UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS CARRERA DE QUMICA DE ALIMENTOS

TITULO DEL PROYECTO

UTILIZACIN DE LA ENZIMA PAPANA PARA ELIMINAR HERNIAS DISCALES

USE OF THE ENZYME PAPAIN TO REMOVE HERNIATED DISCS

Autores: Ma. Cristina Cndor G (cristi77gyc@hotmail.com) Liliana Alejandra Mera (lilialejaqueka30hotmail.com)

QUITO-ENERO-2013

NDICE DE CONTENIDOS RESUMEN......................................................................................................................................... IV INTRODUCCIN .............................................................................................................................. 5 1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 Objetivos de la investigacin .......................................................................................... 5 Objetivo general .......................................................................................................... 5 Objetivos especficos................................................................................................... 5 Justificacin de la investigacin ...................................................................................... 5

MARCO TERICO ............................................................................................................................ 6 2.1 2.2 Antecedentes ....................................................................................................................... 6 Fundamento terico ............................................................................................................. 6 Lesiones y enfermedades de la columna vertebral ...................................................... 6 Hernias de disco .......................................................................................................... 7 Sntomas: ..................................................................................................................... 9 Lumbalgia.................................................................................................................... 9 Citica ......................................................................................................................... 9 Aparicin de los sntomas ......................................................................................... 10 Tratamiento ............................................................................................................... 10 Tratamientos experimentales ..................................................................................... 10 Ciruga de hernia de disco ......................................................................................... 11 Enzima Papana ......................................................................................................... 14

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.3.1 2.2.3.2 2.2.3.3 2.2.4 2.2.4.1 2.2.5 2.2.6

MATERIALES Y MTODOS ......................................................................................................... 15 RESULTADOS Y DISCUSIONES .................................................................................................. 16 4.1 4.2 4.3 4.4 Resultados ......................................................................................................................... 16 Conclusiones ..................................................................................................................... 18 Discusiones ....................................................................................................................... 18 Recomendaciones .............................................................................................................. 18

BIBLIOGRAFA........................................................................................................................... 19 ANEXOS........................................................................................................................................... 20

LISTA DE TABLAS

Tabla 1Materiales y equipos ................................................................................................. 15

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 Hernia discal ........................................................................................................... 7 Grfico 2 Discos vertebrales................................................................................................... 8 Grfico 3 Columna Vertebral ................................................................................................. 9 Grfico 4Enzima Papana ..................................................................................................... 14

RESUMEN
El presente trabajo tiene por objetivo dar una visualizacin ms amplia a cerca de la Biotecnologa correlacionando la Medicina con la Qumica, la cual toma el nombre de Biotecnologa mdica. El rea a tratar es exclusivamente sobre lesiones y enfermedades en los discos de la columna vertebral, los cuales normalmente son sometidos a cirugas muy peligrosas con alto riesgo de invalides de cualquier tipo. El presente estudio brinda una alternativa no riesgosa con la utilizacin de la enzima papana como agente controlado para disminuir la acumulacin interna de ncleo pulposo en los discos de la columna vertebral.

INTRODUCCIN

1.1 Objetivos de la investigacin 1.1.1 Objetivo general

Brindar una alternativa segura a la ciruga de hernia discal. 1.1.2 Objetivos especficos

Investigar las actuales soluciones para eliminar las hernias discales Conocer los beneficios de la enzima papana. Proponer un tratamiento alternativo que brinde mayor seguridad a los pacientes con hernias discales. 1.2 Justificacin de la investigacin Actualmente la alternativa ms utilizada para eliminar el dolor vertebral por su rapidez es la ciruga intervertebral, la misma que es eficiente en el 40% de pacientes sometidos, es decir; 4 de cada diez quedan bien, y 5 quedan con algn trastorno vertebral e incluso invlidos. Por este motivo es de suma importancia proveer un tratamiento con mayor ndice de seguridad y sin necesidad de una ciruga abierta dispuesta a la contaminacin.

