Envenenamiento por animales marinos El tratamiento de las intoxicaciones venenosas producidas por criaturas marinas es similar al de las mordeduras

de serpiente venenosa en el sentido de que la mayor parte de las medidas teraputicas es de sostn. El tratamiento inmediato en el mismo sitio del evento contribuye a obtener un mejor resultado clnico. Existen unos cuantos antdotos especficos para ciertas especies marinas que se pueden utilizar en caso necesario. Invertebrados Tanto Hydroids, como el coral de fuego, la medusa, el soldado portugus y las anmonas marinas poseen clulas custicas especiales llamadas cnidocitos que contienen organelos citoplasmticos custicos llamados cnidae (incluyendo a los nematocistos). Los venenos de estos organismos son mezclas de protenas, carbohidratos y otros componentes. El sndrome clnico derivado del envenenamiento por cualquiera de estas especies es similar, pero su gravedad es variable. Las vctimas casi siempre manifiestan de inmediato escozor o quemazn, prurito, parestesias y dolor pulstil con irradiacin. Se acompaa de piel enrojecida, oscura, edematizada y/o ampulosa. Se ha descrito una gran variedad de sntomas neurolgicos, cardiovasculares, respiratorios, reumatolgicos,

digestivos, renales y oculares. Los pacientes inestables con hipotensin o dificultad respiratoria deben recibir medidas de sostn. Algunas veces manifiestan anafilaxis. Durante la estabilizacin, la piel se descontamina de inmediato aplicando abundante vinagre (cido actico al 5%), que inactiva a los nematocistos. Tambin ayuda la aplicacin tpica de alcohol (alcohol isoproplico al 40 a 70%), bicarbonato de sodio, papana (ablandador de carne), limn fresco o jugo de limn o amonaco casero, dependiendo de la criatura custica. En la picadura por medusa de cajn (Chironex fleckeri; fig. 378-1) se aplica vinagre. El alcohol, la locin para despus de afeitarse y el etanol de graduacin alcohlica alta son menos efectivos y pueden ser nocivos. El hecho de rasurar la piel ayuda a eliminar los nematocistos residuales. La irrigacin con agua y la friccin inducen a los nematocistos adheridos a picar ms, de manera que se deben evitar. Despus de descontaminar se recomienda aplicar alguna pomada anestsica (lidocana, benzocana), crema antihistamnica (difenhidramina) o locin a base de esteroides (hidrocortisona). El dolor persistente despus de la descontaminacin se corrige con morfina o meperidina. Los espasmos musculares responden a la aplicacin intravenosa de gluconato de calcio al 10% (5 a 10 ml) o diazepam (2 a 5 mg,

aumentando progresivamente en caso necesario). Los Commonwealth Serum Laboratories elaboran un antdoto de ovino (vase la seccin sobre origen de los antdotos, ms adelante en este captulo) para la picadura de las medusas que residen en las aguas de Australia y los ocanos ndico y Pacfico. En el momento de la presente publicacin, este antdoto no se haba utilizado para el tratamiento de la picadura por medusa con forma de cajn, que quiz es del gnero Chiropsalmus, encontrada recientemente en las aguas de Florida. Safe Sea, "bloqueador solar contra medusas" (www.nidaria.com) se aplica en la piel antes de entrar al agua e inactiva los mecanismos de reconocimiento y descarga de los nematocistos; se ha probado con buenos resultados contra varias criaturas custicas marinas.

Lesiones cutneas producidas por la picadura de Chironex fleckeri. (Por cortesa del Dr. V. Pranava Murthy.) El contacto con una esponja de mar puede producir dermatitis. En este caso, la piel se seca con cuidado y se utiliza una cinta adhesiva para eliminar las espculas adheridas. Inmediatamente se aplica vinagre y se repite tres o cuatro veces al da durante 10 a 30 min. En ausencia de vinagre se aplica alcohol frotando suavemente. Una vez extradas las espculas y descontaminada la piel, se aplica una crema a base de esteroides o antihistamnicos. La presencia de vesculas numerosas se trata con un ciclo de dos semanas de glucocorticoides generalizados.

Los gusanos anlidos (poliquetos) poseen filas de espinas blandas similares a las de los cactus que pueden producir picaduras muy dolorosas. El contacto con estos organismos origina sntomas similares a los del envenenamiento por nematoquistes. Si no se administra tratamiento, el dolor suele remitir al cabo de varias horas pero la inflamacin persiste hasta una semana. El paciente debe resistir la tentacin al rascado debido a que esta maniobra puede romper las espinas que se podran extraer. Las espinas visibles se extraen con una pinza y cinta adhesiva, alguna crema facial comercial o una fina capa de pegamento. Otras medidas que ofrecen alivio adicional son la aplicacin de vinagre, el frotamiento con alcohol o amonaco diluido, o la aplicacin breve de ablandador de carne no condimentado (papana). La inflamacin local responde a los glucocorticoides tpicos o generalizados. Los erizos marinos poseen espinas calcificadas, huecas y rellenas de veneno, o bien pedicelos globoides con mandbula triple y glndulas venenosas. Su veneno contiene varios componentes txicos, incluyendo glucsidos esteroideos, hemolisinas, proteasas, serotonina y sustancias colinrgicas. El contacto con cualquiera de los aparatos venenosos produce picaduras que son inmediata e

intensamente dolorosas. La zona afectada se introduce inmediatamente en agua caliente (vase ms adelante en este captulo). Las espinas accesibles que han quedado adheridas se extraen, pero en ocasiones se rompen y quedan alojadas en la vctima. El colorante residual que queda en la superficie tras la extraccin de una espina simula algunas veces una espina retenida, pero no tiene ninguna consecuencia. La radiografa de tejidos blandos y la resonancia magntica (MRI) confirman la presencia de espinas retenidas; estos estudios estn justificados en el caso de una extraccin quirrgica si las espinas yacen cerca de alguna estructura vital (p. ej., articulaciones, haces neurovasculares). Las espinas retenidas provocan la formacin de granulomas, que se suprimen por medio de su extirpacin o inyeccin de hexacetnido de triamcinolona (5 mg/ml) dentro de la lesin. Los conos son moluscos carnvoros predadores. Los ms peligrosos habitan en los ocanos ndico y Pacfico. Poseen un veneno neurotxico compuesto por mltiples pptidos que inyectan a travs de una serie de dardos ubicados en una probscide extensible. Desde el punto de vista clnico, la picadura es parecida a la de la abeja. El paciente manifiesta parestesias en la herida, alrededor de la boca y

generalizadas. La disfuncin bulbar y la parlisis muscular generalizada indican un envenenamiento grave. La picadura del "cono geogrfico" (Conus geographus) puede causar edema cerebral, coma y muerte por insuficiencia respiratoria o cardaca. Inmediatamente tras la picadura es necesario colocar un vendaje circunferencial de presin-inmovilizacin de 15 cm de anchura cubriendo el apsito de 7 x 7 x 2 cm directamente sobre la picadura. La presin del vendaje debe ser similar a la del sistema venoso-linftico, conservando los pulsos arteriales distales. Una vez que el paciente ha sido trasladado hasta el hospital ms prximo se retira el vendaje. Casi siempre se necesitan medidas especiales para estabilizar los aparatos cardiovascular y respiratorio. Se han producido casos de envenenamiento grave e incluso la muerte por picaduras de los pulpos en anillo azul australianos (Octopus maculosus y Octopus lunulata). Aunque estos animales no suelen superar los 20cm de longitud, su veneno contiene una potente neurotoxina (maculotoxina) que inhibe la transmisin en el sistema nervioso perifrico al bloquear la conductancia para el sodio. Al cabo de varios minutos de un envenenamiento grave, aparece un cuadro de hipoestesia

bucal y facial que evoluciona rpidamente y degenera en parlisis flcida total con falla de los msculos respiratorios. Cuando se aplica respiracin asistida, la vctima permanece consciente y completamente paralizada. Dado que no existe antdoto, el tratamiento es slo de sostn. Inmediatamente tras el envenenamiento es importante limitar la dispersin del veneno aplicando un vendaje compresivo de presin-inmovilizacin o de tipo venoso-linftico. La inmersin en agua caliente y la crioterapia son intiles. Es necesario aplicar respiracin artificial. Incluso en los casos ms graves, el paciente suele recuperarse considerablemente entre 4 y 10 h despus de la picadura. Las secuelas son raras a menos que se exista hipoxia. Vertebrados Diversos vertebrados marinos como la raya, el pez escorpin, el pez gato, el bagre y el cazn pueden causar cuadros de envenenamiento en el ser humano. El tratamiento de estas picaduras es similar. La lesin que produce la raya comprende tanto un envenenamiento como una herida traumtica. El veneno contiene serotonina, 5'-nucleotidasa y fosfodiesterasa y da lugar a un dolor inmediato e intenso que puede durar hasta 48 h. La herida

adquiere aspecto isqumico y su cicatrizacin es deficiente, con edema de los tejidos blandos adyacentes e incapacidad prolongada. Algunos de sus efectos generalizados son debilidad, diaforesis, nuseas, vmitos, diarrea, disritmias, sncope, hipotensin, calambres musculares, fasciculaciones, parlisis y (en casos raros) la muerte. La denominacin de pez escorpin incluye a los miembros de la familia Scorpaenidae y, de hecho, incluye no slo al pez escorpin sino tambin al pez len y al pez piedra. Estos peces poseen un veneno complejo que es txico para el sistema neuromuscular y que inyectan a travs de 12 o 13 espinas dorsales, dos plvicas y tres anales. Las espinas pectorales no contienen veneno. La gravedad del envenenamiento depende de la especie del pez, del nmero de picaduras y de la cantidad de veneno inyectado. En general, la picadura del pez piedra se considera la ms grave (puede ser letal), la del pez escorpin es moderadamente grave y la del pez len es la ms leve. Al igual que la picadura de raya, la picadura del pez escorpin es inmediata e intensamente dolorosa. El dolor producido por el envenenamiento del pez piedra puede durar varios das. Las manifestaciones generalizadas son similares a las causadas por la raya aunque pueden ser ms

intensas, sobre todo en lo que se refiere al pez piedra. Los pocos fallecimientos por picadura de pez piedra han ocurrido entre 6 y 8 h despus del evento. Dos especies de pez gato marino, Plotosus lineatus (o pez gato oriental) y Galeichthys felis (o pez gato comn) y varias especies de pez gato de agua dulce pueden causar picaduras en el ser humano. El veneno es inyectado a travs de una nica espina dorsal y dos espinas pectorales. Desde el punto de vista clnico, la picadura del pez gato es comparable a la de raya, aunque los cuadros de envenenamiento por pez gato marino suelen ser ms graves que los de sus homlogos de agua dulce. El pez cirujano (pez doctor, tiburn), el cazn, el pez rata y el tiburn cornudo venenoso tambin han causado algunos casos de envenenamiento en seres humanos. Tratamiento El tratamiento de las picaduras de estos vertebrados marinos es similar. Con excepcin de los envenenamientos por pez piedra y los casos graves de picadura por pez escorpin (vase ms adelante en este captulo), no existe ningn antdoto. La parte afectada se introduce inmediatamente en agua caliente no hirviendo (45C) durante 30 a 90 min o hasta que el dolor disminuya considerablemente. Esta medida tambin ayuda a inactivar los componentes

termolbiles de los venenos. Muchas veces el dolor recurrente responde a una nueva inmersin en agua caliente. La crioterapia est contraindicada. Los opiceos ayudan a aliviar el dolor, as como la infiltracin local de la herida o el bloqueo nervioso regional con lidocana al 1%, bupivacana al 0.5% y bicarbonato de sodio mezclados en una proporcin 5:5:1. Tras el remojo en agua caliente y la administracin del anestsico, la herida se somete a exploracin y desbridamiento. La radiografa (y en particular la resonancia magntica) es til para identificar y ubicar los cuerpos extraos. Tras la exploracin y desbridamiento, la herida se irriga con abundante agua caliente estril, solucin salina o yoduropovidona al 1% en solucin. La hemorragia suele controlarse mediante presin local mantenida durante 10 a 15 min. En general, la herida debe permanecer abierta para curar por segunda intencin o para su cierre primario diferido. Es necesario actualizar la vacuna antitetnica. En las heridas graves y en los pacientes inmunodeprimidos se contempla la posibilidad de administrar antimicrobianos. El esquema antibitico inicial debe cubrir a las especies de Staphylococcus y Streptococcus. Si el paciente manifiesta inmunodepresin o aparece una infeccin, la cobertura antimicrobiana

se debe ampliar para incluir a las especies de Vibrio. Estudio del paciente Los casos de pacientes que han sufrido un envenenamiento a causa de una criatura marina que no es posible identificar con seguridad en la escena del accidente no son inslitos. Por tanto, resulta til conocer la fauna marina local con el fin de reconocer los patrones de lesin que produce. Una herida por puncin muy grande o una laceracin dentada, particularmente en la extremidad inferior y que es mucho ms dolorosa de lo esperado por su tamao o configuracin probablemente corresponde a un envenenamiento por una raya. Las picaduras pequeas, como se ha descrito antes, casi siempre son por un erizo o una estrella de mar. Los corales ptreos suelen producir abrasiones y en raros casos, cortes o heridas punzantes. Las picaduras de celentreos (invertebrados marinos) algunas veces crean patrones cutneos que son tpicos. Un exantema que produce urticaria difusa sobre la piel expuesta indica con frecuencia la exposicin a hidroides fragmentados o anmonas larvarias. Un patrn lineal en forma de chorro, sugiere que un tentculo de una medusa ha tocado la piel. En el caso de que se sospeche una

picadura por una medusa caja venenosa (fig. 378-1), el aspecto escarchado en forma de cruz de la picadura, que adquiere en unas horas un color prpura oscuro, anuncia la necrosis de la piel en la que se ha producido la picadura. El contacto con un coral de fuego causa dolor inmediato y la aparicin de inflamacin y enrojecimiento en la zona afectada, similar aunque ms grave a la marca que deja el contacto con un hidroide intacto. Las erupciones en los baistas de las playas, producidas por medusas y anmonas larvarias, pueden producir un exantema difuso que consiste en acmulos de mculas eritematosas o ppulas elevadas y acompaadas de un prurito intenso (fig. 378-2). Las esponjas txicas (la exposicin a las cuales generalmente se produce durante su manipulacin) provocan un exantema urente, doloroso y rojo en la piel expuesta, que puede evolucionar a la formacin de mpulas y descamacin. Prcticamente todas las picaduras por criaturas marinas provocan las secuelas propias de la inflamacin, por lo que el eritema local, la tumefaccin y la aparicin de adenopatas son hallazgos inespecficos.

Erupcin cutnea

eritematosa y papular tpica de los baistas marinos producida por las medusas dedal y las larvas de anmonas. (Por cortesa del Dr. Paul Auerbach.)