ManualdeProcedimientosENFA222 2011

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ENFA- 222
UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO DE ENFERMERIA EFG, SGT, YMM, CPC/2011
Elizabeth Flores Gonzlez Sonia Garnica Talcado Yessy Mendoza Maldonado Claudia Paredes Crcamo
MARZO 2011
INDICE Puncin venosa perifrica.....4 Instalacin de cateter venoso perifrico....8 Puncin venosa transitoria:.......9 Administracin de medicamentos y soluciones por va intravenosa.....15 Va endovenosa directa o en bolo....17 Perfusin continua por goteo o bomba de infusin.....20 Intermitente mediante goteo o microgoteo..24 Oxigenoterapia....27 Nebulizacin........35 Oximetra de pulso...40 Aspiracin de secreciones nasales y bucofaringeas...45 Administracin de insulina.......50 Administracin al paciente va subcutnea con jeringa....52 Administracin al paciente va subcutnea con lpiz...53 Administracin de insulina endovenosa...56 Control de glicemia con glucmetro (hemoglucotest)..59 Cateterismo vesical..62 Cateterismo vesical permanente.......63 Toma de muestra de orina desde sonda foley...66 Cateterismo vesical intermitente.......68 Enema evacuante70 Proctoclisis . 73 Curacin herida plana.74 Gua prctica: curacin herida abierta..80 Diagrama de valoracin de herida....85 Administracin de medicamentos....87 Administracin de medicamentos por va oral..89 Administracin de medicamentos por va sublingual y/o bucal....91 Administracin de medicamentos por va tpica..93 Administracin de medicamentos por va cutnea...94 Administracin de medicamentos por va oftlmica....96 Administracin de medicamentos por va tica...99 Administracin de medicamentos por va vaginal..101 Administracin de medicamentos por va rectal......103 Generalidades de la administracin de medicamentos por va parenteral..105 Administracin de medicamentos por va intradrmica.....110 Administracin de medicamentos por va subcutnea...112 Administracin de medicamentos por va intramuscular...115 Instalacin de sonda nasogstrica...118 Mantencin de sonda nasogstrica.....122 Administracin de nutricin enteral por sonda nasogastrica o sonda nasoyeyunal.124 Administracin tratamiento anticoagulante....128 Administracin por va endovenosa ......129 Administracin por va subcutnea ...133 Administracin de tratamiento anticoagulante oral (taco) .....136
PUNCIN VENOSA PERIFRICA
DEFINICIN: Es la canalizacin de un vaso sanguneo venoso, a travs de una puncin transcutnea, por medio de un dispositivo intravascular (aguja, scalp, tefln), con el fin de administrar medicamentos y/o soluciones, extraccin de muestra sangunea para realizar exmenes, ejecutar pruebas funcionales o mantener un acceso vascular permeable en caso de emergencia, con fines diagnsticos o teraputicos. Existen cateterizaciones temporales y permanentes. 1.-CONSIDERACIONES: Considerar el propsito de la puncin venosa y el tipo de catter (temporal o permanente), al preparar la bandeja para la realizacin el procedimiento. Todo material que se utilice en la puncin venosa debe ser estril y mantener su esterilidad durante el procedimiento. Todo el material debe ser de primer uso e individual. Cada catter permite una sola puncin. Si la puncin es fallida al primer intento debe cambiarse el catter y el sitio de puncin. ESTA PROHIBDO EL USO DE JERINGAS MULTIDOSIS E INTERCAMBIO DE MATERIAL ENTRE PACIENTES. Las trulas de algodn que se utilicen en la puncin venosa, deben ser preparadas con agua, agua / jabn y antisptico (excepto toma de alcoholemia) en el momento de su uso. Con el fin de provocar el menor trauma y evitar la irritacin local, se debe elegir el catter de menor calibre requerido para cumplir el objetivo, salvo en situaciones de emergencia en que se requiere administrar altos volmenes de suero para estabilizar al paciente o cuando se requiere administrar una transfusin sangunea. Se debe evitar la puncin en el pliegue del codo, ya que tiene mayor posibilidad de salida y/o fractura del catter. Salvo en situaciones de emergencia, en donde prima conseguir rpidamente un acceso venoso independiente de su ubicacin anatmica. Los catteres venosos deben reservarse para las terapias prolongadas. 2.- NORMAS REQUERIDAS: Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Ao 2008. Norma N7 Prevencin de infecciones del torrente sanguneo asociadas al uso de catteres endovenosos Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Ao 2008. Norma N 4 Norma de lavado de manos. Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. ao 2008. Norma N 8 Norma de tcnica asptica. 3.-VALORACION: Valore las caractersticas del sitio de puncin e indemnidad de la piel Valore el estado clnico del paciente que permita cooperacin y comprensin del procedimiento.
Identifique posibles alergias al medicamento a administrar. Reconozca tipo de medicamento, sus efectos esperados y colaterales. Evale el grado de conocimiento del paciente respecto del procedimiento que se va a realizar y del tratamiento que se administra. Necesidad de inmovilizacin 4.-OBJETIVOS DE LA NORMA: Administrar fluidos y medicamentos con fines diagnsticos y/o teraputicos en forma segura. Prevenir la ocurrencia de Infecciones Intrahospitalarias en relacin a la instalacin y manejo de accesos venosos, a travs de una adecuada tcnica y al establecimiento de medidas de prevencin y mantencin de los catteres vasculares. Evitar complicaciones en el sitio de inyeccin. Disminuir el estrs del paciente y sus familiares. 5.-EQUIPO: Bandeja con: - Guantes de procedimientos - Trulas secas, trulas con agua, trulas con agua y jabn antisptico - Frasco con solucin antisptica (Alcohol 70%) - Ligadura - Rin estril - Toalla o almohadilla - Gasa estril - Tela adhesiva - Depsito para cortopunzantes - Depsito para desechos - Segn el propsito del procedimiento, se requerir de jeringas, agujas, sistema de venojet, tubos para exmenes, solucin a administrar, tapn Ler. 6.- PROCEDIMIENTO Actividades 1. Lavado Clnico de manos. 2. Rena y prepare todo el material necesario, previamente. Ubicar el material en lugar seguro y cerca del paciente. 3. Identifique al paciente verbalmente, revisar el brazalete de identificacin y lea en la ficha para confirmar el nombre con la tarjeta de indicacin u orden de examen. Observaciones Disminuye la carga microbiana de las manos y evita contaminar el material a utilizar. As no perder tiempo buscando material y estar seguro de que no falta nada. Una vez que est seguro que es el paciente correcto proceda.
4. Informe al paciente del procedimiento. 5. Acomode al paciente y visualice el lugar a puncionar. Si la piel tiene suciedad visible primero se lava con agua y jabn antisptico. Ayude al paciente a colocarse en posicin supina o semi-Fowler con la extremidad extendida. Coloque una toalla pequea doblada o almohadilla debajo de la zona a puncionar.
Es un derecho del paciente. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin. Ayuda a escoger bien una vena y preparar la extremidad para la puncin. Disminuye la gracitud y la carga microbiana de la zona a puncionar. Estabiliza la extremidad del paciente y ofrece un fcil acceso a la zona de puncin
6. Repita lavado clnico de manos segn norma. Disminuye la carga microbiana de las manos y Colquese guantes de procedimientos. junto a la barrera mecnica disminuyen el riesgo de infeccin tanto para el paciente como para el operador, ya que se reduce la transmisin de agentes patgenos de origen sanguneo hacia este ltimo. 7. Escoja el sitio de puncin comenzando desde Si hay esclerosis u otra lesin venosa, se puede la zona distal a proximal, de la extremidad. seguir utilizando la parte proximal de la vena. En pacientes que poseen fstula arteriovenosa o son mastectomizados, por ningn motivo puncione aquella extremidad.
8. Lavar sitio de puncin con trulas con agua Disminuye la flora microbiana normal y la flora jabonosa. bacteriana transitoria. Disminuye la gracitud de la piel.
9. Colocar la ligadura a unos 10 cms. sobre el sitio que va a puncionar. Si es posible, colocar la extremidad del paciente en posicin descendente. Rodear el brazo del paciente, haciendo un lazo. No hacer un nudo.
Permite la dilatacin venosa, mejorando por tanto la visibilidad de la vena. Se puede retirar rpidamente la ligadura con una mano.
10. Elegir la vena a puncionar y palparla. Escoja una vena bien dilatada. Puede pedirle al paciente que cierre el puo y palparla. Palpe el pulso distal por debajo de la ligadura
La presin ejercida por la ligadura no deber dificultar el flujo arterial. La contraccin muscular aumenta la dilatacin venosa. La colocacin prolongada de la ligadura puede producir estasis venosa, alterando as la muestra y por ende, los resultados de laboratorio 11. Desinfectar sitio de puncin con alcohol al El alcohol 70% es un antisptico y reduce la 70 %. Pasando la trula de distal a proximal, flora bacteriana de la superficie cutnea. El siempre en el mismo sentido. movimiento ascendente permite ayudar al llene Cambie de trulas las veces que sea venoso o dilatacin. necesario. As evitar derrames al retiro de la aguja. Deje disponible entre sus dedos, una trula seca la necesitar cuando retire la aguja. 12. Retire la cpsula de la aguja conectada a la El paciente puede controlar mejor su ansiedad jeringa e informe al paciente que va a sentir cuando sabe lo que va a pasar. un ligero dolor al puncionar la piel. 13. Fijar la vena con el pulgar o dedo ndice de la Estabiliza la vena y evita que se mueva durante mano no dominante, traccionando la insercin de la aguja. suavemente hacia atrs. 14. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba en Reduce la posibilidad de perforar ambos lados un ngulo de 15 con respecto a la piel. de la vena durante la puncin. El bisel hacia arriba lesiona menos la vena. Canalice lentamente en eje paralelo a la vena. La canalizacin evita la salida accidental de la aguja. 15. SEGN EL OBJETIVO DE LA VER: PUNCIN: * INSTALACIN DE CATER VENOSO i. Conectar a la solucin indicada y ya PERIFRICO: preparada. Administracin de fluidos e infusiones. ii. Extraer la muestra de sangre *PUNCIN VENOSA TRANSITORIA: iii. Administrar el medicamento extraccin de sangre y administracin de medicamentos.
INSTALACIN DE CATER VENOSO PERIFRICO 16. Ir retirando el conductor metlico del catter Evita que la vena se perfore en otro lugar. mientras se introduce completamente el catter plstico (tefln).
17. Proceder a la fijacin del catter usando una Evita la salida del catter o scalp del sitio de gasa estril en el sitio de puncin, fijar con puncin. tela adhesiva de forma de evitar su desplazamiento.
Fijacin tradicional:
Fijacin con apsito transparente:
18. Conectar solucin preparada.
PUNCIN VENOSA TRANSITORIA: 1. Si usa jeringa: Sujete el cilindro de la jeringa Al sujetar bien la jeringa evita que la aguja con los dedos de la mano dominante y retire penetre ms y evita la formacin de hematomas suavemente el mbolo, aspirando sangre o ruptura de la vena. hacia el cilindro. Cuando tira del mbolo en forma brusca corre el riesgo de producir hemlisis y dolor. Recuerde que en el sistema venoject los frascos vienen al vaco.
Si utiliza el sistema venoject sujete la camisa con una mano y realice los cambios de frascos con la otra mano, se llenarn solos con la cantidad necesaria de sangre. Evite transmitir la fuerza del cambio de frasco a la vena que est puncionando. Si usa scalp mariposa no ocluya la lnea de este, para facilitar el flujo de la sangre.
2. Observe el paso de la sangre en la jeringa y En caso de no aparecer sangre, indica que la aguja no est en el lumen de la vena obtenga la cantidad de sangre deseada. 3. Retire la aguja de la vena en lnea recta, aspirando suavemente, y proteja el orificio de la salida con una trula seca sin ejercer presin sobre la aguja Para evitar la salida de sangre de la vena y la formacin de hematomas. Al retirar la aguja de la vena en lnea recta, evita lesionar la vena y dems tejidos circundantes. Si ejerce presin sobre la aguja puede producir malestar y/o dolor en el paciente.
4. Aplique presin constante y pareja durante 2 La presin controla el sangramiento a 3 min. En el sitio de puncin. (T. de Si el paciente ha estado tomando coagulacin: 3- 5 min.). anticoagulantes, es posible que haga falta ejercer presin durante 10 a15 minutos para evitar la formacin de equimosis y eventual hematoma.
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5. En caso de utilizar, jeringa puncione la goma del frasco para examen y deje llenar hasta la marca. Retire manteniendo el mbolo controlado. Invierta suavemente los frascos con el anticoagulante al menos 5 a 8 veces. No agite los frascos sin anticoagulantes para evitar hemlisis. 6. Acomode al paciente. Limpie y ordene el material. Elimine el material cortopunzante, segn Normas de IIH (jeringas se desechan sin manipular ni eliminar la sangre que queda como residuo en ellas y jams recapsule o retire la aguja con la mano). 7. El material reutilizable (rin, pinzas), se deposita en una vasija con detergente y sin manipular con las manos. Lave su ligadura. 8. Registre el procedimiento en los documentos de Enfermera correspondientes, segn las normas establecidas, considerando fecha, hora, sitio de puncin y nombre de la vena, el tipo de muestra tomada, firma e identificacin del alumno. No olvidar registrar fecha y hora de instalacin, en la bajada de suero y en el matraz de solucin a infundir, en una tarjeta autoadhesiva.
Recuerde que los frascos vienen al vaco. Esto debe realizarse con un movimiento suave permitiendo mezclar la sangre con el anticoagulante, evitando su coagulacin y hemlisis As permitir una buena eliminacin del material y evitar los accidentes cortopunzantes. Si desea derrotar la aguja hgalo con una pinza. Si Ud. realiza esta tcnica con precaucin disminuye sus propios riesgos. El material reutilizable se lava con detergente y despus se esteriliza con los procedimientos habituales normados. Ejemplo: Fecha/ Hora..............Puncin venosa: en ...................... se extraen:......cc. para exmenes:........................................................ Dificultades durante el procedimiento.................. ... Identificacin y firma del aperador:....................... No escribir sobre el matraz, para evitar que la tinta del plumn se filtre al liquido infundido.
Para evitar contaminacin progresiva de la muestra de un tubo a otro, se sugiere la siguiente secuencia de llenado: 1: Tubos o envases estriles para estudio bacteriolgico (Hemocultivos) si los hubiere. 2: Tubos sin anticoagulante o aditivos para anlisis del suero. 3: Tubos con anticoagulante lquido: citrato para pruebas de coagulacin y VHS 4: Tubos con EDTA (anticoagulante seco) (Ej. Hemograma) 5: Resto de los tubos (Ojeda y Sanz, 2007)
Este riesgo disminuye, al usar frascos al vaco.
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SECUENCIA INSTALACIN CATETER VENOSO PERIFRICO
Cuidados enfermeros intensivos. http://ucienf.blogspot.com/2010/12/cual-pensais-que-es-lamejor-forma-de.html
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SISTEMAS DE FIJACIN
Figura 1. Colocacin de apsito transparente.
Figura 2. Fijacin tradicional.
Eleccin del apsito/fijacin del acceso venoso perifrico (Bellido y col., 2006) 7.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Temor R/C situacin potencialmente estresante y dolor M/P informes de aprensin, sentirse asustado, inquietud, aumento de la alerta, palidez. Riesgo de infeccin R/C acceso directo del catter al flujo sanguneo, rotura de la integridad de la piel, insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicin a agentes patgenos ambientales, enfermedades crnicas de base. Riesgo de traumatismo vascular R/C calibre y tipo de catter, fijacin inadecuada, zona de insercin, velocidad de infusin, duracin de la insercin, composicin de la solucin.
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8.- COMPLICACIONES POTENCIALES: En el sitio de insercin: Flebitis: es la inflamacin de una vena por la infiltracin qumica, mecnica, infecciosa. La incidencia aumenta con el tiempo de duracin de la va venosa. Cuidados: controlar la aparicin de eritema o lneas rojas en el lugar de la insercin, sensibilidad, aumento de la temperatura y aumento de los leucocitos. Extravasacin: es la salida del fluido administrado del torrente sanguneo al compartimento extra vascular. Se produce tumefaccin o aumento de volumen, eritema, sensibilidad en el sitio de puncin. Cuidados: controlar la aparicin de indicadores y prevenir la ocurrencia, a travs de una adecuada inmovilizacin del catter y evitar movimiento excesivo. 9.-EDUCACIN: Paciente y familia: Explique al paciente y familiares el objetivo del procedimiento. Asesorar en los cuidados en relacin a aspectos de la higiene: No mojar la va a la hora de asearse, y en el caso de que se moje, avisar al personal de enfermera para que cambie los apsitos y fijaciones Informar respecto a evitar: la flexin de la extremidad, si la va ha sido instalada en una zona de flexin, evitar movimientos bruscos, los signos y sntomas sugerentes de flebitis y aviso inmediato al personal de enfermera. Personal: Instruir respecto a precauciones estndar, cuidados en la mantencin de las vas venosas y pesquisa precoz de complicaciones. 10.- CUIDADOS: El catter debe reemplazarse por otro estril antes de las 72 horas de instalado. Se debe cambiar el lugar del sitio de puncin cada vez que se cambie el catter. Ante cualquier signo de irritacin local y/o presin se debe cambiar el catter, realizando la nueva puncin en un sitio alejado de la puncin anterior. Todos los pacientes con catter venoso perifrico deben evaluarse peridicamente, idealmente cada 8 horas buscando reacciones inflamatorias en el sitio de puncin u otro signo de alteracin. Si se humedece la fijacin del catter, sta debe ser cambiada de inmediato previa pincelacin con antisptico, teniendo cuidado de que no se desplace el catter de su sitio de insercin, ni se contamine en sitio de puncin.
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11.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Bellido, J. y Castillo, B. (2006). Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Procedimiento.- Eleccin del apsito/fijacin del acceso venoso perifrico (Cdigo TIV.04). Evidentia, 3(9). En: http://www.index-f.com/evidentia/n9/224articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Citado el 6 de enero 2011. Blog de Cuidados enfermeros intensivos (s.f.) Cul es la mejor forma de fijacin de vas venosas? Revisado 6 enero 2011, disponible en http://ucienf.blogspot.com/2010/12/cualpensais-que-es-la-mejor-forma-de.html Carpenito, L. (2005). Planes de cuidados y documentacin clnica en enfermera. 4 Ed. Espaa: McGrawHill/Interamericana de Espaa, S.A.U. Chumillas, A., Snchez, N. y Snchez, M. (2002). Plan de cuidados para la prevencin de flebitis, por insercin de catter perifrico. Revista de Enfermera. Albacete, Abril, 15. http://www.uclm.es/ab/enfermeria/revista/numero%2015/numero15/flebitis.htm NANDA Internacional. (2010) Diagnsticos enfermero: Definicin y clasificacin, 2009- 2011. Barcelona: Elsevier Espaa. Ojeda, A. y Sanz, M. (2007) Normas generales para tratamiento de muestras biolgicas. Tratado de Enfermera en Cuidados Crticos Peditricos y Neonatales, 38. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion2/capitulo38/capitulo38.htm Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias, Hospital Base Valdivia. Norma N 4: Norma de lavado de manos. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalaria, Hospital Base Valdivia. Norma N7 Prevencin de infecciones del torrente sanguneo asociadas al uso de catteres endovenosos. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalaria, Hospital Base Valdivia. . Norma N 8 Norma de tcnica asptica. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Urgencias Hospital Base Valdivia (2010). Norma de puncin venosa. Manual de procedimientos. Universidad Austral de Chile (2010). Instituto de Enfermera. Normas de procedimientos de la asignatura ENFA- 222- 2010. Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2 Ed. Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda; p. 153- 177.
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ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES POR VA INTRAVENOSA
DEFINICIN: Es la introduccin de soluciones, frmacos, sangre o sus derivados al torrente sanguneo, con fines teraputicos, diagnsticos o para mantener el equilibrio de lquidos y electrolitos.
1.-CONSIDERACIONES: Se debe cumplir con los 5 principios de la preparacin y administracin correcta de fluidos y medicamentos. 1. Paciente correcto 2. Medicamento correcto 3. Va de administracin correcta 4. Dosis correcta 5. Horario de administracin correcto Las soluciones deben ser preparadas en el rea limpia de la clnica de enfermera. Todo material que se utilice en la administracin de fluidos y medicamentos debe ser estril. Se debe utilizar tcnica asptica durante todo el procedimiento, para mantener la condicin estril del material antes y durante la administracin de fluidos y medicamentos. Todo el material debe ser de primer uso e individual. ESTA PROHIBIDO EL USO DE JERINGAS MULTIDOSIS E INTERCAMBIO DE MATERIAL ENTRE PACIENTES. Las formas ms frecuentes de administracin son: I. Va endovenosa directa o en bolo II. Perfusin continua por goteo o bomba de infusin III. Sistema intermitente mediante goteo o microgoteo 2.- NORMAS REQUERIDAS: Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Ao 2008. Norma N7 Prevencin de infecciones del torrente sanguneo asociadas al uso de catteres endovenosos. Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Ao 2008. Norma N 4 Norma de lavado de manos. Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. ao 2008. Norma N 8 Norma de tcnica asptica. 3.-VALORACION: Valore las caractersticas del sitio de puncin y la permeabilidad del catter. Valore el estado clnico del paciente que permita cooperacin y comprensin del procedimiento. Identifique posibles alergias al medicamento a administrar.
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Reconozca tipo de medicamento, sus efectos esperados y colaterales. Evale el grado de conocimiento del paciente respecto del procedimiento que se va a realizar y del tratamiento que se administra. Valore el temor o la ansiedad del paciente y su familia. 4.-OBJETIVOS DE LA NORMA: Administrar fluidos y medicamentos con fines diagnsticos y/o teraputicos en forma segura. Prevenir la ocurrencia de Infecciones Intrahospitalarias en relacin al manejo inadecuado de los accesos venosos, la preparacin y administracin de fluidos y medicamentos. Evitar complicaciones en el sitio de inyeccin. Minimizar los riesgos en la administracin de medicamentos con efectos muy especficos. Disminuir el estrs del paciente y sus familiares. 5.-EQUIPO: Bandeja con: - Tarjeta de indicacin - Rin estril - Tijeras - Tela adhesiva - Solucin antisptica (Alcohol al 70%) - Depsito con trulas secas - Guantes de procedimientos - Jeringas - Llave de 3 pasos - Medicamentos o matraz con soluciones indicadas - Equipo de perfusin simple, microgoteo o para bomba de infusin - Soporte para matraz - Contenedor de matraz - Bomba de infusin - Depsito para desechos cortopunzantes - Depsito para material de desecho - Lpiz marcador - Etiquetas autoadhesivas para rotular - Hoja de registro de enfermera
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6.- PROCEDIMIENTO: I. VA ENDOVENOSA DIRECTA O EN BOLO
Permite la administracin de medicamentos ya sea slo o diluido (normalmente en 10 o 20ml de suero fisiolgico). Se utiliza cuando es necesaria una accin rpida o cuando es incompatible con otros medicamentos o soluciones en un matraz. Se usa pocas veces por las complicaciones que puede provocar, debido a la velocidad de administracin, ya que en general los medicamentos necesitan un tiempo de infusin ms amplio que el que se obtiene con este procedimiento. Preparacin del medicamento Actividades 1. Lavado Clnico de manos. 2. Rena y prepare todo el material necesario, corroborando la indicacin en la ficha clnica y tarjeta, previamente. Confirme la indicacin con el nombre de la solucin, ampolla o frasco del medicamento. 3. Abra un rin estril y disponga la jeringa que va a utilizar en la bandeja. 4. Si la presentacin del medicamento es en ampollas: Desinfecte el gollete de la ampolla con trulas impregnadas con alcohol 70 % y luego quibrela, presionando el pulgar en el punto que poseen. Proceda a aspirar el contenido con la cantidad indicada, si el contenido es lquido. Si el contenido es liofilizado, se debe diluir con 2cc de agua bidestilada y luego aspirar. Antes de eliminar la ampolla, vuelva a leer el nombre del frmaco.
Observaciones Disminuye la carga microbiana de las manos y evita contaminar el material a utilizar. As no perder tiempo buscando material y estar seguro de que no falta nada. Disminuye la posibilidad de error. Esto permite conservar la condicin estril del material a utilizar. Permite proteger las manos de accidentes cortantes. Adems de cumplir con los principios de la administracin de frmacos, se debe verificar la fecha de vencimiento de ste.
5. Si la presentacin del medicamento es en frasco con tapa de goma: Pincele la superficie de la tapa con alcohol al 70%. Introduzca aire con la jeringa, tanto, como Se crea una presin positiva dentro del frasco, cantidad de solucin requiera aspirar (si el que facilita la extraccin. contenido es lquido). Invierta el frasco, aspire la cantidad indicada.
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Si el contenido es liofilizado (polvo), introduzca 2-4 ml de agua bidestilada para diluir el frmaco (la cantidad indicada en el rtulo del frasco), luego agite suavemente para diluir el polvo e invierta el frasco y aspire la cantidad indicada. 6. Invierta la jeringa y elimine las burbujas. 7. Cambie la aguja de aspiracin por una aguja Evita contaminar el contenido y material estril. para inyectar, si corresponde. Deposite la jeringa en rin estril. 8. Ubicar la bandeja en lugar seguro y cerca del paciente.
Administracin al paciente Actividades 1. Corrobore la indicacin mdica en la ficha clnica y tarjeta. Identifique al paciente en forma verbal, leyendo su nombre en el brazalete y registros. 2. Explique al paciente y familia el procedimiento que va a realizar. 3. Realice lavado clnico de manos. . ADMINISTRACIN EN BOLO 4. Si no cuenta con va venosa permeable: Colquese guantes y proceda segn gua de procedimiento de puncin venosa perifrica.
Observaciones Disminuye la posibilidad de error. Disminuye el temor y la ansiedad. Cumple con uno de los derechos del paciente y facilita la colaboracin. Disminuye la carga microbiana de las manos y evita contaminar el material a utilizar.
Si tiene va venosa permeable con perfusin continua: Con llave de tres pasos Retire la tapa de una de las ramas de la llave de tres pasos, conecte la jeringa y gire la llave, As evitar que el medicamento ascienda por el cerrando el paso de la perfusin si es equipo de infusin, hacia el matraz. necesario. Al finalizar, retire la jeringa, coloque la tapa de Idealmente cambiar la tapa por otra estril, o la rama y abra el paso de la infusin, de utilizar la misma, evitando su contaminacin. acuerdo a la frecuencia indicada. Si tiene va venosa permeable con sello de solucin fisiolgica (tapn Ler): Desinfecte con solucin de alcohol al 70% el Evita contaminar el sistema e IIH. tapn o retire, si es necesario.
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Compruebe la permeabilidad de la va, Evita introducir cogulos al sistema circulatorio aspirando suavemente y administrando 2- 3 y verificar la permeabilidad del sistema. ml. de solucin fisiolgica. Inyecte el medicamente lentamente, de acuerdo a su indicacin. Al finalizar, proceda a lavar con 2-3 ml. de Evita la coagulacin del catter. solucin fisiolgica, para reponer el sello. 5. Observe la reaccin del paciente a la Principalmente cuando no se tiene antecedentes administracin del medicamento, acomdelo. de administracin previa, permite detectar problemas oportunamente y suspender la administracin, si fuera necesario. 6. Elimine el material cortopunzante, Evita accidentes cortopunzantes. contaminado y desechable. 7. Retire el equipo y enve para su limpieza, desinfeccin o esterilizacin, segn corresponda. 8. Retrese los guantes y lvese las manos. 9. Registre en los documentos de enfermera, Evita errores, como la doble administracin del nombre del medicamento, fecha, hora, dosis, medicamento y permite dar continuidad a la reaccin del paciente y nombre de la persona atencin. responsable.
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II.
PERFUSIN CONTINUA POR GOTEO O BOMBA DE INFUSIN
Es un sistema que se utiliza para mantener el suministro de un frmaco a nivel teraputico y/o para establecer o mantener el equilibrio de lquidos y electrolitos. Preparacin de la infusin Actividades 1. Lavado Clnico de manos.
Observaciones Disminuye la carga microbiana de las manos y evita contaminar el material a utilizar. Es parte de las precauciones estndar. 2. Rena y prepare todo el material necesario, As no perder tiempo buscando material y corroborando la indicacin en la ficha clnica estar seguro de que no falta nada. y tarjeta, previamente. Confirme la indicacin con el nombre de la Disminuye la posibilidad de error. solucin, ampolla o frasco del medicamento. 3. Preparacin de soluciones: Lave el matraz del suero con agua y jabn, Evita la contaminacin de los bordes. luego debe ser enjuagado y secado con toallas desechables. Desinfecte el gollete del matraz y las tijeras a Evita contaminacin. utilizar, con trulas limpias impregnadas con alcohol al 70 %, antes de cortarlo en forma diagonal. Vace el excedente que trae el matraz (+o- 50 El matraz trae registrada la cantidad adicional. Observe las indicaciones del equipo. ml.) y deje en lugar seguro (porta fleboclisis). Evitar que el equipo se llene de burbujas al Si el matraz es blando, retire el dispositivo y no conectarlo. elimine excedente de lquido. Si hay indicacin de adicionar electrolitos o Si presiona girando, hgalo en ambos sentidos, medicamentos al matraz, agrguelos en este evitar acodaduras y quiebres en las bajadas y momento. gollete. Saque el equipo de perfusin o fleboclisis del envase, cuidando no retirar la proteccin de los El llene a la mitad de la cmara facilita el conteo extremos y ocluya las llaves de paso. de gotas; cuando es escaso, permite el paso de Saque la tapa del extremo hacia el matraz e burbujas de aire al equipo. introdzcalo en el gollete, asegurndose que ajuste bien. Puede ocurrir, que la tapa distal ocluya el Cebe el sistema: Oprima primero la cmara del cebado, retrela no olvidando que es una cuenta gotas, asegurando su llene solo hasta la Tcnica asptica. mitad. Luego abra la llave hasta que la solucin llegue a la zona distal, eliminando todas las burbujas. Proteja la punta del equipo y pngalo en un rin estril o dentro del envoltorio del equipo de perfusin. Rotule en una etiqueta autoadhesiva el matraz
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con: nombre y cantidad de la solucin, nombre y cantidad de los elementos adicionales, hora de inicio y trmino de la solucin, goteo programado por minuto, nombre de la persona responsable. Coloque todo en una bandeja y traslade al lado del paciente, en un lugar seguro.
Administracin al paciente Actividades 1. Corrobore la indicacin mdica en la ficha clnica y tarjeta. Identifique al paciente en forma verbal, leyendo su nombre en el brazalete y registros. 2. Explique al paciente y familia el procedimiento que va a realizar.
Observaciones Disminuye la posibilidad de error. Disminuye el temor y la ansiedad. Cumple con uno de los derechos del paciente y facilita la colaboracin. Permite mejor visibilidad del sistema.
3. Cuelgue el matraz en el soporte 4. Verifique la permeabilidad de la va venosa. 5. Si utiliza Bomba de infusin, instale el equipo El equipo de perfusin es propio de cada de perfusin a esta. bomba. 6. Conecte el equipo de perfusin a la llave de tres pasos. Asegure el equipo de perfusin y la extremidad del paciente. 7. Programe la velocidad de administracin Calcule las gotas por minuto que debe segn lo indicado. administrar si utiliza slo un equipo de fleboclisis. Calcule ml/ hr. si utiliza Bomba de infusin contnua (BIC). 8. Acomode la extremidad del paciente y al Evita acodaduras del sistema de infusin y paciente. permite observar el sitio de puncin, para detectar oportunamente las complicaciones. 9. Elimine el material cortopunzante y Evita accidentes no deseados. contaminado. Ordene el material utilizado. 10. Lvese las manos 11. Registre el procedimiento en los formulados Fecha y hora:... Solucin instalada: .............................. destinados para ello. Cantidad:............................................. Condiciones de la administracin:........ Nombre del operador...
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III.
SISTEMA INTERMITENTE MEDIANTE GOTEO O MICROGOTEO
Se utiliza cuando los frmacos deben ser diluidos en mayor volumen y requieren un mayor tiempo en su administracin.
Preparacin de la infusin Actividades 1. Lavado Clnico de manos.
Observaciones Disminuye la carga microbiana de las manos y evita contaminar el material a utilizar. 2. Rena y prepare todo el material necesario, As no perder tiempo buscando material y corroborando la indicacin en la ficha clnica estar seguro de que no falta nada. y tarjeta, previamente. Confirme la indicacin con el nombre de la Disminuye la posibilidad de error. solucin, ampolla o frasco del medicamento. 3. Cargue una jeringa con la dosis indicada de Segn la norma de preparacin de medicamento. medicamentos. 4. Lave el matraz con agua y jabn y luego Evita la contaminacin de los bordes desinfecte el gollete del matraz rgido, con alcohol al 70%, deje secar y corte con tijera desinfectada o estril. Si el matraz es blando, retire el dispositivo. 5. Abra el equipo de microgoteo, cierre las llaves Mantenga tcnica asptica durante todo el de paso y conecte al matraz de suero, procedimiento asegurando que se ajuste bien. 6. Llene la cmara de microgoteo, segn el volumen de dilucin requerido, cebe el sistema, eliminando el aire y asegurndose que no queden burbujas. 7. Desinfecte la tapa de goma del microgoteo e Evita contaminacin de la aguja, durante la introduzca el medicamento. introduccin el medicamento. 8. Complete el volumen de dilucin requerido, Se debe considerar el volumen adicional de la cierre la llave y proteja el extremo del equipo dilucin del medicamento colocndolo dentro del envoltorio. 9. Rotule el matraz con la fecha y hora de Los equipos de infusin debe reemplazarse por instalacin y el microgoteo con nombre del otro estril antes de las 72 horas de instalado. medicamento, fecha y hora. 10. Traslade al lado del paciente en una bandeja.
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Administracin al paciente Actividades 1. Corrobore la indicacin mdica en la ficha clnica y tarjeta. Identifique al paciente en forma verbal, leyendo su nombre en el brazalete y registros. 2. Explique al paciente y familia el procedimiento que va a realizar. 3. Lvese las manos y colquese guantes de procedimiento. 4. Verifique la permeabilidad de la va venosa. 5. Conecte el equipo de microgoteo a la llave de tres pasos o a una conexin de 2 vas. Asegure el equipo de perfusin y la extremidad del paciente. 6. Abra la llave de paso y programe la velocidad de administracin segn lo indicado. 7. Al finalizar la administracin, llene nuevamente la cmara de microgoteo con 2030 ml. de suero y adminstrelo. 8. Proteja la punta del equipo de microgoteo, para evitar la contaminacin, con tapas estriles y dentro de bolsa estril. 9. Elimine el material cortopunzante y contaminado. Ordene el material utilizado. 10. Elimine los guantes de procedimiento y proceda a lavarse las manos. 11. Registre el procedimiento en los formulados destinados para ello. Fecha y hora:... Solucin instalada: .............................. Cantidad:............................................. Condiciones de la administracin:........ Nombre del operador...
Observaciones Disminuye la posibilidad de error. Disminuye el temor y la ansiedad. Cumple con uno de los derechos del paciente y facilita la colaboracin.
Calcule las microgotas por minuto que debe administrar. Permite administrar todo el medicamento que queda en el sistema de perfusin y mantener la permeabilidad del equipo. Mantenga tcnica asptica para evitar infecciones Evita accidentes cortopunzantes
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Temor R/C dficit de conocimientos, situacin potencialmente estresante M/P informes de aprensin, sentirse asustado, inquietud, aumento de la alerta, palidez. Riesgo de infeccin R/C acceso directo del catter al flujo sanguneo, rotura de la integridad de la piel, quiebre de la tcnica asptica, insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicin a agentes patgenos ambientales, enfermedades crnicas de base.
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Riesgo de traumatismo vascular R/C calibre y tipo de catter, fijacin inadecuada, zona de insercin, velocidad de infusin, duracin de la insercin, composicin de la solucin. 8.- COMPLICACIONES POTENCIALES: En el sitio de insercin: Flebitis: es la inflamacin de una vena por la infiltracin qumica, mecnica, infecciosa. La incidencia aumenta con el tiempo de duracin de la va venosa. Cuidados: controlar la aparicin de eritema o lneas rojas en el lugar de la insercin, sensibilidad, aumento de la temperatura y aumento de los leucocitos. Extravasacin: es la salida del fluido administrado del torrente sanguneo al compartimento extra vascular. Se produce tumefaccin o aumento de volumen, eritema, sensibilidad en el sitio de puncin. Cuidados: controlar la aparicin de indicadores y prevenir la ocurrencia, a travs de una adecuada inmovilizacin del catter y evitar movimiento excesivo. Necrosis tisular por extravasacin: Tejido o clulas muertas. As se habla de necrosis tisular o celular. La necrosis tisular por extravasacin est asociado a la administracin y filtracin principalmente de citostticos. 9.-EDUCACIN: Paciente y familia: - Explique al paciente y familiares el objetivo del procedimiento. Efectos esperados y adversos del tratamiento. Cmo y cundo solicitar ayuda. - Asesorar en los cuidados en relacin a aspectos de la higiene: No mojar la va a la hora de asearse, y en el caso de que se moje, avisar al personal de enfermera para que cambie los apsitos y fijaciones - Informar respecto a evitar: la flexin de la extremidad, si la va ha sido instalada en una zona de flexin, evitar movimientos bruscos, los signos y sntomas sugerentes de flebitis y aviso inmediato al personal de enfermera. Personal: - Instruir respecto a precauciones estndar, cuidados en la mantencin de las vas venosas y pesquisa precoz de complicaciones en la administracin de medicamentos. 10.- CUIDADOS: El catter debe reemplazarse por otro estril antes de las 72 horas de instalado. Se debe cambiar el lugar del sitio de puncin cada vez que se cambie el catter. Ante cualquier signo de irritacin local y/o presin se debe cambiar el catter, realizando la nueva puncin en un sitio alejado de la puncin anterior. Todos los pacientes con catter venoso perifrico deben evaluarse peridicamente, idealmente cada 8 horas buscando reacciones inflamatorias en el sitio de puncin u otro signo de alteracin.
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Si se humedece la fijacin del catter, sta debe ser cambiada de inmediato previa pincelacin con antisptico, teniendo cuidado de que no se desplace el catter de su sitio de insercin, ni se contamine en sitio de puncin. IMPORTANTE: Registre e informe oportunamente a la enfermera o mdico a cargo, cualquier situacin que le cause duda. CALCULO DE LA VELOCIDAD DE INFUSIN Equivalencias: 1 ml = 1 cc = 20 gotas = 60 microgotas Nmero de gotas por minuto: Volumen a administrar en ml. x N de gotas por ml. (20 gotas) Tiempo en el que tiene que pasar la perfusin expresado en minutos. Formula abreviada: Volumen a administrar (ml.) Cantidad de horas x 3
Nmero de microgotas por minuto: Volumen a administrar en ml. x 60 microgotas Tiempo en el que tiene que pasar la perfusin expresado en minutos. Formula abreviada: Volumen a administrar (ml.) Cantidad de horas
Clculo del volumen a administrar (ml.): Gotas por minuto x horas a pasar x 3
Clculo del tiempo de administracin: Volumen a administrar en ml. N gotas por minuto
Parmetro de medida de la Bomba de Infusin: ml. x hr.
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11.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Bellido, J. y Castillo, B. (2006). Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Procedimiento.- Eleccin del apsito/fijacin del acceso venoso perifrico (Cdigo TIV.04). Evidentia, 3(9). En: http://www.index-f.com/evidentia/n9/224articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Citado el 6 de enero 2011. Botella, C. (2004). Tcnicas de atencin primaria. La va intravenosa. http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/iv.asp Perry, A., Potter, P. A. (1998). Gua clnica de enfermera. Tcnicas y procedimientos bsicos. 4 ed. Madrid: Harcourt Brace. Botella, M., Hernndez, O.M., Lpez, M.L., Rodrguez A. (2002). Cuidados auxiliares de enfermera. Tcnicas bsicas de enfermera. Administracin de medicamentos. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejera de Educacin, Cultura y Deporte; p.435-60. Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalaria, Hospital Base Valdivia. . Norma N 8 Norma de tcnica asptica. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Urgencias Hospital Base Valdivia (2010). Norma de puncin venosa. Manual de procedimientos. Universidad Austral de Chile (2010). Instituto de Enfermera. Normas de procedimientos de la asignatura ENFA- 222- 2010. Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2 Ed. Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda; p. 153- 177.
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OXIGENOTERAPIA DEFINICIN: Es un procedimiento que se utiliza para aumentar la concentracin de oxigeno inspirado, mantener una PaO2 dentro de rangos normales, prevenir o tratar la hipoxemia y mejorar la oxigenacin tisular, a travs de diferentes dispositivos, por las vas respiratorias superiores. 1.-CONSIDERACIONES: La oxigenoterapia es un tratamiento que debe ser indicado, dosificado y controlado. Es importante recordar que el dficit de humedad provoca resecamiento de la capa del rbol traqueo-bronquial, lo que conlleva a alteraciones de la actividad ciliar, trastorno de los movimientos del moco, inflamacin y necrosis del epitelio ciliado, retencin de secreciones viscosas y pegajosas, con formacin secundaria de costras, pudiendo ocurrir infiltracin bacteriana de la mucosa, atelectasia y neumona. Estimacin de la FiO2 con dispositivos de bajo flujo: CONCENTRACIN DEL NARICERA/ CANULA TASA DE FLUJO (Lt. x Min) 1 2 3 4 O2 ADMINISTRADO POR
CONCENTRACION APROX. 24 % 28 % 32 % 36 %
Estimacin de la FiO2 con dispositivos de alto flujo: CONCENTRACIN DEL O2 ADMINISTRADO POR MASCARA TASA DE FLUJO (Lt. X Min) CONCENTRACION APROX. 3 24 % 3 26% 6 28 % 6 30% 9 35 % 12 40 % 15 50%