MARCO TERICO

2.1 Antecedentes A nivel mundial entre el 12% y 40 % de la poblacin sufre de lumbalgia aguda de origen discal, es decir, de cada diez personas, cuatro de ellas sufren de algn dolor vertebral. Las hernias corresponden a la mayor incapacidad en personas menores de 45 aos. Alrededor del 1% de la poblacin posee discapacidad crnica por este motivo. Actualmente luego del tratamiento farmacolgico y el debido descanso, cuando el paciente no mejora, es sometido a una ciruga vertebral con riesgo de daar los nervios, la columna vertebral, complicaciones por la anestesia o una infeccin que cause dao. La eliminacin del dolor es casi inmediato, pero a lo largo del tiempo no existe diferencia significativa en cuanto al actividad, en los dos primeros aos personas que se sometieron a la ciruga y las que no lo hicieron, tiene la misma movilidad (Blahd & Keller, 2010). 2.2 Fundamento terico 2.2.1 Lesiones y enfermedades de la columna vertebral

La columna vertebral est formada por 26 huesos llamados vrtebras. Las vrtebras protegen la mdula espinal y le permiten mantenerse de pie e inclinarse. Hay varios problemas que pueden alterar la estructura de la columna o lesionarle las vrtebras y el tejido que las rodea. Entre ellos:

Infecciones Traumatismos Tumores Enfermedades, tales como la espondilitis anquilosante1 y la escoliosis2 Cambios seos que ocurren con la edad, tales como estenosis espinal3 y hernias de disco

Con frecuencia, las enfermedades de la columna provocan dolor cuando los cambios seos presionan la mdula o los nervios. Tambin pueden limitar el movimiento.
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Espondilitis anquilosante: es una forma crnica progresiva de artritis que se distingue por inflamacin y soldadura de las vertebras, por lo tanto disminucin de la movilidad. 2 Escoliosis: desviacin lateral de la columna vertebral y se caracteriza por una rotacin de las vertebras asociadas a una inclinacin lateral. 3 Estenosis espinal: es el estrechamiento del canal espinal (Diccionariode Medicina, 2010)

El tratamiento vara segn la enfermedad, pero algunas veces incluyen aparatos ortopdicos para la espalda y ciruga. (MedlinePlus, 2013) 2.2.2 Hernias de disco

La hernia discal es una enfermedad en la que parte del disco invertebral (ncleo pulposo) se desplaza hacia la raz nerviosa, la presiona y produce lesiones neurolgicas derivadas de esta lesin. Pueden ser contenidas (solo deformacin, tambin llamada protrusin discal) o con rotura. Son frecuentes en personas con enfermedades genticas que afectan al tejido conectivo como el Sndrome de Ehlers-Danlos4 o el Sndrome de Hiperlaxitud articular. La hernia provoca dolor en la zona lumbar. Duele por inflamacin el periostio de las vrtebras, las articulaciones, la duramadre, el anillo fibroso, el ligamento vertebral longitudinal posterior y los msculos lumbares de la columna. Una hernia discal puede producir una serie de manifestaciones clnicas, entre las ms frecuentes estn el lumbago y la citica. Grfico 1 Hernia discal (Mahiques, 2010)

Tipos de hernias: Protrusin5 discal: consiste en la deformacin del anillo fibroso por el impacto del ncleo pulposo contra este; se produce hacia la parte ms debilitada del anillo fibroso, generalmente en direccin posterior o posterolateral.
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Sndrome de Ehlers-Danlos: enfermedad hereditaria del tejido conectivo, por fragilidad.

Prolapso: es la ruptura del ncleo pulposo a travs del anillo fibroso, pero sin atravesar el ligamento longitudinal anterior o posterior. Extrusin: el ncleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y el ligamento longitudinal, generalmente el posterior. Secuestro: es la ruptura del segmento extruido, ocasionalmente con desplazamiento del fragmento libre al canal espinal. Para que se produzca una hernia del tejido nuclear debe existir una brecha en las fibras colgenas del anillo fibroso, bien parcial (protrusin) o total (prolapso). Estas brechas suelen asociarse con lesiones compresivas o por torsin producidas con la aplicacin repentina de una fuerza. Grfico 2 Discos vertebrales

Fisura

Protrusin

Hernia discal

Visin lateral

Protrusin o protusin

2.2.3

Sntomas:

2.2.3.1 Lumbalgia La lumbalgia se produce cuando se distienden los msculos lumbares produciendo un dolor que impide el libre movimiento de esa zona de la cintura. Las causas de la lumbalgia son mltiples. Puede deberse a malas posturas, factores relacionados con la actividad fsica del individuo o factores psicolgicos. Lumbalgia que se acompaa de dolor, sensacin de hormigueo o dificultad para el movimiento de la pierna del mismo lado. Se debe a la compresin (pinzamiento) del nervio citico o a una hernia de disco. 2.2.3.2 Citica Se manifiesta de manera unilateral. Afecta al nervio lumbar (L5) o citico (S1). La citica produce dolor y debilidad slo en el nervio afectado, provocando parestesia local. Si est afectado S1 se ven comprometidos los msculos sleo, gastrocnemios y glteo mayor. Si est afectado L5 se ven comprometidos los msculos extensor propio del dedo mayor, peroneo y glteo medio. Estos msculos son indispensables para poder caminar, afectando la extremidad inferior. Grfico 3 Columna Vertebral

(Googleimagen, 2013)

2.2.3.3 Aparicin de los sntomas La hernia discal aparece sintomticamente despus de hacer o someterse a movimientos o gestos bruscos, hacer fuerzas excesivas sin tener en cuenta la posicin correcta al agacharse o ponerse en pie y la aparicin del dolor en general es inmediata a estos excesos. Las hernias discales ms frecuentes son las lumbares (aparece entre los discos lumbares -denominados L-), as como tambin las cervicales (aparecidas entre los discos de la cervical -denominados C-). Tambin es frecuente la aparicin de hernia discal entre la quinta vrtebra lumbar y la primera vrtebra sacra (denominadas L5-S1), causante de una molestia persistente acompaada de trastornos sensitivos tales como hormigueo o prdida de la sensibilidad e irritabilidad motora, as como disminucin del reflejo predominantemente Aquiliano6 del lado afectado. 2.2.4 Tratamiento

Existe un tratamiento ambulatorio ortopdico por medio de traccin7. Consiste en traccionar la zona lumbar por medio de un equipo o correa porttil que al utilizarlo por 3 meses consecutivos, hace que las vrtebras puedan separarse lo suficiente para no ejercer presin sobre los discos. De esta manera los discos pueden repararse de manera natural por medio de la irrigacin sangunea y las vrtebras no vuelven a ejercer presin debido a que se han adaptado al nuevo espaciado. Actualmente no existe tratamiento efectivo a largo plazo a excepcin de la ciruga.En algunos casos, hay que recurrir a la ciruga, extraer el disco daado (disquectoma) y soldar las vrtebras para que no se muevan. Aunque la fisioterapia puede ayudar bastante a mejorar los sntomas y dolores derivados de la citica, as como una serie de ejercicios especficamente recomendados, realizados con disciplina y continuidad. 2.2.4.1 Tratamientos experimentales Disclisis, o desecacin del disco con ozono. Nucleoplastia : desecacin del disco por radiofrecuencia. Coblacin: desecacin del disco por cualquier otro mtodo tales como laminectoma8 y hemilaminectomia. microdiscectoma. fusin lumbar. artroplastia.
6 7

Reflejo Alquilano: respuesta inmediata del tendn Aquiles (ADMIN, 2010). Traccin: tirar, halar. 8 Laminecnoma: Eliminacin de una o ms lminas vertebrales (Diccionariode Medicina, 2010).

2.2.5

Ciruga de hernia de disco (Ver video)

Los objetivos fundamentales de la intervencin quirrgica consisten en eliminar la compresin nerviosa. El abordaje ms utilizado en la actualidad es una laminectoma limitada con extirpacin del fragmento del disco. Los resultados de esta intervencin son similares tanto si se lleva a cabo con las tcnicas habituales, como si se emplean lupas de aumento o microscopios quirrgicos. Ms recientemente, se han defendido mtodos percutneos menos drsticos, en los que se utilizan aspiracin, lser o tcnicas artroscpicas.

