UNIDAD DE DOLOR TORCICO

ARTCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2012;32(2):154-161

Unidad de dolor torcico: descripcin organizativa y experiencia inicial

Chest pain unit: organizational description and initial experience
Drs. Laura Sanchis1 MTSEC, Joaquim Cevallos1 MTSEC, Magda Heras2 MTSEC, FESC, FACC, FAHA
1

Servicio de Cardiologa. ICT. Hospital Clnic de Barcelona. Barcelona-Espaa. 2Servicio de Cardiologa. ICT. IDIBAPS. Universidad de Barcelona, Hospital Clnic de Barcelona. Barcelona-Espaa.

RESUMEN

El dolor torcico es una causa frecuente de consulta en urgencias pudiendo ser la primera manifestacin de la cardiopata isqumica. Dado el gran volumen de consultas y la posibilidad de patologa grave subyacente es importante realizar un abordaje inicial rpido y eficiente desde los servicios de urgencias. Ello se consigue a travs de la instauracin de una unidad de dolor torcico cuyo principal objetivo consiste en la realizacin de un electrocardiograma en los primeros 10 minutos de la consulta y una breve historia clnica dirigida, que permite estratificar el riesgo del paciente. La creacin de la unidad de dolor torcico en el ao 2002 en nuestro hospital ha permitido acelerar el diagnstico y tratamiento del sndrome coronario agudo, as como acortar el tiempo de espera del estudio del dolor torcico. Se evitan ingresos innecesarios y es posible dar de alta de forma segura a pacientes desde el mismo servicio de urgencias. Por lo tanto la creacin de la unidad de dolor torcico ha supuesto una mejora en la atencin correcta a los pacientes con dolor torcico asegurando la calidad asistencial y reduciendo costes.

Palabras clave: Dolor torcico, infarto de miocardio, emergencias.

ABSTRACT

CORRESPONDENCIA Dra. Magda Heras Servicio de Cardiologa. Hospital Clnic Villarroel, 170. 08230 Barcelona. Espaa Tel-Fax +34-93-227.93.05 e-mail: mheras@clinic.ub.es DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERS DE LOS AUTORES: No declarada
Recibido: diciembre 22, 2011 Aceptado en: abril 19, 2012 154

Chest pain is a common cause of consultation in the emergency department and it can be the first manifestation of ischemic heart disease. Because this is a very common complain and there is a possibility of serious underlying pathology, is important to make a fast and efficient initial approach in the emergency room. This can be achieved by creating a chest pain unit, whose main objective is to obtain an ECG in the first 10 minutes of arrival and a brief medical history that will allow to risk - stratify the patient. In our center, a chest pain unit was developed in year 2002. It has helped to shorten time to diagnosis and treatment of acute coronary syndromes, and thus, to reduce the waiting time to study chest pain. Unnecessary hospital admissions have also been prevented and we can discharge safely some patients from the emergency department after the workout process. Therefore the creation of the chest pain unit has improved the care of chest pain patients, ensuring the quality of care and reducing costs. Key words: Chest pain, myocardial infarction, emergencies.