El oxigeno apoya la combustin. Indicaciones: 1. Hipoxemia arterial. Es la indicacin ms frecuente. Se presenta en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma, atelectasia, neumona, mal de altura, neumonitis intersticial, fstulas arteriovenosas, tromboembolismo pulmonar, etc.
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2. Hipoxia tisular sin hipoxemia. Sucede en casos de anemia, intoxicacin por cianuro, estados hipermetablicos, hemoglobinopatas, hipotensin marcada, etc. 3. Situaciones especiales (en las que est recomendado el uso de O2): infarto agudo de miocardio, fallo cardiaco, shock hipovolmico e intoxicacin por monxido de carbono. 2.- NORMAS REQUERIDAS: Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Ao 2008. Norma N10 Prevencin de infecciones intrahospitalarias respiratorias asociado a procedimientos de la va area Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Ao 2008. Norma N 4 Norma de lavado de manos. Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. ao 2008. Norma N 8 Norma de tcnica asptica. 3.-VALORACION: Valore el estado clnico del paciente que permita cooperacin y comprensin del procedimiento. Evale indicadores del estado general del paciente y antecedentes de factores de riesgo y enfermedades respiratorias. Identifique la existencia de indicadores de alteracin respiratoria como: coloracin de la piel (cianosis, palidez), ruidos respiratorios, sudoracin, desorientacin, disnea u otros. Analice los resultados de los valores de gases arteriales y saturometra de pulso. 4.-OBJETIVOS DE LA NORMA: Administrar oxigeno por las vas superiores, en forma segura y teraputica. Prevenir la ocurrencia de Infecciones Intrahospitalarias de la va respiratoria derivada de la administracin de oxgeno. Evitar complicaciones de la oxigenacin inadecuada. Disminuir el estrs del paciente y sus familiares. 5.-EQUIPO: Bandeja con: - Equipo para aseo de cavidades - Dispositivo para administrar oxgeno: Mascarilla venturi/multivent (MMV), mascarilla simple, mascarilla de reinhalacin parcial, no reinhalacin y naricera. - Fuente de oxgeno fija y/o porttil - Flujmetro - Conexin de oxgeno estril - Humidificador - Agua destilada estril
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6.- PROCEDIMIENTO PREPARACION: Actividades 1. Rena o verifique el equipo, y llvelo al lado del paciente 2. Identifique al paciente y verifique la indicacin mdica 3. Informe al paciente acerca del procedimiento, efectos, riesgos, manejo del equipo y colaboracin requerida. 4. Lvese las manos o aplicacin de alcohol gel. 5. Verifique el buen funcionamiento de todas las conexiones y la fuente de oxgeno. 6. Coloque el agua bidestilada en el humedificador hasta la marca indicada. 7. Coloque el medidor de flujo de oxgeno al volumen indicado y verifique que el oxgeno fluye a travs del dispositivo antes de iniciar la administracin al paciente. Asegrese que el humedificador burbujee. Observaciones El equipo completo ahorra tiempo y energa Evita errores Es un derecho del paciente y facilita la colaboracin. Disminuye la ansiedad. Disminuye riesgo de infeccin Es importante asegurarse de que el paciente recibe el oxgeno indicado, dosificado, controlado, temperado, humedificado y continuo El oxgeno se puede administrar por dispositivos de bajo flujo y de alto flujo
La indicacin de flujo de oxgeno se hace en litros por minuto o porcentaje (grado) de concentracin, de acuerdo a la necesidad del paciente. 8. Realizar aseo de cavidad bucal y nasal al Es importante mantener las vas areas hmedas y paciente, si es necesario libres de secreciones para evitar lesiones y lograr un tratamiento efectivo. 9. Coloque al paciente en posicin cmoda, Esta posicin facilita la respiracin y tranquiliza al idealmente Fowler o semisentado, si la paciente condicin lo permite. 10. Explique el manejo del equipo al Proporciona independencia, movilidad y seguridad. paciente y /o familia A.- Oxigenoterapia por naricera o bigotera Se utiliza en pacientes que mantienen una ventilacin y volumen corriente adecuado. Es el mtodo ms sencillo y cmodo de administracin de oxigeno a bajo flujo. 1. Instale la bigotera (o naricera) dirigiendo las curvas hacia adentro, siguiendo la curvatura natural de la fosa nasal. Ensele al paciente a respirar por la nariz con la boca cerrada. La bigotera es segura, sencilla y cmoda, permite gran libertad de movimiento y no molesta si est bien puesta. La obstruccin nasal obliga al paciente a respirar por la boca haciendo ineficaz el tratamiento. No est indicado en respiradores bucales.
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2. Fije las ramas de la bigotera pasndolas por detrs de la oreja y afrmela bajo la barbilla 3. Proteja las reas de presin de la bigotera, bajo la nariz y sobre las orejas. 4. Realice aseo de cavidad nasal y bucal las veces que sea necesario cada 4 horas. Cambie la bigotera cada 24 horas
Puede proteger la piel de la oreja de irritaciones colocando una pequea mota de algodn El oxgeno seca las mucosas y las irrita, la higiene y lubricacin de ellas favorecen la comodidad del paciente y evita erosiones.
5. Controle frecuencia respiratoria, La medicin de estos parmetros indicar la cardaca, saturacin de oxgeno y efectividad del tratamiento. estado de conciencia segn necesidad., 6. Controlar gasometra arterial segn Para la evaluacin de la asistencia respiratoria, no indicacin mdica. slo importa el valor de la Pa=2, sino tambin de la PaCO2, el contenido de la hemoglobina, y la situacin acido- base. 7. Controle frecuentemente la reaccin Registre en hoja de enfermera estos datos. Sern del paciente, el estado de conciencia, tiles para evaluar cumplimiento de objetivos. la expresin facial y la coloracin de mucosas.
B.- Oxigenoterapia por mascarilla Se utiliza en pacientes que tienen mayores requerimientos de oxgeno y a mayor flujo. No provoca sequedad de mucosa nasal ni bucal con el uso del humedificador. La humedad ayuda a fluidificar las secreciones, facilitando la expectoracin y alivia tambin la incomodidad de las mucosas secas. Actividades 1. Explique al paciente el procedimiento, informe acerca efectos, riesgos, manejo del equipo y colaboracin requerida. Observaciones La mascarilla puede causar sensacin de sofocacin por cubrir boca y nariz. El paciente necesita estar tranquilo durante el tratamiento
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2. Verifique que el dial que usa la Existen diales de alta y baja concentracin : mascarilla corresponde a la concentracin baja :24 26 18 30 % de oxgeno indicada alta : 35 40 50 %
3. Ajuste las conexiones, abra el paso del O2 a los litros indicados 4. Coloque la mascarilla sobre la nariz y la boca del paciente; ajstela sobre la cara dejndola cmoda
Asegura el cumplimiento de la concentracin de O2 indicada La mascarilla bien ajustada asegura la administracin de la fraccin inspirada de O2 indicada No utilice mascarillas que estn con fracturas o fisuras en su estructura presenten deformacin por esterilizacin. Vigile que no se produzca desmontaje accidental del equipo
5. Dar paso al oxgeno dejando el flujmetro en los litros adecuados segn la indicacin mdica. Si se trata de una mascarilla con bolsa reservorio, llenar primero el reservorio de la mscara tapando su vlvula. 6. Mantencin : cada 4 horas lubrique, masajee y proteja reas de presin de la mascarilla (mejillas, nariz y barbilla) Seque y limpie la cara del paciente frecuentemente 7. Cambie el humedificador con agua las veces que sean necesarias para mantener el nivel indicado. 8. Reemplace la mascarilla por naricera cuando el paciente se alimenta por boca, ajustando la equivalencia en litros por minutos 9. Cambie el equipo de oxigenoterapia cada 24 horas. 10. Controle frecuencia respiratoria y cardiaca segn necesidad.
El oxigeno debe ser dosificado. Evita la aparicin de lesiones de piel.
No rellene el envase ya que facilita la colonizacin bacteriana. El oxgeno debe administrarse en forma continua y permanente
Estos parmetros nos indicarn la efectividad del tratamiento
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11. Tome muestra de sangre arterial segn Nos indica con mayor exactitud la efectividad del procedimiento, previa indicacin mdica tratamiento. 12. Observe constantemente reaccin del paciente, estado de conciencia, expresin facial y coloracin de las mucosas 13. Deje cmodo al paciente 14. Retire el equipo que debe ser tratado en el rea sucia, segn normativa de los servicio. 15. Lvese las manos 16. Registre en formulario de enfermera: fecha, hora. Procedimiento realizado Cantidad de O 2 que queda administrndose, inconvenientes o incidentes durante la instalacin e identificacin del operador responsable MASCARILLAS Registre en hoja de enfermera estos datos. Sern tiles para evaluar cumplimiento de objetivos
Permite el seguimiento sistemtico y oportuno de la atencin del paciente.
Mascarilla simple
Mascarilla tipo Venturi
Mascarilla de reinhalacin parcial
Mascarilla de no reinhalacin
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7.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Ansiedad R/C conocimiento insuficiente del mtodo de oxigenoterapia Riesgo de deterioro de la integridad de la piel R/C roce de los dispositivos de oxigenoterapia Riesgo de Hipercapnia R/C hiperoxia en personas retenedoras de CO2 8.- COMPLICACIONES POTENCIALES: Toxicidad: esta se observa en individuos que reciben oxgeno en altas concentraciones (mayores del 60% por ms de 24 horas, a las cuales se llega slo en ventilacin mecnica con el paciente intubado), siendo sus principales manifestaciones las siguientes: disminucin de la concentracin de hemoglobina, atelectasias de reabsorcin, edema pulmonar, fibrosis pulmonar, depresin de la presin alveolar. Hipoventilacin inducida por oxigeno: el paciente presenta depresin respiratoria, somnolencia y coma. Esto se presenta en pacientes con EPOC, los cuales tienden a retener niveles de CO2 ms alto de lo normal en la sangre (Hipercapnia). Acentuacin de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se produce por una combinacin de tres fenmenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane y disminucin de la ventilacin minuto. Dao de la va area. Cuando se hace respirar oxgeno puro, las personas pueden presentar inflamacin traqueobronquial, que se manifiesta con tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administracin. Existen otras situaciones en que el empleo de oxgeno podra potenciar el dao pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia. 9.-EDUCACIN: Informe al paciente y su familia sobre el procedimiento, los objetivos que cumple y los cuidados de la administracin de oxgeno Motive y estimule al paciente a mantener aprovechamiento del oxigeno. 10.- CUIDADOS: Proteja al paciente que se halla en una atmsfera rica en oxgeno del riesgo de incendio. Explquele al paciente y familia que no deben fumar. Verificar con regularidad la cantidad de oxgeno existente en el estanque, si se utiliza una fuente porttil, el flujo suministrado y el nivel de agua del humedificador que debe cambiarse diariamente. Nunca rellene el agua destilada del humedificador. Cercirese de que la FIO2 que est recibiendo el paciente sea la indicada. Evite la administracin innecesaria de oxgeno. Verifique que el sistema de oxgeno que vaya a colocar se encuentre en buenas condiciones fsicas y de funcionamiento. No suspenda bruscamente la administracin de oxgeno para la realizacin de otros procedimientos. En tal caso, solicite ayuda.
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Todo equipo de oxigenoterapia se lava primero con agua y detergente y luego se desinfecta con alcohol 70%. Si el paciente necesita intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica, suministre oxgeno con amb mientras programa los parmetros del ventilador y lo prueba para garantizar su funcionamiento. En la medida que sea posible, y segn la evolucin del paciente, disminuya la FIO2 En lo posible mantenga monitorizado al paciente con pulso-oximetra, para control del comportamiento del patrn respiratorio. Todos los equipos de oxigenoterapia se marcan con fecha y hora para ser cambiados cada 24-48 horas, segn protocolo de la institucin Mientras no haya contraindicacin, el paciente con oxigenoterapia debe estar en posicin semifowler La humidificacin para el oxigeno en los pacientes lactantes menores o cuando haya indicacin, en lo posible debe ser tibia.
11.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Alfaro, K., Escudero, E.(s/a). Gua de oxigenoterapia y Nebulizaciones. DUOC/UC. Disponible http://biblioteca.duoc.cl/bdigital/Documentos_Digitales/600/610/39630.pdf Daz, O. (s/a). Pontificia Universidad Catlica de Chile. Manual Aparato respiratorio: Oxigenoterapia. Capitulo 59. Disponible en ttp://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/59OxigenoTerapia.html Reyes, P. (2007) Oxigenoterapia. Guas de actuacin en urgencias y emergencias. Disponible en http://www.aibarra.org/Guias/default.htm Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Norma N10 Prevencin de infecciones intrahospitalarias respiratorias asociado a procedimientos de la va area. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias, Hospital Base Valdivia. Norma de Infecciones Intrahospitalarias. Norma N 4 Norma de lavado de manos. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Norma N 8 Norma de tcnica asptica. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Urgencias Hospital Base Valdivia (2010). Manual de procedimientos. Norma oxigenoterapia Universidad Austral de Chile (2010). Instituto de Enfermera. Normas de procedimientos de la asignatura ENFA- 222- 2010. Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2 Ed. Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda; p. 153- 177.
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NEBULIZACIN DEFINICIN: Consiste en la administracin de un frmaco o elemento teraputico mediante vaporizacin, a travs de la va respiratoria. La sustancia a ser administrada se combina con un medio lquido, frecuentemente solucin salina (suero fisiolgico) para luego con la ayuda de un gas, generalmente oxgeno, crear un vapor que pueda ser inhalado por el paciente. En caso de pacientes retenedores de CO2 se administra con aire comprimido. Permite la administracin de medicamentos en forma de aerosol. 1.- CONSIDERACIONES: Permite la transformacin de una solucin lquida en un aerosol de finas partculas (5 y 0,5 micras) que sern inhaladas y depositadas sobre el tracto respiratorio. La preparacin de la nebulizacin debe ser en forma asptica para disminuir al mnimo la posibilidad de administrar vapor contaminado a la va respiratoria. El uso del nebulizador es individual. El lavado de manos despus del procedimiento no debe obviarse para evitar infecciones cruzadas. En los nios es fundamentalmente importante no dejar pasar ms de 7 a 10 minutos aunque el fluido no se haya evaporado por completo, ya que al pasar mucho tiempo las partculas de fluido se tornan ms densas. Se puede realizar con: Aire comprimido u Oxgeno (a excepcin de retenedores de co2) 2.- NORMAS REQUERIDAS: Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Ao 2008. Norma N10 Prevencin de infecciones intrahospitalarias respiratorias asociado a procedimientos de la va area Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Ao 2008. Norma N 4 Norma de lavado de manos. Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. ao 2008. Norma N 8 Norma de tcnica asptica. 3.- VALORACION: Valore el estado clnico del paciente que permita cooperacin y comprensin del procedimiento. Evale indicadores del estado general del paciente y antecedentes de factores de riesgo y enfermedades respiratorias (EPOC, Asma Bronquial). Identifique la existencia de indicadores de alteracin respiratoria como: coloracin de la piel (cianosis, palidez), ruidos respiratorios, sudoracin, desorientacin, disnea u otros. Analice los resultados de los valores de gases arteriales y saturometra de pulso.
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4.- OBJETIVOS DE LA NORMA: Administrar frmacos como broncodilatadores o mucolticos. Humedecer la va respiratoria con el fin de fluidificar las secreciones bronquiales Prevenir la ocurrencia de Infecciones Intrahospitalarias de la va respiratoria derivada de la administracin de oxgeno. Disminuir el estrs del paciente y sus familiares. 5.- EQUIPO: Bandeja con: - Equipo para aseo de cavidades - Fuente de gases clnicos: red central o baln de oxigeno o aire comprimido. - Flujmetro - Conexin de Oxigeno. - Flujometro. - Oximetro de Pulso. - Set de Nebulizacin: mascarilla y reservorio individual. - Rin estril. - Suero Fisiolgico estril: 1 ampolla de 5 ml (eliminar el excedente). - Jeringa de 5 cc. - Jeringa de 1 cc. - Medicamento (Salbutamol, Berodual, Adrenalina u otro) - Receptculo cortopunzante/basura. - Hoja de Registro de Enfermera. 6.- PROCEDIMIENTO PREPARACION: Actividades 1. Reunir el equipo necesario y verificar el funcionamiento de la red de oxigeno. 2. Verificar indicacin mdica: cumplir con los 5 correctos de la administracin de medicamentos. 3. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar. 4. Lavado de manos o aplicacin de alcohol gel. 5. Tomar Saturometra de oxigeno inicial. Observaciones Ahorra el tiempo y asegura la tcnica. Administracin segura del medicamento. Disminuye el temor y favorece su colaboracin. Evita la diseminacin de grmenes y contaminacin del equipo. Permite valorar de forma inicial la saturacin de oxigeno de nuestro paciente.
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6.
7. 8.
Colocar en el reservorio del nebulizador la Previene riesgo de IIH. dosis del medicamento prescrito y 3 ml. de suero fisiolgico, manteniendo tcnica asptica. Conectar la mascarilla al reservorio del nebulizador. Colocar al paciente en posicin fowler o Favorece la expansin pulmonar. semifowler. Conectar el nebulizador a la fuente de Se debe retirar previamente el humedificador. Oxgeno o Aire comprimido, a travs de un conector (tipo conito), y probar el nebulizador abriendo el paso a la red.
9.
Instalar la mascarilla de manera que, sin apretar, quede bien sujeta a la cara del paciente. Ajustar el medio de fijacin al puente de la nariz y administrar el oxigeno a una presin de 8 a 10 lts x por 10 minutos. 10. Al terminar la nebulizacin retire el dispositivo, seque el rostro del paciente y djelo cmodo. 11. Verifique signos vitales en especial: FR, SAT.O2, FC. 12. 13. 14. 15. 15.
Favorece la evaporacin para que sea inhalado por el paciente.
Otorgue seguridad al paciente.
Permite valorar la Saturacin de Oxigeno y ver si ha sido efectiva la nebulizacin, reconocer efectos secundarios de la nebulizacin: taquicardia, temblores, inquietud. Repita el procedimiento segn indicacin Administracin segura de medicamentos. mdica. Limpie y desinfecte la mascarilla del Disminuye el riesgo IIH. nebulizador, alcohol al 70% y mantngala en bolsa limpia, por cada evento. Elimine el reservorio por cada evento y Disminuye el riesgo de IIH. material corto punzante en receptculos pertinentes. Realice lavado clnico de manos. Disminuye el riesgo de IIH Registrar el procedimiento en la hoja de Mantiene informado al equipo de Salud, provee enfermera, fecha, hora, nombre del fuente de datos y respaldo legal. medicamento, dilucin y detallar e informar efectos secundarios, firma del ejecutante.
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7.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Temor R/C situacin potencialmente estresante e incertidumbre respecto a la evolucin de su enfermedad M/P informes de aprensin, sentirse asustado, inquietud, aumento de la alerta, palidez. Ansiedad R/C conocimiento insuficiente del mtodo teraputico Riesgo de Hipercapnia R/C hiperoxia en personas retenedoras de CO2 Riesgo de infeccin R/C enfermedades crnicas de base y dispositivos de aerosolterapia. 8.- COMPLICACIONES POTENCIALES: Efectos no deseados del frmaco administrado por nebuloterapia, manifestado por temblores, inquietud, taquicardia. 9.-EDUCACIN: Paciente y familia: Explique al paciente y familiares el objetivo del procedimiento. Personal: Instruir respecto a precauciones estndar, pesquisa precoz de complicaciones, manejo del material utilizado. 10.- CUIDADOS: Se utiliza suero fisiolgico y no agua destilada porque la molcula de agua destilada es ms grande que la del suero fisiolgico y otros diluyentes pueden provocar broncoespasmos. Al incrementar el flujo del gas, se crean partculas ms pequeas en el nebulizador, pero acorta la nebulizacin, aumentando las prdidas en la fase inspiratoria, por ello se recomiendan flujos mximos de 8 a 10 L/min. Evitar el volumen muerto el cual se provoca por el volumen que hay en el reservorio el cual queda atrapado y no puede ser nebulizado. Para minimizar este efecto la cantidad mnima
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recomendada de solucin total es de 4 cc., el tiempo de nebulizacin debe ser mximo de 10 minutos. En caso de pacientes con compromiso de conciencia, debe mantenerse en posicin semisentado entre 30 y 45 de manera que el nebulizador quede lo ms recto posible para que pueda evaporar el fluido.
11.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Alfaro,K., Escudero, E.(s/a). Gua de oxigenoterapia y Nebulizaciones. DUOC/UC. Disponible http://biblioteca.duoc.cl/bdigital/Documentos_Digitales/600/610/39630.pdf Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Norma N10 Prevencin de infecciones intrahospitalarias respiratorias asociado a procedimientos de la va area. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias, Hospital Base Valdivia. Norma de Infecciones Intrahospitalarias. Norma N 4 Norma de lavado de manos. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Norma N 8 Norma de tcnica asptica. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Urgencias Hospital Base Valdivia (2010). Manual de procedimientos. Norma nebulizaciones. Universidad Austral de Chile (2010). Instituto de Enfermera. Normas de procedimientos de la asignatura ENFA- 222- 2010.
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OXIMETRA DE PULSO DEFINICIN: Es un mtodo no invasivo de medicin transcutnea de la oxigenacin de la sangre arterial (SaO2) mediante la aplicacin de una sonda con un diodo emisor de luz conectado a un almetro. Mide las porciones de luz absorbidas y/o transmitidas por parte de la hemoglobina. 1.- CONSIDERACIONES: El equipo mide la absorcin de luz de los tejidos en dos longitudes de onda asociadas con la hemoglobina reducida y con la oxihemoglobina, lo que permite calcular la proporcin entre ambas. Dado que la cantidad absoluta de hemoglobina en un tejido vara cclicamente con el pulso, el equipo tambin lo mide y lo considera en los clculos. Por lo tanto, los equipos proporcionan una lectura continua de SaO2 y de pulso. La medicin de la SaO2 es muy til para evaluar la oxigenacin arterial en los servicios ambulatorios y de emergencia. Adems, permiten monitorizar pacientes de alto riesgo en unidades de cuidados intensivos. La interpretacin de sus resultados se basa en la relacin entre la PaO2 y la SaO2 (Fig. 1). Los individuos normales tienen saturaciones que varan entre 95 y 97%, con un rango de variacin de alrededor de 2%. Cifras menores de 90% se consideran francamente patolgicas y se asocian a insuficiencia respiratoria (PaO2 menor de 60 mmHg).
Fig. 1 La SaO2 es especialmente til para evaluar los resultados de la oxigenoterapia en forma no invasiva, evitando las punciones arteriales repetidas. No obstante, debe tenerse presente que esta forma de medicin no evala la PaCO2 y que variaciones clnicamente importantes de PaO2 pasan inadvertidas, si ocurren en la parte plana de la curva de la hemoglobina. Por ejemplo, la administracin exagerada de O2 a un paciente con EPOC elevar la SaO2 hasta 95%, lo que se asocia a una PaO2 de 80 mmHg, lo que puede causar hipercapnia.
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2.- NORMAS REQUERIDAS: Ninguna. 3.- VALORACION: Valore el patrn respiratorio del paciente Identifique las posibles causas de las alteraciones de la saturacin de oxgeno, tales como: problemas respiratorios, sedacin, traumatismo de la pared torcica y otros. Valore signos y sntomas de una anormal saturacin de oxgeno, como cianosis, irritabilidad, patrn respiratorio anormal, bajo nivel de conciencia y otros. Valore las zonas de colocacin de la sonda del sensor (dedos de la mano, puente de la nariz, pabelln auricular). 4.- OBJETIVOS DE LA NORMA: Detectar la necesidad de administracin de oxigeno adicional. Monitorear la saturacin de oxgeno de la persona y la respuesta a la oxigenoterapia. Lograr que la SpO2 de la persona permanezca entre el 90% y el 100%. 5.- EQUIPO: Bandeja con: - Oxmetro de Pulso. - Acetona y algodn si es necesario - Depsito de desechos - Hoja de Registro de Enfermera.
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6.- PROCEDIMIENTO PREPARACION: Actividades 1. Reunir el equipo necesario y verificar el funcionamiento del oxmetro. Identifique al paciente. 2. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar. 3. Lvese las manos o aplicacin de alcohol gel. 4. Coloque a la persona en posicin cmoda. Si elige los dedos de las manos para colocar la pinza o cinta, apoye el antebrazo. Observaciones Ahorra el tiempo y asegura la tcnica. Permite evaluar la carga de las pilas. Evita errores. 3. Disminuye el temor y favorece su colaboracin y disminuye la ansiedad. 4. Evita la diseminacin de grmenes y contaminacin del equipo. Precaucin estndar. No colocar en dedos hipotrmicos, porque la vasoconstriccin perifrica altera la SpO2.Permite valorar de forma inicial la saturacin de oxigeno de nuestro paciente.
Si la persona tiene barniz de uas, La capa de barniz absorbe la emisin de luz, alterando falsamente el resultado. retrelo con acetona Verifique el buen estado de la piel del pulpejo del dedo que usar 5. Elija el pabelln auricular o el puente de la nariz si la persona tiene una enfermedad vascular perifrica. 6. 7. Verificar que est libre de edema y lesiones de piel. Fije la pinza o cinta en la zona elegida. Verificar que est libre de edema y lesiones de piel.
Encienda el equipo y observe en la pantalla la onda del pulso y el sonido audible. Controle la frecuencia del pulso radial o Deben ser equivalentes. apical y correlacione la frecuencia encontrada con la que muestra el oxmetro.
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8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Lea la SpO2 una vez que el pulso mostrado en la pantalla est estabilizado y alcance la intensidad completa. Si debe dejar la pinza o cinta instalada para una prxima medicin, controle cada 2 horas y rtela cada 4 horas. Retire la pinza o cinta y apague el oxmetro. Deje al paciente cmodo. Realice lavado clnico de manos o use alcohol gel. Retire el equipo, limpie y guarde. Registrar el resultado en registro de enfermera: pulso y SpO2 encontrada y cantidad de O2 que recibe el paciente durante la medicin, nombre de la persona responsable, fecha y hora.
Puede demorar algunos segundos. Puede quedar instalada hasta 6 horas en la misma zona, observndola para detectar precozmente lceras por presin. Confirme que el paciente se siente bien. Disminuye el riesgo de IIH Si usa sensores desechables, elimnelos. Mantiene informado al equipo de Salud, provee fuente de datos y respaldo legal.
7.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Temor R/C situacin potencialmente estresante e incertidumbre respecto a la evolucin de su enfermedad M/P informes de aprensin, sentirse asustado, inquietud, aumento de la alerta, palidez. Deterioro de la integridad de piel y mucosas R/C alteracin de la circulacin, factores mecnicos M/P enrojecimiento, cianosis, lesin tisular. 8.- COMPLICACIONES POTENCIALES: Ulceras por presin: son reas localizadas de necrosis celular, que suelen ocurrir por la compresin prolongada de tejido blando entre una prominencia sea y una superficie firme. Los factores extrnsecos que producen una fuerza mecnica sobre el tejido blando comprenden: presin, fuerza de cizalla, friccin y maceracin. 9.-EDUCACIN: Paciente y familia: Explique al paciente y familiares el propsito e importancia del procedimiento. Los efectos del tabaco sobre la SpO2. Los signos de hipoxemia, como cefalea, somnolencia, disnea, cianosis, para dar aviso al mdico o enfermera. Personal: Instruir respecto del oxmetro utilizado.
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10.- CUIDADOS: Proteger el oxmetro de golpes, humedad, porque puede otorgar cifras errneas. Rotar la zona de instalacin de la pinza o cinta, para evitar complicaciones por apoyo prolongado, como ulceras por presin. LIMITACIONES Y CAUSAS DE ERROR: Los aparatos actuales son muy fiables cuando el paciente presenta saturaciones superiores al 80%. Las situaciones que pueden dar lugar a lecturas errneas son: Anemia severa: la hemoglobina debe ser inferior a 5 mg/dl para causar lecturas falsas. Interferencias con otros aparatos elctricos. El movimiento: los movimientos del transductor, que se suele colocar en un dedo de la mano, afecta a la fiabilidad (por ejemplo el temblor o vibracin de las ambulancias), se soluciona colocndolo en el lbulo de la oreja o en el dedo del pie o fijndolo con tela adhesiva. Contrastes intravenosos, pueden interferir si absorben luz de una longitud de onda similar a la de la hemoglobina. Luz ambiental intensa: xenn, infrarrojos, fluorescentes. Mala perfusin perifrica por fro ambiental, disminucin de temperatura corporal, hipotensin, vasoconstriccin. Es la causa ms frecuente de error ya que es imprescindible para que funcione el aparato que existe flujo pulstil. Puede ser mejorada con calor, masajes, terapia local vasodilatadora, quitando la ropa ajustada, no colocar el manguito de la tensin en el mismo lado que el transductor. La ictericia no interfiere. El pulso venoso: fallo cardaco derecho o insuficiencia tricspide. El aumento del pulso venoso puede afectar la lectura, se debe colocar el dispositivo por encima del corazn. Fstula arteriovenosa. No hay diferencia salvo que la fstula produzca isquemia distal. La hemoglobina fetal no interfiere. Obstculos a la absorcin de la luz: laca de uas (retirar con acetona), pigmentacin de la piel (utilizar el 5 dedo o el lbulo de la oreja). Dishemoglobinemias: la carboxihemoglobina (intoxicacin por monxido de carbono) y la metahemoglobina absorben longitudes de onda similares a la oxihemoglobina. Para estas situaciones son necesarios otros dispositivos como CO-oxmetros.
11.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Carpenito, L. (2005). Planes de cuidados y documentacin clnica en enfermera. 4 Ed. Espaa: McGraw-Hill/Interamericana de Espaa, S.A.U. Moreno, R. Evaluacin y tratamiento de la hipoxemia en pacientes ambulatorios con EPOC. Saturometra de pulso. Modulo 2. Pontificia Universidad Catlica de Chile. http://escuela.med.puc.cl/publ/ModRespiratorio/Mod2/EpocSaturometria.html Noguerol, M.J., Seco, A. Tcnicas en AP: pulsioximetra. Disponible en http://www.fisterra.com/material/tecnicas/pulsioximetria/pulsioximetria.pdf Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2 Ed. Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda.; p. 35- 39.
