ENFERMEDAD PERIODONTAL

Caractersticas clnicas y otras consideraciones

Dra. Carola Ibieta Hillerns Periodoncia UDD

Resultados de aprendizaje esperados:

Describir las caractersticas clnicas

de la gingivitis, periodontitis crnica, periodontitis agresiva, enfermedades necrosantes y abscesos periodontales. Comprender las similitudes y diferencias de la expresin clnica de la gingivitis, periodontitis y otras entidades. Relacionar las caractersticas histolgicas y clnicas de gingivitis y periodontitis.

Caractersticas clnicas enca sana:

1. Color rosado coral

2. Textura punteada
3. Terminacin en filo de 4. 5. 6.

7.
8.

cuchillo No hay hemorragia al sondaje Contorno festoneado Posicin: sobre el LAC Consistencia firme Aspecto opaco

Caractersticas clnicas de la gingivitis:

1. Cambios imperceptibles

inicialmente (Aumento del FGC).

2. Enrojecimiento (eritema). 3. Consistencia esponjosa (edema). 4. Hemorragia al estmulo (desde leve a severa).
LOCALIZACIN SEVERIDAD

5. Alteraciones del contorno (PS).

6. Clculo y/o placa. 7. Puede tener un aspecto fibroso, firme y ms plido. 8.

No hay prdida sea.

Inflamacin gingival:
Componente inflamatorio agudo Componente inflamatorio crnico

Vasodilatacin Edema Polimorfonucleares

Linfocitos T y B Proliferacin capilar

(tejido granulomatoso)

Clulas plasmticas Respuesta menos

Mejor respuesta al

tratamiento

evidente En la gingivitis crnica coexisten cambios destructivos (edematosos) y reparativos (fibrticos).

Caractersticas clnicas de la periodontitis:

1. Similares a Gingivitis 2. Supuracin 3. Profundidad de sondaje aumentada:

presencia de SACO PERIODONTAL

4. Prdida de papilas interdentarias y/u otras alteraciones del contorno 5. Migracin dentaria patolgica (diastemas)

6. Movilidad dentaria
7. Frecuente presencia de trtaro supra y subgingival 8. Prdida de insercin clnica 9. Reabsorcin sea radiogrfica

Destruccin de tejidos de soporte

Hemorragia al sondaje
Signo inicial de inflamacin gingival. Epitelio del surco ulcerado. Valor diagnstico temprano y de prevencin de gingivitis establecida. Es un signo de inflamacin ms objetivo que los cambios de color y volumen. Buen predictor negativo: si no hay sangrado es un buen indicador de bajo riesgo de PIC futura. Otras utilidades clnicas: medir resultados y motivacin de los pacientes.

Profundidad del surco

Se mide con sonda periodontal (graduada): distancia entre el margen gingival y el fondo del surco/saco.
Consenso: PS hasta 3mm surco.

PS mayor/igual a 4 mm bolsa o saco. Hay excepciones. Valor limitado por s solo.

Saco periodontal
Es la profundizacin patolgica del surco gngivodentario, producida por la migracin hacia apical, de la insercin dentoepitelial (epitelio de unin), es de carcter inflamatorio y constituye el signo patognomnico de la Periodontitis
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Saco periodontal: diagnstico diferencial

Pseudosaco: mayor profundidad al sondaje por mayor volumen de enca. NIC = O mm, no hay prdida de insercin clnica. Surco normal profundo: PS >= 4mm Hay prdida de insercin clnica, pero la

enca est sana. Fijarse en las caractersticas inflamatorias de la enca.

Saco periodontal:
Pared dura: superficie dentaria (cemento radicular contaminado e infiltrado) Pared blanda: enca (tejido conectivo y epitelio

del surco). Inicialmente hay un cambio inflamatorio brusco en la pared blanda. El grado de infiltracin de leucocitos del epitelio de unin es independiente del volumen de tejido conectivo inflamado y por lo tanto este proceso puede darse con signos clnicos leves o muy suaves. El epitelio de la cresta gingival de la bolsa periodontal por lo general est intacto y engrosado

Signos clnicos que sugieren la presencia de sacos periodontales:

Enca marginal engrosada, color rojo-azulado Zona rojo-azulado vertical hasta la LMG Hemorragia gingival Supuracin

Movilidad
Diastemas Dolor (debido a la exposicin radicular usualmente)

Prdida de insercin clnica

Nivel de insercin clnica (NIC): posicin real de la

insercin dentoepitelial en el diente. Lo normal es en el LAC o sobre ste (no hay PIC)
Prdida de insercin clnica (PIC): distancia entre el

LAC y la profundidad del surco/saco.

Recesin gingival

Exposicin de la superficie radicular por medio de un cambio apical en la posicin de la enca. Determinada por la posicin del margen gingival o cresta marginal. La recesin dice relacin con la posicin y no con el estado de la enca.

Importancia clnica RG
Superficies expuestas son susceptibles a

caries. Dentina expuesta por erosin-abrasin SENSIBILIDAD Hiperemia pulpar R.G. en interproximal (papilas) causa problemas con la higiene.

Supuracin
Se observa al hacer presin digital

desde apical a coronal, a veces despus del sondaje.

Coleccin de bacterias, leucocitos,

suero y escasa cantidad de fibrina que se encuentra dentro del saco periodontal.
El pus es un signo clnico comn en la

periodontitis, pero no el ms importante. Slo refleja los cambios inflamatorios de la bolsa.

No tiene relacin con el tamao del

saco ni la cantidad de destruccin.

Prdida sea radiogrfica

Se observa en periodontitis. El patrn de destruccin

vertical

puede ser vertical (angular) u horizontal. Se relaciona con los sacos periodontales y su pronstico (intraseossupraseos)

horizontal

Migracin patolgica
Desplazamiento dental que se genera cuando se altera el

balance entre los factores que mantienen la posicin fisiolgica del diente por la enfermedad periodontal Produce diastemas, extrusin y prdida del punto de contacto.

Movilidad dentaria patolgica

Ms frecuente en sentido vestbulo-lingual. Clasificacin:
Movilidad normal Grado I: un poco > a lo normal (0,5 a 1mm) Grado II: moderadamente > a lo normal (1 a 2 mm) Grado III: movilidad grave en sentido V-L, M-D y vertical.

Presencia de trtaro supra y subgingival

Trtaro supra gingival:

variada consistencia, volumen y color.

Trtaro sub gingival: ms

aplanado y oscuro. Se puede observar como manchas oscuras que se translucen a travs de la enca.

Principales manifestaciones clnicas y caractersticas de la Periodontitis Crnica (1999)

Ms prevalente en adultos, aunque puede presentarse en nios y adolescentes Destruccin o dao est en consonancia con la presencia de factores locales El trtaro es un hallazgo frecuente Asociada a flora bacteriana variable Velocidad de progresin lenta o moderada, aunque pueden presentarse episodios de progresin rpida Puede asociarse a factores locales predisponentes Puede ser modificada por enfermedades sistmicas y/o asociarse a ellas Puede ser modificada por otros factores como el tabaco y el estrs

Manifestaciones de la Periodontitis Agresiva comunes a las formas localizada y generalizada de la enfermedad (1999)
MANIFESTACIONES PRIMARIAS: 1. Pacientes clnicamente sanos, excepto por la presencia de periodontitis 2. Prdida de insercin y destruccin rpidas 3. Agregacin familiar

Manifestaciones de la Periodontitis Agresiva comunes a las formas localizada y generalizada de la enfermedad (1999)
MANIFESTACIONES SECUNDARIAS (a menudo presentes): El volumen de los depsitos microbianos no se corresponde con la gravedad de la destruccin periodontal Proporciones elevadas de Aggregatibacter actinomycetencomitans y en algunas poblaciones de Porphyromonas gingivalis Anormalidades en los fagocitos Fenotipo de macrfago hiperreactivo, con niveles elevados de PGE2 e IL -1b La progresin de la prdida de insercin y sea puede ser autolimitante

Manifestaciones especficas de la Periodontitis Agresiva Localizada

Inicio prepuberal. Intensa respuesta de anticuerpos sricos frente a los agentes infecciosos. Presentacin localizada en primeros molares/incisivos inferiores, con prdida de insercin interproximal en al menos dos (2) dientes permanentes, uno de los cuales es un primer molar y que no afecta a ms de 2 dientes diferentes a los primeros molares e incisivos.

Manifestaciones especficas de la Periodontitis Agresiva Generalizada

Habitualmente afecta a individuos menores de 30 aos, aunque puede presentarse en personas de mayor edad. Dbil respuesta de anticuerpos sricos a los agentes infecciosos. Naturaleza episdica pronunciada de la destruccin de la insercin y del hueso alveolar. Prdida de insercin interproximal generalizada, que afecta al menos tres (3) dientes diferentes de los primeros molares y los incisivos.

Comparacin entre las principales caractersticas clnicas de la PC, PAG y PAL

TENER EN CONSIDERACIN:
La gingivitis slo progresa a periodontitis en

individuos susceptibles. Gingivitis crnica es de aparicin lenta, larga duracin y recurrente. Los cambios inflamatorios pueden ser de naturaleza ms fibrtica. La hemorragia al estmulo repetida en el tiempo es un buen predictor de futura prdida de insercin clnica. La ausencia de hemorragia es un buen indicador de salud gingival. Unico mtodo confiable para diagnosticar EP es el SONDAJE PERIODONTAL.

ENFERMEDAD NECROSANTE PERIODONTAL

GUN PUN

Enfermedades necrosantes:
Enfermedades agudas. Origen microbiano que afecta la enca. Muerte y destruccin del tejido gingival, con signos y

sntomas caractersticos. En un solo diente, o en un grupo o diseminada.

GUN: Enfermedad de Vincent, gingivitis

fusoespiroquetal, boca de trinchera, GUNA, gingivitis necrotizante.

 Gingivitis necrotizante

Solo envuelve tejido gingival, sin prdida de insercin. Periodontitis necrotizante Prdida de insercin slo confinado a la enca, ligamento periodontal y hueso alveolar. Estomatitis necrotizante Traspasa la lnea mucogingival

Etapas
1. Necrosis de la punta de la papila interdental 2. Necrosis de toda la papila

3. Necrosis se extiende hasta el margen gingival

4. Necrosis avanza a la enca insertada 5. Necrosis se propaga a la mucosa vestibular 6. Necrosis expone el hueso alveolar 7. Necrosis perfora la piel de la mejilla

Antecedentes GUN
Aparicin repentina de sntomas, generalmente debido a

una enfermedad debilitante o infeccin aguda del tracto respiratorio inmediatamente anterior, cambios de hbitos de vida, trabajo sin descanso, mala nutricin, tabaquismo y estrs sicolgico. Se presenta mayoritariamente en individuos jvenes (15 a 30 aos).

Gingivitis Ulcero Necrotizante GUN

Es autolimitado a la enca interdental y marginal. Rpido aparecimiento de dolor gingival. Necrosis interdental. Sangrado espontneo. Pseudomembrana gris-amarillenta

Presentacin clnica
1. Papila interdental decapitada o en sacabocados

(crter). Cubierta por esfacelo seudomembranoso gris (margen gingival rojo, brillante y hemorrgico), eritema lineal. 2. Sangrado con poca o sin provocacin 3. Dolor intenso, irradiado y constante. El diagnstico debe hacerse con la presencia de estos tres criterios.

 Otros signos y sntomas:

Linfoadenopata Fetor ex ore Fiebre

Malestar general
Mayor salivacin

(pastosa) Sabor metlico

Susceptible a recurrencias futuras Se resuelve luego de unos pocos das de recibir adecuado tratamiento.

PERIODONTITIS ULCERONECROTIZANTE:PUN
Prdida de insercin slo confinada a la enca, ligamento

periodontal y hueso alveolar. No siempre hay sacos periodontales (epitelio de unin viable) Caractersticas clnicas, microbiolgicas e inmunolgicas similares a GUN. No hay evidencia en la literatura que soporte el concepto de que PUN es la progresin natural de la GUN

Microbiologa
Enfermedad infecciosa asociada a flora fusiforme-

espiroquetal. Unin formada por un bacilo, el Bacillus fusiformis y una espiroqueta, la Borrelia o Spirochetta vincentii que coexisten en simbiosis. Las reas ricas en neutrfilos, necrtica y de infiltracin de espiroquetas son nicas de la GUN, PUN. Pi, Fusobacterium sp, Treponemas y Selenomonas sp. Espiroquetas penetran epitelio normal (asociadas al inicio de la enfermedad)

Histopatologa
Inflamacin necrosante aguda inespecfica del margen

gingival que afecta el epitelio escamoso estratificado y el conectivo adyacente. Destruccin del epitelio + seudomembrana (fibrina, restos epiteliales necrticos, LPMN y MO). Bajo se observa eritema.

Factores predisponentes
Estrs sicolgico: higiene oral disminuye, nutricin

inadecuada, tabaquismo, supresin del sistema inmune. Aumento de cortisol Depresin funcin linfocitos y LPMN Inmunosupresin (factor predominante) Depresin de la funcin LPMN (quimiotaxis, fagocitosis, bactericida). Elevados niveles de esteroides proveen nutrientes para el crecimiento de Pi.

 Deficiencia crnica de sueo

Malnutricin
Gingivitis pre existente, mala higiene. Tabaquismo

Trauma

VIH
Se sugiere que GUN es el primer signo de infeccin por

VIH.
PUN: Pacientes con conteo de clulas CD4+ menor a

200 clulas/mm.

Diagnstico
Caractersticas clnicas. Etapa subaguda con sntomas clnicos leves si no se trata. Recurrencia en pacientes ya tratados.

Diagnstico diferencial
Gingivoestomatitis herptica aguda Periodontitis crnica Gingivitis descamativa Lesiones diftricas y sifilticas Estomatitis aftosa

Candidiasis

Abscesos Periodontales

Abscesos gingivales Abscesos periodontales Abscesos pericoronarios

Absceso gingival
Infeccin purulenta localizada que afecta a la enca marginal o a la papila interdental. No plantea mayores dificultades diagnsticas. Suele ser por intrusin de cuerpo extrao en la enca.

Absceso pericoronario
Infeccin purulenta localizada en los tejidos que rodean un diente parcialmente erupcionado. No plantea mayores dificultades diagnsticas.

Absceso periodontal

Infeccin purulenta localizada en los tejidos adyacentes a la bolsa periodontal, que puede producir destruccin del ligamento periodontal y hueso alveolar.

Absceso periodontal
Acumulacin localizada de pus dentro de la pared blanda de un saco periodontal. Caractersticas clnicas: forma, contorno, color, brillo, textura, consistencia. Presin digital: supuracin + Sntomas: dolor pulstil, irradiado, sensibilidad, movilidad dentaria. Fstula.

Diagnstico

Historia clnica Examen clnico Hallazgos radiogrficos

Historia clnica:

Antecedentes conocidos Terapia Periodontal previa Terapia Periodontal de Soporte Tratamiento ATB previo Diabetes Mellitus Traumatismo previo (en sitios con EP)

Examen clnico

Aumento de volumen, enrojecimiento, SANGRADO AL SONDAJE, supuracin + (depende de la forma del saco periodontal), movilidad aumentada, PS aumentada (>= 6mm). Adenopata, fiebre y malestar general son raros. La mayora se produce en interproximal. Vitalidad pulpar.

Diagnstico

Examen radiogrfico

Prdida sea en relacin a la historia previa Zonas radiolcidas en concordancia con la historia y examen clnico. Dg. Diferencial.

Diagnstico

Diagnstico diferencial

Fracturas coronarias y/o radiculares Abscesos periapicales Lesiones de origen endodntico Lesiones endoperiodontales combinadas Lesiones neoplsicas o reactivas Perforaciones radiculares Quiste periodontal lateral Otras No responden a la terapia periodontal

Resumen Abscesos Periodontales

Relacionados con Periodontitis No relacionados con Periodontitis EP no tratada o durante el tto. Impactacin de objetos extraos Anormalidades de la raz

Rpida destruccin de hueso alveolar

Marginal (A. Gingival) Periodontal (A. perioodntal)

Clasificacin

Segn localizacin Curso Nmero

Agudo Crnico nico Mltiples

Resumen Abscesos Periodontales

Absceso periapical Quiste periapical lateral Fractura vertical Absceso endoperiodontal Complicaciones post-operatorias Dao autoinflingido Osteomielitis Tumores

Diagnstico diferencial

Caries, Vitalidad Historia clnica, Rx

Complicaciones

Prdida dentaria Diseminacin de la infeccin

Lectura complementaria: Carranza Periodontologa clnica 10. Edicin Captulos 21, 22, 27, 31, 33
Especial atencin en recuadros y caractersticas clnicas

Gary Armitage: Examen periodontal completo Diagnstico y clasificacin