La extirpacin limitada del disco herniado para aliviar la citica conseguir una mejora sintomtica en ms del 90 % de los pacientes, si la seleccin ha sido adecuada. Parece ser que los resultados de la ciruga son directamente proporcionales al grado de herniacin discal; se obtiene un alivio completo en ms del 90 % de las citicas cuando en la intervencin se encuentra un fragmento libre de disco (secuestro), alrededor de un 80 % cuando existe una hernia incompleta y del 60 al 70 % cuando slo hay herniacin del disco. Estos resultados subrayan la importancia de seleccionar adecuadamente a los pacientes. El alivio del dolor de espalada como sntoma predominante es imprevisible y no suele lograrse con la ciruga. Incluso aunque el dolor de espalda no sea un componente importante de los sntomas previos a la intervencin, puede aparecer despus de sta. Los factores que influyen en el fracaso quirrgico con respecto al dolor de espalda son los aspectos de compensacin laboral, el consumo de tabaco y una edad superior a 40 aos. Las complicaciones ms frecuentes de las extirpaciones de discos lumbares son la patologa que pasa inadvertida, desgarros de la dura e infeccin del espacio intervertebral. Algunos creen que estas complicaciones son ms frecuentes cuando se utiliza el microscopio, pero otros opinan que estn relacionadas fundamentalmente con el grado de experiencia del cirujano o con los problemas mdicos subyacentes.

Sus indicaciones ms frecuentes se realizan en cuadros de lumbocitica motivados por hernias discales. En estos casos, la indicacin quirrgica se estableced cuando haya fracasado el tratamiento conservador y si se da una o ms de las circunstancias siguientes: 1. Lumbocitica aguda de ms de 6 semanas de evolucin. 2. Lumbocitica recidivante o incapacitante. 3. Hernia discal con lesin radicular. 4. Hernia discal en nios o adolescentes. 5. Sndrome de la cola de caballo. Indicaciones quirrgicas relativas Falla del tratamiento conservador: es la causa ms frecuente de indicacin del tratamiento quirrgico. Si el paciente en el perodo ya mencionado no ha respondido al tratamiento debe ser intervenido quirrgicamente, y se evita as con una mayor cronicidad los cambios patolgicos que se producen en la raz.

Lumbociatalgia recurrente: el tratamiento conservador es efectivo y alivia al paciente, pero este tiene recidivas frecuentes que le impiden llevar su vida habitual. Hernia discal en un canal estentico: se recomienda una intervencin precoz para aquellos pacientes con dficits neurolgicos y ciatalgia. Generalmente son pacientes de edad avanzada y se presentan con dolor severo. Deben realizarse exposiciones amplias. Recurrencia de dficit neurolgico: un paciente con ciatalgia y dficit neurolgico puede mejorar con tratamiento conservador. La reaparicin con ciatalgia o sin ella del dficit neurolgico es una clara indicacin de tratamiento quirrgico. Dolor lumbocitico extremo: estos pacientes generalmente se asocian con dficit motor antilgico, inmovilidad y dolor extremo, siendo el tratamiento quirrgico precoz la eleccin y no la espera benfica de un tratamiento conservador. Indicaciones absolutas y de urgencia Sndrome de la cola de caballo: se presenta generalmente con una hernia discal masiva que provoca parlisis de las funciones motoras y trastornos esfinterianos vesicales y anal. Una tardanza en su tratamiento nos llevar a una recuperacin de los trastornos esfinterianos tarda o imposible.

Dficit motor progresivo: cuando se presenta un dficit motor progresivo la intervencin quirrgica precoz resulta lo ms efectiva. Indicaciones cuestionables En ocasiones el mdico est frente a un paciente que no acepta el tratamiento conservador como primera opcin, ya sea por factores psicolgicos, laborales, o sociales. Se debe explicar a estos pacientes la importancia del tratamiento conservador y no dejarse llevar por la presin ejercida. Riesgos y contraindicaciones El riesgo de infeccin o hemorragia durante una primera operacin del disco intervertebral es menor del 1%, aunque ese riesgo aumenta mucho con pacientes de ms edad o cuando no es la primera operacin discal. El verdadero riesgo es que la operacin no tenga resultados satisfactorios. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible establecen que, entre los pacientes con hernia discal pero sin signos evidentes de compresin del nervio por exploracin fsica o electromiograma, menos del 40% de los que se operan obtienen resultados satisfactorios. Los estudios cientficos realizados demuestran que la principal causa de fracaso quirrgico es operar a pacientes que no deberan serlo y que cuanto ms estricta es la seleccin de los pacientes que se remite a ciruga, mejores son los resultados de sta. Otro riesgo de la ciruga es la fibrosis post-quirrgica. Se acepta que cuanto menos agresiva sea la ciruga y menor el sangrado durante la operacin, menor es el riesgo de que aparezca. Otras complicaciones de la ciruga Pseudomeningocele Fibrosis perimedular Dolor persistente Aracnoiditis9 Ruptura de la duramadre Inestabilidad de la columna por dao facetario Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a reintervenciones, que van teniendo una menor posibilidad de xito.