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ASPIRACIN DE SECRECIONES NASALES Y BUCOFARINGEAS
DEFINICIN: Es el procedimiento realizado con tcnica asptica en el cual se eliminan secreciones de la boca, nariz o faringe, por medio de un catter conectado a una fuente de aspiracin, para mantener permeable la va area superior y prevenir aspiracin traqueal. 1.- CONSIDERACIONES: La aspiracin de secreciones debe ser realizada siempre con un ayudante instruido, para evitar contaminar el material estril. La aspiracin de secreciones debe ser realizada con tcnica asptica que incluya lavado clnico de manos del operador y del ayudante, guantes estriles y material estril presentado por el ayudante. La aspiracin de secreciones debe ser realizada segn necesidad del paciente, la cual se pesquisa con la auscultacin de ambos hemitorax. NO DEBEN PROGRAMARSE ASPIRACIONES EN HORARIOS PREFIJADOS. 2.- NORMAS REQUERIDAS: Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Ao 2008. Norma N10 Prevencin de infecciones intrahospitalarias respiratorias asociado a procedimientos de la va area Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Ao 2008. Norma N 4 Norma de lavado de manos. Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. ao 2008. Norma N 8 Norma de tcnica asptica. 3.- VALORACION: Valore el estado clnico general y cognitivo del paciente para cooperar en el procedimiento. Valore frecuencia respiratoria y patrn respiratorio del paciente. Determine el grado de conocimiento del paciente sobre el procedimiento y su disposicin para cooperar. Valore la capacidad del paciente para eliminar secreciones por medio de la tos. Valore la coloracin de piel y mucosas (presencia de cianosis). 4.- OBJETIVOS DE LA NORMA: Mantener las vas respiratorias altas permeables para facilitar la ventilacin. Aumentar la eficiencia de la eliminacin espontnea de las secreciones mediante la estimulacin de la tos y la respiracin profunda. Prevenir complicaciones respiratorias, infecciosas, obstructivas por acumulacin de secreciones. Obtener secreciones para exmenes con fines diagnsticos.
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5.- EQUIPO: Bandeja con: - Fuente de aspiracin (central o porttil) - Equipo de aseo de cavidades - Catter o sonda estril para aspiracin (nelaton) - Conexin en Y, si es necesario - Solucin fisiolgica o agua bidestilada estril - Guantes estriles (o no estriles segn normas de la institucin) - Elementos de proteccin: pechera plstica, mascarilla, antiparras - Oxmetro de Pulso. - Tubo receptor de muestra en caso de cultivo de secreciones. - Rin estril. - Protector ocular del manipulador (antiparras). - Depsito para desecho - Toalla de papel - Hoja de Registro de Enfermera. 6.- PROCEDIMIENTO PREPARACION: Actividades 1. Reunir el equipo necesario y verificar el funcionamiento del equipo de aspiracin. Identifique al paciente. 2. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar. 3. Lvese las manos o aplicacin de alcohol gel. 4. Coloque al paciente en posicin semisentado, con cuello hiperextendido. Proteja la ropa colocando en el pecho una toalla de papel. Coloque al paciente inconsciente en posicin supina con la cabeza vuelta hacia usted. 5. Colquese la pechera, lvese las manos, y abra el receptculo con solucin fisiolgica o agua esteril, colquese los guantes estriles. 6. Usar tcnica asptica, segn normas de IIH del establecimiento Observaciones Ahorra tiempo y asegura la tcnica Evita errores Disminuye el temor y favorece su colaboracin y disminuye la ansiedad Evita la diseminacin de grmenes y contaminacin del equipo. Precaucin estndar. Una posicin adecuada facilita la expulsin de secreciones y evita la aspiracin hacia las vas respiratorias bajas.
Use mascarilla y antiparras si hay posibilidad de salpicaduras de secreciones. Previene infecciones asociadas a salud. atencin en
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7. Conecte el catter y conector si es necesario al sistema de aspiracin y humedezca la punta del catter con solucin estril.
El ayudante le presenta el catter, el tubo en Y y el conector, al operador. Si se realiza con guantes estriles. La humedad del catter reduce la friccin y facilita la introduccin bucofarngea o nasal.
8. Introduzca el catter a travs de la boca Al forzar la entrada del catter o aspirar al o nariz, sin forzarlo. No aplique introducir, se puede causar traumatismo de la aspiracin durante la introduccin mucosa. (mantngala ocluida).
9. Aplique la aspiracin y retire la sonda con movimiento suave de rotacin. Esto debe durar 3 a 5 segundos (no exceder de 15 segundos). Permita al paciente respirar y tranquilizarse. 10. Si es necesario repita el procedimiento; solicite al paciente que realice respiraciones profundas y tosa (en pacientes inconscientes, estimule la tos). 11. Cada vez que extraiga el catter, aspire solucin fisiolgica a travs del tubo, para limpiarlo. 12. Repita la operacin hasta que las vas superiores del paciente estn permeables.
Si el paciente est con oxigenoterapia, conctelo y djelo respirar normalmente por un par de minutos antes de volver a aspirar. La tos facilita la movilizacin de las secreciones y su eliminacin. Repita la maniobra hasta que el catter que el catter quede permeable.
Pesquise signos de apnea, hipoxia, dolor torcico o cambios de la frecuencia cardiaca. La aspiracin puede producir reaccin vagal e hipoxia. 13. Elimine el catter. El equipo a usar en Los grmenes patgenos se trasmiten por los cada procedimiento debe ser de un solo equipos contaminados. uso.
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14. Realice aseo de cavidades deje al Confirme que el paciente se siente bien. paciente limpio y cmodo. Reinstale la oxigenoterapia si corresponde. 15. Retire el material utilizado para su Segn normas de IIH. posterior lavado. 16. Retrese los guantes y lvese las manos. Deje al paciente cmodo. Confirme que el paciente se siente bien. 17. Realice lavado clnico de manos o use Disminuye el riesgo de IIH alcohol gel. 18. Registrar caractersticas de las Mantiene informado al equipo de Salud, provee secreciones y respuesta del paciente. fuente de datos y respaldo legal. 19. Registre en hoja de enfermera: Mantiene informado al equipo de Salud, provee 20. fecha hora, persona responsable de la fuente de datos y respaldo legal. ejecucin del procedimiento. 7.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Deterioro de la integridad de piel y mucosas R/C intensidad y tiempo de la aspiracin. Dolor R/C lesin de la mucosa por efecto mecnico. 8.- COMPLICACIONES POTENCIALES: Bradicardia: Disminucin de la frecuencia respiratoria por reaccin vagal. Paro cardiorespiratorio: por reaccin vagal. 9.-EDUCACIN: Paciente y familia: Explique al paciente y familiares el propsito e importancia del procedimiento. La adecuada tcnica de respiraciones profundas, tos y expectoracin de secreciones en forma productiva e higinica. Los signos y sntomas que lo deben alertar para que soliciten ayuda frente a una dificultad respiratoria. Personal: Instruir respecto a cmo realizar procedimientos de aseo de cavidades y aspiracin de va area superior, respetando medidas de asepsia para prevenir complicaciones. La utilizacin adecuada de las barreras protectoras, en la realizacin de los procedimientos en que hay contacto con sangre, secreciones o excreciones el paciente. 10.- CUIDADOS: Utilice siempre un equipo estril. Humedezca la sonda con solucin estril antes de aspirar al paciente. Cambie sonda y soluciones cada vez que realice el procedimiento. Si hay necesidad de aspirar al paciente por diferentes vas (nasal, oral) utilice soluciones y sondas para cada va. Puede aspirar por va nasal y luego pasar a bucal, pero no realizar el procedimiento a la inversa.
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En casos necesarios, administre oxgeno al paciente antes y despus de aspirarlo. 11.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Carpenito, L. (2005). Planes de cuidados y documentacin clnica en enfermera. 4 Ed. Espaa: McGraw-Hill/Interamericana de Espaa, S.A.U. Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2 Ed. Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda.; p. 35- 39.
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ADMINISTRACIN DE INSULINA
DEFINICION: Proceso mediante el cual se inyecta insulina a travs de la va subcutnea o intravenosa a un paciente.
1.-CONSIDERACIONES: 5 correctos. Dentro de los errores frecuentes en la administracin de insulina podemos destacar: Confundir los tipos de insulina por la similitud en el nombre de estas. Interpretar en la indicacin la U (unidades) con un 0 un 4 Omisin de dosis Administrar insulina rpida independiente del horario de alimentacin del paciente. Confundir las dosis entre las diferentes insulinas que tenga indicado un mismo paciente Administrar insulina LENTA en vez de insulina LANTUS Administrar heparina en vez de insulina, por su proximidad de almacenamiento y por expresarse las dosis de ambas en unidades Administrar insulinas EV que no pueden ser administradas por esta va. Errores u omisin de registros puede predisponer a duplicar u omitir dosis. 2.- NORMAS REQUERIDAS: Lavado clnico de manos (Norma IIH N4) 3.-VALORACION: Identifique tipo de insulina indicada y sus caractersticas. Valore conocimientos de la persona y familia o cuidador de los efectos de la insulina. Identifique el estado de los sitios de puncin que la persona utiliza Evale resultados de glicemia en relacin con el tratamiento recibido Infrmese de los horarios y tipo de alimentacin que recibe el paciente Identifique el sistema que usa el paciente para la administracin de insulina y su almacenamiento. 4.-OBJETIVOS: Mantener niveles de glicemia dentro de parmetros normales, mediante la administracin de insulina. Educar para lograr el autocontrol del paciente o a travs de un familiar o cuidador en relacin a su terapia
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Evitar lesiones del tejido subcutneo, mediante la rotacin de los sitios de puncin. 5.-EQUIPO: - Rin estril - Insulina indicada (en frasco o cartucho) - Tarjeta de indicacin - Jeringa de insulina o lpiz - Guantes no estriles - Trulas de algodn - Solucin antisptica - Depsito para cortopunzante - Depsito para desechos. 6.- PROCEDIMIENTO: Existen 2 formas de administrar insulina subcutnea, a travs de jeringa o con lpiz. Ambas se describen a continuacin. PREPARACIN DEL FRMACO Actividades 1. Prepare todo el material previamente, lvese las manos y asegrese que la insulina se mantenga segn indicacin del fabricante. 2. Verifique tipo de insulina y fecha de vencimiento, si es frasco o cartucho nuevo coloque la fecha de inicio del uso 3. Retire la jeringa de insulina de su envase y depostela en el rin estril 4. Frote el frasco para homogenizar en el caso de la insulina NPH 5. Limpie la tapa del frasco con solucin antisptica 6. Aspire en la jeringa tanto aire como cantidad de insulina indicada 7. Puncione la tapa del frasco e introduzca el aire en el frasco 8. Invierta el frasco y aspire la cantidad de insulina requerida 9. Elimine las burbujas que se pudieran producir dentro del frasco de insulina 10. Verifique nuevamente el tipo de insulina y guarde el frasco 11. Si necesita mezclar 2 tipos de insulina en una sola jeringa: Aspire con jeringa la dosis de aire equivalente Observaciones As no perder tiempo buscando material y estar segura de que no falta nada. Correcta mantencin y almacenamiento.
No agitar, puede alterar los enlaces proteicos de la insulina. Segn norma vigente. La presin positiva dentro del frasco facilita la salida del lquido
Las burbujas ocupan espacio y reducen la dosis del medicamento Insulina rpida se puede mezclar con NPH para evitar una puncin adicional al paciente.
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a la dosis de NPH e introdzcala en el frasco Retire la jeringa Aspire con jeringa la dosis de aire equivalente a la dosis de insulina rpida e introdzcala en el frasco Aspire las unidades de insulina rpida Introduzca la jeringa en el frasco de NPH y aspire las unidades a inyectar Retire la jeringa del frasco y elimine con suavidad las burbujas si la hubieran Verifique por tercera vez los tipos de insulina y guarde los frascos.
Si se equivoca en el orden de los frascos elimine mezcla y jeringa Si quedan burbujas o una cantidad superior de insulina deber eliminar la mezcla.
Una vez preparada la dosis de insulina comienza a perder estabilidad por lo que debe administrarse de inmediato.
ADMINISTRACIN AL PACIENTE VA SUBCUTNEA CON JERINGA Actividades 1. Rena el equipo, llvelo al lado del paciente, identifique verbalmente y por su identificacin de brazalete al paciente y corrobore indicacin mdica 2. Explique el procedimiento al paciente Observaciones As no perder tiempo buscando material y estar segura de que no falta nada. Es un derecho del paciente. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin.
3. Lvese las manos y pngase los guantes 4. Identifique el sitio de puncin segn rotacin establecida para el paciente 5. Proceda a administrar segn tcnica de puncin subcutnea 6. Deje cmodo al paciente y elimine los materiales segn norma del servicio 7. Retrese los guantes y lvese las manos 8. Registre hora, va , dosis y tipo de insulina Evita errores administrada, sitio de puncin y persona Coordine con nutricionista horario del rgimen responsable indicado. Jeringas de insulina Las jeringas con escala graduada pueden venir con aguja integrada o desmontable. Espacio Muerto: En todas las jeringas con aguja desprendible existe un rea que no se puede vaciar totalmente cuando se baja el mbolo por completo. A esta rea se le llama espacio muerto. En ste puede quedar un remanente de insulina (hasta 4 unidades), ocasionando variacin en la dosis, y por lo tanto, un mal control del azcar en sangre. Es recomendable utilizar las jeringas con aguja integrada.
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Imagen de jeringa de insulina de distinto volumen e integrada (no se puede separar la aguja de la jeringa)
ADMINISTRACIN AL PACIENTE VA SUBCUTNEA CON LPIZ Actividades 1, 2, y 3 igual a lo anterior 4. Extraiga el lpiz del estuche Observaciones Una vez que est seguro que es el paciente correcto proceda.
5. Verifique si el lpiz viene armado y con aguja permeable, de manera contraria rmelo segn indicacin del fabricante. 6. Si corresponde cambio de aguja, quite el sello de la aguja y cargue una unidad de insulina para permeabilizar, usted debe ver una gota de insulina en la punta de la aguja. 7. Compruebe que el selector de la dosis est en cero (parte posterior del lpiz que permite contabilizar las unidades a administrar) 8. Gire el dosificador hasta el nmero de unidades de insulina indicada. 9. Lvese las manos y colquese los guantes 10. Limpie la piel con antisptico
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11. Elija el sitio de puncin segn esquema de rotacin 12. Haga el pliegue y puncione la piel en 90 13. Presione el botn de inyeccin desde las unidades marcadas hasta llegar a cero, luego cuente hasta 20 sin retirar la aguja de la piel 14. Mantenga presionado el botn a fondo, retire la aguja lentamente 15. Presione con suavidad con un algodn seco sin frotar 16. Igual a 6, 7 y 8 de administracin con jeringa Lpiz de insulina
Evita la atrofia del tejido subcutneo. As se segura la administracin completa de la dosis.
Si frota puede aumentar la velocidad de absorcin de la insulina.
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Lpiz de insulina
Insulina cristalina
Insulina lenta
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ZONAS DE PUNCIN INSULINA SUBCUTNEA
ADMINISTRACIN DE INSULINA ENDOVENOSA En el caso de la administracin de insulina endovenosa, slo podr ser insulina cristalina, la cual puede ser administrada en bolo (por puncin directa o por una va venosa ya instalada) o mediante bomba de infusin continua. Actividades Observaciones Rena todo el material, llvelo al lado del paciente, Errores en administracin de insulina pueden verifique muy bien la indicacin y el paciente ser graves para el paciente Explique el procedimiento al paciente y familia Lvese las manos y colquese guantes Si la administracin es en bolo y el paciente tiene la va instalada, lave la va si est infundiendo medicamento con suero fisiolgico puro y luego administre la insulina por la llave de tres pasos Si la indicacin es infusin continua, adicione la insulina al matraz de suero indicado y rotule el matraz con la dosis y el tipo de insulina. Administre mediante bomba de infusin continua y progrmela segn indicacin mdica Deje cmodo al paciente Elimine material segn norma de servicio Retrese los guantes y lvese las manos Registre hora, va y tipo de insulina, programacin de la bomba (si corresponde), zona de puncin y responsable del procedimiento. Precauciones estndar
Habitualmente se usa insulina cristalina en matraces de Suero glucosado al 5% de 500 cc para 6 horas.(pacientes adultos)
Evita accidentes. Respetar norma de registro vigente de cada institucin.
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7.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Temor del paciente o la familia R/C procedimientos hospitalarios, respuesta al tratamiento Incumplimiento del rgimen teraputico R/C dficit de conocimientos, motivacin, habilidades personales, influencias culturales M/P desarrollo de complicaciones, exacerbacin de los sntomas, inasistencia a controles, alteracin de los indicadores indirectos. Riesgo de nivel de glicemia inestable R/C conocimientos deficientes sobre la administracin del medicamento, control inadecuado de la glicemia. 8.- COMPLICACIONES POTENCIALES: Hipoglicemia: es la ms frecuente y la ms temida. Se define como disminucin de la glicemia capilar menor a 70 mg/dl asociado a sntomas como sudor, palidez, temblor, taquicardia, visin borrosa. En el caso de glicemia menor a 35 mg/dl hablamos de hipoglicemia severa. Cambio en la refraccin del cristalino: las variaciones bruscas de glicemia inducen cambios bruscos de la refraccin lo que el paciente interpreta como acortamiento de la visin.Estos cambios son reversibles. Lipodistrofia: hipertrofia de la grasa subcutnea por la accin de la insulina en un rea de inyeccin frecuente. Alergia a la insulina: puede ser local o sistmica, por alguno de los componentes del frmaco o por l ltex de las tapas de los frascos. 9.-EDUCACIN: Paciente y familia: o Tipo de rgimen y frecuencia de alimentacin segn el tipo de insulina usada. o Control de hidratos de carbono, mediante el reconocimiento de intercambio de porciones de alimentos equivalentes ( en conjunto con la nutricionista) o Tipo de actividad fsica a realizar o Tcnica de administracin de insulina, zonas de puncin y sitios de rotacin, medicin de dosis y tiempos de accin. Personal: o Precauciones estndar o Medidas de asepsia en la administracin de frmacos o Principios bsicos en la administracin de medicamentos. o Efectos deseados y colaterales de la insulina 10.- CUIDADOS: Comprobar la presencia de signos y sntomas de hipoglicemia o hiperglicemia Rotacin de los sitios de puncin de HGT y de administracin de insulina. Supervisar cumplimiento de rgimen indicado (en caractersticas de los alimentos y horarios) Idealmente entregar informacin escrita al paciente y un cuidador al momento del alta con la informacin del tratamiento y signos de alerta.
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11.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Carpenito, L. (2005). Planes de cuidados y documentacin clnica en enfermera. 4 Ed. Espaa: McGraw-Hill/Interamericana de Espaa, S.A.U. NANDA Internacional (2010). Diagnsticos enfermeros. Definiciones y clasificacin, 20092011. Ed. Elsevier Espaa; p. 81. San Miguel, M. (2010) La enfermera y la farmacoterapia. Grfica LOM. ISP, Chile. Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2 Ed. Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda; p. 245- 261.
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CONTROL DE GLICEMIA CON GLUCMETRO (HEMOGLUCOTEST)
DEFINICION: Es el mtodo para la determinacin del nivel de la glucosa en la sangre mediante un dispositivo electrnico. 1.- CONSIDERACIONES: Verificar muy bien el nombre del paciente e indicacin de hora del control. 2.- NORMAS REQUERIDAS: Lavado clnico de manos (Norma IIH N4) 3.-VALORACION: Evale el conocimiento que tiene el paciente del procedimiento. Valore estado clnico y cognitivo del paciente Observe el estado de la piel de las manos del paciente Evale los niveles de glicemia previos del paciente Evale condiciones clnicas que afecten el valor de la glicemia Identifique el tratamiento, ingesta alimentaria y actividad fsica del paciente. Asegrese que las cintas reactivas son almacenadas segn indicacin del fabricante.
4.-OBJETIVOS: 1. Determinar la glicemia capilar del paciente. 2. Ajustar tratamiento hipoglicemiante. 5.-EQUIPO: Frasco de tiras reactivas. Lancetero, lancetas o agujas N 23 Trulas de algodn Guantes no estriles Glucmetro. Depsito para cortopunzante Depsito para desechos.
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6.- PROCEDIMIENTO Actividades 1. Prepare todo el material previamente. 2. Observaciones As no perder tiempo buscando material y estar segura de que no falta nada. Identifique al paciente verbalmente, revisar el Una vez que est seguro que es el paciente brazalete de identificacin y lea en la ficha correcto proceda. para confirmar el nombre con la tarjeta de indicacin. Disminuye la ansiedad y favorece la Informe al paciente del procedimiento. colaboracin. Es un derecho del paciente. Lvese las manos y colquese guantes. Precauciones estndar Pdale al paciente que se lave las manos si corresponde, de manera contraria desinfecte la zona a puncionar y espere que est seca. Prepare el lancetero segn caractersticas del paciente. Coloque la tira del glucmetro Segn indicacin del fabricante. Puncione el dedo elegido en la zona lateral Nunca puncione en la zona central del dedo para evitar alteraciones en la sensibilidad. Asegrese de obtener una gota grande de Puede ordear suavemente el dedo para sangre y acerque la cinta reactiva segn favorecer la salida de sangre. indicacin del fabricante. Presione la zona de puncin con una trula seca para hacer hemostasis Lea el resultado del glucmetro. Deje cmodo al paciente y revise el dedo en busca de sangramiento o dolor. Elimine el material de desecho Segn norma de cada servicio Retrese los guantes y lvese las manos. Registre fecha, hora, resultado, nombre del Considere la necesidad de avisar al mdico si la responsable y si se realiz alguna accin situacin lo amerita. inmediata a razn del resultado obtenido.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
7.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA RELACIONADOS: Deterioro de la integridad cutnea. Riesgo de infeccin relacionado con traumatismo de los tejidos (puncin) Riesgo de nivel de glicemia inestable. 8.- COMPLICACIONES POTENCIALES: Dolor en la zona de puncin. Prdida de sensibilidad en las zonas de puncin
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9.-EDUCACIN: Paciente y familia: o Importancia de las indicaciones mdicas relacionadas con el control de la glicemia y tratamiento a realizar. o Ensear tcnica de control de glicemia en el domicilio si corresponde o Importancia de llevar un registro de los controles. o Signos y sntomas que hagan necesario controles adicionales a los programados. o Relacin entre nivel de glicemia, alimentacin y actividad fsica. Personal: Cumplimiento de los 5 correctos para la administracin de frmacos. Prevencin de accidentes cortopunzantes. Efectos deseados y no deseados los hipoglicemiantes. Importancia de los registros de alimentacin. 10.- CUIDADOS: Rotacin de los sitios de puncin. Registro de las zonas de puncin. Regular el lancetero segn las caractersticas del paciente. En el caso que el paciente se realice autocontrol, supervisar directamente la tcnica. 11.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Carpenito, L. (2005).Planes de cuidado y documentacin clnica en enfermera. 4 Ed., McGraw-Hill. Espaa. Ministerio de salud. (2007).Manual para educadores en diabetes Mellitus.Chile. NANDA internacional (2008).Diagnsticos enfermeros: definicin y clasificacin, 20072008. Espaa. Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2 Ed. Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda; p. 262- 264.
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CATETERISMO VESICAL
DEFINICION: Procedimiento en el cual se introduce una sonda a travs de la uretra hasta la vejiga con diversos fines teraputicos. 1.-CONSIDERACIONES: La instalacin y retiro de un catter vesical a permanencia es de indicacin mdica. Es un procedimiento con tcnica asptica por la cual necesita de un operador capacitado (o supervisado) ms un ayudante. Debe respetar siempre el pudor del paciente y mantener la privacidad. 2.- NORMAS REQUERIDAS: Norma IIH N5 del Comit de IIH Del HRV. 3.-VALORACION: Valore el grado de experiencia y conocimiento que tiene el paciente y familia en relacin al procedimiento. Identifique la existencia de globo vesical o sntomas de retencin urinaria y sus posibles causas. Valore el estado de hidratacin del paciente e ingesta de lquidos en las ltimas horas. Valore es estado clnico y cognitivo del paciente para cooperar con el procedimiento. Identifique caractersticas y condiciones de los genitales y zona perianal del paciente. 4.-OBJETIVOS: 1. Disminuir el temor y ansiedad del paciente frente al procedimiento. 2. Extraer orina de la vejiga a travs de una sonda para fines diagnsticos 3. Vaciar la vejiga en caso de retencin urinaria. 4. Prevenir complicaciones en cirugas plvicas o cirugas de larga duracin. 5. Realizar irrigacin vesical continua. 6. Realizar instilacin de medicamentos vesicales. 7. Realizar toma de exmenes. 8. Prevenir infecciones de las vas urinarias. 5.-EQUIPO: - Bandeja con elementos para aseo genital - Equipo estril para sondeo vesical (1 rin, 1 pao clnico, 1 pao perforado, 2 gasas) - Guantes estriles (excepto en el caso de autocateterismo) - Sonda nlaton o foley segn corresponda, en general N 14 16 en hombres y en la mujer N 12 14 *. - Vaselina estril de uso individual. - Agua bidestilada o suero fisiolgico ms jeringa segn volumen del baln en el caso de sonda foley. - Bolsa recolectora de orina o material de irrigacin si corresponde.
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Frascos para exmenes si corresponde. Frasco graduado. Tela adhesiva. Depsito para desechos. Hoja de registro. Puede necesitar una linterna para favorecer la iluminacin.
* Nota: Su calibre se mide en French y va de 4Fr a 24 Fr (las ms gruesas). En adulto normal se utiliza Nelaton 14FR.
6.- PROCEDIMIENTO: De acuerdo a la finalidad o el tiempo de permanencia de la sonda podemos describir 3 tipos de cateterismos vesicales; Permanente: es aquel en el cual se instala una sonda Foley en la vejiga a travs de la uretra para mantener permanentemente la vejiga vaca, drenando la orina a una bolsa recolectora. Intermitente: es aquel en el cual instala transitoriamente la sonda para la extraccin de orina ya sea para la toma de exmenes o para vaciar la vejiga. Tambin se puede utilizar este tipo de sondaje para la administracin de medicamentos directamente a la vejiga. Una vez terminado el procedimiento la sonda se retira. Irrigacin vesical continua: es aquel mediante el cual se introduce una solucin (suero habitualmente) en la vejiga por medio de una sonda Foley de 3 vas para realizar un lavado continuo de la vejiga con fines teraputicos. CATETERISMO VESICAL PERMANENTE. ACTIVIDADES 1. Verifique la indicacin mdica. 2. Lvese las manos y prepare la bandeja. 3. Identifique al paciente y coloque el equipo al lado en un lugar seguro. 4. Explique el procedimiento al paciente. 5. Instale a la paciente mujer en posicin ginecolgica y al paciente hombre en posicin supina. 6. Realice el aseo genital, inmediatamente antes del procedimiento. 7. Lvese las manos 8. Colquese los guantes estriles 9. El ayudante debe presentar el material estril. 10. Coloque pao perforado dejando expuesto genitales. OBSERVACIONES Evita una confusin Evita accidentes. Para obtener su comprensin colaboracin. Otorgue privacidad (Biombo) Respete el pudor (Cama 2 tiempos) Disminuye el riesgo de infeccin. y
Mantenga tcnica asptica durante todo el procedimiento.
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11. Haga un campo bajo genitales con el pao clnico. 12. Coloque rin estril sobre el campo preparado. 13. Llene la jeringa con aire y pruebe la funcionalidad del baln. 14. Deje en el rin, la jeringa preparada con la cantidad necesaria de agua para el baln y la sonda. 15. En varones, aydese con las gasas para dejar expuesto el meato urinario, libre del prepucio. 16. Coja y lubrique la punta de la sonda.
Cada sonda tiene registro de la capacidad del baln. Luego, el baln debe quedar libre de aire.
Facilita la visualizacin del meato, la manipulacin y evita contaminacin por accidente. Evita lesiones de uretra por friccin.
17. En mujer: separe los labios mayores y menores con una mano, visualice meato e introduzca en forma paralela la sonda, suavemente, al obtener orina En hombre: con una mano mantenga el pene con el prepucio retrado en un ngulo de 90 mientras se introduce la sonda hasta llegar a la uretra prosttica, (sentir un tope), disminuya el ngulo y contine introduciendo la sonda ....al obtener orina. En ambos casos, cuando comience a salir orina por la sonda, introduzca 2 ms cms. Para que el baln quede en vejiga y NO en uretra.
El baln debe quedar dentro de la vejiga
18. En ambos casos dejar el extremo distal de la sonda en el rin para recolectar la orina. 19. Al momento de introducir la sonda solicite al paciente para que inspire profundo. 20. La introduccin de la sonda no debe ser forzada.
Evitar derrame de orina que falsee el volumen extrado. Facilita la relajacin del paciente. Evita iatrogenias.
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21. Al tener la seguridad de que la sonda esta en vejiga, se procede a instilar el agua que dej en la jeringa por la va de la sonda conectada al baln. 22. Luego traccione suavemente la sonda hasta sentir leve resistencia. 23. En paciente hombre, regrese el prepucio a su ubicacin anatmica inicial. 24. Conecte la sonda al tubo de bolsa recolectora. 25. Fije el catter sobre el muslo del paciente para evitar desplazamiento y traccin, en caso de los hombres lo ideal es fijar la sonda a la altura de la ingle (posicin anatmica del pene). 26. Ubique la bolsa recolectora siempre bajo la vejiga del paciente pero evitando que toque el suelo. 27. Verifique constantemente la permeabilidad del circuito. El circuito debe mantenerse siempre cerrado. 28. Deje cmodo al paciente. 29. Medir la orina y eliminar 30. Retrese los guantes y los materiales de desecho. 31. Lvese las manos y registre. Registro del procedimiento:
El paciente no debe manifestar dolor.
Si queda traccionada estimular el reflejo miccional. Evita edema que puede llegar a parafimosis. Recuerde que la sonda pasa a travs del pao perforado y evtelo. Esta fijacin la cambiar a diario para evitar lesiones.
Evita reflujos desde la bolsa recolectora hacia la vejiga.
Confeccionar cama, cambie ropa si es necesario.
