[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA]

Universidad de La Frontera

Medicina interna

Gastroenterologa

Editado por: Dr. Alejandro Paredes Fabin Gallegos B. Daniela Glvez V.

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA]

Universidad de La Frontera

Cncer gstrico
Dr. Eddy Rios Nuestro pas presenta una alta incidencia de cncer gstrico en el concierto internacional, siendo esta cifra, notoriamente elevada si se compara con los pases latinoamericanos, an considerando aquellos de etnias similares. La tasa actual de mortalidad por cncer gstrico alcanza aproximadamente los 20 por 100.000 habitantes, siendo el riesgo mayor en el sexo masculino. Este riesgo tambin se incrementa con la edad, destacando que es ms tardo que el registrado para otras neoplasias. A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estmago, hablamos de cncer gstrico para referirnos a los adenocarcinomas gstricos, excluyendo otras neoplasias como el linfoma gstrico y los sarcomas. EPIDEMIOLOGA La prevalencia mundial del cncer gstrico ha disminuido. Chile mantiene tasas de incidencia de 30 x 100.000 habitantes (es una de las ms altas a nivel mundial). Se distinguen topogrficamente el cncer antral y el subcardial. El cncer antral es mayoritario, disminuyendo la incidencia mundial a su expensas, a pesar del aumento del cncer Gstrico subcardial. Es mucho ms frecuente en hombres y la prevalencia aumenta considerablemente desde los 45 aos, especialmente para el subcardial. Cada tipo de cncer cambia de prevalencia (%) en relacin a la edad:

No son Riesgo
-

Factores

de Factores predisponentes Aclorhidria: No se sabe que es primero, ya que los factores que producen cncer gstrico, tambin producen aclorhidria.

Factores de Riesgo para Ca gstrico Anemia perniciosa: el estmago es incapaz de producir cido debido a un ataque autoinmune por anticuerpos antiparietales. Plipos: tienen un potencial de malignizacin independientemente del rgano en que se producen. Existen 2 tipos: hiperplstico y adenomatoso. Qx gstrica: Los pacientes hemigastrectomizados tienen un 10% ms de probabilidades de desarrollar cncer gstrico a 10 aos post Qx. Nivel socioeconmico: + pobre + probabilidades.

No hay factor gentico, el aumento de frecuencia en algunas familias se relaciona a la exposicin ambiental Grupo Sanguineo Gastritis crnica y metaplasia intestinal Alimentos ricos en compuestos

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA]
nitrogenados (carnes): requirindose concentraciones muy elevadas (aprox. 15 kg).

Universidad de La Frontera

Tabaco: solo asociado al cncer cardial. HP: carcingeno clase 1, que aumenta 3-6x el riesgo de cncer gstrico, dependiendo su expresin de la patogeneidad de la cepa, tiempo de exposicin y respuesta del husped (principal).

HISTOLOGA El 95% de las neoplasias malignas del estmago corresponden a adenocarcinomas. Linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los ms frecuentes), papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciacin histopatolgica en G1 a G4. G1: tumor bien diferenciado. G2: tumor moderadamente diferenciado. G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado. HELICOBACTER PILORY (HP) Aquellas HP que presentan el gen del islote de patogeneidad en el ADN son bacterias altamente patognicas o malignas, si no lo tienen son benignas. Siendo los que tienen el islote, los que aparentemente desarrollan lcera y cncer. La persona que tenga este tipo de bacteria, es probable que contagie a las personas con las que vive. La va de transmisin es oral- oral. El HP slo infecta estmagos que no tengan HP (de padres a hijos antes de los 10 aos). PROGRESION DEL HP EN EL ESTMAGO VIRGEN La bacteria comienza infectando la zona pre pilrica y desde ah se va En un paciente de 20 aos se extendiendo en forma circunferencial y hacia arriba, de manera obtiene la muestra en la zona selectiva: ms sobre la curvatura menor que la mayor. antral pre pilrica, en curvatura 1 Ocasiona una gastritis aguda que pasa desapercibida menor, en cambio en un 2 Coloniza y ocasiona una gastritis crnica, que evoluciona con atrofia. paciente de 60 aos en curvatura 3 Luego avanza hacia una gastritis crnica atrfica con metaplasia menor sobre la incisura angular. intestinal. 4 Si la bacteria infectante es de alta patogenicidad es posible que pase de metaplasia a displasia, y luego cncer. La gastritis crnica es reversible con tratamiento, sin embargo, esto no es posible cuando hay atrofia o metaplasia: la bacteria desaparece (destruccin de la mucosa a la cual se agrega) pero el estmago queda daado. En pacientes de alrededor de 60 aos, lo ms probable es que no tengan helicobacter, porque es un estmago daado y la probabilidad de recontagio es muy baja.

