FICHA PATRONMICA Paciente: M G Edad: 17aos Lugar y Fecha de Nacimiento: Puerto Cabello, 8/9/ 95 C.I.: 26.339.

095 Procedencia por Estado: Carabobo Nacionalidad: venezolana Direccin: El Cambur, segunda avenida casa sin numero Hora: 5:15am Fecha: 5/5/13 MOTIVO DE CONSULTA Contracciones uterinas dolorosas ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 17 aos de edad, primigesta, FUM: no precisa, con embarazo de 36 semanas + 1 dia, quien acude por presentar contracciones uterinas dolorosas, que aumentaban en duracin, intensidad y frecuencia desde horas de la madrugada. DIAGNOSTICOS DE INGRESO 1) Embarazo de 36 semanas + 1 da por AEG 2) Trabajo de parto Pre-termino 3) VPH vaginal: serotipo 11 4) Adolescente intermedio ANTECEDENTES FAMILIARES *Madre 57 aos, Hipertensa hace 3 aos ANTECEDENTES PERSONALES *Niega alergia a Medicamentos *Niega patologas mdicas de base *Niega quirrgicos *Niega Traumatismos ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Menarqua: a los 14aos, Ciclos: 5/28 Eumenorreicos, 1era relacin sexual: a los 16aos, No. De parejas sexuales: 3,

Contraceptivos: ACO no precisa, 1er embarazo: a los 17 aos, Edad de la pareja actual: 20 aos, Tipiaje: Desconoce. Evolucin de Embarazo actual: Embarazo de 36 semanas + 1 da, controlado, complicado con I.T.U. en el segundo trimestre, tratada con Unasyn, e infeccin ginecolgica en el segundo y tercer trimestre tratada con Gynotran. HABITOS PSICOBIOLOGICOS *Niega Tabaquismo Y Alcohlicos Observaciones: sueo conservado, 8 horas continuo DATOS SOCIODEMOGRAFICOS Instruccin Acadmica: 2do ao de Bachillerato Ocupacin: Estudiante Vivienda: Casa, servicios todos, Habitantes: 5 Mascotas: EXAMEN FSICO General: Paciente en estables condiciones generales Signos Vitales: FR: 17rpm, FC: 72 lpm, TA: 90/60mmhg Datos Antropomtricos: peso: 68 Kg. PIEL: blanca, normotermica al tacto, hidratada, afebril, llenado capilar < 2seg MAMAS: simtricas turgentes CARDIOPULMONAR: trax simtrico, normo expansible, sonido pulmonar presente en ambos hemitrax sin agregados, ruidos cardiacos rtmicos normo fonticos sin soplos. ABDOMEN: globoso a expensa de uteo gestante, feto nico, longitudinal, dorso izquierdo, presentacin ceflico, FCF: 130lpm, AU: 31cm, DU: 2/10/35, MF: (+) GENITALES: externos: De aspecto y configuracin normal Internos: tacto, vagina normo trmica, normo tnica, cuello uterino central borrado en 90%,

dilatacin 8 cm, membranas ovulares abombadas, ceflico en III plano de Hodge; Amniorrexis espontanea, obteniendo liquido claro sin grumos, calota fetal impresiona dura. PELVIS: sacro excavado, promontorio no accesible, espinas citicas romas, paredes plvicas paralelas, ngulo subpbico y dimetro bituberoso amplio. EXTREMIDADES: simtricas, sin varices ni edema. NEUROLOGICO: Conservado Exmenes Paraclinicos: se solicitan Hematologa Completa, HIV, VDRL, PT, PTT. Ecografa (3/5/13): 1) embarazo de 34 35 semanas, 2) salud fetal conservada, 3) crecimiento fetal P50. DG(x): 1) Embarazo de 36 semanas + 1 da por AEG 2) Trabajo de parto 3) VPH vaginal: serotipo 11 4) Adolescente intermedio PLAN: se discute caso con equipo de guardia, Dra. XXXX, quien decide su ingreso para atencin del parto. ORDENES MEDICAS (5/05/2013), 5:15 AM 1) Admitir en sala de parto 2) Dieta absoluta 3) Solucin dextrosa al 5% 500cc EV a 21 gx 4) Monitoreo Materno - Fetal 5) Laboratorios: Hematologa completa, Uroanlisis, HIV, VDRL, 6) Control de Signos Vitales 7) Avisar Eventualidad NOTA OBSTETRICA (5/5/13) 6:15 AM 1) Paciente en posicin ginecolgica 2) Antisepsia y Asepsia 3) Anestesia local infiltrativa

4) Episiotoma oblicua derecha 5) Se atiende RNVAT/AEG/masculino peso: 2.900, talla: 46cm. Apgar de 8 y 9 ptos, lloro y respiro espontneamente al nacer. 6) Alumbramiento espontaneo a los 10 min obteniendo placenta y restos completa. 7) Revisin de cavidad del parto, paciente no colabora al realizar revisin 8) Episiorrafia por planos con crmico (o) 9) Asepsia final. Dg(x): 1) Puerperio inmediato de parto eutcico simple 2) RNV pre-termino /masculino TA: 90/60mmHg, FC: 80lpm, FR: 17rpm. Paciente se encuentra en el rea para legrado uterino oportuno en vista de ser Recin Nacido Pre- trmino. ORDENES MEDICAS (5/5/13) 6:30am: 1) Admitir en el rea 2) Dieta absoluta 3) 500cc de sol. Dextrosa al 5% + 20 Uds syntocinon EV a 21 gotas x 4) Cefacidal 1gr ev c/8hrs 5) Profenid 1 amp ev c/8hrs 6) Preparar para legrado uterino 7) Control de signos vitales 8) Avisar eventualidad.

NOTA DE GUARDIA (5/5/13) 11:45am: Se realiza legrado uterino con cureta de wallich, obtenindose moderados restos placentarios Nota: se evidencia hematoma en regin de infiltracin anestsica. ORDENES MEDICAS (5/5/13) 11: 45am 1) Admitir en maternidad 2) Dieta completa 3) HP: 500cc de solucin dextrosa al 5% + 20 Uds de Syntocinon EV a infusin de 14 gotas 4) Cefacidal 1gr ev c/8hrs 5) Profenid 1 amp ev c/8hrs SOS dolor 6) Laboratorios: Hematologa completa. 7) Aseo vulvo perineal 8) Control de loquios y tono uterino 9) Control de signos vitales 10) Avisar eventualidad.

Hematologa Completa: Leucocitos: 12 x10, linfocitos: 34%, Granulocitos: 64%, HGB: 13.6 g/dl, Hct: 42%, VCM: 103.7fl, HCM: 35.8 pg. PCR cuantificada: 0.77 mg/dl. Comentario: Alta mdica. ORDENES MDICAS (6/5/13) 11:30AM: Alta Mdica.

EVOLUCION MEDICA (6/5/13) 7:15am Evalu paciente de 17 aos, IG, IP. ID(x): 1) puerperio inmediato de parto eutcico simple 3) RNVAT/AEG 4) Adolescente intermedio Subjetivo: paciente refiere sentirse bien Objetivo: TA: 120/80mmHg, FC: 78lpm, FR: 18rpm. Piel: blanca, hidratada, normo trmica al tacto. Mamas: simtricas, eutrficas, secretantes. Cardiopulmonar: estable Abdomen: globoso, tero infra umbilical, suave, deprimible, no doloroso a la palpacin Genitales: de aspecto y configuracin normal. Extremidades: simtricas, eutrficas, sin edema. Neurolgico: conservado Se reciben laboratorios:

Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Departamento Clnico Integral de la Costa Hospital Dr. Adolfo Prince Lara Obstetricia y Ginecologa III

NOTA DE GUARDIA (5/5/13) 10:00am : Se reciben laboratorios: Hematologa Completa: Leucocitos: 12.1 x10 linfocitos: 26.2%, Granulocitos:66.2%,HGB: 12.3 g/dl, Hct: 40.4%, VCM: 97.6fl, HCM: 29.7pg,Plaquetas: 211 x10, VDRL: no reactivo, PT: Pct: 14seg, Control: 13 Relacion Pct/cont: 1.1; PTT: Pct: 25seg, Control: 30seg, Relacion Pct/control 5seg. Se decide continuar con indicaciones.

Caso clnico

Prematuridad - RPM

5ta Rotacin Prof. Dr.: N. Lameda Julio del 2013