Requerimientos Electrolticos en pacientes Peditricos

Dra. Fernndez

Clculo de infantes:

las

necesidades

normales

de

lquidos

parenterales

en

los

Esta se basa en las prdidas de agua y electrolitos que se dan en condiciones normales de su metabolismo, por esto que va en relacin con la edad y el tamao. Hay varias formas de determinarlo: Por medio de las necesidades metablicas del cuerpo a travs del peso corporal. (el ms utilizado) a travs de la superficie corporal. Debemos tomar en cuenta, que la cantidad de agua corporal total cambia con la edad, y es inversamente proporcional a la cantidad de grasa: Edad El recin nacido, el neonato o el prematuro TBW (%LEC(% LIC(% peso tiene una muy pequea cantidad de grasa, ya peso peso corporal) que puede llegar hasta valores de 75 - 80% del corporal) corporal) peso corporal. Este porcentaje va disminuyendo Prematur con la edad hasta llegar a la adultez. 75-80 ------70-75 60 45 27 35 40-45

Neonato 1 ao Adolescent e Varones Mujeres

60 55

20 18

40-45 40

Los requerimientos parenterales normales son el sostn del cuerpo para resistir todas las prdidas diarias en condiciones fisiolgicas.

Prdidas de lquidos en condiciones normales

Hay dos tipos, -las prdidas sensibles, en orina y heces -las prdidas insensibles, en piel y pulmn. Para poder calcular los lquidos del paciente, hay que tomar en cuenta que del 100% de las prdidas, el 45% corresponde a las prdidas insensibles y el 55% restante pertenece a las prdidas sensibles.

Prdidas Insensibles

El volumen de H2O que se pierde en este tipo se relaciona con la energa consumida en caloras por el individuo. Es as como se establece que por cada calora metabolizada se pierde 1 mL de H2O. Adems, las caloras se pueden relacionar con el peso corporal a cualquier edad. Para efectos prcticos en pediatra es importante que el paciente se pese todos los das, porque el peso representar la cantidad de lquidos que el paciente tiene y poder observar de una forma objetiva el balance hdrico de los pacientes. Clculo de Requerimientos Ahora, hay una forma de calcular el sostn de agua que debemos dar segn el gasto calrico, mediante la siguiente tabla: Peso Corporal (kg) 0-10 Entonces en todos los pacientes que Caloras Necesidades de pesan menos de 10 kg, hay un consumidas agua consumo de 100 cal por kg de peso, (cal/kg peso(ml/100 entonces las necesidades de agua corp./da) calo./da) correspondern a 1 mL por cada 100 Insensibles cal por da. As si un nio pesa 10 kg, 100 Piel = 30 se consumiran 1000 cal. Pulmones= 15 1000 caloras +Renales= 50 50/kg x c/kg > 10kg 1500 caloras +Heces= 5 20/kg x c/kg > 10kg

10-20

> 20

Para nios entre 10-20 kg, se deben tomar en cuenta las 1000 caloras del nivel anterior y agregar 50 cal/kg de peso restante (aparte de los primeros 10 kg). Ya cuando pesan ms de 20 kg, se toman las 1500 cal que corresponden al mximo valor del nivel anterior y se le suman 20 cal por cada kg extra aparte de los primeros 20 kg. Esta es la cantidad de lquidos que Ejemplo Paciente de 33 kg 10 x 100 10 x 50 +_13_ x 20 33 kg

requiere = 1000ml + = 500ml + = _260 ml_ 1760 ml para 24h.

debemos administrar en pacientes que se encuentran con una indicacin de no alimentacin oral

REQUERIMIENTOS DE H2O EN CONDICIONES ANORMALES Al haber prdidas por encima de los valores, debe hacerse un reajuste en la administracin de lquidos.

Fiebre Hipertiroidismo Incubadora Iso o hipostenuria

10%/ C 15% 10% prdidas

Salicilismo EDA, drenos vmitos,

10 % 100%

En fiebre debe agregarse a la dosis que se administrara normalmente un 10% extra por cada grado C que se suba a partir de 38C. Cuando ha hipertiroidismo se debe considerar aumentar un 15% extra, al igual cuando est en incubadora con un 10%. 50-100% En el caso de EDA, vmitos y drenos, se debe reponer el 100% de lo que se perdi y aadirlo a la cantidad que se debera administrar si el pacientito estuviera sano, esto pasa tambin con Iso o Hipostenuria.