INTRODUCCIN

La cardiopata isqumica representa un problema de salud importante y es una de las primeras causas de mortalidad. El dolor torcico
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es un sntoma frecuente en la poblacin general y puede ser la primera manifestacin de la cardiopata isqumica. Representa entre el 5 %-20 % de las consultas en urgencias, pese a que el diagnstico final de sndrome coronario agudo (SCA) es bajo (1). Dada su gran prevalencia y la posibilidad de que en algunos casos haya una patologa grave subyacente, se hace necesario un abordaje especfico para su atencin inicial. La magnitud del problema es considerable y por lo tanto su atencin y tratamiento representan un consumo de recursos significativo dentro del sistema sanitario. Con el modelo tradicional de atencin, basado en la visita inicial del dolor torcico en los servicios de urgencias atendido por mdicos generalistas, se generaban numerosos ingresos hospitalarios para el estudio de dolor torcico en los que solamente en el 25 % de los ingresos se confirmaba el SCA al alta. Por el contrario, entre el 2 % y el 10 % de los pacientes dados de alta directamente desde urgencias presentaban posteriormente en su domicilio un infarto agudo de miocardio, cuya tasa de mortalidad era doble a la de los pacientes que haban permanecido ingresados (2) . Por lo tanto, este modelo tradicional demostr ser un sistema poco eficiente y bastante inseguro. Otro aspecto fundamental en la atencin al SCA es el tiempo, especialmente para los pacientes que acuden con un SCA con elevacin del ST (SCACEST). El tiempo es miocardio y por ello cualquier tipo de retraso en su diagnstico y, en consecuencia, en su tratamiento, empeora el pronstico. Se considera que una hora de adelanto en el tratamiento permite salvar 1,5 vidas por cada 1.000 pacientes tratados (3). Por ello, la identificacin y tratamiento precoz del SCA es fundamental dadas las numerosas complicaciones potenciales que puede presentar en su fase inicial (arritmias, shock, muerte) y los tiempos tan cortos recomendados en el tratamiento del mismo. Segn se describe en las actuales guas europeas de revascularizacin en pacientes con SCACEST, sta se debe llevar a cabo antes de las 2 horas desde la consulta del paciente y antes de los 90 minutos si el paciente acude con menos de 2 horas tras el inicio de los sntomas, prefirindose la angioplastia primaria a la
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fibrinlisis si hay disponibilidad de la misma. Una demora en el tratamiento significa un peor pronstico tambin a medio-largo plazo, y un aumento de las complicaciones intrahospitalarias, que demoran el alta. A largo plazo supone un aumento de la duracin de las bajas laborales e incremento en el tipo de cuidados del paciente; todo ello condiciona una mayor carga social y econmica y peor calidad de vida.
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Alo largo de las ltimas dcadas se han propuesto mltiples modelos para mejorar la atencin inicial del dolor torcico, como guas clnicas, formacin de equipos dedicados o habilitacin de unidades especficas intrahospitalarias, ya sean funcionales o estructurales (4). Con la implantacin de las unidades de dolor torcico (UDT) en los servicios de urgencias se ha conseguido la mejora del abordaje inicial del dolor torcico y del tratamiento del sndrome coronario agudo en sus fases iniciales. Dichas unidades pueden realizar su actividad en un espacio fsico dedicado a ellas, o bien ser virtuales, con unos protocolos y circuitos preestablecidos dentro del hospital, lo que facilita su implantacin en centros ms pequeos. Las primeras UDT surgieron en EE.UU en la dcada de los 80 con una progresin bifsica. Inicialmente se centraron nicamente en atender a los pacientes de mayor riesgo para tratar de reducir los tiempos hasta la reperfusin del miocardio. En una segunda fase, basndose en criterios de costeeficacia, se decidi la ampliacin a pacientes de bajo riesgo con el objetivo de conseguir una rpida estratificacin del mismo, realizando un tratamiento precoz de los pacientes ms graves y agilizando el alta hospitalaria directamente desde el servicio de urgencias de aquellos pacientes de muy bajo riesgo (5). En ausencia de una UDT, el paciente con dolor torcico es admitido en urgencias junto con el resto de pacientes con otros diagnsticos, dado que en muchas ocasiones las manifestaciones externas del SCA son escasas, predominando nicamente el dolor subjetivo del paciente. Si el servicio de urgencias
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est saturado (situacin habitual en Espaa), estos pacientes no son tratados de forma prioritaria y quedan esperando su turno al ser priorizadas otras patologas, especialmente cuando la patologa presenta rasgos atpicos o la seleccin (triage) no es la correcta. Esto condiciona la demora en la realizacin del ECG (que es el mtodo diagnstico ms importante para esta entidad junto con la anamnesis) y por tanto el tratamiento. Asimismo, el dolor torcico tambin puede ser la manifestacin inicial de otras patologas graves como el TEP o la diseccin artica. Con la implantacin de una UDT se consigue una rpida atencin a los pacientes que consultan por dolor en el pecho, se realiza un ECG de doce derivaciones en menos de 10 minutos desde la llegada y se evala al paciente y el ECG por un equipo experto, pudiendo realizar un rpido diagnstico y estratificacin del riesgo del paciente. En ocasiones, dado el hiperaflujo en los servicios de urgencias, puede resultar difcil cumplir el tiempo puerta-ECG, especialmente en poblaciones determinadas (ancianos, mujeres, diabticos), dada la atipicidad de los sntomas. Dicho retraso implica un peor pronstico en caso de presentar