Fecha Hora Procedimiento Da/mes Hora:min. Instalacin de Sonda Foley N:.........Baln:...........cc.de agua / - se extraen:.........cc.de: -orina:.........(clara, colrica, hemtica, purulenta, etc.)......, - con sin sedimento, - olor:......., - Se toma muestra para:....... -Reaccin del paciente incidente ocurrido durante el procedimiento.
Firma Nombre del operador y colaborador
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TOMA DE MUESTRA DE ORINA DESDE SONDA FOLEY Para tomar una muestra de orina a un paciente que tiene instalada una sonda foley, debe desinfectar el extremo ms distal de la sonda, luego con jeringa estril puncionar en el sitio elegido en ngulo de 30 grados y aspirar la cantidad de orina necesaria. Debe evitar puncionar la va de acceso al baln de la sonda. Si se trata de urocultivo recuerde mantener la esterilidad del frasco en todo momento. Enviar a laboratorio rotulado con los datos del paciente lo antes posible. En la orden de examen debe decir que esta muestra se extrajo de sonda Foley para su correcta interpretacin. 7.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Alto riesgo de infeccin R/C retencin de orina o la introduccin de un catter urinario. Retencin urinaria R/C presin uretral alta, inhibicin del arco reflejo, esfnter fuerte, bloqueo. M/P distensin vesical, miccin frecuente y pequea, sensacin de plenitud vesical, goteo, orina residual, disuria, incontinencia por rebosamiento. 8.- COMPLICACIONES POTENCIALES: Dolor o lesin de la uretra en el momento de la instalacin. lceras por presin en la zona de salida de la sonda. (Labios mayores o glande principalmente) Globo vesical por acodamiento o taponamiento de la sonda. Infeccin urinaria. Hematuria. 9.-EDUCACIN: Paciente y familia: o Los objetivos del procedimiento o Posibles molestias pos procedimientos o Evitar traccionar o acodar la sonda o Tcnica de autocateterismo (eventualmente) Personal: o Manejo con tcnica estril o Vaciamiento de la bolsa segn lo planificado o al llegar a los 2/3 de la capacidad total de la misma. 10.- CUIDADOS: Aseo genital al menos 2 veces al da con agua y jabn antisptico de dispensador Rotar diariamente la sonda junto con el cambio de la zona de fijacin para evitar lceras por presin. Durante la medicin de la diuresis, el extremo de la bolsa no debe tocar el frasco de medicin. Valorar peridicamente el correcto vaciamiento de la orina a la bolsa recolectora. Al momento de retirar la sonda foley, primero vacie y mida la orina de la bolsa recolectora, retire con una jeringa todo el contenido del baln para lo cual debe verificar con cuanto se llen en el momento de la instalacin y finalmente retire suavemente. Proteja el meato para evitar derrames.
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Sonda foley de tres vas (para irrigacin vesical)
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CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE En este caso el procedimiento es bsicamente el mismo que el anterior, con la diferencia que usar solo una sonda nelaton que introducir en la vejiga para vaciarla, tomar exmenes, medir residuo pos-miccional o instilacin de medicamentos y una vez terminado dicho procedimiento inmediatamente se retira la sonda por lo cual no es necesario fijarla ni conectarla a bolsa recolectora. En el caso de evacuar globo vesical, se debe considerar evitar el riesgo de hematuria por descompresin brusca del sistema capilar de la vejiga, para lo cual el retiro de orina abundante de la vejiga debe ser lento. IRRIGACIN VESICAL CONTINUA Actividad 1. Al momento de preparar la bandeja para la instalacin de la sonda, deber preparar tambin la solucin indicada a irrigar (generalmente suero con bajada permeabilizada) 2. Una vez instalada la sonda de 3 vas (procedimiento igual a la sonda de 2 vas), conecte la solucin a infundir a la tercera va de la sonda foley. 3. Regule el goteo de la solucin segn indicacin mdica. 4. Deber llevar un estricto control de los volmenes infundidos y los volmenes eliminados por la sonda, pues la diferencia de estos ser la diuresis del paciente 5. Realice los cambio de matraz manteniendo tcnica asptica y conservando circuito cerrado 6. Si se interrumpe transitoriamente o finaliza la indicacin de irrigacin cierre la va con un tapn estril 7. Si hay signos de obstruccin, detenga el flujo e intente ordear suavemente la sonda, si no obtiene resultados avise de inmediato al mdico. 8. La eliminacin del contenido de la bolsa recolectora ser igual a la sonda de 2 vas. Observacin Mantenga siempre tcnica asptica. La solucin debe estar a temperatura ambiente para su administracin. Identifique esta va para dejarla solo para ese uso. Confirme la permeabilidad de la sonda. Observar y registrar las caractersticas del lquido obtenido.
Evita la contaminacin de las vas urinarias.
La ordea es desde el paciente hacia la bolsa recolectora.
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11.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Carpenito, L. (2005).Planes de cuidado y documentacin clnica en enfermera. 4 Ed., McGraw-Hill. Espaa Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2 Ed. Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda; p. 409- 430. Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Norma N 5 de prevencin de infecciones urinaria asociada al uso de catter urinarios. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/
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ENEMA EVACUANTE DEFINICION: procedimiento mediante el cual se vaca el recto o porcin inferior del colon con fines teraputicos o para preparacin preoperatoria o de exmenes. 1.-CONSIDERACIONES: Respetar los 5 CORRECTOS 2.- NORMAS REQUERIDAS: Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Ao 2008. Norma N 4 Norma de lavado de manos. Norma de Infecciones Intrahospitalarias HCRV. Ao 2008. Norma N 6 Precausiones estandar. 3.-VALORACION: Valore el grado de informacin que tiene el paciente del procedimiento Infrmese de los hbitos de afeminacin del paciente y posibles alteraciones Valore condiciones fsicas de la zona perianal. 4.-OBJETIVOS: 1. Extraer slidos o gases acumulados en la regin intestinal 2. Estimular el peristaltismo intestinal 3. Preparar el intestino para exmenes o ciruga 5.-EQUIPO: - Irrigador o set de lavado intestinal - Sonda nlaton 28/30 - Vaselina slida - Solucin indicada - Pinza Kelly - Guantes no estriles - Pechera plstica - Trulas secas de algodn - Chata o retrete porttil (si corresponde) - Sabanilla - Hule o plstico - Papel higinico - Depsito para desechos
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6.- PROCEDIMIENTO: Actividades 1. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente, identifquelo verbalmente. 2. Explique el procedimiento al paciente y familia 3. Lleve al paciente a la sala de procedimientos o donde corresponda segn norma de servicio 4. Pngase la pechera plstica, lvese las manos y pngase los guantes 5. Prepare la solucin de enema indicada en el irrigador, entibie alrededor de 35 C , conecte la sonda rectal al irrigador, elimine el aire del sistema y pince. Si usa bolsa de enema preparada, entbiela elimine el aire y pince la sonda. 6. Proteja la cama o camilla del paciente con hule o sabanilla 7. Acueste al paciente sobre el lado izquierdo con ambas rodillas flectadas, previamente averige si hay contraindicaciones en esta posicin 8. Con una mano separe los glteos del paciente con suavidad pdale que inspire profundamente y espire lentamente 9. Lubrique la sonda con vaselina slida e introduzca en el ano, entre 10 a 12 cm. Si encuentre alguna resistencia no la fuerce, deje pasar un poco de solucin y luego contine introduciendo. Si persiste la resistencia suspenda el procedimiento y d aviso 10. Una vez adentro del paciente, despince la sonda y eleve el irrigador entre 45 y 50 cm sobre la cama para que la solucin del enema entre suavemente por el recto. Pince la sonda antes que se termine la solucin para evitar que entre aire 11. Si utiliza enemas preparados de fbrica (Fleetenema)introduzca el dispositivo con suavidad, lubrique solo si es necesario y apriete el envase hasta vaciar los aproximadamente 133 cc de volumen que trae 12. Retire rpido y con suavidad la sonda a el dispositivo desechable, pdale al paciente que respire profundo Observaciones
Proteja la privacidad del paciente
Mantener la temperatura de la solucin lo ms fisiolgica posible
Esto relaja al paciente y facilita la introduccin de la sonda La lubricacin de la sonda reduce el roce y friccin Si hay materia fecal que bloquee la sonda, con una pequea cantidad de lquido se diluye Mientras ms eleve el lquido mayor ser la velocidad de flujo y la presin sobre el recto El aire en el intestino produce molestias adicionales Siga indicaciones del fabricante
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13. Pdale al paciente que mantenga los glteos apretados o comprima el ano con una trula grande de algodn hasta que se le pase la urgencia por obrar 14. Pdale al paciente que retenga el lquido por 10 minutos, luego se siente en la taza del bao cmodo y abrigado si es necesario para hacer la evacuacin. 15. Asegrese que el timbre o sistema de llamada est al alcance del paciente 16. Observe el tipo, consistencia y color de las deposiciones. 17. Haga aseo perianal o facilite elementos de aseo al paciente 18. Acomode al paciente en su cama limpia y ordenada. Ventile el lugar si es posible y necesario 19. Retire el equipo y enve a aseo 20. Retire los guantes, la pechera y lvese las manos 21. Registre el procedimiento consignando fecha, hora, respuesta del paciente y responsable.
Evita la evacuacin prematura
Si el paciente no se puede levantar deber usar una chata en la cama o retrete. Puede presentar dolor, distensin u otros
Dependiendo de las condiciones generales del paciente
Segn norma de la institucin
7.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Dolor R/C distencin abdominal e introduccin de catter por esfnter anal 8.- COMPLICACIONES POTENCIALES: Lesiones de la pared anal, fisura anal.
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9.-EDUCACIN: Paciente y familia: Refuerce indicaciones mdicas y la importancia de su cumplimiento Importancia de la evacuacin normal y de alimentacin, ingesta adecuada de lquidos y actividad fsica. Recuerde que los enemas solo pueden usarse por indicacin mdica Personal: Normas de IIH Precauciones para evitar complicaciones por una mala tcnica en el procedimiento Mantener privacidad y pudor del paciente 10.- CUIDADOS: Auscultar ruidos hidroareos Asegurar la privacidad durante la eliminacin. Proporcionar un grado adecuado de comodidad y seguridad al paciente durante la evacuacin
II.- PROCTOCLISIS En ocasiones se produce la acumulacin de deposiciones duras en la ampolla rectal produciendo una especie de tumor de deposiciones, a esto se le denomina FECALOMA. En estos casos es necesario realizar una proctoclisis, la cual debe ser siempre indicada por el mdico. Consiste en introducir una sonda rectal en lo posible impactarla dentro del fecaloma e instilar (tipo goteo de fleboclisis) una solucin de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio para producir la fragmentacin del material orgnico. Una de las formulas ms usadas en los pacientes adultos es 1000cc de agua ms 100 cc de vaselina ms 10 gr de bicarbonato de sodio a goteo para 4 a 6 horas.(en el caso de los nios el volumen a administrar se calcula por los kilos de peso) 11.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Carpenito, L. (2005).Planes de cuidado y documentacin clnica en enfermera. 4 Ed., McGraw-Hill. Espaa. Rahmer, A. Urgencias proctolgicas. Manual de patologa quirrgica. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Disponible en http://escuela.med.puc.cl/publ/manualCirugia/html/proctologico2.htm San Miguel, M. (2010) La enfermera y la farmacoterapia.Grfica LOM. ISP,Chile. Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2 Ed. Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda; p. 354- 357.
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CURACIONES CURACIN HERIDA PLANA
DEFINICION: La Curacin de herida plana es el procedimiento que se realiza en una herida con
bordes afrontados con el fin de prevenir y pesquisar complicaciones
1.-CONSIDERACIONES: Si las heridas no presentan complicaciones en el post-operatorio estas no deben ser manipuladas Cuando sea necesaria una curacin, sta debe ser realizada por un profesional capacitado. Toda curacin debe ser realizada con tcnica asptica, realizando lavado clnico de manos antes y despus del procedimiento 2.- NORMAS REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma IIH N4) Prevencin y control de infeccin de herida operatoria o sitio quirrgico (Norma IIH N 11) Precauciones estndar (Norma IIH N 6) Manejo de material estril (Norma IIH N13) Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma IIH N19) Norma de uso de guantes (Norma IIH N18) 3.-VALORACION: Valore el estado clnico del paciente. Valore el conocimiento previo del paciente respecto del procedimiento. Valore el dolor con Escala Visual Anloga EVA (Anexo 1) Evale condiciones de la herida (bordes afrontados, exudado, calor local, eritema, aumento de volumen) Observe caractersticas de la piel alrededor de la herida Pesquise factores de riesgo de infeccin y otras posibles complicaciones Identifique elementos usados en la curacin que puedan provocar alergias.
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4.- OBJETIVOS: Facilitar el proceso de cicatrizacin de la herida. Evitar infeccin de la herida. Controlar la evolucin de la herida y pesquisar complicaciones como infeccin, sangrado, dehiscencia, maceracin y otros. 5.- EQUIPO: Equipo de curacin:(palangana metlica, pinza anatmica y quirrgica, tijera recta. (Anexo 3) Apsitos adecuados Guantes estriles y de procedimiento. Solucin antisptica segn necesidad (Clorhexidina acuosa al 2%). Solucin fisiolgica. Tela adhesiva. Depsito para desechos o bolsa de polietileno. 6.- PROCEDIMIENTO ACTIVIDADES 1. Rena el equipo en una bandeja o carro de curacin y llvelo al lado del paciente. 2. Identifquelo por su nombre en forma Evita cometer errores, los pacientes cambian de verbal, en ficha clnica o en brazalete de ubicacin identificacin y verifique indicacin. 3. Explquele el procedimiento. El temor a lo desconocido y la anticipacin al dolor, bajan el umbral del dolor (stress). La explicacin permite obtener la colaboracin del paciente. Norma bsica y ms efectiva para prevenir el riesgo de infecciones cruzadas (I.I.H) OBSERVACIONES
4. Lvese las manos.
5. Prepare el campo en que va a dejar el El equipo debe dejarse donde no pueda contaminar ni equipo: sitio seguro, paciente cmodo, contaminarse, a fin de evitar infecciones cruzadas. orden. 6. Descubra la zona de la curacin, retire los La tela adhesiva retirada en direccin paralela a la piel apsitos soltando la tela adhesiva en evita erosiones y disminuye el dolor. direccin paralela a la piel, observe la herida y la piel. 7. Abra el equipo y los materiales necesarios Esto deja al descubierto zonas menos contaminadas del para el procedimiento dejndolos semi- envoltorio, lo que permite mantener las manos ms abiertos. limpias luego del segundo lavado.
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8. Lvese nuevamente las manos, abra El segundo lavado de manos elimina flora bacteriana completamente el equipo de curacin transitoria adquirida en la preparacin del equipo y las evitando contaminar el interior. deja en condiciones mejores para la colocacin de guantes estriles 9. Pngase un guante estril y ordene el Permite abastecer el equipo sin necesidad de un material sobre el campo estril del equipo. ayudante. El orden debe asegurar que el campo se mantenga estril y slo contamine reas especficas con el exudado del paciente. 10. Con la mano sin guante vierta 10 ml de suero fisiolgico (cloruro de sodio al 0,9%) en la palangana. 11. Pngase el otro guante estril 12. Pase una gasa con el suero por un lado de la herida, en un solo sentido, rotndola. Elimine la gasa y repita el procedimiento en el otro lado, cuidando de efectuar el movimiento de lo ms limpio a lo ms sucio, espere que seque. Slo se realiza aseo de la herida si sta presenta bordes no bien afrontados o algn tipo de exudado. En caso de encontrarse bien afrontada, limpia y seca, la herida no se toca y solo se cambian los apsitos. El principio de eliminacin de bacterias es por arrastre mecnico.
13. Segn las condiciones de la herida De aviso al mdico para evaluar la necesidad de tomar (enrojecimiento, edema, secrecin) realice cultivo pincelacin con antisptico y espere que seque. Realizar el procedimiento en el menor tiempo posible para evitar contaminacin, aplicando principios de asepsia (movimiento desde las reas ms limpias a las ms contaminadas, pinzas con la punta hacia abajo, permanecer de frente a las reas estriles y mantener todo aquello que no est estril a 30 cm de distancia del campo estril). 14. Cubra con apsitos y selle con tela adhesiva. Esta debe ir en direccin perpendicular a la fibra muscular que las subyace. Dejar caer las tiras de tela adhesiva desde el centro del apsito hacia los lados evita traccin y flictenas de la piel. Considerar adems principios fsicos de movimiento y roce en la zona adems de la esttica.
15. Si dispone de apsito transparente utilcelo, Permiten mantener la herida en condiciones ms mejora la visualizacin de la herida y ayuda fisiolgicas de humedad. en la regeneracin de los tejidos. Con este tipo de apsito usar slo suero fisiolgico y secar bien. 16. Cubra al paciente y djelo cmodo.
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17. Efecte curaciones de heridas cada tres o La menor manipulacin evita infecciones y alteracin en cuatro das o segn sea necesario. la cicatrizacin (norma N11 de IIH). 18. Retire el equipo y deje en rea contaminada del carro de curaciones. 19. Retrese los guantes elimnelos, lvese las manos. 20. Registre el procedimiento en el formulario Los registros claros, precisos y oportunos ayudan a correspondiente de la siguiente manera: conocer la evolucin del paciente y es un elemento de respaldo ante una auditora de caso. a) Fecha y hora b) Procedimiento, tipo de herida y ubicacin. c) Caractersticas de los apsitos retirados. d) Evolucin de la herida. e) Detalle del procedimiento, solucin empleada. f) Condiciones en que deja la herida g) Identificacin de la persona que realiza el procedimiento. 7.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Dolor Riesgo de Infeccin Retraso en la recuperacin quirrgica 8.- COMPLICACIONES POTENCIALES: Infeccin, Hemorragia, dehiscencia, maceracin y otros. 9.-EDUCACIN: Paciente y familia: Explique al paciente y familiares el objetivo del procedimiento Cuidados que se deben tener con la herida para conservar el apsito fijo, limpio y seco. Los signos de complicaciones por los cuales debe consultar a un centro asistencial. El tipo de actividad que puede realizar. La importancia del control mdico Personal: - Cuidados para mantener los apsitos limpios, fijos y secos. - Observacin e identificacin de signos de infeccin u otras complicaciones.
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- Normas de IIH para el manejo de heridas 10.- CUIDADOS: Realizar curacin con tcnica asptica SOS (solo en caso necesario: presencia exudado, sangrado, aumento dolor local, induracin) Pincelar con solucin antisptica en caso necesario: Clorhexidina acuosa al 2% Evaluar evolucin de la herida operatoria. Mantener apsitos limpios fijos y secos. ANEXOS Anexo 1: Escala Visual Anloga del dolor (EVA)
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Anexo 2:
Materiales equipo de curacin Pinza quirrgica
Pinza anatmica
Tijeras:
Bandeja o palangana metlica
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GUA PRCTICA: CURACIN HERIDA ABIERTA
DEFINICION: procedimiento que se realiza en una herida que cicatriza por segunda intencin (bordes no
afrontados) para facilitar el proceso de cicatrizacin, prevenir y/o pesquisar complicaciones
1.-CONSIDERACIONES: La curacin debe ser realizada por un profesional capacitado. Toda curacin debe ser realizada con tcnica asptica, realizando lavado clnico de manos antes y despus del procedimiento Aquellas heridas infectadas deben ser manipuladas con precauciones estndar. Toda herida que presente microorganismos multi-resistentes debe ser manejada con aislamiento de contacto. 2.- NORMAS REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma IIH N4) Prevencin y control de infeccin de herida operatoria o sitio quirrgico (Norma IIH N 11) Precauciones estndar (Norma IIH N 6) Manejo de material estril (Norma IIH N13) Norma de aislamiento de pacientes (Norma IIH N14) Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma IIH N19) Norma de uso de guantes (Norma IIH N18) 3.-VALORACION: Valore el estado clnico del paciente. Valore el conocimiento previo del paciente respecto del procedimiento. Valore el dolor con escala visual anloga (EVA) Valore el tipo de herida, su localizacin, profundidad, extensin (Anexo1) Observe la cantidad y tipo de exudado Observe el estado de la piel alrededor de la lesin. Pesquise presencia de infeccin y otras posibles complicaciones. 4.- OBJETIVOS: Remover bacterias de la superficie de la herida Eliminar restos orgnicos e inorgnicos. Facilitar el proceso de cicatrizacin de la herida. Prevenir dolor del paciente. Controlar la evolucin de la herida, pesquisar complicaciones y detener la infeccin si existe.
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5.- EQUIPO: - Equipo de curacin. (Palangana metlica, pinza anatmica y quirrgica, tijera recta.) y un rin. - Apsitos primarios y secundarios, adecuados ( ej. Apsitos bioactivos) - Guantes estriles y de procedimiento. - Solucin fisiolgica tibia. - Jeringa de 20 ml - Tela adhesiva. - Elemento de proteccin (delantal, pechera plstica, mascarilla) - Elementos para proteccin de la ropa de cama. - Depsito para desechos (bolsa de polietileno) - Depsito para cortopunzante 6.- PROCEDIMIENTO ACTIVIDADES 1. Rena el equipo en una bandeja o carro de curacin y llvelo al lado del paciente. 2. Identifquelo por su nombre en forma Evita cometer errores, los pacientes cambian de verbal, en ficha clnica o en brazalete de ubicacin identificacin y verifique indicacin. 3. Explquele el procedimiento, aclare sus El temor a lo desconocido y la anticipacin al dolor, dudas, administre analgsico 20 a 30 bajan el umbral del dolor (stress). La explicacin permite minutos previo, si es necesario. obtener la colaboracin del paciente. 4. Protjase con delantal, pechera. Precauciones estndares. OBSERVACIONES
5. Proteja la ropa de cama y acomode al La comodidad del paciente y mantener la mecnica paciente para facilitar el procedimiento. corporal de ste son necesarios ya que una curacin puede necesitar de un perodo prolongado en la misma posicin. 6. Lvese las manos, pngase guantes de Si existen apsitos adheridos a la lesin, irrigar solucin procedimiento y retire los apsitos que fisiolgica para facilitar su retiro. cubren la herida y observe el color, olor, cantidad y calidad de la secrecin. Elimine en depsito de desecho. 7. Observe el lecho de la herida, el tipo de Para lo cual utilice la tabla de valoracin de heridas y tejido, las caractersticas de la secrecin. lceras (ver anexo 1)
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8. Retrese los guantes de procedimiento, realice lavado de manos. 9. Abra el equipo y los materiales necesarios El equipo debe dejarse donde no pueda contaminar ni para el procedimiento dejndolos semi- contaminarse, a fin de evitar infecciones cruzadas. abiertos. 10. Lvese nuevamente las manos y abra completamente el equipo de curacin y el material necesario para realizar el procedimiento evitando contaminar el interior. El segundo lavado de manos elimina flora bacteriana transitoria adquirida en la preparacin del equipo y las deja en condiciones mejores para la colocacin de guantes estriles
11. Pngase un guante estril y ordene el Permite abastecer el equipo sin necesidad de un material sobre el campo estril del equipo. ayudante. El orden debe asegurar que el campo se mantenga estril y slo contamine reas especficas con el exudado del paciente. 12. Con la mano sin guante vierta suero fisiolgico (cloruro de sodio al 0,9%) en la palangana. Si la herida presenta infeccin, irrigue con el matraz abundante solucin fisiolgica, manteniendo tcnica asptica durante el procedimiento. 13. Pngase el otro guante estril.
14.
Dependiendo de la extensin de la herida se pueden utilizar diversos mtodos para irrigar: jeringa, matraz o ducha telfono, cuidando de no lesionar el tejido granulatorio. (ver Gua 6 Curacin avanzada de las lceras del pie diabtico, MINSAL 2005)
Si la herida presenta tejido desvitalizado ste debe ser retirado. El mtodo ms rpido y de menor costo es el debridamiento quirrgico en la cama del paciente usando bistur o tijeras. (ver Gua 3 Debridamiento y manejo de heridas infectadas, MINSAL, 2000) Existe una gran variedad de apsitos interactivos, bioactivos y mixtos para facilitar el tratamiento de las heridas (ver Gua 6 Curacin avanzada de las lceras del pie diabtico, MINSAL 2005)
15. Luego de realizar debridamiento, vuelva a irrigar suavemente con solucin fisiolgica para dejar limpia la herida. Seque cuidadosamente la piel circundante a la lesin. 16. Segn las condiciones de la herida, determine el tipo de apsito primario y secundario a utilizar: -tejido granulatorio: se requiere un apsito que mantenga la humedad sin adherirse. -tejido desvitalizado: requiere un apsito que facilite el desbridamiento -infeccin: requiere un apsito que contribuya a disminuir carga microbiana.
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17. 21. 22.
23. 24.
25.
La herida y la piel circundante deben quedar cubiertas. Fije el apsito con tela adhesiva o con vendaje. Deje cmodo al paciente y asegrese de que la cama quede limpia y seca. Confirme que el paciente se siente bien. Retire el equipo y deje en rea contaminada del carro de curaciones. Elimine el material desechable contaminado en bolsa de polietileno y rotule contaminado. Retrese los guantes y los elementos protectores, lvese las manos. Registre el procedimiento en el formulario correspondiente de la siguiente manera: h) Fecha y hora i) Procedimiento, tipo de herida y ubicacin. j) Caractersticas de los apsitos retirados. k) Evolucin de la herida. l) Detalle del procedimiento, solucin empleada. m) Condiciones en que deja la herida n) Identificacin de la persona que realiza el procedimiento. Programe cuidados para favorecer la cicatrizacin.
Registre procedimiento, si corresponde registre la valoracin de la herida en el protocolo de seguimiento y observe la evolucin (ver anexo 2).
Segn las caractersticas de la herida y el tipo de apsito utilizado ser la frecuencia de la curacin.
7.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Dolor Riesgo de Infeccin Retraso en la recuperacin quirrgica
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8.- COMPLICACIONES POTENCIALES: Infeccin, sangrado, dehiscencia, maceracin y otros. 9.-EDUCACIN: Paciente y familia: Explique al paciente y familiares el objetivo del procedimiento Cuidados que se deben tener con la herida para conservar el apsito fijo, limpio y seco. Los signos de complicaciones por los cuales debe consultar a un centro asistencial. El tipo de actividad que puede realizar. La importancia del control mdico Personal: Cuidados para mantener los apsitos limpios, fijos y secos. Observacin e identificacin de signos de infeccin u otras complicaciones. Normas de IIH para el manejo de heridas
10.- CUIDADOS: Realizar curaciones programadas Ej. Diarias, cada 2 das. Segn cantidad de exudado y/o tipo de apsito utilizado Mantener los apsitos limpios, fijos y secos Evaluar evolucin de la herida considerando segn pauta. Evaluar dolor con escala EVA.
11.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Aburto I, Morgado P. Gua 3 Debridamiento y manejo de heridas infectadas. Guas clnicas, Santiago, Chile. MINSAL, 2000. Aburto I, Morgado P. Gua 6 Curacin avanzada de las lceras del pie diabtico. Guas clnicas, Santiago, Chile. MINSAL, 2000 Vial B, Soto I, Figueroa M. Procedimientos de Enfermera medicoquirrgica. Segunda edicin, Santiago, Chile, 2007. Instituto nacional de heridas www.inheridas.cl Servicio de Salud Valdivia www.ssvaldivia.cl
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ANEXOS Anexo 1:
Fuente: MINSAL, 2000
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Anexo 2:
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ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS DEFINICION: Constituye una de las responsabilidades ms frecuentes e importantes en el cuidado de enfermera, que se debe realizar en forma segura, oportuna y precisa.
1.-CONSIDERACIONES: Este procedimiento debe ser realizado aplicando siempre la tcnica asptica, por lo cual la preparacin de los medicamentos deber hacerse en el rea limpia de la estacin de enfermera; respetando los 5 correctos, con conocimiento de los efectos secundarios y adversos de los medicamentos y cumpliendo las indicaciones mdicas. Las vas de administracin de medicamentos son por va oral, sublingual y/o bucal y tpica. 2.- NORMAS IIH REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma N4) Precauciones Estndar (Norma N6) Tcnica Asptica (Norma N8), Vigilancia Manejo de accidentes cortopunzantes y exposicin laboral a fluidos de alto riesgo (Norma N 9) Aislamiento de Pacientes (Norma N14) Uso de Guantes (Norma N18) Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19). 3.-VALORACION: Valore el estado de conciencia y cognitivo del paciente (segn la va de administracin). Identifique la presencia de las patologas agregadas que pudieran alterar la administracin o absorcin del medicamento. Valore el grado de conocimiento del paciente y familia del tratamiento que se administra. Identifique posibles alergias a los medicamentos a administrar. Reconozca las incompatibilidades o sinergias entre medicamentos. Reconozca el o los tipos de medicamentos a administrar, efectos esperados y colaterales. Valore presencia de nauseas, dolor abdominal o vmitos. 4.-OBJETIVOS: Administrar y preparar el medicamento, respetando los 5 correctos: * Paciente correcto. *Medicamento correcto. *Va de administracin correcta. *Dosis correcta. *Horario correcto. Mantener estricta tcnica asptica en la preparacin y administracin de los medicamentos. Favorecer la absorcin del medicamento por la va elegida. Proporcionar medicamentos indicados con fines diagnsticos, teraputicos y/o preparacin para procedimientos.
