Gastr Latinoam 2007; Vol 18, N 1: 65-68

SIMPOSIO HTP

Los consensos de Baveno en hipertensin portal

Rosa M. Prez A.(1) BAVENO CONSENSUS WORKSHOP ON PORTAL HIPERTENSION La hemorragia variceal constituye todava una urgencia mdica asociada a una elevada mortalidad, de alrededor del 20% dentro de las 6 semanas. En los ltimos aos se han realizado una serie de reuniones de expertos en el manejo de esta complicacin de la hipertensin portal (HPT) de las que han resultado sucesivos consensos con respecto a las definiciones de los eventos principales de la hemorragia variceal y a la elaboracin de guas para el manejo de esta complicacin; todo ello con el objetivo de mejorar el tratamiento de estos pacientes y poder realizar estudios teraputicos controlados con el mismo fin. En total han sido publicados desde el ao 1986, siete consensos, el ltimo de ellos tuvo lugar en Baveno (Italia) en Abril del 2005. En esta ltima reunin de expertos se redefinieron y actualizaron diversos aspectos: 1. Definicin de los eventos principales de la hemorragia por HTP. a) Criterios de fallo en el control de hemorragia. b) Criterios de fallo en la profilaxis secundaria. 2. Factores predictivos en la HTP con el objetivo de prevenir el desarrollo de sus complicaciones. 3. Opciones teraputicas en la HTP. 4. reas pendientes de investigacin y los requerimientos metodolgicos al respecto. Definicin de los eventos principales de la hemorragia x HTP a) Criterios de fallo en el control de hemorragia: ! Perodo de tiempo considerado 5 das. ! Criterios: Presencia de uno slo de los siguientes eventos: " Hematemesis 2 horas despus del inicio del tratamiento. " Hb 3 gr ( 9% Hto) sin transfusiones. " Muerte. " ndice ABRI (adjusted blood requirement index) 0,75 Unidades de sangre transfundidas ABRI = (Hto. final - Hto. inicial) + 0,01 Control del ABRI: " Cada 6 h los 2 primeros das " Cada 12 h durante 3-5 d. b) Criterios de fallo en la profilaxis secundaria: Presencia de un nico episodio hemorrgico significativo, definido como: Hematemesis/melena + ABRI 0,5 Hb 3 gr sin transfusin Factores predictivos en la HTP a) Factores del desarrollo y presencia de vrices. b) El gradiente de presin portal es el nico predictor del desarrollo de vrices (grado de evidencia 1b; grado de recomendacin A; segn el Oxford System (http://www. cebm.net/downloads/Oxford_EBM_Levels _5.rtf).

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Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades hepato-biliares. Departamentos Ciruga Digestiva y Gastroenterologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile.

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" La endoscopia digestiva alta sigue siendo el procedimiento de eleccin para el diagnstico de la presencia de vrices. No existen, por el momento, parmetros predictores no endoscpicos c) Factores predictivos en cirrticos descompensados: " Score Child-Pugh y MELD son los nicos predictores de mortalidad. " El gradiente de presin portal, la natremia, la peritonitis bacteriana espontnea y el sndrome hepatorrenal poseen un valor predictivo de mortalidad todava por definir. Opciones teraputicas en la HTP Abarcan varios aspectos: a) Profilaxis pre-primaria (prevencin de formacin y crecimiento de las vrices). b) Profilaxis primaria (prevencin del primer episodio hemorrgico). c) Tratamiento del episodio agudo hemorrgico. d) Profilaxis secundaria (prevencin de la recidiva hemorrgica). a) Profilaxis Pre-primaria: " Debe realizarse endoscopia digestiva alta a todos los pacientes cirrticos. Dicho procedimiento se repetir cada dos aos en los pacientes sin vrices y Child A y cada ao en los pacientes con vrices pequeas o Child C. " El tratamiento Beta-bloquedor no es eficaz en la prevencin del desarrollo de vrices (1b;A). Perspectivas futuras: ! Investigacin de los mecanismos involucrados en el desarrollo y progresin de la HTP y prevencin de su progresin. ! Investigacin de la historia natural de las vrices pequeas y de los factores predictivos de su desarrollo y crecimiento. Prevencin de su desarrollo y crecimiento. ! Medicin sistemtica del gradiente de la presin portal en estudios clnicos sobre complicaciones de la HTP.
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b) Profilaxis Primaria: " La medicin del gradiente de presin portal permite identificar los pacientes respondedores al beta-bloqueo (1b;A). Sin embargo, no se recomienda todava su uso rutinario en la prctica clnica. " Indicaciones: ! Vrices esofgicas grandes. ! Vrices pequeas con puntos rojos. ! Pacientes Child C con vrices de cualquier tamao. Procedimientos: " Farmacolgico: ! Beta-bloqueadores no selectivos: Reducen el riesgo del primer episodio de hemorragia variceal (1a;A). ! Mononitrato de isosorbide: Nunca debe adminisrarse slo. ! Beta-bloqueadores + Mononitrato de isosorbide: No existen evidencias de que esta combinacin sea ms eficaz que la administracin de beta-bloqueadores slos (1b;A) " Endoscpico: Ligadura de las vrices esofgicas. ! Eficaz en pacientes con vrices esofgicas grandes (1a;A). ! Es ms eficaz que los beta-bloqueadores pero no aumenta la supervivencia y se desconocen los beneficios a largo plazo porque todos los estudios publicados presentan un seguimiento corto de los pacientes) (1a;A*). ! Por el momento slo debe indicarse en casos de intolerancia o contraindicacin de los beta-bloqueadores (5;D). Perspectivas futuras: ! Anlisis de costo-eficacia y calidad de vida de Ligadura variceal vs Beta-bloqueadores. ! Investigacin de la eficacia de la combinacin ligadura variceal + Beta-bloqueadores vs ligadura variceal o Beta-bloqueadores slos. ! Investigacin sobre profilaxis primaria de hemorragia en vrices gstricas. c) Episodio Agudo Hemorrgico: " Pronstico: Mortalidad hospitalaria alta (15-

