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SAMU DE PARIS
Edicin Argentina realizada en el marco de la Cooperacin Internacional del SAMU de Francia con Amrica Latina
Responsables de la edicin argentina Dr. Marcelo Rodolfo Muro Director General del SAME
Sistema de Atencin Mdica de Emergencia Zuvira 64 - 3er Piso - (1424) Ciudad de Buenos Aires - Argentina Tel/Fax: 054-11-4923-6124 E-mail: mmuro@intramed.net.ar
Traduccin y adaptacin al espaol Dr. Oscar Valcrcel Mdico Instructor del Equipo de Capacitacin del SAME
E-mail: osval@fibertel.com.ar
Dr. Luis Jorge Montessi Mdico Instructor del Equipo de Capacitacin del SAME
E-mail: lmontessi@intramed.net.ar
La Direccin General del SAME agradece al autor de este Manual, Dr. Miguel Martnez Almoyna, el habernos confiado la traduccin de tan valiosa obra, y a los Dres. Oscar Valcrcel y Luis J. Montessi, quienes se trasladaron hasta la ciudad de Pars para consensuar personalmente dicha tarea y sin cuya gestin la misma no hubiese llegado a feliz trmino. Hacemos un reconocimiento especial a la Oficina de Cooperacin Cientfica y Tcnica de la Embajada de Francia en Argentina, sin cuyo contacto mediador la Argentina no estara disfrutando los beneficios de la Cooperacin Internacional del SAMU de Francia.
INDICE DE LA OBRA
Captulo
Prlogo a la primera edicin en espaol Objetivos de este manual de Regulacin Mdica
Autor / es
Carli, P. Martnez Almoyna, M.
Pg.
II 1
Filipack, V. A. Menthonnex, Ph. Martnez Almoyna, M. Bredent, J. - Soudan, B. Martnez Almoyna, M. Selme, J.P. Prez Alarcn, H. Martnez Almoyna, M.
33 34 35 37 39
Giroud,M.
42
C. EQUIPAMIENTO
Arquitectura del Centro de Regulacin Mdica del SAMU Red de comunicaciones necesarias para la Regulacin Mdica de los SAMU Rol de la Informtica en la Regulacin Mdica Sistemas automticos de tele-alarma mdica Decreaux, M. Martnez Almoyna, M. Rouillard, A. Perfus, J.P. Templier, F. 47 50 52 55
Cmo trata el TARM una solicitud durante el primer minuto ? Distribucin de tareas entre el Mdico Regulador y el Tcnico Auxiliar de Regulacin Mdica (TARM) Regulacin de la salida de Unidades Mviles de Cuidados Intensivos (UTIM) en Francia Gestin por el SAMU de los mviles efectores de urgencias mdicas prehospitalarias Intervencin de los diferentes recursos mviles efectores del SAMU Regulacin Mdica en una compaa de asistencia mdica privada Regulacin Mdica de las derivaciones interhospitalarias de urgencia en las grandes ciudades
Rozemberg, A. Soares Nitschke, C.A. Martnez Almoyna, M. Martnez Almoyna, M. Loizzo, F. - Menthonnex, E. Menthonnex, P. Martnez Almoyna, M. Martnez Almoyna, M. Derossi, A. Gonalves, A.J.
62
66 68 70 71 73 75
MDICA
La regulacin de los gastos de salud por los propios mdicos es uno de los mejores mtodos para poner freno a los gastos en un sector en el cual la tendencia de la demanda est en aumento, de tal forma que la presin de los costos sobre el contribuyente se torna insoportable. Hoy en da, el hombre moderno se ha transformado en un consumidor cada vez ms instruido, ms exigente e impaciente. Conoce sus derechos: derecho a la autonoma y a la libertad de eleccin de los cuidados y del prestador, derecho al auxilio gratuito de la colectividad si est en peligro y derecho a la justicia en cuanto a equidad. Cuanto ms libre, ms instruido y ms exigente, tanto mayor es su tendencia a efectuar solicitudes abusivas olvidando a los otros. Los organismos pblicos encargados de la respuesta pueden olvidar igualmente el inters colectivo y responder abusivamente para beneficiar as a las vctimas de esta situacin. La regulacin mdica en el terreno de las urgencias mdicas est en vas de formalizarse en la red de SAMU de Francia. La regulacin de los pedidos no se ejerca hasta aqu ms que por el freno de la demora, es decir las colas en el Servicio de Urgencia que se alargaban, o el del costo de los cuidados mdicos de urgencia. El manejo de esta demanda cada vez ms importante de los servicios de urgencia que no tienen proporcin con el aumento de la poblacin y menos an con su estado de salud, se ha transformado en uno de los problemas a resolver por las autoridades sanitarias. Es necesario organizar el cambio de conducta de aquellos que solicitan y de aquellos que brindan los cuidados de urgencia. Hace falta organizar los sistemas de deteccin, evaluacin y categorizacin de las necesidades de atencin de urgencias asumidas por los profesionales de la salud . Es necesario apartarse de la gestin de las urgencias mdicas por los servicios de seguridad pues estos no tienen inters en regular la demanda dado que ellos no debern solucionarla. Los profesionales y los administradores de la salud no se han dado cuenta sino recientemente, y solamente a causa de las crisis, escndalos o agitaciones que han sacudido su entorno, de la necesidad de poner en orden ste sector de la atencin mdica. Es notable que la demanda de la asistencia mdica de urgencia eclosiona a medida que la organizacin de los Servicios de un pas se desarrolla y ste pasa del tercer al segundo o an al primer mundo. La regulacin mdica de los SAMU de Francia comenz con el SAMU de Pars, con la creacin de los primeros servicios de Terapia Intensiva a fines de la dcada de 1950 (Servicio de Reanimacin de Claude Bernad y Fernando Widal). El nico SAMU (llamado Servicio de Urgencia y Reanimacin) en esa poca en Francia, puesto en funcionamiento por el profesor Maurice Cara, se haba encargado de permitir que los pacientes no trasladables accedieran a estos servicios gracias a una nica unidad mvil de cuidados intensivos que estaba basada en el hospital Necker. El mdico responsable de esta unidad regulaba l mismo los pedidos que le efectuaban sus colegas de los hospitales de Francia que tenan necesidad de transportar este tipo de pacientes de alto riesgo. En esos tiempos tres mdicos se deban poner de acuerdo : mdico solicitante, mdico receptor y mdico del SAMU (que en ese tiempo era a la vez regulador y transportador). Los pedidos del pblico no mdico no eran regulados ms que a medida que se producan. En la dcada del 60 las posibilidades de respuesta del mdico regulador se fueron diversificando mediante la posibilidad de enviar unidades hospitalarias mviles ( UMH con mdicos generalistas de urgencia) para las consultas urgentes a domicilio, o bien ambulancias comunes para los traslados hacia los hospitales en los aos 80. Los SAMU se difundieron en toda Francia y la regulacin mdica se ha generalizado lentamente. Pero an no se ha finalizado de perfeccionar esta nueva funcin de los mdicos y de la salud pblica: 1) Porque en lo concerniente a los primeros auxilios luego de decenios de ensayos y errores an no se ha logrado controlar los vehculos de socorro y los soco-
rristas, ni se ha logrado incluir al primer eslabn de la cadena de auxilio que debe ser el propio ciudadano. 2) Porque en lo concerniente a la medicina y al propio mdico, la regulacin mdica de las urgencias debe basarse hoy en una teora, en un esfuerzo terico de conceptualizacin y de nosografa mdica sin precedentes desde el surgimiento de la Clnica Mdica. 3) Porque en lo que respecta a la organizacin de este sistema como red an quedan muchos progresos que realizar. Este manual tiene la nica intencin de sentar las bases para las soluciones que encontrarn quienes nos sucedan y ayudar a terminar con los prejuicios errneos expresados por los proverbios y refranes que hemos odo en nuestra juventud:
No hay urgencias, slo hay gente apurada Todo lo que se siente como urgente es urgente Regular bien es no regular
Bibliografa Martnez Almoyna, M. Une nouvelle fonction de lhpital public : la gestion en rseau des demandes de soins mdicaux urgents. In Gestion Hospitalire un dfi pour lhpital brsilien . ENSP Ed Rennes 1993, 220-235
existe slo una urgencia para un paciente delante de un mdico, las urgencias son atendidas en una comunidad por los mdicos encuadrados en una organizacin social. Una definicin social de la urgencia resultara entonces ms operativa, particularmente para manejar las urgencias en plural. De aqu se desprende una nocin de prioridad, de conflictos, de status social de las urgencias independientes unas de otras. El factor de ponderacin social de la urgencia tomado en cuenta en la nocin de prioridad en los cuidados es ocultado y rechazado por los mdicos, por tanto les resulta muy presionante y an a veces excluyente, dado que una gravedad nula (la muerte) puede resultar de gran urgencia a causa del tumulto social que la rodea. El peso social, que hemos denominado Presin Social para quien la experimenta y Valencia Social para aquel que la valoriza, es la conjuncin de varios subfactores : edad, sexo, apariencia, cantidad de implicados, incertidumbre, angustia, y finalmente valor de esta valoracin, para aqul que decide sobre su urgencia. Aqu la intervencin mdica no es ms que un tratamiento social dado que es la crisis social la que presiona y no una necesidad real de cuidados mdicos. El factor de ponderacin mdica que cuantifica tericamente la urgencia es el universo del conjunto de individuos a ser asistidos y el factor de ponderacin social de la urgencia individual dentro de la urgencia de la comunidad, ambos modulados por el factor T , en tanto que cuando menor es T mayor es la urgencia. Para que un evento sea calificado como urgente es necesario que su tiempo de resolucin sea muy breve como para no permitir una atencin programada o su puesta en lista de espera. La cuantificacin del grado de urgencia o mejor an del grado de prioridad asocia la cuantificacin de dos grupos de factores, uno mdico y tcnico y otro social. Se puede utilizar para facilitar la comprensin de esta cuantificacin necesaria para la categorizacin de la urgencia una frmula pseudo-matemtica que resume esta ponderacin multifactorial: Quantum de urgencia es igual a:
Grado de gravedad G x Grado de tiempo T x Grado de cuidado C x Valencia social V
U=GxTxCxV
URGENCIA Y EMERGENCIA Debe destacarse que otros idiomas como el espaol, el portugus y el ingls poseen dos trminos diferentes que corresponden a la nica expresin francesa urgence, uno con la misma etimologa de la palabra francesa significa la urgencia en general mientras que emergencia se refiere a la emergencia social de un evento que es muy grave mdicamente [G] al punto de necesitar un tratamiento intensivo, o que provoca una crisis importante en la comunidad que se agita por la valencia [V] que le atribuye. Las urgencias colectivas no son otra cosa que la multiplicacin y no la suma de urgencias individuales. La valencia social de un evento sanitario colectivo puede ser tan grande que se la califique de catstrofe o desastre sanitario a pesar de que la patologa relacionada pueda ser inexistente. Se ha comprobado en Francia la puesta en marcha de procedimientos de desastres sanitarios aunque no existan heridos o enfermos debido a la presin y a la ansiedad colectiva frente a una humareda simplemente sospechosa. Dos coautores de este texto que fueron enviados por su pas a Mxico luego del terremoto se preguntaron sinceramente si se trataba realmente de un desastre sanitario luego de haber constatado en el terreno que la red asistencial continuaba funcionando casi normalmente en la ciudad afectada a pesar de los heridos y la destruccin de hospitales. La crisis social que acompaa a la urgencia necesita frecuentemente un tratamiento para calmar a la sociedad en efervescencia con conductas que recuerdan a las ceremonias fnebres o a los ritos de conjura donde el ruido y la pompa contribuyen a la catarsis y a los duelos.
La organizacin de los Servicios de Urgencia debe ser dirigida slo por los responsables de las Unidades donde se decide su creacin, puesto que la misma en la prctica agrava la vulnerabilidad del sistema por no encargarse cada uno de sus urgencias y por la transferencia progresiva de tareas hacia un servicio paralelo. El otro riesgo es la creacin de una inflacin peligrosa para todos si se produce colisin entre los intereses de la oferta y la demanda de urgencia. Un Servicio de Urgencia debe ser regulado y su actividad debe mantenerse en un nivel negociado entre el poltico y el tcnico. El rechazo de la tarea de resolucin de las urgencias es un fenmeno general de todo operador especializado, salvo cuando se le brindan los beneficios suficientes como para aceptar la carga. Un operador ubicado en una organizacin dispara sus defensas contra la agresin en sus funciones. Tratar de alejar al mximo de su funcin todo aquello que le cause stress. La urgencia es causa de desorden, de angustias y de presiones, necesita procedimientos anormales, difciles, riesgosos y poco eficientes, y es rechazada por toda organizacin sociolgicamente definida como burocrtica. Por el contrario, la tendencia de un Servicio de Urgencia que es retribuido en funcin del nmero de sus actos y donde el cliente recibe beneficios entraa a la larga una colisin entre aquellos que solicitan y aquellos que ofrecen este beneficio para aumentar su poder y sus ventajas. Los Servicios que no tienen regulacin van progresivamente disminuyendo su eficacia en comparacin con aquellos que son regulados aunque sea simplemente por las leyes del comercio. Las largas colas de espera o las tarifas elevadas son formas de regulacin bien conocidas: REGULACIN = RACIONALIZACIN = RACIONAMIENTO DE LAS URGENCIAS La regulacin mdica clasifica la prioridad de las urgencias relacionadas entre s y genera el acceso a los recursos intensivos de la red hospitalaria de una manera eficiente y equitativa. La regulacin mdica es un neologismo creado para una nueva funcin, y un nuevo concepto que concierne a la gestin de flujos entre la oferta de cuidados y la demanda. Debe encargarse de ella un Mdico Regulador. La ms importante de las funciones de este Mdico Regulador es la de decidir por si o por no si una solicitud est justificada por una Necesidad de Atencin Urgente, clasificndola segn prioridad si existen varias solicitudes simultneas que entran en conflicto para su tratamiento.
Los Servicios de Urgencia: un shunt de la organizacin sanitaria La urgencia mdica agrupa a los pacientes y las patologas que no pueden (por la razn o por la fuerza) pasar por la vas normales de la relacin mdico-paciente en la cual existe acuerdo previo, en virtud de cuidados organizados de complejidad creciente, programados en citacin formal o lista de espera, que son consideradas como las condiciones ptimas de la atencin mdica. Las urgencias cortocircuitan estos carriles utilizando su status social prioritario y bajo las particulares normas de la urgencia. Regulacin mdica de los ingresos en un Servicio de Urgencia Tericamente es el mdico de los centros de atencin primaria quien debe regular el flujo hacia los otros niveles. En los hechos es el mdico que se encuentra en la puerta de los hospitales y el Mdico Regulador del SAMU quienes deben hacerlo para todos aquellos que rechazan o que no pueden seguir las teoras de Alma Ata. La Regulacin Mdica que se confa al mdico regulador del SAMU verifica cules tienen el derecho de entrada entre todas las solicitudes de Atencin Mdica Urgente, o sea aqullas en que la solicitud est justificada por la necesidad de atencin
mdica urgente [NAMU], y aqu nos encontramos frente a uno de los derechos del hombre a ser asegurado por la comunidad an a ttulo gratuito. Las otras solicitudes son hechas por conveniencia personal y podran elegir su prestador, no se justifican ms que tericamente y, si el solicitante puede pagar el prestador elegido, no se justifica su asistencia a cargo de la comunidad salvo en virtud del Derecho de Libre Eleccin del Prestador, que no resulta tan fundamental como el anterior, dado que depende de la organizacin de la atencin. En el mbito de la Urgencia ste Derecho de Libre Eleccin del Prestador es a priori inaplicable an para aquellos que tienen una real necesidad de Atencin Mdica Urgente a causa de las modalidades organizativas de estos servicios. La regulacin mdica organiza a nivel regional el flujo de los diferentes pacientes solicitantes, priorizando evidentemente a aquellos que tienen real necesidad. Los dems pacientes seguirn las leyes de la oferta y la demanda. Es necesario remarcar que el flujo de esta parte de las urgencias tiene una natural tendencia a inducir su propio crecimiento si no son reguladas por un arancel para aqullos que utilicen este carril prioritario sin estar basados en una real necesidad y que a la larga determinarn crisis del sistema por alterar la normal relacin entre los factores de la oferta y la demanda. Esta tarea del Servicio de Urgencia del hospital o del mdico regulador del SAMU reorienta los pacientes que slo precisan cuidados primarios o de mdicos generalistas hacia las estructuras alternativas del Hospital o Centro de Salud, si no es posible ingresarlo en la dinmica habitual de los Consultorios Externos. Tambin lo es estabilizar primariamente al paciente, eliminando la presin de la urgencia para incluirlo en la sistemtica normal de asistencia del resto de la estructura. La regulacin de la entrada del hospital y del SAMU no puede estar aislada de la gestin normal y global de los cuidados hospitalarios. Esta es una de las razones que exigen que los Servicios de Urgencias hospitalarios no estn aislados del hospital. Algunos que en la creencia de dar todava ms importancia al hospital y a la medicina especializada, confan estos principios a generalistas y a unidades de atencin primaria, se dan de bruces, en nuestra opinin, con todo el plano operativo. Regulan sus problemas pero no pueden regular los ajenos. Otros que confan esta regulacin a las instituciones que garantizan el orden pblico son utpicos y peligrosos, como las dictaduras en las que ya se conoce la eficiencia con la que un general puede manejar los problemas asistenciales.
REGULACIN MDICA DE LAS URGENCIAS = 7 [R] 2 [R] = RPIDA RESPUESTA + 5 [R] = REPARTO DE LOS RECURSOS DE LA RED REGIONAL BASADO EN LA RAZN Y LA TICA
QU ES LA REGULACIN MDICA ?
Miguel MARTNEZ ALMOYNA La regulacin mdica de las solicitudes de atencin mdica urgente es un concepto introducido y desarrollado en los servicios SAMU de Francia y parece razonablemente ser una de las soluciones para organizar la Salud Pblica en este sector de la actividad. Es necesario recordar que histricamente las solicitudes de urgencia mdica por va telefnica han sido tratadas por los telefonistas de los hospitales o por policas o bomberos y que en algunos pases del primer mundo todava sta es la realidad. El mdico regulador est ubicado en el Centro Regional de Recepcin de solicitudes de atencin mdica de urgencia del SAMU, el que en Francia est ubicado en el hospital cabecera de un departamento del sistema. Luego de un rpido dialogo con el solicitante l debe evaluar la gravedad y el pronstico, en funcin de los recursos y las distancias donde se encuentran, luego de haber dado los consejos sobre la conducta a adoptar mientras se lleva a cabo la solucin ms eficaz con el menor costo. Asimismo supervisa cada secuencia de la intervencin (ambulancia, mdico en hospital) que ha puesto en marcha hasta la recepcin por la institucin sanitaria que corresponda. El asume por lo tanto la responsabilidad de estos procedimientos y la coordinacin prehospitalaria de los cuidados de urgencia. LA FUNCIN DEL MDICO REGULADOR Y LOS BENEFICIOS DE LA REGULACIN MDICA 1) Asignacin de recursos por un mdico, adaptando la respuesta segn la necesidad y no slo la solicitud expresada. El primer beneficio, esencial para la necesidad humana desde un punto de vista psicolgico y tico, es la conduccin del dilogo con el solicitante ( o mejor an con el propio paciente cuando es posible ) y del procedimiento a seguir. La confidencialidad del problema es garantizada asumindolo como propio y dando a entender a la persona que llama que se estn poniendo en marcha los recursos existentes para brindar la respuesta ms adecuada que asegure el mejor tratamiento posible a su demanda despus de evaluar objetivamente la necesidad real. 2) Eleccin de la solucin ms apropiada Para una solicitud emanada de un lego la solucin ms apropiada pasa en muchas ocasiones por emitir una simple orientacin mdica o una informacin sanitaria como por ejemplo la direccin de un centro hospitalario. Si se solicita una visita mdica o un transporte urgente hacia el hospital o interhospitalario, es necesaria la realizacin de un cuidadoso interrogatorio telefnico protocolizado para obtener la suficiente informacin que ayude a la valoracin de la necesidad y que se pueda en consecuencia decidir el recurso ms adecuado. Para una demanda emanada de un centro mdico, el mdico regulador debe ponerse de acuerdo no slo con los mdicos de los hospitales de origen y de recepcin, sino tambin con el mdico de la unidad mvil (UTIM) para poner en marcha un transporte interhospitalario. El mdico regulador debe estar informado sobre todos los recursos regionales pblicos o privados de la red hospitalaria de urgencia y cuidados intensivos para as ayudar a encontrar el centro ms adecuado de destino de un paciente. Esto resulta particularmente til en el caso de un flujo de pacientes de gravedad, accidentes colectivos con mltiples vctimas y en situaciones de catstrofe. Si los recursos propios se encuentran desbordados en la regin, el Centro Regulador deber estar en estrecho contacto con los centros reguladores vecinos. Este tipo de organizacin reticular y solidaria disminuye la vulnerabilidad de los Servicios de Urgencias Mdicas en casos de crisis.
Solicitantes de Atencin Mdica urgente a los SAMU en 1993 sobre 2.600.000 llamados
Mdicos Generalistas 5%
Bomberos 26%
Pblico 55%
Figura 1 3) Evitar procedimientos ineficientes de los mviles del Sistema Las actuaciones mdicas de las unidades mviles (UTIM, ambulancias de rescate y de urgencias) requieren una gran atencin por parte del mdico regulador. El tiempo empleado en llegar y las condiciones propias del regulador y de su entorno, deben ser previamente evaluadas para la actuacin mdica ms beneficiosa. Existen situaciones con un riesgo inherente como por ejemplo los traumatismos, accidentes qumicos, el infarto de miocardio; igual que la aplicacin de una amplia gama de terapias, que en nombre de la prudencia, pueden requerir su no aplicacin en ciertos casos. Es, en suma, el anlisis del caso concreto, de sus circunstancias, de la disponibilidad de recursos, de la organizacin propia del sistema y, en definitiva, depende de la decisin del responsable de la regulacin mdica.
Respuesta decidida por el Mdico Regulador De los SAMU de Francia en 1993 sobre 2.600.000 solicitudes
UTIM 18% Asistencia telefnica 25%
Figura 2
4) Evitar las filas de espera y las actuaciones ineficientes de los Hospitales Uno de los objetivos tambin es que los Servicios de atencin de urgencias de los hospitales no estn saturados con pacientes que puedan ser atendidos en Centros de Atencin Primaria o por visitas de sus propios mdicos de cabecera. Una buena organizacin de la red y la buena orientacin o reorientacin lo facilita.
5) Evitar duplicidad de Servicios y el uso innecesario de recursos Con la centralizacin y la adecuacin de la informacin y coordinacin del sistema de atencin de urgencias, se evita la posibilidad de duplicidad de servicios y su uso innecesario. En las urgencias, el sistema de la regulacin mdica tiene que ser nico. La competencia de varios mdicos reguladores de diversas instituciones genera gastos innecesarios y dificultades en la asignacin de los recursos de atencin y transporte de urgencia. 6) Mejorar la atencin de pacientes de Alto Riesgo Una vez recibida y clasificada la demanda el mdico regulador, sopesando la gravedad del problema, designa la activacin de la unidad SAMU ms adecuada. Una vez llegada la unidad SAMU al lugar se efecta en forma conjunta (mdico de la unidad del SAMU y mdico regulador) la segunda valoracin (comunicacin radiofnica y/o va telefnica). La decisin a adoptar puede ser el tratamiento in situ o el transporte medicalizado, para esto ltimo el mdico regulador se comunicar con el centro hospitalario de destino de manera inmediata y le informar debidamente de la gravedad del caso, preparndose de sta manera la recepcin en puertas de urgencias.
Llamadas , Expe die nte s m dic o s abie rto s y s alidas de UTIM po r Ao y po r 100.000 habitante s e n lo s S AMU de Franc ia
10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1 6 11 16 21 26 31 36
M Ma rtine z Almoyna 1995
Figura 3
7) Asegurar y simplificar el acceso al Sistema de los pacientes y los Centros Asistenciales Las llamadas al mdico regulador debern centralizarse en un nmero de telfono nico de la urgencia sanitaria (Centro de Informacin y Coordinacin de Urgencias en Espaa , SAMU en Francia , SAME en Buenos Aires ). Lamentablemente en la actualidad los telfonos son diferentes en cada nacin: 061 en Espaa, 15 en Francia, 107 en Buenos Aires y otras ciudades de Argentina, 131 en Chile, 192 en Brasil, 03 en los pases del Este de Europa, etc. Los pacientes o familiares deben poder solicitar la llamada de manera gratuita y sin monedas o tarjetas desde los telfonos pblicos. Si la alerta mdica fue transmitida a los telfonos de la polica o bomberos estos tienen la obligacin legal de hacer llegar por lnea directa la informacin al SAMU o al menos facilitar el telfono de acceso directo. Segn el caso, se adoptar por parte del mdico regulador el mecanismo de respuesta adecuado y, si el caso fuera de gravedad quedar asegurado el desplazamiento de una unidad medicalizada que efecte el tratamiento inicial y adopte las medidas de soporte para su traslado y recepcin en el centro hospitalario ms adecuado.
8) Seguimiento de la actividad de urgencia El personal asistencial de los mviles que participan en la actividad del Sistema de Atencin de Urgencias a todos los niveles, se siente protegido por la valoracin del Centro Regulador y percibe especialmente su respaldo en las actuaciones. En algunas ocasiones el paciente puede sufrir un deterioro o problema que precise de una orientacin o reorientacin especfica, siendo el mdico regulador el responsable de ofrecer la mejor solucin al equipo de la unidad asistencial
Salidas primarias y secundarias de UTIM por ao y por 100.000 habitantes en los SAMU de Francia
Figura 4 9) Preparacin de los Hospitales para la recepcin adecuada de los pacientes urgentes De esta manera los centros hospitalarios apropiados para la atencin de pacientes de gravedad podrn contar con la informacin del Centro Regulador y con la informacin de las unidades mviles del SAMU. Los Servicios de Urgencias saturados en un momento determinado, podrn solicitar al Centro Regulador la redistribucin de los pacientes urgentes, siempre dependiendo de su disponibilidad operativa y capacidad resolutiva, integrndose de una forma equitativa al Sistema de Atencin de Urgencias. As quedar protegida la prestacin de una mejor atencin hospitalaria y se favorecer la mayor supervivencia. Con la armonizacin de los sectores pblico y privado, tanto en la atencin prehospitalaria como intrahospitalaria se mejorarn las prestaciones de toda el rea. Asimismo debe considerarse la Regulacin Mdica como un elemento valioso e imprescindible que promueve la mejora en la atencin mdica del paciente y que favorece la economa, la efectividad y el progreso del Sistema de Atencin de Urgencias.
asistir a su prjimo. La omisin de auxilio ( solicitado por la comunidad ) y la no asistencia ( solicitada por el propio sujeto ) son faltas graves para un profesional de la salud puesto que se le considera el ms idneo en este aspecto, aunque se trate tan slo de aportar un soporte psicolgico y de presencia ( estando al lado del paciente y si es posible interviniendo luego ). El deber mnimo de un profesional de la salud que se encuentra en situacin de no poder asistir por s mismo es el de solicitar otro recurso ms operativo. La base de la moral para la asistencia est basada en la religin y sus virtudes: la Caridad, la Beneficencia y la Misericordia. El auxilio o la asistencia han sido prodigadas al incapaz de autonoma porque l era el representante de Dios y el Poder Supremo reembolsara cien veces el costo el da del juicio final ( Parbolas del Buen Samaritano y La Oveja Descarriada ). Luego los filsofos y los comerciantes del liberalismo que crearon nuestras Constituciones nos probaron que la asistencia pblica y mejor an la ayuda social eran simplemente beneficiosas para nosotros mismos y para todos. Sorprende observar que las dos respuestas a nuestras dudas poseen algo en comn: son inoperantes para resolver los conflictos entre reglas ticas que se producen cotidianamente en las decisiones a tomar por los mdicos de urgencia, en ambos casos el auxilio a personas en peligro genera el conflicto infernal de Foucault entre seguridadauxilio y asistencia-dependencia y en las dos pticas todo se funde finalmente en un intercambio de beneficios que pueden ser En el cielo o En la tierra. El prjimo auxiliado no es percibido ms que como un instrumento estratgico racional ya sea del control social en esta tierra, o sea de la salvacin en el Paraso. Desde el punto de vista tico debemos idear las reglas para frenar la depresin que nos hace deslizar naturalmente hacia racionalizaciones estratgicas donde la tica sucumbe y para favorecer todo aquello que aumente el espacio de respeto de la autonoma y del dilogo an en el contexto de la asistencia mdica a los pacientes en riesgo de vida. Para retornar a lo pragmtico a pesar de todo nos propondremos ahora reglas ticas concretas para los Servicios de Urgencias o los mdicos que ejercen de manera habitual y no incidental sta problemtica. CORRE RIESGO LA AUTONOMIA DE LOS PACIENTES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIA? A causa del superpoder delegado en aquel que auxilia y asiste y particularmente en el mdico de los Servicios de Urgencia, la autonoma de los pacientes est especialmente amenazada en estos Servicios, y el que all se halla debe ser especialmente protegido puesto que aqu se sobreagrega el hecho de que existe una organizacin ad hoc y que hay varias urgencias simultneas. Debe analizarse en particular la prioridad de atencin entre pacientes en el caso en que los recursos sean escasos. La nocin de Valencia Social que pareciera intervenir de forma oculta para clasificar las prioridades de un paciente en relacin a otra supone que el asistente posea la capacidad y el derecho de decidir con los elementos subjetivos y poco confiables que conoce, sin poder hacer participar en las decisiones a los pacientes y debiendo manejar las desigualdades frente a la enfermedad. Recordemos entonces la historia de los grandes de la moral utilitarista: Hume, Smith, Bentham (1889) y Mill, tericos sociales, economistas de la poca del nacimiento del capitalismo liberal, que desarrollan el derecho a la autonoma, base de nuestras discusiones sobre la Etica mdica moderna pero tambin raz de las democracias modernas y de las teoras econmicas liberales. En nuestra poca filsofos como Rawls (1971) y Beauchamp (1987) van an ms all y analizan la incongruencia entre el derecho a la autonoma y el derecho a la justicia que se revela en las sociedades modernas que se dicen democrticas: en la versin Capitalismo Liberal se pretende desarrollar la autonoma del ciudadano, pero se favorece la desigualdad por el dinero; en la versin socialista dirigista se favorece la justicia social pero mediante la proteccin social y la reparticin autoritaria de los recursos, se ahoga la libertad.
La Autonoma de los pacientes se halla forzosamente amenazada en las comparaciones de cuidados que son particularmente asimtricas en los Servicios de Urgencia donde la libre eleccin es imposible y donde el que cuida puede llegar hasta a decidir una verdadera supresin de las libertades para justamente ponerlas en mejor situacin luego del tratamiento de la patologa (en caso de los suicidas, los estados epilpticos, los nios que son sustrados a la autoridad de sus padres, etc.). Por el contrario, en los Servicios de Urgencias donde podra esperarse obtener los mejores cuidados, puede y debe exigirse en la medida de lo posible que al menos la libertad, la confidencialidad y el pudor sean respetados, que exista siempre respuesta a la solicitud y que sta sea ayudada a realizarse. Todo esto se ha tornado difcil frente a los servicios de rescate ( que son antes que nada servicios de mantenimiento del orden, como Polica o Bomberos ), que lo tratan bajo el pretexto del aspecto obligatorio del auxilio. Estos servicios son fuentes de informacin a la autoridad y a la justicia y argumentan para ello el derecho prioritario de la seguridad publica frente al de la autonoma del individuo. Este conflicto entre la tica del auxilio y de la seguridad pblica y la tica de la atencin mdica existe a causa del hecho de que estos Servicios son a menudo utilizados como sucedneos de los Servicios de Atencin Mdica, por carencia de estos ltimos, en la etapa prehospitalaria y se debe a una mala organizacin y a una confusin de sus roles. Creemos que, tanto en inters del ciudadano como tambin en el propio inters de los Servicios de Asistencia y los Servicios de Auxilio deben separarse sus nmeros de alarma telefnica y sus centros de recepcin de llamadas, para no cargar de tareas de diferentes objetivos a las ambulancias del Sistema. Los riesgos de derivar hacia la amalgama de una Polica Sanitaria y Social omnipresente se multiplican si se piensa en extender un da la organizacin de las urgencias mdicas hacia las urgencias sociales, dado que los lmites de la urgencia resultan an poco ntidos, los abusos y la iatrogenia que pueden originarse son enormes. La coartada de la obligacin de la comunidad a llevar auxilio (an a aquellos que no los desean) es fcilmente utilizable para un control social donde el mdico sea a veces una excusa y podra ser investido de autoridad para camuflar el sistema. Bajo el pretexto de humanidad, policas de blanco psiquiatras podran tratar a los opositores, anestesistas a aquellos que la sociedad condene a muerte por cruel compasin y por qu no ?, efectuar triage mdico a la entrada de campos para fines diversos EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Y NO DE LA CANTIDAD DE VIDA, OTRO EJE DE LA TICA DE LOS SERVICIOS DE URGENCIA. La calidad de la vida del paciente y la eficiencia de los cuidados son conceptos ms tiles que la calidad tcnica de los cuidados en los Servicios de Urgencia. Los profesionales no tienen una tendencia natural a ello dado que brindan cuidados o dan prioridad en la valoracin de su accin a la calidad tcnica de aquellos y a la duracin de la sobrevida del paciente. Es necesario preferir, sobre todo para aumentar ms an la calidad de la autonoma del paciente, favorecer la mejor calidad de vida y no solo su duracin. Aumentar la calidad de vida de los dems donando los rganos del propio cuerpo fallecido es una actitud altamente moral que debe ser propiciada mediante todas las precauciones posibles desde los Servicios de Urgencia, teniendo bien presente que en este punto la menor falta a la tica destruira toda la confianza depositada en la estructura. La lucha contra la iatrogenia de la asistencia de urgencias debe ser una obsesin tica de los profesionales de la salud. Los Servicios de Urgencias pueden, al igual que los dems lugares de atencin generar una iatrogenia mdica o bien social que es necesario tener en cuenta, aunque ms no fuese para prevenir el riesgo de consumarla.
Por ejemplo : un sistema de Regulacin Mdica que no regula crea un hbito de asistencia, la vuelve ms vulnerable puesto que no se preocupa y es a su propia comunidad a quin no beneficia de esta forma. Un Mdico Regulador que no regula dilapida los recursos de la colectividad, entra en alianza con aquellos que abusan del sistema y al fin de cuentas fragiliza el sistema de atencin tanto en el subsistema de emergencias cuanto en el de atencin programada. Normalmente la curva de prestaciones de los equipos mviles del SAMU no debera ser ascendente puesto que no es creble que la necesidad se incremente an aunque aumenten las solicitudes. DISTRIBUIR LOS RECURSOS DE LA COMUNIDAD CON EQUIDAD : LTIMO OBJETIVO TICO DE LOS SERVICIOS DE URGENCIA. La teora de la justicia brinda elementos para llevar a cabo de mejor forma esta nueva funcin mdica de regulacin de las solicitudes de atencin de urgencia. Elaborada por RAWLS en 1971 establece que las desigualdades sociales y econmicas son inevitables ( esto resulta particularmente claro en el mbito de las urgencias) pero que para ser aceptables deben satisfacer dos condiciones: 1) Que se asocien a cargos y posiciones abiertas igualitariamente a todas 2) Que los menos favorecidos pueden beneficiarse al mximo Dentro de un plan pragmtico el SAMU y la Regulacin Mdica deberan entonces ser un instrumento para aumentar la justicia y la equidad. El deber moral de ser equitativo es muy importante para el mdico a cargo de la regulacin de las urgencias dado que las debe clasificar y categorizar por grado de prioridad. Esto le permite luchar muy eficazmente contra la deriva que podra aportar el factor de ponderacin social de la urgencia que aparece an inconscientemente como ya hemos analizado previamente. Esto le hace posible explicar ms fcilmente a aquellos que protesten sobre sus decisiones porque se sienten desfavorecidos por comparacin con otros casos urgentes. Por otra parte debe cuestionarse todava desde el plano terico sobre qu bases ticas deben ser tomadas estas decisiones por este mdico. Foucault se ocupaba en sus ltimas publicaciones sobre criterios o normas que podran pretenderse utilizar para basar los fundamentos de un derecho a la salud. Pero sus proposiciones son poco aplicables en el mbito de las urgencias mdicas: cmo aplicar los juicios emanados de un consenso tico donde el paciente participa en la decisin con conocimiento de causa en el terreno que aqu nos ocupa?. En todo caso se pensara junto a l que las soluciones normativas racionales y uniformes provienen de un grupo de expertos todopoderosos y deben ser excluidas de un mbito donde la cuantificacin es tan multifactorial y nebulosa. Para lo que concierne a la equidad del acceso al sistema, las autoridades polticas deben preocuparse al menos por facilitar la equidad al acceso al SAMU para todos, mediante las telecomunicaciones. En efecto, es seguro que no podremos jams ser iguales ante las patologas urgentes, no ser as por ejemplo desde el punto de vista geogrfico: aquel que se encuentre alejado de los recursos no tiene las mismas posibilidades de asistencia que aquel que se encuentra en un centro urbano, pero al menos debera drsele la posibilidad de comunicarse por telfono.
Bibliografa Rawls J. A theory of justice, Pdt. Fellows Harward Coll. Ed. Harward. 1971 ; vol 1
Los cuidados son exclusivos de los profesionales de la salud. Los cuidados, inclusive los urgentes, son brindados a un hombre en quien debe continuarse respetando la autonoma por un profesional mdico en quien la comunidad delega derechos excepcionales y a quien le permite libertad de decisiones tcnicas para poder tratar de la mejor manera ( v.g. : tiene el derecho de ocasionar heridas, si son tiles mdicamente). El SAMU francs se caracteriza por su libertad de respuesta en cuanto al tipo de ayuda a brindar a una solicitud expresa. Corresponde al mdico regulador la responsabilidad de analizar la demanda de ayuda medica urgente ( DAMU ) y decidir sobre la respuesta, que puede ser como veremos ms adelante, simplemente la reorientacin o an el rechazo de auxilio cuando resulte imposible evaluar la situacin o darle una solucin, o cuando esta DAMU no corresponda a la competencia de los servicios mdicos. Es necesario que caractericemos claramente esta actividad del mdico regulador del SAMU que no est obligado a enviar auxilio sino simplemente a responder, y la trataremos en los prximos captulos. El socorro es un deber de todos. El mnimo es alertar a la fuerza pblica. El rescate es la funcin bsica de las fuerzas de seguridad. La confusin que reina en las urgencias medicas proviene, entre otras causas, de la utilizacin de una terminologa, vaga o plurisignificante en cuanto a las soluciones a brindar a la necesidad del sujeto: Rescate, Socorro, Asistencia?. Resulta por lo tanto importante que adoptemos trminos concisos que traduzcan adecuadamente esta autonoma del mdico regulador, pero tambin la del paciente. El trmino castellano ms adecuado podra resultar la palabra auxilio, sinnimo de la ms vulgar ayuda, puesto que, an con su connotacin moralizante, sta no implica la obligacin que se impone al mdico en los Servicios de Urgencia, de eleccin de la respuesta a la solicitud recibida. La palabra auxilio significa igualmente apoyo y ayuda: ambas interpretan adecuadamente el rol del SAMU. El trmino ayuda puede ser utilizado igualmente, pero sobreentiende una ayuda paternalista, por tanto auxilio que es ms amplio, es el trmino que nos parece ms adecuado para la calificacin del servicio a brindar. Asistencia tiene en castellano un significado muy extenso de normas de utilizacin precisa en el campo de la salud y denota la presencia de un asistente al lado del asistido para llevarle socorro. Se entiende por asistencia pblica a personas en riesgo. El SAMU solamente brinda sus auxilios luego de que el mdico regulador ha evaluado la real necesidad de ellos y se comporta en este mbito slo como un Servicio puesto que puede despachar otros efectores y no solamente las unidades mviles de cuidados intensivos que son sus antenas mviles. Frecuentemente la simple orientacin dada por el mdico regulador resulta suficiente para solucionar el problema de la solicitud de atencin urgente. El peligroso trmino de socorro, debe evitarse absolutamente para la respuesta en la que quin decide es mdico. El mdico ejerce una profesin liberal en el sentido sociolgico de estos trminos, es libre de sus decisiones, el arquetipo del profesional que decide nicamente en funcin de su conocimiento y bajo la supervisin de sus pares. La palabra socorro contiene la nocin de respuesta obligatoria tanto en los textos legales, como en los cdigos de deontologa de los profesionales de la salud, que limita el libre juicio del mdico. La omisin de brindar socorro hallndose in situ est penada por la ley. Los Servicios de Urgencias se denominan en Portugus y en Italiano Pronto Socorro, lo que implica que no pueden rechazar ninguna solicitud que se les efecte y que deben ser rpidos (en otra poca exista la Virgen del Buen Socorro).
Sera ms valioso denominarlos sencillamente Servicio de Atencin de Urgencias ( y Servicios de Atencin Permanente al rea que corresponde a las consultas y a las prcticas permanentes). En castellano puede compararse ayuda y asistencia. Aydate y el cielo te ayudar expresa correctamente el complemento voluntario y libre que aporta el ayudador a los esfuerzos personales del ayudado y traduce la nocin de ayuda, nocin moderna introducida por la reforma protestante y el liberalismo econmico y que en cierto sentido insina que el desheredado de Dios es el responsable de su estado. Este concepto va a prevalecer sobre el ms humano y ms amplio de asistencia y de socorro de fines de la Edad Media. Estas palabras implican una obligacin de socorrer al desgraciado ( an por culpa propia ), pues en los hechos es un hijo de Dios que posee la incapacidad del socorrido. Hoy en da se tiende a hablar de ayuda social y no de asistencia pblica (trmino arcaico que an subsiste en ciertos sitios ). En Francia, la A de SAMU (dependientes de la Salud) significa AYUDA (AIDE) mientras que en Blgica, donde depende de los Bomberos, significa ASISTENCIA (ASSISTENCE). La mejor palabra podra resultar cuidados, pero resultara una sigla SCMU impronunciable. La novedosa terminologa que califica los Servicios de Urgencia hospitalarios como Servicios de Recepcin de Urgencia incluye la palabra recepcin que atribuye a este servicio un rol social y de hotelera inadecuado y fuera de lugar y no abundaremos en su anlisis en el contexto de esta obra. El trmino socorro est reservado a los socorros obligatorios de la Iglesia, Polica y los Bomberos. Traduce una asistencia total de un incapaz total. El rescate es una palabra an ms emptica, implica que la vctima ha perdido toda la autonoma y debe su vida a aquel que lo ha rescatado. En los rescates en alta mar las leyes de la urgencia son simples y antiguas: el rescatador se transforma en capitn del navo que lanz el S.O.S. Nuestra propuesta entonces resulta definir la A de SAMU como auxilio o, mejor an, atencin, dado que este ltimo trmino est an ms despojado de la connotacin paternalista de cuidados. Servicio Sistema de Atencin Mdica Urgente resulta ms adecuado en las lenguas latinas que la versin inglesa Emergency Medical System. Dado que intentamos purificar la terminologa de la urgencia preferimos suprimir las palabras Reanimacin y Resucitacin que nos resultan pretenciosas e intiles. Qu puede aportar la regulacin mdica del SAMU a los Servicios de Seguridad y Rescate cuando reciben una solicitud de atencin mdica y qu pueden aportar ellos a la accin del SAMU ? Las fuerzas de seguridad son habitualmente servicios de tipo militar, jerarquizados y piramidales donde, al menos tericamente, siempre se sabe qu hacer en toda circunstancia. Cuando existe solicitud de socorro la situacin de alerta no es regulada puesto que la velocidad de respuesta es la nica cualidad exigida por el orden pblico en este terreno, se responde siempre con el envo de un vehculo de rescate cuya funcin es a la vez cuantificar la necesidad y eventualmente reprimir el abuso. Las fuerzas de seguridad, sea la Polica, afectada a todo aquello que amenace al orden pblico o desafe las leyes, o sean los Bomberos, afectados a todo aquello que es terreno del fuego o los elementos naturales, tienen gran tendencia a responder a las solicitudes de auxilio del mbito sanitario puesto que ello le brinda una imagen positiva. Existe una connivencia entre el pblico que se beneficia de utilizar estos servicios que refuerzan el valor social de su pedido, conocidos como gratuitos y que no regulan sus solicitudes y los servicios de seguridad, dado que estos ltimos encuentran inters en responder a las solicitudes, justificando su intervencin con el pretexto de auxiliar a los ciudadanos o de ayudar al servicio sanitario ineficiente an cuando la verdadera razn oculta es la promocin de su propia imagen institucional.
Las curvas ascendentes del nmero de salidas por motivos sanitarios de estos servicios en numerosos lugares del mundo se explican por este inters mutuo de la oferta y la demanda pero no poseen ningn fundamento epidemiolgico. La poltica deber un da exigir que las salidas de este tipo de Servicios sean reguladas por responsables y por profesionales de la salud. Hacer aceptar por los servicios de rescate que los asuntos mdicos no dependen de ellos resulta la nica solucin al aumento explosivo de las salidas de ambulancia con auxilios no justificables desde el punto de vista las reales necesidades de asistencia. Por otra parte no resulta eficaz, eficiente ni tico transferir al hospital los problemas de orden pblico. Las fuerzas de seguridad pueden aportar una ayuda importante a la regulacin mdica de los pedidos de atencin mdica de urgencia en la medida que establezcan convenios con los SAMU y que ni unos ni otros se abusen en sus solicitudes. El SAMU tiene la obligacin de alertarlos y viceversa para lo que corresponde a cada uno, encuadrado todo ello por las leyes. El SAMU tiene el derecho de solicitar ayuda en la bsqueda de informacin suplementaria para la toma de decisiones de intervencin, en particular en los sitios pblicos, en cuanto a la proteccin de las personas y los bienes y con respecto al apoyo fsico indispensable en algunas de sus actividades. El SAMU y la salud pblica en general deben utilizar los servicios de seguridad con moderacin, sin seguir la tendencia del pblico a la permisividad. Qu puede aportar la regulacin mdica del SAMU a los Servicios de Ayuda o Socorro Social cuando reciben un pedido de atencin mdica y viceversa, que pueden aportar aquellos a la accin del SAMU ? Salvo algunas excepciones, como en Blgica, los Servicios Sociales no han establecido an Servicios de Urgencia Social que podran ser llamados SASU (Servicio de Asistencia Social Urgente). A pesar de los argumentos esgrimidos por los profesionales de esta rea, y que nos recuerdan a aquellos que fueron invocados hace tiempo por los del rea de Salud contra la creacin de los SAMU (no existen las urgencias, es muy caro, es imposible, somos muy pocos, etc.), estas organizaciones no podrn por mucho tiempo ms delegar sus urgencias en los servicios de seguridad o las organizaciones humanitarias. Es muy probable que los servicios de urgencias mdicas y sociales estn bajo el mismo techo con una organizacin similar a la de los SAMU pero con un trabajador social regulador y sus propias unidades mviles dotadas de profesionales de esta disciplina. El Socorro Medicalizado ( iatrgeno )
DAMU
Orientacin Oferta de atencin urgente, sin turno programado con y sin fila de espera Reorientacin hacia: Oferta de atencin primaria, secundaria y terciarias con lista de espera y turnos programados
RIESGOS Hacer ms de lo aconsejable ( sobreadaptacin) Hacer cualquier cosa espontneamente ( movimiento Browniano aleatorio) Reaccin violenta o incapacitante
LA INCAPACIDAD ADQUIRIDA Y LA AUTOCENSURA La atencin puede resultar peligrosa para el ayudado si agrava su sentimiento de impotencia y puede percibirla en ciertas oportunidades como una sutil forma de opresin. El proceso de atencin comienza con la clasificacin de la situacin y sigue con la notificacin de los pasos a seguir. La atencin puede resultar ms eficaz por influencia social del que la brinda : por el hecho, por el modelo, por la ayuda a retomar la calma y reducir la ansiedad. CRITERIOS DE CREDIBILIDAD DEL QUE ATIENDE Confianza en su eficiencia, su credibilidad, su poder y su comprensin. CRITERIO DE EMPATIA PARA EL ASISTIDO Atraccin, similitud de problemas.
La relacin conflictiva de la dupla ergonmica Tcnico Auxiliar de Regulacin Mdico Regulador. El psiclogo F. Gondi analiz las tareas y las interrelaciones de esta dupla. Nosotros debemos muchos de estos conocimientos a las investigaciones interdisciplinarias realizadas en el mbito de las Ctedras de Psicologa de la Universidad de Pars V Ren Descartes que iniciamos para adoptar una formacin adecuada para el personal de la Regulacin Mdica hace ms de 10 aos. Los conflictos en esta pareja son provocados principalmente por la incertidumbre frente a su tarea en la que se encuentra el auxiliar. Existe adems un problema en cuanto a las distancias a mantener para tener una interrelacin eficiente. Es muy fcil pasar del compaerismo a la indiferencia de los mdicos frente a sus auxiliares. La ejecucin de la tarea por dos protagonistas desiguales puede pasar de la informalidad y la indiferencia hasta la rigidez total y la opresin. La proximidad fsica y operativa de dos actores de talla muy diferente vuelve estos conflictos difciles de manejar dado que ambos estn inmovilizados en sus puestos. Para el tcnico con nivel de autonoma mucho ms restringido que el mdico que es su jefe, el trabajo en la incertidumbre continua propia de la tarea y su contenido es la razn de sus dificultades psicolgicas. No existe una formacin digna de llamarse as en este trabajo. Esta es la causa del frecuente sndrome del puercoespn (Burn Out de los americanos), quemaduras psquicas lentas y repetidas que agravan todava ms los conflictos, puesto que los operadores acumulan defensas contra aquellos con los que se comunican (clientes, colegas, superiores). Estos sndromes de alejamiento, estos Burn-Out desafortunadamente an no son tomados con seriedad en las organizaciones de este tipo y ellas no aceptan que se puede y se debe efectuar una prevencin de esas patologas sociales que desmejoran la calidad de las prestaciones. En el mbito del SAME de Buenos Aires se ha iniciado recientemente (1996) el Programa de Factores Humanos, tendiente a minimizar el impacto de los Incidentes Crticos sobre el personal. Esta novedosa actividad se desarrolla mediante entrevistas en terreno cuando es posible y la realizacin de sesiones de debriefing posteriores en varias oportunidades, pudiendo en caso de ser detectada la necesidad, derivar al agente afectado para su tratamiento precoz y especializado.
DISTRIBUCIN DE LOS ROLES EN UNA PAREJA ASIMTRICA. MDICO REGULADOR ESTRATEGIA ANTICIPACIN VISIN PANORMICA IMPREVISTOS ANIMACIN DECISIONES TARM LOGSTICA AQU Y AHORA ZOOM RUTINAS COOPERACIN ADHESIN Y EJECUCIN CRTICA
TIPOS DE REGULACIN MDICA POSIBLE La regulacin autocrtica: el jefe impone, no comparte, no escucha. Las reacciones son agraviantes. Se evidencia falta de comunicacin, alianza hostil, desentendimiento, bsqueda de chivos emisarios y acumulacin de agresividad explosiva.
La regulacin sin jefatura: jefe demaggico, que deja en total libertad y no se concentra en su misin. La regulacin sinrgica se constituye y se remodela continuamente, definiendo la estrategia, los objetivos y los niveles, compartiendo la informacin, delimitando las zonas de libertad y de logstica, realizando el debriefing cuando resulta necesario reajustar las cosas.
Bibliografa MARTNEZ ALMOYNA M. La communication et ses contraintes lors de lappel tlphonique lAide Mdicale Urgente. Revue des SAMU ; 7-5 : p 175-180, 1984 MARTNEZ ALMOYNA M. th Transmitting accurate information within emergency medical transportation systems . in HACKEL A. (Ed.) Critical care transport 5 Conference Book. Palo Alto. ; p 232-238, 1984 GONDI F. LAPOUJADE C. MARTNEZ ALMOYNA M. Rsultats des investigations pralables une dune action didactique auprs des personnels de Rgulation Mdicale des SAMU. Service de la Formation Continue Universit Descartes Ed. Pars. ; 1 Vol : 40 P, 1984 MARTNEZ ALMOYNA M. ORTIZ GARCA P.J. Anlisis del funcionamiento de las comunicaciones de la Ayuda Mdica de Urgencia. Urgencias (Madrid). ; 131 : p 318-328, 1986
Varios son los motivos que justifican que se base el Sistema de Atencin de Urgencias sobre las unidades bsicas de atencin mdica primaria: La prevencin de estados crticos sobrevinientes en patologas crnicas El 80 % de las urgencias tratadas en los Servicios Hospitalarios podran ser solucionadas adecuadamente a este nivel. En efecto, la demanda de atencin a los Servicios Hospitalarios comprende emergencias vitales y reales necesidades de diagnstico y atencin mdica rpidos y complejos, pero sobre todo demandas a resolver por una Guardia Mdica Permanente. El Sistema de Atencin Mdica de Urgencias debe entonces prever: Una mejora de la respuesta de la red de Guardia de Atencin Mdica Primaria a cargo de mdicos generalistas o de familia. Unidades de Atencin de Guardia Permanente disponibles las 24 hs. con niveles de complejidad suficientes, soluciones realmente alternativas a lo que actualmente es captado por los Servicios Hospitalarios. Personal de Recepcin y Orientacin verdaderamente capacitado en la entrada de los Servicios de Urgencia Hospitalarios. Un sistema de transporte socio-sanitario integrado con la Ayuda Social. Es necesario definir los criterios de calidad de funcionamiento de este Sistema de Urgencias y, entre otros factores: su financiacin sus necesidades de recursos tcnicos y humanos sus normas ticas y legales La regulacin operativa del sistema es un instrumento importante para obtener y mantener su equilibrio adems de ser un potente medios de control de calidad 3. La Regulacin del Sistema de Atencin Mdica de Urgencias Profundizando este punto, en particular en el mbito de la fase prehospitalaria de la atencin demostraremos porqu hemos concluido que debe ser mdica y garantizada por los Consejos Profesionales Mdicos (CFM, en Brasil existe tambin un Consejo Profesional de Enfermera COFEN). La atencin de urgencia es una accin sanitaria. La Seguridad Pblica y la Defensa Civil son eventualmente servicios de apoyo complementarios en situaciones especficas donde resultan necesarios. A partir del momento en que resulta necesaria una accin sanitaria y que intervienen equipos de salud con los servicios precedentes, y ms especficamente si esta accin involucra a profesionales mdicos la responsabilidad de la atencin de urgencias prehospitalarios no puede ser ms que de su exclusiva competencia. El envo de un equipo de atencin mdica al lugar de los hechos es equivalente a un acto mdico, pues tiene incidencia sobre la evolucin y el pronstico de la patologa en curso. Como hemos dicho recin, la poltica sanitaria de urgencias involucra todos los niveles de la actividad sanitaria y asistencial. La Regulacin Mdica del Sistema de Atencin Mdica de Urgencias debe ser efectuada por un mdico, que es el nico capacitado para articular el nivel prehospitalario y hospitalario de los servicios de urgencia. Estos ltimos son por otra parte responsabilidad exclusiva de la Salud Pblica y en ellos la comunicacin se lleva a cabo nicamente de mdico a mdico. 4. El Nmero Telefnico nico para Urgencias El grupo abord tambin la cuestin del nmero telefnico nico de urgencias como el 911 de Estados Unidos o el 112 Europeo, en tanto que resulte verdaderamente nico y que propenda a la eliminacin del nmero especfico de urgencias mdicas como el 192 de Brasil, 15 de Francia o 107 de Buenos Aires.
A pesar de la apariencia positiva del nmero nico, su simplicidad y aparente integracin con los dems servicios, surge como contraparte negativa la prdida de agilidad de la alarma mdica y, sobre todo, los problemas ticos inaceptables que amenazan el imprescindible secreto mdico de la comunicacin. 5. Modelo de gestin del Sistema de Atencin Mdica de Urgencias La forma de gestin debe ser coherente con aquella del resto del Sistema de Salud Pblica. El grupo discuti dos puntos importantes: La gestin debe ser democrtica y participativa. El Sistema de Atencin Mdica de Urgencias, como subconjunto del Sistema de Salud, debe estar sometido como l al control social. El usuario debe ver respetados sus derechos de ciudadano y deben preverse mecanismos que faciliten y motiven su participacin, pudiendo generar mejoras de funcionamiento. Fue aqu sealado como ejemplo el Comit de Gestin de Urgencias de Porto Alegre: integrado por las autoridades, los usuarios, representantes de establecimientos sanitarios, servicios de Seguridad y Defensa Civil; en Francia podemos citar los Comits Departamentales CDAMU similares para cada SAMU. En lo que respecta al control de gestin municipal de los recursos pblicos y privados para las urgencias mdicas se propone que se establezcan modelos de contratos con los diferentes efectores del sistema
6. Financiacin del Sistema Debe obedecer a la lgica del SUS y a sus controles y auditoras internas y externas. Debe promoverse la realizacin de estudios multicntricos en los que se evalen los costos operativos incorporando los resultados sociales obtenidos. La participacin de las compaas de seguros mdicos o de medicina prepaga bajo forma de una tasa apropiada a las plizas de cobertura resulta una solucin potencialmente posible (ej. : INEM de Portugal).
implementacin inicial, resultando dificultosa su puesta en funcionamiento por la gran cantidad de intereses polticos, econmicos y sociales contrapuestos. De todas maneras, corresponde al hospital pblico actual encargarse de: 1.- Promover la actualizacin de sus recursos de urgencias de forma de responder a la demanda que recibe en calidad y cantidad. 2.- Capacitar en la formacin de una nueva especialidad mdica, la medicina de urgencia ( Emergentologa en nuestro medio), instituyendo residencias en esta especialidad que incluyan el criterio de calidad de cuidados. 3.- Participar en los esfuerzos para mantener operativos los servicios de atencin hospitalaria, sin los cuales los esfuerzos de este sector tienen pocas chances de xito. 4.- Poner en marcha un sistema regionalizado, en red, con posibilidad de interconsultas y derivaciones interhospitalarias. 5.- Encontrar una forma racional de transferir pacientes cuando exista necesidad de cuidados especializados de nivel terciario, ya sea institucionales o ambulatorios. 6.- Tomar a cargo su rol en la Regulacin mdica para garantizar la continuidad de cuidados a los pacientes en estado crtico, dotndose de un modelo operativo que resulte creble para todos. La Regulacin Mdica de las urgencias: El Papel del hospital en un Servicio como el SAMU incluye obligatoriamente: 1.- Desde el punto de vista moral, que se lo reconozca como encargado por la comunidad de resolver los problemas de urgencia mdica como una unidad. 2.- Desde el punto de vista tico, que se considere obligado a la bsqueda de aquello que debe ser la medicina de urgencia de nuestro tiempo y que su puesta en marcha no se limite solamente al horizonte de su Servicio de Urgencia. 3.- Desde el punto de vista tcnico, que participe en el comit de gestin del SAMU, y para ello debe : a) Ser una parte integrante del SAMU b) Formar a sus profesionales en esta nueva tarea que les incumbe. c) Contribuir a la organizacin de la atencin prehospitalaria. d) Informar peridicamente su disponibilidad de recursos para mantener operativo el sistema. e) Dotar al SAMU de comunicaciones adecuadas. En resumen, la bsqueda de la calidad en la atencin de los pacientes debe ser permanente. En este sentido, donde existe sistematizacin, trabajo grupal, consultantes y expertos, all donde las potencialidades de los Servicios son respetadas y donde se responde a la necesidad del pblico, se responde al rol que se espera del hospital en las urgencias mdicas. En la tarea de anlisis de la demanda, de deteccin y tratamiento de las urgencias extrahospitalarias y de regulacin mdica de la oferta que se le ha impuesto en Francia encargndole la puesta en marcha de los SAMU, el hospital pblico deber resolver problemas que le son extraos y contratiempos que se le presentan por ejemplo en las telecomunicaciones, los servicios de seguridad y la movilidad de ambulancias terrestres o areas. La justicia social, la calidad de atencin y su costo imponen la reorganizacin de los recursos mdicos y no la multiplicacin de los sistemas. Solamente el servicio pblico hospitalario es capaz de asumir tal carga que le impone la comunidad, pero es necesario que exista la voluntad y se la provea de los medios. En los pases donde el hospital est encargado por la ley de la asistencia mdica penitenciaria, como Francia y Argentina, se deber adaptar para asistir a los
pacientes carcelarios en las situaciones de enfermedad. Para aquello concerniente a las urgencias y los transportes sanitarios, el SAMU debe hallar con la justicia que maneja estas instituciones procedimientos especficos que salvaguarden a la vez las reglas ticas y las de la seguridad y notablemente alejadas de los problemas que pudieran sobrevenir en ese medio.
Bibliografa MARTNEZ ALMOYNA M. et CARA M. Organisation des SAMU et des SMUR en France. Med. et Hygine (Genve) ; 1167 :P 1542-1546. 1975 MARTNEZ ALMOYNA M. et GONZALEZ M.L. La Urgencia. Todo Hospital (Madrid) ; 63 :P.17-24. 1990 MARTNEZ ALMOYNA M. SAMU Servicio de Assistencia Medica Urgente. Saude (So Paulo) ;3 :P 4-10. 1995 RODRIGUEZ MORANO S. et MARTNEZ ALMOYNA M. Uma nova funco do hospital publico : a gesto coordenada da atenco medica de urgencia. Edicin bilinge Portugus Francs. ENSP Ed Rennes ; P 229-235. 1993
PARTICIPACIN DE LAS FUERZAS DE SEGURIDAD Y ORGANIZACIONES HUMANITARIAS EN LOS SISTEMAS DE ATENCIN MDICA DE URGENCIA.
Miguel MARTNEZ ALMOYNA En los ltimos aos los militares se han interesado cada vez ms en la ayuda humanitaria por diferentes motivos que resultan fciles de imaginar en la confusin que reina en este terreno, con los medios que poseen y con la necesidad que sienten de mejorar su imagen social y la de sus pases, sobre todo debe que los hechos blicos se han hecho infrecuentes. Qu son los socorros de urgencia ? Qu resulta mejor que la ayuda humanitaria cuando un grupo no tiene grandes cosas que hacer y desea adquirir poder para lanzarse en estas actividades? Acaso no hay nada mejor que el humanitarismo ? El mdico humanitario es la respuesta. Los profesionales de la salud deberemos encargarnos de estos asuntos en cualquier parte del mundo o de lo contrario (la naturaleza aborrece el vaco) cada gobierno inventar SAMU mundiales o sociales y cada regimiento militar tendr sus coroneles y generales mdicos para formar un SAMU paralelo!
Bibliografa MARTNEZ ALMOYNA M. Editorial Cerrando la brecha entre dos culturas : la militar y la humanitaria o Desastres. OPS PAHO Ed : N 64 : P 1-8. 1995
CONFLICTOS RESCATE.
ENTRE
LOS
DISTINTOS
SISTEMAS
DE
Miguel MARTNEZ ALMOYNA Las Fuerzas Armadas y el Poder Judicial rehuyen reglamentar el conflicto entre la jerarqua militar y los jueces, como tambin rehuyen resolver la dualidad de autoridad entre el Comando de los Servicios de Rescate y los mdicos de los servicios de urgencia prehospitalarios. Cmo podran coordinarse las Fuerzas Armadas y de Seguridad que deben aportar obligatoriamente auxilios in situ con los Servicios de Atencin que deciden profesionalmente el tipo de asistencia a brindar? Unos tienen la lgica y la cultura del mantenimiento del orden y la fuerza pblica, y siguen procedimientos rgidos de autoridad jerrquica lineal paramilitar; los otros tienen autoridad mdica, liberal y en red; el nico espacio en comn puede ser la salvaguarda de la vida, que unos denominan Rescate y otros Atencin.
Bibliografa RODRIGUEZ MORANO S. et MARTNEZ ALMOYNA M. Une nouvelle fonction de lhpital public : la gestion en rseau des demandes de soins mdicaux urgents. In Gestion hospitalire un dfi pour lhpital brsilien. (Edicin bilinge Francs Portugus) ENSP Ed Rennes ; P 220-235. 1993
puesto que la poblacin flotante que entra y sale es imposible de precisar pero razonablemente podra duplicar esta cifra en ciertos perodos del da y del ao. PRESUPUESTO ANUAL DE LOS CUATRO SAMU El presupuesto anual de funcionamiento es el orden de los 50.000.000 de francos anuales (aproximadamente u$s 8.000.000 por ao). Estas cifras incluyen: Personal necesario para el funcionamiento de la Regulacin mdica (aproximadamente 500 guardias mdicas por ao en cada uno de los cuatro SAMU), 110 TARM y personal administrativo. Costo anual de la etapa de telecomunicaciones Costo del tratamiento de las llamadas y de la gestin de recursos Costo anual de las instalaciones de comunicaciones Costo anual de los locales. ORGANIZACIN ADMINISTRATIVA Los funcionarios y directivos administrativos de los SAMU del Gran Pars. La gestin de un SAMU es tericamente idntica a la de un establecimiento hospitalario clsico. El Director Administrativo asume la responsabilidad civil, administrativa y el ordenamiento de los insumos y las recetas. El Director Mdico o los responsables mdicos tienen autoridad tcnica sobre el conjunto del cuerpo mdico. A pesar de esta organizacin similar el SAMU no se ha transformado en otro servicio del Hospital y no ha sido dirigido como tal, porque consideramos que es preferible mantener la autonoma en la gestin del SAMU puesto que las posibilidades de distribucin de recursos hospitalarios entre los diferentes Servicios podran resultarle desfavorables. Sea que los SAMU sean administrados por el Hospital o por algn otro organismo, y cualquiera sea su lugar de funcionamiento, el SAMU debe mantenerse autnomo e independiente de la estructura que lo alberga. El SAMU no puede exportarse sin tener en cuenta las particularidades locales, los reglamentos y el funcionamiento de las organizaciones sanitarias de cada pas. De todas formas un esquema general puede identificar al SAMU que en funcin de su importancia cubrir los requerimientos del equivalente de un departamento ( partido ) francs, o bien el equivalente de una regin o un estado o provincia.
Redistribuir los mviles disponibles a fines de liberar el equipo mdico inicial para que pueda retornar a su base con el objetivo de no desguarnecer por largo tiempo un sector de intervencin. En esta hiptesis, cada uno de los tres SAMU tiene la direccin de la distribucin de las unidades situadas en su radio de regulacin. Cuando un SAMU vecino tiene necesidad de un refuerzo de unidad mvil, la solicita al SAMU territorialmente responsable. La solicitud no es regulada nuevamente y el despacho es automtico si la unidad est disponible. Esta estrecha colaboracin entre los SAMU en forma cotidiana ha originado un proyecto de vinculacin informtica entre los tres SAMU a fin de permitir la transmisin instantnea de documentos mdicos y administrativos (hojas de regulacin, imgenes mdicas, etc.) y de informes de transporte a partir de las unidades mviles. En el mismo sentido se halla en marcha una centralizacin con el objetivo de armonizar tcnicas y recursos mdicos y materiales a nivel de cada uno de los sectores Norte y Sur. Los mdicos transportadores son designados en puntos de referencia y cumplen guardias rotativas por las unidades mviles de cada sector. Esta actitud resulta indispensable para la constitucin de una verdadera red de urgencia constituida por hombres que se conozcan y trabajen en pos de un espritu de cuerpo en inters exclusivo de los pacientes. 4) Conclusiones Es slo bajo estas condiciones que puede tenderse a una optimizacin de la utilizacin de los recursos de cuidados intensivos homlogos y a una recepcin global en un sitio adecuado a la patologa inicial. Esta va es, a nivel de la salud pblica, el verdadero medio para una economa sanitaria.
RELACIN ENTRE LOS CENTROS DE TELECOMUNICACIONES, LOS CENTROS DE RECEPCIN DE ALARMAS DE LOS SERVICIOS DE SEGURIDAD Y LOS CENTROS DE REGULACIN MDICA DE LOS SAMU
Heriberto PREZ ALARCN - Miguel MARTNEZ ALMOYNA Papel de los Servicios de Telecomunicaciones Los Servicios de Telecomunicaciones estn encargados de hacer llegar la informacin radiotelefnica hasta el SAMU con la mejor eficiencia posible. Deben considerar a los SAMU como centros que es necesario proteger al mximo contra toda contingencia que amenace su funcionamiento tal como otros centros prioritarios (Polica, Bomberos , etc.) y beneficiarlo con las ventajas tarifarias que poseen estas redes de seguridad. La llamada por el nmero de telfono de urgencias debe ser sin cargo para el que llama y las cabinas telefnicas pblicas deben asegurar el acceso al SAMU an sin monedas o tarjetas. En Argentina esta obligacin de acceder gratuitamente al telfono del SAME (107) ha sido respetada y cumplida por las compaas telefnicas, al igual que en Chile con el 131 reservado al socorro mdico. Es necesario establecer un gil comunicacin entre los SAMU, los centros telefnicos, los centros de retransmisin y los centros de llamadas internacionales. En ciertos SAMU deben encargarse del tratamiento de las llamadas provenientes de pedidos de auxilio de barcos en alta mar ( SAMU de Toulouse, CODU de Lisboa, SAME de Buenos Aires ), areos y ferroviarios en el marco de un acuerdo nacional. Las informaciones brindadas al pblico en las publicaciones o centros de informacin sobre urgencias mdicas deben contar con el acuerdo y la supervisin de los SAMU y las autoridades sanitarias. En Europa el nmero de alerta (112) ha sido solicitado por los legisladores europeos para que la llamada sea atendida en el idioma del solicitante. Los servicios de comunicaciones que poseen un su organizacin de comunicaciones internacionales los recursos lingsticos necesarios deberan organizar la gestin polglota de llamados que podra, por ejemplo, hacer tratar las solicitudes de ayuda mdica urgente realizados en espaol por el SAMU de Madrid, independientemente del lugar de origen donde se halla el solicitante. La red del SAMU debe ser particularmente protegida para garantizar la confidencialidad de las conversaciones radiotelefnicas como lo exige la tica mdica. Todas estas normas se aplican tambin a las redes privadas de alerta o de comunicaciones. La alarma obligatoria entre centros de recepcin de alarma de servicios de seguridad y el SAMU Tanto las redes de comunicaciones como los centros de recepcin de alarma de la Polica o los Bomberos deberan redirigir, retransmitir y si es posible conectar directamente al solicitante con los SAMU y, a la inversa, los SAMU estn obligados a trasmitir la alarma para hechos que conciernan a la Polica o los Bomberos, salvo las restricciones impuestos por la proteccin del secreto mdico. La solicitud de ayuda de la Polica o los Bomberos efectuada por el Mdico Regulador del SAMU Bajo las condiciones en que la alarma es obligatoria, el SAMU puede solicitar la ayuda de los Servicios de Seguridad. Para todo aquello que concierne a la ingeniera de emergencia evidentemente debe dirigirse a su Servicio de Bomberos. En lo que concierne a solicitudes de intervencin para refuerzo en personal, medios de transporte o refuerzo en informacin necesarios para auxilios mdicos o de la Salud Pblica es evidente que los Servicios de
Seguridad jams dejarn de responder en forma positiva al pedido de colaboracin del centro responsable de auxilios de la Salud Pblica. Por el contrario resultara ilcito que de forma continua y rutinaria el Mdico Regulador del SAMU se dirigiese a estos Servicios para resolver problemas que deben ser normalmente resueltos por los Servicios Sanitarios. Si los Servicios de Bomberos o de polica poseen un sistema de ambulancias de primeros auxilios y sobre todo si poseen unidades medicalizadas, ellos deben ser reguladas como las dems, salvo excepciones formalizadas en un acuerdo escrito entre ambos Sistemas. An se pueden ver muchos sitios donde esta integracin en la Regulacin Mdica no se ha llevado a cabo y donde asimismo mltiples sistemas de salud entran en conflicto por culpa de Instituciones que no son coordinadas por la autoridad poltica competente. UN SASU? En el futuro es posible que los Servicios Sociales y los Trabajadores Sociales se hagan cargo de un sector que podra situarse en la misma unidad de recepcin de llamados de urgencia de la Salud Pblica. Las experiencias de Nueva York para la proteccin de la infancia, de Charleville en Blgica y de Pars bajo la inadecuada denominacin de SAMU Social podran ser los grmenes de este desarrollo. Por qu no un centro global de tratamiento de la alerta para las urgencias de cualquier origen? Esta solucin se ha llevado a cabo en varios pases. Este Centro ha sido confiado a veces a las Telecomunicaciones, dado que en un principio se es su papel (como en Inglaterra), o a la Polica o bien a los Bomberos ( 911 en algunas ciudades de USA ) Si este centro global de alerta es manejado por la Polica se plantean problemas ticos y operativos al menos para la salud. En la mayora de los pases los Policas no desean ocuparse de dichos centros, por motivos igualmente operativos y de su propia necesidad de confidencialidad, y finalmente porque no pueden ni tomar a cargo ni menos an regular una solicitud de orden mdica que no les concierne y que los incomoda. Los Bomberos, por el contrario, hoy en da tienen en muchos pases una propensin a tomar a cargo estos centros polivalentes pero, es ste realmente su papel ? La polica no es muy favorable a esta solucin puesto que en general prefiere manejar directamente sus propios asuntos. Tendra inters la Salud en hacer tratar sus llamados por los bomberos? Los SAMU de Francia que tienen la experiencia de las llamadas atendidas en el pasado a veces por la Polica y otras veces por los Bomberos, se hallan actualmente intentando educar al pblico para no utilizar estas vas desaconsejables por motivos ticos y operativos. Un ensayo de coexistencia de un centro de alarma de incendios y un SAMU se halla en curso en Francia en la localidad de Clermont Ferrand, pero los bomberos se encontraban disgustados de tener que instalarse en el hospital, al lado del SAMU. Desde que los bomberos de Pars y Marsella han sido dotados de equipos mdicos, luego de un perodo en que instalaron un mdico coordinador en su propio centro de recepcin de alarmas, estn tendiendo a hacer regular las llamadas relacionadas con Urgencias Mdicas por el SAMU por problemas de costo.
LA REGULACIN EN EL SISTEMA DE ATENCIN MDICA DE URGENCIA: UN NUEVO ENFOQUE PARA LOS PROFESIONALES, UNA APUESTA POLTICA Y HUMANA PARA LA COMUNIDAD
Dr. Marc GIROUD Mdico Director - SAMU de Val dOise Centre Hpitalir Rn Dubos, Pontoise 1. LA REALIDAD QUE SURGE EN LOS SISTEMAS DE ATENCIN DE URGENCIAS Los mdicos de urgencias son prescriptores de recursos. Todos los mdicos prescriben recursos, pero los que actan en la urgencia lo hacen en un grado particularmente elevado. La seleccin inicial y la orientacin - inmediata o ligeramente diferida con un primer examen - son especficas de la prctica de la medicina de urgencia. Resulta interesante constatar que, en general, el cuidado en la asignacin de recursos est ms presente en el nimo de los mdicos de urgencia que en el de los mdicos de otras disciplinas. La orientacin (o derivacin) - definida ms o menos rpidamente en el marco de gestin de la medicina de urgencia - debe ser no slo una eleccin entre cualquiera de las opciones posibles, sino la ms adaptada y la ms pertinente en funcin de las posibilidades disponibles ya sea que se trate de trasladar un paciente (y decidir mediante qu medio), de hospitalizarlo (y determinar en qu unidad) o de renunciar a internarlo (y brindarle consejos, prescripciones, orientacin a una consulta, o una esquela a su mdico de cabecera...) Ms an que los dems servicios de asistencia hospitalarios clsicos, el servicio de admisin de urgencias es dependiente de sus relaciones con sus diferentes partenaires: En forma ascendente: con los centros de recepcin y tratamiento de llamadas, mdicos de familia y servicios de atencin primaria de la salud, rescatadores, socorristas, servicios de transporte sanitario... En forma horizontal: con radiologa, laboratorios, servicios especializados susceptibles de suministrar consultores. En forma descendente: con unidades de internacin de su propio establecimiento o de otras instituciones, con otros medios de tratamiento externos. En medicina prehospitalaria, los colegas extranjeros que visitan los servicios de atencin mdica de urgencia SAMU de Francia son sorprendidos por tres situaciones: La presencia y el accionar de los mdicos en el escenario de la urgencia; La integracin de diferentes medios, en especial prehospitalarios y hospitalarios; La existencia de una Regulacin Mdica. Por todas estas razones, los mdicos de urgencia poseen bastante naturalmente, en Francia, una actitud de sistema. Esta actitud se manifiesta en varios aspectos (lista no exhaustiva): Regulacin Mdica: orientacin de los solicitantes hacia diversos efectores orientacin de pacientes hacia el hospital (y el servicio) ms adecuado.
Organizacin integrada de los diferentes participantes: guardias de mdicos generalistas privados guardias de ambulancias privadas cooperacin entre los SAMU y los Servicios de Bomberos y Rescate toma a cargo de eventos coronarios en una cadena continua...
Iniciativas locales en medio rural: participacin de los mdicos rurales en la atencin inicial de los pacientes ms graves, cooperacin entre hospital de proximidad y hospital de referencia.
Cooperacin cotidiana que evoluciona hacia verdadera integracin: investigaciones y estudios interdisciplinarios sobre necesidades de un sector, comits de integracin, protocolos consensuados sobre orientacin de pacientes intercambio interdisciplinario (participacin de mdicos generalistas en la Regulacin Mdica del SAMU, en el funcionamiento del servicio hospitalario de admisin de urgencias...) evaluaciones en comn
2. LA APUESTA POLTICA Instrumento todava incompletamente aprovechado, la Regulacin Mdica de las solicitudes de atencin mdica de urgencia parece hoy en Francia tener un doble inters que no se adverta tan claramente hace slo pocos aos: asistir a los pacientes desorientados frente una urgencia; contribuir a la optimizacin de la gestin de recursos de la comunidad. El primer punto es el que ha justificado la puesta en marcha de la Regulacin Mdica. Para los pacientes de urgencia, esto es y seguir siendo lo esencial y prioritario. No obstante esto, no siendo los recursos ilimitados, el profesional no puede mantenerse indiferente a un enfoque comunitario: si bien la prioridad debe ser brindada naturalmente al primer paciente que llama o se presenta, el segundo paciente no debe ser intilmente privado de recursos escasos; as, el facultativo considerar como legtimo una utilizacin mesurada, apropiada y, de esta forma, optimizada de los recursos. Para la poltica, la Regulacin Mdica es asimismo un mecanismo de rentabilizacin de los esfuerzos asumidos por la comunidad, resultando igualmente un medio de planificacin y de mejoramiento de su territorio. La existencia de una Regulacin Mdica animando un sistema coordinado de atencin de urgencias puede, en efecto, ser percibida por el poltico como un medio de facilitar la desactivacin de pequeos establecimientos de proximidad demasiado costosos. Las dos posiciones, aqulla del mdico y sta del poltico, son ambas igualmente legtimas. Es conveniente no obstante que cada uno se limite a su mbito de competencia y se abstenga de ejercer responsabilidades en el terreno que no es el suyo. Desde este punto de vista, el mdico prctico debe negarse a incluir consideraciones comunitarias en una decisin individual relativa a un determinado paciente. Por el contrario, el ciudadano-mdico puede manifestar sus consideraciones sobre una organizacin colectiva, dicho esto de una manera general y fuera de una situacin concreta concerniente directamente a una persona enferma. La optimizacin del uso de los recursos es una preocupacin de administradores. Optimizacin de uso de recursos y calidad de atencin pueden parecer, en cierta forma, estar contrapuestos. Es as, por otra parte, como lo siente el gran pblico. Los especialistas de la urgencia saben, sin embargo, que estas dos acciones se complementan y se potencian. Las preocupaciones de los administradores de la salud y las de los mdicos de urgencia se anan: la calidad supone, en efecto, el reagrupamiento de ciertos servicios y cada uno se compromete a considerar un
funcionamiento en red como un corolario indispensable del reagrupamiento de servicios especializados. 3. EL CAMINO HACIA UN SISTEMA DE ATENCIN DE URGENCIAS MS EFICIENTE A pesar de los indiscutibles logros sealados previamente y de las numerosas iniciativas destacables, la realidad de los sistemas permanece fragmentaria. El paciente - tanto en Francia como, sin duda, en muchos otros sitios - no ingresa en la urgencia a un sistema sino a un servicio. Falta mucho aun, y a varios niveles, para que nuestras estructuras de urgencias funcionen verdaderamente como una red. El mbito de trabajo no es indiferente El Hospital es un patrn. Un gran patrn. Esta realidad aplasta el debate actual sobre la reestructuracin de las urgencias. Las autoridades locales que han utilizado todos los medios al alcance de su poder para construir, desarrollar y equipar su hospital lo defienden con un ardor sin igual y rechazan cualquier modificacin. La direccin hospitalaria acta sobre el funcionamiento del establecimiento para garantizarla o mejorar los recursos disponibles. Los profesionales hospitalarios fundamentan su reputacin en la cantidad de pacientes que atienden. El servicio de urgencias es, piensan, su caja de seguridad. La presin es entonces muy fuerte sobre los mdicos de urgencia para que valoricen las estructuras de su propio establecimiento dirigiendo a ellas los pacientes a los que tienen la responsabilidad de orientar. No existe ninguna directiva sobre la derivacin de pacientes No existe ninguna recomendacin sobre la manera de determinar el lugar de internacin de un paciente. La eleccin del centro asistencial y del servicio de ingreso es clsicamente considerada como el resultado de una libre evaluacin del mdico que est a cargo del paciente. Esta concepcin de la orientacin tiene, sin duda, su justificacin en la medicina de familia donde existe un contrato personal entre el enfermo y su mdico. En la medicina hospitalaria de urgencia, esta manera de actuar, si bien muy frecuente, no es conveniente: la orientacin deber ser determinada en funcin de criterios objetivos y documentados por escrito. Tampoco existe gua alguna sobre la integracin de servicios. Falta precisar el fundamento social y jurdico del acto de orientacin o derivacin de los pacientes La relacin entre la optimizacin de la utilizacin de recursos y los riesgos asumidos por quien lo prescribe es, en un primer anlisis, desalentadora. Parecera, en efecto, que los riesgos de errores y de quejas se contraponen con la optimizacin de recursos. Expresado de otra forma: cuanto ms el mdico economiza los recursos, ms asume el riesgo de que pueda reprochrsele su accionar. Esto puede tener como resultado la esterilizacin del acto de regulacin mdica. El buen regulador se expone a las quejas, en tanto que el malo permanecer inatacable aunque despilfarre los recursos y exponga as a otros pacientes a su carencia. Es conveniente por ello precisar ms claramente aquello que la comunidad espera del regulador. La cultura de quienes actan en urgencias no est suficientemente orientada hacia el funcionamiento en red
La necesaria independencia profesional del mdico da lugar a un individualismo que lo predispone mal a seguir lgicas colectivas. La orientacin del paciente dentro de un circuito personal encuadra perfectamente con este comportamiento individualista. Obviamente no se aceptara la inclusin del paciente en una red considerada impersonal. La pertenencia a su servicio y a su establecimiento es uno de los fundamentos de la vida hospitalaria. As, la bsqueda de la calidad se concibe en el seno de su unidad, mucho ms que dentro de un conjunto ms grande, menos aun por fuera de los lmites de su institucin. El contrato mdico-paciente es vivido como una apropiacin del segundo por el primero. Un paciente es, en cierta forma, propiedad del servicio que lo detenta. Esto corresponde a un sentimiento, bien real y legtimo, de eficiencia y responsabilidad, pero frena la cooperacin entre servicios. Toda transferencia de pacientes hacia otro establecimiento es apreciada como una ruptura. Generalmente, adems, el paciente-cliente no es informado de las posibilidades que se le ofrecen. El usuario est ausente de los debates sobre la organizacin de las urgencias Estas comprobaciones brindan claras indicaciones sobre los objetivos a alcanzar. Sin poder describir muy precisamente el camino a seguir, indicaremos algunos pasos obligados: creacin de un sistema global de informacin reforzar la gestin conjunta entre los actores (comits para realizacin en conjunto de estudios, protocolos, evaluaciones...) establecer procedimientos consensuados promover una nueva cultura colectiva (contractualizacin, prioridad para el usuario, enfoque global de las cuestiones de la urgencia, evaluacin del sistema y no solamente de los servicios...) asociar al paciente-cliente a los debates (comits de usuarios) 4. UNA PROPUESTA PARA AVANZAR MS RPIDAMENTE HACIA EL SISTEMA DE ATENCIN DE URGENCIAS La prctica cotidiana de la regulacin mdica y de la derivacin de pacientes de urgencia pone en evidencia la carencia de una descripcin clara y detallada de las capacidades de cada servicio. Ms aun, las informaciones dadas por los servicios raramente son certificadas, y bastante frecuentemente stas hacen mencin de recursos que no estn disponibles de forma inmediata y permanente. Mientras aguardamos la implementacin de un programa de acreditacin de servicios que no ser efectivizado antes de que transcurran varios aos, nos parece que un acto de sinceramiento formal del Consejo de Administracin de cada Institucin Sanitaria, detallando el conjunto de prestaciones que estn garantizadas en la urgencia, sera un sensible progreso, de forma de facilitar y racionalizar la orientacin de los pacientes. 5. LA LIBRE ELECCIN INFORMADA La voluntad del paciente debe siempre ser respetada en toda la medida de los posible. Pero esta libre eleccin no es vlida si no es informada. La prctica cotidiana de la urgencia muestra que, en regla general, si bien resultara perfectamente posible actuar de otra forma, la orientacin del enfermo hacia uno u otro establecimiento est a veces predeterminada (el paciente no conoce otro circuito alternativo), y en otras oportunidades determinada por un tercero (Mdico Regulador del SAMU, mdico tratante, etc. ...).
La organizacin por la colectividad de la respuesta a las urgencias no debe tender a la limitacin de la autonoma de los pacientes. El paciente no debe ser asistido sino cuando resulte necesario. l debe, en la medida de lo posible, ser considerado como un cliente libre de elegir. Pero para ejercer su eleccin, el cliente debe estar informado. El sistema de informacin que necesita la Regulacin Mdica debe ser concebido para ser abierto y accesible a todos. Esclarecida, la libre eleccin del cliente-paciente intervendr como un regulador natural. Algunos pacientes preferirn la proximidad (se puede por otra parte comprender que la cercana no tiene el mismo valor para todos: una persona de edad o un adulto activo, por ejemplo). Otros elegirn, sin dudarlo demasiado, ir un poco ms lejos para aumentar al mximo sus chances de ser perfectamente asistidos, al menos en las situaciones ms preocupantes. De esta forma, al cabo de algunos aos, un debate de la sociedad y la expresin acumulada de elecciones individuales podrn contribuir tilmente al equilibrio y a la complementariedad entre los diferentes establecimientos de un mismo sistema de atencin, y sto mucho ms rpidamente que mediante la sola imposicin de decisiones planificadoras autoritarias, generalmente mal comprendidas y rechazadas.
CENTRO
DE
REGULACIN
Es conveniente que el local del SAMU se halle ubicado en el hospital de la cabecera de regin ms afectado a la atencin de urgencias por motivos polticos, y lo ms cercano posible al Servicio de Urgencias, a la unidad de Cuidados Intensivos, a las ambulancias y, si existe, al helipuerto, por razones de economa. El local del centro de Regulacin es el cerebro y la continuidad del sistema aunque los recursos de intervencin se hallen descentralizados. En el SAMU este lugar es el centro de convergencia de las llamadas de emergencias provenientes de una regin. El SAMU en Francia se halla dividido a nivel departamental, donde la poblacin oscila alrededor de 500.000 habitantes. Actualmente la tasa media de llamadas en Francia es de 100 llamados por ao por cada 1.000 habitantes. En nuestra opinin un centro de tales caractersticas resulta justificado para una demanda superior a 50.000 llamadas anuales. Desde el punto de vista arquitectnico, el centro de recepcin y regulacin de llamados comprende los siguientes sectores: La sala de Regulacin. La oficina del Mdico Regulador Las habitaciones del personal mdico El sector administrativo con la secretara y sus archivos Una sala de archivos Un local tcnico de telecomunicaciones Una sala de conferencias preparada de tal forma que posibilite su transformacin eventual en puesto de comando mdico en caso de situacin excepcional.
Sala de Regulacin Esta sala, climatizada, que constituye el punto de comando operativo del SAMU, puede estar dividida en varios sectores separados por tabiques vidriados, permitiendo una conexin visual entre los diferentes puestos de trabajo, pero asegurando la aislacin acstica indispensable. La zona de recepcin de llamados, a cargo de los tcnicos auxiliares de regulacin mdica ( TARM ), con uno o varios boxes que deberan estar aislados acsticamente. El puesto del Mdico Regulador, en continuidad con el sector anterior, debe estar arreglado de forma que el Mdico Regulador se halle en condiciones de controlar los dems sectores, de consultar los mapas y documentos tiles para la organizacin de los auxilios ( paneles fijos o mviles). Debe disponer la documentacin mdica y operativa en forma inmediata y ergonmica. El Sector de seguimiento de llamados, equipado con medios de radiotelecomunicacin en contacto con los mviles enviados. El diseo ergonmico de esta sala estar en funcin de su equipamiento (en particular el informtico) El Mdico Regulador estar en comunicacin directa por telfono o intercomunicadores con todos los sectores del SAMU (llamado directo individual y llamado general disponible) La ambientacin sonora y luminosa de esta sala debe cuidarse particularmente para volverla confortable. La iluminacin adecuada y la climatizacin son importantes para el bienestar de las personas que all trabajan.
Oficina del Mdico Regulador Este sector, destinado al aislamiento y eventual reposo temporario del Mdico Regulador durante su permanencia, se halla continuo a su puesto de trabajo, con el cual est en comunicacin directa. Est equipado con un lecho de descanso y posee un bao privado. Sector de archivos Este sector est destinado al archivo de los documentos operativos del SAMU en forma tal que permita la bsqueda rpida y su utilizacin con fines de investigacin mdica o tcnica. Esta zona debe estar prevista para la conservacin a mediano plazo de documentacin escrita, cintas magnticas de registro de llamados telefnicos y comunicaciones radiales, adems de backups informticos. El archivo a largo plazo se efectuar en los archivos centrales del Hospital base. Este local debe estar protegido contra incendios y no debe permitirse el acceso a personas no autorizadas. Locales Administrativos. Oficina del Mdico Director del SAMU Esta oficina, situada en el mismo nivel y prxima a la sala de regulacin debe poseer acceso independiente a sta. Debe estar en comunicacin directa con la Secretara. Secretara Esta oficina, destinada a la Secretara del Director mdico y a la gestin operativa del SAMU debe estar comunicada directamente con la oficina del mdico director. Es deseable que se halle en comunicacin directa con la oficina del Mdico Regulador. Locales Tcnicos de comunicaciones Destinados a albergar los conmutadores, los servers informticos, el equipo de radio y el equipo de registro de comunicaciones, deben hallarse bien aislados acsticamente, ubicados en proximidad de la sala de regulacin pero pueden hallarse en otro nivel. Sala de Documentacin operativa En comunicacin directa con la oficina del Mdico Regulador, su organizacin debe permitir la exhibicin y bsqueda de documentacin mdica y tcnica, mapas y documentacin de procedimientos, informes actualizados de recursos, etc. Sala de conferencias Debe estar preparada para transformarse eventualmente en puesto de comando mdico en caso de crisis. La sala de conferencias del SAMU debe situarse en proximidad de la oficina del Mdico Regulador ( si es posible en conexin visual con tabiques transparentes), y estar provista de lneas telefnicas con tomas para recarga de equipos telefnicos porttiles. Debe poseer asimismo un parlante conectado permanentemente a la red de comunicacin radial. Locales sanitarios, para depsitos y para futuras extensiones Debe preverse su utilizacin en situaciones de crisis y eventualmente para actividades de capacitacin.
PARA
LA
Daremos aqu la base para ingenieros y administradores encargados de la organizacin de esta red regional de telecomunicaciones para Urgencias Mdicas. El objetivo del sistema de radiocomunicacin es trasmitir las informaciones necesarias para los auxilios urgentes en condiciones compatibles con su eficiencia. Se compone de entradas, canales y un centro de tratamiento.
Los diferentes puntos de acceso a la red regional de comunicaciones del SAMU 1. Puntos de acceso del pblico. Un nmero nacional e inclusive internacional debera permitir la comunicacin con el SAMU ya sea por va de un nmero general gerenciado por las empresas o bien a travs de los nmeros de llamada a los Organismos de Seguridad ( Polica, Defensa Civil, etc.) Un nmero especficamente mdico debera existir en todo estado democrtico que desee proteger la confidencialidad de las informaciones en materia de salud. Estos nmeros deben ser de acceso gratuito. Es importante que el lugar de origen de la llamada pueda ser rpidamente localizada por el centro de tratamiento 1.1 Telfonos Pblicos Deben permitir la llamada directa sin monedas ni tarjetas 1.2 Terminales Telefnicas Pblicas Deben permitir conversar directamente con el Mdico Regulador en ciertas situaciones y distribuirse geogrficamente en forma estratgica. 1.3 Telfonos comunes domiciliarios. 1.4 Telfonos de redes privadas de socorros mdicos En estas redes es necesario que no se produzcan salteos de la organizacin interna para la llamada al Servicio Pblico. 1.5 Locutorios pblicos 1.6 Telfonos celulares 1.7 Sistemas de alarma automtica Actualmente se encuentran en etapa de implementacin pero no son compatibles con la filosofa de la Regulacin mdica 2. Puntos de acceso desde el interior del Centro de Regulacin Mdica del SAMU 2.1 Puestos de trabajo de TARM 2.2 Oficina del Mdico Regulador 2.3 Secretara 2.4 Direccin Mdica 2.5 Jefaturas de Sectores 3. Puntos de acceso desde el Hospital sede del SAMU 3.1 Servicio de Ambulancias de Cuidados Intensivos (SMUR) 3.2 Servicio de Urgencia 3.3 Unidad de Cuidados Intensivos 3.4 Asistentes del Regulador 3.5 Administracin o Direccin 4. Puntos de acceso desde los Centros Perifricos integrados a la red de urgencias 4.1 Servicio perifrico de Ambulancias de Cuidados Intensivos 4.2 Servicios de Urgencias 4.3 Servicio de Cuidados Intensivos o Sala de Reanimacin 4.4 Asistentes del Regulador 4.5 Direccin o Administracin
5. Puntos de acceso de otros Servicios Pblicos 5.1 Funcionarios y Autoridades 5.2 Polica 5.3 Bomberos 5.4 Otros 6. Puntos de acceso para profesionales de la salud integrados a la red regional de Urgencias 6.1 Guardia de atencin de mdicos generalistas 6.2 Mdicos generalistas operativos 6.3 Personal paramdico operativo 6.4 Personal asistente 7. Puntos de acceso para recursos mviles de auxilio y transporte integrado a la red regional de urgencias 7.1 Unidades Intensivas mviles operativas en la regin 7.2 Ambulancias bsicas operativas en la regin 7.3 Vehculos de auxilio operativos en la regin 7.4 Aeronaves operativas 8. Unidad mvil de Comando y Regulacin Este centro de Regulacin mdica mvil debe estar conectado con la red radiotelefnica local para recibir y emitir comunicaciones telefnicas, fax, E-mail, etc. Comunicaciones entre los puntos de acceso al sistema y entre los centros Los puntos de acceso del Mdico Regulador y de los TARM deben poder comunicarse entre s. Los dems deben comunicarse nicamente con los puestos que resulten necesarios para su operatividad. Cada comunicacin entre puntos de entrada se establece por medios tcnicos. Deben establecerse normas y procedimientos adecuados para la utilizacin de los puntos de acceso y los canales de comunicacin para mantenerlos en correcto funcionamiento. Deben establecerse acuerdos con las entidades de telecomunicaciones pblicas y privadas para que se garantice el funcionamiento del sistema tanto en condiciones normales como en situaciones de emergencia. Son necesarias conexiones entre los SAMU regionales que deben estar previstas para el funcionamiento en comn en ciertas circunstancias o eventualidades que excedan las posibilidades locales de cada regin. Cada centro debe estar posibilitado de tomar a cargo la tarea parcial o total de sus centros vecinos para asegurar indestructibilidad de la red.
Bibliografa MARTNEZ ALMOYNA M. Sixime Cours de Rgulation Mdicale - Le Rseau de communications du PARM et du Mdecin Rgulateur. Revue des SAMU 1984 : 7-4 P. 133-141
El Primer nivel es la transmisin e intercambio de datos entre los diferentes puestos de trabajo del centro de Regulacin Mdica (llamada, regulacin, gestin operativa) El segundo nivel es la conexin con los efectores de atencin de urgencia (transmisin de alerta, posicionamiento automtico, informe mdico ) y con la red hospitalaria ( seguimiento y ubicacin del paciente, acceso a los bancos de datos documentales mdicos especializados ). El tercer nivel es local, de la ciudad, y permite el intercambio de informacin con los Servicios de Rescate y Seguridad as como tambin el acceso a bases de datos compartidas ( Seguridad Social, etc. ). La informacin y la educacin del pblico son posibles a este nivel particularmente con la telemtica. El cuarto nivel es regional, por interconexin de los Centros de Regulacin Mdica para tratar en forma coordinada las intervenciones sobre zonas fronterizas o limtrofes e integrar los datos en situaciones de excepcin. 5) Condiciones de la informatizacin El sistema informtico a implementar en un SAMU debe responder a los siguientes criterios : RAPIDEZ DE RESPUESTA, por la configuracin del sistema debe poseer una organizacin lgica y funcional adecuadas SIMPLICIDAD DE USO Y APRENDIZAJE, recordando a la informtica hogarea ERGONOMA, con una simplificacin del puesto de trabajo y adecuacin mobiliaria, suprimiendo las barreras fsicas SEGURIDAD, garantizando un funcionamiento continuo y permanente (alimentacin elctrica asegurada, archivos en espejo, backups frecuentes, servicio de mantenimiento, confidencialidad por proteccin de claves de acceso ) INVERSIN CONTINUA, para asegurar la actualizacin permanente del hardware y el software. 6) Los productos de la informtica El proceso de informatizacin de un SAMU incita a los mdicos a normatizar la terminologa, la nosologa, los conceptos y los procedimientos de esta parte de la medicina que se encuentra todava en etapa inicial. El aprovechamiento del sistema brinda datos sobre : la actividad, tendiendo a aprovechar nomenclaturas internacionales la administracin : facturacin, comprobantes de servicios, etc. la evaluacin de la calidad de la regulacin : detalles de tratamiento, adecuacin de respuestas, solucin de inconvenientes, indicadores de carga de trabajo, saturacin, etc. la capacitacin : el sistema informtico formaliza el funcionamiento d ella Regulacin Mdica y sirve de soporte para su aprendizaje. El anlisis de los motivos de las llamadas orienta y jerarquiza esta formacin. El estudio de los inconvenientes corrige las faltas de adecuacin o las fallas de comprensin la investigacin, brindando datos e indicadores normativos y estructurales de recoleccin sistemtica y prospectiva. 7) Evolucin del sistema informtico de la Regulacin El desarrollo de sistemas multimediales y la arquitectura de redes permitirn, en un futuro prximo, la transmisin de datos fisiolgicos bsicos e imgenes a partir de los efectores. La informtica de Regulacin se beneficiar entonces con un verdadero sistema de telemedicina en tiempo real.
Existen numerosas perspectivas futuras para extender este sistema a otras poblaciones de riesgo ( cirugas y anestesias ambulatorias, cardipatas, internaciones domiciliarias, etc. ), reforzando todava ms la ventaja de ubicar la Central de Escucha dentro del SAMU. ADAPTACIN A OTROS PASES En los hechos, el sistema de tele-alarma es tcnicamente adoptable en todos los sitios donde los pacientes que lo utilizaran dispongan de electricidad y una lnea telefnica, existiendo un sistema del tipo del SAMU francs con un Mdico Regulador y efectores disponibles. La financiacin del sistema debera compartirse entre los municipios, el estado y los propios beneficiarios en caso de poseer medios econmicos suficientes. EXPERIENCIA EN ARGENTINA Existen desde hace pocos aos en Argentina algunos sistemas privados de telealarma, con Centrales propias y que actan en reas geogrficas delimitadas y de alto poder adquisitivo. Se hallan comunicadas con los Servicios de Seguridad ( Polica y Bomberos ) y con servicios de mantenimiento domiciliario de urgencia. Para las necesidades de tipo mdico, retransmiten la alarma a Sistemas de Atencin de Urgencias Mdicas privados, por lo general sin regulacin mdica e independientes del SAME de Buenos Aires.
El protocolo es la base del registro de los actos pblicos o del formulario a completar para estos actos pblicos de tal forma que sigan convenciones preestablecidas. En el rea de la salud los protocolos y los informes deben por tanto hacerse de forma preestablecida, fielmente y en un orden preciso. Podemos decir que existen protocolos de registro de datos de dos tipos: los protocolos de asistencia y los de investigacin. Los registros de asistencia son aquellos en que se registra, con disciplina, todo lo que aparece desde el inicio de la asistencia, como la expresin de la solicitud, la identificacin, los antecedentes, el diagnstico inicial, el pronstico, la secuencia de tratamiento, el tratamiento y el diagnstico definitivo y todos los eventos operativos. El protocolo de asistencia adems de brindar un registro confiable de la atencin realizada mantiene un relato de todos los hechos y los datos que pudiesen resultar tiles en la investigacin retrospectiva, asociando a la calidad de atencin la riqueza informativa. Los protocolos de investigacin realizados por investigadores estn destinados al estudio profundo de un hecho especfico pero pueden sustentarse en los datos recogidos en los registros asistenciales. REGISTRO DE ASISTENCIA MDICA DE URGENCIA DE LOS SAMU. Los registros de asistencia son aqu las historias clnicas de la regulacin, pero existe toda una serie de actos que se deben cuantificar para evaluar los flujos y la calidad de la regulacin: El registro de las llamadas. El registro de las comunicaciones y de las alarmas. El registro de las acciones del TARM dentro de las historias clnicas de los eventos. El informe de la regulacin mdica ( expediente o dossier mdico ).
VAS DE ENTRADA DE SOLICITUDES DE ATENCIN MDICA DE URGENCIA. TIPOLOGA DE LAS SOLICITUDES Y LOS SOLICITANTES
Miguel MARTNEZ ALMOYNA INFORMACIONES QUE ENTRAN AL SISTEMA Los flujos de informacin que ingresan son aquellos de la oferta: informaciones que emanan de las unidades de recursos de atencin urgente que retornan al Centro de Tratamiento de Informacin del SAMU en lo referente a su disponibilidad, y los de la demanda: las informaciones semiolgicas que deben arribar a la hiptesis diagnstica, a las decisiones y a la prescripcin del mdico regulador. Existen adems otros clientes del SAMU que lo utilizan para informarse sobre las informaciones que este maneja. VAS DE ENTRADA DE LAS SOLICITUDES DE LOS PACIENTES DEL SAMU Estas entradas de llamadas en el SAMU se efectan a travs de la red de comunicaciones pblicas Las entradas directas se efectan por varios canales telefnicos, el ms comn es el nmero nacional ( l07 en Buenos Aires, l5 en Francia, etc.), nmero especfico establecido por las estructuras y el personal de salud y protegido por la triple legislacin de telecomunicaciones, servicios pblicos y sobre todo de secreto profesional. Las entradas indirectas provenientes de los telfonos va radio-operadores de telecomunicaciones ( central de orientacin). Nmeros nacionales de llamadas de Polica, Bomberos y Defensa Civil. Ciertas redes pueden retransmitir una solicitud (subterrneos, trenes, aviones, barcos, autopistas, alarmas para ciegos, sordomudos, etc.) TIPOLOGA DE LA EXPRESIN PRIMARIA DE LA SOLICITUD La expresin de la solicitud inicial puede ser un deseo o una orden (quiero... o utilizacin de un imperativo ) que utiliza las modalidades lingsticas para que el interlocutor obedezca, esta modalidad debe ser rechazada y se debe hacer retomar al solicitante un tipo mensaje que aporte argumentos semiolgicos o etiolgicos para poder evaluar el quantum de urgencia. Como se estudiar ms adelante, para nosotros solicitud debe ser diferenciada de necesidad. El SAMU debe responder a toda solicitud ( an mediante un rechazo justificado ), pero la respuesta debe ser funcin de la real necesidad y de la cantidad de urgencia. La mejor expresin de la solicitud para acelerar la respuesta es aquella que asocia los dos conjuntos de informaciones necesarios para la toma de decisin (la localizacin y la descripcin en lenguaje simple de los sntomas observados). Este tipo de contenido de las llamadas al SAMU es en el que hace falta instruir a la poblacin desde la escuela primaria. TIPOLOGA DE LOS SOLICITANTES DE ATENCIN MDICA DE URGENCIA. Los solicitantes no son forzosamente los beneficiarios y por tanto es necesario en la medida de lo posible tratar de lograr que sea el paciente el que se exprese por s mismo. Toda etapa o eslabn suplementario en la transmisin de la informacin disminuye su eficiencia.
Los terceros solicitantes ms ricos en informacin son tericamente aquellos que se encuentran ms cercanos al paciente en todo sentido, que lo ven, pueden hablar con l y pueden tocarlo. En orden de calidad el familiar ms enganchado es el mejor interlocutor, y aquel que no ha visto al paciente es el peor. En los hechos, el estado psicolgico que rodea la situacin de crisis que se desarrolla alrededor del paciente entraa una serie de dificultades de cdigo o ruido que obstaculiza la comunicacin con el mdico regulador. En este caso, si es posible, el equipo de regulacin mdica debe utilizar al interlocutor como un instrumento de recoleccin de signos debiendo solicitar su bsqueda mediante una interaccin que aproveche todas las posibilidades del lenguaje. Puede parecer paradjico decir que contrariamente a lo que uno pensara, frecuentemente aquellos ms idneos para describir un estado crtico son los peores informantes y que el simple ciudadano que se expresa en lenguaje ordinario es el mejor y resulta la base de la experiencia. Primero: Los socorristas mal formados de los Servicios de Seguridad que abusan de su status tienen adems frecuentemente una conducta que tiene ms de requerimiento que de informacin til para la toma de decisin. Segundo: Los mdicos que no conocen todava el sistema ni las urgencias, habituados a ordenar o a manejar a los dems, son fuentes mucho ms pobres de lo que sera deseable. Tercero: La semiologa femenina es mucho ms precisa que la masculina: el mejor solicitante para un cuadro peditrico es la madre o la persona que habitualmente cuida del nio, para un alumbramiento inesperado fuera del hospital la mejor solicitante es una mujer, pues es mucho ms eficiente. Cuando la solicitud proviene de un centro asistencial deben ser los profesionales exclusivamente los que se comuniquen con el SAMU. Los solicitantes peligrosos son aquellos que por ignorancia o mala intencin hacen llamadas falsas, aunque actualmente existen sistemas de deteccin y reconocimiento que pueden ser utilizados para su represin, el proceso de tratamiento protocolizado de la llamada es el mejor recurso para desalentarlos.
Bibliografa MARTNEZ ALMOYNA M. Le dbut des procdures de la rgulation mdicale dans les SAMU Revue des SAMU ; 5-8 : P 333-338 ; 1982 MARTNEZ ALMOYNA M. Les procdures de traitement des appels au SAMU manant des mdecins Revue des SAMU ; 6-1 : p 32-35 : 1983 MARTNEZ ALMOYNA M. Les procdures de traitement des appels au SAMU manant du grand public Revue des SAMU ; 6-2 : P 87-90 : 1983 MARTNEZ ALMOYNA M. Procdures de traitement des appels manant des services de secours et de securit Revue des SAMU ; 7-2 : P 66-70 : 1984 MARTNEZ ALMOYNA M. La communication et ses contraintes lors de lappel tlphonique lAide Mdicale Urgente Revue des SAMU ; 7-5 : P 175-180 ; 1984
En plan cognitivo esta fase comprende ( adems de las tareas de registro de informaciones en el expediente que resultan fundamentales ), dos tareas de tipo diagnstico que son intrincadas: Inicialmente, el TARM debe decidir a partir de una sntesis de la informacin: Si trata la solicitud del mismo ( tareas de conexin o de informacin ) Si solicita el consejo del mdico regulador Si conecta directamente al solicitante con el mdico regulador A continuacin debe evaluar a partir de las informaciones recogidas cul es el grado de urgencia ( ver nuevamente los factores de evaluacin que permiten la clasificacin por grado de prioridad y la orientacin o seleccin para una solucin que deber ser expresada por el mensaje verbal y visual transmitidas al medico regulador ). Hemos simplificado en forma de algoritmo estas diferentes tareas que en la realidad son frecuentemente simultneas. Desde la ptica psicolingstica existen en este perodo intercambios muy intensos. El TARM se halla en posicin de emisor y receptor de mensajes hacia los solicitantes y hacia el mdico regulador a la vez. Por un lado recibe al emisor alejado que expresa con dificultad un mensaje lleno de angustia ( habla de un referente demandante que lo atemoriza ). El canal de comunicacin es muy pobre, dado que es solamente auditivo ( los intercambios telefnicos se realizan en forma alternada y con ruidos parsitos ). Por otra parte se comunica con el mdico regulador por la voz y por la vista, es decir por un canal muy expresivo. Contrariamente a lo supuesto existe a este nivel un conflicto de roles y de poder dado que el receptor es un superior jerrquico. Desde el plano del derecho el TARM es un auxiliar bajo las rdenes del mdico regulador. An si el TARM brinda de hecho una solucin, esta est para el derecho siempre bajo la responsabilidad total del mdico regulador en cuanto a las decisiones operativas. El mdico director del SAMU debe precisar en el marco de un reglamento interno cules son las tareas que le son propias (como las comunicaciones, la informacin al mdico regulador y el registro de informaciones tiles para la gestin administrativa y operativa), pero tambin las tareas que le son delegadas. El fin de la etapa inicial de regulacin de una llamada es la respuesta brindada a una necesidad ( necesidad de atencin mdica urgente, necesidad de informacin mdica urgente o necesidad de conexin ). El tratamiento de la necesidad de atencin mdica urgente se efecta unas veces por telfono ( telemedicina: consejo mdico, orientacin ), otras mediante el envo de un efector mvil: ambulancia, mdico o ambos ( UTIM ). La respuesta aportada a la solicitud luego del anlisis objetivo de la necesidad por la pareja ergonmica TARM / MR finaliza esta fase de la regulacin y da comienzo a la etapa de gestin de recursos mviles de atencin puestos en marcha. La regulacin de estos efectores se estudiar en otro captulo.
Presentacin del SAMU e invitacin expresar un problema mdico de urgencia Conectar autorizados
Expresin de la solicitud Reorienta con el argumento no SAMU NO NAMU + NO SAMU o Via de entrada no autorizada
VERIFICA NAMU
NO NAMU + SI NIMU SI NAMU
Continuar preguntas Para evaluar urgencia Identificar localizar del Solicitante y del paciente tomar datos
MED REG
no
Evaluacin URG
Dcision REG
Ejecutar la decisin
TRATAMIENTO SIMULTNEO DE VARIOS ASUNTOS Denominamos asuntos a los expedientes o dossiers mdicos abiertos para un paciente ; en promedio existen ms de cuatro comunicaciones telefnicas por asunto. La primera es la solicitud de atencin mdica de urgencia que inicia la historia del asunto. Las otras comunicaciones que sern en las etapas de la solucin de los asuntos se realizan entre el equipo de la Regulacin Mdica y, en ocasiones, con los solicitantes, en otras, con los efectores enviados a la escena, o bien con los servicios receptores. LA PRIORIDAD ENTRE DIFERENTES ASUNTOS EN LA FASE INICIAL DE SU TRATAMIENTO - Si dos asuntos comienzan con dos llamadas simultneas al TARM este debe hacer casi simultneamente las subtareas de localizacin y deteccin de NAMU y no tratar un asunto antes que el otro. CONFLICTOS ENTRE TAREAS SIMULTNEAS An en los SAMU que tienen flujo poco numeroso de solicitudes, los asuntos se superponen en el tiempo y existen conflictos entre tareas y subtareas en los diferentes estadios de tratamiento de cada asunto. All el TARM y el Mdico Regulador deben otorgar la prioridad de tratamiento segn la prioridad de la tarea. De esta forma la localizacin de un solicitante o la deteccin de NAMU son prioritarias frente a un informe de actividad de una ambulancia o un informe de finalizacin de misin.
SATURACIN DEL SISTEMA Y PROCEDIMIENTOS CONDICIONALES Si el equipo de regulacin se encuentra desbordado por un pico de tareas debe, bajo la supervisin del Mdico Regulador, pasar a procedimientos condicionales, simplificados, que llevan a calidades de tratamientos simplificados donde la tendencia es sobreutilizar y presionar a los efectores mviles para cubrirse o subutilizarlos y demorar aquello que es poco inquietante. En caso de procedimientos condicionales por crisis los equipos que mejor funcionan son aquellos donde la pareja ergonmica trabaja en buena armona y donde el TARM goza de la plena confianza del Mdico Regulador.
Bibliografa MARTNEZ ALMOYNA M. Les Permanenciers Auxiliaires de Rgulation Mdicale ( PARM ) Soins ; 2 :P 59 ; 1981 MARTNEZ ALMOYNA M. LAPOUJADE C. GONDI F. La formation des Permanenciers Auxiliaires de Rgulation Mdicale Universit Pars 5. Service de la Formation Continue Ed. Pars ; 1 Vol : 170 P ; 1982
DISTRIBUCIN DE LAS TAREAS ENTRE EL MDICO REGULADOR Y EL TCNICO AUXILIAR DE REGULACIN MDICA ( TARM )
Miguel MARTNEZ ALMOYNA Como en toda pareja ergonmica y particularmente en el caso de la pareja mdico/auxiliar, existe una delegacin de poder donde la identificacin entraa forzosamente conflictos, sobre todo si el medio no ha formalizado al menos reglas elementales, puesto que los Mdicos Reguladores se suceden en el tiempo delante del TARM y pueden tener conductas diferentes unos de otros. Todo aquello es comprensible puesto que se conocen idnticos problemas entre mdicos y auxiliares en los sectores de cuidados de enfermera donde el personal paramdico existe desde hace mucho tiempo y est dotado de reglamentos y condiciones. Los extremos en los que uno u otro de los protagonistas resulta inexistente son evidentemente la peor de las situaciones. La incertidumbre de las tareas a cumplir es una de las razones de la fatiga y de los sndromes de fatiga que no son infrecuentes en estos servicios. El desentendimiento ( burn out ) que implica se autoagrava dado que el sujeto agrede a sus interlocutores siendo entonces rechazado por ellos. Insistimos entonces en principio sobre el hecho de que el TARM ejecuta funciones delegadas por el Mdico Regulador que es su jefe operativo directo. Las funciones del TARM pueden ir, segn el caso, desde el nivel de decisin del operador que conecta ciegamente a los interlocutores hasta el de decisiones mdicas que depende de la delegacin que tiene de su Mdico Regulador, quien contina siendo el responsable legal. Esta delegacin y el compartir tareas, dependen del nivel operativo del TARM pero tambin de la confianza del Mdico Regulador, y finalmente la pareja ergonmica puede tener relaciones fluidas o rgidas y variaciones debidas a la intensidad del trabajo, la empata y la fatiga. No existen lmites precisos del nivel de delegacin que debe aceptar del Mdico Regulador, ste debe decidir a la luz del trabajo sin olvidar sus obligaciones de mdico. El mantenimiento de la calidad de trabajo de la pareja ergonmica es importante para la calidad de la regulacin mdica, y debe adaptarse a lo que los dos operadores conociendo sus roles decidan para la eleccin de prioridades de ejecucin en los conflictos entre tareas y subtareas cuando se deban tratar simultneamente. COMUNICACIN ENTRE EL TARM Y EL MDICO REGULADOR Se realiza mediante la comunicacin verbal y no verbal entre sujetos que se ven y se escuchan directamente, dado que resulta ideal que se encuentren uno frente del otro a una distancia de convivencia separadas solamente por una mesa de trabajo. La comunicacin no verbal es al menos constante en el caso ms simple de un mdico con un nico auxiliar, an en los momentos en que no hay tareas de tratamiento de asuntos y que ambos se ocupan de tareas anexas. Estas ltimas deben poder ser siempre interrumpidas inmediatamente para no obstruir la funcin de regulacin propiamente dicha. TAREAS Y FUNCIONES EXCLUSIVAS DEL TARM Secretariado de informacin operativa del mdico regulador. Registro de datos. Conexin y distribucin de comunicaciones por los medios a su disposicin. Localizacin del solicitante. Deteccin de emergencias de vida. Priorizacin de las intervenciones del mdico regulador. Verificaciones. Informacin al pblico. Reorientacin de las solicitudes que no correspondan al SAMU.
TAREAS Y FUNCIONES EXCLUSIVAS DEL MDICO REGULADOR. Jefatura operativa del equipo de regulacin. Diagnstico mdico final. Decisin mdica de los recursos a utilizar. Permanencia de la respuesta y supervisin mdica del sistema. Puesta en regla de los conflictos operativos del sistema. Informe a la autoridad mdica.
TAREAS HABITUALMENTE DELEGADAS AL TARM POR EL MDICO REGULADOR Decisin de envo de ambulancia bsica o de mdico generalista cuando no existe duda. Alerta obligatoria a poltica o bomberos. Reorientacin hacia estructuras de consulta programada de los casos no urgentes. NIVEL DE RESPONSABILIDAD EN LAS FUNCIONES DE REGULACIN MDICA DEL TARM Y DEL MDICO REGULADOR
FUNCIONES Y TAREAS
MDICO REGULADOR
ACCIN
RESPONSABILIDAD
SECRETARIADO INFORMACIN
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OPERATIVA REGISTRO DE INFORMACIN CONEXIN Y BSQUEDA DE PERSONAS LOCALIZACIN DEL SOLICITANTE PRIORIZACIN DE TRANSFERENCIA DE COMUNICACIN AL MR DETECCIN DE NAMU VERIFICACIN DE INFORMACIN INFORMACIN AL PBLICO REORIENTACIN DE SOLICITANTES HIPTESIS DIAGNSTICA DECISIN DE RECURSOS A UTILIZAR CONTINUIDAD DE LA REGULACIN RESOLUCIN DE CONFLICTOS INFORME DE ACTIVIDAD A LA AUTORIDAD MDICA
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+ ++
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Personajes de relevancia publica. Eleccin del personal interviniente y del vector Esta eleccin est bajo la responsabilidad del mdico regulador. La competencia del mdico transportador y su asistencia debe adecuarse al estado clnico del paciente, al contexto de intervencin ( atrapamiento, lugares adversos ) y a las circunstancias del traslado. El vector terrestre o areo debe adaptarse a la patologa, a la distancia a recorrer, a la accesibilidad, y ser compatible con el contexto logstico ( disponibilidad, visibilidad, meteorologa ). Recepcin del paciente El Servicio receptor debe adecuarse a la patologa respetando la libre eleccin del paciente en la medida de las posibilidades ( urgencias quirrgicas, unidad coronaria, servicio de toxicologa, etc. ). El contacto verbal entre el mdico del Servicio receptor y el medico regulador es un requisito indispensable e ineludible para la continuidad de la atencin . Regulacin de los transportes secundarios interhospitalarios Estn motivados por la necesidad de admisin en un servicio especializado o en una unidad de reanimacin, una transferencia postoperatoria inmediata, la prctica de exmenes complementarios o de actos teraputicos no realizables en el lugar. La decisin de transferencia es tomada conjuntamente por los mdicos intervinientes quienes comparten la responsabilidad: el mdico tratante del paciente en la unidad de origen, que ha realizado la evaluacin medica inicial y que solicita la derivacin. el mdico del servicio receptor, que da su aceptacin para tomar a cargo el paciente, determina el lugar de recepcin y asegura la continuidad de atencin. el mdico regulador que organiza la derivacin en acuerdo con el mdico que la llevar a cabo. El determina el vector, los medios materiales y el personal ms adecuado para realizar el traslado en las mejores condiciones teniendo en cuenta los recursos disponibles y los datos de evaluacin del paciente. La capacidad del mdico de traslado debe adecuarse al estado del paciente y a las condiciones de traslado. La ayuda est representada por un enfermero especializado en anestesia, un enfermero profesional o en su defecto por un auxiliar de enfermera. En conclusin la regulacin mdica en un centro de recepcin de llamadas (CRRA) en Francia est asegurada por el binomio mdico regulador - TARM. Esta funcin compleja necesita una formacin mdica especfica y un perfecto conocimiento de las particularidades de la emergencia, las estructuras de recepcin hospitalaria pblicas o privadas y el terreno geogrfico: la regulacin es una medicina de la urgencia, pero es sobre todo una medicina de la situacin
Bibliografa Recommandations de la SFAR concernant les transferts interhospitaliers mdicaliss, dcembre 1992
Intervencin de UTIM en una regin o pas vecino Es importante aplicar las reglas deontolgicas y de no intervencin. Hablamos aqu de misiones en el marco de relaciones normales entre Estados y Misiones de Organismos Gubernamentales puesto que algunos consideran que pueden utilizar el "Derecho de Ingerencia" en una problemtica fuera del enfoque de este texto. La eleccin de la orientacin de los pacientes hacia los Centros Asistenciales debe obedecer a dos reglas: Una obligatoria pero frecuentemente imposible de aplicar en caso de urgencia y ms an cuando el paciente necesita cuidados intensivos o especializados, como es la norma de libre eleccin del prestador por el paciente. La otra es de tipo operativo: el paciente debe ser dirigido hacia el centro que resulta mas apropiado, en todo sentido, tanto para el como para la comunidad. Este no es forzosamente el ms cercano. Recordemos que el mdico regulador es el encargado de cuidar el mejor funcionamiento de toda la red regional de recursos de urgencia mdica en plano de equidad.
Bibliografa MARTNEZ ALMOYNA M. Le fin des procdures de rgulation mdical . 5me Cours de Rgulation Mdicale Revue des SAMU ; 7-3 : P 94-99 : 1984 MARTNEZ ALMOYNA M. European systems for civil Critical Care Transportation : The French Service dAide Mdicale Urgente in HACKEL A. (Ed.) Critical Care Transport. Contemporary Forum Pub. Palo Alto. ; P 5-14 ; 1984 MARTNEZ ALMOYNA M. SAMU Servicio de Atenco Mdica Urgente SAUDE Centotec Ed So Paulo, 3 : P 4-6 ; 1995
Conclusin : Resulta indispensable garantizar al Mdico Regulador una total independencia de decisin, al menos por medio de un reglamento interno; nicamente este instrumento puede garantizar igualmente a los abonados una respuesta estrictamente adaptada al problema que presenten.
LA ESTRATEGIA La primer estrategia fue crear una regulacin de las derivaciones interhospitalarias en la regin metropolitana de So Paulo, el Mdico Regulador Metropolitano. Esto se revel como un error tctico y no funcion. Los motivos del fracaso fueron mltiples pero el principal result ser la crisis producida en la red hospitalaria, la que no pudo responder a la demanda y llev a su progresiva prdida de motivacin provocando la desercin fulminante de los reguladores. Como estos ltimos no posean recursos suplementarios y utilizaban los recursos reales, an estando optimizados, estos recursos resultaron muy insuficientes y no se poda responder a la demanda. As el Regulador no pudo hallar soluciones a la solicitudes de derivacin y tom la imagen de la incapacidad y de la inutilidad, puesto que a menudo no aportaba ninguna solucin. Luego de constatar el fracaso, se suprimi temporariamente esta regulacin metropolitana y se remodel la estrategia de implantacin de una poltica de urgencias en el Estado y se restringi a las ciudades del interior. El plan previ entonces implantar sistemas en el interior del Estado de So Paulo mantenindolos dentro del mbito del Sistema Unico de Salud. Consideramos que dado que se restringir a comunidades mas pequeas, con menos problemas, habr menos dificultades para manear los problemas poltico-administrativos y an financieros, lo que facilitar la consolidacin del sistema. Pensamos asimismo que la experiencia recogida en la puesta en marcha del sistema en estas ciudades podr procurar fondos que permitirn ensayar nuevamente en la regin metropolitana que es sin duda alguna una de las mas complejas del mundo, con sus 38 municipios y 16.000.000 de habitantes. ELABORACIN DE FUNCIONAMIENTO LA CARTA HOSPITALARIA DE URGENCIAS Y SU
Cuando se quiere organizar un sistema mdico de urgencia dos factores deben encontrarse en la base de la planificacin de la regulacin de las derivaciones interhospitalarias: la regionalizacin y la jerarqizacin de los centros asistenciales. La primer etapa es el establecimiento de la carta sanitaria y el censo de los centros asistenciales regionales con su clasificacin como pblico, privado, sin fines de lucro, universitario, etc.; su ubicacin, facilidad de acceso, grado de complejidad: unidades de atencin primaria ( simples ), secundarias ( mediana complejidad ) o terciarias ( especializados ). En la regin metropolitana de So Paulo se designaron inicialmente 10 hospitales terciarios en 10 regiones sanitarias para las urgencias mdicas. Cada uno de estos hospitales es centro de referencia para los hospitales secundarios y las unidades o centros de atencin primaria de la regin. Las derivaciones interhospitalarias se realizan desde las unidades primarias hacia los hospitales secundarios y desde estos ltimos hacia los terciarios. La lgica indicara que el hospital terciario no est hecho para brindar atencin de urgencia a 1.500.000 o 2.000.000 de habitantes pero sta fue la forma de iniciar el sistema y ser quizs redimensionada. La transferencia secundaria desde un hospital terciario a otro del mismo nivel es tambin posible. Puede realizarse directamente luego del contacto entre mdicos jefes de equipo de los hospitales o por intermedio del Centro Regulador de Traslados Secundarios. Una de las principales funciones del Mdico Regulador de este centro es intentar utilizar lo ms frecuentemente posible los procedimientos normales, resulta muy importante para garantizar cuidados ms eficaces y ms econmicos.
REGIN B
Hospital terciario
Hospital terciario
Como puede verse en este esquema, las derivaciones interhospitalarias de la regin A son automticas, mientras que para cambiar de regin es necesario pasar por la Regulacin Mdica de las derivaciones. Tericamente el Mdico Regulador no tendra que regular ms que las solicitudes provenientes de los hospitales terciarios y cada hospital terciario debera regular por s mismo las solicitudes de derivacin de su propia regin en funcin de las indicaciones del regulador cuando resulte necesario salir de los carriles de rutina. Estos cambios de destino normal pueden sobrevenir en caso de catstrofe o cuando los recursos humanos o materiales de un hospital terciario resultan temporalmente insuficientes. Otro aspecto que consideramos extremadamente importante en la planificacin de acciones sanitarias en el rea de urgencias es la evaluacin y el control del sistema. Aqu tambin el mdico regulador tiene un papel fundamental, puesto que a partir de sus informes de actividad puede conocerse qu hospital ha solicitado ms derivaciones y cul otro ha recibido ms pacientes, cul ha sido el motivo de las derivaciones en tal o cul regin, dnde se present la falta de recursos humanos o materiales y por qu. A partir de estos datos las autoridades competentes pueden y deben distribuir los recursos que faltan para disminuir la cantidad de transferencias. Esto sucedi en un hospital de mediana complejidad que solicitaba, segn los informes de la regulacin, gran cantidad de traslados para un estudio complementario. La compra de un endoscopio y el nombramiento de un especialista en el lugar resolvi este problema de una forma totalmente justificada por la ganancia en confort de los pacientes y la relacin costo-beneficio. Los procedimientos de derivacin interhospitalaria estn normatizados y jerarquizados en la regin pero tambin hace falta normatizarlos desde el punto de vista tcnico. Creemos que desde esta ptica las urgencias deben ser divididas en dos grandes grupos: los traumatismos y los no traumatismos. Una comisin de alto nivel debe determinar cules son los sndromes que deben ser derivados y bajo qu criterios mdicos. Estos protocolos de derivacin interhospitalaria son de responsabilidad exclusivamente mdica y deben ser revisados y actualizados peridicamente.
CONCLUSIN La implantacin de un SAMU debe tener por objetivo la autosuficiencia de cada regin sanitaria para aquello que respecta a la jerarquizacin del sistema, es decir que
cada regin debe tener la capacidad cualitativa y cuantitativa de resolver sus problemas de urgencia. La inclusin de una regulacin de derivaciones interhospitalarias urgentes resulta fundamental. Al inicio del plan es necesario orientar la planificacin hacia el incremento en pujanza del sistema, luego es necesario aplicarse a la optimizacin de los recursos existentes buscando la mejor relacin costo-beneficio, provocando la catalizacin que facilitar y agilizar el acceso directo de la poblacin al sistema. Todos los recursos deben canalizarse en el sentido de la centralizacin del control y, opuestamente, la descentralizacin de las acciones. En los hechos, esto no es en el fondo otra cosa que los Centros de Comunicacin y los efectores mviles medicalizados o no, para los auxilios extrahospitalarios y, finalmente, los recursos hospitalarios. Los coordinadores de tal sistema deben poseer la habilitacin poltica y la capacidad tcnica necesaria para imponer el consenso a los gobiernos cualquiera sea su tendencia poltica, a las Universidades para que les brinden su apoyo tcnico y cientfico; poseer la creatividad y honestidad suficientes para implantar los procesos que motiven la participacin privada en el sistema y la objetividad deseable para que los pacientes sean tomados a cargo por la ambulancia apropiada, en el tiempo requerido y con destino a los hospitales adecuados. As con seguridad se disminuirn los ndices de morbimortalidad de las patologas de urgencia.
Recordamos que cuando deseemos hablar en el marco de la nosologa de la regulacin ser indicado por la seal en el texto. Denominamos Expresin de Sntomas a un conjunto de expresiones del solicitante que describe al inicio del llamado lo que el visualiza. Denominamos Sndrome Operativo de Regulacin a un conjunto de Signos Operativos de Regulacin, una suerte de hiptesis diagnostica de trabajo del equipo de regulacin, que sirven a esta actividad medica. Las denominaciones de los Signos, los Indices y los Sndromes intentan ser lo mas aproximados posibles a los utilizados en la Clnica Medica.
Las desventajas del proceso de diagnstico en medicina de urgencia y en telemedicina de urgencia, en relacin con la medicina Clnica Hospitalaria. El nivel de complejidad del tratamiento de la informacin y del diagnstico dependen de la cantidad de medios utilizados: el diagnstico realizado por un patlogo de hospital luego de una investigacin completa en la autopsia con cortes revisados en microscopio electrnico luego del fallecimiento de un paciente examinado durante 6 meses por varios especialistas es el nivel mximo; aquel que hace el mdico de urgencia extrahospitalaria que cuenta slo con la inspeccin, la palpacin y la auscultacin y que se halla presionado por el tiempo es de un nivel de precisin mucho ms inferior; finalmente el realizado por un Mdico Regulador del SAMU mediante la precariedad de la informacin semiolgica que le llega a travs del telfono es ms difuso an. El Mdico Regulador del SAMU de Pars puede verse abocado a diagnosticar, por ejemplo, la causa de un dolor torcico mediante una semiologa que le transmite el comandante de un avin distante 5.000 km. y a 15.000 m de altura, con una transmisin de radio con ruidos de fondo y poco clara. Las consecuencias de este diagnstico son importantes tanto para el paciente como para la empresa area, los dems pasajeros y el comandante que puede tener que cambiar su destino y trayectoria. La semiologa, la tctica del diagnstico y an la denominacin de los sndromes que deben utilizar estos mdicos no tienen nada en comn con aquellos de la medicina acadmica y hospitalaria. La desventaja de la pobreza de signos utilizables est complicada adems por la rapidez de la evolucin hacia la agravacin propia de las urgencias, que hace que los signos puedan modificarse durante la duracin misma de la interaccin. Esta nueva prctica de la medicina que est surgiendo, impone la necesidad de crear una semiologa, ciencia de los signos, una Nosologa y una Epidemiologa, ciencia de los sndromes adaptadas a sus circunstancias. Lo impreciso de la Nosologa en medicina de urgencia es otra desventaja El modelo ideal de diagnstico es aquel que se efecta en el Hospital Universitario aquellos utilizados para otras prcticas como la medicina prehospitalaria son mucho menos valorizados. La prctica de la medicina de urgencia ha sido recientemente delegada en forma parcial a estudiantes y an a personas no profesionales de la salud o socorristas y descuidada por las lites mdicas. Este abandono ha dejado este tipo de patologa en la indefinicin conceptual y nosolgica, con procedimientos teraputicos poco rigurosos y en un desierto pedaggico. La pobreza de la semiologa para la deteccin de urgencias desde el mensaje y el dilogo inicial de la solicitud de Asistencia mdica de urgencia. La expresin inicial de la demanda de atencin mdica de urgencia (DAMU) es la Expresin de sntomas El comienzo del discurso de los solicitantes contiene habitualmente dos tipos de mensajes mezclados: Uno tiene un contenido de firmeza y determinacin, es la Expresin de la Demanda : el solicitante no duda en cuestionar al sistema (quiero una ambulancia) La
expresin de un discurso bajo forma de exigencia es apreciable en el contenido firme del mismo e informa del factor social ponderando el grado de prioridad pretendido por aquel que exige la atencin (valencia social de una urgencia) que hemos estudiado precedentemente. El otro tiene un contenido referencial, es la Expresin de sntomas informativa sobre la semiologa ( se ahoga) o sobre la etiologa (tiene algo en la garganta) de la patologa que provoca la demanda de atencin mdica de urgencia (DAMU) Para mejorar la alerta al SAMU ser necesario ensear al ciudadano a expresarse simplemente en lenguaje coloquial el punto donde dirigir la accin desde el comienzo de la llamada. Los ruidos parsitos del mensaje de la solicitud inicial Los ruidos que habitualmente son considerados por los tericos de la comunicacin como parsitos que entorpecen la descodificacin del mensaje por el receptor son aqu signos muy importantes para la localizacin y la evaluacin del grado de crisis que rodea al evento o an para la evaluacin de la gravedad de la patologa. (Por ejemplo: si se oyen gritos y llanto por detrs de la llamada solicitando auxilio de un padre ansioso porque su hijo se estaba ahogando puede ser que el nio tenga actualmente la va area permeable...) El reconocimiento automtico de la voz de los solicitantes y la deteccin del nmero de telfono de origen, que en el fondo son ruidos en relacin con los mensajes, son utilizables para detectar los simuladores y bromistas repetitivos. La localizacin. La localizacin geogrfica y temporal del evento es un conjunto de informaciones sin las cuales el sistema no puede funcionar. Si no son obtenidos no puede hacerse otra cosa que poner el sistema en alerta aguardando informacin ms amplia. Los Signos Operativos de Regulacin (sOR) recogidos por la interaccin entre el mdico y el solicitante. Sntomas extrados del paciente y sus allegados. Siempre el ideal para el equipo de regulacin es interrogar al propio paciente, y se debe siempre intentar exigirlo del solicitante cuando ste es un tercero y con ms inters cuando el que habla es el paciente mismo. Escuchar hablar a sujetos disneicos en quienes, si la disnea es intensa, puede solicitarse que respondan por si o por no a preguntas precisas permite recoger una semiologa til. Los ruidos (toser, voces, secreciones del edema pulmonar, sibilancias del asma, cornaje de las obstrucciones larngeas ) La cantidad de palabras que puede emitir, etc. Si el propio sujeto no es utilizable para obtener una informacin semiolgica mediante el interrogatorio, desde el punto de vista operativo se acepta que es el tercero que est ms prximo al paciente (en todos los sentidos del trmino) quien va a informar mejor, sobre todo si es posible dirigirlo y debe tratar de elegirse tambin al ms calmo, pero muchas veces los ms cercanos a un paciente en estado crtico no son los ms calmos. La situacin ms difcil para la recoleccin de signos es aquella en la que quien informa al SAMU es un tercero intermediario que no tiene al paciente a la vista. La transmisin de informacin al SAMU a travs del filtro de intermediarios como el representado por un centro de servicios socorristas entorpece la regulacin de las llamadas mdicas. Los Sntomas Teleguiados obtenidos mediante terceros, teleguiados por el equipo de regulacin.
El Mdico Regulador del SAMU debe estar en condiciones de dar rdenes precisas a sus interlocutores que asisten al paciente para que capten ciertos signos visuales, palpatorios (ventilacin, pulso, temperatura, etc.), auditivos, etc. La deteccin de signos puede asimilarse a un examen clnico cuando son investigados por auxiliares de la medicina. En Francia se estn estudiando algunos dispositivos que podran ponerse a disposicin de ciertas estructuras sanitarias elementales aisladas en la selva amaznica para facilitar el telediagnstico ( ecografas trasmitidas al SAMU de Pars por el SAMU de Guyana) Los signos Operativos de Regulacin (sOR) de telediagnstico mdico. Los signos que debe utilizar el Mdico Regulador (que denominaremos sOR) para avanzar en el diagnstico de sndromes son signos positivos o negativos, pueden ser patognomnicos o diferenciales, pero su nmero est restringido por los inconvenientes de un emisor de falible capacidad de codificacin, de un canal de comunicacin de pobre calidad, y sobre todo por el tiempo que apremia y la ansiedad de la muerte que asoma sobre este tipo de llamadas. Es necesario utilizar signos operativos que puntualicen de forma eficiente y no usar los signos del interrogatorio del examen clnico habitual. Para obtenerlos hace falta dar la orden al solicitante de hacer tal o cual maniobra y responder el resultado, hace falta plantearle las preguntas para que las responda de una forma binaria. El signo que frecuentemente falta en el proceso telediagnstico es la palpacin del pulso. Aprender a apreciar las respuestas a la voz y al estmulo de un sujeto inerte, a observar el epigastrio y no el trax para evaluar ventilacin diafragmtica y a tomar el pulso son objetivos de educacin sanitaria a realizar desde la escuela primaria. Propuestas para una nosologa de los grandes sndromes de urgencia vital de telemedicina de urgencias: Los sndromes operativos de Regulacin Primarios y Secundarios (SOR1 Y SOR 2) y los signos operativos de regulacin (sOR) Los sndromes Operativos de Regulacin (SOR) fueron creados para establecer una nosologa til para la Regulacin mdica. Son conjuntos de signos propios de la actividad de esta Regulacin Mdica (sealados con en nuestro texto como todo lo especfico de la Regulacin Mdica) Por motivos de claridad hablamos en principio de los SOR2: Los SOR2 son aquellos que se obtienen luego de un interrogatorio que investiga sOR para profundizar el diagnstico a partir de SOR1. Estos SOR2 comprenden a menudo, mediante los sOR o ndices que los componen, el ndice de tratamiento implcita o explcitamente (por ejemplo: el Sndrome Operativo de Regulacin Paro Cardaco contiene el ndice de tratamiento Reanimacin Cardiopulmonar iniciada (RCP) ; el Sndrome Operativo de Regulacin Fallecido contiene el ndice de tratamiento Ritos Sociales de Duelo en curso ; Abdomen Agudo Quirrgico contiene el ndice de tratamiento proceso de laparotoma de urgencia en curso . Se recomienda ver ms adelante los captulos correspondientes a estos sndromes. Los Sndromes Operativos de Regulacin de Semiologa, Etiologa o Valencia grave (SOR1 SG, SOR1 EG , SOR1 VG.) que justifican la intervencin de una Unidad UTIM ( NUTIM ) Los SOR1 son determinados simplemente a partir de la Expresin Inicial , de la que no son otra cosa que la traduccin normalizada. Para aquello que aqu nos interesa, frecuentemente establecerlos equivale al despacho automtico de una UTIM. Los SOR1 SG no son numerosos, alrededor de 12 15, hemos descripto el proceso de regulacin de los principales en otros captulos de este manual. Otros SOR , que sern tratados igualmente ms adelante, no son conjuntos de signos mdicos sino que se ligan con la nocin de la etiologa traumtica o accidental puesto que provocan patologas gravsimas y son los denominamos Sndromes Operativos de Regulacin de Etiologa Potencialmente Grave (SOR 1 EPG)
Los Sndromes Operativos de Regulacin de Urgencias del Mdico Generalista o que necesitan la consulta o la asistencia de un mdico generalista (Necesidad de MG: NUMG ). Los SOR de Urgencia de Medicina General que tienen necesidad de un Mdico Generalista (NUMG ) son urgencias a la vez poco graves y de evolutividad ms lenta, tratables por los mdicos Generalistas. Los Sndromes Operativos de Regulacin de Urgencias de Traslado en Ambulancia o que necesitan la intervencin de una Ambulancia bsica (Necesidad de ambulancia NAMBU ) Los SOR que justifican la intervencin de simples ambulancias bsicas no medicalizadas (NAMBU ) no sern tratados en este texto. EXPRESIN INICIAL
EXPRESION INICIAL
Signos OR
ENVIO DE UTIM
Recordamos que cuando deseemos hablar en el marco de la nosologa de la regulacin ser indicado por la seal en el texto. Denominamos Expresin de Sntomas a un conjunto de expresiones del solicitante que describe al inicio del llamado lo que el visualiza. Denominamos Sndrome Operativo de Regulacin a un conjunto de Signos Operativos de Regulacin, una suerte de hiptesis diagnostica de trabajo del equipo de regulacin, que sirven a esta actividad medica. Las denominaciones de los Signos, los Indices y los Sndromes intentan ser lo mas aproximados posibles a los utilizados en la Clnica Medica.
EL FIN DE LA VIDA Y EL SAMU A partir de los aos 60, Francia ha visto una evolucin espectacular en la distribucin de los lugares de fallecimiento. En 1964, el 63,2% de los decesos tuvieron lugar en el domicilio. En 1982, solamente el 30,6 % fueron domiciliarios (25,3 % en Ile de France y 40,9 % en el medio rural). La medicalizacin de la muerte es un fenmeno que resulta de varios factores, el aumento de la soledad, la modificacin de la estructura familiar, el acceso facilitado a la proteccin social y al auxilio medico. De todas formas el deceso en domicilio es un evento que existe y que demanda a menudo la intervencin de los Servicios de Urgencia extrahospitalarios. Quin muere en su casa? La muerte tab es un fenmeno reciente en nuestra sociedad. Los ritos fnebres de generaciones anteriores son desconocidos por la poblacin ms joven y la muerte en domicilio se ha vuelto desagradable, por no decir indecente. No forma ms parte de la vida habitual por falta de tiempo, de conocimiento y de deseo. Las formalidades parecen lejanas y a veces no se adaptan a la situacin psicolgica del entorno. El miedo a la muerte y a todo lo que se relacione con ella hace que la defuncin en el hogar, que fue hasta hace todava poco tiempo lo tradicional, no persista salvo en dos situaciones bien precisas. Cuando se trata de una emergencia de vida aguda en un paciente con o sin patologa preexistente y en quien el fallecimiento era poco o nada probable, la llamada al SAMU es una llamada de emergencia y la intervencin medica se halla justificada en todos los casos, an sabiendo que no existe posibilidad de asistencia curativa. Cuando el paciente es portador de una patologa crnica, evolutiva, y toda teraputica activa ha sido suspendida o en el que la atencin no tiene otro objetivo que el confort o es simplemente paliativa. La permanencia en el domicilio es la mayora de las veces un deseo proveniente del propio paciente o de la familia. Esto se ha vuelto posible por la utilizacin por el equipo tratante de una estructura de cuidado domiciliario asociado a personal de enfermera, kinesiologa y mdico tratante. Causas de llamada al SAMU y Expresin de la Demanda Las llamadas al SAMU por pacientes en estado terminal tienen mltiples causas. El pronstico es a veces difcil de apreciar por el solicitante, pero el SAMU es muchas veces el nico interlocutor disponible en una situacin de urgencia que el siente como tal. La Expresin de la Demanda es variable. Solicitud de Consejo sobre modificacin de la posologa o sobre la indicacin de una intervencin mdica especializada. Frecuentemente se origina en el personal de
enfermera presente en el lugar, cuando se halla frente a una situacin clnica no habitual difcil de manejar y no puede encontrar al mdico tratante. Descompensacin psicolgica del entorno, mal preparado para una situacin difcil. La aparicin de un evento nuevo, inclusive de menor importancia, hace trasponer el umbral de tolerancia y la solicitud de asistencia al SAMU se transforma en urgencia, cuando la estructura mdica o de enfermera que toma a cargo habitualmente al paciente no esta disponible o no se la puede contactar. La Expresin de la Demanda es aquella de una Solicitud de Atencin Medica Urgente y es juzgada por el equipo de regulacin como una Necesidad de Atencin Mdica Urgente ( NAMU ) y an Necesidad de Intervencin de UTIM (NUTIM ) por una patologa aguda intercurrente teniendo o no relacin con la patologa de base ( por ejemplo: Falta de aire por obstruccin de vas areas superiores, Estado de mal epilptico, etc...). Cul debe ser la respuesta? La evaluacin de la situacin mediante un interrogatorio preciso debe permitir evaluar las necesidades reales de los pacientes y del entorno y evitar una hospitalizacin si ello es posible. Esta evaluacin es frecuentemente difcil cuando el interlocutor no est en condiciones de brindar informaciones exactas sobre la patologa y sobre el grado de evolucin de la enfermedad. La respuesta del SAMU en funcin de la patologa informada y de los medios disponibles. Consejo telefnico conociendo que la formacin de los mdicos del SAMU en tcnicas de cuidados paliativos es insuficiente. Visita domiciliaria de un mdico de urgencia para adaptacin de posologas (particularmente aquellas de tratamientos analgsicos) o tratamiento de patologas cuya supervisin pueda ser asegurada por la estructura de cuidados domiciliarios. Hospitalizacin y traslado por ambulancia bsica cuando el evento que causa la llamada no puede ser tratado en el lugar o cuando el entorno no puede asegurar ms la contencin del paciente en domicilio. Envo de una UTIM para las emergencias de vida como las citadas previamente, sabiendo que la intervencin tiene por nica finalidad el confort del paciente. Estructuras a desarrollar en el futuro La aparicin de nuevas patologas en pacientes jvenes ( SIDA ) y la reciente incidencia de patologas neoplsicas han necesitado del desarrollo de estructuras de asistencia en domicilio. Actualmente estas estructuras resultan netamente insuficientes en la medida en que su funcionamiento no est asegurado en forma continua y permanente, y que los problemas especficos de los pacientes en etapa terminal son poco o nada conocidos por los asistentes. El mejoramiento de la toma a cargo de estos pacientes demanda la puesta en marcha de un cierto nmero de estructuras: Un equipo mvil de cuidados paliativos que permita la continuidad de asistencia domiciliaria de estos pacientes. Una asistencia telefnica permanente para los consejos en cuidados paliativos. Una toma a cargo eficaz del entorno por parte del equipo de asistencia y los psiclogos para permitir una preparacin ante la inminencia del deceso y evitar las llamadas al SAMU por descompensacin psquica del entorno.
Sndrome Operativo de Regulacin Paro Cardaco El SOR Paro Cardaco puede establecerse cuando en primer lugar 2 signos de vida han desaparecido: Movimientos = 0 y reacciones =0 , verificado como mnimo en tres oportunidades Sin reaccin a los estmulos por ms de 1 minuto Sin movimientos respiratorios detectables en epigastrio por ms de 1 minuto Sin pulso palpable por ms de 3 minutos Se puede agregar flaccidez total por ms de 1 minuto y en segundo lugar la RCP completa ha comenzado antes de los diez minutos. Las condiciones de tiempo que delimitan PARO CARDIACO La demora por regulacin no debe ser mayor de dos minutos. Slo se justifica el envo de UTIM en una zona de intervencin de 10 minutos incluyendo una demora de puesta en marcha de menos de 1 minuto y un trayecto que deber efectuarse con las seales de prioridad y seguridad de la ambulancia. Primero: si el alerta proviene de un testigo que ha visto desvanecerse al paciente y donde la Expresin inicial que utiliza para describirlo se aproxima a se acaba de desmayar, en nuestra nosologa regulacin lo clasificaremos como Expresin de Sntoma Desmayado. Por el contrario, es poco verosmil que la expresin correspondiente a la visin de un cuerpo yacente sin nocin de lo que sucedi previamente (Expresin de Sntoma Est tirado ) sea PARO CARDIACO Segundo: si la RCP se halla en marcha, fue iniciada dentro de los 3 minutos que siguen a la desaparicin de los signos vitales y nos encontramos a menos de 15 minutos de trayecto de UTIM ; de lo contrario se comenzar el tratamiento de duelo y por lo tanto del sndrome Fallecido . Una detencin cardaca sin tratamiento no es un PARO CARDIACO sino un Fallecido y ms vale comenzar el tratamiento de duelo por telfono.
La muerte es una urgencia mdica para el SAMU y las UTIM ? Estamos estudiando en estos momentos la tendencia de la evolucin de la medicina en general y la utilizacin del mdico como un sacerdote luego de la muerte para estos ritos de trnsito en lo que concierne al uso de las UTIM en esta funcin social y con el frecuente argumento de la extrema urgencia. HIPOTESIS INICIAL El anlisis de los comportamientos de la sociedad frente a las muerte sbitas ser efectuado desde el ngulo etnoantropolgico y no de los mdicos a partir de la certeza de que actualmente en Pars se solicita cada vez ms a los Servicios Mdicos y los Bomberos como agentes de ritos de duelo y la utilizacin de medios que no son eficientes tcnicamente desde el punto de vista de la oferta , o no sera necesario visualizar otra solucin? Mtodos y postulados de base. El conjunto de casos que se ha estudiado comprende aquellos que han sido calificados en los expedientes de la regulacin mdica del SAMU como Muerto (o cualquier otra traduccin o eufemismo que los sobreentienden). Esta prctica social de emergencia implica dos subconjuntos que podran ser denominados en nuestro mbito y sin prejuzgar sobre su denominacin mdica Paro Cardaco y Fallecido, uno que habiendo sido reanimado con un cierto xito ser transferido a un servicio hospitalario de cuidados ; y otro, reanimado o no, que ser transferido a una morgue. El ndice sine qua non que se exige para autentificar el SOR Paro Cardaco es la puesta en marcha de la RCP an con tcnica imperfecta desde el punto de vista mdico, por ejemplo la prctica aislada de masaje cardaco aunque se extienda por poco tiempo y sin el boca a boca. Los rituales funerarios y tanatolgicos estudian los diferentes tipos de respuestas brindadas a las llamadas que llegan al SAMU y se tratar de compararlos con los comportamientos sociales de la muerte que no pasan por este canal. Sesgos y Crticas existentes Los registros de los Sistemas de Reanimacin La gestualidad, el proceso y las consecuencias sociales de este ritual de los equipos de reanimacin. La Muerte sbita e instantnea de los cardipatas, enfermos neurolgicos y accidentados. La muerte sbita del lactante La muerte en el hospital o en un UTIM
El Paro Respiratorio
Lamentablemente en medicina clnica y en las enseanzas universitarias el trmino Paro Respiratorio no ha sido definido en forma certera. Primero: No existe un lmite definido en trminos de tiempo o de frecuencia, con la Pausa ni con las Bradipneas Segundo: En su aspecto simplemente semiolgico, la palabra Paro no califica solamente a las apneas (ausencia de movimiento respiratorio), sino que comprende igualmente a las disneas ( movimientos respiratorios dificultosos) que son lo opuesto, la confusin ha sido inducida por la visin fisiolgica de estos sndromes clnicos pues para ambos la consecuencia va a ser similar (hipoxia). Tercero: Este trmino es empleado tambin para referirse al signo (donde se debe diferenciar mejor la denominacin diciendo detencin de movimientos respiratorios o apnea) y que para nosotros ser el sOR Detencin de movimientos respiratorios y que forma parte de varios SOR (Paro Respiratorio , Paro Cardaco , y Fallecido )
Para ello, propondremos que el Paro Respiratorio sea entonces el Sndrome Operativo de Regulacin compuesto por los siguientes signos operativos : Falta de respuesta a los estmulos Ausencia de movimientos respiratorios , investigados a nivel del epigastrio ( y no a nivel pectoral donde no se pueden detectar las ventilaciones ineficientes) que dura ms de un minuto. En la prctica es a partir del momento en que una bradipnea llega a menos de una ventilacin por minuto. Que todava tiene un pulso palpable que lo diferencia del Paro Cardaco La etiologa del SOR PARO RESPIRATORIO desde lo fisiolgico no puede ser otra que una intoxicacin con sustancias que afecten la funcin del centro respiratorio (sobredosis ), de que la causa principal en nuestro medio son las drogas morfnicas o los txicos de la unin neuromuscular, los que resultan mucho ms infrecuentes y de todas formas se presentan sobre todo como disneas ms que como apneas. El tratamiento teleguiado del Paro Respiratorio Consiste en explicar al solicitante como puede evitar la evolucin mortal haciendo las ventilaciones de rescate a la vctima. Es necesario recordar que la ventilacin artificial puede ser imperfecta pero siempre ser mejor que el abandono y que debe ser intentada an por mtodos externos si el entorno considera imposible la ventilacin boca a boca. Por otra parte ser necesario recordar que las sustancias que provocan la detencin del centro respiratorio bulbar dejan con frecuencia la corteza auditiva en condiciones de responder a rdenes verbales imperativas para respirar, basta para alejar las dudas con interrogar a los anestesistas que lo utilizan a diario. Relaciones semiolgicas de los SOR , Paro Respiratorio , Paro Cardaco y Coma . Los tres SOR tienen en comn el sOR Falta de Respuesta a los Estmulos El Coma contiene el sOR Presencia de movimientos respiratorios , es el sndrome de resolucin favorable del paro respiratorio. El Paro Cardaco contiene los sOR suplementarios falta de pulso palpable y el ndice de tratamiento RCP en curso , y es el sndrome de resolucin desfavorable de un paro respiratorio no tratado antes de 10 minutos.
Las expresiones de sntomas del solicitante en el primer minuto para el Paro Cardaco , Paro Respiratorio y Fallecido . La expresin de sntomas es como hemos visto en otros captulos, la denominacin que se da al sndrome expresado de diversas formas por el solicitante para describir a la vctima durante el primer minuto de la llamada. En el Paro Cardaco y en el Fallecido que estudiamos aqu puede describir la imagen de alguien tirado en el piso y del que no se sabe que sucedi antes de encontrarse en esa situacin: denominamos a este tipo de expresin de sntomas como ESTA TIRADO , si por el contrario el solicitante ha presenciado el desvanecimiento del paciente inmediatamente antes del llamado al SAMU el sndrome se denomina DESMAYADO . La diferencia entre ambos es que en el primer caso est implcito que no se conoce la modalidad, la demora, etc.
FIGURA UNO : Relaciones de los SOR Est Tirado , Coma, Paro Respiratorio Paro Cardaco y Fallecido y sus signos operativos (sOR)
EST TIRADO
PERMANECE INERTE
No deteccin de pulso
RCP
PARO CARDIACO
SIN RCP
FALLECIDO
COMA
FIGURA 2 :Relaciones entre los SOR DESMAYADO, COMA, PARO CARDIACO Y FALLECIDO y sus signos operativos (sOR)
DESMAYADO
INERTE ms de 1 Minuto
sin reaccin
SI
SI
SI RCP?
SI NO
PARO CARDIACO
Duelo
NO
FALLECIDO COMA
Recordamos que cuando deseemos hablar en el marco de la nosologa de la regulacin ser indicado por la seal en el texto. Denominamos Expresin de Sntomas a un conjunto de expresiones del solicitante que describe al inicio del llamado lo que el visualiza. Denominamos Sndrome Operativo de Regulacin a un conjunto de Signos Operativos de Regulacin, una suerte de hiptesis diagnostica de trabajo del equipo de regulacin, que sirven a esta actividad medica. Las denominaciones de los Signos, los Indices y los Sndromes intentan ser lo mas aproximados posibles a los utilizados en la Clnica Medica.
Los Sndromes Operativos de Regulacin Descompuesto y Prdida de Conocimiento son el ejemplo de sndromes mal definidos que son clasificados en ocasiones por clnicos y epidemilogos como simples signos o sntomas o como sndromes a observar. En los Servicios de Urgencias y tambin en los SAMU estos cuadros deben tener un status aparte pues imponen tomas de decisin. La gran dificultad es lo impreciso del pronstico puesto que pueden tanto ser prdromos de patologas severas como expresar malestares transitorios de personas en buen estado de salud (por ejemplo un embarazo reciente) y toda una serie de problemas menores en el lmite de lo patolgico. Se sabe bien que el miedo y la ansiedad pueden provocar un estado de shock psicgeno con modificaciones vasomotoras generalizadas que pueden ocasionar alteraciones hemodinmicas. SOR Descompuesto Descompuesto es un trmino coloquial muy utilizado an por el cuerpo mdico de los Servicios de Urgencia, dado que permite englobar en forma de un sndrome indefinido todo lo que el medico no sabe o no puede diagnosticar ms certeramente. Este sndrome esta integrado por un conjunto de sntomas que angustian al testigo: Incapacidad de mantener en curso la actividad psicomotriz, con dificultad para la posicin de pie al punto de provocar cadas y una agitacin ansiosa (el paciente siente que se va cada vez que se levanta. La facies se pone plida, los ojos se nublan y generalmente las extremidades se cubren de sudoracin fra. Este cuadro hace surgir en quien lo ve y que luego lo va a describir al Mdico Regulador el espectro atemorizante de la muerte. Desde el punto de vista etnoantropolgico, descompuesto es la expresin que designa un malestar interno del cuerpo con verosmilmente el mismo sustrato que llev a los mdicos a describir la patologa interna. Descompuesto se opone a Accidentado que es una patologa sobre todo relacionada con una agresin venida del exterior y primariamente dominio del cirujano. Los consejos telefnicos consisten en la contencin del solicitante y solicitar que el paciente sea colocado en posicin horizontal. Si se sospecha hipovolemia se puede indicar que se eleven los miembros inferiores para aumentar el retorno venoso. Si se est seguro de que existe una Hipoglucemia se puede indicar beber bebidas azucaradas si no estn previstos a corto plazo una anestesia general o un deterioro del sensorio.
SOR PRDIDA DE CONOCIMIENTO (PDC ) Si desde la antropologa se puede interpretar que el sujeto pierde uno de sus controles (aquel que asienta en el cerebro) desde lo semiolgico este trmino significa
la perdida del tono ortosttico, de la comunicacin y de la reactividad en principio a la voz y posteriormente al dolor. Puede existir cierta inmovilidad pero puede mantenerse una motricidad elemental y anomalas en el tono de los miembros. Este SOR es un sndrome de corta duracin ( menos de 10 minutos ) en el que la principal caracterstica es el pronstico incierto, dado que se presenta ante diferentes etiologas, algunas benignas y otras muy graves. El mismo conjunto de sntomas, estables y con duracin mayor de 10 minutos, constituye el SOR COMA . Recordemos que tanto para COMA como para PDC los Movimientos Ventilatorios y la Circulacin son perceptibles para el observador. Los consejos de tratamiento telefnico consisten en contener y solicitar que el paciente sea colocado de costado para proteger la va area. Si se est seguro que se trata de una Hipoglucemia se puede, si el paciente se ha recuperado y est bien alerta, ofrecer lquidos azucarados SOR SINCOPE Opuestamente a PDC en SINCOPE los movimientos respiratorios y el pulso no son perceptibles y, por otra parte, la duracin del sndrome es an ms corta puesto que generalmente no dura ms de 1 minuto. SINCOPE es un sndrome mas grave que PDC puesto que traduce una anoxia cerebral importante que justifica el envo de una UTIM sobre todo si existe repeticin del episodio ( Estado de Mal Sincopal ). Los consejos de tratamiento telefnico consisten en brindar contencin y solicitar que se coloque al paciente en decbito dorsal. Es importante solicitar a quien llama que vigile el retorno del pulso del paciente, remarcando que indique por telfono la frecuencia de pulso que percibe. Es preciso igualmente adelantar la conducta a tomar en caso de recidiva. SOR CONVULSION La palabra convulsin ha sido elegida por su carcter general. Engloba por lo tanto las crisis de epilepsia y toda crisis de agitacin motriz transitoria. Impone que se pesquisen las etiologas potencialmente graves ( EPG ) como eclampsia, hipertermia, hipoxia, hipoglucemia, intoxicaciones, patologa enceflica aguda, etc. Las crisis comiciales en el epilptico conocido y las crisis psicgenas son lamentablemente un rea donde la educacin sanitaria del entorno no ha sido eficaz puesto que provocan temor en el publico que las presencia. El Estado de Mal Epilptico amerita el despacho de una UTIM. La convulsin de una mujer embarazada es el SOR ECLAMPSIA , la reiteracin de crisis convulsivas el SOR ESTADO DE MAL EPILEPTICO , de pronstico mucho ms grave, y ambas justifican el envo de una UTIM. Los consejos de tratamiento telefnico consisten en la contencin y solicitar que se extienda al paciente sobre el costado de forma de proteger la va area, no debe roncar ni hacer ruidos al respirar . Si se est seguro de la presencia de Hipoglucemia se pueden ofrecer lquidos azucarados si el paciente se ha recuperado y est alerta. Es necesario asegurar a los testigos que la presencia de sangre, espuma abundante o secreciones no es signo de gravedad y solicitarles que ayuden al despertar del sujeto, quien puede permanecer algo agitado y vigilar si se repiten las crisis.
DESMAYADO
EST TIRADO
sin Reaccin
SI
Se recupera <1MIN SI
Convulsin NO
DESCOMPUESTO
SINCOPE
SI
PDC
CONVULSIN
RELACIN ENTRE LOS SOR SNCOPE , PARO CARDACO Y ESTADO DE MAL SINCOPAL
SE EST DESMAYANDO
Cese de reaccin
SI
SNCOPE
NO
RECIDIVA
RCP ?
SI NO
PARO CARDIORESP
Duelo
NO
OBITO COMA
SOR DESCOMPUESTO
DESCOMPUESTO
SE RECUPERA
SE SIENTE BIEN
SE SIENTE M AL RECIDIVA
DESCOMPUESTO EN VA PBLICA (DESCOMPUESTO + VA PBLICA ) DESCOMPUESTO EN DOMICILIO ( DESCOMPUESTO + SITIO PRIVADO ) El Descompuesto es un sndrome de contenido informativo insuficiente en la Clnica Mdica, pero que debemos utilizar en Telemedicina. En el caso del DESCOMPUESTO EN VA PBLICA ( DESCOMPUESTO + VA PBLICA ) la persona que llama al SAMU est alejada en todo sentido de la vctima. Esta se halla en la va pblica y el aparato telefnico suele hallarse alejado de ella. Por el contrario, en un sitio privado como un domicilio, en caso de DESCOMPUESTO EN DOMICILIO ( DESCOMPUESTO + SITIO PRIVADO ), se tienen ms chances de tener una proximidad con el paciente. Estos diagnsticos son diagnsticos de espera . Ante un SOR de espera la decisin de intervencin o no de los efectores del SAMU no est basada en la semiologa mdica sino en la Valencia (V) que le asigna el ndice Va Pblica por el hecho de existir un pblico con Presin Social ms o menos importante. Por ejemplo : el Torneo Internacional de Polo donde se encuentran las cmaras de televisin de todo el mundo y la alegre borrachera simultnea de cuatro linyeras tienen una Valencia Social marcadamente diferente. La cantidad de testigos y la intensidad de la Presin Social que rodea al evento mdico no pueden ser ignoradas por quien debe determinar la respuesta del Sistema. En el caso de DESCOMPUESTO EN DOMICILIO ( DESCOMPUESTO + SITIO PRIVADO ) habitualmente existe menor presin social, aunque puede ser mayor en ciertas circunstancias ( la residencia de un embajador extranjero y una casilla de una villa de emergencia no tienen idntica Valencia ).
En todo caso, no debera enviarse un Servicio de Seguridad (Polica o Bomberos) a ningn suceso mdico en un sitio privado bajo el pretexto de bsqueda de informacin mdica suplementaria sin tener la autorizacin expresa del solicitante o del responsable de dicho sitio privado ( embajador, director, etc. ), puesto que los Servicios de Seguridad estn obligados a informar de su intervencin a sus autoridades, cometiendo por lo tanto una falta de tica los Servicios Mdicos, que estn obligados a no difundir aquello que debe mantenerse como confidencial si no existe justa causa que obligue a revelarlo. DESCOMPOSTURAS EN LA MUJER Son un conjunto de malestares que tienen origen en una concepcin social machista donde estas reacciones o comportamientos son considerados normales en los extremos de la vida sexual, durante los perodos menstruales y, sobre todo, en el comienzo de un embarazo. Por todo ello el mdico regulador debe tener la precaucin de no soslayar bajo este rubro la complicacin de un EMBARAZO EXTRAUTERINO ( EEU ), precisamente en un embarazo precoz que debe tener una asistencia especializada rpidamente, o una ECLAMPSIA en un embarazo avanzado no controlado, debido a la alta morbimortalidad materno-fetal que poseen estas patologas. DESCOMPOSTURAS HIPOGLUCMICAS ( HIPOGLUCEMIA ) La hipoglucemia sintomtica es tan sencilla y rpida de diagnosticar y tratar ( por el terreno y los antecedentes : paciente joven, diabetes conocida, prediabetes, falta de ingesta, patologas digestivas altas ) que no es necesario dudar en utilizar los recursos de la UTIM dada su eficiencia. Hemos tratado aqu los sndromes que dan la imagen angustiante de la muerte para quien los detecta y que intenta describirlos por telfono. Recordemos que el tab y la angustia de su propia muerte que vehiculiza el contenido del mensaje a transmitir vuelven aqu difcil la comunicacin tanto para el emisor como para el receptor. Desde el punto de vista fisiopatolgico se trata de sndromes donde como mnimo el paciente ha perdido la comunicacin y la reactividad ( para el lego la conciencia, para el mdico el alerta ) adems de la prdida en mayor o menor grado del tono ortosttico. Desde la psicologa los testigos estn sumidos en la duda y en la culpabilidad generadas por la presencia subyacente de la muerte. LOS SIGNOS VITALES Los signos a utilizar en el telediagnstico de las emergencias vitales en las que el sujeto ha perdido totalmente el tono muscular ortosttico y la comunicacin deben ser a la vez SIGNOS OPERATIVOS BINARIOS DIFERENCIALES que permitan avanzar rpidamente en el algoritmo diagnstico. Pero esta interaccin rpida e inquisitoria por parte del TARM del SAMU debe acompaarse de un mensaje subyacente sutil con una finalidad psicolgica : mejorar la calidad del detector de signos teleguiado dndole confianza y calmndolo, pues se encuentra en realidad en una crisis provocada por el duelo que asume. Desde el punto de vista pedaggico y para la educacin sanitaria del pblico de forma de disminuir las trabas expresivas debidas al tab de la muerte, no sera ms til que se los llamara signos de no-vida ?
VINCULACION ENTRE LOS SOR : EST TIRADO , CONVULSIN , ESTADO DE MAL EPILPTICO , COMA , PARO CARDACO , PARO RESPIRATORIO Y BITO
EST TIRADO
Ms de 10 minutos
Convulsin
no
ms de Un minuto no
CONVULSIN
para si
SIN reaccin
COMA
PARO RESPIRATORIO
SI
Sin pulso
+ RCP =
hacer el duelo NO
PARO CIRCULATORIO
OBITO
Sndromes Operativos Iniciales de Regulacin (SOR 1) : Se ahoga o Le Falta el Aire Se ahoga : este sndrome ser definido por el conjunto de signos, perfectamente visibles e interpretables para un testigo, ocasionados por una obstruccin completa e instantnea de las vas areas. Si la expresin inicial que expresa la etiologa fuese la inespecfica Est atragantado es necesario preguntar al solicitante si el sujeto tiene o no dificultad para respirar. El paciente, sentado o de pie, se ahoga, lleva sus manos al cuello, tiene todas las dificultades para inspirar y/o espirar. Un signo operativo de regulacin sOR 3 que debe ser investigado inmediatamente es el ruido que hace su respiracin a travs de la garganta. Es de destacar que si la expresin inicial es Me ahogo el sndrome ser desde el punto de vista del manejo telefnico (telemedicina) totalmente diferente y el interrogatorio ser similar al del examen clnico. Sndrome Operativo de Regulacin SOR 2: Obstruccin total de Va Area Superior Si no existe ningn sonido emitido, ni se moviliza ningn flujo de aire, la obstruccin de la va area es total, nos encontramos, entonces en el Sndrome Operativo de Regulacin SOR 2 Obstruccin Total de Va area Superior : La duracin de este sndrome no excede los 10 minutos: Cuando se trata de un espasmo y el sujeto pierde el conocimiento, el tono muscular se relajar y su glotis se reabrir. Cuando se mantenga la obstruccin el sujeto se desvanecer y pasar rpidamente al Paro Cardaco. El Sndrome de Regulacin ser entonces Est tirado (ver este captulo), inerte y con detencin de los movimientos respiratorios. En esta sucesin de eventos lo relevante ser conocer que el sndrome Est tirado ha sido precedido por Se Ahoga puesto que la detencin circulatoria ha sido precedida por una anoxia miocrdica en un corazn sano. Teletratamiento de la Obstruccin Total de Va Area Superior El equipo de regulacin debe siempre intentar que se efecte inicialmente el tratamiento de rescate por el solicitante: golpear entre los omplatos dos o tres veces y, si esto no produce una mejora, ser necesario indicar, si el interlocutor la conoce, la maniobra de HEIMLICH, de lo contrario debe explicrsele como hacerla, la cual resulta bastante difcil... Si el sujeto puede an hacer pasar algo de aire por su va area, toser, emitir sonidos y frecuentemente se lo oir si est cerca del telfono mientras se aguarde la respuesta a las maniobras indicadas. En este caso nos hallaramos en el SOR2 Obstruccin Parcial de Va Area Superior , dado que existe ruido respiratorio pero es necesario verificar su origen traqueo-larngeo investigando si existe cornaje o alteracin de la voz , que son
dos sOR del Sndrome Operativo de Regulacin SOR 2 Obstruccin Total de Va Area Superior . Si se trata de un paciente en internacin domiciliaria portador de una cnula de traqueostoma que se ahoga, y que nadie sepa desobstruir su sonda, ser necesario explicar cmo se debe efectuar el procedimiento y solicitar que se efecte.
SE AHOGA
Ruido ?
SI NO
Cornaje ?
Hemptisis masiva
Sndrome Operativo de Regulacin SOR 2 Obstruccin Parcial de Va Area Superior El mdico regulador debe interrogar al solicitante, y si es posible al propio paciente para evaluar el pronstico y la evolucin de esta disnea larngea de forma tal que sea rpidamente tratada. Ciertas epiglotitis de la infancia y algunas enfermedades txicoinfecciosas como el ttanos, la rabia o la difteria, tienen complicaciones larngeas muy peligrosas, sobre todo porque estn agravadas por la fragilidad neurocirculatoria. El transporte secundario hacia un Centro de Cuidados Intensivos de estos pacientes con riesgo de espasmo larngeo ante la menor estimulacin, o que tienen difcil
abordaje traqueal, debera siempre efectuarse con una UTIM con mdico entrenado en el manejo avanzado de va area que sepa abordar la glotis sin desencadenar un espasmo mortal o, en caso necesario, practicar un acceso quirrgico a la misma. Si la disnea no es de origen obstructivo alto el mdico deber efectuar un interrogatorio clnico clsico ya sea del entorno o bien del propio paciente si es posible, investigando un diagnstico mdico de asma, edema agudo de pulmn, embolia pulmonar o neumotrax y cuando se trate de un accidente: inhalacin de humos o vapores custicos, heridas soplantes de trax o compresin intratorcica aguda. No podemos extendernos aqu sobre estas patologas en particular. Sndrome Operativo de Regulacin SOR 2 Agotamiento Respiratorio El agotamiento respiratorio es un SOR2 que se ve en las patologas disneizantes cuando el paciente se halla en vas de detener su ventilacin e indica que en primer lugar es inhumano no asistirlo, en segundo trmino deber recibir una asistencia ventilatoria. Como su estado est ya muy descompensado y probablemente se encuentre en acidosis hipercpnica, su atencin inicial debe ser prioritaria. Los signos observados son la imposibilidad de toser, de expectorar y de sostener su cabeza por la intensa fatiga. No podemos extendernos aqu sobre los cuadros paralticos de origen neurolgico o txico para sealar los ltimos msculos respiratorios que tratan de inspirar, como los msculos de cuello o los de las alas de la nariz en el adulto, y que las ltimas formas de proteger su PO2 son creando un freno espiratorio carraspeando (grunting) o cerrando los labios (blunting). Papel de los distress respiratorios traumticos o accidentales Las compresiones externas del tronco y las rigideces parietales torcicas llevan finalmente a un distress respiratorio. La inhalacin de lquidos, gases irritantes, neurotxicos o vapores custicos, humos, traumas cerrados pulmonares, etc., tienen a menudo un perodo de latencia que debe permitir prevenir el distress respiratorio. Recordemos que estos sndromes se presentan frecuentemente cono consecuencia de un accidente colectivo ( ver captulo respectivo) Las heridas torcicas abiertas deben sellarse si soplan, las compresiones intratorcicas por atrapamiento de aire o sangre deben ser drenadas si provocan un distress mixto cardiocirculatorio agravado por el decbito. La disnea de angustia y los estertores de la agona: dos signos engaosos para la regulacin. Las personas con crisis de angustia o crisis de pnico tienen frecuentemente tendencia a sentir opresin torcica o una sensacin de espasmo larngeo y an desencadenar un sndrome de hiperventilacin que en Francia se denomina abusivamente crisis de espasmofilia o de tetania. El mdico regulador debe exigir hablar con el propio paciente para analizar su disnea. En la ltima fase de la agona, an por exsaguinacin, luego de una breve fase de apnea existen gaspings, inspiraciones apnusticas finales que pueden ser interpretados por un testigo que no conozca la fase anterior como una disnea. Aqu este signo sobreviene en los SOR1 Est tirado o mejor an Est desmayado si se trata de un Paro Cardaco. Remitimos al lector a los captulos correspondientes.
Recordamos que cuando deseemos hablar en el marco de la nosologa de la regulacin ser indicado por la seal en el texto. Denominamos Expresin de Sntomas a un conjunto de expresiones del solicitante que describe al inicio del llamado lo que el visualiza. Denominamos Sndrome Operativo de Regulacin a un conjunto de Signos Operativos de Regulacin, una suerte de hiptesis diagnostica de trabajo del equipo de regulacin, que sirven a esta actividad medica. Las denominaciones de los Signos, los Indices y los Sndromes intentan ser lo mas aproximados posibles a los utilizados en la Clnica Medica.
Las personas agitadas por movimientos anormales producen ansiedad en aquellos individuos que no estn acostumbrados a verlos. Es probable que el espectculo haga nacer la fantasa inconsciente de una posesin por un espritu maligno y que existe un riesgo de contaminacin o contagio. El testigo, muy impresionado, exige que alguien lo libere de este espectculo sin importarle la benignidad o la gravedad del mismo. En nuestro anlisis de los factores de evaluacin de prioridades de urgencia hemos denominado a este factor no mdico Valencia Social (V). Para dar una denominacin a estos sndromes en la etapa inicial del tratamiento d ellas llamadas al SAMU que llamamos Expresin de Demanda se ha elegido CONVULSIN La siguiente etapa de diagnstico (cuando se ha logrado llegar hasta aqu interrogando al entorno) consiste en clasificar el caso dentro de un Sndrome Operativo de Regulacin (SOR ) para determinar el tratamiento o la respuesta a adoptar. Debe quedar en claro que estos sndromes son muy diferentes de los sndromes clnicos, pues su objetivo es facilitar la regulacin, que es una actividad mdica muy diferente a la Clnica. El trmino CONVULSIN ha sido elegido por su carcter general. Engloba todos las crisis de agitacin convulsiva. Frente a una Expresin de Demanda CONVULSIN el equipo de regulacin mdica debe intentar detectar las etiologas peligrosas y colocarlas en la nosologa de los SOR correspondientes, que tienen cada uno un tratamiento especfico que no desarrollaremos aqu (HIPOXIA , HIPOGLUCEMIA , HIPERTERMIA , INTOXICACIN , HIPERTENSIN ENDOCRANEANA ). La convulsin de una mujer embarazada est denominada ECLAMPSIA en nuestra nosologa y la repeticin de crisis convulsivas es el SOR ESTADO DE MAL EPILPTICO . Todos estos SOR de pronstico a menudo grave, justifican el envo de una UTIM. La crisis comicial en el epilptico conocido o la primer crisis con sintomatologa tpica pueden clasificarse como CRISIS EPILPTICA , el SOR de las crisis no orgnicas o psicgenas ser llamado CRISIS NERVIOSA y no de otras formas a la vez pedantes y absurdas. Estos ltimos dos SOR son sndromes que no revisten gravedad y no tienen necesidad real de atencin mdica de urgencia si otros ndices no lo imponen. Las crisis de tipo psiquitrico son desgraciadamente ms numerosas en proporcin frente al grupo precedente que necesita una accin mdica rpida all donde no se ha efectuado la educacin sanitaria del entorno porque generan ansiedad en quienes las observan sin comprenderlas. El ESTADO DE MAL EPILPTICO justifica el despacho de UTIM. Los consejos de tratamiento telefnico consisten en contener al solicitante y solicitar que se coloque al paciente de lado para proteger la va area ; el paciente una
vez ubicado no debe roncar ni hacer grgaras al respirar. Si se est seguro de que existe una HIPOGLUCEMIA se pueden ofrecer lquidos azucarados si el paciente se halla nuevamente alerta. Es necesario asegurar al solicitante que la presencia de sangre, espuma u otras secreciones no es ndice de gravedad, y supervisar el despertar del paciente, que puede estar algo agitado, adems de controlar que no se repitan las crisis. REGULACIN PARA LA EXPRESIN DE SNTOMA CONVULSIN
C O NV ULS I N
epileps ia
no
C R IS IS DE
no
NE R V IO S
E S T ADO DE M AL E PIL PT IC O
C R IS IS E PIL PT IC A
INV E S T IG AC I N S IS T E M T IC A
HIPO X IA
*
HIPE R T E R M IA
INFE C C I N
E C LAM PS IA *
NO OLVIDAR EN CONVULSIN Peligroso para los dems ? y para s mismo ? Epilepsia o Estado de Mal Epilptico ? Hipoxia , Hipoglucemia , Hipertermia ? Intoxicacin ? Enfermedad Neuroquirrgica Urgente ? Excitacin que precisa tratamiento farmacolgico de urgencia ? Psicoterapia por el mdico ? Hospitalizacin contra la voluntad del paciente ?
Recordamos que cuando deseemos hablar en el marco de la nosologa de la regulacin ser indicado por la seal en el texto. Denominamos Expresin de Sntomas a un conjunto de expresiones del solicitante que describe al inicio del llamado lo que el visualiza. Denominamos Sndrome Operativo de Regulacin a un conjunto de Signos Operativos de Regulacin, una suerte de hiptesis diagnostica de trabajo del equipo de regulacin, que sirven a esta actividad medica. Las denominaciones de los Signos, los Indices y los Sndromes intentan ser lo mas aproximados posibles a los utilizados en la Clnica Medica.
El equipo de regulacin del SAMU debe dentro de las urgencias cardiolgicas dos sndromes que amenazan la vida del paciente en todo momento y que se expresan por dolor torcico. La diseccin artica porque existen posibilidades de tratamiento quirrgico y el infarto de miocardio en las primeras horas de evolucin porque existen Unidades de Cuidados Intensivos Coronarios que pueden continuar la asistencia luego de la intervencin primaria de una UTIM. En el mbito de la nosologa propia de la regulacin mdica propuesta en este texto, en el que la terminologa precisa se indica por , existen varios SOR que requieren la intervencin de una UTIM, entre ellos el INFARTO y la DISECCIN artica. El llamado telefnico al SAMU por dolor torcico es frecuente. Estos sntomas dolorosos tienen etiologas mltiples y variadas, pero algunas pueden corresponder a reales emergencias coronarias o respiratorias. La expresin de la demanda es muy variable segn el contexto emocional del solicitante y su relacin con el paciente puesto que todo lo que se atribuye al corazn genera ansiedad. Los elementos bsicos que son sistemticamente solicitados por el TARM, como la edad, el sexo y los antecedentes del paciente ya resultan de importancia para establecer las hiptesis diagnsticas en el SAMU. La decisin para el Mdico Regulador est simplificada cuando el solicitante es un mdico competente, y con mayor razn si posee elementos complementarios como electrocardiogramas o radiografas, siendo ste el caso de una llamada desde un consultorio, por ejemplo, o desde un Centro de Atencin Primaria solicitando derivacin del paciente. En caso de una llamada procedente del domicilio particular del paciente o su lugar de trabajo, el interrogatorio ser efectuado preferentemente por el Mdico Regulador y dirigido al propio paciente, permitiendo sto mediante una serie de preguntas y respuestas hacer describir una tipologa dolorosa bien definida, como tambin el conocimiento de antecedentes adems de que el beneficio psicolgico del contacto directo resulta considerable. Para realizar un anlisis riguroso de los signos clnicos que motivan el llamado y poder aportar la respuesta mdica ms adecuada aquellos son las dos mejores fuentes de informacin, pero si resultase imposible comunicarse con el mdico o el propio paciente, es necesario contentarse con lo que refiere el entorno ms cercano. El mtodo menos efectivo resulta, paradojalmente, hacer transmitir la semiologa por socorristas que forzosamente modificarn el mensaje. LA DESCRIPCIN TELEFNICA DEL DOLOR TORCICO El dolor torcico es frecuentemente tpico, a menudo acompaado de irradiacin. El dolor puede presentarse aislado, o bien acompaado de polipnea.
1.1. El dolor anginoso es tpico La descripcin inicial precisa la localizacin retroesternal del dolor, la existencia de irradiacin hacia el brazo o la mandbula, y sus caractersticas (dolor terebrante, opresin en el pecho). Las condiciones de aparicin del dolor y sus cambios con respecto a episodios habituales anteriores o bien siendo el primer episodio (ante esfuerzo o en reposo, precedido por prdromos, con signos de gravedad) deben ser precisados rigurosamente. La hiptesis diagnstica ms posible en estas condiciones es una insuficiencia coronaria aguda y justifica el envo primario de una UTIM vistos los riesgos que poseen estos cuadros sobre todo durante las 12 primeras horas de evolucin. 1.2. El dolor es atpico 1.2.1. El dolor es laterotorcico y se acompaa de la irradiacin habitual de la insuficiencia coronaria aguda. Debe procederse como en el apartado anterior. 1.2.2. El dolor es laterotorcico y los signos acompaantes son polimorfos e inconstantes. La etiologa pulmonar es entonces la ms probable. Tres diagnsticos deben ser testeados 1.2.2.1. El neumotrax, en el que la expresin dolorosa es lateral y muy aguda, acompaada de disnea importante. 1.2.2.2. La neumopata, en la que el dolor es lateral y est asociado a un contexto febril, disnea y frecuentemente tos. 1.2.2.3. La embolia pulmonar, en la que el dolor es lateral y basal en el trax. Este dolor es frecuentemente de tipo lancinante e inhibe los movimientos respiratorios. 1.2.3. El dolor es tpico, retroesternal, pero vara en relacin con la inspiracin. Probablemente se trate de una pericarditis. 1.2.4. El dolor es en la base del trax, epigstrico (afecciones pancreticas, gastroesofgicas, vesiculares) acompaado de sntomas digestivos. Si la sintomatologa es atpica la hiptesis de patologa coronaria aguda no puede descartarse sin la realizacin de un electrocardiograma. 2. La descripcin de la irradiacin 2.1. La irradiacin al cuello, la mandbula o al brazo izquierdo refuerza la sospecha diagnstica de etiologa coronaria. 2.2. La irradiacin al dorso, lumbar o bien abdominal debe hacer pensar en el diagnstico de DISECCIN artica. 3. Los antecedentes cardiovasculares 3.1. Personales 3.1.1. El conocimiento de factores de riesgo como tabaquismo, hipercolesterolemia, sobrepeso, pueden influenciar el diagnstico. 3.1.2. Los antecedentes cardiovasculares, como patologa anginosa, cardiopata isqumica dilatada o no, hipertensin. El conocimiento de sntomas dolorosos por el paciente autoriza una evaluacin del episodio doloroso actual. En esta hiptesis el paciente puede apreciar la desaparicin del dolor bajo tratamiento con nitritos (CRISIS DE ANGOR ), o la persistencia de los sntomas ( sospecha de INFARTO ) 3.2. Familiares La patologa coronaria, el infarto o muerte sbita de uno de los padres, son factores de riesgo adicional 4. El dolor torcico de origen neurognico El dolor es a menudo descripto en forma puntiforme, en un contexto de angustia, de agotamiento. Frecuentemente se asocian palpitaciones. El rol tranquilizador del Mdico Regulador que va a reenviar este paciente a su mdico de cabecera resulta primordial. Pero ser necesario recordarle que la llamada al SAMU no sea una solucin facilista para tratar estas crisis de angustia.
5. El dolor torcico de origen neurolgico Se trata la mayora de las ocasiones de dolor torcico superficial correspondiente al inicio de un herpes zona (hiperestesia cutnea), o a una lesin nerviosa luego de un traumatismo costal. 6. Los dolores torcicos parietales Los dolores torcicos de origen osteomuscular son la mayora de las veces de caractersticas lancinantes y reproducibles por la presin que se solicita ejercer en ese punto. En cuanto a los dolores postraumticos son reproducibles cuando se solicita toser al paciente y cuando la anamnesis halla fcilmente la relacin entre el dolor y su origen, sobre todo si ha existido una toracotoma.
DOLOR TORCICO
NO
Reorientacin
DUDA
UTIM ECG
Fibrino lisis
NO
Internacin
Ciruga Revasc.
Hemodinamia
CONCLUSIONES El rigor del interlocutor telefnico, que si bien en un primer momento debe escuchar y contener al paciente para calmar la angustia, permite al Mdico Regulador dirigir su telediagnstico mediante una serie de preguntas y respuestas. Es la acumulacin de elementos de sospecha la que debe determinar o no la intervencin primaria de la UTIM para encargarse de estos pacientes. Este tipo de estrategia permite el tratamiento desde el domicilio y lo ms cercano posible al inicio d ellos sntomas del INFARTO de miocardio. La aplicacin de nuevas teraputicas como la trombolisis intravenosa o la angioplasta han sido optimizadas. Este sistema permite una mejor orientacin hospitalaria de los pacientes. En los dems casos donde los signos de sospecha no resultan relevantes, y por lo tanto el riesgo de
patologa coronaria es pequeo, se impone el envo del mdico generalista o de cabecera. La transmisin de electrocardiogramas al SAMU no resulta de utilidad salvo en circunstancias excepcionales para sitios aislados donde no exista disponibilidad de recurso mdico. Si el mdico de la UTIM o el Mdico Regulador necesitasen una evaluacin cardiolgica pueden apoyarse en la red de mdicos cardilogos de las Unidades Coronarias Hospitalarias que son los puntos de destino final de los cuadros agudos de esta especialidad. El mismo apoyo puede utilizarse con respecto a la cardiociruga para las DISECCIONES articas.
REGULACIN EN PEDIATRA.
Raymundo ALVIS Mdico Pediatra SAMU de Paris
Recordamos que cuando deseemos hablar en el marco de la nosologa de la regulacin ser indicado por la seal en el texto. Denominamos Expresin de Sntomas a un conjunto de expresiones del solicitante que describe al inicio del llamado lo que el visualiza. Denominamos Sndrome Operativo de Regulacin a un conjunto de Signos Operativos de Regulacin, una suerte de hiptesis diagnostica de trabajo del equipo de regulacin, que sirven a esta actividad medica. Las denominaciones de los Signos, los Indices y los Sndromes intentan ser lo mas aproximados posibles a los utilizados en la Clnica Medica.
En muchos pases la patologa infantil representa una de las principales causas de la mortalidad general. El riesgo mrbido neonatal proviene de la afecciones hipoxemiantes del recin nacido y las infecciones materno-fetales y neonatales. Para los nios de ms edad, el riesgo es infeccioso, parasitario y traumtico. Resulta muy difcil en las condiciones de este manual fijar reglas de regulacin mdica de las solicitudes por emergencias peditricas vlidas tanto en las prsperas y densas regiones urbanas europeas como en las villas de emergencias de la megpolis del tercer mundo o en las regiones aisladas y poco pobladas. El sistema SAMU posee elementos indispensables para su funcionamiento: Un mdico regulador que se encuentra en un Centro Regional de llamadas mdicas evala su urgencia, controla y despacha tambin todos los recursos de las urgencias (entre ellas las peditricas) de esa regin. A bordo de los mviles efectores de este sistema, en lo que respecta a la Pediatra, es posible encontrar al pediatra u otros especialistas como el anestesilogo, pero tambin mdicos generalistas y otros capacitados para intervenir in situ y luego transportar el nio al destino seleccionado como el ms adecuado por el mdico regulador. El primer inconveniente de la consulta mdica por va telefnica (telemedicina) es ms que conocida por los pediatras por las caractersticas de sus pacientes: las necesidades del nio pequeo deben ser detectadas y luego expresadas por el adulto que habitualmente se encarga de l. Existen codificadores de informacin semiolgica mdica proveniente de nios ms operativos que otros: la mujer es mejor que el varn, y entre las mujeres, la madre o la enfermera peditrica. Los mdicos reguladores del SAMU experimentados saben que es preciso alarmarse cuando estos dos ltimos solicitantes dicen que el nio por el cual llaman al SAMU est muy mal. La otra caracterstica de las solicitudes peditricas es que el nio tiene un gran valor para el entorno, este valor (que nosotros hemos denominado Valencia Social) de un nio en relacin con un adulto hace que a igualdad de situaciones para ambos el nio resulte prioritario. EMERGENCIAS NEONATALES La informacin que llega en forma telefnica en estos casos es muy pobre y difcil de obtener, es preciso contentarse con un dilogo de pocas palabras para decidir enviar la ayuda mdica, mxime cuando un recin nacido evoluciona desfavorablemente. El envo de una UTIM peditrica es el nivel mximo e ideal puesto que habitualmente el recin nacido se encuentra en estructuras asistenciales carentes de medios para asegurar los cuidados intensivos que son necesarios para la reanimacin de estos nios, con mayor razn an cuando se trata de nacimientos extrahospitalarios. Las unidades mviles con enfermeras profesionales especializadas u obsttricas pueden enviarse igualmente. En todos los casos en que se pretenda poner en servicio UTIMS se debe prever una formacin de todo el personal sobre emergencias peditri-
cas; no se debe permitir que se establezca una nefasta divisin entre unidades reservadas para nios y otras para adultos bajo el pretexto de calidad de cuidados pues aqu lo mejor es enemigo de lo bueno. Las notas y esquemas siguientes pretenden simplemente dar una idea de los mtodos de tratamiento de las solicitudes peditricas que deben ser evaluadas inicialmente por mdicos reguladores no pediatras. Llamada proveniente del pblico Cuatro son las situaciones que pueden originar la solicitud peditrica donde se refiere que el nio est muy mal: Es necesario intentar el interrogatorio del solicitante para poder clasificarla entre los diferentes sndromes que se describirn: El nio respira mal, o est fatigado El nio est inmvil, mudo, inanimado, no reacciona. El nio presenta movimientos anormales Accidente potencialmente graves (ver el captulo respectivo)
Llamada que proviene de un Hospital Cuando el pedido se origina en una Institucin asistencial es necesario que el mdico tratante responda a preguntas ms elaboradas que al menos cuantifican el pulso, la frecuencia respiratoria y la temperatura. Las enfermeras peditricas son particularmente aptas habitualmente para describir el estado de un nio, pero el mdico responsable del centro asistencial debera ser el interlocutor del mdico regulador del SAMU. Resulta anormal que el SAMU enve un equipo a un Hospital sin que haya sido solicitado por el propio mdico responsable. El recin nacido tiene dificultades para respirar Ha sido aspirado? Si no lo ha sido es necesario hacerlo aspirar y ver (si existe mejora) si es suficiente con una observacin en incubadora. De todas formas resulta imprescindible que el nio sea examinado correctamente y establecer un Score de Silverman
PUNTAJE BALANCEO TORACOABDOMINAL TIRAJE RETRACCION XIFOIDEA ALETEO NASAL QUEJIDO ESPIRATORIO
Con un Score mayor de 4 y rales diseminados es necesario prepararse para la intubacin traqueal. Si el aspirado traqueal es poco abundante y claro debe continuarse con aspiracin, hacer un clapping y observar la evolucin. Si el nio no presenta signos de lucha ni polipnea podr ser extubado y mantenido bajo observacin en incubadora durante algunas horas. Si el aspirado traqueal es abundante y el lquido est teido o es meconial deber continuarse con aspiracin, clapping y lavado bronquial con solucin fisiolgica hasta obtener un aspirado claro. Este paciente ser dirigido ulteriormente a un Servicio de Reanimacin. Jams ser necesario extubarlo. Si los aspirados son claros y productivos con sibilancias a la auscultacin ser necesario colocar al nio en ventilacin controlada ( presumiblemente Enfermedad de Membrana Hialina si la edad gestacional es menor de 32 semanas ) Si los aspirados son sanguinolentos se debe prever la colocacin en respirador con PEEP alta ( Hemorragia pulmonar - sndrome infeccioso severo )
Con un Score de Silverman mayor de 4 y taquicardia con asimetra del murmullo vesicular Si hay neumotrax: exsuflarlo y luego drenar si fuese necesario. Si existe abolicin del murmullo vesicular a la izquierda, desplazamiento de los ruidos cardacos y abdomen plano, pensar en hemia diafragmtica. Con Score de Silverman menor de 4 con hipersalivacin y test de la jeringa negativo Poner al nio en Trendelemburg invertido con aspiracin continua por probable atresia de esfago. Este nio debera ser derivado a un Servicio de Ciruga capaz de tratarlo. El nio est inanimado, mudo, inerte Si tiene movimientos respiratorios se tratar de un coma: acostarlo sobre un costado. Resulta muy probable que requiera ser ventilado artificialmente mediante intubacin aunque slo sea el tiempo de bsqueda de una etiologa. Si casi no tiene movimientos respiratorios Los movimientos respiratorios disminuyen a menos de 5 por minuto: sobrevendr el paro respiratorio, estimularlo para aumentar la frecuencia y prepararse para ventilarlo en forma artificial. Recordamos que puede suceder, por ejemplo, a un recin nacido luego de una cesrea bajo anestesia general. Si no hay movimientos respiratorios y no hay pulso perceptible o es menor de 80 por minuto: Paro Cardaco Ser necesario indicar la RCP y si no existe retoma de una actividad cardaca eficaz se podrn suspender los esfuerzos al trmino de una hora de intentos infructuosos. Si por el contrario existe respuesta favorable ser necesario preparar el transporte del nio en UTIM pensando que puede hallarse en estado de muerte cerebral, lo que debe hacer aprestar los procedimientos necesarios en dicho caso. El nio tiene movimientos anormales Si son generalizados y se detienen luego de la contencin se trata de temblores en los que se debe investigar la etiologa: hipoglucemia, hipocalcemia, etc. Si no se detienen luego de la contencin se trata de convulsiones y debe hallarse la causa txica, infecciosa o metablica que las provoca, la que ser ms grave que la propia crisis.
Algunos ejemplos de Emergencias Peditricas : Las descomposturas. Las descomposturas son crisis de signos muy alarmantes, que hacen pensar (por la epidemiologa cercana) en la muerte sbita del lactante. Estas descomposturas van desde las crisis bruscas de hipotona, crisis cianticas o de palidez, hasta el paro respiratorio y an el paro cardiorespiratorio, pasando por el atragantamiento o la prdida de conocimiento. De todas formas el panorama es tan impresionante que los testigos estn angustiados an cuando el nio ya se haya recuperado. Es imperativo contenerlos y se debe enviar una UTIM cuando sea posible o, al menos, solicitar que se efecte un examen mdico.
La muerte sbita del lactante ( muerte blanca) La muerte de un nio es tan importante para todo el mundo que es aceptable despachar una UTIM aunque se est seguro que el nio ha fallecido. En Francia el cadver de un nio muerto en estas condiciones donde no hay sospecha alguna de delito puede ser trasladado por la UTIM misma al hospital, solamente por motivos de tipo humanitarios, para evitar las impiadosas preguntas e investigaciones de la polica, para permitir una autopsia clnica y de este modo la deteccin de una causa que podra ser familiar y la prevencin til para los hermanos. El nio convulsivo Los cuatro tipos de crisis epilpticas son: convulsin febril, convulsin de un epilptico conocido, convulsin que acompaa a otra patologa y Estado de mal epilptico . Si un estado convulsivo se prolonga por ms de 10 minutos o se repite en pocas horas se la considera como un estado de mal epilptico que amerita el envo de UTIM. Si se trata de una convulsin aislada, si el nio se recupera dentro de los 10 minutos, si es un nio febril o se trata de un nio en tratamiento anticomicial, y si no existe ningn signo sospechoso, no hay necesidad de ms que un examen mdico. Durante la crisis los consejos a brindar por telfono son simples: contener, hacer controlar la temperatura, investigar contagios, intoxicaciones, una estimulacin visual intermitente (televisor, videojuegos, etc.). Hacer colocar de costado para evitar la obstruccin respiratoria (estertor), explicar cmo ser el despertar. Si los padres conocen las crisis hiperpirticas frecuentemente disponen de medicacin (diazepam) y saben qu hacer para bajar la temperatura. El nio que se ahoga Si la voz o la tos han variado sus caractersticas: laringitis, epiglotis, cuerpos extraos, edemas, espasmos de glotis son probables y merecen un rpido tratamiento. Si existe polipnea y sibilancias audibles a distancia (hacer acercar el nio al telfono) pensar en bronquiolitis en menores de 2 aos o crisis asmtica en los mayores de 2 aos. Si hay un acceso de tos y de ahogos con sospecha de atragantamiento pero retoma una respiracin normal, con gritos, dejar el nio en posicin sentada, contener la angustia y ejecutar transporte para consulta con ORL. Si existen antecedentes de alergia y edema facial brusco pensar en el edema de Quincke. Los signos de alarma de una rpida evolucin maligna son simples: La disnea es tan intensa que el nio no puede ni decir una palabra, est fatigado, no sostiene la cabeza, no intenta toser, pierde su atencin. La utilizacin de los msculos respiratorios accesorios, el tiraje, el aleteo nasal es el ltimo signo de lucha, las disquinesias con respiracin diafragmtica paradojal, los carraspeos y soplidos son los ltimos mecanismos contra la hipoxia. El ruido del cornaje traduce el dimetro que permanece permeable de la va area. El cese de todo ruido es la seal de la obstruccin larngea o bronquial completa. Si la asfixia es de estas caractersticas, sin que pueda pasar ningn flujo de aire, se debe ensayar la liberacin con golpes entre los omplatos y si persiste el cuadro obstructivo efectuar maniobra de Heimlich. Regulacin peditrica y Telemedicina. El pediatra puede estar ubicado en dos puntos de las estructuras de tipo SAMU. En primer lugar, como consultor especializado para la patologa peditrica, ser consultado en caso de necesidad del mdico regulador que tratar por s mismo la mayora de las solicitudes peditricas.
En segundo termino, el pediatra de intervencin de la UTIM podr estar preparado para las patologas perinatales graves, hipoxemias refractarias, enfermedad de membrana hialina severa, hernias diafragmticas, prematurez menor de 28 semanas, si la asistencia de sas patologas est considerada como formando parte de las prioridades y posibilidades de la regin. El pediatra consultor podr ser designado entre los miembros de los servicios de cuidados intensivos y si las funciones intra y extra hospitalarias pueden acumularse localmente, podra ser el mismo consultor comn a varios SAMU, y en algunos sitios podra ser an el referente nacional. Este regulador peditrico ser el responsable de la gestin de los recursos regionales peditricos en aquello que concierna a la urgencia, permaneciendo ubicado en su hospital peditrico, el podra ser contactado de inmediato con los centros de regulacin del SAMU y por este intermedio con todo solicitante profesional con el que quisiera un contacto directo si resultase necesario, y tambin estara en condiciones de ayudar a las zonas mas alejadas. Es destacable que una organizacin de telemedicina peditrica de este tipo se ha puesto en marcha en Costa Rica. El pediatra de guardia de Terapia Intensiva del Hospital de Nios de San Jos debe responder a las solicitudes de asistencia mdica de urgencia provenientes de todo el pas. Un tipo parecido de regulacin peditrica se est proyectando en Colombia. Es necesario en todos los casos evitar en las regiones donde existen varios servicios de cuidados peditricos intensivos que estos organicen cada uno un sistema de regulacin propio incoherente con los SAMU. Es en la franja de edad neonatal donde la transmisin de datos puede aportar una ayuda al diagnstico, sobre todo en las estructuras sanitarias alejadas de los grandes centros asistenciales. Las cardiopatas congnitas son una indicacin mayor de teletrasmisin de ecocardiogramas o, por ejemplo, los sufrimientos perinatales y las convulsiones donde la transmisin de ecografas transfontanelares pueden resultar muy tiles (ACV, Leucomalacia) En los lactantes las estenosis pilricas y las invaginaciones intestinales agudas pueden beneficiarse de la teleecografa.
Recordamos que cuando deseemos hablar en el marco de la nosologa de la regulacin ser indicado por la seal en el texto. Denominamos Expresin de Sntomas a un conjunto de expresiones del solicitante que describe al inicio del llamado lo que el visualiza. Denominamos Sndrome Operativo de Regulacin a un conjunto de Signos Operativos de Regulacin, una suerte de hiptesis diagnostica de trabajo del equipo de regulacin, que sirven a esta actividad medica. Las denominaciones de los Signos, los Indices y los Sndromes intentan ser lo mas aproximados posibles a los utilizados en la Clnica Medica.
Especificidad del trauma para la regulacin El trauma se debe siempre a un accidente o a una agresin fsica externa y va a ser tratado por un Servicio Quirrgico. La semiologa es pobre y su evolutividad rpida cuando se trata de traumatismos severos. A) Emisin de la llamada = un solicitante poco informativo La llamada de alarma parte casi siempre de un tercero, frecuentemente ansioso por el dolor y la incapacidad, la sangre y las deformaciones del cuerpo de la vctima, culpabilizado y apresurado por verse liberado lo ms rpido posible de su rol de samaritano. Su participacin en una recoleccin de signos es pues psicolgicamente difcil y a menudo imposible dada su lejana fsica con la vctima. No se puede solicitar su participacin en una accin teraputica salvo cuando el testigo tenga un inters personal en realizarla. B) Recepcin inicial de la llamada = un sndrome que expresa la causa La primer expresin utilizada para alertar al SAMU va a ser una etiologa (por ejemplo : se cay de un cuarto piso, se tir debajo del tren, etc. ) ; hemos visto en un captulo anterior que es frecuentemente esta nica informacin la que puede determinar el envo de una UTIM. Es un sndrome operativo primario de regulacin (SOR 1 ) que expresa una ETIOLOGA POTENCIALMENTE GRAVE (SOR1 EPG ). Es necesario tratar de recoger del solicitante todos los factores que podran intervenir en la gravedad de la causa de lesiones, especialmente la cantidad de energa traumatizante, el tiempo transcurrido, la direccin del impacto y la superficie corporal aproximada. C) UNA GRAVEDAD DIFCIL DE APRECIAR, un pronstico imposible y a menudo exagerado Por el medio utilizado (telfono) Por las caractersticas de los primeros respondedores Por los propios mdicos intervinientes D) Los tiempos aparentes y reales de la patologa traumtica son mal estimados Por motivos psicolgicos el tiempo siempre apura, tiene la cualidad de transcurrir muy rpidamente y la tendencia atvica de todo el mundo que empuja a correr (Scoop and Run de los estadounidenses) no tendra otra finalidad que sacarse rpido el fardo de encima El primer tratamiento para el paciente es ayudarlo psicolgicamente, inmovilizarlo y no hacerlo sufrir aceleraciones.
Si apresurarse es un deber para respetar los plazos de evolucin de las prdidas de sangre, los sndromes compartimentales de los traumas cerrados y la infeccin, correr solamente sin sentido es seguramente un factor de agravamiento. El riesgo de anoxia depende de la regin traumatizada y la etiologa del trauma y es uno de los plazos limitantes ms exiguo (entre minutos y la hora). Las hemorragias dependen del dimetro y el flujo de los vasos lesionados. Si no pueden ser controlados por compresin externa solamente el acto quirrgico podr estabilizarlas; el plazo ideal de tratamiento es por lo tanto variable y frecuentemente engaoso. La gravedad de los sindromes compartimentales de los traumas cerrados depende de los dbitos, de las cavidades interesadas y las estructuras comprimidas. El riesgo de infeccin depende de la estructura lesionada y del origen microbiano: las serosas se defienden 6 horas, el tubo digestivo es sptico y la anoxia favorece a los anaerobios... E) El grado de urgencia debe evaluarse segn el tratamiento necesario y sus plazos. Aquellos que necesitan una maniobra mdica de salvataje en los primeros treinta minutos no llegarn al hospital si sta no se realiza en la etapa prehospitalaria (Insuficiencias respiratorias, lesin de grandes vasos, etc.) Aquellos que necesitan una intervencin mdico-quirrgica durante los primeros 60 minutos Aquellos que necesitan una intervencin mdico-quirrgica en las primeras 6 horas Dado todo lo expuesto precedentemente podremos decir que tiempo es igual a distancia, pues segn la distancia que separe al paciente de su tratamiento definitivo aumentar proporcionalmente la morbimortalidad. Dado que la distancia no puede ser disminuida, es funcin primordial de los SAMU hacer el transporte ms adecuado, y no siempre el ms adecuado es el ms rpido, pues tanto el paciente como los miembros del equipo y el equipamiento del mvil efector sufren en las aceleraciones y desaceleraciones bruscas propias de las ambulancias. Existen adems otros medios de transporte como helicptero, aviones y embarcaciones, en los que el equipamiento debe ser el mismo que el de una UTI, o sea una UTIM. Cuando se habla de eficacia del transporte del traumatizado debe tenerse en mente un sitio donde el mdico pueda actuar adecuadamente durante el traslado. Para resolver el problema de las ambulancias el SAMU puede coordinar la actuacin de la Polica para reforzar la seguridad del transporte, utilizando policas motociclistas como escolta de seguridad, despejando el camino a recorrer por la UTIM afectada al traslado. Durante el traslado otra funcin del Mdico Regulador es comunicar al conductor de la ambulancia el destino del paciente, al mismo tiempo que avisar al Centro Receptor para garantizar la continuidad del tratamiento iniciado en la escena. La estructura que recibir el paciente tambin debe estar controlada por el SAMU. Los casos de alta complejidad demandan una gran estructura que debe contar con los elementos de apoyo indispensables en disponibilidad permanente (laboratorio, centro quirrgico, hemoterapia, UTI y fundamentalmente, profesionales capacitados y motivados dispuestos a encargarse del paciente y asegurar la continuidad de los cuidados.
F) LA VALENCIA SOCIAL de la patologa traumtica es elevada Entre todos los subfactores de la Valencia Social que hemos descripto previamente como uno de los factores primordiales de la cantidad de Urgencia y Prioridad de un evento son positivos en este marco : Edad : sujetos jvenes y en plena salud Cantidad de vctimas : a menudo elevada Ansiedad y Repercusin Social : etiologa accidental, inesperada o de agresin Valorizacin : del traumatizado, del dolor, de la injusticia Duelo imposible : bsqueda de chivos emisarios Implicacin de otros organismos : Polica, Prensa, Justicia
G) SIGNOS DE REGULACIN El ndice primordial en la asistencia del trauma es conocer el estado de las funciones vitales. Siguiendo la secuencia de lesiones potencialmente letales (ABC del A.T.L.S. americano) en forma rpida, es posible identificarlas y tratarlas adecuadamente, an en la etapa prehospitalaria. La prioridad inicial es la va area (A) y la respiracin (B). Habiendo identificado una Obstruccin de Va Area el Mdico Regulador debe orientarse al salvataje de la vctima indicando su lateralizacin para evitar la aspiracin de vmitos , o la maniobra de elevacin del mentn en caso de inconsciencia, hasta la llegada al lugar del mvil asignado (prearribo). El segundo punto es vigilar la circulacin y controlar las hemorragias (C). Se comienza interrogando sobre la existencia de prdidas de sangre visibles, cantidad aproximada y, si resulta posible, precisin del origen del sangrado. En caso de un vaso sangrante debe solicitarse la compresin local o proximal del mismo. En caso de sospecharse lesiones arteriales no visibles, debe brindarse orientacin para controlar los pulsos distales a la lesin. En caso de una fractura evidente, puede indicarse cuidadosamente su alineacin mediante suave traccin, pudindose mejorar as la perfusin de un miembro. Teniendo en cuenta que el Mdico Regulador del SAMU puede utilizar al solicitante como instrumento de examen fsico, podr utilizarlo en algunos casos tambin como elemento teraputico. H) GRAVEDAD DE LA LESIN Para hacer el diagnstico correcto necesitamos datos concretos, que habitualmente pueden ser proporcionados por la Polica debido a sus conocimientos tcnicos, pero si alguna persona conoce las caractersticas del objeto que origin la lesin ser de gran valor para el Mdico Regulador. La primer pregunta a efectuar es cuntas vctimas hay en el lugar, si tienen heridas visibles y la s caractersticas del elemento agresor. Si se trata de heridas de arma de fuego, el calibre de la misma resulta importante pues dar idea de la cintica del proyectil. En caso de armas blancas el tamao y espesor de la hoja son esenciales, aunque generalmente no se posee esta informacin precisa.
GRAVEDAD DE LA HERIDA
HERIDA PENETRANTE CANTIDAD DE VCTIMAS CUNTAS ESTN HERIDAS ? TIPO DE ELEMENTO PENETRANTE
ARMA DE FUEGO
ARMA BLANCA
OTROS
CALIBRE
LONGITUD Y ESPESOR
TIPO
LOCALIZACIN ANATMICA
GRAVEDAD DE LA DESACELERACIN
VELOCIDAD O ALTURA DISTANCIA DE FRENADO IMPACTO SOBREAGREGADO ? ARMA DE FUEGO CALIBRE ARMA BLANCA LONGITUD Y ESPESOR OTROS TIPO
LOCALIZACIN ANATMICA
I) REGULACIN DE LOS ACCIDENTES EN GENERAL La regulacin del trauma puede realizarse segn dos modalidades, que llamaremos de nivel 1 y nivel 2 NIVEL 1 En este nivel diferenciamos dos tipos segn el informante: lego o Bomberos y Polica. Esta diferencia resulta necesaria pues la visin de estos ltimos es mucho ms precisa y confiable SOLICITANTE LEGO: Expresin Inicial de la Demanda ? Si no posee informacin confiable confirmar con la Policia Si no sabe informar obedece al mismo algoritmo que los dems en relacin a Valencia y pesquisa de EPG Accidente automovilstico? Cuntas vctimas ? (Si son varias varias UTIM) Si es una sola averiguar si responde o puede hablar Si puede hablar averiguar si est herido Si est herido averiguar dnde y cmo NIVEL 2 Esta regulacin se lleva a cabo luego de ser captado el paciente por los profesionales del SAMU, para decidir el destino del paciente (regulacin de UTIM), pues con la descripcin precisa de las lesiones y su gravedad el Mdico Regulador debe enviarlo al Centro ms adecuado y ms cercano. No siempre el ms cercano es el ms adecuado. Adems de esta tarea el SAMU se ocupa de la regulacin del traslado secundario interhospitalario en caso de que un hospital de baja complejidad reciba una patologa compleja y deba derivarlo para asegurar una asistencia de mayor calidad o ms especializada (ejemplo : trauma craneoenceflico con hematoma extradural).
Los llamados al SAMU de causa obsttrica no son raros. Emanan de una voz enloquecida y con explicaciones intrincadas, que presenta siempre la situacin como urgente y dramtica Esta puede o no ser la realidad. En gran parte de los casos, se trata de un parto inminente, a menudo tambin inesperado por lo prematuro, otras veces a trmino pero particularmente rpido : en uno y otro caso pueden ser efectivamente urgente, aunque a menudo fisiolgico. En contadas ocasiones, sobre todo si es prematuro, el feto puede presentarse de nalgas. Ms raramente se trata de un parto patolgico. Esto quiere decir que es una anomala importante la que provoca el llamado : procidencia o hemorragia. La complicacin puede no ser tan evidente pero detectable telefnicamente mediante algunas preguntas sencillas. En algunos casos la paciente no est en trabajo de parto. La causa del llamado es un accidente agudo de la gestacin : convulsiones eclmpticas, hemorragia cataclsmica, estado de shock. Finalmente, el parto puede haber sido tan rpido que se debe trasladar a la madre y al nio recin nacido : la UTIM deber preocuparse de la reanimacin y la asistencia de un nio frecuentemente hipotrmico y otras veces obstruido. 1) La mujer en trabajo de parto 1.1.) Apreciacin de la inminencia del parto Para apreciar la inminencia del parto, existe una pregunta crucial : tiene deseos de pujar ? Una respuesta afirmativa es suficiente para prever un parto inminente. Resultara intil continuar interrogando. En caso de respuesta negativa se deben plantear cinco preguntas cuntos partos anteriores ha tenido ? En general, el parto es tanto ms rpido cuanto mayor es la paridad. cunto hace que los dolores son regulares ? El parto est tanto ms prximo cuanto ms tiempo de evolucin presenten las contracciones regulares. Es necesario puntualizar contracciones regulares cada diez minutos o menos (el perodo de pre-parto y de contracciones irregulares no reviste relevancia). cunto dura cada contraccin ? La respuesta es a menudo aproximada. El adjetivo corta indica menos de un minuto, el adjetivo larga implica alrededor de un minuto, mayor duracin se describir como muy larga o insoportable. cada cunto tiempo vienen los dolores ? Una respuesta evasiva indica un ritmo espaciado cada cinco o diez minutos. Frecuentes significa cada cuatro o seis minutos. Una tras otra debe entenderse como cada tres minutos o menos. ya ha roto la bolsa ? en caso afirmativo, cunto tiempo hace ? El conjunto de estos datos permite establecer una puntuacin predictiva de la inminencia aproximada del parto. La apreciacin de la dilatacin cervical mediante el examen vaginal en funcin de la paridad permite evaluar la duracin probable del trabajo de parto. Por debajo de un plazo probable de una hora (o menos, segn las distancias) parece razonable no trasladar la paciente y se asistir el parto en el lugar. Al menos, se
minimizar la posibilidad de que el parto se produzca inesperadamente durante el traslado. Se aconsejar el transporte en decbito lateral izquierdo a fin de evitar la compresin de los grandes vasos plvicos y abdominales por el tero grvido que se produce en el decbito dorsal (efecto Poseyro). 1.2.) Apreciacin de condiciones patolgicas La edad gestacional : es necesario preguntar para cundo era la fecha prevista del parto?. Debe considerarse como prematuro al nio que nazca antes del primer da de la semana 38 de amenorrea, es decir ms de 17 das antes de la fecha. Una prematurez mayor de cuatro semanas debe hacer esperar un nio de menos de 2200 gr. ; mayor de seis semanas, de menos de 2000 gr. y mayor de ocho semanas de pretrmino un peso de menos de 1800 gr. El color del lquido amnitico : si las membranas estn rotas, el solicitante sabe siempre si el lquido es claro (o mezclado con un poco de sangre) o si es verde. En ocasiones aclara que no fluye lquido sino una cosa verde muy espesa. En el primer caso, se puede pensar en un sufrimiento fetal y prever una reanimacin. En el segundo, muy probablemente se trate de una presentacin podlica en inminencia de expulsin. Las procidencias : complicacin impresionante, no necesita ninguna pregunta : el hecho de que un miembro o el cordn se presente en la vulva nunca pasa desapercibido y siempre es sealado inicialmente. La procidencia de cordn amenaza a corto plazo la vida fetal. La procidencia de un brazo traduce una situacin transversa, distocia gravsima. En ambas situaciones se recomendar no tocar y, sobre todo, no traccionar de la parte procidente. La aparicin de un pie o las nalgas es normal en una presentacin pelviana. La hemorragia : resulta siempre sealada y asimismo generalmente sobrevalorada, pero las hemorragias durante el trabajo de parto pueden efectivamente revestir una llamativa abundancia. 2) El parto ya ha finalizado Esta es probablemente la mayor de las urgencias obsttricas y paradjicamente, la llamada no es habitualmente muy angustiosa. El nio est ah, est vivo, la madre parece aliviada... Lo que se solicita al SAMU es el traslado ms que la asistencia. Pero cuidado ! El Mdico Regulador debe efectuar varias preguntas : 2.1. La madre ya se expuls la placenta ? Una respuesta afirmativa resulta tranquilizadora pues, en estas condiciones, existen todas las chances de que en caso de hemorragia la sangre se exteriorice, lo que no pasara inadvertido. Podra suceder sin embargo que un tero atnico se llenase de sangre como una esponja. Una respuesta negativa no es necesariamente inquietante, pero la placenta desprendida parcial o totalmente puede obstruir el canal vaginal y retener por detrs una importante cantidad de sangre. la madre est plida o coloreada ? Se siente bien ? Los testigos del nacimiento pueden considerar como normal una somnolencia o una tendencia a la hipotensin : la ausencia de sangrado visible los tranquiliza. El mdico debe saber que el tiempo apura. Las hemorragias no exteriorizadas del alumbramiento son las ms letales que existen : la urgencia es equiparable a la lesin de un gran vaso. 2.2. El recin nacido Llora ? Llor inmediatamente ? Parece vigoroso ? Lo ms comn, luego de un parto normal, es que el nio evolucione bien en forma inmediata. Est rosado ? Cambi su comportamiento o su color luego del nacimiento ? Muy frecuentemente, nadie se atreve a cortar el cordn. El nio es dejado entre los muslos de la madre y se enfra rpidamente. Es necesario recomendar que se seque al recin nacido y se lo coloque sobre un lienzo
limpio sin tirar del cordn, y cubrindolo con un abrigo para mantener su temperatura. Se aconsejar colocarlo de costado con la cabeza en ligero declive. Debe insistirse en que nadie lo sacuda o lo cachetee con el pretexto de hacerlo respirar ni que se le sople en la boca. Cunto pesa aproximadamente ? La informacin no ser exacta, pero la madre o una vecina llamada para ayudar podrn evaluar suficientemente bien si el nio es de tamao normal, pequeo o muy pequeo. En este ltimo caso, debe insistirse en que sea abrigado lo ms posible y manipulado lo menos posible. 3. Los accidentes de la gestacin Las complicaciones agudas del embarazo son siempre de una gravedad excepcional. Ponen en riesgo la vida de la madre en muchas ocasiones y por ello debe intentarse precisar al mximo el diagnstico telefnico. Probablemente resultar fcil detectar Las crisis convulsivas de la ECLAMPSIA son evidentes Las hemorragias intensas, casi siempre nocturnas y sobre todo indoloras de la placenta previa resultan caractersticas El estado de shock acompaado de dolor abdominal agudo, a veces con cuadro sincopal agregado y eventualmente con una prdida de sangre, evoca el desprendimiento de placenta, aunque tambin puede tratarse ms raramente de una ruptura uterina (en un tero cicatrizal) o excepcionalmente de una patologa abdominal asociada. Puede resultar muy difcil detectar Un coma : puede ser informado por el solicitante que no ha visto la crisis convulsiva como un desmayo Ciertos desprendimientos placentarios son muy hemorrgicos y la prdida de sangre enmascara a los ojos del observador no mdico los otros sntomas
En todos los casos no existe duda de la urgencia y debe enviarse una UTIM.
4) El embarazo extrauterino (EEU) Caracterizado por la localizacin ectpica del huevo, ha modificado su expresin en el curso de los ltimos aos en los pases de alto nivel sanitario. Resulta efectivamente excepcionalmente responsable de muertes maternas en los pases industrializados, pero esta eventualidad es posible (1/4000). Desde el punto de vista epidemiolgico, el aumento de su frecuencia est ligado al aumento de la frecuencia de salpingitis y otras enfermedades de transmisin sexual (ETS), al incremento en la utilizacin de dispositivos intrauterinos (DIU) como mtodo de planificacin familiar y a las secuelas de la ciruga de las obstrucciones tubarias. En el interrogatorio debe precisarse : la fecha de la ltima menstruacin (FUM), eventualmente registrando su carcter anormal, lo mismo que los sntomas subjetivos de embarazo. Deben investigarse los factores de riesgo : antecedentes de infecciones genitales, tratamientos por esterilidad, utilizacin de DIU, embarazos ectpicos previos, etc. Clsicamente el inicio del embarazo es perturbado por la aparicin de dolores pelvianos bajos, con prdidas en borra de caf. La ruptura cataclsmica (en las localizaciones intersticiales e stmicas) lleva, en una mujer joven, a una inundacin peritoneal (hemoperitoneo) con cuadro de colapso mayor, asociado a dolor hipogstrico de aparicin brusca. CONCLUSIONES Las urgencias tocoginecolgicas pueden comprometer el pronstico vital de la madre y del nio. Es importante que el Mdico Regulador, mediante preguntas simples y
precisas, planteadas de forma calma y tranquilizadora, obtenga del interlocutor algunas precisiones para decidir el tipo de auxilio a poner en marcha. El ocuparse de estas urgencias hace intervenir a una UTIM especializada, tanto desde el punto de vista de las capacidades del personal (mdico entrenado en reanimacin peditrica, obsttrica, enfermera peditrica) como en lo que respecta al material y equipamiento necesarios (unidad mvil de reanimacin peditrica).
Bibliografa MALINAS Y., BOURBON J.L. Urgences Obsttricales - ABC Gyncologie Obsttrique Masson, 1984 AZOULAY P. La grossesse extra-utrine Mdecine dUrgence 10 (4) : 266-272, 1994
Las experiencias que hemos descripto precedentemente resultan tiles para establecer sistemas en otras localidades. La presencia de un Mdico Regulador garantiza la racionalidad del sistema, garantiza igualmente la seguridad y la confianza del pblico. Este progreso responde igualmente a las exigencias ticas, puesto que se ha realizado el interrogatorio, se ha elaborado una hiptesis diagnstica y se ha prescripto una respuesta mdica adecuada y adaptada a las reales necesidades, sobre la base de un conocimiento y una experiencia mdica que el mdico no puede delegar. El Sector de la Salud debe replantear su participacin en los cuidados prehospitalarios de urgencia, puesto que en la mayora de nuestras ciudades esta regulacin se ha abandonado a los conductores de ambulancias, a telefonistas o a agentes municipales que no pueden basarse en ms que su subjetividad, o peor an en el clientelismo, con su repercusin sobre la calidad de las prestaciones y sobre los costos financieros.
LA REGULACIN MDICA EN EL SAME SISTEMA DE ATENCIN MDICA DE EMERGENCIAS DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
Dr. Marcelo R. MURO * - Dr. Juan M. CAROSELLA ** * Director General ** Mdico Coordinador SAME de Buenos Aires Zuvira 64 - Ciudad de Buenos Aires - Argentina Tel/Fax : (54 11) 4923 6124 La ciudad de Buenos Aires, capital de la Repblica Argentina, se halla ubicada a orillas del Ro de la Plata y viven en ella aproximadamente 3 millones de habitantes, que se incrementan en un 50% durante la jornada laboral. Si bien el objetivo de esta presentacin es considerar los mecanismos y distintos procedimientos utilizados en la categorizacin de las solicitudes de atencin de las emergencias, creemos conveniente describir algunos aspectos que sin duda han concluido en la actual estructura del Sistema de Atencin Mdica de Emergencias de la Ciudad de Buenos Aires y su ideologa de funcionamiento. Breve resea histrica del Sistema de Atencin Mdica de Emergencias Histricamente la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires asumi la responsabilidad de la atencin mdica de urgencias de quien viva o transitaba en la Ciudad, utilizando como herramienta los Servicios de Urgencias hospitalarios. En el ao 1883, se fund la Asistencia Pblica que comenz a funcionar como un servicio de Primeros auxilios en el radio central de la ciudad recin en 1897. En 1960 se reestructur el Servicio de medicina y ciruga de Urgencia, nombrando estudiantes como practicantes con escala de mando segn antigedad, bajo la direccin de un mdico interno y un auxiliar, y mdicos para realizar los auxilios en la va pblica y en los domicilios, nombrados a ese solo efecto. La creciente demanda oblig a crear un sistema ms complejo, integral, con caractersticas ms sistmicas, con la finalidad de coordinar las operaciones de las ambulancias desde una central de comunicaciones que a la vez recibiera unificadamente los pedidos de la poblacin. Este organismo, que reemplaz a la Asistencia Pblica, desactivada en 1969, se denomin Centro de Informacin Permanente para Emergencias y Catstrofes CIPEC. Recin en 1983 se integraron al funcionamiento del sistema los radios de los 12 Hospitales de Agudos como elemento de distribucin espontnea de la respuesta, constituyndose las reas programticas para la atencin mdica prehospitalaria. La complejidad de la tarea con perfiles eminentemente mdicos, determin que el ao 1986, se creara la Coordinacin Sanitaria Continua. La misma consista en la incorporacin de un mdico con experiencia en la temtica de urgencia a fin de resolver situaciones que superaban las mltiples funciones que desarrollaban los supervisores del CIPEC. Una de estas tareas se relacionaba sin duda con la categorizacin de los auxilios, que comienza a contemplarse recin en 1987 con el desarrollo de un sistema de preguntas por sntoma, que en realidad no tuvo una adecuada difusin en el personal radiotelefnico. Sin embargo, la presencia de ese Coordinador Mdico represent el inicio de la medicalizacin global del sistema. Fue a travs de su presencia que se hizo cada vez ms notoria la necesidad de integrar a operadores radiotelefnicos, conductores de ambulancias, enfermeros y mdicos en una estructura depen-diente ntegramente de la Secretara de Salud. Hasta ese momento, el CIPEC dependa de la Direccin de Comunicaciones, los conductores de la Direccin de Transporte y los mdicos de la Secretara de Salud. Esta situacin haca sin duda muy difcil la conduccin especfica del sistema dadas las mltiples interdependencias burocrticas y sus repercusiones en la programacin de tareas que, la mayora de las veces, se vinculaban con aspectos
mdicos, muchas veces relegados por cuestiones de otra ndole en la descripta maraa de pertenencias. Finalmente, a partir del Decreto 3310 del ao 1991 se cre el SISTEMA DE ATENCION MEDICA DE EMERGENCIAS con dependencia exclusiva de la Secretara de Salud y cuya estructura analizaremos a continuacin. La regulacin incipiente, que divida los auxilios en normales y urgentes, era aplicada por personal sin entrenamiento especfico, tironeado por la valencia social de los incidentes, y con un vaivn de identidad en cuanto a lo especfico de las funciones del sistema impregnado de contenido poltico. En el ao 1996 se moderniz el sistema de categorizacin, se lo codific ntegramente y se realiz el Primer Curso de Categorizacin y Despacho de Emergencias. A modo de ejemplo, a ese curso concurrieron 25 operadores de los ms antiguos, la mayora supervisores, sumando entre sus antigedades 476 aos acumulados en el sistema, y que por primera vez recibieron la informacin fundamental para operar en el mismo. Se desarrollaron hasta la fecha 5 cursos, asistiendo ms del 75% del personal de comunicaciones incluyendo los Coordinadores mdicos. El sistema de categorizacin actualmente vigente se encuentra en permanente anlisis y consideramos que cuando se complete la informatizacin operativa se agilizar el estudio de las modificaciones necesarias para profundizar la transformacin de una remisera de ambulancias en un sistema de asesoramiento mdico en emergencias.
Durante el ao 1997 se realizaron ms de 165.000 salidas de emergencias en sus distintas modalidades, y se cumplimentaron ms de 600 programas especiales de prevencin. El 35% de los auxilios y el 100% de los servicios especiales se efectuaron en la Va Pblica, representando un desafo y control de calidad permanente dado el elevado concepto social que tales escenarios tienen en la poblacin. Siguiendo la lnea directriz de este trabajo trataremos a continuacin los criterios de categorizacin, as como la codificacin empleada. Modelo de Categorizacin, Codificacin y Programas de Entrenamiento Las solicitudes de Emergencias ingresan a la Central del SAME a travs de 30 lneas rotativas encabezadas por un nmero de 3 dgitos: 107. Una vez ingresada un operador telefnico categoriza la misma segn el siguiente criterio: Grado 1: Situacin grave, con amenaza de muerte inminente, domiciliaria o en va pblica. Tiempo propuesto de arribo del mvil: menor de 8 minutos. Grado 2: Situacin con amenaza potencial. Tiempo propuesto de arribo del mvil: menor de 30 minutos. Grado 3: Cuadros que no revisten gravedad y que representan generalmente consultas mdicas domiciliarias. Grado 4: Consultas telefnicas sobre aspectos vinculados con el seguimiento de pacientes en cuanto a sus tratamientos. La categorizacin se realiza en base a algoritmos por sntomas que los operadores siguen al recibir las respuestas a las preguntas que se practican a tal efecto. Cuando la situacin excede por algn motivo las posibilidades de resolucin del operador el Coordinador Mdico interviene en forma ms activa. Actualmente y en forma paulatina se est buscando mayor especificidad operativa aumentando las preguntas para enviar los mviles en los grados 3, tratando de reducirlos o transformndolos en grado 4. Esta situacin (con connotaciones polticas) slo puede llevarse a cabo con estrategias de Categorizacin ms precisas. Se detallan a continuacin los cdigos por signos y sntomas de consulta asignados por los operadores del SAME de acuerdo a la Expresin Inicial del solicitante y los datos obtenidos del interrogatorio inicial, de acuerdo a lo cual se categoriza la solicitud, y los de diagnstico de finalizacin, asignados por el profesional mdico luego de la prestacin in situ del servicio, los que son transmitidos a la Central permitiendo evaluar la efectividad de la categorizacin realizada. CDIGOS DE SIGNOS Y SNTOMAS DE CONSULTA - SAME BUENOS AIRES A B C D E F G H
TRAUMATISMO DOLOR TORACICO DOLOR EPIGASTRICO DOLOR ABDOMINAL NAUSEAS Y VOMITOS SUDORACION PALIDEZ ELECTROCUCION
I J K L M N O P
Q R S T U V W
PERDIDA DE CONOCIM. CONVULSIONES AFASIA - DISARTRIA PERDIDA DE FUERZAS FIEBRE HEMORRAGIA OTROS
Detallaremos a continuacin los resultados obtenidos mediante la aplicacin de la categorizacin descripta a lo largo de los primeros seis meses de su implementacin. Si bien consideramos escaso el tiempo transcurrido para poder evaluar en forma definitiva estos datos, creemos oportuno destacar la tendencia que se observa en la paulatina disminucin de los auxilios grado 3 (Grfico 1), que representan llamadas por patologas de bajo grado de riesgo que van siendo resueltas mediante la orientacin telefnica. El correlativo aumento de la eficacia de la categorizacin empleada, que surge de la confrontacin de los diagnsticos de finalizacin emitidos por los equipos de intervencin y la hiptesis diagnstica emanada del equipo de Coordinacin Mdica del Sistema (Grfico 2), refuerza la importancia de la capacitacin del personal del Sistema como medio de aumentar la efectividad de la tarea desempeada. Consideramos que en este sentido resulta de importancia la formacin continua del personal y los programas de cooperacin internacional entre los sistemas de atencin mdica de urgencia, que si bien poseen caractersticas individuales dependientes de las circunstancias locales de cada nacin, permiten el intercambio de experiencias muy valiosas en el terreno de la optimizacin de la tarea asumida frente a las comunidades que los sustentan y a las cuales, en definitiva, se dirigen todos los esfuerzos emprendidos.
GRFICO 1: CATEGORIZACIN DE AUXILIOS SAME DE BUENOS AIRES 1997-1998
GRFICO 2: CONCORDANCIA DE DIAGNOSTICOS PRESUNTIVO Y DE FINALIZACION DE AUXILIOS SAME DE BUENOS AIRES 1999
Las misiones del SAMU de Chile En nuestro SAMU hemos definido nuestros objetivos y todos ellos se hallan ya en vas de realizacin: 1. Recepcin de alertas las 24 horas. 2. Hallar la solucin ms oportuna y ms adaptada para cada caso. 3. Supervisar la recepcin y eventualmente la admisin de los pacientes en los centros asistenciales. 4. Brindar la vigilancia y la asistencia necesarias durante los traslados en ambulancia. 5. Participar en la gestin de riesgos y situaciones de desastre con las dems Instituciones involucradas. 6. Participar en la educacin sanitaria, en la formacin, en la cooperacin internacional y en la investigacin en el terreno de la urgencia. Elementos indispensables para un SAMU ideal 1. Central de recepcin y gestin del alerta y de las solicitudes de atencin mdica de urgencia puntualmente a travs de un nmero de llamada reservado a la Urgencia Mdica con una Regulacin Mdica ubicada en el Hospital de referencia. 2. Ambulancias y Unidades Mviles de Terapia Intensiva descentralizadas reguladas por este Centro. 3. Unidad de enseanza sobre Urgencias Mdicas. 4. Red de telecomunicaciones con los recursos asistenciales, las ambulancias y los Servicios de Seguridad. Rol de los Mdicos de los SAMU 1. 2. 3. 4. Direccin de estos Servicios Mdicos. Regulacin Mdica de las llamadas y de los recursos. Cuidados Intensivos extrahospitalarios Docencia e Investigacin
Resultados de la Regulacin Mdica durante el ao 1994 Llamadas recibidas en el SAMU : Salidas de ambulancia : Salidas de UTIM : Origen de las llamadas : Pblico 68% Polica 22% Servicios Sanitarios 7% Bomberos 2% Otros 1% La actividad del SAMU de Via del Mar es muy similar adems a la de sus homlogos extranjeros. 13.714 10.148 (74%) 3.566 (26%)
CONCLUSIONES Toda actividad de atencin mdica de urgencia es de competencia exclusiva de los Servicios de Salud El Servicio de Atencin de Urgencias extrahospitalarias debe tener una Direccin Mdica Los mdicos deben intervenir en el lugar mismo de la emergencia mdica. La Regulacin mdica es la mejor forma de adaptar las respuestas a las solicitudes de atencin mdica de urgencia. La telemedicina es posible y debe tener un soporte legal. Un Sistema de Atencin Mdica de Urgencia debe estar integrado a la Red Hospitalaria de Urgencias. Finalmente el sistema tambin debe estar integrado con los dems organismos de socorro.
Coordinacin y negociacin de la admisin del paciente en la Institucin ms adaptada segn la patologa, la distancia y la capacidad asistencial. El objetivo final del sistema es responder con la menor demora posible a una situacin de emergencia vital, con los recursos adecuados tanto a nivel de atencin prehospitalaria como intrahospitalaria a fines de disminuir la mortalidad y la morbilidad subsiguientes. Tecnologa de los Centros de Regulacin de Urgencia Este Centro debe contar como mnimo con : Una central telefnica con lneas de acceso reservadas al nmero de alerta sanitaria nico de tres cifras, lneas directas con los hospitales y Servicios de Seguridad y Rescate. Una red de radio con canales reservados para ambulancias, hospitales, servicios de Seguridad y Rescate. Un sistema de registro de las comunicaciones para resguardar la seguridad mdicolegal. Un sistema informtico de gestin de informacin y control de recursos mviles y de atencin hospitalaria de la regin. Idealmente y en la medida que los recursos presupuestarios lo permitan este sistema debera integrarse con el del sistema hospitalario y permitir la localizacin en especial geogrfica de los mviles sanitarios. Personal La Regulacin Mdica requiere un equipo de alta competencia para la evaluacin, el triage y la jerarquizacin de las urgencias, la administracin de los recursos y la toma de decisin de la utilizacin de aquellos a fines de optimizar el tratamiento de las situaciones crticas. Este equipo est compuesto por : Un Mdico Coordinador del Centro Regulador : profesional especializado en la gestin de Servicios de Salud encargado de la gestin de este Centro. Un Mdico Regulador : profesional especializado en la urgencia, particularmente experimentado en triage y en las unidades mviles de atencin prehospitalaria y la administracin de Servicios de Salud. Est encargado de la toma rpida de decisiones de tratamiento segn su evaluacin a distancia de gravedad, el envo de medios adaptados a cada caso y de la gestin con las instituciones de urgencia encargadas de continuar la atencin del paciente. Operadores de radiotelecomunicaciones : tcnicos en esta materia, encargados de los mismos y de recibir las llamadas, clasificarlas, informar al pblico y asistir en el cumplimiento de las tareas que prescribe el Mdico Regulador. Una red de consultores o consejeros mdicos de diferentes especialidades implicadas en las urgencias y disponibles para la consulta a distancia por los mdicos del sistema. Localizacin de los Centros de Regulacin de Urgencia Deben estar ubicados en locales especialmente adaptados a su funcin en los hospitales de mayor complejidad de cada ciudad. Esto favorece las posibilidades de implicacin d ellos especialistas consultados del sistema, los contactos visuales con el mximo de recursos de alto nivel. Finalmente, en caso de aflujo de vctimas ste es el lugar desde donde se puede evaluar una gran parte de la crisis, dado que se renen a la vez la mayor cantidad de solicitantes de atencin y la mayor cantidad de profesionales. Los aspectos administrativos que conciernen particularmente a Colombia no se considerarn aqu
EXTRACTO DEL PROYECTO PARA LA CIUDAD DE BUCARAMANGA Estimacin de la demanda de atencin mdica de urgencia en Bucaramanga Se estima en un 18% de la poblacin los solicitantes de atencin de urgencia por ao Poblacin = 682.775 hab. Potenciales Solicitantes = 122.899 Se estima en un 15% de las urgencias aquellas que necesitarn transporte en ambulancia ( = 18.434), lo que permite evaluar las necesidades en unidades mviles y calcular los costos de instalacin de la primer Unidad de Terapia Intensiva Mvil y las dos ambulancias bsicas que resultan necesarias para reforzar el parque actual.
Estos ltimos aos el INEM ha desarrollado su propia red radial, autnoma, tendiente a garantizar la cobertura total que permita la conexin de todos los intervinientes, Bomberos, Cruz Roja, Polica de Seguridad Pblica, ambulancias, UTIM y Hospitales. La primer zona de esta red cubre el rea metropolitana de Lisboa, es decir 3.000.000 de habitantes. Un sistema similar se ha establecido tambin en Porto, cubriendo 1.500.000 habitantes, y el de Coimbra est previsto para habilitarse prximamente. El objetivo que ha presidido la instalacin de una red de telecomunicaciones de tal magnitud ha sido el de volver posible la medicalizacin del sistema desde el sitio de produccin del accidente hasta el Hospital de destino a travs de Centros de Orientacin y Coordinacin de Urgencias (CODU = SAMU). Como lo hemos expresado previamente el primer CODU-SAMU fue creado en Lisboa en 1987. Durante su primer ao de funcionamiento atendi 35.000 llamados, en 1994 cerca de 100.000. El funcionamiento del CODU-SAMU est centralizado en el tratamiento de las solicitudes dirigidas al 115 por equipos mdicos y de operadores (TARM) que han sido formados en la urgencia y que funcionan las 24 horas de todos los das del ao. Para solventar la tarea de este personal en lo que respecta a la accin sobre el terreno y el transporte hacia los hospitales se han establecido protocolos con el Servicio Nacional de Bomberos, los policas de la PSP y la Cruz Roja Portuguesa. En abril de 1989 se comenz a organizar los protocolos de encuentro que consisten en desplazar un Vehculo Mdico de Urgencia y Reanimacin (VMUR = UTIM) con un mdico y elementos de cuidados intensivos mdicos emanados del CODU para brindar asistencia a las emergencias vitales domiciliarias o para dirigirse al encuentro de ambulancias no medicalizadas. Esta tcnica de medicalizacin se halla en vas de extenderse a toda la ciudad de Lisboa y su conurbano, al igual que a la de Porto. Cualquiera de estas VMUR-UTIM interviene a demanda del mdico regulador del CODU-SAMU para cualquier caso en el que exista necesidad, sea en domicilio o en la calle. La experiencia en el terreno de las telecomunicaciones mdicas desde diciembre de 1989 ha permitido al INEM participar en un programa en el marco de la Unin Europea para la telemedicina, la atencin mdica y las evacuaciones hacia el hospital de los marinos, cualquiera sea su ubicacin geogrfica, que en Portugal se denomina CODU-Mar, con la colaboracin de la empresa telefnica Telecom, de Marconi va satlite y del Ministerio del Mar (Puesto de escucha en Onda Corta). Para la medicalizacin del tratamiento de la alerta, de los auxilios y de los transportes en ambulancia, desde 1987 el CODU ha puesto en funcionamiento un subsistema de transportes neonatales de riesgo que consiste en medicalizar la ambulancia con equipos mviles de mdicos y enfermeros especializados en neonatologa, para los recin nacidos que necesiten cuidados intensivos y se encuentren en hospitales que no posean este tipo de capacidad o profesionales. Este subsistema existe en el Norte, el Centro y en el Sur de la nacin. En el INEM tambin est integrado desde su fundacin el Centro de Informacin Antivenenos. Este centro nico para todo el pas asegura las 24 hs. la informacin a los mdicos y al pblico para todo lo que concierne a la toxicologa, y mediante sus tres lneas telefnicas de acceso directo informa sobre toda intoxicacin aguda o crnica en humanos o animales tanto a nivel de atencin hospitalaria como al pblico. Para ello este Centro dispone de registros actualizados constantemente, bibliografa y archivos propios, soporte informtico en CD-ROM sobre medicamentos, productos qumicos, industriales, preparados, plantas y animales peligrosos. En 1994 este Centro respondi a 16.207 llamadas, de las cuales el 49,2% provenan de establecimientos hospitalarios.
Antecedentes de la asistencia de urgencia Como antecedentes de la asistencia a la urgencia mdica en Espaa hay que citar la obligacin de las Corporaciones Locales - Municipios y Diputaciones Provinciales-. de crear y mantener las Casas y Puestos de Socorro y otros centros asistenciales de esta naturaleza en los grandes municipios, as como el de hospitales generales y psiquitricos, que en los ltimos diez aos se estn integrando, progresivamente, en el Sistema Nacional de Salud al que, posteriormente, nos referiremos. En la asistencia sanitaria a los beneficiarios de Seguridad Social espaola -de la que hay que resaltar como hecho diferencial con otros sistemas de proteccin social que se organiz desde su inicio en los aos cuarenta, con personal y servicios asistenciales propios y que se ha extendido a prcticamente a la totalidad de la poblacin - se instaur a partir del ao 1964 un singular servicio de asistencia de urgencia extrahospitalaria de atencin ambulatoria y domiciliaria, los denominados Servicios Ordinarios de urgencia en las localidades que contaban con ms de 5.000 afiliados y los Servicios Especiales de urgencia en las de ms de 90.000 afiliados. Dotados de mdicos, personal de enfermera y auxiliar en cantidad proporcional a la poblacin tributaria de dicha asistencia, actuando en horario de 17 a 09 horas en los das ordinarios y las 24 horas los festivos y tomando como base instalaciones de algunos de lo centros asistenciales ambulatorios del sistema general de asistencia. Los Servicios Especiales de Urgencia (SEU) disponen, adems de los centros perifricos de atencin ambulatoria ya referidos, de un centro coordinador de recepcin de las llamadas y regulacin de las atenciones y una flota de vehculos dotados de radiocomunicaciones destinada a desplazar a los equipos asistenciales a los domicilios de los pacientes y otros encargados, adems, del transporte sanitario urgente. Ambos servicios se vienen utilizando de forma masiva debido a la fcil demanda, la permanente disposicin y, en ocasiones, compensando las deficiencias de la atencin primaria y, en todo caso, como complemento de la asistencia ambulatoria general. A ttulo de ejemplo cabe sealar que en el ao 1981, antes de que se iniciase el proceso
de transferencias sanitarias a las Comunidades Autnomas, existian 390 servicios de urgencia extrahospitalarios en las medias y grandes poblaciones. De ellos, 31 correspondian a los Servicios Especiales y 359 a los Servicios Ordinarios, en los que trabajaban 2.158 mdicos y 1.581 enfermeros diplomados. En el ao referido atendieron 2,4 millones de consultas de urgencias ambulatorias y 798.781 asistencias domiciliarias. La asistencia de urgencia en los hospitales, especialmente en los de la Seguridad Social o concertados con ella, ha seguido, asimismo, un progresivo y creciente perfeccionamiento a partir de los aos setenta lo cual se reflej tanto en el notorio incremento de la superficie dedicada al Area de Urgencia Hospitalaria con modificaciones de la estructura fsica y organizativa, como en la mejora y ampliacin en sus dotaciones de personal y equipamientos tcnicos. En esta actividad participa la mayor parte de la plantilla mdica del centro, compensada con un sistema retributivo especfico, cubriendo todas la especialidades mediante la presencia fsica del facultativo o, en algunos casos, pendientes a la llamada. Casi todos los hospitales cuentan, adems, con equipos mdicos dedicados a la recepcin y atencin de las urgencias, algunos de ellos configurados como Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias hospitalarias. En todo caso, disponen de amplios efectivos de personal auxiliar sanitario y no sanitario y con el apoyo de los servicios de diagnstico, de Cuidados Intensivos, Unidades de Coronarias, Bancos de Sangre, Unidades de Quemados y otras unidades singulares que contribuyen a esta labor asistencial. La utilizacin de estos servicios es, asimismo, masiva habida cuenta de las posibilidades diagnsticas y teraputicas que ofrecen, la confianza que merece a la poblacin la calidad de los servicios que prestan, la absoluta accesibilidad y la agilidad para alcanzar una atencin que puede demorarse algn tiempo en la asistencia ordinaria o programada. Cerca del 70 por ciento de los pacientes acuden por propia iniciativa sin pasar, previamente, por otro escaln asistencial, de tal forma que en los hospitales generales y pblicos, menos del 20 por ciento de los asistidos precisan ingresar aunque, no obstante, el 60 por ciento de los ingresos totales en el hospital, provienen de estos servicios. Se puede referir que, globalmente considerados y como utilizacin media nacional, uno de cada cuatro habitantes acude en Espaa una vez al ao a las atenciones de estos servicios de urgencia hospitalarios. En el ao 1991 se atendieron 13,8 millones de urgencias en la red hospitalaria de los que dos millones de los pacientes (14,5%) necesitaron el ingreso, lo que supuso que ms de la mitad del total de los ingresados en la misma (51,4%), lo fueron a travs de los servicios de urgencia. Adems de los servicios referidos, en la asistencia de urgencia prehospitalaria hay que hacer referencia, igualmente, al sistema establecido para la atencin de los accidentes de trfico por medio de la Cruz Roja y otras instituciones no gubernamentales como DYA, y a los Servicios Mdicos de Empresa y las Mutuas Patronales en los accidentes de trabajo. El sector privado dispone, asimismo, de su estructura de atencin a los procesos urgentes a travs de las compaas de asistencia sanitaria integrados dentro del Seguro Libre de Enfermedad. La posicin geogrfica de Espaa, la extensin de sus costas, el intenso trfico de buques mercantes, pesqueros, turstico, etc., han determinado el establecimiento de un Plan Nacional de Salvamento Martimo, que dispone de un Centro Nacional y diez Centros Regionales de Coordinacin del Salvamento dotados de helicpteros y variadas embarcaciones de salvamento. Para la atencin permanente a las dotaciones de los barcos pesqueros y
mercantes, existe el Centro Radiomdico de informacin del Instituto Social de la Marina, que dispone, adems, de un barco hospital.
Los cambios introducidos en la Administracin Sanitaria Espaola Para mejor comprender las distintas iniciativas que se vienen produciendo en los ltimos aos en el sector de la asistencia de urgencia prehospitaria, es preciso referirse a que la Administracin Espaola y, dentro de ella, la Administracin Sanitaria, se han visto profundamente modificada en los aspectos de planificacin, organizacin y gestin de la Sanidad como consecuencia de la promulgacin de la Constitucin del ao 1978 que configura la creacin del Estado de las Autonomas, por la cual se organiza territorialmente el Estado en 17 Comunidades Autnomas a quienes, progresivamente, se les ha transferido amplias competencias estatales de acuerdo con los dispuesto en el texto constitucional y en los respectivos Estatutos de cada Comunidad Autnoma. Se encuentra transferida a todas las Comunidades las competencias en materia de salud pblica y adems, a siete de ellas, que alcanzan el 60 por ciento de la poblacin, las competencias de asistencia sanitaria, en las cuales se ha organizado una entidad gestora, o instituto, responsable de la planificacin, ordenacin y gestin de los servicios asistenciales en su territorio, siendo el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), el encargado de la gestin en las comunidades no transferidas. La Ley General de Sanidad de 1986, determina que todas las estructuras y servicios pblicos al servicio de la salud se integran en el Servicio Nacional de Salud que se entiende como el conjunto de los Servicios de Salud de la Administracin del Estado y de los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas. .
Las iniciativas actuales en urgencia extrahospitalaria. Aunque las medidas no han sido adoptadas por igual por todas las Comunidades Autnomas en razn de las competencias de gestin que se han referido anteriormente, en los ltimos cinco aos los servicios de urgencia extrahospitalarios vienen acometiendo una importante y progresiva mejora mayora de ellos el nmero 061 (en Valencia el 085 o 112, en el Pas Vasco el 088, en Asturias y Ciudad Real el 006) con el perfeccionamiento de los Centros de Coordinacin de los Servicios Especiales de Urgencia, adquisicin de amplios vehculos, UVI mvil (VIM o UTIM), dotados con personal cualificado y material adecuado y suficiente para llevar a cabo las tcnicas del soporte vital bsico y avanzado y orientndose, fundamentalmente, a la atencin de las emergencias mdicas. Estos servicios culminan y complementan las atenciones de urgencia mdicas ambulatorias y domiciliarias que se vienen llevando a cabo en el sistema general de asistencia por medio de los tradicionales mdicos de urgencias ya referidos, y, en ocasiones, por el personal que componen los equipos de atencin primaria en los centros de salud, algunos de los cuales se han configurado como Puntos de Atencin Continuada (PAC). Para la atencin de los accidentes de carretera, en las asistencias a situaciones de difcil accesibilidad geogrfica, para el transporte secundario de pacientes o el traslado de equipos u rganos para trasplantes, suelen disponer de helicpteros sanitarios proprios, o prestan sus efectivos asistenciales a los que dependen de otras instituciones o servicios.
Se han establecido esta modalidad de servicios en Valencia, Madrid, Barcelona, Baleares, Asturias, Andaluca, Ciudad Real, Navarra , Canarias. y Galicia. En Zaragoza, est a punto de crear esta iniciativa. En Catalua, Andaluca, Canarias y Ciudad Real, los servicios de urgencia autonmicos se han configurado bajo la frmula administrativa de empresa pblica o consorcio de servicios de entes pblicos. Adems de los servicios referidos con anterioridad, hay que sealar a otras iniciativas como la adoptada por el Ayuntamiento de Madrid, que ha establecido un gil e importante servicio municipal de urgencias (SAMUR), destinado a la cobertura de las emergencia sanitarias que acontecen en este municipio. En Catalua se instaurado, adems del 061, un Sistema de Emergencias Mdicas (SEM) que asume tareas de coordinacin sanitaria de esta naturaleza en aquella comunidad dedicado, mayormente, al traslado de pacientes de alto riesgo; el SOS-Galicia con dotaciones de helicpteros, y los de las localidades de Zaragoza y Cartagena (Murcia) son similares. Aunque, como se viene refiriendo, existe una falta de uniformidad, el objetivo y principal funcin de la regulacion mdica es la coordinacin y la gestin integral de la asistencia prehospitaria urgente, con la recepcin centralizada de las demandas que se registran y procesan informticamente, la homologacin de equipos, prestacin directa de la mayor parte de los servicios de emergencia, seguimiento y evaluacin de las atenciones y formacin continuada de los profesionales en estas disciplinas Ha supuesto una mejora del nivel tcnico de las instalaciones, de la recepcin y evaluacin de las llamas telefnicas con su valoracin de los problemas por profesionales sanitarios ofreciendo la respuesta ms adecuada en funcin de la gravedad de las patologas y la necesidad de los tiempos de actuacin. Representa, asimismo, una clara mejora de las comunicaciones, del diseo y capacidad de los vehculos utilizados para los desplazamientos y, sobre todo, de los equipos profesionales y de material asistencial para atender "in situ" o durante el traslado a los pacientes. Se pretende, por tanto, mejorar las tiempos y calidad de la asistencia sanitaria de urgencia, disminucin del nmero de fallecimientos y las graves secuelas por estas causas. En los Centros Coordinadores los facultativos reguladores adems de valorar el problema y activar el sistema de asistencia, realizan actividades de informacin y asesoramiento y supervisin de la evolucin de todo el proceso asistencial. Desde este Centro se lleva a cabo el transporte sanitario urgente del enfermo en estado crtico, as como la coordinacin de camas hospitalarias para enfermos que requieren cuidados especiales (politraumatizados, coronarios, neonatos) En resumen, los equipos asistenciales para la atencin a las urgencias mdicas prehospitalarias se organizan en Espaa bajo las siguientes modalidades. Equipos modelo 061, que adems de centralizar y coordinar toda la atencin urgente prehospitalaria en las localidades en donde se encuentra establecidos, dispone de singulares equipos mviles, UVI Mvil, para la atencin de las emergencias mdicas, dotados de profesionales sanitarios (mdicos y de enfermera) muy cualificados y con dotaciones de material suficientes, capaces de desplazarse en pocos minutos al lugar en donde es requerida su presencia, llevando a cabo las tcnicas ms complejas de estabilizacin del paciente "in situ" y durante su traslado al centro de atencin ms adecuado. Los equipos que se encargan de la atencin a las urgencias ordinarias ambulatorias o domiciliarias en las grandes y medianas localidades en horario de 17 a 09 horas y festivos, que utilizan como base de actuacin los centros asistenciales de atencin
ambulatoria o los centros de salud (PAC), a travs del personal asistencial especfico de urgencia o, en ocasiones, el de los equipos de atencin primaria disponiendo. En las localidades donde existen Servicios Especiales de urgencia, disponen de vehculos para el transporte de los profesionales hasta los domicilios de los pacientes, con cobertura en radiocomunicaciones enlazados con el centro coordinador y dotados con material adecuado para el diagnstico y tratamiento elemental. En aquellas localidades del rea rural, que no cuentan con colectivos de poblacin suficiente para el establecimiento de servicios especficos de urgencia, es el personal sanitario habitual (mdicos y enfermeros), los encargados de realizar la atencin de urgencia ambulatoria y domiciliaria, las veinticuatro horas del da - incluida los das festivos-, mediante un sistema de turnos, tomando como base operativa, los centros de salud o centros asistenciales ambulatorios. Los servicios de urgencia de los hospitales, en los ltimos aos implantaron la figura del mdico coordinador de urgencia, auxiliado por personal de enfermera en la regulacin de las atenciones en estas reas asistenciales. Asimismo se han instalado en la reas de algunos centros hospitalarios, unidades de relaciones pblicas e informacin para atender a los pacientes y a las familias, las cuales se encuentran integradas en la unidad de admisin de urgencias. El camino iniciado en Espaa de la continua mejora de los servicios de urgencia medica es un hecho irreversible dado el profundo calado y proyeccin social de , su buena imagen que se tiene de los mismos es garanta de la completa cobertura asistencial, la tradicin que se mantiene en su utilizacin y, fundamentalmente, por la actual exigencia de la mejora de la calidad de las atenciones.
Bibliografa. Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de Abril,. Boletn Oficial del Estado. Comisin de Anlisis y Evaluacin del Sistema Nacional de Salud
1992.
Existen adems Centros de la Proteccin Civil en todo el territorio del pas pero el ejido demogrfico es poco denso como para permitir un rpido socorro generalizado. Los balbuceos de una Regulacin Mdica La Regulacin Mdica es todava embrionaria en el SAMU de Tnez luego de casi 15 aos. Al principio, haba en el SAMU un Mdico Regulador nicamente durante el da hasta febrero de 1994, fecha desde la cual la regulacin fue extendida a las 24 horas. Su rol es rudimentario pues se limita a recibir la llamada y hacer partir el equipo. No teniendo a su disposicin ms que las UTIM de su propio hospital y ningn otro medio, prcticamente todas las llamadas son seguidas de intervencin. Por otra parte stas no son seguidas por el Regulador falto de medios de comunicacin entre la base y los vehculos y no existe coordinacin con los servicios hospitalarios de recepcin. Es el mdico de la UTIM quien dirige el resto de las operaciones y encamina su paciente hacia el hospital ms cercano. La Regulacin Mdica tampoco est instalada en la Proteccin Civil, siendo el oficial de guardia quien hace partir la UTIM prcticamente en todas las solicitudes de auxilio a personas. No existe por ello ninguna regulacin mdica de estas ambulancias de auxilio. Es de remarcar que la tradicional querella SAMU - Bomberos ha sido retomada en Tnez copiando el sistema francs de Bomberos y los riesgos de contaminacin que existen en otras regiones. Como en otros pases que se encuentran en vas de instalar los SAMU, estas dos instituciones se ignoran mutuamente y no se comunican en absoluto, lo que genera frecuentemente la llegada de varias ambulancias de distintos colores a la misma direccin. Previamente al advenimiento del SAMU de Susa ninguna Regulacin Mdica real ha funcionado en Tnez. Primer experiencia de regulacin mdica : nacimiento del SAMU de Susa Creado por jvenes mdicos formados en los SAMU de Pars, el SAMU del Centro-Este de Tnez (SAMU 03) en Susa se puso en marcha en marzo de 1994, inspirndose en lo mejor de las experiencias francesas, pero adaptndolas a las realidades tunecinas, actualizadas y corregidas. Este SAMU cubre 3 Gobernaciones totalizando 6.720 km2 para 1.133.000 habitantes, en una regin que constituye un gran centro de turismo internacional dentro de la mayor zona balnearia del pas y que alberga entre otros uno de los ms grandes aeropuertos, un puerto comercial y dos puertos de placer con un denso tejido industrial. La primer accin del SAMU Centro-Este ha sido dirigirse a la Proteccin Civil para sentar las bases de una colaboracin organizada y evitar los errores de los primeros SAMU nacionales y de los extranjeros. Los mdicos de prctica privada que participan en la atencin de urgencias han sido informados de las posibilidades de colaboracin y los servicios hospitalarios de la regin implicados en la urgencia ( Reanimacin, urgencias, cardiologa, etc. ) han sido plenamente comprometidos y se han mostrado bien dispuestos a jugar la partida. Desde el plano del equipamiento, se destin al SAMU una central telefnica propia, con suficientes lneas para evitar todo congestionamiento, todos los vehculos fueron equipados con radio, los servicios hospitalarios han sido conectados mediante lneas directas y exclusivas. Personal especfico fue reclutado y especialmente capacitado por el SAMU en los tres Servicios Mviles de Urgencia y Reanimacin ( SMUR ) basados en los Hospitales Universitarios Sahloul, Hached de Susa y F. Bourguiba de Monastir. Los mdicos transportadores de estos SMUR son los internos de Reanimacin Mdica y Quirrgica, Cardiologa y Mdicos de Urgencia. Adems se implement una regulacin mdica permanente desde el inicio de las actividades del SAMU. En los hechos se trata de la primer experiencia de regulacin mdica en el verdadero y completo sentido del trmino que ha tenido lugar en Tnez.
DIFICULTADES Y APORTES Luego de 16 meses de funcionamiento, estamos en condiciones de extraer algunas enseanzas en cuanto a las dificultades encontradas en el camino de una verdadera regulacin mdica en el contexto de un pas como el nuestro, pero as tambin hemos hallado los beneficios que la misma puede generar. DIFICULTADES : Estas residen en diversos factores, algunas veces especficos de nuestras realidades y de un servicio desconocido en sus comienzos : La escasez de organismos de primeros auxilios hace que la poblacin no posea en caso de problemas mdicos de urgencia otra opcin que la llamada al SAMU. Esto resulta legtimo en la medida que ste ambiciona funcionar de la misma forma que un Centro 15 en Francia, pero no se puede cumplir totalmente con ese rol. En efecto, se est obligado a responder a ciertas solicitudes que en realidad no justifican ni el traslado medicalizado ni el simple sanitario. Al no reintegrar la seguridad social las prestaciones del sector privado, gran cantidad de personas que no pueden pagar una consulta mdica particular se vuelcan sobre el servicio pblico. Es de destacar que en la mayora de las regiones de Tnez la Proteccin Civil interviene solamente en la va pblica y los accidentes de todo tipo, y no puede por lo tanto colaborar en los dems casos mdicos simples. La gente llama entonces al SAMU porque no tiene otra opcin y el SAMU debe desplazarse ms frecuentemente de lo que sera necesario porque no tiene a quien derivar la solicitud. An faltan algunos eslabones de la cadena de auxilios. Es as que el 86% de las llamadas recibidas desde el inicio del SAMU 03 hasta ahora han sido seguidas de intervencin de SMUR ( 76% primarias y 24% secundarias ). La influencia sociocultural sobre la forma de solicitar la asistencia : En un gran nmero de casos, la persona que solicita asistencia est asustada, y resulta difcil de calmar y de interrogar. Peor an, cuando se pretende hacerlo, frecuentemente se torna descontenta, negando al mdico el derecho de solicitar informaciones un poco ms precisas sobre el caso, e impidiendo de esta manera regular adecuadamente las llamadas. Un argumento frecuentemente invocado es : Se est muriendo y usted pierde el tiempo hacindome preguntas ?. Muchas personas conciben al SAMU como una simple ambulancia a su disposicin y a la que con slo llamar concurre inmediatamente, encontrando anormal que se pueda poner en duda el fundamento de su llamada intentando realizar un interrogatorio un poco ms profundo que : Hablo con el SAMU ? Mndeme una ambulancia.... Adems, y en razn del nivel socio-educativo que se encuentra a menudo, resulta difcil solicitar y recibir informaciones ms o menos confiables sobre los antecedentes del paciente y sobre su estado actual. Se ha programado una campaa de informacin radial para sensibilizar a la poblacin en cuanto a las diferentes prerrogativas del SAMU. Los hbitos de los mdicos han estado presentes tambin en un comienzo en el origen de este tipo de dificultades, pero han desaparecido muy rpidamente con el mejor conocimiento del servicio. Es cierto que ellos estaban acostumbrados nicamente a solicitar una ambulancia a la dotacin del hospital sin tener que justificar su pedido. A medida que los mdicos conocen ms al SAMU como un servicio mdico, las cosas van indudablemente mejor. Las mismas razones han conducido a la dificultad de ubicacin directa de un paciente en un determinado servicio o su transporte directo al bloque quirrgico. Los mdicos tenan el hbito de ver al paciente, examinarlo y frecuentemente derivarlo a sus superiores, antes de tomar la decisin de admitirlo. La idea de aceptar un enfermo por una simple conversacin telefnica les resultaba muy extraa a sus costumbres, pero rpidamente se fue abriendo camino
junto a nuestros principales interlocutores de la urgencia, con quienes rpidamente se instaur la confianza. Aportes: Son los que se atribuyen habitualmente a los SAMU, es decir la puesta a disposicin del pblico de una escucha mdica permanente y una mejor atencin inicial prehospitalaria de los enfermos y heridos graves y principalmente en nuestro caso de los accidentes de trnsito. Agregamos la organizacin de los auxilios mdicos en la gestin de situaciones de excepcin denominadas catstrofes (dos casos ya manejados por el SAMU 03 desde su creacin). CONCLUSIN La regulacin mdica ha demostrado su utilidad en los pases que la practican en la atencin inicial prehospitalaria de las urgencias mdicas. La enseanza que hemos podido extraer de nuestra corta prctica es que su instalacin debe tener en cuenta las especificidades del entorno donde se implantar. Esto es vlido tanto en lo que respecta a las estructuras sanitarias, las costumbres adquiridas por la poblacin y el cuerpo sanitario, las estructuras de auxilio disponibles, los aspectos sociales y culturales de los solicitantes de la atencin como en lo que hace a sus reacciones frente a la urgencia.
Bibliografa KAROUI, M.N. Laide mdicale urgente dans le district de Tunis, le point en 1992 Mmoire de Diplme dUniversit de Mdecine dUrgence. Facult de Mdecine Necker Enfants Malades, Anne 1991 - 1992, Fvrier 1993