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Educar al paciente y familiar sobre caractersticas del tratamiento, resultados esperados y efecto colaterales. Observar, comunicar y registrar efectos del tratamiento administrado. Prevenir complicaciones derivadas del procedimiento. 6.- PROCEDIMIENTO: la preparacin del medicamento debe realizarse en un rea limpia. Actividades 1. Lvese las manos. 2. Tome la tarjeta de indicaciones o el registro correspondiente y el envase del medicamento y lea asegundase con el nombre de la tarjeta que sea el mismo. 3. Compruebe la fecha de vencimiento de cada medicamento. 4. No administre frmacos que hayan sufrido cambio de color, olor o consistencia, ni los provenientes de envases no identificados o cuyas etiquetas sean ilegibles. 5. Coloque la dosis indicada en el depsito para medicamentos y lea nuevamente la tarjeta de indicacin. 6. Si es tableta o cpsula, vaci directamente a la tapa del frasco y de all al vaso o deposito de medicamentos. 7. Si es dosis unitaria se coloca con su envase, en el vaso. 8. Si es jarabe o suspensin homogenice la solucin y vaci al vaso colocndolo sobre una superficie a nivel de los ojos, para graduarlo. 9. Elimine o guarde el envase en el lugar correspondiente y vuelva a leer comparando el nombre del medicamento con la tarjeta o registro de indicaciones. 10. Evite hablar con otra persona mientras prepara los medicamentos. 11. Prepare la bandeja con las dosis de medicamentos y las tarjetas de indicacin u otro formulario de indicaciones segn corresponda. Observaciones Precauciones estndar, norma IIH Asegurar administrar medicamento correcto. Es un derecho del paciente. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin.
Elimine los frmacos que presentan estos problemas, recuerde el principio de administracin segura de los medicamentos. No toque el medicamento con las manos. Las dosis de formas slidas pueden ser preparadas hasta 1 hora antes de su administracin. Si no dispone de vaso graduado se mide con una jeringa la dosis. Leer 3 veces asegura una administracin segura del medicamento. Disminuye el riesgo de cometer errores. Utilice un sistema que evite la confusin de los depsitos con los medicamentos.
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ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA ORAL DEFINICION: Procedimiento mediante el cual se proporciona al paciente medicamentos indicados para ser absorbidos por va gastrointestinal.
1.-CONSIDERACIONES: Los tipos de medicamentos que se administran por esta va, se presentan bajo formas slidas y liquidas, tales como: Cpsulas: poseen el principio activo en su interior, en forma de polvos, gelatina, etc., y llevan una cubierta que asemeja un plstico. Comprimidos: de apariencia slida, algunos van recubiertos con un material brillante que facilita que la absorcin no se produzca en el estmago, sino en el intestino. Estos ltimos no deben molerse porque perderan tal propiedad. En polvo: frmacos molidos que suelen venir en sobres y se toman disueltos en lquido, generalmente agua o zumo. Jarabes: presentan el principio activo disuelto e una solucin a menudo dulce, por lo que, si la persona es diabtica, se debe consultar la composicin de la misma. Tabletas: presentacin similar a la del comprimido, pero plana. Suelen ser para disolverse en la boca. Liotabs: membranas hidrocoloides que contienen el principio activo, de rpida disolucin oral. 2.- NORMAS IIH REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma N4) Precauciones Estndar (Norma N6) Tcnica Asptica (Norma N8), Vigilancia Manejo de accidentes cortopunzantes y exposicin laboral a fluidos de alto riesgo (Norma N 9) Aislamiento de Pacientes (Norma N14) Uso de Guantes (Norma N18) Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19) 4.- EQUIPO: - Medicamento indicado - Tarjeta u otro documento con la indicacin mdica. - Depsito (vaso) para el medicamento. - Guantes no estriles - Lquido para ingerir el medicamento. - Depsito para desechos - Depsito para cortopunzante si es necesario. - Mortero para moler el comprimido, segn necesidad.
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5.- PROCEDIMIENTO: Actividades 1. Rena el equipo, prepare el medicamento segn la indicacin mdica, llvelo a la unidad del paciente. Identifquelo verbalmente, leyendo su nombre en el brazalete y/o ficha y corrobore con la tarjeta el horario y dosis del medicamento. 2. Explique el procedimiento al paciente y familia, si su condicin lo permite. Observaciones Asegure la identificacin correcta del paciente. Una vez que ste seguro que corresponden proceda; en caso de duda consulte.
Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin. Si se presenta alteracin de conciencia no administrar medicamento por va oral. 3. Lvese las manos y colquese guantes, si es Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica. necesario 4. Acomode al paciente en posicin semisentado de manera de facilitar la deglucin. 5. Verifique que la boca est permeable, libre de Use guantes alimentos, secreciones u otros. 6. Proporcione agua o jugo para que la persona Verifique la posibilidad de interaccin entre ingiera el medicamento. Permanezca con l frmacos, que puedan anular o retardar el efecto hasta asegurarse que ingiri el medicamento; de otros medicamentos, planifique los horarios. especialmente si es adulto mayor. 7. Deje cmodo al paciente. Asegrese que se siente bien. 8. Retire el equipo y llvelo al rea sucia para su Recuerde las Normas IIH. procesamiento. 9. Retrese los guantes (si fue necesario su uso) y Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica. Lvese las manos. 10. Registre en hoja de enfermera el Recuerde que los registros de enfermera tienen procedimiento, consignando frmaco, dosis, una connotacin legal y son transcendentales va de administracin, hora, reaccin del para la continuidad correcta de la administracin paciente, terminando con el nombre y firma de medicamentos. de la persona que realizo el procedimiento.
CUIDADOS: Comprobar si se requiere alguna medida especial antes de dispensar el medicamento (por ejemplo, toma de frecuencia cardaca o de la presin arterial, si es un digitalico y/o antihipertensivo). La administracin de medicamentos por va oral puede ocurrir en 99 forma voluntaria, con la colaboracin del paciente; o involuntaria, a travs de un tubo o sonda de alimentacin enteral. Si el medicamento le produce nuseas, vmito o dificultad para la deglucin, recuerde que frente a esta situacin el paciente puede bronco aspirar. Si le produce el medicamento irritacin gstrica al paciente o le refiere que no es bien tolerado, la persona puede negarse a seguir el tratamiento; usted no tenga actitudes intimidatorias ni coercitivas frente a ello, en este caso informe al mdico tratan.
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Los medicamentos por va oral, por lo general tardan ms tiempo en hacer efecto que aquellos que se administran por va parenteral. Al administrar un medicamento por boca administre suficiente agua (20-50 ml) para poder tragar correctamente una tableta, sta puede quedar adherida al esfago y lesionar la mucosa. Las tabletas con cubierta entrica no se deben triturar ni masticar; al destruir la proteccin evitan que se absorban correctamente y causan molestias gastrointestinales. En caso de administrar medicamentos a travs de sondas solicite al servicio de farmacia el cambio de presentacin a suspensin. En caso de tener que administrar menos dosis de la que trae un medicamento oral no fragmente el comprimido, cpsula o tableta a menos que sta tenga ranura, ya que esto significa que en el proceso de fabricacin se ha hecho distribucin equivalente el principio activo y de esta forma se puede dividir. Si tiene duda, consulte a la unidad de farmacia solicitando el envo de la dosis exacta. Siempre tenga en cuenta las siguientes recomendaciones: - No diluir cpsulas ni medicamentos de liberacin lenta como la Teofilina R - No mezclar los medicamentos con las frmulas de nutricin enteral. - No mezclar los medicamentos entre s. - Se deben seguir las pautas descritas en la primera parte de la gua para la Administracin de medicamentos. - Si va a diluir el medicamento, hgalo en 30 a 60 ml de solucin salina o agua tibia. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA SUBLINGUAL y/o BUCAL
DEFINICION: Procedimiento mediante el cual se proporciona al paciente medicamentos indicados para ser absorbidos por la mucosa sublingual o bucal.
1.-CONSIDERACIONES: Los medicamentos que se administran por esta va, tienen la caracterstica de ser absorbidos rpidamente a travs de vasos sanguneos logrando as un efecto ms rpido en el tiempo. 2.- NORMAS IIH REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma N4) Precauciones Estndar (Norma N6) Tcnica Asptica (Norma N8) Aislamiento de Pacientes (Norma N14) Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19). 3.-Valoracin, Objetivos corresponden a los mismos de las generalidades de la administracin de medicamentos.
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4.- EQUIPO: - Medicamento indicado - Aguja intradrmica si el medicamento es en capsula. - Tarjeta u otro documento con la indicacin mdica. - Depsito (vaso) para el medicamento. - Guantes no estriles - Depsito para desechos - Depsito para cortopunzante si es necesario. 5.- PROCEDIMIENTO: Actividades 1. Rena el equipo, prepare el medicamento segn la indicacin mdica, llvelo a la unidad del paciente. Identifquelo verbalmente, leyendo su nombre en el brazalete y/o ficha y corrobore con la tarjeta el horario y dosis del medicamento. 2. Explique el procedimiento al paciente y familia, si su condicin lo permite. 3. Lvese las manos y colquese guantes. 4. Acomode al paciente de manera de facilitar la administracin. 5. Verifique que la boca est permeable, libre de secreciones, cuerpos extraos, alimentos u otros. 6. Va Sublingual Coloque el medicamento indicado bajo la lengua para que all se disuelva. Observaciones Asegure la identificacin correcta del paciente. Una vez que ste seguro que corresponden proceda; en caso de duda consulte. Disminuye la colaboracin. ansiedad y favorece la
Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica.
Si la mucosa bucal se observa seca, realice previamente colutorios. Retire prtesis dental si la presenta el paciente. Bajo la lengua existen abundantes vasos sanguneos que facilitan la rpida absorcin de los medicamentos.
7. Si es cpsula, pinche la cpsula con una aguja Solicitar al paciente que no trague el y colquela bajo la lengua o exprima slo el medicamento y que mantenga el lquido en la lquido y djelo caer bajo la lengua. cavidad bucal durante unos 3 minutos (si es una cpsula). 8. Va Bucal El resto del frmaco que quede adherido en las Coloque la tableta o cpsula previamente paredes de la capsula se absorbe por va pinchada entre la enca y la mejilla. gastrointestinal. Pdale al paciente que mantenga la tableta o cpsula presionada con la lengua hasta exprimirla y luego puede tragrsela.
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9. Permanezca junto a la persona hasta verificar No debe tomar lquidos durante el la disolucin del medicamento. procedimiento. Advierta que no debe tragar, slo esperar que se disuelva el medicamento en la mucosa. 10. Deje cmodo al paciente. Confirme que se siente bien. 11. Retire el equipo y llvelo al rea sucia para su Recuerde las Normas IIH. procesamiento. 12. Retrese los guantes y Lvese las manos. Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica. 13. Registre en hoja de enfermera el Recuerde que los registros de enfermera tienen procedimiento, consignando frmaco, dosis, una connotacin legal y son transcendentales va de administracin, hora, reaccin del para la continuidad correcta de la administracin paciente, terminando con el nombre y firma de medicamentos. de la persona que realizo el procedimiento. CUIDADOS: 1.- Comprobar si se requiere alguna medida especial antes de dispensar el medicamento (por ejemplo, toma de frecuencia cardaca o de la presin arterial, si es un digitlico y/o antihipertensivo). 2.- Si se le cae al suelo un comprimido o una cpsula, nunca lave el medicamento; deschelo y suministre otro al paciente. 3.- Cuando se trate de un frmaco de administracin sublingual, explicar al paciente donde debe colocrselo (bajo lengua) y advertirle que no beba lquidos mientras el medicamento no est totalmente disuelto.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA TPICA DEFINICION: Procedimiento mediante el cual se proporciona al paciente medicamentos indicados para ser absorbidos por va cutnea o mucosa.
1.-CONSIDERACIONES: La administracin tpica se puede efectuar por las siguientes vas: Cutneas: aplicada sobre la piel. Oftalmolgica: aplicada en el ojo. tica: aplicada en el odo. Respiratoria: aplicada por va respiratoria. Vaginal: aplicada en la vagina. Rectal: aplicada en la mucosa rectal.
2.- NORMAS IIH REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma N4) Precauciones Estndar (Norma N6) Tcnica Asptica (Norma N8)
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Vigilancia y Manejo de accidentes cortopunzantes y exposicin laboral a fluidos de alto riesgo (Norma N 9) Aislamiento de Pacientes (Norma N14) Uso de Guantes (Norma N18) Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19) 3.-Valoracin, Objetivos corresponden a los mismos de las generalidades de la administracin de medicamentos. A continuacin se presentaran las diferentes vas tpicas de administracin de medicamentos. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA CUTNEA DEFINICION: Procedimiento mediante el cual se aplican proporciona al paciente medicamentos indicados para ser absorbidos por piel. 1.- CONSIDERACIONES: El medicamento se aplica directamente sobre la piel. Esta aplicacin se realiza en la zona donde el medicamento debe actuar o lo ms cerca posible de la misma. FORMAS DE PRESENTACIN Entre las principales formas farmacuticas de presentacin para uso tpico se encuentran: FORMAS LQUIDAS: Lociones, Soluciones, Aerosoles. FORMAS SEMISLIDAS: Ungento: Pomada en suspensin de elevada consistencia y, por tanto, reducida extensibilidad. Pomada: De consistencia (extensibilidad) intermedia. Crema: Pomada en emulsin leo-acuosa y de consistencia ms fluida. Gel: Fcilmente extensible 2.- NORMAS IIH REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma N4), Precauciones Estndar (Norma N6), Tcnica Asptica (Norma N8), Vigilancia y Manejo de accidentes cortopunzantes y exposicin laboral a fluidos de alto riesgo (Norma N 9), Aislamiento de Pacientes (Norma N14), Uso de Guantes (Norma N18), Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19). 3.- EQUIPO: - Medicamento indicado - Tarjeta u otro documento con la indicacin mdica. - Guantes no estriles - Depsito con el medicamento indicado (gel, pomada, locin u otro) - Trulas hmedas con agua o con alcohol para limpieza de la piel. - Depsito para los desechos.
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4.- PROCEDIMIENTO: Actividades 1. Rena el equipo, prepare el medicamento segn la indicacin mdica, llvelo a la unidad del paciente. Identifquelo verbalmente, leyendo su nombre en el brazalete y/o ficha y corrobore con la tarjeta el horario y dosis del medicamento. Observaciones Asegure la identificacin correcta del paciente. Una vez que ste seguro que corresponden proceda; en caso de duda consulte.
2. Explique el procedimiento al paciente y Disminuye la familia, si su condicin lo permite. colaboracin. 3. Lvese las manos y colquese guantes, si es necesario 4. Acomode al paciente de manera de facilitar la administracin. 5. Limpie la zona de la piel donde se administrar el medicamento dejndola limpia y seca. 6. Aplique una capa delgada de crema o locin dando masaje local. 7. Observe efectos secundarios del medicamento o presencia de alergia. 8. Deje cmodo al paciente 9. Retrese los guantes y lvese las manos 10. Retire el equipo y envi para su procesamiento. 11. Registre en hoja de enfermera el procedimiento, consignando frmaco, dosis, va de administracin, hora, reaccin del paciente, terminando con el nombre y firma de la persona que realizo el procedimiento.
ansiedad
favorece
la
Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica.
Si usa agua esta debe ser tibia. El masaje debe seguir el sentido de la circulacin Registrar estas observaciones en hoja de enfermera y dar aviso al mdico. Confirme que se siente bien. Precauciones estndar Recuerde que los registros de enfermera tienen una connotacin legal y son transcendentales para la continuidad correcta de la administracin de medicamentos.
Precauciones de aplicacin Limpiar la zona con agua y jabn. Extender una pequea cantidad sobre la piel hasta su total absorcin. No friccionar. Es muy importante cerrar bien el tubo de crema o locin para evitar contaminaciones y alteraciones del producto. Algunos de estos productos deben guardarse en el frigorfico, otros en un lugar fresco y seco, lejos de focos de calor. Si no se utilizan guantes, deben lavarse las manos posteriormente.
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USO DERMATOLGICO No administrar polvos sobre exudados, para evitar la formacin de costras. Limpieza y secado de la zona a tratar, antes de la aplicacin de ungentos o pomadas, con el fin de evitar irritaciones de la piel por acumulo de medicamentos.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA OFTLMICA DEFINICION: Procedimiento mediante el cual se aplica al paciente medicamentos en formas de colirios o ungentos en la conjuntiva del ojo, con fines teraputicos y/o diagnsticos.
1.- CONSIDERACIONES: Las formas farmacuticas oftlmicas son productos preparados mediante mtodos que aseguran su esterilidad, lo cual evita tanto la introduccin de contaminantes como el crecimiento de microorganismos en el interior del envase. Por ello es conveniente respetar de forma muy estricta las normas de conservacin y caducidad establecidas por el fabricante. Existen tres tipos de formas farmacuticas oftlmicas: Las pomadas oftlmicas. Son preparaciones semislidas destinadas a su aplicacin sobre la conjuntiva. Los colirios. Son soluciones o suspensiones acuosas u oleosas destinadas a la instilacin ocular. Los baos oculares. Son soluciones acuosas destinadas a ser instiladas o aplicadas en el ojo, habitualmente para el lavado ocular. 2.- NORMAS IIH REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma N4) Precauciones Estndar (Norma N6) Tcnica Asptica (Norma N8), Aislamiento de Pacientes (Norma N14) Uso de Guantes (Norma N18) Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19). 3.- Valoracin y Objetivos corresponden a los mismos de las generalidades de la administracin de medicamentos 4.- EQUIPO: - Medicamento indicado - Tarjeta u otro documento con la indicacin mdica. - Guantes no estriles - Equipo de aseo ocular - Gasa estril - Solucin fisiolgica. - Depsito para los desechos.
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2. Explique el procedimiento al paciente y Disminuye la familia, si su condicin lo permite. colaboracin. 3. Asegrese que la solucin fisiolgica se encuentre a temperatura ambiente 4. Acomode al paciente de manera de facilitar la administracin. 5. Lvese las manos y colquese guantes 6. Incline la cabeza del paciente hacia atrs. 7. Realice aseo ocular; humedezca la gasa estril con solucin fisiolgica y limpie suavemente los prpados y pestaas para eliminar secreciones, siempre desde el ngulo interno hacia el ngulo externo. 8. Indique al paciente que mire hacia arriba y enfoque un punto especfico, coloque el dedo ndice en su pmulo y tire suavemente la piel hacia abajo para descubrir el saco conjuntival inferior. 9. Tenga cuidado de no presionar el globo ocular
ansiedad
favorece
la
Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica Esta direccin en el aseo evita la entrada de microorganismos al conducto lagrimal.
Los prpados deben separarse para impedir el cierre espontneo del ojo durante el procedimiento.
10. Colirios. Instile el nmero prescrito de gotas en el saco Toda estimulacin corneal produce malestar, conjuntival, no deje caer gotas sobre la dolor y reflejo de parpadeo. crnea.
11. Cuide que la punta del frasco no entre en Evita contaminar el frasco de colirio. contacto con el globo ocular, ni con las El frasco es de uso individual idealmente debe pestaas. permanecer en la unidad del paciente.
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12. Suelte la presin sobre el prpado y deje que el paciente parpadee para distribuir el medicamento por todo el ojo. 13. Limpie el exceso de lquido con trula estril, Reduce el deseo de frotarse los ojos despus de desde el ngulo interno al externo. la administracin del colirio. 14. Ungentos. Evita contaminar el tubo de pomada. Exprima una banda de pomada a lo largo del El tubo de pomada es de uso individual saco conjuntival, comenzando siempre desde idealmente debe permanecer en la unidad del el ngulo interno al externo; cuide que la paciente. punta del tubo entre en contacto con el globo ocular ni con las pestaas.
15. Suelte el prpado inferior y pida al paciente que mantenga por 1 a 2 minutos los ojos cerrados moviendo el ojo. 16. Retire el exceso de ungento limpiando suavemente con gasa estril del borde interno al externo. 17. Retire el equipo y envi para su procesamiento. 18. Deje cmodo al paciente 19. Squese los guantes y lvese las manos. 20. Registre en hoja de enfermera el procedimiento, consignando frmaco, dosis, va de administracin, hora, reaccin del paciente, terminando con el nombre y firma de la persona que realizo el procedimiento.
Facilita la distribucin medicamento.
absorcin
del
Segn normas de IIH. Asegrese que se siente bien Precauciones estndar. Recuerde que los registros de enfermera tienen una connotacin legal y son transcendentales para la continuidad correcta de la administracin de medicamentos.
CUIDADOS: Precauciones de aplicacin Su periodo de caducidad una vez abiertos es de un mes. Cada gota de colirio posee un volumen de 25-50 microl. mientras que, dependiendo del parpadeo, el volumen que puede retener el ojo es de 10 microl. Por lo tanto, la instilacin de dosis de ms de una gota en cada ojo es de dudosa eficacia. De hecho, cuando se prescribe ms de una gota, es cuando se quiere asegurar una correcta administracin (alteracin de la destreza motora, ancianos, discapacitados, etc.). Cuando el tratamiento es mltiple, con diferentes colirios, la administracin de cada uno de ellos debe realizarse al menos con un intervalo de 5 minutos.
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ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA TICA DEFINICION: Procedimiento mediante el cual se aplica medicamentos en formas de gotas en el odo externo con fines teraputicos. 1.- CONSIDERACIONES: Las formas farmacuticas ticas son productos preparados mediante mtodos que aseguran su esterilidad, lo cual evita tanto la introduccin de contaminantes como el crecimiento de microorganismos en el interior del envase. Por ello es conveniente respetar de forma muy estricta las normas de conservacin y caducidad establecidas por el fabricante. El medicamento se introduce en el conducto auditivo. Las gotas ticas se utilizan, principalmente, para el tratamiento de infecciones, como anestsico o para desprender o reblandecer la cera del canal auditivo. 2.- NORMAS IIH REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma N4), Precauciones Estndar (Norma N6), Tcnica Asptica (Norma N8), Aislamiento de Pacientes (Norma N14), Uso de Guantes (Norma N18), Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19). 3.-Valoracin, Objetivos corresponden a los mismos de las generalidades de la administracin de medicamentos 4.- EQUIPO: - Medicamento indicado - Tarjeta u otro documento con la indicacin mdica. - Guantes no estriles - Equipo de aseo de cavidades - Trulas de algodn alargadas - Rin - Toalla de papel desechable - Depsito para los desechos. 5.- PROCEDIMIENTO: Actividades 1. Rena el equipo, prepare el medicamento segn la indicacin mdica, llvelo a la unidad del paciente. Identifquelo verbalmente, leyendo su nombre en el brazalete y/o ficha y corrobore con la tarjeta el horario y dosis del medicamento. Observaciones Asegure la identificacin correcta del paciente. Una vez que ste seguro que corresponden proceda; en caso de duda consulte.
2. Explique el procedimiento al paciente y Disminuye la familia, si su condicin lo permite. colaboracin.
ansiedad
favorece
la
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3. Entibie el frasco de gotas entre las manos por 2 minutos. 4. Coloque al paciente sentado o acostado con el odo a instilar hacia arriba. 5. Lvese las manos y colquese guantes (segn normas de institucin) 6. Tome el pabelln auricular y traccinelo suavemente hacia arriba, hacia atrs y hacia afuera. 7. Realice aseo del odo con solucin fisiolgica luego seque el conducto auditivo externo. 8. Con el gotario instile el nmero de gotas indicadas manteniendo fija la cabeza del paciente.
Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica Permite visualizar el canal auditivo. Utilice trulas alargadas humedecidas. La punta del envase no se debe introducir en el canal auditivo.
9. Seque las gotas del medicamento que cayeron en el pabelln auditivo externo y aplique un suave masaje sobre el trago del odo. 10.Indique al paciente que permanezca acostado con el odo hacia arriba durante 3 a 5 minutos antes de instilar el segundo odo. 11.Retire el equipo y envi para su procesamiento. 12.Deje cmodo al paciente 13.Squese los guantes y lvese las manos. 14.Registre en hoja de enfermera el procedimiento, consignando frmaco, dosis, va de administracin, hora, reaccin del paciente, terminando con el nombre y firma de la persona que realizo el procedimiento.
Permite distribucin completa del medicamento. Si debe tratar los dos odos tiene que esperar, esto permite que el medicamento se distribuya adecuadamente. Segn normas de IIH. Asegrese que se siente bien Precauciones estndar. Recuerde que los registros de enfermera tienen una connotacin legal y son transcendentales para la continuidad correcta de la administracin de medicamentos.
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CUIDADOS: Precauciones de aplicacin Evitar que la punta del aplicador toque la oreja para que no se produzca la contaminacin del medicamento. Indicar al paciente que permanezca en esta posicin durante unos instantes para que el lquido penetre al conducto auditivo.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA VAGINAL DEFINICION: Procedimiento mediante el cual se introducen antispticas en la vagina. medicamentos o soluciones
1.- CONSIDERACIONES: Se utilizan principalmente para el tratamiento de infecciones o inflamaciones vaginales. 2.- NORMAS IIH REQUERIDAS: Lavado clnico mano (Norma N4) Precauciones Estndar (Norma N6) Tcnica Asptica (Norma N8) Vigilancia y Manejo de accidentes cortopunzantes y exposicin laboral a fluidos de alto riesgo (Norma N 9) Aislamiento de Pacientes (Norma N14) Uso de Guantes (Norma N18) Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19). 3.-VALORACIN: - Evalu condiciones de la zona genital (inflamacin, secreciones, dolor y otros) -Valore grado de conocimiento de la paciente sobre el procedimiento. - Reconozca tipo de medicamento a administrar, efectos esperados y colaterales. 4.- OBJETIVOS: corresponden a los mismos de las generalidades de la administracin de medicamentos 5.- EQUIPO: -Material de aseo genital - Medicamento o solucin indicada - Tarjeta u otro documento con la indicacin mdica - Guantes no estriles - Chata - Apsito genital - Lubricante (agua estril) - Depsito para los desechos
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6.- PROCEDIMIENTO: Actividades 1. Rena el equipo, prepare el medicamento segn la indicacin mdica, llvelo a la unidad de la paciente. Identifquela verbalmente, leyendo su nombre en el brazalete y/o ficha y corrobore con la tarjeta el horario y dosis del medicamento. Observaciones Asegure la identificacin correcta de la paciente. Una vez que ste seguro que corresponden proceda; en caso de duda consulte.
2. Explique el procedimiento a la paciente y sus Si las condiciones lo permiten. efectos esperados. Disminuye la ansiedad y colaboracin. 3. Cierre las puertas y cortinas para mantener la privacidad de la paciente. 4. Realice cama en dos tiempos o utilice un biombo. 5. Lvese las manos y colquese guantes
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la
Recuerde el Respeto en cada accin que realice con la paciente. Disminuir al mximo la exposicin excesiva de la paciente. Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica
6. Ubique a la paciente en posicin ginecolgica. Permite visualizar el canal vaginal. Respete la privacidad y pudor de la paciente. 7. Coloque la chata y pdale que orine. 8. Realice el aseo genital, seque la zona y retire la Observe las condiciones de la zona chata. 9. Cmbiese los guantes previo lavado de manos. 10. Aplicacin vulo vaginal: Si la paciente tiene una herida en la zona, utilice 11. Lubrique el vulo con agua u otro lubricante. tcnica asptica. 12. *Separe los labios mayores e introduzca Evita que el medicamento salga de la vagina suavemente el vulo, utilizando el dedo medio dado que carece de esfnter. 4 a 6 cm por la pared posterior de la vagina. 13. Retire el equipo y envi para su Segn normas de IIH. procesamiento. 14. Deje cmodo a la paciente Asegrese que se siente bien 15. Squese los guantes y lvese las manos. Precauciones estndar. 16. Registre en hoja de enfermera el Recuerde que los registros de enfermera tienen procedimiento, consignando frmaco, dosis, una connotacin legal y son transcendentales va de administracin, hora, reaccin del para la continuidad correcta de la administracin paciente, terminando con el nombre y firma de medicamentos. de la persona que realizo el procedimiento.
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ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA RECTAL DEFINICION: Procedimiento mediante el cual se introducen medicamentos en forma de pomada o supositorios en el recto. 1.-CONSIDERACIONES: La absorcin del frmaco por esta va es rpida debido a su delgado revestimiento del recto y su abundante riego sanguneo. Los supositorios se prescriben cuando alguien no puede ingerir el frmaco por va oral debido a nuseas, incapacidad para deglutir o por restricciones en la alimentacin, como sucede despus de una intervencin quirrgica. 2.- NORMAS REQUERIDAS: Lavado clnico de manos (Norma N4) Precauciones Estndar (Norma N6) Tcnica Asptica (Norma N8), Vigilancia Manejo de accidentes cortopunzantes y exposicin laboral a fluidos de alto riesgo (Norma N 9) Aislamiento de Pacientes (Norma N14) Uso de Guantes (Norma N18) Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19). 3.-VALORACIN Evale el grado de conocimiento que tiene el paciente sobre el procedimiento. Verifique caractersticas del trnsito intestinal, condiciones de la zona perianal, obstruccin del recto por deposiciones, lesiones de la mucosa rectal, hemorroides y otras que pueden contraindicar el uso de la va rectal. 4.- OBJETIVOS Realizar tcnica respetando 5 correctos. Realizar el procedimiento respetando la intimidad y el pudor del paciente. Favorecer la absorcin del medicamento por va rectal. 5.- EQUIPO: - Medicamento indicado (pomada o supositorio) - Tarjeta u otro documento con la indicacin mdica. - Guantes no estriles - Lubricante (vaselina, gel u otro) - Trula secas de algodn - Papel higinico - Depsito para desecho
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2. Explique el procedimiento al paciente y familia, si su condicin lo permite. Disminuye la colaboracin. 3. Cierre la puerta y corra cortinas para mantener privacidad del paciente.
ansiedad
favorece
la
4. Lvese las manos y colquese guantes. Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica. 5. Coloque al paciente en posicin de Simms Proteja la intimidad del paciente. Realice cama (decbito lateral izquierdo, semiprono) en 2 tiempos.
