em nutrientes para ilustrar e facilitar a compreenso, adequando individualmente a necessidade de cada cliente. Deve-se observar a possibilidade de surgirem efeitos adversos decorrentes do uso da TARV, como mudanas morfolgicas (depleo da massa corprea, lipodistrofia, obesidade) que podem aumentar o grau de ansiedade, baixa autoestima ou depresso, prejudicando ainda mais a adeso ao tratamento.

6.7 Dez passos para melhorar a qualidade de vida


1. Estimular que o adolescente faa da alimentao uma atividade prazerosa, em companhia da famlia ou amigos, evitando fazer refeies sozinho. O ideal que a pessoa procure evitar ao mximo o estresse, depresso, solido e isolamento. Estimular a participao em atividades sociais, buscando grupos de apoio. 2. Estimular que a pessoa se alimente em perodos regulares, vrias vezes ao dia, mesmo que se encontre sem apetite. O ideal fazer 3 refeies principais e 3 pequenos lanches nos intervalos, ao dia. Deve optar por fazer uma alimentao saudvel, variada e saborosa. 3. Estimular o consumo de frutas, legumes e verduras todos os dias. A pessoa deve preferir as que estejam em seu perodo de safra, aproveitando esses alimentos de maneira racional, buscando o mximo aproveitamento das vitaminas e minerais. 4. O ideal que o adolescente procure incluir alimentos com fonte de protenas, animal e vegetal, diariamente (Exemplos: leite e derivados, carnes, ovos, feijo, soja etc.). As protenas so importantes na manuteno da sade das pessoas que vivem com HIV/aids. 5. Estudar o consumo de fibras e alimentos integrais, pois so ricos em vitaminas do complexo B e minerais. O ideal substituir as farinhas refinadas e arroz polido por produtos integrais, pois preservam melhor os nutrientes. Assim como arroz e pes integrais, os gros como feijes, gro-de-bico, frutas, verduras e legumes so timas fontes de fibras.

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6. Incentivar a reduo de acar refinado na alimentao, assim como refrigerantes e guloseimas em geral. 7. Indicar a reduo do sal. O ideal usar ervas e temperos para realar o sabor dos alimentos. 8. Evitar gorduras animais. Fazer uso de azeite ou leo vegetal na alimentao e para temperar a salada. 9. Incentivar o adolescente a beber pelo menos 2 litros de gua por dia, evitando lquido durante as refeies principais. 10. Incentivar o adolescente a no fazer uso de bebidas alcolicas, fumo ou drogas de qualquer tipo, pois podem prejudicar a sade como um todo e dificultar a ao da TARV.

6.8 Recomendaes nutricionais para atenuar sintomas clnicos


O uso da TARV pode provocar efeitos colaterais que podem muitas vezes causar o abandono do tratamento. Alm disso, infeces oportunistas na cavidade oral dificultam a alimentao regular, provocando dor e dificuldades na deglutio. Estratgias nutricionais podem ser usadas para minimizar tais desconfortos. Anorexia/Inapetncia Incentivar o adolescente a consumir os alimentos saudveis de sua preferncia. As refeies devem ser fracionadas e realizadas em intervalos menores de tempo (2-3 horas). Dar preferncia para alimentos com alta densidade de nutrientes. Quando possvel, ingerir os medicamentos com sucos ou bebidas instantneas. Ingerir sopas, caldos, mingaus e vitaminas (frutas batidas com leite), engrossados com suplementos de energia e protenas. Evitar ingerir lquidos durante as refeies. Comer em ambiente tranquilo e agradvel. Mastigar bem os alimentos. Fracionar as refeies (7-8 vezes ao dia). Manter a pessoa hidratada. A ingesto de lquidos deve ser feita no intervalo entre as refeies.

Nuseas e vmitos

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Consumir, principalmente, alimentos mais secos e em temperatura fria. Alimentos em temperatura morna ou quente devem ser evitados. Gelo e sorvetes em palito (picols) aliviam as nuseas. Utilizar alimentos de mais fcil digesto: arroz, batatas cozidas, frango cozido, iogurte. Evitar alimentos ricos em fibras insolveis (folhas, frutas com bagao e casca, cereais integrais, feijo, lentilha, ervilha) e alimentos ricos em lipdios (frituras, gorduras, castanhas, nozes, amendoim). Aumentar a ingesto de alimentos ricos em fibras solveis (ma sem casca, aveia, banana-ma, legumes cozidos). Diminuir ou evitar alimentos que contenham lactose (leite em p ou lquido, bebidas lcteas, sorvetes cremosos, queijos). Os iogurtes e os queijos tipo ricota e frescal geralmente so mais bem tolerados. Dar preferncia para alimentos cozidos, grelhados e assados. Esses alimentos devem ser preparados com pouca quantidade de leo vegetal. Fracionar as refeies (7-8 vezes ao dia). Manter a pessoa hidratada. Os sucos de frutas devem ser diludos. Evitar ingerir alimentos contendo cafena e lcool. Evitar alimentos e doces contendo sacarose (acar de mesa ou comercial). Se o indivduo estiver com clicas, evitar alimentos que causem flatulncia: bebidas carbonatadas (ex: refrigerantes), feijes, repolho, brcolis, couve-flor, cebola, pimentas, chicletes com sorbitol, nabo, rabanete, alho e pimento. Escolher alimentos em temperatura morna ou fria. Evitar alimentos com temperaturas extremas (muito quente ou gelado). Aumentar o nmero de refeies (7-8vezes/dia). Privilegiar alimentos na forma lquida ou pastosa. Evitar alimentos muito temperados, picantes, salgados e alimentos com sabor cido.

Diarreia

Disfagia e odinofagia

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6.9 Antirretrovirais e ingesto de alimentos7


Quadro 4: Tipo de antirretroviral e orientao nutricional
Droga Orientao nutricional Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo/nucleotdeo (ITRN/ ITRNt): Abacavir (ABC) AZT + 3TC Didanosina (ddI) Pode ser administrado com alimentos. Pode ser administrado com alimentos. Administrar 1 hora antes ou 2 horas aps alimentao. Considerar reduo de 20-40% se associado ao TDF. Estavudina (d4T) Lamivudina (3TC) Tenofovir (TDF) Zidovudina (AZT) No pode ser associado zidovudina. Pode ser administrado com alimentos. Pode ser administrado com alimentos. Pode ser administrado com alimentos. Requer ajuste de dose em caso de insuficincia renal. No pode ser associado estavudina. Pode ser administrado com alimentos. Pode ser administrado com alimentos. Administrar de estmago vazio, preferencialmente noite. Evitar alimentos gordurosos. Administrar aps refeio leve que contenha gordura. Pode ser dissolvido na gua. Etravirina (ETR) No deve ser coadministrado com: tipranavir/r, fosamprenavir/r, ritonavir na sua dose plena (1.200mg ao dia), IP sem ritonavir, alm de outros ITRNN. Coadministrar com lopinavir/r com cautela. Administrar com alimento. Atazanavir (ATV) Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Indinavir (IDV) Lopinavir/r (LPV/r) Contraindicado o uso de omeprazol e outros inibidores de bomba de prtons. Administrar com alimento ou aps as refeies. Comprimidos: administrar com ou sem alimentos. Pode ser administrado com alimentos. Hidratao abundante para minimizar risco renal. Administrar com alimento ou aps as refeies.
CONTINUA

Inibidores da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN) Nevirapina (NVP) Efavirenz (EFV)

Inibidores da protease (IP)

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CONTINUAO

Droga Inibidores da protease (IP) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV)

Orientao nutricional Administrar com alimento ou aps as refeies. A soluo oral tem validade de apenas 6 meses. Administrar com alimento. Administrar com ou sem alimentos, mas preferencialmente com alimento, por causa do ritonavir. A cpsula no pode ser partida ou mastigada.

