Captulo 1

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Introduccin
El aparato ocular es muy agradecido en cuanto a la exploracin: la mayora de los signos son vistos . En cambio la sintomatologa es relativamente escasa, el ojo no ve, est rojo, duele, ve cosas extraas..., de la combinacin de estos sntomas y sus caractersticas peculiares podemos extraer una impresin diagnstica. Como en todas las disciplinas mdicas un signo o un sntoma no es un diagnstico, as ojo rojo no es similar a conjuntivitis, como tampoco un ojo doloroso es similar a glaucoma agudo. Se ha clasificado la semiologa atendiendo a un criterio prctico, segn pueda ser expresado por el paciente o no, y as estudiaremos los siguientes sntomas y signos: Diplopa (Ver captulo 4, Urgencias, otros motivos de urgencia) Dolor Edema palpebral Escozor Fotofobia Fotopsias Halos coloreados Prdida visual Lagrimeo Leucocoria Metamorfopsia Miodesopsias Mioquimia Proptosis Ptosis Secrecin Sensacin de cuerpo extrao Edema corneal Hifema Hipopion Enrojecimiento ocular Papilas gigantes

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Dolor
El dolor es un sntoma acuciante para el enfermo, le impone su resolucin inmediata. Todas las estructuras oculares pueden doler a excepcin de la retina, por lo que los desgarros retinianos... carecen de este sntoma. Puede ser moderado o muy intenso, incluso con caracteres dramticos, como ocurre en las escleritis necrosantes... 1. Dolor moderado Se observa en epiescleritis, cuerpos extraos corneales, inflamaciones de pterigium y pingucula, orzuelos... 2. Dolor intenso Se observa en erosiones o lceras corneales, iridociclitis, glaucoma agudo de ngulo cerrado, escleritis...

Edema palpebral
La regin palpebral se caracteriza desde el punto de vista anatmico por el tejido subcutneo tan laxo que posee. No es extrao que esta zona reaccione ante las agresiones con una edematizacin, que a veces hasta impide abrir la hendidura palpebral para observar el globo ocular. Ante un prpado edematizado nos haremos tres preguntas: la forma de comienzo, la homogeneidad y la presencia de inflamacin asociada. Las causas ms frecuentes son: 1. Asociado con inflamacin (en general con enrojecimiento y a veces con dolor) Las causas ms frecuentes son los orzuelos, las conjuntivitis, las celulitis orbitarias y las dermatitis. Menos frecuentes son el ectropion, las urticarias (picaduras de insectos) o angioedemas, las dacrioadenitis y la erisipela. 2. No asociado a inflamacin Chalazium, hernia de la grasa orbitaria, aquellos de origen sistmico, ya sea renal, cardaco o distiroideo y los debidos a tumoraciones.

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Figura 1- 1 Edema palpebral por picadura de insecto

Escozor
Es un sntoma muy frecuente y los enfermos lo refieren como tal. Se observa ante cualquier lesin de la superficie ocular, como en las conjuntivitis, sndrome de ojo seco, alteraciones corneales, pingueculitis, pterigium...

Figura 1- 2 Pterigium muy avanzado

Fotofobia
Se denomina as a la intolerancia anormal a la luz, los enfermos adoptan una actitud caracterstica, contraen los prpados y resulta casi imposible abrrselos. Ante una fotofobia deberemos investigar si la exploracin ocular es normal o no, pues las causas son muy diferentes.

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1. Con exploracin ocular anormal Lo ms habitual es que sea debida a problemas corneales, tales como erosiones, cuerpos extraos..., o iridociclitis. Ms excepcionalmente se trata de Conjuntivitis severas, uvetis posteriores o anomalas congnitas tales como el albinismo, la acromatopsia congnita, la aniridia... 2. Con exploracin ocular normal Puede observarse en la migraa, neuritis ptica, hemorragia subaracnoidea e intoxicaciones debidas a isoniacida, plaquenil, botulismo...

Sugerencia: Desconfiar siempre de las fotofobias en los nios pequeos, suelen esconder problemas oculares serios.

Fotopsias
Se denomina as a la visin de luces, destellos o chispas luminosas delante de los ojos. Para entender su semiologa es preciso recordar que la retina puede estimularse por otras vas diferentes a la lumnica. La simple deformacin de su estructura provoca la visin de fotopsias. Esto es muy fcil de demostrar: en una habitacin en oscuridad y ya adaptados a ella, mirar con fuerza hacia los lados, el tirn muscular es suficiente para que veamos como un blancor o destello, o bien presionarse el globo ocular con moderada fuerza. Tambin las lesiones de la corteza visual pueden desencadenarlas. Lo habitual es que sean debidas a desprendimiento de vtreo, desgarros retinianos o migraa. Ms infrecuente es que sean debidas a lesiones del sistema nervioso central o corioretinitis.

Halos coloreados
Consiste en la visin de halos coloreados alrededor de las luces. El color de los halos es de dentro a fuera de la luz el azul, el violeta y el rojo.

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Se observa en los edemas corneales de cualquier naturaleza (glaucoma agudo, tras ciruga de cataratas, distrofias corneales...), presencia de pigmento en endotelio corneal, impregnacin del epitelio corneal medicamentoso (atebrina...), opacidades del cristalino...

Figura 1- 3 Queratitis bullosa

Figura 1- 4 Dispersin pigmentaria endotelial en enfermo miope

Prdida visual
La visin es el sentido ms apreciado por el ser humano. La prdida de visin, es por tanto una circunstancia seria que requiere una atencin inmediata. Si no se trata adecuadamente, es permanente y bilateral, supone un drama para el enfermo.

Prdida Visual Permanente

1. Una prdida visual sbita, severa, espontnea, sin causa aparente, que afecta a uno o ambos ojos y persistente, puede indicar una obstruccin de la arteria retiniana, una autntica emergencia mdica. Si el diagnstico se realiza en los primeros momentos (una o dos horas tras el comienzo de los sntomas) existen posibilidades de recuperacin. El tratamiento consistir en masaje ocular, paracentesis de la cmara anterior, inyeccin retrobulbar de vasodilatadores y respirar una atmsfera con CO2 . Tras 90 minutos de oclusin total los cambios retinianos son irreversibles y no existe posibilidad de recuperacin. 2. Las hemorragias de vitreo no traumticas son causadas habitualmente por el desprendimiento de vtreo. La hemorragia puede partir de adherencias vtreas a estructuras vasculares de la superficie retiniana, tales como vasos papilares normales o anormales (neovascularizacin papilar
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de cualquier naturaleza), o de vasos que se rompen al producirse un desgarro en la retina. Las hemorragias vtreas pequeas pueden alejarse del eje visual rpidamente, por lo que el enfermo no capta su peligro potencial. Todos los ojos con hemorragia vtrea de cualquier cantidad necesitan un examen retiniano reglado, con el fin de confirmar la existencia de un desgarro o desprendimiento de vtreo. Los desgarros en herradura sintomticos deben ser tratados sistemticamente con el fin de prevenir un desprendimiento de retina. Las oclusiones venosas pueden producir edema macular, y por tanto prdida visual, que tarda semanas o meses en resolverse. Las oclusiones arteriolares retinianas son usualmente emblicas y sus sntomas pueden ser transitorios si el mbolo se mueve. Algunas enfermedades maculares producen sntomas visuales transitorios. El edema macular producido por una quemadura solar se resuelve a veces de manera sorprendente. Afecciones sistmicas sbitas, sobre todo las relacionadas con la hipertensin arterial (eclampsia...) o alteraciones metablicas severas (insuficiencia renal aguda...), causan una perdida visual temporal, normalmente debida a edema macular o desprendimiento de retina secundario, y que se resuelve cuando la afeccin primaria desaparece. 3. Los traumatismos craneales producen prdida visual si se afecta la corteza occipital. Los traumatismos oculares directos pueden tomar muchas formas clnicas. 4. Tras la ciruga ocular, una prdida visual suele ser debida a graves complicaciones, tales como hifema, infeccin, hemorragia orbitaria, dao en el nervio ptico, perforacin ocular o inyeccin intraocular de la anestesia retrobulbar... 5. Las perdidas visuales persistentes, "idiopticas" y bilaterales suelen ser debidas a enfermedades no oculares. No olvidar que si exista una prdida visual monocular anterior desconocida o no, el enfermo puede asegurar que es bilateral. Todos los casos de prdida visual sern tratados como emergencias hasta que un examen detallado no indique lo contrario. Una causa importante de prdida visual monocular en enfermos seniles lo constituye la arteritis temporal. Una VSG elevada sugiere el diagnstico. El tratamiento con esteroides es muy til. 6. Los txicos, alcohol metlico, producen una prdida bilateral. A veces es difcil demostrar su responsabilidad en el cuadro.

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Prdida Visual transitoria (amaurosis fugax)

1. Los enfermos que experimentan prdida visual cuando miran hacia un lado usualmente tienen una masa intraorbitaria, la cual comprime o estira el nervio ptico al moverse este con la rotacin del ojo. El examen puede ser normal, o existir evidencias de una neuropata ptica moderada (defecto pupilar aferente, desaturacin del color o edema papilar). 2. Obscurecimiento parcial de la visin lo presentan el 50% de los enfermos con papiledema secundario a hipertensin intracraneal. La prdida visual , usualmente unilateral, dura lo suficiente para que el paciente se de cuenta (suele parpadear y frotarse el ojo en esos momentos). 3. La mayora de los enfermos que presentan amaurosis fugax tienen episodios que duran varios minutos. Los episodios ms prolongados suelen ser debidos a enfermedad arteriosclertica carotdea. Como la probabilidad de tener lesiones carotdeas oclusivas es muy pequea, debern tenerse en cuenta otros factores como la edad, hipertensin arterial, vasculopata perifrica, coronariopata o historia familiar, que identifique al paciente como de alta probabilidad de presentar enfermedad cardiovascular. 4. La existencia de pequeas reas de prdida visual que aumentan progresivamente en 15 ms minutos es muy sugestiva de migraa. No se precisa la existencia de cefalea para hacer el diagnstico. En la mayora de los casos existen otros sntomas visuales asociados, habitualmente una mayor tonalidad alrededor de las reas de escotoma o distorsiones en el rea de prdida visual (como agua que corre sobre un cristal). Lesiones cerebrales, como meningiomas o malformaciones arteriovenosas, pueden tener sntomas visuales parecidos, incluso con cefalea, pero sin las caractersticas de comienzo y resolucin de las migraas. En estas lesiones los sntomas aumentan en duracin y frecuencia progresivamente, hasta que se hacen diarios. 5. La prdida visual transitoria monocular puede observarse a cualquier edad. Si el examen del fondo de ojo es normal, el dato ms importante para sospechar enfermedad oclusiva carotdea es la edad. Con menos de 40 aos, y en ausencia de otros factores de riesgo, es muy improbable su existencia. No obstante en la mayora de los casos el fenmeno es idioptico, sin olvidad que puede asociarse a migraa, fenmeno de Reynaud, enfermedades que causan hiperviscosidad sangunea o embolismo cardiognico.

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Lagrimeo
Se denomina as a la emisin de lgrimas de forma constante y sostenida, de tal manera que puede observarse cmo caen por la mejilla. El enfermo tiene un pauelo para limpiarse constantemente. En ocasiones se desarrolla un pequeo eczema en el canto externo y la superficie palpebral inferior y mejilla. En los nios las causas ms frecuentes son la obstruccin del conducto lacrimonasal, los cuerpos extraos o erosiones corneales (conjuntivitis alrgica...) y el glaucoma congnito. En los adultos puede acompaarse de dolor, en cuyo caso las causas habituales incluyen las anomalas corneales, las anomalas de la posicin palpebral y de las pestaas, uvetis..., o no existir dolor, como en el sndrome de ojo seco (curioso no!), obstruccin de las vas lagrimales de cualquier naturaleza...

Figura 1- 5 Lagrimeo en enfermo con ectropion

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Leucocoria
Se llama as a la presencia de un reflejo o mancha blanca a nivel de la regin pupilar. En los adultos suele ser debida en la mayora de los casos a la existencia de cataratas, aunque en otras ocasiones excepcionales lo es iridociclitis, procesos tumorales intraoculares... En los nios la situacin es ms compleja y una leucocoria es un signo de alarma. Ver captulo 6, Leucocoria.

Figura 1- 6 Leucocoria en retinoblastoma

Metamorfopsia
Se denomina as a la visin deformada de los objetos, es decir tienen una forma que realmente no poseen. En general es debida a errores de refraccin, alteraciones maculares que deforman la disposicin de los fotorreceptores, irregularidades de la crnea... Ms rara vez es debida a alteraciones del cristalino, desprendimiento de retina, migraa o anomalas del sistema nervioso central.

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Figura 1- 7 Corioretinopata central serosa

M i o d eso p si as
Se llama as a la visin de manchas o imgenes subjetivas. Los enfermos suelen referirlas como moscas volantes . Nosotros le preguntaremos si son mviles o no, pues de esa manera podemos saber su origen. Pueden ser transitorias, como en la migraa, o permanentes, como en el desprendimiento posterior de vtreo, hemorragias de vtreo, uvetis posteriores, alteraciones corneales, snquisis nvea...