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30%), por lo que todo paciente con hemorragia digestiva por HTP debe ser hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos o intermedios. Esta elevada mortalidad depende de: ! Grado de insuficiencia heptica. ! Gradiente de presin portal. ! Magnitud de la prdida hemtica. ! Aparicin de complicaciones: Infecciones, fracaso multiorgnico, recidiva hemorrgica precoz (considerada dentro de los 5 das del ingreso). Tratamiento del episodio agudo hemorrgico: " Correccin hipovolemia. " Prevencin de complicaciones: Infecciones, encefalopata heptica, broncoaspiracin, etc. " Control de la hemorragia. " Prevencin recidiva hemorrgica precoz (dentro de los 5 das del ingreso) 1. Correccin hipovolemia. Existen algunos aspectos importantes de destacar: " Cautela en la reposicin de volumen. " No sobretransfundir: Es suficiente con mantener una Hb de 8 g/dl (1b;A). " La cuanta de la transfusin depender de la edad del paciente, comorbilidades, presencia hemorragia activa, etc. 2. Prevencin de complicaciones: " Infecciones (sepsis, peritonitis bacteriana espontnea): Deben aministrarse antibiticos durante 7 das (1a;A) (Norfloxacino, ceftriaxona, cefotaxime, ciprofloxacino...). " Encefalopta heptica: Lactulosa si aparece. No existen evidencias de utilidad como prevencin de su aparicin. " Broncoaspiracin: Debe realizarse intubacin orotraqueal en los pacientes con encefalopata heptica grado III IV. 3. Control de la hemorragia: La endoscopia digestiva alta debe realizarse urgente dentro de las primeras 12 horas de la hospitalizacin en caso de: " Hemorragia activa. " Dao heptico crnico (conocido o sospecha).

Procedimientos: " Drogas vasocontrictoras: Terlipresina, somatostatina y, en ltima instancia en ausencia de las anteriores, octeotride). Representan el primer escaln teraputico antes de la endoscopia diagnstica siempre y cuando se sospeche que la hemorragia es por HTP (1b;A). Deben mantenerse entre 2 y 5 das como profilaxis de la recidiva precoz (1a;A). " Tratamiento endoscpico: Debe realizarse siempre (1a;A). Ligadura como primera opcin en las vrices esofgicas. Se recurrir a la escleroterapia cuando la ligadura resulte tcnicamente difcil (1b;A) e inyectoterapia con cianocrilato en las vrices gstricas (1b;A*). El tratamiento endoscpico debera combinarse siempre con el farmacolgico, que preferiblemente debe ser iniciado antes de la endoscopia. " Balones: nicamente deben utilizarse en hemorragia masiva como terapia de rescate en ausencia de otros procedimientos y como puente a ellos. Si es necesario utilizarlos debe ser en una unidad de cuidados intensivos y durante un mximo de 24 horas. " Activador factor VII recombinante: Existen algunas evidencias de su utilidad en pacientes Child B y C. Fallo en el control de la hemorragia: Debe intentarse un segundo tratamiento endoscpico o recurrir a la colocacin de un TIPS recubierto (anastomosis porto-sistmica transyugular intraheptica). Perspectivas futuras: " Duracin del tratamiento con drogas vasoconstrictoras: Dos o cinco horas?. " Investigacin de la eficacia de la colocacin temprana del TIPS recubierto. " Tratamiento ideal de la hemorragia por vrices gstricas: Comparacin de inyectoterapia con adhesivos (p.e. cianocrilato) vs TIPS. " Investigacin ms extensa de la eficacia del activador factor VII recombinante. " Anlisis de los factores predictivos de hemorragia variceal.
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d) Prevencin Recidiva hemorrgica: El riesgo de recidiva hemorrgica variceal es de un 80% a los dos aos de seguimiento. La prevencin de dicha recidiva debe iniciarse lo ms tempranamente posible (da 6 posthemorragia).

Procedimientos: " El tratamiento Beta-bloqueador se ha demostrado igual de eficaz que la ligadura variceal (1a;A). " Tratamiento ideal: Beta-bloqueadores + ligadura variceal (1b;A). " El control de la respuesta del gradiente de presin portal al tratamiento farmacolgico permite preveer el riesgo de recidiva hemorrgica (2b;B) (ausencia de una reduccin del 20%). Fracaso tratamiento: " Child A/B: Deben plantearse las derivaciones porto-sistmicas quirrgicas y no quirrgicas (anastomosis esplenorenal distal, TIPS) (2b;B). " Child C (con riesgo quirrgio elevado): El TIPS es la nica alternativa (5;D) como puente al trasplante. " Child B/C: Debe considerarse siempre el trasplante heptico electivo (2b;B). Todos los procedimientos aplicados sern como puente hasta el trasplante. Perspectivas futuras: " Investigacin de la eficacia de la asociacin betabloqueo + mononitrato de isosorbide. " Valor pronstico de la repuesta al tratamiento farmacolgico del gradiente de presin portal Bibliografa
1.- De Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertension. Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hipertension. J Hepatol 2005; 43: 167-76.

Figura 1.

Figura 2.

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