POLICIA NACIONAL DEL PERU

REGION POLICIAL SUR - ORIENTE

DIRTEPOL CUSCO DIVINCRIAJ DEPANDRO C

DEPENDENCIA POLICIAL____________________________________________________________
LUGAR DILIGENCIA_________________________________________________________________
FECHA Y HORA DE INICIO DILIGENCIA________________________________________________

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL N____

A. DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL
Grado:________________Nombre y apellidos:__________________________________________________
Dependencia_____________________________________________________CIP_____________________
Situacin________________________________________________________________________________
B. DATOS DEL FISCAL
Fiscala: _______________Nombres y Apellidos:________________________________________________
Participo:
Tomo conocimiento:
Providencias dejadas:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
C. DATOS DEL INTERVENIDO(S)
1. Nombres y apellidos____________________________________________________________Identificado
con_______________N_________________________ natural de______________________________de
ocupacin_____________________hijo de_____________________y___________________Domiciliado
en___________________________________________________________________________________
en calidad_____________________________________________________________________________
2. Nombres y apellidos___________________________________________________________Identificado
con__________N__________________ natural de__________________________________________de
ocupacin____________________hijo de___________________________y______________________,
Domiciliado
en_____________________________________________________________________en
calidad _______________________________________________________________________________
3. Nombres y apellidos___________________________________________________________Identificado
con__________N__________________ natural de__________________________________________de
ocupacin____________________hijo de___________________________y______________________,
Domiciliado
en_____________________________________________________________________en
calidad _______________________________________________________________________________
D. DATOS DEL AGRAVIADO(S) Y/O TESTIGO(S)
Nombres y apellidos___________________________________________________________Identificado
con__________N__________________ natural de__________________________________________de
ocupacin____________________hijo
de___________________________y______________________,
Domiciliado
en_____________________________________________________________________en
calidad _______________________________________________________________________________
E. DATOS GENERALES DE LA INTERVENCION
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

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DIRTEPOL CUSCO DIVINCRIAJ DEPANDRO C
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
F. ACTAS FORMULADAS ADJUNTAS AL PRESENTE.
1. ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
G. EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS
Conjuntamente con el detenido se hace entrega de los efectos personales y/o evidencias incautadas, a
saber:
Efectos Personales
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Evidencias incautadas
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
FECHA Y HORA DE TRMINO DE LA DILIGENCIA____________________________________________

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ACTA DE LECTURA DE DERECHOS DE DETENIDO

En ______ ______________________________________________________________, siendo las ______________.horas del
da_____de__________________del 2013, presente en _____________________________________________________________,
Ante el instructor la persona de____________________________________________________________, natural de
___________________________ de estado civil_________________ de ocupacin___________________ identificado
con_____________ N ________
____. con domicilio __________________________________ ______________ _____________
________________________________________ y en cumplimiento a lo establecido en el Artculo 139 numeral 14, 15 y 16 de la
Constitucin Poltica del Estado, y el Manual de DD. HH. Aplicados a la Funcin Policial), y en presencia del Representante del Ministerio
Pblico se procede a poner en conocimiento de la persona en mencin que ha sido DETENIDO bajo los cargos de presunta implicancia
al delito de trfico ilcito de drogas, conforme a los hechos que se detallan:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Asimismo, por intermedio de la presente se le hace de conocimiento a la persona DETENIDA, que le asisten los siguientes derechos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detencin, a que se le exprese la causa o motivo de dicha medida,
entregndole la orden de detencin girada en su contra, cuando corresponda.
Designar a la persona o institucin a la que debe comunicarse su detencin y que dicha comunicacin se haga en forma inmediata.
Ser asistido desde los actos iniciales de investigacin por un abogado defensor de su eleccin o de oficio.
Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su abogado defensor est presente en su declaracin y en todas las diligencias
en que se requiere su presencia.
Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su dignidad, ni a ser sometido a tcnicas o mtodos
que induzcan o alteren su libre voluntad o sufrir una restriccin no autorizada ni permitida por ley.
Ser examinado por un medico legista o en su defecto por otro profesional de salud, cuando su estado de salud as lo requiera.
SOLO DETENIDOS EXTRANJEROS: Tomar contacto en forma telefnica con el consulado de su pas (Articulo 36 N 1 y 2 de la
Convencin de Viena)

EN USO DE LOS DERECHOS MENCIONADOS AL DETENIDO MANIFIESTA SU DESEO DE COMUNICAR SU DETENCION A :

Nombre y Apellido__________________________________________________________Grado de parentesco____________________
Telfono___________________Direccin_____________________________________________________________________________
Solicito ser asistido por un intrprete en el idioma_______________________________________________________________________
Solicito se comunique a su Abogado Defensor_________________________________________________________________________
Solicito se designe Abogado de Oficio

SI

NO

Solicito ser examinado por un medico

SI

NO

Lugar/Ao/Da y Hora_____________________________________________________________________________________________

Firma:__________________________________ Huella

CONSTANCIA DE BUEN TRATO

El imputado que suscribe la presente acta deja constancia de haber recibido buen trato fsico y psicolgico, por parte del personal que
realizo el procedimiento de captura y durante su detencin ha sido tratado con dignidad y respeto.

Firma:__________________________________ Huella
EL INSTRUCTOR

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ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

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DEPENDENCIA POLICIAL_________________________________________
NMERO DE ACTA ______________________________________________
A.

ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

DATOS DE INICIO DE LA DILIGENCIA
Fecha_____________________________Hora____________________

B.

LUGAR EN QUE SE REALIZA EL CONTROL DE IDENTIDAD

__________________________________________________________

C.

IDENTIDAD DEL POLICA QUE INTERVIENE

Grado_________________Apellidos_____________________________
Nombre(s)_________________________________________________
Dependencia a la cual se encuentra asignado_____________________
__________________________________________________________

D.

MOTIVO DE LA INTERVENCIN
Prevencin

E.

Investigacin

ASPECTOS QUE COMPRENDE EL CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

Identificacin

Registro de Vestimenta

Registro de Equipaje

Registro de Vehiculo
F.

DILIGENCIAS EN LA DEPENDENCIA POLICIAL

Identificacin

G.

Huellas

Requisitorias

DATOS DE CONCLUSIN DE LA DILIGENCIA

Fecha_____________________________Hora____________________
Resultados
______________________________________________________________________
______________________________________________

Firmas (s)________________________________________Huella__________

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ROTULO Y FORMULARIO NICO DE CADENA DE CUSTODIA

(Acompaa a la evidencia en todo momento)
DELITO:___________________________________________________________________________________________
___
Fecha :________/________/____________HORA:______________________Direccin Escena del Delito:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
__
Lugar
exacto
del
levantamiento
u
obtencin:________________________________________________________________________________________
____
Descripcin
de
la
especie:______
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_____
LEVANTADA POR:
Nombres
y
Apellidos:
_________________________________________________________________________________.
CIP:___________________DNI
:_____________________Unidad:
______________________________________________
Cargo:__________________________________________Firma:
Observaciones:___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
________
(doblar en caso sea necesario)

CADENA DE CUSTODIA
FECHA
HORA

UNIDAD/INST

GRADO

NOMBRE

CUSTODIA

TRASLADO

PERITAJE

APELLIDOS

CIP/DNI

FIRMA

ENTREGA:
RECIBE:
MOTIVO:

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
FECHA
HORA

UNIDAD/INST

GRADO

NOMBRE

CUSTODIA

TRASLADO

PERITAJE

APELLIDOS

CIP/DNI

FIRMA

ENTREGA:
RECIBE:
MOTIVO:

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
FECHA
HORA

UNIDAD/INST

GRADO

NOMBRE

CUSTODIA

TRASLADO

PERITAJE

ENTREGA:
RECIBE:
MOTIVO:

APELLIDOS

CIP/DNI

FIRMA

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DIRTEPOL CUSCO DIVINCRIAJ DEPANDRO C
OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

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ACTA DE IDENTIFICACIN DEL IMPUTADO

Unidad
Policial:_____________________________________________________________________
Sub Unidad Policial:________________________________________________________
Funcionario Policial:________________________________________________________
Apellidos:_________________________________________________________________
CIP:_____________________________________________________________________
I.- DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos:
Nombre (s)________________________________________________________________
Apellido paterno_________________Apellido materno_____________________________
Sobrenombre o apodo_______________________________________________________
Edad______________________F/Nacimiento: _______/________/___________________
Lugar de Nacimiento: Pas _______________ Departamento._________________________
Provincia_______________Ciudad______________Distrito_________________________
Sexo: M
F
Documento de identidad: DNI LM. Pasaporte Partida nacimiento
Carn de extranjera otros N___________Nacionalidad____________________________
Estado Civil: Casado Divorciado Conviviente Soltero Separado
Otros ____________________________________________________________________
Direccin domiciliaria_______________________________________________________
Direccin procesal__________________________________________________________
Telfono de contacto________________________________________________________
Correo electrnico__________________________________________________________
Grado de instruccin__________________Profesin______________________________
Ocupacin:___________________Direccin centro de trabajo:_______________________
_____________________________________Telfono_____________________________
Caractersticas fsicas:______________________________________________________
_______________Talla______________contextura___________peso_________________
Seas particulares: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cicatrices y tatuajes (descripcin y ubicacin)_____________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Relacin con el denunciante No S Especifique___________________________________
Relacin con el agraviado No S Especifique_____________________________________
Nombre del cnyuge o conviviente______________________________________________
Nombre y apellidos del padre__________________________________________________
Nombre y apellidos de la madre________________________________________________
EN CASO DE DETENCIN CONSIGNAR EL MOTIVO :
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

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Pulgar

ndice

Medio

Anular

Meique

Impresiones Dactilares

MANO IZQUIERDA

MANO DERECHA

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Meique
Anular
Medio
ndice
Pulgar

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FRMULA DACTILOSCPICA
Lugar \ Ao \ Mes \ Da \ Hora: _________-_____________________________
Firma : __________________________________
INSTRUCTOR