Tipranavir (TPV)

Inibidores de Fuso Enfuvirtida (T-20) Inibidores da Integrase Raltegravir (RAL)


Notas importantes: 1. Para assegurar dosagens precisas de formulaes lquidas, sempre utilizar seringas orais. 2. Sempre verificar interaes medicamentosas. Ver www.hiv-druginteractions.org Frmulas para clculo da superfcie corporal em m2 (SC): SC = [peso (kg) x est. (cm)] /3600 ( = raiz quadrada) SC = {[peso (kg) x 4] + 7}/[peso (kg) + 90] Fonte: Suplemento II (2011) das Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV, 20097.

Stios de injeo subcutnea: braos, face anterior da coxa, abdome (alternados). Administrar com ou sem alimento.

6. 10 Importncia da alimentao saudvel


Uma alimentao saudvel adequada s necessidades individuais melhora os nveis dos linfcitos T CD4, melhora a absoro intestinal, diminui os agravos provocados pela diarreia e a perda de massa muscular, pela sndrome da lipodistrofia e todos os outros sintomas que, de uma maneira ou de outra, podem ser minimizados ou revertidos por meio de uma alimentao balanceada. Orientar uma alimentao saudvel colaborar para melhorar a qualidade de vida dos adolescentes que vivem com HIV/aids. Para obter uma alimentao saudvel, ideal ingerir todos os grupos de alimentos diariamente (Quadro 5).

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Quadro 5: Tipos de nutrientes, caractersticas/funes e alimentos que os contm


NUTRIENTES CARACTERSTICAS/FUNES ALIMENTOS QUE OS CONTM Leite, queijos, iogurtes, carnes (aves, peixes, suna, bovina), midos, frutos do mar, ovos, leguminosas (feijes, soja, gro-de-bico, ervilha, lentilha); Castanhas (castanhado-par, avel, castanha-de-caju, nozes).

PROTENAS

Molcula complexa composta por aminocidos, unidos por ligaes peptdicas; Envolvidas na formao e manuteno das clulas e dos tecidos do corpo e rgos.

Grupo de compostos qumicos orgnicos que compreendem os triglicerdios, fosfolipdios e esteroides; So fontes alternativas de energia; Influem na manuteno da temperatura corporal; Transportam vitaminas lipossolveis; Do sabor s preparaes e sensao de saciedade. Grupo de compostos formados por carbono, hidrognio e oxignio; CARBOIDRATOS Uma das fontes de energia mais econmicas; Asseguram a utilizao eficiente de protenas e lipdios.

Azeite, leos, margarina (insaturadas); Manteiga, banha de porco, creme de leite, maionese, toucinho. (saturadas); Sorvetes industrializados, gordura vegetal hidrogenada. Cereais (arroz, milho, trigo, aveia), farinhas, massas, pes, tubrculos (batata, batata-doce, car, mandioca, inhame); Acares simples.
CONTINUA

GORDURAS

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CONTINUAO

NUTRIENTES

CARACTERSTICAS/FUNES Substncias orgnicas necessrias em pequenas quantidades para crescimento e manuteno da vida; Segundo a solubilidade, classificam-se em hidrossolveis: vitaminas do complexo B (B1,B2,B6,B12), cido flico e vitamina C; lipossolveis: vitaminas A,D,E, eK; Essenciais na transformao de energia, ainda que no sejam fontes; Intervm na regulao do metabolismo; Favorecem respostas imunolgicas, dando proteo ao organismo. Compostos qumicos inorgnicos necessrios em pequenas quantidades para crescimento, conservao e reproduo do ser humano, sendo os mais conhecidos: clcio, ferro, magnsio, zinco, iodo;

ALIMENTOS QUE OS CONTM

VITAMINAS

Verduras, legumes e frutas (como espinafre, vinagreira, acelga, rcula, alface, capeba, almeiro, guariroba, tomate, beterraba, cenoura, jerimum ou abbora, jatob, caju, caj, maa, mamo, laranja...).

