PRACTICA DE PERFIL TIROIDEO Prueba que permite valorar la funcionalidad de la glndula tiroides.

Esta estructura tiene la funcin de producir hormonas que regulan el metabolismo del cuerpo (forma en que se obtiene energa de los alimentos ingeridos), crecimiento, desarrollo (en especial en el nio y el feto) y respiracin, entre otros. El perfil tiroideo es fundamental para descartar o determinar padecimientos de la tiroides, en concreto hipotiroidismo (liberacin hormonal insuficiente) e hipertiroidismo (produccin excesiva de hormonas). En concreto, se basa en la medicin de cuatro hormonas: -Triyodotironina (T3): Desempea papel importante en el control corporal del metabolismo; por ejemplo, regula el consumo de oxgeno, la degradacin de grasas o la formacin de msculos. - Tiroxina (T4): Se distribuye por todo el organismo y los tejidos la convierten en T3 por accin de una enzima especial (5-desyodasa). . - T4 libre: Es hormona T4 que se ha liberado de aquellas protenas que le permiten viajar hacia los distintos tejidos del cuerpo; puede ser aprovechada para transformarse en T3 y cumplir sus funciones. - TSH: Secretada por la hipofisis PROCEDIMIENTO: Se realiza tomando una muestra de sangre, de la que se obtiene suero con el que se va a realizar la medicin de las respectivas hormonas mediante tcnicas de inmunoensayos: ELISA y Quimioluminiscencia (CLIA) o Electroquimioluminiscencia.El paciente debe estar en ayunas. En el caso de los bebes la toma de muestra se hace con lanceta en el taln. Caso 1 Mujer de 25 aos, quien desde hace 4 aos presenta bocio difuso de 30 g y eutiroidismo. Exmenes: TSH: 0,8 uUI/ml (VN: 0,4-4); T3: 150 ng/dl (VN: 90-180); T4L: 1,4 ng/dl (VN: 0,9-1,8); AAT: negativos; captacin de I-131 en 24 horas: 25%. Dos aos ms tarde, despus de 2 abortos espontneos, se constata embarazo de 8 semanas, y se evala la funcin tiroidea: TSH: 3,5 uUI/ml; T3: 190 ng/dl, T4L: 1 ng/dl; AAT: 1/400. Se mantiene clnica y bioqumicamente eutiroidea durante el embarazo y postparto inmediato. A las 12 semanas postparto refiere intranquilidad, intolerancia al calor, diaforesis, palpitaciones, debilidad muscular y polidefecacin. Al examen fsico destaca: FC: 108 lpm; PA: 150/90 mmHg; dermografismo acentuado; leve exoftalmo bilateral; tiroides difusamente aumentado 35 g, firme, indoloro, sin soplo; tono muscular disminuido. La funcin tiroidea muestra: TSH: <0,01 uUI/ml; T3: 350 ng/dl; T4L: 2,0 ng/dl. Ecografa tiroidea evidencia bocio con mltiples reas hipoecoicas, pequeas y confluentes de 2 a 4 mm, sin evidencia de lesiones focales
A las 20 semanas postparto cursa con cuadro depresivo y al examen el bocio se estima en 25 gr. TSH: 9,8 uUI/ml; T4L: 0,9 ng/dl. A los 9 meses postparto se encuentra en tratamiento con levotiroxina 100 ug/da por hipotiroidismo.

1. 2. 3.

Cul es su diagnstico ? Qu exmenes solicitara para confirmarlo ? Cmo explicara el hipotiroidismo post-parto ? PRACTICA DE PERFIL TIROIDEO

Prueba que permite valorar la funcionalidad de la glndula tiroides. Esta estructura tiene la funcin de producir hormonas que regulan el metabolismo del cuerpo (forma en que se obtiene energa de los alimentos ingeridos), crecimiento, desarrollo (en especial en el nio y el feto) y respiracin, entre otros.

El perfil tiroideo es fundamental para descartar o determinar padecimientos de la tiroides, en concreto hipotiroidismo (liberacin hormonal insuficiente) e hipertiroidismo (produccin excesiva de hormonas). En concreto, se basa en la medicin de cuatro hormonas: -Triyodotironina (T3): Desempea papel importante en el control corporal del metabolismo; por ejemplo, regula el consumo de oxgeno, la degradacin de grasas o la formacin de msculos. - Tiroxina (T4): Se distribuye por todo el organismo y los tejidos la convierten en T3 por accin de una enzima especial (5-desyodasa). . - T4 libre: Es hormona T4 que se ha liberado de aquellas protenas que le permiten viajar hacia los distintos tejidos del cuerpo; puede ser aprovechada para transformarse en T3 y cumplir sus funciones. - TSH: Secretada por la hipfisis PROCEDIMIENTO: Se realiza tomando una muestra de sangre, de la que se obtiene suero con el que se va a realizar la medicin de las respectivas hormonas mediante tcnicas de inmunoensayos: ELISA y Quimioluminiscencia (CLIA) o Electroquimioluminiscencia.El paciente debe estar en ayunas. En el caso de los bebes la toma de muestra se hace con lanceta en el taln. Caso 2 Mujer de 39 aos que consulta por cefalea occipital de seis meses de evolucin. Refiere historia de un cuadro depresivo durante el ltimo ao. Su siquiatra comenz a tratarla con carbonato de litio. Estando con este tratamiento presenta TSH: 5,8 uUI/ml ( VN: 0,4-4,2) y T4: 7,5 ug/dl ( VN: 5,5-12,0). No se indica tratamiento especfico. Debido a la pobre respuesta a la terapia con litio se agreg un antidepresivo Luvox (fluvoxamina); tres meses despus las hormonas tiroideas eran: TSH: 2,8 uUI/ml y T4: 7,0 ug/dl . Examen fsico: paciente de buen nimo, cooperadora y atingente en sus respuestas. Afebril, normotensa, pulso 80 lpm regular. Tiroides abollonado, aumentado de consistencia, pero de tamao normal. Resto del examen fsico sin alteraciones.

1. Cmo influye el litio en la funcin tiroidea ? 2. Qu examen hubiese solicitado para determinar la presencia de una enfermedad tiroidea de base que pudiese
explicar la TSH elevada ?.

3. Cmo explica la normalizacin de TSH ?

PRACTICA DE PERFIL TIROIDEO Prueba que permite valorar la funcionalidad de la glndula tiroides. Esta estructura tiene la funcin de producir hormonas que regulan el metabolismo del cuerpo (forma en que se obtiene energa de los alimentos ingeridos), crecimiento, desarrollo (en especial en el nio y el feto) y respiracin, entre otros. El perfil tiroideo es fundamental para descartar o determinar padecimientos de la tiroides, en concreto hipotiroidismo (liberacin hormonal insuficiente) e hipertiroidismo (produccin excesiva de hormonas). En concreto, se basa en la medicin de cuatro hormonas: -Triyodotironina (T3): Desempea papel importante en el control corporal del metabolismo; por ejemplo, regula el consumo de oxgeno, la degradacin de grasas o la formacin de msculos. - Tiroxina (T4): Se distribuye por todo el organismo y los tejidos la convierten en T3 por accin de una enzima especial

(5-desyodasa). . - T4 libre: Es hormona T4 que se ha liberado de aquellas protenas que le permiten viajar hacia los distintos tejidos del cuerpo; puede ser aprovechada para transformarse en T3 y cumplir sus funciones. - TSH: Secretada por la hipofisis PROCEDIMIENTO: Se realiza tomando una muestra de sangre, de la que se obtiene suero con el que se va a realizar la medicin de las respectivas hormonas mediante tcnicas de inmunoensayos: ELISA y Quimioluminiscencia (CLIA) o Electroquimioluminiscencia.El paciente debe estar en ayunas. En el caso de los bebes la toma de muestra se hace con lanceta en el taln. Caso 3 Paciente nuligesta de 20 aos, que consulta por 4 aos de oligomenorrea seguidos por 2 de amenorrea; relata estreimiento, incremento de 4 kg de peso en el ltimo ao y cefalea frontal en las ltimas 2 semanas. Niega aumento de vello, galactorrea, intolerancia al fro o alteraciones visuales. Antecedentes: menarquia a los 13 aos; madre con hipotiroidismo espontneo en tratamiento. Al examen fsico: piel normal. Pulso 68 lpm regular, presin arterial 120 /90 mmHg; glndula tiroides: aumento difuso al doble de tamao; galactorrea bilateral: resto normal. Exmenes: prolactina: 82 ng/ml (VN: <20); FSH: 9 mIU/ml (VN: 1,4 9,6); TSH: 200 uUI/ml (VN: 0,4- 4,2); T4: 2,0 ug/dl (VN: 4,3-12,5); Estradiol: < 20 pg/ml (VN: 20-60). Por la cefalea se efecta TAC cerebral que muestra crecimiento selar por una masa con extensin supraselar compatible con macroadenoma hipofisiario. El campo visual es normal.

