GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGA 8. TIA DE LAS UAS 8.1.

Introduccin: Tambin llamada onicomicosis, dermatofitosis de la ua o tia ungueal. Es una dermatofitosis que afecta las uas de las pies y de las manos, es causada generalmente por especies del gnero Trichophyton y excepcionalmente por especies de Microsporum y Epidermophyton. Es un padecimiento cosmopolita, generalmente se inicia por autoinoculacin a partir de tias crnicas de pies, manos y cuerpo; son propias de los adultos y rara vez se observan en nios; aunque cada vez se observa ms frecuentemente, incluso en nios menores de 3 aos, debido al uso de zapatos cerrados. En los nios, predomina en casos con sndrome de Down, leucemia e hipoxia cerebral. Tiene un ligero predominio en el sexo masculino 2:1. Los factores predisponentes son: tia previa, uso de zapatos cerrados y/o de plstico. Es un padecimiento frecuente en grupos que usan baos comunitarios como: soldados, obreros y deportistas. 8.2. Cdigo CIE-10: B35.1 8.3. Elementos diagnsticos: La tia de las uas afecta en mayor proporcin las uas de los pies (90%) y es menos frecuente en las manos (10%); por lo general, es crnica e inicia del borde libre o distal, avanzando hacia la base de la ua. Se pueden afectar una ua o varias, stas presentan pequeas estras longitudinales que se van extendiendo lentamente, hasta que las uas se vuelven opacas, amarillentas, quebradizas y el borde pierde consistencia, con el tiempo las uas se engruesan 3-4 veces su espesor normal. En ocasiones, pueden tomar una coloracin caf, verde o incluso negruzca. Por lo general es asintomtico, aunque pueden ser dolorosas por la presin del calzado. Por su forma clnica se clasifican en los siguientes tipos: 1) Subungueal a) Distal b) Lateral c) Proximal 2) Blanca superficial 3) Distrfica total La ms frecuente es la distal que inicia por el borde libre y se dirige hacia la cutcula, en ocasiones inicia por los bordes laterales. La afeccin de toda la ua da paso a la onicomicosis distrfica total. La subungueal proximal inicia por la cutcula y se dirige hacia el borde libre, esta variedad es ms frecuente en paciente con SIDA y transplantados. La variedad blanca superficial es la ms rara y de mejor pronstico, parasita la ua de manera superficial produciendo zonas blanquecinas discretas. Se realiza diagnstico diferencial con onicomicosis producidas por Candida, Scopulariopsis, Aspergillus, entre otros hongos; liquen plano, psoriasis, dermatitis crnica, acrodermatitis enteroptica, exostosis subungueal, deficiencia de vitaminas, onicotilomanas 8.4. Datos de laboratorio y gabinete especficos: El diagnstico de laboratorio se realiza por medio de examen directo que revela la parasitacin del hongo y el cultivo los confirma. Se obtiene el polvo o fragmentos de las uas afectadas, se colocan entre porta y cubre objetos con hidrxido de potasio al 20% o negro de clorazol, se calienta al mechero y se observa al

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGA microscopio. El material obtenido se cultiva en medio de Sabouraud, en ocasiones no hay crecimiento del hongo debido a que el material que se encuentra en la periferia de las lesiones no son viables, por lo tanto, las muestras se tienen que tomar de las partes ms internas. 8.5. Indicaciones teraputicas: 8.5.1. Medicamentos de 1, 2, y 3 lnea: El tratamiento es de dos tipos: sistmico y tpico. El primero se recomienda ms debido a que se obtienen mayores ndices de curacin, pero tambin puede generar efectos colaterales e interaccin medicamentosas. La terapia tpica, se emplea en casos que no pueden recibir terapia oral, como en nios o ancianos; en casos incipientes como la onicomicosis blanca superficial o subungueal distal de inicio. Los tratamientos combinados de terapia tpica y sistmica elevan la efectividad de ambos. 1) Terapia sistmica: Terbinafina: 250mg/da/3 meses. Curacin del 70-85%. Tiene pocos efectos colaterales y es el que tiene menos interacciones medicamentosas. Itraconazol: se puede manejar con dos esquemas teraputicos: el tradicional 200mg/da/3 meses; o de forma intermitente o tambin denominada en pulsos, se administra 400mg/da por una semana de cada mes por 3 meses. Su administracin debe ser despus de las comidas. Se alcanza curacin en 70-85%. Fluconazol: Su administracin es semanal, a una dosis de 150mg/semana/30-40 semanas o duplicar la dosis 300mg/semana/20 semanas. Griseofulvina: 500mg/da por 6 meses para onicomicosis de uas y por 12-14 meses para la de los pies. Tiene efectos adversos como cefalea, nusea, vmito, diarrea y fotosensibilidad. Ketoconazol: se administra 200mg/da hasta el recambio de las uas. Su inconveniente son los efectos secundarios antiandrognicos y hepatotxicos. Al terminar los tres meses de tratamiento oral se recomienda agregar antimictico tpico en laca o solucin. Pacientes con otros padecimientos sobre todo diabetes se recomienda mantener la terapia por 4 meses. 2) Terapia tpica: se dividen a su vez en 2, lacas o soluciones que se aplican directamente en la ua y el segundo grupo corresponde pomadas con queratolticos y antimicticos. Bifonazol-urea (ungento): Se recomienda para onicomicosis de dos o tres uas en nios o ancianos. Tiene dos fases: la primera en donde se aplica diariamente la combinacin de urea (40%) y bifonazol (1%) en cura oclusiva, hasta la remocin de la ua afectada (promedio 15-21 das). La segunda fase se aplica bifonazol 1% por 4-6 semanas sin oclusin. Tiene curacin del 40-70%. Se puede utilizar en conjunto con tratamientos sistmicos. Ciclopirox y Amorolfina (laca): se emplean como barniz para las uas afectadas, en concentraciones del 8 y 5% respectivamente. La primera se aplica 3 veces por semana el primer mes, 2 veces por semana el segundo mes y a partir del tercer mes una vez por semana hasta la resolucin del problema. La amorolfina se aplica una vez por semana. Ambas se pueden emplear en combinacin con tratamientos sistmicos o como medida profilctica