Figura 1- 8 Snquisis Nvea

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Mioquimia del orbicular

Se denomina as a pequeas contracciones, rtmicas y a veces visibles, de los prpados. Suelen ser debidas a estados de fatiga y falta de sueo, al consumo excesivo de estimulantes, caf, t..., a irritacin crnica conjuntival, blefarospasmo o anomalas de la concentracin de electrolitos srica.

Proptosis
Se denomina as a la protusin del globo ocular. Esta protusin puede ser uni o binocular, y ser sin desplazamiento lateral del globo ocular o con l. Las causas ms frecuentes son las enfermedades tiroideas, los pseudotumores y tumores orbitarios, malformaciones orbitarias...

Figura 1- 9 Enfermedad de Crouzon

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Ptosis palpebral superior

Se denomina as a una posicin baja del prpado superior, con disminucin del tamao de la hendidura palpebral y desaparicin del pliegue palpebral. Puede ser congnita o adquirida. Las causas ms frecuentes son la ptosis senil, tras ciruga intraocular, traumtica y congnita. Menos frecuentemente su causa es la miastenia, las parlisis del III par craneal...

Figura 1- 10 Ptosis traumtica

Figura 1- 11 Ptosis congnita

Secrecin
La secrecin puede ser acuosa, mucoide, mucopurulenta o francamente purulenta. En estos ltimos casos suele adherirse a las pestaas y al secarse impide la apertura normal de los ojos, fenmeno habitualmente observado al despertarse. Las causas ms frecuentes son las conjuntivitis, blefaritis, dacriocistitis, canaliculitis...

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Edema Corneal
Se denomina as a la excesiva hidratacin de la crnea. Puede afectar al epitelio corneal, en cuyo caso a veces forma bullas que se rompen y duelen mucho, y/o al estroma, con lo que la crnea adopta un color lechoso, se forman pliegues blanquecinos y aumenta el grosor corneal. La visin suele estar disminuida y pueden verse halos coloreados alrededor de las luces. Los casos congnitos suelen ser debidos a glaucoma congnito, distrofias corneales, traumatismos del parto... Los casos adquiridos lo son la mayora secundarios a ciruga ocular (facoemulsificacin), pero tambin a distrofias corneales, herpes corneal...

Hifema
Se denomina as al contenido de sangre en cmara anterior. Suele acumularse en la zona inferior adoptando la forma de nivel. En general suele ser postraumtico, aunque el sangrado puede ser debido a neovascularizacin del iris (diabetes, trombosis vena central de la retina...), iritis por herpes simple o zoster, alteraciones dela coagulacin o tumores intraoculares (xantogranuloma juvenil, leucemia, retinoblastoma...) En el captulo 5, Traumatologa ocular, Hifema traumtico, pgina 149, se expone su tratamiento...

Figura 1- 12 Hifema 1/3

Figura 1- 13 Bridas hemticas

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Hipopion
La presencia de pus en cmara anterior suele tener su origen en causas infecciosas o inflamatorias: ulceras corneales, iridociclitis muy severas, posquirrgicas... En ocasiones la causa es tumoral como en el retinoblastoma en cuyo caso se trata de un pseudohipopion. Su aspecto es el de un nivel blanquecino en la parte inferior de la cmara anterior del globo ocular.

Figura 1- 14 Hipopion en la leucemia

Enrojecimiento ocular
La presencia de enrojecimiento ocular supone un signo de alarma para cualquier persona. Acudir con carcter urgente a su mdico o a un oftalmlogo. Dentro de la patologa ocular los motivos ms frecuentes por los que se acude a urgencias son la presencia de enrojecimiento, el dolor, la prdida de visin y los traumatismos. Es por tanto un signo muy llamativo y al que debe darse una respuesta adecuada. El enrojecimiento ocular suele acompaarse de otros signos y sntomas que ayudan al diagnstico diferencial. Quizs el ms importante sea la existencia o no de dolor. Un ojo rojo y doloroso debe hacer pensar en un problema serio. Es por ello que en un primer lugar se determinar su existencia o no. Es muy frecuente que los enfermos confundan el quemazn o la sensacin de cuerpo extrao con el dolor. Posteriormente debe uno fijarse en las caractersticas del enrojecimiento: bilateralidad, localizacin cerca del limbo o de los frnices, si es focal o difuso, color rojo vivo o
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violceo... De acuerdo a todas estas caractersticas nos podemos encontrar en las siguientes circunstancias: 1. Enrojecimiento ocular difuso no doloroso. - Existen anomalas de los prpados tales como triquiasis, meibomitis, ectropion, entropion, moluscum contagiosum, lagoftalmos... - Los prpados no presentan anomalas, en cuyo caso lo ms habitual es que se trate de una conjuntivitis, ya sea folicular o papilar. En circunstancias excepcionales puede deberse a la existencia de un tumor coroideo, retinitis o vitritis. 2. Enrojecimiento ocular localizado no doloroso. - Existe una lesin conjuntival, en general fcilmente diagnosticable, como una pingucula, pterigium, tumores benignos o malignos (muy raros) o epiescleritis nodular . 3. Enrojecimiento ocular difuso doloroso con inyeccin conjuntival o con inyeccin ciliar. En estos casos es preciso atender a otros signos observables en la lmpara de hendidura, los cuales son ms importantes que el enrojecimiento en s. Se incluyen las uveitis, queratitis y glaucomas agudos: - Glaucoma de ngulo cerrado El dolor, la inyeccin conjuntival difusa, la PIO elevada, un pupila en semimidriasis, la ausencia de una catarata avanzada y el iris bomb hacen el diagnstico de glaucoma de ngulo cerrado fcil. Debe confirmarse mediante gonioscopia. - Glaucoma facomrfico En caso de catarata avanzada junto a los signos descritos en el prrafo anterior, se sospechar un glaucoma facomrfico. La extraccin de la catarata inmediata es la postura correcta. - En caso de observarse slo un enrojecimiento ocular junto a severo dolor, sin otros hallazgos, debern realizarse TAC, RM y/o ultrasonografa orbitaria con el fin de descartar una escleritis posterior, una miositis orbitaria o un pseudotumor orbitario.

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- La tincin corneal con fluorescena se asocia habitualmente con un ojo rojo y algo de dolor. El diagnstico diferencial incluye la queratitis sicca, la queratitis por herpex simple, la queratoconjuntivitis, las lceras corneales, las distrofias corneales y las degeneraciones corneales. - Las anomalas palpebrales tales como la triquiasis, el ectropion, el entropion y el lagoftalmos pueden causar exposicin o abrasin mecnica de la crnea. - La etiologa de los infiltrados corneales dolorosos, con o sin defecto epitelial, es muy difcil de dilucidar. Las lceras estriles deben diferenciarse de las infecciosas mediante una tincin de Gram y los cultivos. Las lceras bacterianas, virales o fngicas requieren un tratamiento especfico. Los infiltrados corneales estriles responden muy bien a los corticoides. - La inyeccin ciliar junto a tyndall y una catarata hipermadura indican una uvetis facoltica y posiblemente un glaucoma asociado. Debe realizarse una ecografa para descartar la existencia de una tumoracin maligna intraocular. - Si a pesar de todo slo se encuentra una inflamacin del segmento anterior debera considerarse el diagnstico diferencial con enfermedades HLA27+(S. de Reiter y espondilitis anquilosante), enfermedades inflamatorias intestinales, psoriasis, S. de Behcet o la iritis idioptica. - El ojo rojo con inflamacin anterior tambin puede presentar inflamacin posterior en la forma de vitritis, retinitis, vasculitis o endoftalmitis infecciosa. Debe descartarse una enfermedad del colgeno, la sfilis, la tuberculosis, la sarcoidosis y el SIDA. - En un enfermo con ojo rojo la existencia de hipopion ayuda al diagnstico, sospechndose una endoftalmitis, el S. de Behcet, tumoraciones (retinoblastoma, leucemia, linfoma) o una uvetis anterior severa. - Un hifema tras un traumatismo es fcil de diagnosticar. No ocurre lo mismo cuando es espontneo. En nios debe descartarse un maltrato y el xantogranuloma juvenil, en adultos los tumores y la neovascularizacin.

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Figura 1- 15 Hiperemia mixta en enfermo con escleritis difusa e hipotiroidismo

Papilas Gigantes
Las papilas gigantes aparecen en la conjuntiva tarsal superior como elevaciones poligonales, blanquecinas y de superficie rugosa. Al rozar la crnea provocan erosiones corneales. Se observan en la conjuntivitis alrgica, en portadores de lentes de contacto y en el roce por puntos de nylon...

Figura 1- 16 Papilas gigantes en la conjuntivitis vernal

Figura 1- 17 Papila gigante secundaria al roce con un punto de nylon

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