Aracnoiditis: inflamacin de la membrana aracnoides.

Por otra parte, la ciruga requiere un estado mnimo de salud general. Algunas enfermedades generales, como cardacas, pulmonares o metablicas, pueden impedirla. Dependiendo de que el disco est migrado al canal medular o si se encuentra contenido dentro del anillo fibroso se indicarn las tcnicas quirrgicas: Tcnicas abiertas Ciruga estndar con discectoma10 Laminectoma asociadas o no a fusin intervertebral Tcnicas cerradas o no invasivas o semi-invasivas.

2.2.6

Enzima Papana

Es una enzima similar a la pepsina humana extrada del ltex de la papaya, luego es separada y purificada en el laboratorio. Grfico 4Enzima Papana

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Discectoma o expandir (Diccionariode Medicina, 2010)

MATERIALES Y MTODOS 3.1 Materiales: Tabla 1Materiales y equipos Material Jeringuillas Equipo se asepsia Anestesia Papana Descripcin Vol. Segn el paciente, el tamao de hernia y la ubicacin. Camillas, Flujo de aire dirigido, atuendos quirrgicos. Solo puede inyectada por el anestesilogo especialista. Papana purificada y dosificada

3.2 Mtodo Mtodo no invasivo y de rpida recuperacin, por medio de la penetracin de una microaguja para depositar la enzima papana para que desintegre el ncleo pulposo, sin dejar productos que no sean reabsorbidos por el organismo.

RESULTADOS Y DISCUSIONES 4.1 Resultados Quimopapaina: Accin y mecanismo Enzima proteoltico. Produce la hidrlisis de la mucoprotena que forma el ncleo pulposo del disco intervertebral. Indicaciones Tratamiento de hernia intradiscal lumbar, que no haya respondido a la terapia convencional (antiinflamatorios, reposo, fisioterapia, etc.). Posologa Intradiscal: La dosis recomendada es de 2000-4000 unidades por disco. Dosis mxima para un solo paciente con hernia discal lumbar: 8.000 unidades. Normas para la correcta administracin: Para la reconstitucin del vial se utilizarn 5 ml de agua estril para inyeccin. La solucin debe inyectarse en la hora siguiente a su reconstitucin. La porcin no utilizada debe desecharse. Contraindicaciones Hipersensibilidad a la quimopapaina, papaina o al fruto de la carica papaya. Espondilolistesis11 grave, parlisis progresiva grave, disfuncin neurolgica. Cncer de columna o lesin caudal equina. Aplicacin en regiones de la columna distinta a la lumbar. Pacientes que previamente hayan recibido quimopapana. Precauciones Hipertensin: En pacientes con antecedentes de hipertensin se debe tener en cuenta el riesgo de hemorragia extensa o grave en el sistema nervioso central y/o efectos neurolgicos graves. Los pacientes sern muy bien hidratados12 antes de la administracin del frmaco.

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Espondilolistesis: es una afeccin en al cual el hueso vertebral de la parte inferior de la columna se sale de su posicin apropiada sobre el hueso que est por debajo (Diccionariode Medicina, 2010).

 Reacciones anafilcticas: Para prevenir o minimizar la posibilidad de reacciones anafilcticas se administrarn antihistamnicos H1 y H2, 24 h antes de la quimionucleolisis. Se aconseja el empleo de anestesia local suplementada frente a la anestesia general: La anestesia local se asocia a una menor frecuencia de reacciones anafilcticas. Inyeccin de prueba: Se recomienda una inyeccin de prueba de 0,2 ml, esperar 10-15 minutos. La realizacin de la prueba de hipersensibilidad no excluye la aparicin de reacciones anafilcticas al utilizar dosis teraputicas. En caso de reacciones anafilcticas administrar preferentemente adrenalina. Anestesia general por halotano. En pacientes sometidos a anestesia general por halotano tener en cuenta la posible interaccin entre halotano y adrenalina. Riesgo de arritmias cardiacas. Embarazo Categora C de la FDA. No existen estudios adecuados y bien controlados. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras.