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA]
HISTORIA NATURAL DEL CNCER GSTRICO (EVOLUCIN 10-20 AOS)

Universidad de La Frontera

La gastritis crnica atrfica NO es precancerosa, pero da el ambiente: no hay cncer sin gastritis crnica atrofica. El punto critico que debemos evitar es la metaplasia, porque de ah pasa a displasia por la accin de factores desconocidos. CLASIFICACIN DE CNCER GSTRICO TIPO HISTOLOGICO (OMS) Adenocarcinoma Papilar / Tubular / Mucinoso / En anillo de sello / Indiferenciado Adenoacantoma Carcinoma escamoso Carcinoma indiferenciado No clasificable Carcinoide Linfomas LAUREN

TIPO INTESTINAL
Es el cncer del antro, el que tiene que ver con la infeccin por helicobacter. Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cncer gstrico (forma epidmica), en pacientes de edad mayor y depende ms de factores ambientales. Se caracteriza patolgicamente por la tendencia a formar glndulas con clulas similares a las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, ms compactos, de formacin papilar o tubular, asociado con gastritis crnica y su diseminacin es de preferencia hematgena.

TIPO DIFUSO
Es el cncer alto y que no tiene relacin con la infeccion por helicobacter, pero s con tabaco. Tiene una incidencia algo ms constante (forma endmica) y parece estar ms determinado por factores individuales. Este tipo de tumores se ve ms en pacientes jvenes, sin historia de gastritis y est formado por clulas poco cohesionadas, tiene lmites poco definidos y su diseminacin preferente es linftica.

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA]
MACROSCPICA

Universidad de La Frontera

CNCER PRECOZ O INCIPIENTE :

Carcinoma que infiltra hasta la submucosa como mximo, independiente de su tamao o metstasis en ganglios regionales. TIPO I: Elevado TIPO II: Plano a: Plano- elevado b: Plano- plano, c: Plano- deprimido TIPO III: Deprimido - deprimido

CNCER AVANZADO:
Carcinoma que infiltra ms all de la submucosa.

CLASIFICACIN BORRMANN: Descripivo, sin importancia pronstica.

I: Tipo coliflor, II: Ulcerado III: Ulcerado infiltrante IV: Infiltrante difuso (linitis plastica) V: No clasificable NIVEL DE INVASIN Desde el punto de vista histolgico hay que distinguirlos de acuerdo al nivel de invasin de la pared. Esto tiene gran relevancia teraputica y quirrgica. CNCER GSTRICO INCIPIENTE: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) CNCER INTRAMUCOSO: tiene un riesgo de metstasis ganglionares de 3%. CNCER SUBMUCOSO: el riesgo de metstasis ganglionares vara entre 15 a 20%. CNCER GSTRICO AVANZADO: aquel que infiltra ms all de la muscularis mucosae, conun riesgo de metstasis ganglionares de 40% o ms. La frecuencia de compromiso ganglionar vara de acuerdo a la profundidad de invasin en la pared (figura).

VAS DE DISEMINACIN La diseminacin del cncer gstrico puede seguir las diferentes vas: hematgena, por vecindad, linftica y celmica. Cerca del 70% de los tumores tienen metstasis ganglionares al momento del diagnstico y cerca del 15% tienen metstasis hepticas. La VA HEMATGENA da metstasis con mayor frecuencia al hgado y tambin a pulmn, suprarrenales, etc. Esta es la va de diseminacin preferente de los tumores de tipo intestinal de Lauren.

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA]

Universidad de La Frontera

La VA CELMICA es la que usaran clulas tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. La VA LINFTICA es la va de diseminacin preferente de los tumores de tipo difuso de Lauren y est directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ah la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gstricos del tercio superior y del tercio inferior del esfago. Adems de la diseminacin a grupos ganglionares perigstricos, los tumores del fondo gstrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraarticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. CLINICA: CICLO DE LA LCERA MALIGNA: La mayora de los pacientes con cncer gstrico presentan Un cncer precoz se puede mantener molestias vagas como dolor en el epigastrio, sin embargo hasta el asi durante muchos aos (hasta 5 80% de los pacientes con cncer incipiente es asintomtico, aos), debido a que el cncer es un apareciendo en el 20% restante sntomas de lcera pptica, tejido frgil, que no tiene buena nuseas, anorexia o saciedad temprana. Otros sntomas como irrigacin; por lo tanto al estar hemorragia, dolor abdominal no relacionado a cuadro ulceroso o sometido a un ambiente hostil, el cido prdida de peso estn presentes en menos del 2% de los casos. En destruye parte del cncer y se vuelve el cncer avanzado, el dolor abdominal y la baja de peso se un ciclo de destruccin-reparacinobservan en el 60% de los pacientes; nuseas o vmitos y anorexia invasin- destruccin. en el 30%; disfagia, hemorragia digestiva y saciedad temprana en el 20%. Desafortunadamente, estos sntomas son con frecuencia los mismos sntomas que los pacientes sienten cuando tienen lcera pptica gastritis. Por lo tanto, los pacientes pueden ser tratados para enfermedades benignas, sin que el diagnstico de cncer gstrico sea hecho.

SNTOMAS DEL CNCER PRECOZ: Dolor tipo ulceroso 52% Dolor epigstrico vago 34% Vmitos 42% Anorexia 35% Hemorragia digestiva 10% Asintomticos 2% SNTOMAS DEL CNCER AVANZADO Sntomas Baja de peso Dolor abdominal Anorexia Vmitos Disfagia % 92% 74% 60% 45% 20%

Un cncer ulcerado se comporta igual que una lcera, en lo que refiere al dolor.

Caracterstica Es desproporcionada a lo que comen. Es rpida. Aspecto calavrico. De cualquier tipo. Muchas veces pasa desapercibido. No tienen apetito. Es de tipo selectiva: carne. Si el cncer est en la zona ms baja cercano al ploro (causa un Sd. pilrico). Cncer implantado en zona alta cercano al esfnter esofgico inferior.

EXAMEN FSICO EN CNCER AVANZADO Enflaquecimiento 84% Palidez 59% Tumor epigstrico 30% Hepatomegalia 11% Si el paciente presenta cualquiera Ascitis 9% de estos 4 signos, est fuera de Ganglio de Trissier 6% alcance ciruga curativa.

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA]

Universidad de La Frontera

DIAGNSTICO Anamnesis y examen fsico Promedio del diagnstico desde el comienzo de los sntomas: 6 meses

ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA (EDA) CON BIOPSIA

La EDA junto a la toma de muestra para el estudio anatomopatolgico y presentan una sensibilidad del 98%, por lo que es la tcnica de eleccin para el diagnostico de cncer gstrico. Si el resultado de la EDA es negativo y existe sospecha de cncer gstrico, la Sociedad Americana de Gastroenterologa recomienda repetirla en 8-12 semanas. No hay que olvidar que la tcnica es altamente sensible cuando es realizada por especialistas con experiencia.

ESTUDIO COMPLEMENTARIO
Tanto la ecotomografa abdominal (o la TAC de abdomen) como la radiografa de trax son exmenes que se recomienda realizar para la etapificacin del Cncer Gstrico. TRATAMIENTO La nica opcin curatica potencial es el tratamiento quirrgico y suele ser electiva.

OBJETIVOS

Extirpacin del segmento comprometido Remocin completa de las reas o barreras ganglionares perigstricas.

CIRUGA DEL CNCER GSTRICO Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imgenes sugerentes de adenopatas pueden ser candidatos a RESECCIN ENDOSCPICA O LAPAROSCPICA (en cua) con buenos resultados si cumplen con algunas caractersticas: Lesiones deprimidas: el dimetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. Lesiones solevantadas: el dimetro no debiera ser superior a los 2 cm. Cualquier falla en cumplir con las caractersticas antes descritas, la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparicin de otros signos histolgicos de mal pronstico obligan a una reseccin ms radical. En los pacientes sometidos a ciruga con intencin curativa, el objetivo de la ciruga es lograr mrgenes de reseccin macroscpica y microscpicamente negativos (reseccin R0). Para esto se incluye en la reseccin el estmago comprometido, los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linftico. El lmite distal de seccin est ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal al ploro. El lmite proximal de seccin depende de la localizacin del tumor y de algunas caractersticas histolgicas. En ocasiones, luego de una reseccin puede haber enfermedad residual microscpica (reseccin R1) o macroscpica (reseccin R2). En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estmago requieren de una gastrectoma total para lograr mrgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectoma parcial distal.

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA]

Universidad de La Frontera

Una vez completada la reseccin es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo, lo cual se puede lograr usando diferentes tcnicas. En los pacientes sometidos a una gastrectoma total las tcnicas ms usadas son la ESOFAGOYEYUNOANASTOMOSIS EN Y DE ROUX y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. En los pacientes sometidos a una gastrectoma subtotal las tcnicas de reconstruccin del trnsito ms usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. OTROS TRATAMIENTOS A pesar de la ciruga radical la probabilidad de recidiva locorregional y a distancia es elevada. Por ello, es necesaria la consolidacin con un tratamiento complementario en un intento de erradicar la enfermedad microscpica residual. Mac Donald y cols.: Realiz un seguimiento de 5 aos donde la mediana de sobrevida fue de 36 meses en la rama de la quimiorradioterapia concomitante, y de 27 meses en la rama de la ciruga sola (p = 0,005).

CNCER PRECOZ

Tercio medio o tercio inferior: Gastrectoma subtotal distal (hemigastrectoma) + omentectoma mayor y menor Tercio superior: Gastrectoma total + omentectoma mayor y menor Quimioterapia?

CNCER AVANZADO

1/3 distal: Gastrectoma subtotal + omentectoma mayor y menor + reseccin ganglionar 1/3 medio y superior: Gastrectoma total + omentectoma mayor y menor + reseccin ganglionar Quimioterapia

SOBREVIDA DE PACIENTES OPERADOS: La morbilidad global de una gastrectoma total es de 30%, con una mortalidad por debajo del 5% en la mayora de las series. Una de las complicaciones importantes es la filtracin de la anastomosis esofagoyeyunal, la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistmico. En grupos con experiencia y con una tcnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la ciruga permiten el manejo mdico de muchos de estos pacientes. Cncer incipiente: (curativo) a los 10 aos un 90 % de los pacientes estn vivos. Cncer avanzado: a los 10 aos practicamente no hay sobrevida. Para el diagnstico de cncer precoz: Endoscopa a todo paciente mayor de 40 aos que tenga sntomas nuevos referidos al estmago (por vanales que parezcan).