1. Cmo explica la elevacin conjunta de TSH y prolactina? 2. Cmo interpreta el binomio FSH/estradiol y la amenorrea? 3. Le indicara bromocriptina como tratamiento?

PRACTICA DE PERFIL TIROIDEO Prueba que permite valorar la funcionalidad de la glndula tiroides. Esta estructura tiene la funcin de producir hormonas que regulan el metabolismo del cuerpo (forma en que se obtiene energa de los alimentos ingeridos), crecimiento, desarrollo (en especial en el nio y el feto) y respiracin, entre otros. El perfil tiroideo es fundamental para descartar o determinar padecimientos de la tiroides, en concreto hipotiroidismo (liberacin hormonal insuficiente) e hipertiroidismo (produccin excesiva de hormonas). En concreto, se basa en la medicin de cuatro hormonas: -Triyodotironina (T3): Desempea papel importante en el control corporal del metabolismo; por ejemplo, regula el consumo de oxgeno, la degradacin de grasas o la formacin de msculos. - Tiroxina (T4): Se distribuye por todo el organismo y los tejidos la convierten en T3 por accin de una enzima especial (5-desyodasa). . - T4 libre: Es hormona T4 que se ha liberado de aquellas protenas que le permiten viajar hacia los distintos tejidos del cuerpo; puede ser aprovechada para transformarse en T3 y cumplir sus funciones. - TSH: Secretada por la hipofisis PROCEDIMIENTO: Se realiza tomando una muestra de sangre, de la que se obtiene suero con el que se va a realizar la medicin de las respectivas hormonas mediante tcnicas de inmunoensayos: ELISA y Quimioluminiscencia (CLIA) o

Electroquimioluminiscencia.El paciente debe estar en ayunas. En el caso de los bebes la toma de muestra se hace con lanceta en el taln. Caso 4 Recin nacido varn de trmino, con 3.200 g de peso de nacimiento, sin antecedentes perinatales de importancia. En el control a los 15 das de vida se constata persistencia de ictericia detectada a los 4 das. Adems notan flojera para mamar y que se enfra con facilidad. Examen fsico: temperatura rectal 36,7 C, ictericia de cabeza, tronco y parte proximal de extremidades, fontanela posterior abierta, hernia umbilical, cierta hipotona generalizada, testculos en escroto y pene pequeo. El "screening" neonatal mostraba TSH de 10 uUI/ml (VN < 20 uUI/ml). Se solicitan otros exmenes cuyos resultados son los siguientes: bilirrubina total: 25 mg/dl, bilirrubina directa: 1,2 mg/dl, SGOT: 9 mIU/dL (VN 2-54 mIU/dL), fosfatasas alcalinas: 300 IU/L (VN 175- 600); T4: 4 ug/dL (VN: 8-19 ug/dL), T3: 70 ng/dL (VN: 90-300 ng/dL), TSH: 5 uUI/ml.

1. Cul es la razn de realizar un "screening" neonatal para hipotiroidismo congnito, y porqu se prefiere medir
TSH que T4 T3?

2. Cmo explicara el hallazgo de T4 y T3 bajas con TSH normal? 3. Qu otros posibles problemas asociados habra que descartar?

PRACTICA DE PERFIL TIROIDEO Prueba que permite valorar la funcionalidad de la glndula tiroides. Esta estructura tiene la funcin de producir hormonas que regulan el metabolismo del cuerpo (forma en que se obtiene energa de los alimentos ingeridos), crecimiento, desarrollo (en especial en el nio y el feto) y respiracin, entre otros. El perfil tiroideo es fundamental para descartar o determinar padecimientos de la tiroides, en concreto hipotiroidismo (liberacin hormonal insuficiente) e hipertiroidismo (produccin excesiva de hormonas). En concreto, se basa en la medicin de cuatro hormonas: -Triyodotironina (T3): Desempea papel importante en el control corporal del metabolismo; por ejemplo, regula el consumo de oxgeno, la degradacin de grasas o la formacin de msculos. - Tiroxina (T4): Se distribuye por todo el organismo y los tejidos la convierten en T3 por accin de una enzima especial (5-desyodasa). . - T4 libre: Es hormona T4 que se ha liberado de aquellas protenas que le permiten viajar hacia los distintos tejidos del cuerpo; puede ser aprovechada para transformarse en T3 y cumplir sus funciones. - TSH: Secretada por la hipofisis PROCEDIMIENTO: Se realiza tomando una muestra de sangre, de la que se obtiene suero con el que se va a realizar la medicin de las respectivas hormonas mediante tcnicas de inmunoensayos: ELISA y Quimioluminiscencia (CLIA) o Electroquimioluminiscencia.El paciente debe estar en ayunas. En el caso de los bebes la toma de muestra se hace con lanceta en el taln. Caso 5 Recin nacida hija de madre con enfermedad de Graves Basedow, que recibi propiltiouracilo hasta el trmino del embarazo, con buen control del hipertiroidismo. Al nacer su peso era 3.000 g, la frecuencia cardiaca 100 lpm y la temperatura rectal 36,5 C; no se palpaba bocio. A los 5 das se realizan exmenes que muestran: TSH: 80 uUI/ml (VN: 0,5-30 uUI/ml), T4: 5 ug/dL: (VN: 8-19 ug/dL), T3: 60 ng/dL (VN: 90-300 ng/dL), Anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAB) 20% (VN: <12 %). Se inicia levotiroxina 37,5 ug/da mostrando a los 12 das de vida T4: 9 ug/dL, T3: 150 ng/dL y TSH: 6 uUI/ml. A los 35 das de vida se suspende la levotiroxina por tener TSH: 0,5 uUI/ml, T4: 10 ug/dL y T3: 180 ng/dL.

En un nuevo control a los 2 meses de vida se constata mal incremento de peso, polidefecacin, mirada brillante y frecuencia cardaca de 170 lpm. El control de exmenes mostraba TSH: < 0,1 uUI/ml, T4: 23 ug/dL, T3: 370 ng/dL. Se inici propiltiouracilo el que se mantuvo por 1 mes. En controles posteriores esta nia mantiene crecimiento y hormonas tiroideas normales.

1. Cul es la causa ms probable del hipotiroidismo transitorio que present al nacer? 2. Cmo explica fisiopatolgicamente la ocurrencia posterior de hipertiroidismo? 3. Cul es el pronstico a corto y largo plazo del hipertiroidismo neonatal?
PRACTICA DE PERFIL TIROIDEO Prueba que permite valorar la funcionalidad de la glndula tiroides. Esta estructura tiene la funcin de producir hormonas que regulan el metabolismo del cuerpo (forma en que se obtiene energa de los alimentos ingeridos), crecimiento, desarrollo (en especial en el nio y el feto) y respiracin, entre otros. El perfil tiroideo es fundamental para descartar o determinar padecimientos de la tiroides, en concreto hipotiroidismo (liberacin hormonal insuficiente) e hipertiroidismo (produccin excesiva de hormonas). En concreto, se basa en la medicin de cuatro hormonas: -Triyodotironina (T3): Desempea papel importante en el control corporal del metabolismo; por ejemplo, regula el consumo de oxgeno, la degradacin de grasas o la formacin de msculos. - Tiroxina (T4): Se distribuye por todo el organismo y los tejidos la convierten en T3 por accin de una enzima especial (5-desyodasa). . - T4 libre: Es hormona T4 que se ha liberado de aquellas protenas que le permiten viajar hacia los distintos tejidos del cuerpo; puede ser aprovechada para transformarse en T3 y cumplir sus funciones. - TSH: Secretada por la hipofisis PROCEDIMIENTO: Se realiza tomando una muestra de sangre, de la que se obtiene suero con el que se va a realizar la medicin de las respectivas hormonas mediante tcnicas de inmunoensayos: ELISA y Quimioluminiscencia (CLIA) o Electroquimioluminiscencia.El paciente debe estar en ayunas. En el caso de los bebes la toma de muestra se hace con lanceta en el taln. Caso 7 Paciente de 34 aos, que consulta a un mdico general porque en los dos ltimos meses presenta intranquilidad que no cede con diazepam, sensacin de calor, temblor de manos que le imposibilita trabajar (es orfebre), insomnio, transpiracin; en el interrogatorio dirigido reconoce polidefecacin, disminucin del volumen menstrual que le era habitual, y palpitaciones cuando bebe caf. Est contenta porque ha bajado 6 kg de peso en dos meses con poca modificacin de su dieta alimentaria. No hay antecedentes mrbidos de importancia.Examen fsico: se aprecia una mujer bien estrogenizada, con mirada brillante, sudorosa y con temblor de extremidades. Pulso 88 xlpm, regular, presin arterial 142/76 mmHg; Afebril, conjuntivas rosadas, tiroides difuso de tamao pequeo. Corazn: choque de la punta en posicin normal, extrasstoles aislados y ocasionalmente en salvas. Disminucin de fuerzas en extremidades inferiores. No hay proptosis ni mixedema pretibial. Resto del examen es negativo. Exmenes de laboratorio: Captacin de I-131 de 24 horas: 1%; T4: 1,6 g/dl (VN: 5,5-12,0); T3: 368 ng/dl (VN: 70-170); TSH: < 0,001 uIU/ml ( VN: 0,4-4,2).

1. Qu antecedente faltara averiguar en la historia de la paciente? 2. Cmo explicara fisiopatolgicamente el exceso de T3 y el dficit de T4? 3. Cul sera la razn de la baja captacin de I-131 de 24 hrs por la glndula?

PRACTICA DE PERFIL TIROIDEO Prueba que permite valorar la funcionalidad de la glndula tiroides. Esta estructura tiene la funcin de producir hormonas que regulan el metabolismo del cuerpo (forma en que se obtiene energa de los alimentos ingeridos), crecimiento, desarrollo (en especial en el nio y el feto) y respiracin, entre otros. El perfil tiroideo es fundamental para descartar o determinar padecimientos de la tiroides, en concreto hipotiroidismo (liberacin hormonal insuficiente) e hipertiroidismo (produccin excesiva de hormonas). En concreto, se basa en la medicin de cuatro hormonas: -Triyodotironina (T3): Desempea papel importante en el control corporal del metabolismo; por ejemplo, regula el consumo de oxgeno, la degradacin de grasas o la formacin de msculos. - Tiroxina (T4): Se distribuye por todo el organismo y los tejidos la convierten en T3 por accin de una enzima especial (5-desyodasa). . - T4 libre: Es hormona T4 que se ha liberado de aquellas protenas que le permiten viajar hacia los distintos tejidos del cuerpo; puede ser aprovechada para transformarse en T3 y cumplir sus funciones. - TSH: Secretada por la hipofisis PROCEDIMIENTO: Se realiza tomando una muestra de sangre, de la que se obtiene suero con el que se va a realizar la medicin de las respectivas hormonas mediante tcnicas de inmunoensayos: ELISA y Quimioluminiscencia (CLIA) o Electroquimioluminiscencia.El paciente debe estar en ayunas. En el caso de los bebes la toma de muestra se hace con lanceta en el taln. Caso 8: Mujer de 42 aos con hipertensin arterial e insuficiencia cardaca crnica que ingresa a UCI con el diagnstico de infarto agudo del miocardio y edema pulmonar. Su evolucin fue trpida, agregndose sepsis secundaria a neumona intrahospitalaria y falla renal progresiva. Recibi dopamina, corticoides y furosemida, entre otras drogas. Tena el antecedente de haber sido tratada por bocio 20 aos antes; el ltimo control de hormonas tiroideas efectuado 3 meses antes del ingreso era normal, salvo por anticuerpos antitiroideos moderadamente positivos. Las pruebas de funcin tiroidea al sexto da en UCI revelaron: T4 <1 ug/dl (VN: 5,5-12,0), T3 = 40 ng/dl (VN: 70-170) y TSH <0,03 mUI/ml (VN: 0,4-4,2). En ese momento, la paciente se encontraba conectada a ventilacin mecnica. Presin arterial 160/90 mmHg, frecuencia cardiaca: 90 lpm, temperatura 37 C. No se encontr bocio ni exolftalmo; el examen de mamas, vello pbico y axilar eran normales; los reflejos osteotendneos fueron difciles de examinar. Algunos exmenes relevantes fueron Na: 132mEq/l, creatinina: 3,5 mg/dl y colesterol: 206 mg/dl. La paciente mejor progresivamente y a las dos semanas las pruebas de funcin tiroidea mostraron T4: 1,2 ug/dl, T4 libre 0,8 ug/dl y TSH 0,48 mUI/ml. Se mantuvo sin aporte de hormonas tiroideas y una semana despus, en relacin a deterioro de la insuficiencia cardaca se encontr TSH: 13,2 mUI/ml. El cardilogo consult si la paciente estaba hipotiroidea y si esto pudiera contribuir a la reagudizacin de la falla de bomba.

1. 2. 3. 4.

Cul es su diagnstico al momento de la primera evaluacin de hormonas tiroideas en UCI? Qu examen realizara para confirmar su diagnstico? Qu respuesta dara al cardilogo? Tratara a esta paciente con hormonas tiroideas?

PRACTICA DE PERFIL TIROIDEO Prueba que permite valorar la funcionalidad de la glndula tiroides. Esta estructura tiene la funcin de producir hormonas que regulan el metabolismo del cuerpo (forma en que se obtiene energa de los alimentos ingeridos), crecimiento,

desarrollo (en especial en el nio y el feto) y respiracin, entre otros. El perfil tiroideo es fundamental para descartar o determinar padecimientos de la tiroides, en concreto hipotiroidismo (liberacin hormonal insuficiente) e hipertiroidismo (produccin excesiva de hormonas). En concreto, se basa en la medicin de cuatro hormonas: -Triyodotironina (T3): Desempea papel importante en el control corporal del metabolismo; por ejemplo, regula el consumo de oxgeno, la degradacin de grasas o la formacin de msculos. - Tiroxina (T4): Se distribuye por todo el organismo y los tejidos la convierten en T3 por accin de una enzima especial (5-desyodasa). . - T4 libre: Es hormona T4 que se ha liberado de aquellas protenas que le permiten viajar hacia los distintos tejidos del cuerpo; puede ser aprovechada para transformarse en T3 y cumplir sus funciones. - TSH: Secretada por la hipofisis PROCEDIMIENTO: Se realiza tomando una muestra de sangre, de la que se obtiene suero con el que se va a realizar la medicin de las respectivas hormonas mediante tcnicas de inmunoensayos: ELISA y Quimioluminiscencia (CLIA) o Electroquimioluminiscencia.El paciente debe estar en ayunas. En el caso de los bebes la toma de muestra se hace con lanceta en el taln. Caso 9 Hombre de 60 aos que consulta en urgencia por presentar, en las ltimas 48 horas, palpitaciones rpidas y disnea de esfuerzo progresiva hasta llegar a CF III. Dirigidamente no relata otros sntomas, excepto baja involuntaria de peso con apetito conservado de 10 kg en los ltimos 4 meses. Frmacos: polivitamnicos 2 tabetas diarias en el ltimo mes. Examen fsico: facies no caracterstica, arritmia completa 110 lpm., presin arterial 155/65 mmHg, peso 55 kg, talla 1,73 m, edema maleolar (+). Yugulares ingurgitadas a 45 grados; ndulo tirodeo de 3,5 cm, indoloro. Corazn con ritmo irregular en 2 tonos, sin soplos. Crepitaciones pulmonares bilaterales aisladas. Temblor muscular distal leve. El ECG demuestra fibrilacin auricular, sin otros hallazgos de significacin. Se solicita hemograma, perfil bioqumico y enzimas miocrdicas. Se hospitaliza, inicindose tratamiento con O2, furosemide y amiodarona IV; se pide evaluacin cardiolgica y endocrinolgica. A las 72 horas, la serie enzimtica descart episodio coronario agudo, pero el paciente persiste con fibrilacin auricular. Se obtienen los siguientes exmenes: TSH <0,001 uIU/ml (VN 0,4-4,2); T4 > 24 ng/dl (VN: 5,5-12,0); T3: 165 ng/dl (VN: 70-170). Captacin I 131 de 24 horas: 1%.

1. 2. 3. 4.

Cul es su diagnstico respecto del estado funcional tirodeo? Cmo explica los hallazgos del examen fsico? Cmo explica el valor de T3 y el de la captacin de I 131? Qu tratamiento recomendara para este paciente?.