Lactancia Se ignora si este medicamento es excretado en cantidades significativas con la leche materna, y si ello pudiese afectar al nio. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. Nios La seguridad y eficacia del uso en nios no han sido establecidas. Uso no recomendado. Ancianos No se dispone de suficiente experiencia clnica en este grupo de edad. Reacciones adversas Reacciones anafilcticas: Hipotensin, con menor frecuencia, broncoespasmo, edema larngeo, arritmias, paro cardiaco o coma. Urticaria, prurito, enrojecimiento. Dolor, rigidez de espalda, espasmos musculares. (Salud es, 2011)

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Hidratados va oral o intravenosa.

 Excepcionalmente, retencin urinaria, leo paraltico, dolor o debilidad en las piernas, parestesias, dolor de cabeza, mareos. Riesgo de hemorragias en el S.N.C. en pacientes con historial de hipertensin grave, anomalas cerebrovasculares o accidente cerebral. 4.2 Conclusiones Se puede decir con seguridad que este mtodo no invasivo es una muy buena alternativa ante las cirugas para hernia discal, ya que es menos exigente a las condiciones que debe presentar el paciente antes de la ciruga, es un tratamiento mucho ms rpido, menos peligroso y de inmediata recuperacin. 4.3 Discusiones El presente mtodo de tratamiento es de menor riego para la movilidad del paciente, que uno quirrgico, donde el paciente de cumplir con algunas especificaciones como su peso no elevado, mximo 70aos, no muy avanzado el crecimiento de la hernia, no tener problemas pulmonares ni del cardiovasculares. Este tratamiento al no ser invasivo, presenta menos probabilidad de infecciones, o de olvidar algn implemento mdico dentro del paciente. Luego de ser sometido el paciente a ciruga, este queda sin dolor instantneo, mientras que con el mtodo de quimopapana, debe presentarse a varias sesiones para la respectiva dosificacin, pero se evitar el tiempo de recuperacin post-operacin. 4.4 Recomendaciones Es de suma importancia continuar con esta investigacin, para reducir tiempos de cintica enzimtica. Se sugiere estudiar ms sobre hernias discales juntamente con especialistas en esta rea, para mejorar los mtodos de inyeccin.

BIBLIOGRAFA

ADMIN. (2010). Esploracin de los reflejosy principales alteraciones. Recuperado el 18 de octubre de 2012, de http://apuntesmedicina.thinkingspain.com/tag/aquiliano/ Blahd, W., & Keller, R. (2010). Hernia de disco. Recuperado el 5 de diciembre de 2012, de Univision salud: http://salud.univision.com/es/decisionpoint/hernia-de-discodeber%C3%ADa-realizarme-una-cirug%C3%ADa Diccionariode Medicina. (2010). Salud. Recuperado el 12 de Septiembre de 2012, de MiMi.hu: http://es.mimi.hu/index.html Googleimagen. (2013). google imagen. Obtenido de https://www.google.com.ec/search?hl=es419&q=columna+vertebral+con+numeracion&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.r_cp.r_qf.&bvm=bv. 41524429,d.dmg&biw=624&bih=630&um=1&ie=UTF8&tbm=isch&source=og&sa=N&tab=wi&ei=jocGUfSxOIyt0AGAlICADw#imgrc=Z6Kx Oldnme8ZEM%3A%3BrAQQESZp7 Mahiques, A. (2010). Hernia Discal Lumbar. Recuperado el 24 de octubre de 2012, de CTO-AM: http://cto-am.com/herniadisco.htm MedlinePlus. (2013). Informacin de salud para usted. Obtenido de http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/spineinjuriesanddisorders.html

ANEXOS
Anexo A

Imagen tomada de tesis. Com: Quimionucleosis con quimopapana, tratamiento de hernia discal lumbar

Anexo B

Hernia discal: (Googleimagen, 2013)

Afeccin al nervio:

Anexo C Extensores intervertebrales: (Googleimagen, 2013)

Acupuntura: (Googleimagen, 2013)

Anexo D

Imagen intraoperatoria:

Lmina artificial:

Hernia discal:

Proceso operatorio: