Demande dagrment

dassistant(e) maternel(le)

N 13394*02

Notice
Vous allez faire une demande dagrment ou de renouvellement
dagrment pour exercer la profession dassistant(e) maternel(le);
ce mtier consiste accueillir son domicile ou dans une maison
dassistants maternels (MAM), de manire habituelle, moyennant
rmunration et de faon non permanente, des enfants confis
directement par leurs parents, afin de les aider concilier leur vie
familiale, et leur vie professionnelle et sociale.
En cas dexercice domicile, les enfants peuvent galement tre confis
par leurs parents par lintermdiaire dun service daccueil familial
(crche familiale).

Il (elle) doit tre en capacit de rpondre aux besoins fondamentaux

de scurit physique et affective des enfants, de contribuer leur
dveloppement harmonieux, en tenant compte des attentes de leurs
parents en matire dducation.
Pour exercer la profession dassistant(e) maternel(le), vous devez tre
de nationalit franaise, ressortissant dun pays membre de lUnion
Europenne, de lEspace conomique Europen ou titulaire dun titre
de sjour en cours de validit autorisant lexercice dune activit
professionnelle, et ne pas avoir fait lobjet de condamnations pnales
incompatibles avec lexercice de cette profession.

Lassistant(e) maternel(le), en complment des parents, a la responsabilit,

pendant les temps daccueil, du bien-tre et de lducation des enfants
qui lui sont confis pendant les temps daccueil.

Comment va se drouler la procdure dagrment ?

L e Conseil Gnral organise rgulirement des runions dinformation
sur le mtier dassistant(e) maternel(le). Il vous est trs vivement
recommand de participer, loccasion dune premire demande
dagrment, lune de ces runions, ce qui vous permettra de mieux
connatre le rle et les responsabilits de lassistant(e) maternel(le),
les aptitudes ncessaires laccueil denfants et les conditions
dexercice du mtier.
Vous devez ensuite :
remplir avec soin le prsent formulaire,
passer une visite mdicale assurant que votre tat de sant vous
permet daccueillir des enfants ;
envoyer en recommand avec accus de rception ou dposer
auprs du Prsident du Conseil gnral votre dossier (formulaire,
certificat mdical, bulletin n 3 du casier judiciaire des majeurs
vivant votre domicile 1).
Si votre dossier est incomplet, le service vous demandera les pices
manquantes dans les 15 jours.

Un ou plusieurs entretiens avec vous, ainsi quune ou plusieurs visite(s)

votre lieu dexercice professionnel (domicile ou MAM), auront pour
objet dvaluer :
- votre disponibilit, et votre capacit dorganisation et dadaptation,
- votre aptitude la communication et au dialogue, et votre matrise
du franais oral,
- vos capacits dobservation et de prise en compte, de manire
individualise et adapte chacun, des besoins des enfants, en tenant
compte des attentes de leurs parents,
- votre connaissance du rle et des responsabilits de lassistant(e)
maternel(le),
- si ltat, les dimensions et lenvironnement de votre lieu dexercice
professionnel permettent dassurer le bien-tre physique et la scurit
des mineurs compte tenu du nombre et de lge de ceux pour lesquels
lagrment est demand et si vous tes en mesure didentifier les
dangers potentiels de celui-ci pour les jeunes enfants et de prvoir
les amnagements ncessaires pour prvenir les risques daccidents.

Si votre dossier est complet, un accus de rception vous sera adress

En cas dexercice domicile, il sera galement tenu compte de votre

environnement familial et de son adhsion votre projet professionnel.

rcpiss, le Prsident du Conseil gnral dispose, pour rpondre

votre demande, dun dlai de 3 mois.

Si lissue du dlai de trois mois, vous navez pas obtenu de rponse,

vous bnficierez dun agrment tacite qui fera lobjet dune attestation
tablie par le Prsident du Conseil gnral.

Pendant cette priode, une valuation doit tre effectue par les
services comptents du dpartement afin dapprcier les conditions
daccueil que vous offrez, et de dterminer, en tenant compte de votre
demande, le nombre denfants que vous pourrez accueillir et le cas
chant, lge des enfants et les priodes possibles daccueil.

En cas de refus dagrment, la notification en prcisera les motifs ainsi

que les possibilits et dlais de recours dont vous disposez.

Cachet du service auquel le dossier doit tre envoy

(1) Pour lobtention du bulletin n 3 concernant uniquement les personnes majeures vivant votre domicile :
- Si le demandeur est n en France : En ligne sur le site www.cjn.justice.gouv.fr
- Si le demandeur est n hors de France : Par courriel l'adresse suivante : cjn@justice.gouv.fr (joindre obligatoirement un justificatif d'tat didentit au format GIF, PDF ou
JPEG) - Par courrier au Casier judiciaire national 44317 Nantes Cedex 3 - Par tlcopie au 02 51 89 89 18 (joindre un justificatif d'identit) - Sur place au 107, rue du Landreau
44317 Nantes Cedex 3 (se munir dune pice didentit)
Quel que soit le mode de demande, le justificatif didentit est obligatoi re pour les personnes nes hors de France. Ce bulletin n 3 nest pas exig si vous sollicitez un
agrment directement en maison dassistants maternels, car les personnes vivant au foyer ne peuvent y tre prsentes. Lextrait du casier judiciaire n 2 vous concernant
sera directement demand par le Conseil gnral, il est inutile de joindre votre bulletin n 3.

Demande dagrment
dassistant(e) maternel(le)

N 13394*02

O Premire demande Remplir les rubriques 1 6 et la dclaration sur lhonneur

O Renouvellement
Remplir les rubriques 1 3 et 7 11 et la dclaration sur lhonneur
O Exercice en maison dassistants maternels
Cochez les cases correspondant vos rponses

Vous adresserez ce formulaire rempli (avec les autres pices du dossier

au Prsident du Conseil gnral de votre dpartement. Vous conserverez
le second feuillet.
Pour exercer vous devez obligatoirement avoir obtenu lagrment du
Prsident du Conseil gnral, avoir suivi la formation de 60 h pralable
laccueil denfants et la formation dinitiation aux gestes de premiers
secours et aux spcificits de lorganisation de laccueil collectif.

Le nombre denfants que vous pouvez demander daccueillir simultanment

ne peut pas dpasser quatre y compris votre ou vos enfant(s) de moins de
3 ans prsents votre domicile. Des drogations peuvent tre accordes
par le Prsident du Conseil gnral dans la limite de 6 mineurs de tout ge
au total, sauf en cas dexercice en maisons dassistants maternels. Si
lagrment vous est accord, vous recevrez une notification qui prcisera,
compte tenu de vos conditions daccueil, le nombre denfants que vous
serez autoris(e) accueillir, la dure et le contenu des formations suivies,
et le cas chant leur ge et les priodes daccueil.

1 tat civil et situation familiale

CANDIDAT :

MO

Mme O

Mlle O

NOM (suivi sil y a lieu du nom dpouse) _______________________________________________________________________________

Prnom ____________________________________________________________________________________________________________
Adresse du domicile ___________________________________________________________________________________________________________
Date de naissance

acbcbbbc

Lieu de naissance (commune, dpartement et pays) : ______________________________________________________________________

Nom et prnom de votre pre : _________________________________________________________________________________________
Nom et prnom de votre mre : ________________________________________________________________________________________
Numro de tlphone domicile :
CONJOINT :

MO

Mme O

acbcbcbcbc

portable :

acbcbcbcbc

Courriel : _________________________________________________

Mlle O

NOM (suivi sil y a lieu du nom dpouse) _______________________________________________________________________________

Prnom ____________________________________________________________________________________________________________
VOS ENFANTS : (y compris ceux qui ne rsident pas votre domicile), et les autres enfants qui vivent avec vous :
Date de naissance

Nom et prnom

Lien de parent ou relation

Rside-t-il votre domicile ?

Prcisez le cas chant les priodes

acbcbbbc
acbcbbbc
acbcbbbc
acbcbbbc
acbcbbbc

OUI O NON O
OUI O NON O
OUI O NON O
OUI O NON O
OUI O NON O

PERSONNES MAJEURES PRSENTES VOTRE DOMICILE :

Nom et prnom

Date de naissance

Lien de parent ou relation

acbcbbbc
acbcbbbc
Noubliez pas de fournir lappui de votre demande un extrait de casier judiciaire n 3 de chacun deux (sauf exercice exclusif en Maison dassistants maternels)

2 Autres agrments
tes-vous agr(e) comme assistant(e) familial(le) : OUI O NON O
tes-vous agr(e) comme accueillant(e) familial(e) : OUI O NON O
si oui, indiquez votre numro dagrment et le nombre de personnes
si oui, indiquez votre numro et/ou date dagrment et le nombre
denfants que vous tes autoris(e) accueillir : _______________________
que vous tes autoris(e) accueillir : _______________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Votre conjoint(e) est-il(est-elle) agr(e), pour laccueil denfant(s) ou dadulte(s) votre domicile ? Si oui, quel titre ?
________________________________________________________

3 Conditions matrielles daccueil

LIEU DEXERCICE
Domicile O
Adresse : ________________________________________________________
________________________________________________________

Maison dassistants maternels O

Adresse : ________________________________________________________
________________________________________________________

CARACTRISTIQUES DU LIEU DEXERCICE

(cochez les cases correspondant vos rponses)

tes-vous :

propritaire OUI O
OUI O
locataire

Maison individuelle OUI O

NON O
NON O

NON O

Appartement

OUI O

NON O tage n ______________

Ascenseur

OUI O

NON O

Logement antrieur 1949 : OUI O NON O

Surface habitable : _ _ _ m2
Nombre et destination des pices (prcisez si vous disposez dune
chambre pour l(es) enfant(s) accueilli(s)s :
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

SCURIT :
Avez-vous repr des dangers potentiels pour les enfants dans
Quels amnagements envisagez-vous pour amliorer la scurit
votre lieu dexercice et son environnement ?
des enfants que vous allez accueillir ?
________________________________________________________
Lesquels ? ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
TRANSPORT :
Disposez-vous dun vhicule dans lequel vous envisagez de transporter les enfants accueillis ? OUI O NON O
Prcisez : _______________________________________________

Dans le cadre dune premire demande dagrment

4 Formation, exprience et situation professionnelle
Prcisez votre niveau dtudes : ________________________________________________________________________________________
Prcisez votre qualification professionnelle ou si vous avez suivi des stages de formation : si oui, indiquez lesquels :
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Prcisez vos activits professionnelles antrieures : _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Prcisez votre situation professionnelle actuelle : O en activit, prcisez : _____________________________________________________
O en cong parental O demandeur demploi O autre, prcisez : _________________________________________________________

5 Exprience auprs des enfants

Vous tes-vous dj occup denfants (en dehors des vtres) ? OUI O NON O
Si oui prcisez le cadre, les lieux, dates et dures : ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

6 Demande dagrment dassistant(e) maternel(le)

Comment avez-vous connu cette profession Relais Assistant(e)s Maternel(le)s (RAM), service de PMI, autre assistant(e) maternel(le), Ple Emploi ?
___________________________________________________________________________________________________________________
Pourquoi souhaitez-vous devenir assistant(e) maternel(le) ? ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Quelles sont les qualits qui vous semblent essentielles pour lexercice de cette profession ? _____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Avez-vous parl de votre projet votre conjoint et vos enfants ? OUI O NON O
Avez-vous particip une runion dinformation organise par le conseil gnral ? OUI O NON O
Linformation qui vous a t communique vous parat-elle suffisante ? OUI O NON O
Quelles sont vos autres interrogations ? ___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Pour combien de places daccueil faites-vous votre demande ? ___________________________________________
Seriez-vous prt(e) accueillir des enfants prsentant un handicap ou un trouble invalidant de sant ? OUI O
Seriez-vous prt(e) accueillir des enfants en horaires atypiques ?

OUI O

NON O

NON O

Dans le cadre dune demande de renouvellement

Les questions poses ont pour but de faciliter lvaluation de votre demande de renouvellement dagrment, mais aussi de mieux connatre
vos attentes et de mieux organiser la rponse aux besoins des familles.

7 Votre activit depuis votre prcdente demande dagrment et votre situation actuelle
Combien denfants tes-vous autoris(e) accueillir simultanment dans le cadre de votre agrment acuel ? Accueillez-vous actuellement
des enfants ? OUI O NON O si oui joindre un planning
Votre (vos) employeur(s) actuel(s) : O une crche familiale, prcisez : ________________________________________________________________
O des particuliers
O autre, prcisez : ____________________________________________________________________________
Combien denfants avez-vous accueillis pendant les cinq dernires annes ? ________________________________________________________________
Avez-vous connu des priodes sans accueil denfants ou dactivit rduite au regard de votre agrment ? O OUI

O NON

Prcisez : __________________________________________________________________________________________________________

8 Votre formation
Votre formation vous a-t-elle apport ce que vous en attendiez ?
O OUI
O NON Prcisez ________________________________________________________________
Avez-vous obtenu la validation de la 1re unit du CAP petite enfance ?
O OUI
O NON
O OUI
O NON
Avez-vous bnfici dactions de formation complmentaires ?
O OUI
O NON
Avez-vous bnfici dactions de formation continue ?
Si oui, linitiative de qui et prcisez lesquelles ? __________________________________________________________________
Quels sont les sujets que vous souhaiteriez approfondir ? __________________________________________________________________
Envisagez-vous de prsenter la totalit des units du CAP petite enfance par VAE ? O OUI

O NON

9 Votre exprience auprs des enfants

Que vous ont apport ces 5 ans dexprience ? ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Quelles remarques pouvez-vous faire aprs cette priode ? _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Quelles sont les qualits qui vous semblent essentielles dans cette profession ? ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

10 Soutien et accompagnement professionnel

De quel soutien professionnel avez-vous bnfici, sous quelle forme, par qui ?

11 Votre demande de renouvellement

dagrment dassistant(e) maternel(le)

___________________________________________________________________________________________________________________

Seriez-vous prt(e) accueillir des enfants prsentant un handicap

ou un trouble invalidant de la sant ? OUI O NON O

___________________________________________________________________________________________________________________

Seriez-vous prt(e) accueillir des enfants en horaires atypiques ?

Correspondait-il vos besoins ? _________________________________________________________

OUI O

NON O

___________________________________________________________________________________________________________________
Quelles sont vos attentes pour lavenir ? _________________________________________________________

Pour combien de places daccueil faites-vous votre demande de

renouvellement ? ______________________

___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

Dclaration sur lhonneur

Je certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements ports dans le prsent formulaire.
Signature

Fait ___________________________________________________
le ______________________________________________________

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant
auprs du Prsident du Conseil gnral de votre dpartement.

En tant quassistant(e) maternel(le), vous serez tenu(e) :

de suivre une formation, de 120 heures, dont la moiti
avant tout accueil denfant, et la moiti dans un dlai de
deux ans aprs le dbut de votre activit, ainsi quune
initiation aux gestes de secourisme et aux spcificits de
lorganisation de laccueil collectif ;

de vous conformer au droit du travail applicable, si vous

tes employ(e) par un particulier, la convention
collective nationale, dont lapplication est obligatoire, ainsi
quaux termes du contrat de travail tabli par crit avec
votre employeur ;

de vous prsenter lpreuve Professionnelle 1 du CAP

Petite Enfance pour pouvoir prtendre au renouvellement
de votre agrment ;

de vous conformer aux rgles de droit du travail

applicables en matire de dlgation daccueil en cas
dexercice en maison dassistants maternels et vous
assurer pour tous dommages survenant au cours dune
priode o laccueil est dlgu ;

de respecter le nombre denfants et les modalits

daccueil autoriss par lagrment ;
le nombre denfants que vous pouvez demander
daccueillir simultanment ne peut pas dpasser quatre y
compris, votre ou vos enfant(s) de moins de 3 ans prsents
votre domicile. Des drogations peuvent tre accordes
par le Prsident du Conseil gnral dans la limite de 6
mineurs de tout ge au total, sauf en cas dexercice en
maisons dassistants maternels ;
la prsence votre domicile de votre (vos) enfant(s),
petit(s)-enfant(s) ou neveu(x) et nice(s) g(s) de moins
de trois ans rendra indisponible(s) autant de places
daccueil autorises par lagrment ;

si vous dmnagez, de notifier votre nouvelle adresse au

Prsident du Conseil gnral du dpartement o vous
rsiderez, qui disposera dun dlai dun mois pour, aprs
visite de votre nouveau logement, confirmer la validit de
votre agrment ;
si vous tes employ(e) par un particulier, de souscrire une
assurance responsabilit civile professionnelle pour les
dommages que les enfants accueillis pourraient provoquer
et pour ceux dont ils pourraient tre victimes, de vrifier si
la responsabilit civile professionnelle de votre assurance
comporte une clause de dlgation pour lexercice en
maison dassistants maternels.

dinformer le Prsident du Conseil gnral de toute

modification de votre situation familiale ou professionnelle ;

Lagrment vous permettra

dexercer la profession, soit domicile, soit dans une
maison dassistants maternels en tant employ(e)
directement par des parents particuliers, soit dexercer dans
le cadre dune crche familiale ;
de bnficier des avantages sociaux des salaris : congs
pays, assurance maladie, vieillesse et chmage, prvoyance ;
de bnficier dun rgime fiscal particulier ;
de bnficier de formations complmentaires dans le cadre
de la formation professionnelle continue ;
de bnficier sous conditions, dune prime linstallation pour
les assistants maternels nouvellement agrs (consulter la caf) ;
de bnficier sous conditions dun prt lamlioration de
lhabitat (consulter la caf ) ;

Pour les assistant(e)s maternel(le)s employ(e)s par des

particuliers :
de figurer sur la liste des assistant(e)s maternel(le)s mise
la disposition des parents par les mairies et les services de
protection maternelle et infantile ;
davoir accs aux services proposs par les relais
assistant(e)s maternel(le)s mis en place par les caf et les
communes et dtre aid par les quipes du service de PMI ;
Pour les assistant(e)s maternel(le)s employ(e)s par une
commune ou une association, dans le cadre dune crche
familiale :
de bnficier dun accompagnement spcifique par
lquipe dencadrement de la crche ;
daccder au statut dagent non titulaire des collectivits
locales ou des tablissements publics de sant si vous
tes employ(e) par une commune, un dpartement ou un
hpital.