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8.5.2. Medidas higinicas y dietticas: Se recomienda secado adecuado entre los dedos de los pies; en las regaderas evitar que la humedad perdure mucho tiempo y asear con agua clorada. No se relaciona con la dieta. 8.5.3. Ejercicio y estilo de vida: El paciente debe cambiar sus hbitos higinicos como lo mencionamos anteriormente, adems debe de usar el menor tiempo posible zapatos de materiales sintticos. 8.5.4. Educacin y cuidados especficos: Es preferible no usar zapatos de material sinttico; en caso de utilizar zapatos cerrados cambiarlos diariamente y usar talco con antimictico tanto para pies y calzado, ya que evita la sudoracin e inactiva las esporas de los hongos.. En caso de visitar baos pblicos, piscinas u hoteles se debe emplear calzado personal de bao. 8.5.5. Pronstico: El pronstico es bueno 8.5.6. Prevencin y manejo de las complicaciones: Las complicaciones son: onicocriptosis que puede presentarse en el 15-20% de los pacientes, en ocasiones puede requerir tratamiento quirrgico. Adems, debe prestarse atencin a los efectos adversos e interacciones medicamentosas de los tratamientos sistmicos. 8.5.7. Establecer criterios de curacin: Una vez que la ua se ha recambiado totalmente y se encuentra sana el paciente puede ser dado de alta, con las medidas preventivas pertinentes. 8.5.8. Indicaciones de hospitalizacin: No requiere manejo intrahospitalario. 8.5.9. Referencia y contrarreferencia: Es mejor que sea enviado con el Dermatlogo, ya que las afecciones ungueales pueden ser por otras patologa ya sea dermatolgicas o sistmicas.

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGA 8.5.10. Diagrama de flujo:

Sospecha de tia de uas

Examen directo con KOH

Filamentos largos, delgados o gruesos, artroconidias

Blastoconidias

Negativo

Cultivo en Agar dextrosa Sabouraud Agar micosel

Onicomicosis candidsica

Valorar biopsia Liquen plano, psoriasis, dermatitis crnica, exostosis subungueal, onicotilomanas

Dermatofito

Scopulariopsis sp. Aspergillus sp, Scytadilium sp, etc.

Variedad subungueal proximal

Variedad lateral o distal con afeccin < 50% de la ua

Variedad lateral/distal con afeccin >50% de la ua o distrfica total en nios/ancianos

Variedad lateral/distal con afeccin >50% de la ua y distrfica total

Descartar HIV o inmunosupresin

Antimictico tpico

Bifonazol-urea

Antimictico tpico o queratolticos

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8.5.11. Bibliografa: 1) Bonifaz A. Micologa mdica bsica. Mxico. Mndez Editores, 2000, pp 60-95. 2) Gupta AK, Konnikov N, Lynde CW. Single-blind, randomized. Prospective study on terbinafine and itraconazole for treatment of dermatophyte toenail onychomycosis in the elderly. J Am Acad Dermatol 2001;44:479-84. 3) Arca E, Tastan HB, Akar A, Kurumlu Z, Gur AR. An open, randomized, comparative study of oral fluconazole, itraconazole and terbinafine therapy in onychomycosis. J Dermatol Treat 2002;13:3-9. 4) Aly R, Hafeez ZH, Rodwell C, Frieden IJ, Abrams B. Rapid response of Trichophyton tonsurans-induced onychomycosis after treatment with terbinafine. Int J Dermatol 2002;41:357-59. 5) Crawford F, Young P, Godfrey C, Bell-Syer SE, Hart R, et al. Oral treatments for toenail onychomycosis: a systematic review. Arch Dermatol 2002;138:811-6.