6. 7. Administracin de supositorios: Lubrique el supositorio con vaselina solida, gel u otro. Solicite al paciente que respire profundo. Con una mano suavemente separe los glteos para visualizar el ano. Con el dedo ndice de la otra mano introduzca suavemente el supositorio en el recto con la parte cnica hacia delante en direccin al ombligo (5cm aproximadamente hasta sobrepasar el esfnter anal interno). *Mantenga los glteos apretados o presione el ano con una trula seca hasta que ceda la urgencia por obrar. Disminuye la friccin anal, lo relaja y distrae.
Observe posible reaccin vagal del paciente como sensacin de fatiga.
Evita la eliminacin del supositorio.
Limpie el exceso de lubricante de la zona anal, Cuando los supositorios son laxantes, verifique con papel higinico. la evacuacin intestinal. *Pdale al paciente que retenga el supositorio por 2 a 3 minutos. 8. Aplicacin de pomada rectal: Prepare el tubo de pomada con el aplicador Reduce la friccin anal.
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cnico lubricado con vaselina slida. Introduzca suavemente el aplicador en el recto en direccin al ombligo (alrededor de7cm). *Exprima lentamente el tubo para eyectar la Evita las molestias y dolor. pomada. Retire suavemente el aplicador y coloque una trula seca en el ano, para absorber el exceso de pomada. 9. Deje cmodo al paciente. 10. Retire el equipo y llvelo al rea sucia para su procesamiento. 11. Retrese los guantes y Lvese las manos. 12. Registre en hoja de enfermera el procedimiento, consignando frmaco, dosis, va de administracin, hora, reaccin del paciente, terminando con el nombre y firma de la persona que realizo el procedimiento. Confirme que se siente bien. Recuerde las Normas IIH. Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica. Recuerde que los registros de enfermera tienen una connotacin legal y son transcendentales para la continuidad correcta de la administracin de medicamentos.
CUIDADOS: Si el supositorio est demasiado blando se puede aumentar su consistencia mantenindolo en agua fra durante unos instantes Si es de efecto laxante, se administrar 30 minutos antes de las comidas ya que el aumento del peristaltismo con la ingesta de alimentos facilita su accin. Defecar cuando aparezca la sensacin Si no es de efecto laxante se administrar entre las comidas y se procurar retenerlo Administrar por la base plana del supositorio y no por la punta Para las pomadas de uso interno se debe introducir el aplicador profundamente
GENERALIDADES DE LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA PARENTERAL DEFINICION: Son los procedimientos para proporcionar medicamentos a los pacientes, mediante una puncin que alcanza diferentes niveles de profundidad en los tejidos. 1.-CONSIDERACIONES: La puncin alcanza diferentes niveles de profundidad de los tejidos, dependiendo de la profundidad de la inyeccin, puede ser: Intradrmica ( id) Subcutnea (sc) Intramuscular (im) Intravenosa (iv o ev)
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2.- NORMAS IIH REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma N4) Precauciones Estndar (Norma N6) Tcnica Asptica (Norma N8) Vigilancia y Manejo de accidentes cortopunzantes y exposicin laboral a fluidos de alto riesgo (Norma N 9) Aislamiento de Pacientes (Norma N14) Uso de Guantes (Norma N18) Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19). 3.-VALORACIN: se aplica las mismas generalidades, valoracin, objetivos, equipo y preparacin (en un rea limpia) para las cuatro vas parenterales. Valore las caractersticas de la piel del paciente en los sitios de inyeccin. Valore el estado clnico del paciente que permita comprensin y cooperacin del procedimiento. Reconozca tipo de medicamento, sus efectos esperados y colaterales. Identifique posibles alergias al medicamento que se va a administrar. Evale el grado de conocimiento del paciente del tratamiento que se administra. 4.-OBJETIVOS Realizar tcnica respetando 5 correctos. Realizar el procedimiento respetando la intimidad y el pudor del paciente. Educar al paciente y familia sobre caractersticas del tratamiento, resultados esperados y efectos colaterales Observar, comunicar y registrar efectos esperados y/o adversos que se presenten. Evitar complicaciones en el sitio de inyeccin tales como infecciones, induraciones locales, hematomas y otros. 5.- EQUIPO: - 1 rin estril o bandeja (desechable) limpia -Guantes no estriles - Jeringa volumen segn corresponda -Aguja nmero, longitud y bisel segn corresponda: ID: N 26-28 G SC: N 23-25 G IM: N 21-22 G IV: N 21-23 G -Aguja para aspirar el frmaco -Deposito con torulas de algodn -Tarjeta u otro registro de la indicacin mdica -Medicamento indicado -Solucin antisptica (alcohol al 70% solucin) -Deposito para desechos -Deposito para cortopunzante
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6.- PROCEDIMIENTO: Actividades 1. Lvese las manos. Observaciones Precauciones estndar
2. Tome la tarjeta de indicacin, lea nombre del Asegure la identificacin correcta del paciente. Una vez frmaco que ste y seguro confrmelo que corresponden con el nombre proceda; del en caso de duda consulte. frasco o ampolla. 3. Si usa bandeja (desechable) limpia coloque Mantenga rigurosa tcnica asptica sobre ella la jeringa en su envase abierto. Si usa rin estril coloque sobre el, la jeringa y aguja sin envase. 4. Si el envase del frmaco es ampolla: Limpie con antisptico y quiebre. Protjase los dedos de posible lesin. Introduzca la aguja en el lquido y aspire la No toque con la aguja los bordes de la ampolla cantidad. ya que se encuentran contaminados. Elimnela en depsito para material cortopunzante.
Antes de eliminar la ampolla vuelva a leer el nombre del frmaco. 5. Si el envase es frasco con tapa de goma y contenido lquido: Limpie con antisptico la tapa de goma. Reduce el riesgo de contaminar la solucin estril. Aspire en la jeringa tanto aire como cantidad La presin positiva dentro del frasco facilita la de solucin que debe inyectar. salida del lquido hacia la jeringa. Puncione la tapa e introduzca el aire en el frasco. Invierta la jeringa y expuse las burbujas.
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6. Si el envase es frasco con tapa de goma y Lea las instrucciones del fabricante; hay contenido liofilizado (polvo): frmacos que no se pueden agitar Limpie la tapa con antisptico Aspire el diluyente correspondiente con la jeringa en la cantidad exacta indicada y puncione la tapa de goma para introducirlo al frasco. Agite suavemente el frasco hasta que el 100% del liofilizado est diluido.
Invierta el frasco, puncione la tapa, aspire la cantidad indicada y retire la aguja. Invierta la jeringa y expulse las burbujas.
Limpie la tapa con solucin antisptica. 7. Cambie la aguja de llenado, por la aguja Recuerde siempre que la aguja que va a tener correspondiente a la va de administracin al contacto directo con el paciente debe estar paciente. estril.
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8. Djela dentro de su envase, sobre bandeja o Evite errores en la administracin. djela sin envase sin envase en el rin estril, etiquete con nombre del frmaco y nombre del paciente. 9. Si el frasco es de dosis mltiples, limpie la tapa Siga normas de IHH de la institucin. y rotlelo indicando la cantidad que resta en l y gurdelo donde corresponda. 10. Antes de eliminar o guardar el frasco vuelva a Confirma exactitud de la indicacin. leer el nombre del frmaco y nombre del paciente. 7.- Consideraciones y precauciones para prevencin de infecciones intrahospitalarias (IHH) Las soluciones y medicamentos deben ser revisados prolijamente buscando alteraciones, cambio de color, turbidez, partculas visibles y se debe comprobando la vigencia de la solucin de acuerdo a la fecha de expiracin del fabricante. Sise encuentra cualquier alteracin en el frasco o matraz debe ser devuelto de inmediato a la farmacia para la verificacin de la serie correspondiente. No deben administrase medicamentos o soluciones que tengan sus etiquetas o envases deteriorados que impiden asegurar completamente la identificacin del contenido. El excedente de los medicamentos de presentacin en ampollas que no se utiliza deben ser eliminados una vez que han sido abiertos. Los frascos de medicamentos de dosis mltiples deben ser guardados de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Los tapones de los frascos deben mantenerse con cubierta hermtica indemne. Las diluciones de los medicamentos deben ser normados en los servicios y estas diluciones deben ser conocidas por todo el personal involucrado. Se deben revisar peridicamente los productos almacenados en los Servicios Clnicos, incluidos los carros de reanimacin y urgencias a fin de renovar aquellos medicamentos que se encuentren alterados, vencidos o sin identificacin. El personal que administra medicamentos por va parenteral debe tomar todas las precauciones para evitar punciones o cortes accidentales, eliminando adecuadamente el material cortopunzante segn normas de IIH.
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ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA INTRADERMICA DEFINICION: Es la inyeccin aplicada en la dermis donde el flujo sanguneo es menor y la absorcin del frmaco se produce lentamente. Se emplea con mayor frecuencia para realizar test de sensibilidad que para la administracin de medicamentos. 1.-CONSIDERACIONES: Recuerde respetar los 5 correctos, la informacin al paciente y solicitar ayuda en caso necesario de contencin fsica si el paciente presenta agitacin psicomotora. 2.- NORMAS IIH REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma N4) Precauciones Estndar (Norma N6) Tcnica Asptica (Norma N8) Vigilancia y Manejo de accidentes cortopunzantes y exposicin laboral a fluidos de alto riesgo (Norma N 9) Aislamiento de Pacientes (Norma N14) Uso de Guantes (Norma N18) Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19). 3.-Valoracin y Objetivos similares a las generalidades de la Administracin Parenteral de Medicamentos. 4.- EQUIPO: - 1 rin estril o bandeja (desechable) limpia - Guantes no estriles - Jeringa volumen segn corresponda - Aguja nmero, longitud y bisel segn corresponda: N 26-28 G -Aguja para aspirar el frmaco -Deposito con torulas de algodn -Tarjeta u otro registro de la indicacin mdica -Medicamento indicado -Solucin antisptica (alcohol al 70% solucin) -Deposito para desechos -Deposito para cortopunzante 5.- PROCEDIMIENTO Actividades 1. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente e identifquelo verbalmente, leyendo su nombre en la ficha y/o brazalete y corrobore junto a la tarjeta de indicacin mdica. 2. Informe al paciente el procedimiento. Observaciones Asegure la identificacin correcta del paciente. Una vez que este seguro que corresponden, proceda; en caso de duda consulte. Si las condiciones lo permiten. Disminuye la ansiedad y colaboracin. favorece la
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3. Lvese las manos y colquese los guantes 4. Acomode al paciente segn la zona en que colocara la inyeccin. Las zonas de puncin ms frecuentes. Cara anterior del antebrazo y regin subescapular. 5. Pincele la piel usando trula con alcohol, espere que se seque la piel antes de puncionar.
Precauciones estndar. Respete la privacidad y pudor del paciente.
Utilice un movimiento de arrastre circular desde el lugar de puncin hacia fuera. No utilice povidona yodada u otro antisptico que tia la piel.
6. tome la jeringa, traccione la pile y puncinela con el bisel hacia arriba en ngulo de 15 grados prcticamente paralelo a la piel.
7. Haga avanzar la aguja bajo la epidermis de Detngase cuando quede situado unos 3 mm, manera que la aguja se vea a travs de la piel. desde el punto de insercin en la piel. 8. Inyecte la dosis exacta de la solucin para formar una ppula.
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9. Retire suavemente la aguja y seque alrededor con trula seca sin presionar la ppula, delimite sus bordes si es test cutneo. 10. Deje cmodo al paciente. 11. Elimine el cortopunzante, retire el equipo y enve para su procesamiento. 12. Retrese los guantes y Lvese las manos. 13. Registre en hoja de enfermera el procedimiento, consignando frmaco, dosis, va de administracin, hora, reaccin del paciente, terminando con el nombre y firma de la persona que realizo el procedimiento.
Marcar la piel alrededor de la ppula con un lpiz o marcador. Confirme que el paciente se siente bien. Segn las Normas de IIH. Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica. Recuerde que los registros de enfermera tienen una connotacin legal y son transcendentales para la continuidad correcta de la administracin de medicamentos.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA SUBCUTNEA DEFINICION: Es la inyeccin aplicada en el tejido conectivo laxo (situado bajo la piel) de sustancias hidrosolubles, generalmente la dosis en volumen que se administra por esta va es de 0.5 a 2 ml. 1.-CONSIDERACIONES: Recuerde respetar los 5 correctos, la informacin al paciente y solicitar ayuda en caso necesario de contencin fsica si el paciente presenta agitacin psicomotora. 2.- NORMAS IIH REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma N4) Precauciones Estndar (Norma N6) Tcnica Asptica (Norma N8) Vigilancia y Manejo de accidentes cortopunzantes y exposicin laboral a fluidos de alto riesgo (Norma N 9) Aislamiento de Pacientes (Norma N14) Uso de Guantes (Norma N18) Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19). 3.- Valoracin y Objetivos similares a las generalidades de la Administracin Parenteral de Medicamentos.
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4.- EQUIPO: - 1 rin estril o bandeja (desechable) limpia - Guantes no estriles - Jeringa volumen segn corresponda - Aguja nmero, longitud y bisel segn corresponda: N 23-25 G -Aguja para aspirar el frmaco -Deposito con torulas de algodn -Tarjeta u otro registro de la indicacin mdica -Medicamento indicado -Solucin antisptica (alcohol al 70% solucin) -Deposito para desechos -Deposito para cortopunzante 5.- PROCEDIMIENTO Actividades 1. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente e identifquelo verbalmente, leyendo su nombre en la ficha y/o brazalete y corrobore junto a la tarjeta de indicacin mdica. 2. Informe al paciente el procedimiento. 3. Es necesario establecer esquemas de rotacin en reas de puncin segn tipo de tratamientos de colocacin. Las zonas de puncin pueden ser: o Tercio medio de la cara externa de muslos o Tercio medio de la cara externa de brazos o Parte inferior de abdomen, zona periumbilical Observaciones Asegure la identificacin correcta del paciente. Una vez que este seguro que corresponden, proceda; en caso de duda consulte. Si las condiciones lo permiten. Disminuye la ansiedad y colaboracin. favorece la
4. Lvese las manos y colquese los guantes 5. Acomode al paciente segn la zona en que colocara la inyeccin 6. Pincele la piel con solucin antisptica, espere que se seque antes de puncionar.
Precauciones estndar. Respete la privacidad y pudor del paciente. Utilice un movimiento de arrastre circular de adentro hacia fuera.
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7. **En vacunas utilice una trula seca y si la piel est sucia lvela previamente con agua y jabn y squela. 8. En el sitio de puncin haga un pliegue con la piel y tejido subcutneo e inserte la aguja en un ngulo de 45 o 90 grados segn largo de la aguja y volumen del tejido graso.
**El antisptico podra interferir en la vacuna. Esto permite elevar el tejido subcutneo y evita alcanzar capas ms profundas. Ver los sitios de administracin de heparina e insulina en los procedimientos correspondientes.
9. Mantenga el pliegue, aspire, asegrese que no refluya sangre, e inyecte lentamente la solucin en los tejidos. 10. Retire la aguja con movimiento rpido y coloque trula seca sobre el sitio de puncin, presione suavemente. 11. Deje cmodo al paciente. 12. Elimine el cortopunzante, retire el equipo y enve para su procesamiento. 13. Retrese los guantes y Lvese las manos. 14. Registre en hoja de enfermera el procedimiento, consignando frmaco, dosis, va de administracin, hora, reaccin del paciente, terminando con el nombre y firma de la persona que realizo el procedimiento.
En la inyeccin de la heparina evite la aspiracin para prevenir hematomas, ver procedimiento de administracin de heparina subcutnea`` Al finalizar la inyeccin puede introducir una burbuja de aire para asegurar la exacta administracin de la dosis Confirme que el paciente se siente bien. Segn las Normas de IIH. Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica. Recuerde que los registros de enfermera tienen una connotacin legal y son transcendentales para la continuidad correcta de la administracin de medicamentos.
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ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA INTRAMUSCULAR DEFINICION: Es la inyeccin aplicada en el tejido muscular que permite la introduccin de solucin en cantidades hasta 5 ml, destaca que su capacidad de absorcin es ms rpida que por la va subcutnea. 1.-CONSIDERACIONES: Recuerde respetar los 5 correctos, la informacin al paciente y solicitar ayuda en caso necesario de contencin fsica si el paciente presenta agitacin psicomotora. 2.- NORMAS IIH REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma N4) Precauciones Estndar (Norma N6) Tcnica Asptica (Norma N8) Vigilancia y Manejo de accidentes cortopunzantes y exposicin laboral a fluidos de alto riesgo (Norma N 9) Aislamiento de Pacientes (Norma N14) Uso de Guantes (Norma N18), Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19). 3.- Valoracin y Objetivos similares a las generalidades de la Administracin Parenteral de Medicamentos. 4.- EQUIPO: - 1 rin estril o bandeja (desechable) limpia - Guantes no estriles - Jeringa volumen segn corresponda - Aguja nmero, longitud y bisel segn corresponda: N 21- 23 G -Aguja para aspirar el frmaco -Deposito con torulas de algodn -Tarjeta u otro registro de la indicacin mdica -Medicamento indicado -Solucin antisptica (alcohol al 70% solucin) -Deposito para desechos -Deposito para cortopunzante 5.- PROCEDIMIENTO Actividades 1. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente e identifquelo verbalmente, leyendo su nombre en la ficha y/o brazalete y corrobore junto a la tarjeta de indicacin mdica. 2. Informe al paciente el procedimiento. Observaciones Asegure la identificacin correcta del paciente. Una vez que este seguro que corresponden, proceda; en caso de duda consulte. Si las condiciones lo permiten. Disminuye la ansiedad y colaboracin. favorece la
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3. Acomode al paciente segn el lugar a puncionar y pdale que se relaje, respirando profunda y pausadamente. Zonas de puncin: rea ventroglutea ( sobre cresta iliaca) rea dorsoglutea (cuadrante supero externo de las nalgas) rea media del muslo (en lnea media cara externa del muslo) rea deltoidea (4 dedos bajo el acromion)
4. Lvese las manos y use guantes segn normas IIH 5. Pincele la piel en un rea de 5 cm de dimetro usando trula con solucin antisptica. 6. Espere que se seque antes de puncionar 7. Con una mano fije la piel en la zona elegida como sitio de puncin. Inserte la aguja en ngulo de 90 con un movimiento rpido. 8. Aspire con la jeringa suavemente asegurndose que no refluya sangre e inyecte lentamente la solucin indicada manteniendo la aguja inmvil. 9. Retire la aguja con movimiento rpido,
Precauciones estndar. Utilice un movimiento de arrastre y circular de adentro hacia fuera. Use una aguja N 21 G para aspirar el medicamento y otra aguja estril para administrar el frmaco. Si aspira sangre y contamina el lquido retire y deseche la jeringa y comience el procedimiento nuevamente. Facilita la absorcin del frmaco. Si el paciente
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presione la zona con torula seca, durante un minuto. 10. Acomode al paciente 11. Elimine el cortopunzante, retire el equipo y enve para su procesamiento. 12. Retrese los guantes y Lvese las manos. 13. Registre en hoja de enfermera el procedimiento, consignando frmaco, dosis, va de administracin, hora, reaccin del paciente, terminando con el nombre y firma de la persona que realizo el procedimiento.
est bajo tratamiento anticoagulante presione por mayor tiempo. Confirme que el paciente se siente bien. Segn normas IIH de la institucin. Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica. Recuerde que los registros de enfermera tienen una connotacin legal y son transcendentales para la continuidad correcta de la administracin de medicamentos.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Dolor R/C agente qumico lesivo, lesin tisular. Temor R/C posibles efectos adversos como la capacidad de su organismo para tolerar la ingesta de varios frmacos. Riesgo de infeccin R/C enfermedad crnica basal, defensas primarias inadecuadas, defensas secundarias inadecuadas, procedimientos invasivos, insuficiencia de conocimientos. Nuseas R/C irritacin gstrica, dolor, ansiedad, temor, frmacos. 7.- COMPLICACIONES POTENCIALES: Rechazo por parte del paciente de ingesta del medicamento. Presencia de Nauseas o vmitos posterior a la administracin del frmaco. Presencia de reacciones adversas propias del frmaco. *Las complicaciones que pueden surgir al utilizar esta va de administracin son dolor, irritacin, taquicardias, hemorragias y fisuras. Tambin pueden aparecer hemorroides e infecciones. * La administracin de frmacos por va rectal puede producir una reaccin vagal por estimulacin del sistema nervioso parasimptico, por esta causa est contraindicado en cardiopatas. 8.-EDUCACIN: Paciente y familia: El objetivo del procedimiento. Efectos deseados y adversos del frmaco, para avisar en caso necesario y/o acudir a un centro asistencial oportunamente. Personal: La aplicacin de medidas de asepsia durante el procedimiento, considerando Normas IIH. Las medidas de seguridad aplicando los 5 correctos, para evitar errores en la administracin de medicamentos. 9.- REFERENCIAS NANDA Internacional. (2010) Diagnsticos enfermero: Definicin y clasificacin, 2009- 2011. Barcelona: Elsevier Espaa.
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INSTALACIN DE SONDA NASOGASTRICA DEFINICION: Es la introduccin de una sonda a travs del orificio nasal hasta el estmago con fines diagnsticos o teraputicos. 1.-CONSIDERACIONES: Recuerde que todo procedimiento invasivo genera grado de temor en los pacientes, la instalacin de SNG no es la excepcin, por lo cual es indispensable informar al paciente, procurar calmar su ansiedad, realizar el procedimiento de manera segura y eficaz. 2.- NORMAS IIH REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma N4), Precauciones Estndar (Norma N6), Tcnica Asptica (Norma N8), Vigilancia y Manejo de accidentes cortopunzantes y exposicin laboral a fluidos de alto riesgo (Norma N 9), Aislamiento de Pacientes (Norma N14), Uso de Guantes (Norma N18), Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19). 3.- VALORACIN: Valore el conocimiento y experiencia del paciente con la intubacin gstrica. Verifique condiciones fsicas y caractersticas naso y bucofarngeas del paciente que puedan obstaculizar la introduccin de la sonda. Evalu las condiciones clnicas y cognitivas del paciente para cooperar en el procedimiento. 4.- OBJETIVOS: Descomprimir la cavidad gstrica de su contenido lquido o gaseoso. Realizar lavado gstrico. Prevenir o aliviar la distencin gstrica. Tomar muestra de contenido gstrico para exmenes. Administrar alimentacin y/o medicamentos al paciente. Disminuir ansiedad y temor del paciente durante el procedimiento. Prevenir complicaciones derivadas del procedimiento. 5.-EQUIPO: para instalacin y retiro. - Sonda gstrica (N14 al 18) -Rin -Jeringa de 20 y 50 ml -Lubricante hidrosoluble, si es posible o en defecto use suero fisiolgico. -Vaso de agua -Pechera plstica -Mascarilla, antiparras -Guantes no estriles -Fonendoscopio -Toalla de papel -Tela adhesiva (cinta quirrgica, idealmente de seda: durapore) -Deposito de desecho **Material opcional -Equipo de aseo de cavidades (si es necesario) -Jarro graduado
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-Equipo para administrar alimentacin 6.- PROCEDIMIENTO Actividades 1. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente e identifquelo verbalmente, leyendo su nombre en la ficha y/o brazalete y corrobore indicacin mdica de instalacin de SNG. 2. Explique al paciente procedimiento. y familia Observaciones Asegure la identificacin correcta del paciente. El tipo y calibre de la sonda elegida depender del objetivo del procedimiento. Una vez que este seguro que corresponden, proceda; en caso de duda consulte. cooperar favorece el la
el Si su estado lo permite procedimiento ser ms fcil. Disminuye la ansiedad y colaboracin. 3. Lvese las manos, pngase pechera plstica, Precauciones estndar. mascarilla o lentes protectores y colquese los guantes. 4. Coloque al paciente sentado (si su condicin lo permite) 5. Mida desde la punta de la nariz al lbulo de la oreja y luego al apndice xifoide, determine la longitud a introducir de la sonda y mrquela. 6. Lubrique la punta de la sonda con gel hidrosoluble o con agua. 7. Levante la cabeza del paciente, extienda el cuello e introduzca suavemente la sonda por un orificio nasal; cuando la sonda est a la altura de la faringe, aparecen nuseas, en ese momento solicite que ponga el mentn sobre el pecho y que trague agua a sorbos, si su condicin lo permite o haga el ejercicio de tragar saliva. 8. En el paciente inconsciente o que no coopera en el procedimiento, deprima la lengua con un bajalengua y observe si la sonda se encuentra en la parte posterior de la faringe y no enrollada en la boca. 9. Contine introduciendo hasta la medida establecida.
Es ms fcil la deglucin y se disminuye el riesgo de aspiracin en caso de vmitos. Si es necesario realice aseo de cavidades nasal y bucal y aspiraciones de secreciones. Facilita su insercin. Puede proporcionarle agua en cantidades con una jeringa de 20 ml. pequeas
Si nota dificultad para continuar retire la sonda y vuelva a comenzar. Deje descansar al paciente si es necesario.
La mayora de las SNG traen medidas Ud. Deber introducirla hasta donde hizo el clculo al iniciar el procedimiento.(ver punto 5) 10. Verifique la ubicacin de la sonda en el Use cualquiera de estos mtodos, la estmago: confirmacin de la ubicacin de la SNG es Aspirando el contenido gstrico con una necesaria antes de la administracin de cualquier jeringa de 20 ml. solucin por esta va. Introduzca una jeringa de 20 ml con aire a Debe escuchar el gorgoteo que produce el aire
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travs de la sonda y simultneamente en la zona epigstrica. auscultando en zona epigstrica. Introduciendo el extremo de la sonda en un El burbujeo no debe tener relacin con la rin con agua y observando si hay burbujas. respiracin. Si esto ocurre retire la sonda ya que indica que la sonda se ha introducido errneamente en la va respiratoria. 11. Fije la SNG para evitar su desplazamiento, La fijacin de SNG evita el desplazamiento, siga cuidado que esta no haga presin sobre la el protocolo del servicio favoreciendo la nariz. comodidad del paciente. Para ello puede utilizar: -Tela adhesiva de seda -Hilo con tela adhesiva Recuerde que al fijar la SNG no debe traccionar el orificio nasal. 12. Aspire todo el contenido gstrico y depostelo Observe las caractersticas del contenido en una copa o jarro graduado para medir la aspirado. cantidad extrada. 13. Realice el procedimiento indicado, sea este administracin de alimentos, medicamentos, lavado gstrico u otros y deje la sonda, segn la indicacin mdica, a cada libre o cerrada. 14. Si la sonda queda a cada libre, conctela a un Si el paciente est confuso ser necesario realizar alargador de plstico y colquelo en un contencin fsica para evitar que se autoretire la recipiente recolector. Asegrese que si el SNG. paciente se moviliza, no se tire la sonda. 15. Deje cmodo al paciente. Confirme que el paciente se siente bien. 16. Retire el equipo y enve para su procesamiento. Siga las normas de IIH del servicio. 17. Retrese los guantes, la pechera, proteccin facial y lvese las manos. 18. Registre en hoja de enfermera: el procedimiento realizado, hora, fecha, nombre de la persona que realizo el procedimiento, tipo de SNG instalada y observaciones como reaccin del paciente, calidad y cantidad del contenido gstrico. 7.- EDUCACIN: Paciente y familia: El objetivo del procedimiento. Las precauciones para evitar desplazamiento de la sonda. Los signos y sntomas que puedan indicar desplazamiento u oclusin de la sonda. Personal: La aplicacin de medidas de asepsia durante el procedimiento, considerando Normas IIH. Las medidas de seguridad aplicando los 5 correctos, para evitar errores en la administracin de medicamentos. Las precauciones para evitar desplazamiento de la sonda, al proporcionar otros cuidados.
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Los signos y sntomas que puedan indicar desplazamiento u oclusin de la sonda para dar aviso de inmediato. Medir el contenido de SNG segn indicacin mdica y de enfermera. 8.- CUIDADOS: Eduque al paciente y familia los cuidados que se deben tener al movilizarse mientras permanezca con la sonda. Valore diariamente el orificio nasal donde se introdujo la SNG, ya que existe el riesgo de lesin por presin, para ello planifique aseo de cavidad nasal con solucin fisiolgica o agua c/6 hrs. Cambie la SNG si esta se desplaza, al pasar 3 o 5 das de su instalacin o si se tapa con el contenido gstrico. Evalu las caractersticas del contenido gstrico eliminado por SNG, programe su medicin en horarios para registrar en los egresos del balance hdrico del paciente; as como la calidad del contenido. Ausculte diariamente el abdomen del paciente mientras permanezca con SNG. Avise oportunamente cualquier signo de alteracin. 9.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Nuseas R/C estimulacin de parte posterior de la garganta. Dolor R/C instalacin dispositivo por la va area superior y va digestiva superior. Sangramiento R/C lesin tisular provocada por sonda. 10.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Botella, C. (2004). Tcnicas de atencin primaria. http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/iv.asp
La
va
intradrmica.
NANDA Internacional. (2010) Diagnsticos enfermero: Definicin y clasificacin, 2009- 2011. Barcelona: Elsevier Espaa. Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias, Hospital Base Valdivia. Norma N 4: Norma de lavado de manos. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalaria, Hospital Base Valdivia. Norma N7 Prevencin de infecciones del torrente sanguneo asociadas al uso de catteres endovenosos. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalaria, Hospital Base Valdivia. . Norma N 8 Norma de tcnica asptica. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2 Ed. Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda; p. 291 293.
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MANTENCIN DE LA SONDA NASOGSTRICA. DEFINICION: son los cuidados que se realiza al paciente que tiene una SNG instalada, para mantener la sonda permeable y en su sitio, lograr su comodidad y evitar complicaciones.
Actividades 1. Lvese las manos antes y despus de realizar una actividad de mantencin de SNG. Pngase los guantes y utilice pechera plstica, mascarilla y antiparras si es posible. 2. Realice aseo de cavidades cada 4 hrs. O segn necesidad, utilizando un aplicador con algodn y agua tibia. 3. Mantenga lubricada la fosa nasal que tiene inserta la sonda. 4. Gire suavemente la sonda para evitar que se adhiera a la pared de la fosa nasal, cada 24 hrs. 5. Cambie la fijacin de la sonda al menos una vez al da, fije la sonda de manera de permitir la movilidad del paciente sin riesgo de desplazamiento de sta. 6. Evite la presin de la SNG contra la pared nasal. 7. Observe permanentemente la permeabilidad de la SNG. 8. Mantenga la SNG a cada libre y aspire el contenido gstrico segn indicacin o al menos cada 4 hrs. 9. Mida el contenido drenado segn indicacin o cada 12 hrs. 10. Despus de administrar medicamento o alimentacin, instile agua tibia (20ml) y pince la sonda segn tiempo indicado. 11. Cuando administre alimentos por la sonda, mantenga al paciente semisentado, al menos 1 hora, para evitar reflujo gastroesofgico. 12. Finalizado un procedimiento deje cmodo al paciente. 13. Retire el equipo y envi para su
Observaciones Precauciones estndar.
Despus de realizar el aseo use enjuague bucal. Si es necesario lubrique. En personas ancianas lubrique adems la boca y lengua. Realice cuando cambie la fijacin de la sonda. Retire las cintas adhesivas y adhesivo de la piel con precaucin para evitar dao de la piel. Puede provocar necrosis de la zona.
La presin de aspiracin debe ser suave, para evitar lesin de la mucosa gstrica.
La instilacin de agua tibia evita la oclusin de la sonda.
Confirme que el paciente se siente bien.
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procesamiento. Siga las normas IIH 14. Retrese los guantes, la pechera, elementos protectores y lvese las manos. 15. Registre en hoja de enfermera el procedimiento realizado, hora, fecha, nombre de la persona que realizo la tcnica y signos de alteracin del funcionamiento de la sonda. ** RETIRO DE LA SONDA NASOGSTRICA EQUIPO: -Guantes no estriles. -Pechera plstica, mascarilla, antiparras. -Jeringa de 20 ml. -Pinza tipo Kelly -Rin -Toalla de papel. -Depsito para desechos. ACTIVIDADES 1. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente e identifquelo verbalmente, leyendo su nombre en la ficha y/o brazalete y corrobore indicacin mdica de retirar la SNG. 2. Explique al paciente y familia el procedimiento. OBSERVACIONES Asegure la identificacin correcta del paciente. Una vez que este seguro que corresponden, proceda; en caso de duda consulte.
Si su estado lo permite cooperar el procedimiento ser ms fcil. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin. 3. Lvese las manos, pngase pechera plstica, Precauciones estndar. mascarilla o lentes protectores y colquese los guantes. 4. Coloque la toalla de papel sobre el pecho del paciente. 5. Aspire todo el contenido gstrico y luego pince Al ocluirla, disminuye el riesgo de aspiracin y ocluya la sonda. bronquial al retirar la SNG. 6. Retire la fijacin de la SNG 7. Solicite al paciente que retenga la respiracin unos segundos. 8. Retire la sonda con un movimiento suave y continuo. 9. Pase toalla de papel al paciente para que se limpie la nariz. 10.Si es necesario haga aseo de cavidades Proporcin agua fra para que el paciente se enjuague la boca, mejora la comodidad.
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11.Retire restos de adhesivo de la piel y djela limpia y seca. 12.Deje cmodo al paciente. Confirme que el paciente se siente bien. 13.Retire el equipo y enve para su procesamiento. 14.Retrese los guantes, la pechera, elementos de Siga normas de IIH. proteccin y lvese las manos. 15.Registre en la hoja de enfermera: hora, fecha del retiro de la sonda, reaccin del paciente y nombre de la persona responsable.
ADMINISTRACIN DE NUTRICIN ENTERAL POR SONDA NASOGASTRICA O SONDA NASOYEYUNAL. DEFINICIN: es la administracin de una frmula nutritiva a travs de una SNG o sonda nasoyeyunal (SNY) o yeyunostomia, lo que tambin es llamado como nutricin enteral (N E). 1.- NORMAS IIH REQUERIDAS: Lavado clnico manos (Norma N4) Precauciones Estndar (Norma N6) Tcnica Asptica (Norma N8) Vigilancia y Manejo de accidentes cortopunzantes y exposicin laboral a fluidos de alto riesgo (Norma N 9) Aislamiento de Pacientes (Norma N14) Uso de Guantes (Norma N18) Manejo de reas crticas menores de servicios clnicos y unidades de apoyo (Norma N 19). 2.- VALORACIN Valore el conocimiento y experiencia del paciente sobre la alimentacin a travs de una sonda. Evalu funcionamiento del sistema gastrointestinal del paciente a travs de la entrevista y/o revisin de documentos clnicos. Verifique la ubicacin y permeabilidad de la SNG o SNY. Identifique las caractersticas de la frmula nutritiva, tipo de preparacin, duracin a temperatura ambiente. 3.- OBJETIVOS Administrar nutricin e hidratacin equilibrada en cantidad y calidad en forma segura. Disminuir el temor y ansiedad del paciente durante el procedimiento. 4.-EQUIPO -SNG N14 a 16 o SNY y equipos de instalacin si es necesario. -Bolsa o matraz con frmula nutritiva preparada
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-Bomba de infusin enteral -Jeringa de 20 ml y/o 50ml -Jarro graduado -Rin -Guantes no estriles -Pechera plstica -Mascarilla y antiparras -Toallas de papel -Pinza o tapn de la sonda -Depsito de desechos -Depsito para cortopunzante 5.- PROCEDIMIENTO Actividades 1. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente e identifquelo verbalmente, leyendo su nombre en la ficha y/o brazalete y corrobore indicacin mdica. 2. Explique al paciente y familia el procedimiento. 3. Lvese las manos, pngase pechera plstica, mascarilla o lentes protectores y colquese los guantes. 4. Ponga al paciente en posicin semisentado. Observaciones Asegure la identificacin correcta del paciente.
Si su estado lo permite. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin. Precauciones estndar.
Evita el reflujo y posible aspiracin broncopulmonar. 5. Si la sonda est instalada, compruebe su En el caso de SNG si el contenido gstrico es ms permeabilidad, correcta ubicacin, aspire y de 100 ml suspenda la alimentacin e informe al mida cantidad. mdico. 6. 6.- Si usa sistema de administracin por La administracin lenta de la frmula nutritiva bolo en SNG: evita distensin, nuseas y peristalsis excesiva. 7. Llene la jeringa de 50 ml con la frmula nutritiva. 8. Conctela al extremo de la sonda. Administrar 300 a 500ml de frmula alimenticia 9. Mantngala sin su mbolo a 45 cm sobre la varias veces al da hasta complementar el total cabeza del paciente para que se vace por diario indicado. gravedad. 10. Si usa sistema de bolsa o matraz en SNG (gastroclisis): Prepare la bolsa o matraz uniendo al equipo La duracin de la frmula nutritiva a temperatura de perfusin y retire el aire. ambiente, vara segn las normas del servicio de Cuelgue la bolsa en porta matraz. alimentacin (no ms de 4 horas). Conecte el equipo a la SNG y comience la A una altura de no menos de 60 cm sobre la infusin. cabeza del paciente. Establezca un goteo segn indicacin. La frmula alimenticia se debe administrar a
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11.
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
velocidad lenta en 3 a 4 periodos durante el da de 3 a 4 horas de duracin cada uno. Si usa sistema alimentacin por SNY Se usa tambin NE por el duodeno o (NE): yeyunostoma. Compruebe la ubicacin de la SNY Evite aumentar concentracin de la frmula y Conecte la bolsa de NE con el sistema de velocidad al mismo ya que provoca perfusin de la bomba y programe la complicaciones. velocidad de la frmula nutritiva segn indicacin. La NE tanto el volumen como la velocidad de infusin deben ser controlados. La frmula alimenticia se administra en forma continua en 24 horas o segn lo indicado. Se usan tipos de frmulas alimenticias Son preparaciones especialmente formuladas para comerciales y otras preparadas en la central ser absorbidas a nivel intestinal. de alimentacin de las instituciones de salud. Terminada de pasar la NE, instile la sonda Evita la obstruccin de la SNY con los residuos con 30 ml de agua tibia. de la frmula nutritiva, ya que esta sonda es de pequeo lumen. Deje cerrada la sonda con la pinza o con tapn hasta que instale la nueva NE. El paciente debe permanecer semisentado al Mantener el respaldo de la cama del paciente menos por 30 minutos despus de elevado en 30. terminada la alimentacin. Observe signos de complicacin como: Si el paciente presenta diarrea sta debe ser diarrea, dolor, vmito y otros. notificada al comit de IIH. Deje cmodo al paciente. Confirme que el paciente se sienta bien. Retire el equipo y enve para su Siga las normas IIH. procesamiento. Retrese la pechera, los guantes y lvese las manos. Registre en hoja de enfermera el procedimiento realizado, hora, fecha, cantidad y tipo de NE administrada, velocidad de infusin, tiempo de administracin, tolerancia del paciente, estado de la sonda y nombre de la persona responsable.
6.- EDUCACIN: Paciente y familia: El objetivo de la alimentacin por sonda. La explicacin de cules son los signos y sntomas de intolerancia a la alimentacin y signos de desplazamiento de la sonda, si el estado del paciente lo permite.
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Si el paciente va a domicilio con sonda ensear tcnicas de lavado de manos, preparacin de frmulas, manejo de la sonda y prevencin de complicaciones. Personal: La aplicacin de medidas de asepsia durante el procedimiento, considerando Normas IIH. Las medidas de seguridad aplicando los 5 correctos, para evitar errores en la administracin de NE. Las precauciones para evitar desplazamiento de la sonda, al proporcionar otros cuidados. Los signos y sntomas que puedan indicar desplazamiento u oclusin de la sonda para dar aviso de inmediato. 7.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Sangramiento R/C tratamiento medicamentoso 8.- COMPLICACIONES: -Diarrea -Broncoaspiracin -Vmitos -Hiperglicemia -Alteraciones metablicas: Hipocaliemia, Hipomagnesemia, Hipofosfemia. 9.- REFERENCIA BIBLIOGRAFA: NANDA Internacional. (2010) Diagnsticos enfermero: Definicin y clasificacin, 2009- 2011. Barcelona: Elsevier Espaa. Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias, Hospital Base Valdivia. Norma N 4: Norma de lavado de manos. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalaria, Hospital Base Valdivia. Norma N7 Prevencin de infecciones del torrente sanguneo asociadas al uso de catteres endovenosos. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalaria, Hospital Base Valdivia. . Norma N 8 Norma de tcnica asptica. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2 Ed. Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda; p.295- 300.
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ADMINISTRACIN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE.
DEFINICION: es la administracin de la terapia de anticoagulacin por va y/o parenteral con fines preventivos en personas con factores de riesgo de enfermedad o con fines teraputicos en personas con enfermedades tromboemblicas. 1.- TRATAMIENTO CON FRMACOS ANTICOAGULANTES. Se realiza mediante la administracin de: Heparina sdica no fraccionada (HNF). Inactiva la trombina y factores IXa, Xa, XIa, XIIa, a travs la antitrombina III. Acta aumentando el tiempo de coagulacin. Tiene una vida media aproximada de 6 horas. Se presenta en frascos multidosis (5 mL contiene 25.000 UI) Las vas de administracin son: intravenosa intermitente, intravenosa continua y subcutnea. Heparina de bajo peso molecular fraccionada (HBPM). stas han demostrado experimentalmente que con un efecto antitrombtico equivalente, produciran menos sangrado que la heparina estndar. Tiene una vida media ms prolongada que la heparina no fraccionada. Acta aumentando el tiempo de coagulacin. Las heparinas de BPM que estn disponibles en el mercado son enoxaparina, daltaparina y nadroparina con diferentes nombres comerciales segn el fabricante. Anticoagulante oral (TACO). Como la warfarina (tabletas) y otros anticoagulantes cumarnicos como el acetocumarol actan inhibiendo la sntesis de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K, entre los que se encuentran los factores de la coagulacin los factores II, VII, IX, X y las protenas anticoagulantes C y S. Actan aumentando el tiempo de coagulacin. El efecto anticoagulante se inicia a las 24 horas y su efecto mximo tiene lugar a las 72 hasta las 96 horas. 2.- VALORACIN Valore el conocimiento del paciente y familia de los factores de los efectos y complicaciones del tratamiento anticoagulante. Valore la aparicin de sangramientos (gingivorragia, epistaxis, hematuria u otros)o signos de trombosis del paciente. Valore el cumplimiento de indicaciones e incorporacin o suspensin de medicamentos que puedan potenciar o inhibir la accin del anticoagulante. Infrmese de los valores de tiempo de tromboplastina (TTPK) en el caso de tratamiento con heparina o tiempo de protrombina en caso de tratamiento oral (TACO). Conozca el peso del paciente ya que la dosis a administrar de los anticoagulantes dependen de su peso.
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3.- OBJETIVOS Mantener un nivel teraputico de anticoauglacin mediante la administracin de anticoagulantes por diferentes vas, segn indicacin mdica. Evitar complicaciones, hemorragias o hematomas derivados del tratamiento anticoagulante. Pesquisar precozmente, las complicaciones tromboembolias y hemorrgicas. Educar al paciente, familia y al personal sobre riesgos del tratamiento anticoagulante. ADMINISTRACIN POR VA ENDOVENOSA **CONSIDERACIONES: Descripcin del frmaco: Efecto anticoagulante. El mecanismo de accin de las Heparinas naturales es inactivar la trombina (el mecanismo de las heparinas de bajo peso molecular es ms especfico) activando la antitrombina. Tiene un efecto inmediato. No se absorben por va oral, por lo que su administracin es parenteral principalmente IV o Sc. No tienen buena biodisponibilidad. No atraviesan la barrera fetoplacentaria y se eliminan por va renal. El uso es para prevencin y tratamiento de trombosis tanto arteriales como venosas. Presentacin: frasco ampolla de 5 ml con 25.000 unidades. Toda intoxicacin con heparina se tratar con sulfato de protamina por va IV. 5.- EQUIPO 1 Rin estril 1 Jeringa de 1 o 5 mL, segn dosis a administrar 1 Aguja N 18 o 21 Bomba de infusin con equipo de fleboclisis o equipo de fleboclisis con control de goteo Solucin fisiolgica (matraz de 250 mL) Frasco con heparina Guantes no estriles Trulas de algodn Solucin antisptica Depsito para cortopunzantes Depsito para desechos
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ADMINISTRACIN AL PACIENTE VIA INTRAVENOSA DIRECTA ACTIVIDADES 1. Prepare una jeringa con la dosis indicada de heparina y una jeringa con 2 a 3 mL de solucin fisiolgica y coloque en rin estril. 2. Para la preparacin ver procedimiento preparacin de tratamiento parenteral. 3. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente. Identifquelo verbalmente, leyendo en la ficha clnica y/o brazalete. Confronte la tarjeta o registro de indicacin mdica. Asegrese que coincide. 4. 5. 6. OBSERVACIONES Mantenga tcnica asptica. Transporte un rin estril y cubierto
7.
Asegura la correcta identificacin del paciente. Segn indicacin mdica controle el tiempo parcial de tromboplastina (TTPK) y tiempo de protrombina (TP), antes de empezar el tratamiento ya que si usa heparina en infusin se continuar con TACO. Proporciona la informacin del tiempo de coagulacin basal. Explique el procedimiento al paciente y Si las condiciones lo permiten. familia. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin. Lvese las manos y colquese guantes. Precauciones estndar Si el paciente no tiene una venosa instalada, Mantenga tcnica asptica durante la administracin. disponible proceda segn procedimiento La puncin debe realizarse con mnimo trauma. bsico de puncin y administre la heparina y a continuacin introduzca 2 a 3 mL de solucin fisiolgica. Si el paciente tiene va venosa instalada, Siga normas de IIH de la institucin para el manejo desinfecte el extremo y el tapn, retrelo o de va venosa. puncione la goma, verifique la La va venosa debe ser exclusiva para la infusin de permeabilidad de la vay administre la heparina, por lo que no coloque llave de 3 pasos. heparina, dosis y velocidad indicada y a continuacin introduzca 2 a 3 mL de solucin fisiolgica.
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8. Deje cmodo al paciente.
Confirme que el paciente se siente bien.
9. Elimine material cortopunzante. Retire el Segn normas de IIH de la institucin. equipo, y enve para su procesamiento. 10. Retrese los guantes y lvese las manos. 11. Lea nuevamente la indicacin en la tarjeta o Confirma exactitud de la indicacin. registro y archvela. 12. Registre en formulario de Enfermera: Siga protocolo TAC de la institucin o indicacin fecha, hora, zona de puncin, dosis, mdica, programar los controles de TP, TTPK, INR. observaciones del paciente, presencia de complicaciones y persona responsable. ADMINISTRACIN AL PACIENTE VIA INTRAVENOSA CONTINUA **CONSIDERACIONES: La infusin de heparina siempre ser a travs de una bomba de infusin continua y por una va venosa exclusiva para esta administracin. Generalmente el inicio de esta terapia est precedida de el uso de una o ms dosis de heparina en bolo, que ser indicada segn las caractersticas del paciente y su cuadro clnico. La dilucin de uso ms frecuente es un frasco de heparina de 25.000 unidades en una bolsa de suero fisiolgico de 250 cc lo que se programar segn indicacin. La infusin se indica habitualmente en unidades de heparina hora a administrar. Por ejemplo: -Indicacin: heparina ev 700 unidades por hora -Preparacin y clculo de infusin: Diluir un frasco de 25.000 unidades de heparina en SF. De 250 cc., de esta manera obtengo 25.000 unidades --------------- 250 cc 700 unidades ----------------- X cc ________________________________ X = 7 cc Por lo tanto como la bomba de infusin continua se programa por cc/ hora, para administrar 700 unidades de heparina hora se debern administrar 7 cc por hora de esta dilucin. PROCEDIMIENTO ACTIVIDADES 1. OBSERVACIONES
Prepare un matraz con la solucin indicada Mantenga tcnica asptica. a infundir equipo de fleboclisis y bomba de Etiquete el matraz con la concentracin de heparina,
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2.
infusin. Use de preferencia una dilucin de 25000UI de heparina en 250 mL de solucin glucosada al 5% o segn indicacin. Cada mL de esta disolucin contiene 100 UI de heparina.
en la solucin que va a perfundir. Verifique la concentracin de heparina del frasco ampolla que utiliza. Debe usar una solucin parenteral isotnica.
3.
Rena el equipo y llvelo al lado del Asegura la identificacin correcta del paciente. paciente, identifquelo verbalmente, leyendo en la ficha clnica y/o brazalete. Confronte Verifique que el anticoagulante sea el indicado. tarjeta o registro con la indicacin mdica. Segn indicacin controle el tiempo parcial de protrombina (TTPK) y tiempo protrombina (TP), antes de empezar el tratamiento ya que si usa heparina en infusin se continuar con TACO. Proporciona la informacin del tiempo de coagulacin basal. Explique el procedimiento al paciente y Si las condiciones lo permiten. familia. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin. Lvese las manos y colquese guantes. Si el paciente no tiene va venosa instalada proceda segn procedimiento de perfusin continua Administre con bomba infusora. Mantenga constante la velocidad de infusin indicada (mL/h). Realice control tiempo parcial de protrombina (TTPK) durante el tratamiento. Segn indicacin o protocolo de la institucin. Acomode al paciente. Retire el equipo procesamiento. y enve para Precauciones estndar. Se debe utilizar una va venosa exclusiva para la administracin de heparina. Para asegurar la dosis exacta y el tiempo de administracin. Controlar regularmente los parmetros de la bomba.
4. 5. 6. 7.
8. 9.
Confirme que el paciente se siente bien. su Segn normas de IIH de la institucin.
10. Retrese los guantes y lvese las manos. 11. Registre en formulario de Enfermera: fecha, hora, velocidad y volumen de la infusin, Observe frecuentemente al paciente en busca de dilucin, observaciones del paciente, signos de sangramiento. presencia de complicaciones y persona responsable.
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8.-CONSIDERACIONES Durante la administracin de la heparina mantenga observacin de signos de complicaciones como sangramientos por piel (equimosis, petequias), mucosas, orina o deposiciones y reacciones de hipersensibilidad. En caso de hemorragias y como antagonista de la heparina se utiliza sulfato de protamina que se administra pos va iv en dosis segn indicacin mdica. Al tomar exmenes de laboratorio por va intravenosa, no colocar ligadura y presionar posteriormente, por al menos 10 minutos el sitio de puncin. Las punciones deben ser lo menos traumticas posibles. Las muestras para los exmenes deben ser idealmente d muestra nica y mantenidas en tubos verticales (gradillas) para su envo a laboratorio. De la calidad de la muestra depende el buen resultado del examen.
ADMINISTRACIN POR VA SUBCUTNEA EQUIPO Segn indicacin: heparina no fraccionada (HNF) en frasco o heparina fraccionada (HBPM) en jeringa prellenada. 1 jeringa de 1 mL y aguja N 25 a 27 en caso de heparina no fraccionada. Guantes no estriles. Trulas de algodn. Depsito de cortopunzante. Depsito para desechos. ACTIVIDADES 12. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente. Identifquelo verbalmente, leyendo en la ficha clnica y /o brazalete. Confronte la tarjeta o registro con la indicacin mdica. 13. Explique el procedimiento al paciente y familia. OBSERVACIONES Asegura la identificacin correcta del paciente. Verifique que el anticoagulante sea el indicado.
14. Lvese las manos y colquese guantes. 15. 4.-Proceda segn procedimiento de inyeccin subcutnea. 16. Utilice jeringa de 1 mL y aguja N 25 a 27 Realice cambio de la aguja de extraccin del si administra heparina no fraccionada frasco, antes de administrar el frmaco al (HNF). paciente.
Si las condiciones lo permiten. Disminuye la ansiedad y colaboracin. Precauciones estndar
favorece
la
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17. Utilice jeringa prellenada, si administra heparina fraccionada (HBPM). 18. Al aspirar la heparina HNF del frasco deje Las heparinas fraccionada (HBPM) y no una burbuja de aire en la jeringa fraccionada (HNF) no deben usarse asociadas porque difieren en su proceso de fabricacin y peso molecular. 19. Sitios de puncin: en zona periumbilical, Los sitios de puncin se rotan segn esquema regin lateral y posterior del brazo y parte fijado en esa zona. anterior del muslo. Las reas de incisin o heridas deben ser evitadas. 20. Forme un pliegue de tejido abdominal, e En tejido graso hay menos riesgo de inserte la aguja en un ngulo de 90 en hematomas. tejido subcutneo profundo y sin aspirar inyecte la heparina lentamente. 21. Al finalizar la inyeccin del lquido, inyecte No suelte el pliegue hasta el final de la la burbuja de aire que tiene la jeringa. administracin en el caso de la heparina HBPM. 22. Retire la aguja y no masajee el sitio de El aire inyectado evita escurrimientos y puncin. hemorragias en capas subcutneas. 23. Acomode al paciente. 24. Elimine cortopunzante, retire el equipo y Segn normas de IIH. enve para su procesamiento. 25. Retire los guantes y lvese las manos. 26. Lea nuevamente la indicacin en la tarjeta Confirma exactitud de la indicacin. o registro correspondiente y archvela. 27. Registre en formulario de Enfermera: fecha, hora, zona de puncin, dosis, observaciones del paciente, presencia de complicaciones y nombre de la persona responsable. COMPLICACIONES COMPLICACIONES EQUIMOSIS INTERVENCIN Evitar golpes y traumatismos, comprimir al menos 10 minutos despus de las punciones, o al retirar accesos vasculares. Controles de exmenes de sangre (TP, TTPK, INR), segn indicacin mdica. Evitar golpes y traumatismos, comprimir al menos 10 minutos despus de las punciones, o al retirar accesos vasculares. Controles de exmenes de sangre (TP, TTPK, INR), segn indicacin mdica.
HEMATOMAS
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HEMORRAGIAS
PLAQUETOPENIA INTERACCIONES MEDICAMENTOS ALIMENTOS
Evitar golpes y traumatismos, comprimir al menos 10 minutos despus de las punciones, o al retirar accesos vasculares. Controles de exmenes de sangre (TP, TTPK, INR), segn indicacin mdica. Controles de exmenes de sangre (Recuento de Plaquetas), segn indicacin mdica. CON Educacin respecto de los medicamentos que pudiesen Y/O interferir en la accin de la heparina o acenocumarol (Neosintrn), salicilato, antiinflamatorios no esteroideos, antagonistas de la vitamina K y otros, as como tambin de los alimentos que afectan la absorcin de los anticoagulantes.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA: - Sangramiento R/C tratamiento medicamentoso REFERENCIA BIBLIOGRAFICA NANDA Internacional. (2010) Diagnsticos enfermero: Definicin y clasificacin, 2009- 2011. Barcelona: Elsevier Espaa. Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias, Hospital Base Valdivia. Norma N 4: Norma de lavado de manos. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalaria, Hospital Base Valdivia. Norma N7 Prevencin de infecciones del torrente sanguneo asociadas al uso de catteres endovenosos. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalaria, Hospital Base Valdivia. . Norma N 8 Norma de tcnica asptica. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2 Ed. Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda; p.291-300.
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ADMINISTRACIN DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL (TACO) EQUIPO: -Anticoagulante oral (acetocumarol, warfarina). -Vaso de agua. PROCEDIMIENTO ACTIVIDADADES 1. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente. Identifquelo verbalmente, leyendo en la ficha clnica y /o brazalete. Confronte la tarjeta o registro con la indicacin mdica. 2. Explique el procedimiento al paciente y familia. PROCEDIMIENTO Asegura la identificacin correcta del paciente. Verifique que el anticoagulante sea el indicado.
3. El TACO se inicia (segn indicacin mdica) antes de terminar el tratamiento parenteral con heparina. 4. Se empieza la terapia con acetocumarol y se administra junto con la heparina hasta que se alcanza la anticoagulacin deseada; que es cuando el INR es de 2,0 a 3,0 veces los valores basales; esto al menos 3 da, la heparina se puede discontinuar segn indicacin mdica. 5. Realice un control de protrombina basal previa al tratamiento segn protocolo de la institucin para el TACO. 6. Siga rigurosamente la indicacin registrada en la tarjeta, ficha del paciente o carn de TACO. 7. 6- Elija de preferencia el horario de 17 Confirme la dosis y los das de tratamiento. horas para administrar la dosis nica y El Neosintron (acetocumarol) de 4mg, se evitar error en toma del medicamento. presenta como tableta ranurada en 4 porciones. Normalmente la indicacin no es en mg. Sino en porciones de , , o 1 tableta. 8. Acomode al paciente. Confirme que el paciente se siente bien. 9. Retire el equipo y guarde. Segn normas de IIH de la institucin.
Si las condiciones lo permiten. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin. El tratamiento anticoaculante con acetocumarol (neosintron) es el ms ampliamente utilizado en Chile (la warfarina se utiliza en EE.UU. y Europa). Se controla con tiempo de protrombina (TP) y el ndice normalizado internacional (INR). Con TACO el INR se debe mantener entre 2,0 a 3,0. Un INR mayor de 4 tiene peligro de sangramiento. Vigile la aparicin de sangramientos como epistaxis, hematuria, gingivorragia y otros.
10. Llvese las manos. 11. Registre en formulario de Enfermera: Observe frecuentemente al paciente en busca de fecha, hora, dosis, observaciones del signos de sangramiento. paciente, presencia de complicaciones y persona responsable.
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CONSIDERACIONES: Controles de laboratorio. -TP: determina el tiempo que tarda el plasma en coagularse. Valor Normal: 70% al 120% o 11 a 16 segundos. -TTPK: mide el tiempo en que tarda en formarse el cogulo de fibrina. Valor Normal: 26 a 40 segundos. -INR: es el clculo matemtico implementado para estandarizar los rangos de tiempos de TP. Valor Normal: 1. En personas mayores de 60 aaos a medida que aumenta la edad se requieren dosis menores de neosintron para producir el mismo efecto de anticoagulacin. El control de los pacientes con TACO debe ser estricto por las reacciones adversas, las interacciones medicamentosas, adems de los riesgos de hemorragias graves. El control permanente de peso del paciente es necesario para ajuste de dosis. El control de los exmenes de sangre debe realizarse segn indicacin mdica para ajuste de dosis del tratamiento. EDUCACIN: especialmente en pacientes con TACO crnico. Al paciente y familia: - El objetivo del TACO segn su patologa. - La importancia de continuidad y controles. - El cumplimiento del tratamiento y su dosificacin - La identificacin de complicaciones tromboemblicas - La prevencin hemorragias y evitar traumatismo - La advertencia al mdico si hay sangramiento en orina o deposiciones - La importancia de la dieta: no adoptar dietas para bajar de peso rpidamente ya que la dosis de TACO est relacionada con el peso de la persona. - Evitar ingesta de alcohol - Evitar ingestin de medicamentos autoindicados como salicilatos, antiinflamatorios como ibuprofeno y similares, vitaminas, anticatarrales, antibiticos, aceites minerales. Al personal: - La aplicacin de precauciones estndar. - Las medidas de asepsia en la administracin de frmacos por va subctanea e intravascular - La observacin de los cinco correctos en la administracin de medicamentos. - Los efectos deseados y colaterales de la heparina. - Las medidas de prevencin de punciones accidentales DIAGNSTICO DE ENFERMERA: - Sangramiento R/C tratamiento medicamentoso
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REFERENCIA BIBLIOGRAFICA NANDA Internacional. (2010) Diagnsticos enfermero: Definicin y clasificacin, 2009- 2011. Barcelona: Elsevier Espaa. Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalarias, Hospital Base Valdivia. Norma N 4: Norma de lavado de manos. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalaria, Hospital Base Valdivia. Norma N7 Prevencin de infecciones del torrente sanguneo asociadas al uso de catteres endovenosos. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Servicio de Salud Valdivia (2008). Normas Comit de Infecciones Intrahospitalaria, Hospital Base Valdivia. . Norma N 8 Norma de tcnica asptica. Disponible en http://www.ssvaldivia.cl/ Vial, B., Soto, I. y Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera medicoquirrgica. 2 Ed. Santiago, Editorial Mediterrneo Ltda; p.274- 275.

ManualdeProcedimientosENFA222 2011

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ENFA- 222

PUNCIN VENOSA PERIFRICA

Fijacin con apsito transparente:

18. Conectar solucin preparada.

Este riesgo disminuye, al usar frascos al vaco.

SECUENCIA INSTALACIN CATETER VENOSO PERIFRICO

Cuidados enfermeros intensivos. http://ucienf.blogspot.com/2010/12/cual-pensais-que-es-lamejor-forma-de.html

Figura 2. Fijacin tradicional.

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES POR VA INTRAVENOSA

6.- PROCEDIMIENTO: I. VA ENDOVENOSA DIRECTA O EN BOLO

PERFUSIN CONTINUA POR GOTEO O BOMBA DE INFUSIN

SISTEMA INTERMITENTE MEDIANTE GOTEO O MICROGOTEO

Preparacin de la infusin Actividades 1. Lavado Clnico de manos.

Parmetro de medida de la Bomba de Infusin: ml. x hr.

El oxigeno debe ser dosificado. Evita la aparicin de lesiones de piel.

Estos parmetros nos indicarn la efectividad del tratamiento

Permite el seguimiento sistemtico y oportuno de la atencin del paciente.

Mascarilla tipo Venturi

Mascarilla de reinhalacin parcial

Favorece la evaporacin para que sea inhalado por el paciente.

Otorgue seguridad al paciente.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

ASPIRACIN DE SECRECIONES NASALES Y BUCOFARINGEAS

Evita la atrofia del tejido subcutneo. As se segura la administracin completa de la dosis.

Si frota puede aumentar la velocidad de absorcin de la insulina.

ZONAS DE PUNCIN INSULINA SUBCUTNEA

Evita accidentes. Respetar norma de registro vigente de cada institucin.

CONTROL DE GLICEMIA CON GLUCMETRO (HEMOGLUCOTEST)

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Mantenga tcnica asptica durante todo el procedimiento.

El baln debe quedar dentro de la vejiga

El paciente no debe manifestar dolor.

Evita reflujos desde la bolsa recolectora hacia la vejiga.

Confeccionar cama, cambie ropa si es necesario.

Firma Nombre del operador y colaborador

Sonda foley de tres vas (para irrigacin vesical)

Evita la contaminacin de las vas urinarias.

La ordea es desde el paciente hacia la bolsa recolectora.

Proteja la privacidad del paciente

Mantener la temperatura de la solucin lo ms fisiolgica posible

Evita la evacuacin prematura

Dependiendo de las condiciones generales del paciente

Segn norma de la institucin

CURACIONES CURACIN HERIDA PLANA

4. Lvese las manos.

Materiales equipo de curacin Pinza quirrgica

Bandeja o palangana metlica

GUA PRCTICA: CURACIN HERIDA ABIERTA

17. 21. 22.

7.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Dolor Riesgo de Infeccin Retraso en la recuperacin quirrgica

Fuente: MINSAL, 2000

Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica.

Precauciones estndar, cumplir tcnica asptica.

Facilita la distribucin medicamento.

2. Explique el procedimiento al paciente y Disminuye la familia, si su condicin lo permite. colaboracin.

Observe posible reaccin vagal del paciente como sensacin de fatiga.

Evita la eliminacin del supositorio.

6.- PROCEDIMIENTO: Actividades 1. Lvese las manos. Observaciones Precauciones estndar

Precauciones estndar. Respete la privacidad y pudor del paciente.

Observaciones Precauciones estndar.

La instilacin de agua tibia evita la oclusin de la sonda.

Confirme que el paciente se siente bien.

Si su estado lo permite. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin. Precauciones estndar.