SCACEST. Recientemente se ha publicado un estudio estadounidense con ms de 3 millones de pacientes, que estableci diversos factores predictivos de SCACEST, a saber: edad 30 aos con dolor torcico; edad 50 aos con disnea, alteracin del estado mental, dolor en la extremidad superior, sncope o debilidad generalizada; y edad 80 aos con dolor abdominal, nuseas o vmitos. Todo ello podra constituir una herramienta adicional a la hora de priorizar el ECG y la consulta en la UDT en caso de colapso del sistema (6). Los criterios de admisin para una UDT son sencillos, requirindose nicamente la presencia de dolor torcico no traumtico, sin otras limitaciones. Dicho criterio presenta una gran sensibilidad para el SCA, pero poca especificidad, ya que tras el sntoma dolor torcico podemos encontrar multitud de diagnsticos, la mayora de ellos banales. El aumento posterior de la especificidad en el diagnstico del SCA se consigue gracias a la realizacin de pruebas complementarias y la valoracin por un equipo mdico entrenado. La Figura 1 muestra el circuito diagnstico del dolor torcico en una unidad dedicada. Como objetivo fundamental, una UDT debe conseguir que

Figura 1. Esquema de la estratificacin del riesgo y manejo inicial del paciente en una unidad de dolor torcico. UDT: Unidad de dolor torcico; UC: Unidad Coronaria; ST/BRI: Segmento ST elevado/bloqueo de rama izquierda.
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se haga un electrocardiograma de doce derivaciones y una breve historia clnica en los primeros diez minutos desde la llegada, a todo paciente que acuda a urgencias por dolor torcico. Si el ECG muestra SCACEST el paciente debe ser revascularizado inmediatamente con la estrategia preestablecida en cada hospital; estos pacientes suponen el 5 % de las consultas por dolor torcico (1). Es importante tener una red de revascularizacin bien definida para seleccionar los pacientes que se tratarn con angioplastia primaria (tratamiento preferido) o los que recibirn tratamiento fibrinoltico. Estos ltimos deben ser tratados inmediatamente con fibrinolticos en urgencias, sin ms demora. Los pacientes con SCASEST, aquellos con clnica muy tpica que pueden tener cambios en el segmento ST, en la onda T pero tambin ECG normal, se separan en dos grupos. Los pacientes con cambios tpicos en el ECG ingresan para iniciar tratamiento segn la estratificacin del riesgo, y aquellos con clnica sugestiva, ECG normal al ingreso y a las seis horas y troponinas negativas tanto al ingreso como a las seis horas, pueden ser estudiados de manera ambulatoria, mediante la realizacin de prueba de esfuerzo; el uso de la TAC coronaria se est evaluando tambin en esta situacin. En nuestro centro dicha tcnica no se utiliza de manera rutinaria encontrndose actualmente en estudio su introduccin en el algoritmo diagnstico de la UDT. En recientes estudios se describe que su realizacin podra agilizar el alta desde urgencias en pacientes con riesgo bajo-intermedio para enfermedad coronaria con un buen perfil de seguridad dado su alto poder predictivo negativo y baja invasividad (7), aunque se debe siempre tener en cuenta la irradiacin que la tcnica supone para el paciente. Hay una gran parte de pacientes con ECG normal (hasta el 50 % de los que consultan en la UDT (8), cuya historia clnica cuidadosa ya descarta el origen isqumico del dolor pudiendo ser dados de alta sin ms pruebas. Habr finalmente otro grupo de pacientes en los que el dolor torcico ser secundario a otras enfermedades como neumona, pericarditis, hernia esofgica o ansiedad que requieren tratamiento adecuado. Por lo tanto, el 80 % de los pacientes que consultan por dolor torcico en una UDT pueden ser dados de alta en las primeras 24 horas desde el mismo servicio de
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urgencias evitndose ingresos innecesarios para estudio (9). Como es evidente, es fundamental la presencia de un equipo multidisciplinar con colaboracin estrecha entre los profesionales del servicio de urgencias, habituados en el manejo agudo del dolor torcico, y los cardilogos clnicos, con protocolos de actuacin consensuados comunes, adaptados a las posibilidades de cada centro y siguiendo las guas clnicas vigentes (4).
EXPERIENCIA HOSPITAL CLNIC (BarcelonaEspaa)

En base a las directrices actuales sobre el manejo del dolor torcico en urgencias, en junio del ao 2002 se organiz en nuestro centro una UDT estructural, con diversos objetivos, a saber: acelerar el diagnstico y tratamiento precoz de los pacientes que lo requieran (optimizar los tiempos segn las guas de prctica clnica: puerta-ECG inferior a 10 minutos, puerta-aguja inferior a 30 minutos y puerta-baln inferior a 90 minutos); confirmar el diagnstico de SCA tras unas horas de observacin en urgencias, con el fin de mejorar la eficiencia del sistema sanitario y evitar ingresos innecesarios; afinar en el diagnstico de pacientes que efectivamente s presentan un SCA y que, de otro modo, seran dados de alta errneamente (2,4,10).

La UDT de nuestro centro se estructura fsicamente en el Nivel II del Servicio de Urgencias (pacientes que requieren visita con mayor premura). Consta de 7 camillas (3 cubculos individuales para primera visita y 2 dobles para monitorizacin) con un equipo mdico (especialista en Medicina Interna o de Familia) y de enfermera experimentados y con un cardilogo consultor fsicamente presente en el hospital y al que se llama a urgencias para las consultas las 24h del da (1). El objetivo primordial es la rpida realizacin de un ECG (en menos de 10 minutos) y una anamnesis dirigida, con el fin de estratificar inicialmente el riesgo (en menos de 30 minutos) y permitir un tratamiento rpido y eficaz. Tras esta primera evaluacin, pues, se definen 4 posibles diagnsticos de presuncin (denominados protocolos), que permiten estratificar el riesgo: a) Protocolo 1,
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SCACEST; se avisa urgentemente al Cardilogo de guardia para la realizacin de ICP urgente e ingreso posterior en la Unidad Coronaria; b) Protocolo 2, Sndrome Coronario Agudo sin Elevacin de ST (SCASEST), tributario de tratamiento antianginoso intensivo y de instauracin de tratamiento doble antiagregante y anticoagulante, con un posterior ingreso, en el Servicio de Cardiologa; c) Protocolo 3, dolor probablemente coronario, que requerir de exploraciones adicionales para su diagnstico (monitorizacin, curva enzimtica y, en caso de permanecer asintomtico y sin elevacin enzimtica, prueba de esfuerzo (PE) previa al alta); d) Protocolo 4, dolor no coronario, donde la visin ms amplia de un especialista en medicina interna puede suponer un valor aadido. Nuestro centro es un hospital universitario de tercer nivel, con una poblacin asignada de 500.000 habitantes y unas 125 000 urgencias anuales. A la espera de nuevos datos publicados, debemos referirnos al anlisis previo realizado en nuestro hospital para evaluar los resultados (1). En dicho estudio se recogieron de modo prospectivo 1 000 pacientes consecutivos que consultaron por dolor torcico no traumtico (durante el perodo comprendido entre el 24 de junio y 27 de agosto de 2002). Se estudiaron los tiempos previamente mencionados, los diagnsticos al ingreso y al alta, las variables clnicas de los pacientes segn el diagnstico final y se realiz una estimacin del nmero de camillas necesarias en la UDT para absorber la demanda en nuestra rea de urgencias. Cabe destacar que la prevalencia de dolor torcico en el perodo estudiado fue del 4,4 % respecto a las urgencias totales, y del 11,9 % respecto a las urgencias mdicas, lo cual supone un porcentaje algo inferior al publicado en la literatura anglosajona (10,11-13). Sin embargo, la magnitud del problema no debe pasarse por alto, con una media diaria de pacientes con dolor torcico de 15,7 (9-29) y una estancia media en la UDT de 162 minutos. Se han propuesto diversas explicaciones para este bajo porcentaje: escasa especificidad en los criterios de admisin en la UDT (cualquier dolor torcico no traumtico), menor prevalencia de enfermedad coronaria, o menor educacin poblacional acerca
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de la necesidad de consultar urgentemente en caso de dolor torcico de aparicin aguda. Las caractersticas clnicas de los pacientes con dolor torcico difirieron de las de aquellos que consultaron por otro motivo: fueron mayores (55 vs 51 aos), mayoritariamente varones (55,6.% vs 46,7.%) y con mayor necesidad de ingreso hospitalario (28,6 % vs 20,8 %). El tiempo de espera fue menor (mediana de 10 min frente a 34 min), lo cual constituye uno de los objetivos primordiales de la UDT. Tras la evaluacin clnica y ECG inicial, dos tercios de los pacientes presentaron un diagnstico definitivo. Un 48 % fue diagnosticado como dolor torcico no coronario, pudiendo, en la mayora de los casos, ser dados de alta de forma precoz (necesidad de ingreso del 5 %), contribuyendo a la eficiencia del sistema. El diagnstico final fue atribuido mayoritariamente a ansiedad (36 %), origen osteomuscular (34,2 %), o pleuropulmonar (16,5 %). Un 4,9 % fue diagnosticado de SCACEST y un 10,2 % de SCASEST, siendo valorado por el cardilogo de guardia y recibiendo el tratamiento adecuado en cada caso. Un 36,9 % fue incluido en el Protocolo 3 (dolor posiblemente coronario), requiriendo monitorizacin y curva enzimtica. Finalmente, un 57,7 % de este grupo permaneci sin diagnstico tras su estancia en urgencias, siendo candidato a PE. De estos, un 50,2 % present una PE negativa, siendo dados de alta; un 5,6 % present una prueba positiva, requiriendo ingreso. El 44,2 % restante present un resultado no concluyente (11,8 %) o no pudo realizarse la prueba (32,4 %), ya sea por deterioro de la calidad de vida, por dificultad horaria o por requerir un test de isquemia alternativo. La decisin final de ingreso o alta fue sujeta a juicio clnico (ver Figura 2). Tras haber completado el protocolo de la UDT, se diagnostic SCA al 25,9 % (4,9 % SCACEST, 5 % IAMSEST, 16 % angor inestable), al 64,7 % de dolor no coronario y al 9,4 % de dolor torcico a estudio. Directamente desde la UDT, se dieron de alta un 12 % de los pacientes con SCA, por presentar enfermedad coronaria terminal (no revascularizable o en fase
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Figura 2. Distribucin de los pacientes con dolor torcico de acuerdo con el diagnstico. PE: prueba de esfuerzo; SCA: sndrome coronario agudo; SCACEST: SCA con elevacin del ST; SCASEST: SCA sin elevacin del ST. (Ref 1 reproducida con permiso).

de miocardiopata dilatada) o por comorbilidad que implicara un mal pronstico a corto plazo. La tasa final de ingreso fue del 28,6 %. Se compararon las variables clnicas entre los grupos con diagnstico final SCA y no SCA. Los pacientes con SCA eran mayores (69 vs 52 aos), ms frecuentemente no fumadores (28,4 % vs 18,9.%), y con un porcentaje significativamente mayor de todos los factores de riesgo cardiovascular, as como de insuficiencia renal, vasculopata perifrica e ictus. No hubo diferencias significativas respecto al sexo o al consumo previo de cocana. En cuanto a la anamnesis del dolor torcico, este fue ms habitualmente retroesternal (83 % vs 50,7.%) y opresivo (82,4 % vs 33,6 %), con mayor tasa de episodios similares en las 48 horas previas (50,6.% vs 38 %) y menor persistencia del mismo a la llegada a urgencias (45,7 % vs 58,2 %). No se hallaron diferencias significativas con respecto a la relacin del dolor con el esfuerzo. Se han publicado mltiples estudios y modelos de riesgo con el fin
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de predecir la necesidad de ingreso en los pacientes del Protocolo 3 (cuya sntesis podra hallarse en las escalas de riesgo de GRACE y TIMI). Los resultados, con diferencias atribuibles a un diseo dispar, son comparables (11,12,14-16). La Tabla 1, que reproduce los datos previamente publicados por nosotros (1), desglosa los principales indicadores de calidad asistencial en el proceso diagnstico-teraputico del dolor torcico en urgencias, segn los diagnsticos inicial y final en la UDT. El tiempo puerta-ECG fue adecuado (menor a 10 minutos) en el 49 % de los pacientes (de un modo significativamente mayor en los de mayor gravedad); el tiempo puerta-aguja lo fue en el 78 % de los casos y el tiempo puerta-baln en el 79 % de los casos. El tiempo puerta-PE (definido con anterioridad) fue de 15 horas y 40 minutos, y nunca menor de 10 horas. Este hecho supuso una prolongacin evitable de la estancia en urgencias de los pacientes del Protocolo 3. Juntamente con el conjunto de pacientes no aptos para una PE
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Tabla 1. Indicadores de calidad del proceso asistencial en el SCA segn el diagnstico inicial y final en 1 000 pacientes visitados en la unidad de dolor torcico (Modificada de la Ref 1, reproducida con permiso) Puerta ECG Puerta prueba (min) de esfuerzo (min) SCA con elevacin ST (n=49) 5 (4-11) NP SCA sin elevacin ST (n=102) 10 (6-14) NP Posible SCA (n=369) 11 (6-20) 945 (626-1 292) No SCA (n=480) 12 (8-21) NP Valor de P < 0,001 NC IAM con elevacin ST (n=49) 6 (4-12) NP IAM sin elevacin ST (n=50) 8 (5-13) NP Angina inestable (n=160) 10 (6-14) 1 184 (945-2 232) No SCA (n=647) 12 (8-21) 926 (632-1 281) No diagnstico (n=94) 12 (8-19) 1 063 (745-1 803) Valor de P < 0,001 NS Segn diagnstico inicial Segn diagnstico final Expresados como medianta (percentil 25-75). NP: no procede; NC: no calculable; NS: no significativo Ingresos % 100 76 20 5 < 0,001 100 94 82 6 21 < 0,001

convencional, suponen un reto organizativo futuro. Por ltimo, en base a los resultados obtenidos, se dise un modelo estadstico para calcular el nmero de camas necesarias en distintos escenarios: un sistema que nunca se saturara (capaz de cubrir el 99 % de los casos, con una espera de 12 horas en la UDT previa al ingreso y una ocupacin del 50.%) requerira 14 camillas; un sistema de mxima eficiencia (cubrir el 7 % de los casos, con una espera de 3 horas en UDT y una ocupacin del 90.%), 5,3. La media fue de 9,65 camillas, de lo cual se dedujo que sera necesaria una camilla por cada 12 953 urgencias, aproximadamente el doble de lo estipulado por otros autores (4). Disminuir los tiempos de espera en la UDT y agilizar el ingreso en unidades especializadas una vez confirmado el diagnstico son dos pasos ineludibles para mejorar la eficiencia del sistema.
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CONCLUSIONES

Disponer de una UDT (estructural o funcional) en el servicio de urgencias del hospital es un requisito fundamental para una atencin correcta a los pacientes con dolor torcico; asegura la calidad asistencial, reduce costes y problemas legales de los pacientes con mal diagnstico. Es importante saber que para un correcto funcionamiento, es necesaria la colaboracin de diferentes especialidades mdicas, enfermeras y pruebas complementarias como el laboratorio de urgencias y prueba de esfuerzo.

REFERENCIAS
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