Requerimientos de Electrolitos de Sostn Parenteral

La principal prdida de electrolitos se da en orina. No hay prdida de electrolitos en la respiracin. En promedio se pierde 0,5 mEq/kg de Na+ y K+ cada 24h (prdida insensible, es decir en piel) Sodio 2 a 3 mEq / kg peso corporal por 24h

Potasio 1 a 2 mEq / kg peso corporal por 24h Cloruro 3 a 5 mEq / kg peso corporal por 24h

Necesidades de Sostn para restituir prdidas urinarias

Entonces, si el nio pesa 10 kg, de sodio seran 20 mEq/24 h. As nos aseguramos que no haya una hipocalemia o hiponatremia. Igualmente en el caso de la glucosa, donde por ejemplo si el paciente se encuentra con indicacin de nada va oral, se le administra un suero glucosado 5%, con un aporte de 5 a 6 gr/ 100ml, esto cuando es menos de 72 h, luego de este lapso, esta carga de glucosa es insuficiente, tampoco el aporte de electrolitos, por lo que se recomienda iniciar nutricin parenteral en estos casos. SOLUCIONES Los sueros se clasifican con base en la cantidad de Na + que posean: -Solucin fisiolgica: se le llama as porque tiene 155 mEq/L de Na +, pero como viene en forma de NaCl entonces corresponde a 310 mEq/L de solutos. -Suero Glucosado al 5% o al 10%, slo contiene azcar. -Solucin mixta: Fisiolgica (155 mEq/L de Na+) + glucosado 5% -Solucin 51: es la que se llama de mantenimiento. Tiene 51 mEq/L de NaCl -Solucin 77: Se toma la solucin fisiolgica y se diluye hasta llegar a 77mEq/L de Na + Ejemplo: Clculo de los requerimientos en paciente de 23Kg. Entonces los primeros 10 kg se multiplican por 100, los 10 kg siguientes por 50 y los 3 kg restantes por 20: 100 x 10 kg= 1000 + 50 x 10= 500 + 20 x 3= 60 1560 mL de H2O +, + Ahora debo agregar los solutos ( Na K , C l-y Glucosa) que irn junto con la cantidad de agua anterior.

Na : 23 x 2 = 46 mEq/ 24h K: 1 x 23 = 23 mEq / 24h Cl : 3 x 23 = 69 mEq/24h

Como se ve anteriormente la cantidad de soluto se calcula segn el peso del paciente: el sodio se calcula 2-3 mEq/kg, el potasio es de 1-2 mEq/kg y el cloruro 3-5 mEq/L. La glucosa al 5% suple las necesidades de carbohidrato. Clculo: Sol. glucosada 5% 1560 + 46 meq NaCl + 23 mEq KCl en 24h IV 4 mEq) y el

Debemos considerar que el NaCl que se utiliza en el HNN, es 4 molar ( 1 cc KCl es 2 molar, entonces ( 1cc 2mEq)

Hay condiciones especiales que requieren una modificacin en la hidratacin: Anuria En el metabolismo hay que considerar: La oxidacin de carbohidratos genera 10 ml / 100 cal consumidas (10%) La oxidacin de grasas genera 5 ml/ 100 cal consumidas. (5%) El metabolismo anaerbico produce un 15 % ms del total de lquidos por da, en condiciones normales, el rin es capaz de eliminar este 15% extra, pero en condiciones especiales como deshidratacin o estado de anuria por deshidratacin extrema por diarrea, neumona, shock sptico, etc. entonces hay que considerar este 15% de ms ya que si no lo hacemos el paciente puede terminar con EAP. Es as como debemos considerar la diuresis normal como 1 a 5 cc/ kg/h. La oliguria se da cuando la misma se encuentra de 0,5 a 1 cc/kg/h. por debajo de 0,5 cc/kg/h es anuria. Entonces, a la hora de hidratar este paciente con anuria, debemos restar a todos los requerimientos el 50% de la orina que corresponde a la que no se est liberando, solamente se deben reponer las prdidas insensibles por la transpiracin y la respiracin que representan juntas el 45%. El 5% que corresponde a las heces se ignora cuando no hay diarrea. Si el paciente est NVO, hay que considerar restar el 15% de lquido extra del metabolismo anaerbico. En conclusin, si el paciente no est comiendo y tampoco orina, los requerimientos diarios seran solamente un 30% de lo que requerira normalmente. Adems, como los electrolitos se eliminan va renal, si hay anuria no deben administrarse. Ahora vemos el mismo ejemplo del paciente de 23 kg pero con anuria: Paciente de 23 kg en anuria y NVO. Del requerimiento total eran el 45% = metabolismo anaerobio Solucin: 1560 (1560 ml) calculamos las prdidas insensibles que 702cc, pero hay que restar el 15% (234 ml) del por lo que tenemos 45% = 702cc 15% (234)= 468 cc

R/ Sol. Glucosada 5% 468 ml en 24h IV, es decir el 30% de los requerimientos

Deshidratacin y Rehidratacin IV

Debemos tomar en cuenta puntos importantes, que cuando tenemos un paciente deshidratado pueden poner su vida en riesgo: 1. Magnitud de deshidratacin: nos va a determinar la intensidad del tratamiento. La determinamos segn la clnica en leve, moderado o severo. Tambin con el balance 2.Tipo de deshidratacin 3. Condicin cido base: 4. Nivel de K+ 5. Integridad de la funcin renal

1. Magnitud de la deshidratacin: Podemos saber su magnitud segn la clnica Parmet Leve Modera Severo ro do Pulso Lleno, Rpido Rapi. y nl dbil PA Nl Nl o Shock sistlica baja Diuresis Dism. Dism. Anuria Mucosa oral Font. Ant Ojos Turgor piel Tempera t. Algo seca Nl Nl Nl Seca Hundida Hundido s Reseca Muy hund. Muy hund. y clasificarla en leve, moderada o severa: Esta clasificacin vara en nios menores de 6 aos y mayores de 6 aos, debido a la cantidad de grasa que se posee.

Sig. pliegue Nl fria Fria y motead. -Menores 6 aos: 5% leve, 10 % mod y 15 % sev. -Mayores 6 aos : 3% leve, 6% mod y 9% sev.

Tambin podemos calcular el porcentaje de deshidratacin:

Entonces, si tenemos un paciente con 3% de deshidratacin, esto quiere decir que perdi 30 cc H2O/kg. Es as como tenemos que administrar los requerimientos normales y sumarle el % de deshidratacin. Tratamiento en diferentes condiciones SHOCK INMINENTE Expansin inmediata del vol. Sanguneo Solucin isotnica

Lactato ringer Expansores del Sol salina 0,9% ( suero fisiolgico) Albmina humana al 5% ( isoonctica) o hasta 20%. volumen Velocidad

I bolo a 50cc/kg en 30 a 60 min II bolo a 20 cc/kg. III bolo a 10 cc/kg. Esto debe hacerse hasta que el paciente orine.

DESHIDRATACIN SEVERA Se puede proceder con ms calma. Se utiliza normalmente la solucin 90 (90 mEq de NaCl) o con solucin Salina ( sol 77). Va a depender del estado hemodinmico del paciente. A velocidad de 20 cc/kg en 30 a 60 min. Luego a 10 cc/kg h Hasta que orine. 2. Tipos de deshidratacin Se clasifican segn el sodio que tengan, ya que de esto depende la forma de hidratacin del paciente: Isonatremica o isotnica Na srico 130-150 mEq/l 80% casos. Sol 154 mEq/litro de Na o la media salina (sol. 77) se debe individualizar cada caso Hipernatremica o hipertnica Na srico > 150 mEq/l, esto es frecuente en neonatos, por mala tcnica de lactancia materna. Casi siempre son por falta de agua, no por exceso de Na+, por lo que se podra corregir con agua libre, pero esto depende del nivel de sodio. 15% casos. Sol 70-100 mEq/l de Na., depende de cada caso Hiponatrmica o hipotnica Na srico <130 mEq/l. Esto es una real emergencia, el paciente puede morir, porque tiene su trabajo cardiovascular colapsado. 5% casos. Sol 154 meq/l y/o restringir lquidos, individualizar cada caso. 3. Condicin cido base Tenemos que determinar con medicin de gases (en pediatra son venosos, porque los problemas no son respiratorios sino metablicos), y midiendo los electrolitos en plasma. As establecemos la brecha aninica: Na (Cl + HCO3) = 10 12 +- 2 La brecha aninica determina si hay prdida o ganancia de La condicin cido-Base se puede alterar por: -Diarrea: Observamos Acidosis Metablica con BA normal, por prdida de HCO3, Na + e Hipercloremia secundaria.

-Catabolismo celular, IR, intoxicacin AAS= Acidosis Metablica con BA aumentada. Acidosis metablica Es importante recordar que se considera AM severa cuando el HCO 3 se encuentra por debajo de 8, y el pH < 7,2. En estas condiciones se debe reponer1 el HCO3, porque por debajo de esto se considera que es incompatible con la vida. La frmula es la siguiente: HCO3 ideal (>16) HCO3 pte x 0,5 (volumen de distribucin del H 2O corporal) x kg de peso = Dficit de mEq de HCO3 que tiene el paciente. Entonces HCO 3 ideal - HCO3 pte x 0,5 x kg de peso = Def mEq. Al 1/7 molar en sol glucosada 5% A una velocidad de 10 cc/kg/h. Ejemplo: Paciente de 10 kg, ph 7,1 y HC03 7 16 7 x 0,5 x 10 = 45 mEq de HC03 dficit se debe diluir, esta vez en 6 partes = 270 cc y as lograr isotonicidad, ya que estos solutos vienen muy concentrados Es as como se debera pasar una solucin glucosada 5% en 270 cc junto con los 45 mEq y hacerlo a una velocidad de 100 cc/h, porque pesa 10 kg. 4. Nivel Srico de K Hay dficit corporal K por prdidas. An as el K srico se mantiene normal x hemoconcentracin y acidosis. Si paciente orina se debe reponer sol. K para prevenir hipokalemia severa, tetania e leo paraltico Aporte 20 a 40 de K+ por cada mEq/l En Insuficiencia Respiratoria posponer reposicin de K. 5. Estado de la Funcin Renal La mayora de las alteraciones en la funcin renal se deben a condiciones prerrenales (deshidratacin). Entonces hay que determinar los ndices de IRA. Se debe para establecer que el problema es prerrenal: 1. Determinar PFR 2. Elevacin del NU ( azotemia) 3. Relacin BUN/creat. > 2 4. Na Urinario que sea menor 15 mEq/l 5. Osmolaridad Urinaria > 500 mOsm 6. FENa < 1 :( NaU/ NaP Creat P/ Creat U) x 100

Cantidad de Solucin a Administrar en las Primeras 24h

Entonces, ya cuando tengamos un paciente que necesita hidratacin se debe hacer lo siguiente: -determinar los requerimientos normales de lquidos y electrolitos + las reposiciones por dficit de agua = agua que se debe administrar

La dra no nos va a pedir en el examen que hagamos esto, pero s es importante para nuestra prctica mdica

-restar la cantidad de bolos o bombeo IV que se pusieron en un principio y tenemos el total de lquidos para el resto del da. Ejemplo Paciente de 2 aos con vmitos, EDA, peso inicial 16 kg, actual 15 kg, Na plasma 145mg/dl, Creat. 1,1mg/dl, urea 30mg/l, ph 7,2, HC03 13mEq, K srico 2,5 mg/dl. Definicin: DH moderada 6,25%, isotnica (Na plasmtico normal), con acidosis metablica (pH 7,2 y HC03 13mEq), hipokalemia y alteracin Funcin Renal (creatinina normal en pediatra es < 1 mg/dl en mayores de 1 ao, en menores de 1 ao <0,6 mg/dl). TRATAMIENTO: Sol 90, porque al ser una diarrea es mejor Velocidad de infusin de la Sol 90 debe ser 400 cc en 1 h IV, luego es valora el estado de hidratacin y probablemente se hayan solucionado todos los otros valores sin necesidad de hacer reposiciones de electrolitos.