MINERAIS

Contribuem na formao dos tecidos; Intervm na regulao dos processos corporais; Favorecem a transmisso dos impulsos nervosos e a contrao muscular; Participam da manuteno do equilbrio cido-bsico;

Frutas, verduras, legumes, castanhas e alguns alimentos de origem animal (leite, carnes, frutos do mar como fontes principalmente de clcio, fsforo, ferro e zinco).

Adaptao de: Nutrio Clnica no Adulto, Lilian Cuppari, 20026. Fonte: Manual de Rotinas para a Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids, 2006.

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Outros nutrientes importantes para uma alimentao saudvel so6: gua - a fonte de manuteno da vida, necessria para a regulao das funes vitais do organismo, tais como a digesto, a eliminao de metablitos, o funcionamento dos rins e intestinos, controla a temperatura corporal, entre outras. A ingesto de gua deve estar entre 2 a 3 litros por dia. Fibras alimentares - so geralmente compostas de carboidratos no digerveis pelo organismo humano, tendo, no entanto, uma funo reguladora por aumentar o volume das fezes, reduzir o tempo de trnsito intestinal e atuar favoravelmente sobre a microflora intestinal. So distinguidas pela sua capacidade de solubilizao em gua, sendo classificadas em insolveis e solveis. O consumo adequado de fibras na alimentao diria tem sido associado preveno e/ou tratamento de doenas como cncer de clon, diverticulite, obesidade, diabetes e dislipidemias.

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REFERNCIAS
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Captulo 7

Transio

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Captulo 7 Transio
7.1 Contextualizando o tema Transio
Com o decorrer dos anos da epidemia de HIV/aids, as dificuldades enfrentadas pelas equipes de sade que cuidam de adolescentes soropositivos tm se modificado. Se, inicialmente, a ateno era voltada melhoria diagnstica, profiltica e teraputica, atualmente, questes como a revelao diagnstica, vivncia da sexualidade de forma segura, entre outras, esto vindo tona e tornando-se relevantes. Diante da caracterstica de cronicidade adquirida pela infeco, um novo tema de discusso tem surgido entre os adolescentes, familiares e profissionais envolvidos no cuidado desse grupo: a transio desses jovens, em sua maioria atendida por pediatras, para servios de atendimento de adultos. Tal momento tem sido acompanhado de dificuldades entre as diversas partes envolvidas no processo. Ter crescido com uma equipe de sade faz com que muitos jovens tenham uma atitude de relutncia frente transio, assim como seus familiares e profissionais envolvidos1,2. Alguns jovens no apresentam recusa explcita, mas evidenciam a dificuldade pelo no comparecimento s consultas no local a que foram encaminhados, interrompendo seu acompanhamento ou tratamento. O vnculo desses jovens com a equipe peditrica assume caractersticas de laos de famlia, e a mudana de servio pode trazer consigo a ameaa de possvel ruptura de ligaes afetivas importantes1,2.
aqui como uma famlia, eu sinto que gostam de mim e se importam comigo... no s mdica... um pouco professora... me, sei l. (J, sexo masculino, 19 anos)

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Por causa das caractersticas da doena, muitos dos adolescentes j tiveram perdas de familiares (me, pai, irmos) e os profissionais que os acompanharam desde a infncia seriam o elo mantido (e que no querem perder) com aquela memria afetiva. Muitos referem no se sentirem bem preparados para esse momento e manifestam suas preocupaes. Por no terem ainda desenvolvido completamente um papel ativo no prprio cuidado, sentem-se sobrecarregados pela perspectiva de serem os responsveis pela marcao de suas consultas, entendimento dos resultados de exames, de receitas mdicas e manuseio de medicamentos complexos.
...vou ter que ter mais responsabilidade, no estou pronta, sou adolescente ainda. (M, sexo feminino, 18 anos)

Alm disso, o pouco contato com a equipe que vai receb-los no servio de adultos gera sentimentos de ansiedade e temor frente ao desconhecido.
O apego que eu tenho com vocs... eu no sabia como ela (a nova mdica) seria... Se eu ia conseguir conquist-la, se eu ia conseguir ter uma relao legal com ela... (C, sexo feminino, 19 anos)

Essa ameaa pode ser vivenciada pelas diversas figuras envolvidas, sendo perceptvel no apenas no discurso dos jovens, como tambm nas atitudes da equipe peditrica, que muitas vezes reluta em deix-los partir. O mesmo ocorre com os familiares desses jovens, habituados no apenas a participarem da consulta peditrica, mas, frequentemente serem os seus principais atores. Por isso, temem serem excludos do acompanhamento e perderem o controle do estado de sade de seus filhos, agora crescidos. Assim, a mudana do acompanhamento de um servio de sade para outro envolve grande capacidade de adaptao s novas situaes, de forma que o desenvolvimento de uma clnica de transio constitui-se um dos atuais desafios no cuidado desse grupo.

7.2 Como entender a transio em sade


A transio pode ser entendida como um processo intencional e planejado que aborda as necessidades mdicas, psicossociais, vocacionais e educacionais dos adolescentes e adultos jovens com doenas ou condies crnicas, ao se mudarem de um servio peditrico para um servio que atende adultos3. importante reconhecer que essa transio apenas uma parte do conjunto mais amplo de transies educacionais, pessoais, familiares e sociais pelas quais passam os adolescentes.

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7.2.1 Transferncia ou transio? Deve-se destacar a importncia da diferenciao dos termos transferncia e transio4. Transferncia seria a remoo de uma pessoa de um lugar para outro, sendo, portanto, considerada um simples evento. Em contrapartida, a transio entendida como um processo de mudana de vida a ser vivenciado pelos pacientes, familiares e profissionais de sade, com elaborao de estratgias que aumentem a possibilidade de sucesso. Assim, a palavra transio tem, no contexto da sade, a conotao de um processo psicolgico de adaptao a uma situao de mudana ou ruptura5. Uma transio mal planejada pode associar-se ao aumento do risco de no aderncia ao tratamento e seguimento nos servios de sade. Esse fato pode trazer consequncias desastrosas, tais como, aumento das intercorrncias clnicas, progresso da doena e consequente aumento da mortalidade, assim como repercusses sociais e educacionais6.

7.3 Eles cresceram... Qual seria o momento para a transio dos adolescentes?
de extrema importncia que haja um programa de transio nos servios que atendem adolescentes com HIV/aids, com uma pessoa responsvel por seu andamento e que responda s necessidades de cada integrante de forma individualizada7. O momento da transio difere para cada famlia e depende de fatores como a prontido ou preparo dos adolescentes, da dinmica familiar, e pode ser mais complexo naqueles com condies de sade menos favorveis8,9. Apesar de alguns servios basearem-se na idade cronolgica para a realizao da transio (18 a 20 anos) ou em marcos sociais paralelos, como a sada do ensino mdio, estes no devem ser considerados como parmetros definitivos6,10. A transio de adolescentes para os servios de adultos deve ser um processo gradual, no determinado apenas pela idade, mas pelas particularidades de cada adolescente. preciso um planejamento que envolva adolescentes, familiares e equipe dos servios peditricos e de adultos.

7.4 O que deve ser considerado ao se avaliar o preparo dos adolescentes para essa mudana?
Alguns aspectos devem ser avaliados para uma transio adequada, destacando-se a capacidade de o jovem assumir a responsabilidade sobre seu prprio tratamento, o envolvimento prvio no manejo de sua doena, demonstrao de responsabilidade e independncia11. importante avaliar

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e discutir com o jovem se ele est vivenciando sua sexualidade de maneira segura, se tem planos de estudo e trabalho futuros, se capaz de comparecer s consultas sem acompanhantes, se tem autonomia para contactar o servio de sade para marcao de consultas e exames, se tem apoio financeiro familiar9. Torna-se importante avaliar se o adolescente: Consegue identificar sinais ou sintomas e descrev-los equipe de sade; Sabe quando procurar o servio mdico de rotina ou emergencial; capaz de marcar suas prprias consultas e reagend-las quando necessrio; Comparece sozinho s consultas no horrio marcado; Solicita prescries corretamente e antes do trmino dos medicamentos; Compreende o significado de seus exames para acompanhamento; Compreende a importncia de uma boa adeso em todas as suas dimenses; Estabelece contato com a equipe que vai receb-lo com antecedncia.

7.5 Como deve ser feita a transio?


No h modelo nico para o estabelecimento de um programa de transio, alis, esse tema tem sido bastante discutido por diversas especialidades que cuidam de doenas crnicas12,13. Respeitando-se as caractersticas de cada servio, tal programa deve ser estruturado segundo algumas recomendaes bsicas: Os servios devem ter flexibilidade e foco voltado para as necessidades dos jovens; As equipes envolvidas devem discutir polticas especficas para a transio, com avaliaes sistemticas sobre as condutas e flexibilidade para mudanas; Os jovens no devem mudar de servio a menos que tenham condies de frequentarem o servio de adultos e tenham passado da fase de crescimento e puberdade; Um profissional da equipe peditrica e da equipe que atende adultos deve ser responsvel pelo manejo da transio; necessria boa comunicao e integrao entre os servios; recomendvel ao servio peditrico manter uma ficha de avaliao da prontido para a transio de cada adolescente, levando em considerao aspectos como: vivncia da sexualidade, situao escolar, situao empregatcia, capacidade de autocuidado, adeso ao

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tratamento e acompanhamento, suporte familiar, incluso em redes de apoio social, como a Rede Nacional de Jovens Vivendo com HIV/ Aids. Essa ficha deve ser encaminhada ao servio de adultos, assim como o resumo dos dados clnicos e laboratoriais desde o incio do seguimento; importante ressaltar que o planejamento da transio deve ser visto como um componente essencial para a qualidade dos servios de sade na adolescncia.

7.5.1 Etapas do processo de transio O modelo sugerido a seguir pode ser adaptado s condies de cada local, equipes e servios envolvidos no processo de transio desses jovens2,12. A estratgia que o modelo utiliza a de introduzir ao adolescente, gradativamente, a ideia de que ser cuidado por uma nova equipe, em um novo ambiente, e durante esse perodo ser avaliado seu amadurecimento para assumir responsabilidades e visualizar a importncia de um novo papel em seu prprio cuidado. O modelo consta de 4 etapas, havendo uma flexibilidade entre elas, ou seja, no momento em que se detecta alguma dificuldade em determinada etapa, nada impede que sejam retomadas questes no resolvidas na etapa anterior (Figura 1). Figura 1: Fluxograma do processo de transio de adolescentes com HIV/aids da clnica peditrica para a clnica de adultos (adaptado de Machado et al.,2010)2.
Etapa 1: Preparao com
equipe peditrica

Identificao dos jovens a serem includos no processo de transio.

Etapa 2: Clnica compartilhada Apresentao ao mdico de adulto pela 1a vez. Passam a ser atendidos por esse profissional no mesmo espao fsico que eram atendidos por pediatras. Conhecimento do local e equipe de adultos que os recebero.

Interao constante Etapa 3: Transio para a Clnica de adultos Continuam a ser atendidos pelo mdico de adultos, mas j no espao fsico correspondente.

Equipe peditrica

Equipe de adultos

Fase 4: Acompanhamento ps-transio Um a dois anos de seguimento ps-transio.

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No h idade cronolgica fixa para a participao em cada uma das etapas. No entanto, levando-se em conta as variaes individuais, podem ser consideradas algumas idades apenas com finalidade de estabelecimento de rotinas dentro dos servios. Por exemplo, para o incio das discusses sobre a futura transio com os adolescentes e seus familiares (Etapa 1), pode-se utilizar como marco aproximado a idade de 16 anos, considerando-se tambm as variaes institucionais. Assim, um programa de transio comea com a identificao de jovens ao redor de 16 anos e com o incio da abordagem do tema com os mesmos durante as consultas peditricas, assim como com seus familiares (Etapa 1). Sugere-se que a partir desse perodo, a ficha de transio passe a fazer parte dos registros do paciente. A etapa 2 corresponde ao perodo de uma clnica compartilhada, ou seja, os adolescentes conhecem o mdico de adultos que os recebero, passando a ser atendidos por ele ainda no espao fsico a que estavam habituados, em uma interao entre equipes peditrica e de adultos. Nessa fase, recomendase que algum membro da equipe peditrica acompanhe os jovens no reconhecimento do novo local que passaro a frequentar em breve, assim como, na apresentao dos demais membros da equipe de adultos. A durao dessa fase de clnica compartilhada deve ser considerada de forma individual, mas levando em conta relatos de experincias de alguns servios, essa fase pode variar de 6 a 36 meses. A partir do momento em que as equipes envolvidas consideram o adolescente preparado para responsabilizar-se pelo prprio cuidado, o mesmo passa a ser atendido no servio de adultos (Etapa 3). importante que, antes dessa mudana, haja poucas questes pendentes em relao adeso ao tratamento, compreenso dos parmetros usados para o acompanhamento (valores de CD4, carga viral do HIV etc.), vivncia da sexualidade de forma segura, condies de locomoo ao servio de sade, e os demais aspectos importantes das histrias de vida j referidos anteriormente (ficha de transio). O perodo ps-transio (Etapa 4) deve ser considerado como parte importante desse processo, uma vez que o perodo de maior vulnerabilidade, com risco de perda de seguimento, caso no haja uma ateno redobrada. A manuteno da interao entre as equipes de grande importncia e, conforme as possibilidades, solicita-se que esses jovens mantenham contato com os responsveis pela transio no servio peditrico, como forma de acompanhamento do sucesso ou de possveis dificuldades nessa nova etapa de suas vidas (visitas ou contato telefnico a cada 4-6 meses, durante os primeiro 24 meses ps-transio). Esse cuidado pode ser menos necessrio caso haja contato regular entre as equipes, com discusses entre as mesmas durante o perodo ps-transio de cada caso seguido, garantindo intervenes particularizadas junto aos pacientes que apresentaram dificuldades no processo.

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7.6 Possveis barreiras no processo de transio


Algumas situaes foram identificadas como possveis entraves a uma transio bem sucedida1: Transferncia abrupta, com pouco ou nenhum preparo; Falta de planejamento da transio; Resistncia dos adolescentes, familiares ou da prpria equipe peditrica; Demora na marcao de consultas nos servios de adultos, aps a mudana do servio peditrico; Servios de adultos com pouco preparo para receber jovens com condies crnicas que tiveram incio na infncia; Diferenas de abordagens no atendimento entre os servios peditricos (que geralmente oferecem maior suporte e incluso da famlia no cuidado) e os servios de adultos (maior expectativa de independncia do indivduo); Falta de comunicao entre os servios peditricos e de adultos; Falta de apoio institucional.

7.7 Comentrios finais


A transio de adolescentes dos cuidados peditricos para os servios de adultos um processo que requer flexibilidade e interao entre os servios. importante que o planejamento prvio seja realizado entre as equipes, em conjunto com o jovem e seus familiares. A transio no deve ser determinada apenas pela faixa etria, mas pelo preparo e amadurecimento do adolescente, preparo que deve ser avaliado pela equipe por meio dos parmetros descritos anteriormente. Assim, esse momento deve ser tratado de forma cuidadosa, visando a adaptao do adolescente nova etapa do seu cuidado, promovendo sua adeso ao tratamento com qualidade de vida.

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Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

ISBN 978-85-334-2000-7

9 788533 420007

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs