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El constructo emocion expresada en la esquizofrenia

Publicado en Portales Mdicos . Abril 2008 Juan Antonio Becerra Garca. Psiclogo. Master Psicologa Clnica Aplicada. Doctorando Psicologa. Centro Mdico Castellar Salud SL. Resumen La Emocin Expresada (EE) es un concepto que refleja la atmsfera emocional del ambiente de casa. En este trabajo se hace referencia al surgimiento de la emocin expresada, pruebas para evaluarla (Entrevista Familiar de Camberwell y Muestra de Habla de 5 Minutos), sus componentes, y se recogen los datos obtenidos en diferentes estudios y que muestran a la emocin expresada como un factor de riesgo en esquizofrenia, relacionado con la recada, independiente y estable. Palabras Clave: Emocin Expresada, Esquizofrenia, Componentes, Evaluacin. El Surgimiento del Constructo de Emocin Expresada. Los modelos explicativos de la esquizofrenia son muy variados, existen teoras biolgicas (genticas, alteraciones neuroqumicas, anomalas estructurales), as como teoras ms psicolgicas o psicosociales. Dentro de estas ltimas, los factores familiares fueron en un principio considerados etiolgicos, por eso es importante conocer la historia de la teora de la familia para entender la investigacin de la funcin de la misma. Fromm-Reichman (1948) hablan de “madre esquizofrengena” descrita como rechazadora, fra, sobreprotectora o claramente hostil (1). Los trabajos de Lidz y Lidz (1949), tambin se encaminaban en esta lnea (2) aunque en 1957, Lidz, Cornelison y Flecle, (3) ampliaron la influencia maternal al efecto paternal y marital; segn ellos, habra dos tipos parentales que predispondran la esquizofrenia: matrimonio torcido (madre dominante y excntrica y padre pasivo y dependiente) y matrimonio dividido (caracterizado por discusiones y hostilidad entre los padres). Los estudios de la Escuela de Palo Alto encabezados por Bateson, Jackson, Haley y Weakland (1956), hablaban del doble vnculo caracterizado por mensajes contradictorios en los que uno niega al otro, en una relacin intensa que el paciente no puede evitar o escapar (4). Wynne y Singer (1963) tambin destacaban el papel de los padres en el curso de la esquizofrenia (5). Estas teoras, que se introdujeron en los decenios de 1950 y 1960, influenciaron toda una generacin de investigadores clnicos y condujeron al desarrollo de mtodos teraputicos que excluan a los familiares del seguimiento, aspecto que resultaba culpabilizante para la familia. Lo importante de este movimiento fue que logr incorporar una mayor conciencia social sobre las enfermedades mentales, el aspecto social de las mismas y el cuestionamiento de las recadas. De esta forma los cuidados comunitarios comenzaron a tomar fuerza y los pacientes dados de alta empezaron a integrarse en la comunidad. Los pacientes que no lograban integrarse llegaron a ser el foco de atencin de los profesionales. Este inters se foment en el Consejo Mdico de Investigacin (Medical Research Council, MRC) del instituto de Psiquiatra Social de Londres y condujo a una serie de estudios de seguimiento de los pacientes esquizofrnicos que eran dados de alta de las instituciones psiquitricas. En las readmisiones se tuvo en cuenta el grupo de convivencia del que provenan. En general, los pacientes que dejaban el hospital para irse a vivir con sus padres o su cnyuge tuvieron un peor resultado que aquellos que iban a vivir por s solos. El inters de las influencias familiares sobre los pacientes esquizofrnicos aumento, as surgieron estudios para conocer qu factores hacan que la esquizofrenia empeorara o mejorara. En los estudios de Brown, Carstairs y Topping y Brown, Monck, Carstairs y Wing, en 1958 y 1962 respectivamente, se habla de “implicacin emocional”, cuyos componentes eran (6, 7): Crtica: nmero de comentarios crticos y severidad de stos basada en la entonacin. - Insatisfaccin: varias escalas sobre satisfaccin en distintos aspectos del matrimonio: cuidado del hijo, relacin con l, participacin en las tareas domsticas, relaciones sexuales, economa... - Hostilidad: se contabiliza como presente o ausente segn sea evidente o no una actitud general de rechazo hacia la persona. Hostilidad sera una crtica generalizada a la persona por lo que es ms que por lo que hace. - Calidez: sentimientos positivos enfatizando el tono de voz y la simpata mostrada al hablar del enfermo. En 1972, Brown, Birley y Wing, comienzan a hablar de Emocin Expresada (8) y ser en 1976 cuando gracias a Vaughn y Leff surge la Entrevista Familiar de Camberwell (CFI) donde quedan definidos los componentes de la Emocin Expresada (9). Componentes y Evaluacin de la Emocin Expresada Actualmente la Emocin Expresada (EE) es el nombre con el que se conoce la comunicacin de los familiares del enfermo esquizofrnico con ste, y que podra caracterizarse por alguna (o todas) de las siguientes dimensiones o componentes (9,10): a) Criticismo (CC): comentarios crticos realizados por el familiar acerca del comportamiento del paciente, una evaluacin negativa de la conducta del enfermo por parte del familiar, tanto en el contenido (desagrado y molestia) como en la entonacin de lo dicho. b) Hostilidad (H): es un tipo ms extremo de comentario crtico, que implica una evaluacin negativa generalizada (Hostilidad generalizada, dirigida ms a la persona que a la conducta) o un rechazo manifiesto del paciente (Hostilidad de Rechazo). c) Sobreimplicacin Emocional (SIE): refleja una respuesta emocional exagerada y desproporcionada del familiar; intentos, por parte del familiar, de ejercer un control excesivo sobre la conducta del paciente, hace referencia a la desesperanza, el autosacrificio, sobreproteccin y manifestacin emocional intensa. (Desesperanza: tristeza, pesimismo negativo; autosacrificio: coste emocional de la familia por la enfermedad; sobreproteccin: sentimientos de compasin hacia el enfermo y la excesiva permisividad; manifestaciones emocionales intensas: lloros, sollozos, etc.). d) Calor: manifestaciones de empata, comprensin, afecto, e inters hacia el paciente. e) Comentarios Positivos: expresiones de aprobacin, valoracin o aprecio del paciente o de su conducta. El ndice o nivel de Emocin Expresada de la familia se obtiene solamente a partir de los componentes de Criticismo, Hostilidad y Sobreimplicacin Emocional), que han mostrado el mayor valor predictivo en relacin a la recada, sobre todo en esquizofrenia, segn Muela y Godoy (10). La informacin sobre el nivel de emocin expresada se obtiene a travs de una entrevista, esta es la CFI, Camberwell Family Inteview (Entrevista Familiar de Camberwell), en el formato de Vaughn y Leff (1976) la Entrevista Familiar de Camberwell se puede describir como una entrevista semiestructurada de aproximadamente hora y media de duracin,
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evala aspectos relacionados con la enfermedad y con los problemas que surgen en la convivencia con el paciente. La entrevista es grabada y posteriormente analizada por expertos entrenados, debiendo tener la correccin posterior de los expertos una fiabilidad interjueces del 80 %. Los criterios de alta emocin expresada son que el sujeto entrevistado muestre seis o ms comentarios crticos, al menos un punto en hostilidad o presencia de alguno de los componentes de la sobreimplicacin emocional como la sobreproteccin o llanto, autosacrificio y desesperanza, declarndose a la familia de alta emocin expresada si un solo familiar muestra alta emocin expresada, aunque ningn otro familiar muestre alta emocin expresada (9). Otra prueba alternativa a la anterior es la Muestra del Habla de Cinco Minutos (FMSS o MH), en esta prueba al familiar se le incita a hablar durante cinco minutos sobre los pensamientos y sentimientos que el enfermo suscita en l, as como de la relacin que ambos mantienen. Se codifica al igual que la Entrevista Familiar de Camberwell (CFI): criticismo, hostilidad o sobreimplicacin emocional, siendo el criterio para clasificar al sujeto de alta Emocin Expresada el mostrar al menos un comentario crtico u hostilidad o cualquiera de los componentes de la sobreimplicacin emocional. Se corrige por expertos y requiere fiabilidad interjueces del 80 % (11). Estudios que Relacionan la Emocin Expresada y la Esquizofrenia La emocin expresada ha demostrado ser un predictor psicosocial fiable de recada en la esquizofrenia, muchos estudios han relacionado con la recada en estos pacientes, siendo esta uno de los mejores predictores de recadas en esta patologa, ya que numerosos estudios as lo muestran, entre otros los siguientes: Leff y Vaughn, 1981; Tarrier, Barrowclough, Freeman, Vaughn, Bamrah, Porceddu y Watts, 1988; Linszen, Dingemans, Nugter, Van der Does, Scholte y Lenior, 1997; Bebbington y Kuipers, 1994; Wuerker, Long, Haas y Bellack, 2002; King, Richard, Rochon, Steiger y Neils, 2003. (12, 13, 14, 15, 16 y 17) A largo plazo, en un estudio de 7 aos realizado en 2005 por Marom, Munitz, Jones, Weizman y Hermesh y en otro estudio longitudinal de 9 aos, realizado por Lenior, Dingemans, Schene, Hart, Linszen en 2002, tambin se muestra la relacin entre la recada y la emocin expresada (18, 19), con lo que tambin se muestra la validez predictiva prolongada de la emocin expresada. En un meta-anlisis para estudiar la validez predictiva de la emocin expresada, Butzlaff y Hooley, obtienen unos resultados que confirmaron que la emocin expresada es un predictor significante y robusto de recada en la esquizofrenia adems de en otras psicopatologas en las que se ha estudiado (20). Se han obtenido resultados similares en otros estudios realizados en culturas diferentes a la anglosajona, que vienen a confirmar la validez predictiva intercultural del constructo de emocin expresada, algunos estudios en relacin a esto son el de Mino, Inoue, Tanaka y Tsuda, (1997), en Japn, en el que el riesgo de recada despus de 2 aos era de 71% en el grupo de alta emocin expresada y de 37% en el grupo de baja emocin expresada (21). Mottaghipour, Pourmand, Maleki y Davidian (2001), concluyen que la alta emocin expresada es un factor de riesgo para la recada en esquizofrenia en un estudio realizado en Irn (22). En otro estudio en la India, anterior a los comentados, realizado por Leff, Wig y Ghosh en 1987, se encontraron las mismas asociaciones entre los componentes individuales de la emocin expresada y la recada de esquizofrenia, en relacin con lo obtenido en estudios angloamericanos anteriores a esta investigacin (23). Este constructo permite desarrollar una intervencin psicolgica directa en la familia del paciente esquizofrnico, as al reducir el nivel de emocin expresada se consigue una mejora en el enfermo, por que disminuyen las recadas, y un mejor clima emocional familiar porque disminuyen crticas, la hostilidad y la sobreimplicacin emocional del familiar hacia el paciente. Pudiendo tener un programa de intervencin familiar componentes para reducir la alta emocin expresada familiar, otros para incrementar los conocimientos familiares sobre la enfermedad y para disminuir el estrs y la carga subjetiva familiar, esta intervencin familiar es considerada como el tratamiento psicolgico ms efectivo frente a la esquizofrenia, propuesto por Muela y Godoy en 2001 (24). En el estudio de Tomaras, Mavreas, Economou, Ioannovich, Karydi y Stefanis realizado en 2000, la intervencin familiar psicoeducativa muestra que los pacientes esquizofrnicos estaban libres de recadas y hospitalizaciones durante el ao de seguimiento tras aplicarla, encontrndose que la intervencin familiar se puede asociar positivamente con proporciones de inversin ms altas de la alta emocin expresada (25). El constructo de Emocin Expresada se ha intentado relacionar con otras variables, para comprobar si este influa en la enfermedad independientemente o por su relacin con otras variables, as se ha intentado relacionar la emocin expresada principalmente con las diferentes caractersticas familiares de los enfermo de esquizofrenia y con caractersticas del enfermo (sexo, tipo de esquizofrenia, duracin del episodio psictico, uso de drogas, deterioro sociolaboral, etc.), as: A) En relacin a las Caractersticas de las Familias del enfermo se ha estudiado la relacin entre: Los acontecimientos vitales y la emocin expresada, y se ha comprobado que son tipos diferentes de estrs que influyen en los pacientes esquizofrnicos segn Ventura, Nuechterlein, Hardesty y Gitlin en 1992 y Leff, Kuipers, Berkowitz, Vaughn, y Sturgeon en 1983 (26, 27). El aislamiento social de los familiares del enfermo, estudiado por Brown, Birley y Wing (8), es relacionado con la emocin expresada, as los familiares ms aislados socialmente mostraban menor tolerancia a los sntomas, en contra el mayor nmero de contactos sociales del familiar hace que se reduzca la emocin expresada, esto est relacionado con el contacto directo que se tiene entre el familiar y el enfermo, encontrndose que los familiares con alto nivel de emocin expresada tenan un mayor contacto semanal con el enfermo antes del ingreso en comparacin con familias con bajo nivel de emocin expresada, segn lo hallado por Boye, Bentsen, Notland, Munkvold, Lersbryggen, Oskarsson, Uren, Ulstein, Bjorge, Lingjaerde y Malt en 1999 (28). El conflicto matrimonial se ha relacionado significativamente con la recada, principalmente porque era asociado con alta emocin expresada (el conflicto matrimonial era una fuente de poca tensin en comparacin con un ambiente de alta emocin expresada), segn Ivanovic, Vuletic y Bebbington (29). En cuanto a Estilos de Atribucin y Creencias Causales de los familiares: Las percepciones de Cuidadores de su habilidad para afrontar los sntomas del enfermo y el estrs familiar informado por estos son variables relacionadas con la emocin expresada de los familiares, los resultados de este estudio mostraron que si los cuidadores perciban que podan enfrentar con xito las conductas sintomatolgicas especficas del paciente disminuan los niveles de Criticismo y hostilidad de los cuidadores con alta emocin expresada, segn Nuray-Karanci e Inandilar, (2002) (30). Brewin, MacCarthy, Duda y Vaughn (1991) encuentran que los familiares con criticismo y hostilidad realizan atribuciones con menos elementos causales, ms personales, ms internas y de mayor control de la enfermedad por parte del paciente que las realizadas por los familiares con sobreimplicacin
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emocional o con baja emocin expresada (31). Brewin (1994), encuentra que no se relacionaron reducciones en criticismo a cambio atribucional, pero las reducciones en la hostilidad eran asociadas con los cambios hacia las atribuciones ms universales y de incontrolabilidad de la enfermedad por el paciente (32). Las creencias causales de miembros familiares podran mediar la recada en los pacientes. Los familiares de emocin expresada alta hicieron ms atribuciones internas (de enfermedad), los familiares con alta sobreimplicacin emocional eran similares al grupo de emocin expresada bajo, y atribuan los problemas del enfermo a factores ms externos e incontrolables por el. Los familiares con alto criticismo tambin dieron ms causas internas y los familiares Hostiles tendan a atribuir los problemas del paciente a causas controlables (atribuciones de controlabilidad: atribuciones de los familiares de que los sntomas y conductas estaban bajo el control de los pacientes) y personales de este. La cronicidad de enfermedad y severidad eran asociadas con la bsqueda ms causal por parte de los familiares segn Barrowclough, Johnston y Tarrier (33). Los resultados sugieren que las atribuciones de los familiares y la Crtica son importantes ya que median en la relacin entre los factores de la familia y curso de enfermedad (34). Caractersticas Emocionales de los Familiares y Estrs Familiar: Barrowclough y Parle (1997), comentan que es probable que los familiares que mostraron estrs familiar sostenido mostraran alta emocin expresada (en el estudio que realizan y en el que encuentran apreciaciones familiares relacionadas con el estrs familiar y el nivel de emocin expresada durante el ingreso y tras la vuelta del paciente a casa), el estudio apoya que el proceso de apreciacin familiar (apreciacin de amenaza y control del sntoma por el paciente, comentado anteriormente) est a la base de cmo los familiares reaccionan a la situacin de tener un miembro familiar con esquizofrenia (35). Doane, Falloon, Goldstein y Mintz (1985) encuentran relacin entre un Estilo Afectivo negativo y recadas (36). En cuanto a la clasificacin que se hace de la familia de alta o baja emocin expresad Valone, Norton, Goldstein y Doane (1983) no estn de acuerdo con que si un familiar es de alta emocin expresada toda la familia sea declarada de alta emocin expresada, pues al tener en cuenta si las familias eran duales (padre y madre) de alta emocin expresada, duales de baja emocin expresada o mixtas se dieron distintos tipos de estilos afectivos que diferenciaron el grupo mixto del dual de alta emocin expresada, concluyendo que el progenitor de alta emocin expresada aumenta el criticismo positivo, pero la presencia del de baja emocin expresada inhibe el negativo (37). B) En cuanto a las Caractersticas del Enfermo, se ha asociado con la Emocin Expresada las siguientes: El tipo de esquizofrenia y los componentes de la emocin expresada, el estudio de Ivanovic, Vuletic y Bebbington (29), muestra que los diferentes componentes de la emocin expresada puede diferenciar entre dos subtipos de esquizofrenia (la paranoica y la hebefrnica) en lo que se refiere a la proporcin de la recada. El criticismo alto era similar para ambos subtipos, pero la sobreimplicacin emocional era ms comn en familias de enfermos con esquizofrenia hebefrnica y tambin lo que ms frecuentemente les llev a recaer. La duracin de los Episodios psicticos, siendo la duracin ms larga de psicosis era asociada con alto criticismo, segn Patterson, Birchwood y Cochrane, en 2002 (38). Otro estudio, tambin del 2002, encuentra una asociacin entre los episodios psicticos y el Criticismo evaluado 34 meses despus del ingreso hospitalario (19). El deterioro socio-laboral del paciente, encontrndose que Niveles altos de Comentarios Crticos y Hostilidad se asociaban con pacientes que no trabajaban o estudiaban antes del ingreso hospitalario, estando este deterioro relacionado con la recada, pero por su relacin con los componentes de la emocin expresada (28). El sexo del paciente, encontrndose en esta caracterstica una mayor relacin entre la recada en pacientes masculinos as como los pacientes crnicos en el grupo de alta emocin expresada (8,22). El uso de drogas por el paciente se ha relacionado a mayores atribuciones de controlabilidad y mayor crtica hacia este por parte de los familiares, aumentando el consumo de drogas los factores hostiles familiares que estn relacionados con el curso de la enfermedad (34). El estado psiquitrico del paciente, se encuentra una asociacin significativa entre emocin expresada (tras 18 meses desde el episodio psictico) y el estado psiquitrico del paciente, lo que ha llevado proponer la relacin entre familias con alta emocin expresada y la morbilidad psiquitrica del enfermo, segn Stirling, Tantam, Thomas, Newby, Montague, Ring y Rowe en 1993 (39). Muela y Godoy (40), en una revisin sobre el tema de relaciones entre distintas variables y Emocin Expresada, encuentran que la emocin expresada es Independiente de las variables con las que se ha relacionado, los autores revisan estudios en los que la emocin expresada se ha relacionado con acontecimientos vitales, con caractersticas de los familiares (como el aislamiento social, las caractersticas emocionales y el estilo afectivo de estos familiares) y con las caractersticas de los enfermos (como el sexo, el aislamiento social, las caractersticas clnicas, el deterioro conductual y laboral previo al ingreso, el cumplimiento de la medicacin y la activacin psicofisiolgico). Antes, Kavanagh (1992) obtiene que el efecto de la emocin expresada en la recada no se debe a otras variables distintas, sino a que esta tiene un efecto independiente (41). El efecto profilctico de los medicamentos de mantenimiento en esquizofrenia pareca tener un efecto proteccionista mayor y significativo para los pacientes de familias de emocin expresada baja en comparacin con las familias de alta emocin expresada (12), lo que est en relacin con la independencia de la emocin expresada en cuanto a la influencia en el curso de la patologa, y que parece influir en el enfermo a pesar de que este tome su medicacin, en relacin a esto, otro estudio muestra como la medicacin y la Emocin Expresada influyen independientemente en la recada, como en el de(15) en el que se intentan relacionar y se obtiene que ambas tienen efecto independiente en el curso de la patologa, encontrando otros estudios previos que los componentes de emocin expresada no predecan la contestacin a la medicacin neurolptica (42). En relacin a la estabilidad de la medida de emocin expresada algunos autores como McCreadie, Robertson, Hall, Berry (1993), encuentran que la emocin expresada se mantena estable con el tiempo (en un 63 %) en un estudio de 32 relaciones enfermos-cuidadores, en el que se meda la emocin expresada en 3 ocasiones diferentes en un intervalo de 5 aos, siendo de gran importancia el momento de medida de la emocin expresada (tradicionalmente realizado durante el ingreso hospitalario del paciente), as en un estudio para medir el cambio espontneo del nivel de emocin expresada manifestado por las familias de esquizofrnicos (43), Boye y colaboradores (28), obtienen que una superior carga familiar percibida era asociada a modelos de emocin expresada altos e inestables en Criticismo y sobre implicacin emocional, en la evaluacin de la emocin expresada durante el ingreso hospitalario del paciente, estando esto en
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consonancia por lo encontrado en el estudio de Muela y Godoy en 2003 (11), donde concluyen que la emocin expresada no debe medirse durante el ingreso, siendo la causa ms importante de disminuciones espontneas de la emocin expresada el sesgo introducido al medirla durante un ingreso, ya que hay una reactividad familiar ante el ingreso, as las familias con alta emocin expresada constante solo la disminuirn con tratamiento especfico (con intervenciones psicolgicas familiares como las comentadas al inicio) y en familias en las que solo aumenta la emocin expresada durante el ingreso pasados unos meses la habrn disminuido de forma espontnea, tambin obtienen que el factor de desaparicin de la reactividad parece ser ms influyente en el criticismo que en la sobreimplicacin emocional. Otros autores, como King (44), proponen que al aumentar los niveles de emocin expresada durante el ingreso, los comentarios crticos y la sobreimplicacin emocional, es decir los componentes de la emocin expresada, son el efecto de la recada ms que la causa, en contra de la gran evidencia emprica que muestra lo contrario. Algunos autores (Kavanagh y Hooley y Gotlib, conceptualizan en un modelo de Ditesis-Estrs la emocin expresada, para explicar el desarrollo y la manifestacin de la alta emocin expresada en los familiares de los pacientes y el impacto de esta en el curso de la patologa (41, 45). En el Modelo de Vulnerabilidad o Ditesis-Estrs, la vulnerabilidad o ditesis hace referencia a factores causales a largo plazo que se asocian con mayor riesgo de padecer un trastorno, en este caso sera la emocin expresada que muestra la familia y que est presente antes de que se d el trastorno, mientras que el estrs se refiere a los factores a corto plazo (sucesos vitales, cambios psicosociales que hacen que no tome la medicacin, conductas sintomticas previas, etc.) que son los precipitan la enfermedad, siendo los trastornos el resultado final de la interaccin entre esos dos tipos de factores. Algunos Estudios Actuales sobre la emocin expresada en la esquizofrenia muestran la importancia que tienen las apreciaciones de los familiares en la adaptacin inicial de estos a la psicosis (46), otros estudios muestran que los factores culturales juegan un papel importante determinando la carga percibida y las actitudes de los familiares hacia los pacientes (47), que se han relacionado con la emocin expresada. En otros, familias de alta emocin expresada exista una mayor creencia de enfermedad en comparacin con los familiares de baja emocin expresada, siendo necesario entender la emocin expresada en el contexto de las diferencias entre las creencias de los pacientes y las de los familiares en lugar de centrarse exclusivamente en las creencias de los familiares (48). Tambin los estudios recientes apoyan el papel de la emocin expresada como estresor crnico, as se examinaron las percepciones de los pacientes en actitudes de emocin expresada para determinar si se correspondan con las tasas reales de emocin expresada. Se relacionaron las percepciones de pacientes en actitudes crticas a las tasas reales de criticismo en la emocin expresada, y aunque las percepciones de pacientes de sobreimplicacin emocional no se relacion a las tasas de sobreimplicacin emocional en la emocin expresada, se apoya la Hiptesis de la emocin expresada como Estresor, ya que el criticismo percibido de los pacientes influy en el nivel de estrs que estos informaron (49). Estudios realizados en relacin a factores culturales muestran que los miembros familiares que expresaron ms criticismo durante la CFI eran percibidos como ms crticos por los pacientes, encontrndose que los angloamericanos y latinos eran los percibidos como ms crticos por el familiar enfermo (50), la emocin expresada alta, medida tambin mediante la CFI, era asociada con niveles ms altos de comunicacin desviada, siendo la comunicacin desviada diferente segn caractersticas culturales, anglosajones se centran ms en la conducta y los sntomas del paciente, reflejando esto una falta de funcionamiento independiente del paciente (51). En cuanto al tratamiento, las investigaciones recientes tambin muestran la efectividad del tratamiento y el apoyo familiar para reducir los niveles de emocin expresada (52) y para aumentar a la vez el uso de la medicacin por parte del paciente (53). Conclusiones En cuanto a la relacin del constructo Emocin Expresada con la esquizofrenia, se puede concluir que este: Es un buen predictor de recada en esta patologa.Muestra validez predictiva intercultural.Es un factor independiente de las variables con las que se ha relacionado.Es una medida estable del ambiente familiar. En relacin a los estudios actuales realizados con este constructo, podemos concluir que: Los factores culturales tienen gran importancia en como la emocin expresada se expresa por los familiares y como es percibida por los pacientes.Apoyan la hiptesis de la emocin expresada como una fuente de estrs crnico para el paciente.Muestran que las intervenciones psicolgicas que la reducen mejoran el clima familiar y el uso de la medicacin por parte del paciente. El constructo es conceptualizado bajo un modelo de ditesisestrs, para explicar el desarrollo en los familiares y la influencia de este en los pacientes, adems, basndose en dicho constructo, se puede desarrollar una intervencin psicolgica directa en la familia del paciente que muestran alta emocin expresada, considerndose esta intervencin como el tratamiento psicolgico ms efectivo frente a la esquizofrenia. En cuanto a su medida, se ha de tener en cuenta que el nivel de emocin expresada no debe medirse nicamente durante el ingreso hospitalario, adems la futura investigacin debera desarrollar pruebas de evaluacin que puedan ser aplicadas clnicamente y que superen las limitaciones de las pruebas que usualmente se han usado y se usan para medir este constructo, como es la excesiva duracin de la CFI, y la necesidad de fiabilidad interjueces y de entrenamiento de la CFI y la MH. Referencias Bibliogrficas 1. Fromm-Reichmann, F. 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