Cadernos de OBSTETRCIA

Alexandre Trajano

Hipertenso Arterial na Gravidez / Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez / Eclmpsia / Pr-Eclmpsia

Alexandre Trajano
Professor Titular de Obstetrcia da UERJ e da Unigranrio Coordenador Geral do Ncleo Perinatal da UERJ Professor do PPGSCM do IFF - FIOCRUZ

Nilson de Jess
Chefe de Clnica do Ncleo Perinatal da UERJ Professor Assistente de Obstetrcia da UERJ

Flavio M. Souza
Professor Adjunto de Obstetrcia da UERJ

Edio 2010-1

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edio de fev 2010

Mdulo 10: Hipertenso Arterial na Gravidez

Alexandre Trajano, Nilson de Jess, Flavio M. de Souza

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Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez (DHEG)

1. Introduo
A DHEG constitui uma das mais importantes e complexas complicaes da gravidez, tanto pela freqncia quanto pelo grande potencial de comprometimento da sade da mulher e do concepto. Figura entre as principais causas de morte materna e perinatal e seu estudo da maior relevncia em funo do impacto que o rastreamento eficaz e o tratamento adequado tm na melhora do prognstico gestacional.

Freqncia
uma doena comum com freqncia entre 4 a 10%. No Brasil, a freqncia estimada de 10 a 15%. A mortalidade materna geralmente est associada s formas graves ou complicadas por descolamento prematuro da placenta (DPP); convulso (Eclmpsia), Sndrome HELLP (ver adiante) ou insuficincia renal. No Estado do Rio de Janeiro, as sndromes hipertensivas so as principais causas de morte materna, presentes em quase 40% dos casos.

Sinonmia
Durante a maior parte do sculo XX esta doena era denominada de TOXEMIA GRAVDICA pela presuno de que fatores txicos eram responsveis pela doena. Como estes fatores no foram identificados, a partir da dcada de 70 passou a ser adotada a expresso Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez. Entretanto, at hoje em dia a expresso toxemia e a adjetivao toxmica persistem sendo empregadas, ainda que mais raramente.

Conceitos e Classificao
Inmeras classificaes foram propostas sendo a mais empregada a do National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000.

Hipertenso gestacional
PA 140x90 pela primeira vez na gravidez (geralmente nas ltimas semanas) Ausncia de proteinria PA volta ao normal no incio do puerprio.

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Pr eclmpsia (PE)
PE leve (Critrios mnimos de PE)
MAIS Proteinria 300 mg/24 horas dia. ou 2+/4+ de ptn. no EAS em duas amostras no mesmo PA 140x90 pela primeira vez na gravidez, aps a 20 semana

PE grave (Critrios de maior certeza de PE)

PA 160x110 Proteinria 300 mg/24 horas dia. ou 2+/4+ de ptn. no EAS em duas amostras no mesmo

OU qualquer hipertenso arterial desde associada a algumas destas condies: Ptn 2g/dia Creatinina 1,2 (se no elevada anteriormente)

Plaquetas < 100.000 Hemlise microangioptica podendo levar a anemia (Aumento da desidrogenase Ltica - LDH) Aumento de enzimas hepticas: AST e ALT: o o Aspatato Amino Transferase TGO Alanino Amino Transferase TGP Sndrome HELLP

Sinais de iminncia de Eclmpsia Aumento da Hemoconcentrao Cianose Edema Agudo do Pulmo

Eclmpsia
Convulso que no pode ser atribuda a outra causa

PE sobreposta
Consiste no aparecimento da PE em gestante previamente hipertensa. So elementos diagnsticos: Surgimento de proteinria 300mg/24h em mulher hipertensa que no apresentava proteinria antes da 20 semana ou aumento sbito da proteinria em gestante hipertensa COM proteinria antes da 20 semana. Surgimento de plaquetopenia ( 100.000) em gestante hipertensa.

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OBS: O aumento significativo da PA, no terceiro trimestre da gravidez, em gestante com histria de Hipertenso Crnica at ento compensada, sugere PE sobreposta. Pode, entretanto, tratar-se de agravamento da PA pela histria natural da HC.

Hipertenso Crnica
PA 140x90 antes da gravidez ou da 20 sem.

1 Fatores de Risco
Paridade.
A nuliparidade um fator de risco isolado, ou seja, idependentemente da idade e de outros fatores, a DHEG mais comum na primeira gravidez. Entretanto, numa nova gravidez nos casos em que a mulher tem um novo parceiro, aumentam novamente os riscos de DHEG. Este fato parece estar relacionado a questes imunolgicas no processo de placentao, conforme ser discutido mais adiante.

Idade
A DHEG mais comum nos extremos da vida reprodutora. Na mulher mais idosa, a idade maior que 35 anos constitui fator de risco independente. J entre as adolescentes, a maior incidncia de DHEG parece decorrer da maior freqncia de nulparas.

Nvel Scio Econmico (NSE)

A DHEG mais comum em baixo NSE, independentemente dos fatores tnicos.

Peso
O peso da gestante tem relao diretamente proporcional freqncia da DHEG. A Tabela 1 ilustra a relao crescente entre o ndice de Massa Corporal (IMC) e chance de DHEG.

Tabela 1 Relao entre o ndice de Massa Corporal (IMC) e chance de DHEG. IMC < 20Kg/m2 >35Kg/m2 Freqncia de DHEG 4,3% 13,5%

Etnia
Parece mais comum entre as mulheres negras que entre as caucasianas, independentemente do Nvel Scio Econmico.

Gemelar
A DHEG 2 a 3 vezes mais comum na gravidez mltipla que na de feto nico.

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Intercorrncias Clnicas

Hipertenso Crnica
A hipertenso crnica uma doena vascular e, como veremos na fisiopatologia da DHEG, qualquer condio que reduza o aporte de sangue para o tero ou para a placenta, se constituir como fator de risco para a PE. Na maioria das vezes a gravidez cursa com reduo da PA (ver Mdulo 1 Modificaes Gerais do Organismo). Assim, pelo geral, no h piora do quadro hipertensivo durante a gravidez. Este fato, entretanto, no impede que entre as hipertensas crnicas a PE seja mais freqente que na populao geral.

Diabetes
Quanto mais grave o diabetes (maior o comprometimento vascular), mais freqente a DHEG. A tabela 2 ilustra a freqncia de PE nos diversos tipos de diabetes, de acordo com a classificao de Priscilla White.
Tabela 2 Incidncia de Pr-Eclmpsia nas diversas classes

Colagenoses
Nas colagenoses, alm de ser mais freqente a hipertenso crnica, os processos imunolgicos tambm contribuem para o comprometimento vascular, sendo mais freqente a PE.

Fatores de Risco negativo

Tabagismo
O tabagismo uma prtica claramente prejudicial sade. Entretanto, por motivos ainda no bem esclarecidos, parece que a DHEG menos freqente entre as fumantes.

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Placenta Prvia
A insero da placenta nas regies inferiores do tero propicia diversas complicaes de natureza hemorrgica. Entretanto, neste tipo de placentao, mais rara a DHEG que nos casos de placenta normoinserida em face da boa irrigao provavelmente decorrente da proximidade da placenta com as artrias uterinas.

Exposio ao fator masculino

A mulher que teve contato sexual por perodo mais longo, antes da gravidez atual, com o parceiro que o pai do atual concepto, por razes imunolgicas, tem menos chance de desenvolver PE. A mulher que teve diversos parceiros sexuais antes da gravidez atual tem menos chance de desenvolver DHEG que a paciente que teve menos parceiros, controladas as outras variveis.

Fisiopatologia
A primeira a gnese Placentria decorrente da m placentao, por sua vez conseqente a mecanismos imunogenticos ainda em parte desconhecidos. Na gravidez normal o trofoblasto extraviloso invade a decdua e as arterolas espiraladas profundamente para alm da juno da decdua com o miomtrio, levando substituio das clulas endoteliais e musculares e ocasionando aumento de calibre do vaso. A segunda a gnese Materna, decorrente dos processos isqumicos placentrios que ocorrem nas condies que repercutem sobre o aporte de sangue vilosidade placentria, comprometendo a funo endotelial (DVHC, Diabetes, Obesidade, Colagenose). A terceira a reduo Relativa da perfuso da placenta devido quantidade excessiva de tecido placentrio (trofoblstico). Este processo se verifica nos casos de gravidez gemelar e de tumores corinicos como a mola hidatifome. Neste ltimo caso, a isquemia do trofoblasto to intensa que a DHEG pode se manifestar antes da 20 semana de gravidez.

O modelo fisiopatolgico mais aceito atualmente tem como ponto central a reduo da perfuso placentria que tem trs causas ou gneses principais:

Primeira Etapa

Isquemia da Vilosidade Placentria (Figura 1)

Na gravidez normal, no incio do segundo trimestre o trofoblasto invade profundamente a parede uterina chegando a alcanar o miomtrio. Como conseqncia, ocorre destruio da camada muscular das artrias espiraladas que levam o sangue at a placenta. Estes vasos tornam-se bastante dilatados facilitando o fluxo sangneo at as vilosidades placentrias, num circuito de baixa resistncia. Estes fenmenos podem ser evidenciados atravs de um exame complementar que a dopplervelocimetria das artrias uterinas que mostrar baixa relao sstole/distole, em funo do alto fluxo diastlico, possibilitado pela baixa resistncia. Como ser comentado mais adiante, este achado sinala a boa evoluo da gravidez. Nas gestantes que so gentica ou imunologicamente predispostas ao desenvolvimento da PE, a extenso e/ou o grau de invaso trofoblstica no suficiente para acarretar o aumento de calibre do vaso. A irrigao do espao intervilositrio se dar em num leito de maior resistncia e, conseqentemente, menor fluxo, levando isquemia das vilosidades placentrias. A

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dopplervelocimetria ir mostrar alta relao sstole/distole e, freqentemente, incisura proto-diastlica. (Ver adiante Predio da PE e tambm dopplervelocimetria no Mdulo2

Figura 1 Modelo Fisopatolgico da DHEG

Causa imunogentica

Leso vascular

Placentao anormal

Excesso de vilo

Reduo da perfuso placentria

Adaptado de Friedman & Lindheimer, 1999

Segunda Etapa

Ativao Endotelial (Figura 2)

Como conseqncia da reduo da perfuso placentria ocorrer respirao anaerbia que ocasionar a perda de 1 eltron do Oxignio. Este Oxignio, positivamente carregado se combinar com outras substncias formando perxidos (perxidos de hidrognio, perxidos lipdicos, etc.). Estas Substncias, radicais livres de Oxignio, causaro estresse oxidativo e reduo do xido Ntrico (NO), acabando por levar disfuno das clulas endoteliais com quatro conseqncias principais:

Figura 2: Modelo Fisiopatolgico da DHEG Ativao Endotelial

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Reduo da perfuso Reduo da perfuso p la centria placentria

Reduo da Prostaciclina e NO.

NO
xido nt r ico

Produo placentria de toxina endotelial Radicais livres (?) ESTRESSE OXIDATIVO

Aumento de agentes nocivos Citoquinas Peroxidases Tromboxane

VASOESPASMO

Injria generalizada clula endotelial Ativao Endotelial

Hiperten so

Oligria DPP

Aumento da Permeabilidade Capilar

Leso endotelial Ativao da CID e depsito de fibrina

Tombo citopenia

Hemlse de Fragmentao Edema Proteinria

Convulses

Isquemia Heptica Hemoconcentrao

1. Reduo, ao nvel da placenta, da produo de vasodilatadores locais como as prostaciciclinas. Esta ao local aumentar a reduo da perfuso placentria, fechando um ciclo vicioso. 2. Reduo sistmica de prostaciclinas e de outros vasodilatadores sistmicos e o aumento de substncias vasoconstritoras, como o tromboxane. Como conseqncia ocorrero: aumento da reatividade vascular com aumento da PA e reduo da secreo de renina que associada vasoconstrio venosa levar reduo do volume plasmtico. 3. A terceira conseqncia da disfuno endotelial ser o aumento da permeabilidade vascular, ocasionando edema perifrico e pulmonar. 4. A quarta conseqncia a ativao da Coagulao Intravascular Disseminada (CID) e a deposio de fibrina em diversos rgos: No SNC No sangue Na Placenta No rim No Fgado Convulso e Coma Coagulopatia de consumo DPP e CIR Reduo da FGR e proteinria Necrose hemorrgica periportal e alteraes enzimticas

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Este modelo fisiopatolgico mostrado nas figuras 1 e 2 que ilustram os processos que levam sndrome da Pr Eclmpsia hipertenso arterial, proteinria, edema, convulso e coma. E tambm complicaes como DPP, CID e sndrome HELLP, que ser descrita mais adiante. Os diversos mecanismos, embora apresentados separadamente, na verdade, atuam de forma articulada, levando rede de processos fisiopatolgicos caractersticos da PE/E. Nos ltimos anos diversos trabalhos sinalam para a importncia de fatores imunolgicos e inflamatrios que estariam tambm envolvidos neste processo. Os fatores imunolgicos justificariam, por exemplo, o fato de que quando as multparas engravidam de um novo parceiro, tm as chances aumentadas de PE, semelhante s das primparas.

Quadro Clnico e Diagnstico

Presso Arterial

Como foi descrito na classificao, para o diagnstico da DHEG necessrio verificar-se PA 140x90 mmHg. Outro critrio que tem sido empregado na prtica clnica o aumento de 30 mmHg na PA sistlica e/ou aumento de 15 mmHg na PA diastlica.

Edema e ganho ponderal

O edema, durante muitos anos, foi considerado como elemento essencial para o diagnstico da PE. Atualmente no mais assim, pois se verificou que a maioria das gestantes, com ou sem PE, apresenta algum tipo de edema, em especial de membros inferiores. Verificou-se tambm gestantes com PE e sem edema. O edema alto, embora mais caracterstico da PE, sugere, mas no garante o diagnstico. Isto no quer dizer que no devamos dar importncia ao edema, principalmente aquele se manifesta de forma sbita, por aumento de peso maior que 500 a 2000 g / semana. Nestes casos o ganho ponderal sbito deve ser interpretado como um sinal de agravamento da PE e de maior risco de eclmpsia.

Proteinria
A existncia de proteinria caracteriza a PE e faz o diagnstico diferencial entre PE e Hipertenso Gestacional. Devemos observar, entretanto, que a proteinria geralmente ocorre mais tardiamente que a hipertenso. Em alguns casos a proteinria somente se evidencia no puerprio. Assim, o diagnstico de Hipertenso Gestacional deve ser retrospectivo, ou seja, aps o parto.

Iminncia de Eclmpsia
A eclmpsia geralmente precedida por sintomas que caracterizam o quadro de iminncia de Eclmpsia: Nuseas, vmitos e cefalia com caractersticas neurolgicas (de origem cerebral) Distrbios visuais: diplopia, escotomas cintilantes e, at, amaurose. Dor epigstrica em barra (Barra Epigstrica de Chaussier) devido distenso da cpsula heptica (Cpsula de Glisson).

Eclmpsia
A Eclmpsia constitui forma grave de DHEG e caracterizada por convulso e coma. Em raros casos possvel a paciente apresentar diretamente o quadro de coma, sem convulso prvia.

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Na ausncia de tratamento, a convulso tende a se repetir. Por vezes, to freqentemente que configura quadro de convulses sub-entrantes. A convulso tipicamente se apresenta em duas fases. Na primeira fase, que dura cerca de 20 segundos, ocorre constrio dos msculos faciais, e protruso ocular, seguida de contratura muscular generalizada (fase tnica). A segunda fase, com 50 a 70 segundos, caracterizada por contrao e relaxamento musculares (fase tnico-clnica). Nesta fase tambm se observa: Eliminao de saliva sob a forma de espuma saindo pela boca; Relaxamento esfincteriano e perda de urina; Protruso da lngua (freqentemente a paciente morde a lngua); Sudorese; Vmitos (risco de aspirao).

Aps a convulso segue-se perodo de coma. Ao despertar a paciente apresenta amnsia recente e no se lembra da convulso. Diversas complicaes podem ocorrer nos quadro de eclmpsia, conforme observamos na tabela 3. Tabela 3 Complicaes na Eclmpsia Anlise de 399 casos de Eclmpsia (SIBAI 2000)

DPP Leso neurolgica Pneumonia aspirao EAP Parada CR IRA Morte Materna

10% 7% 7% 5% 4% 4% 1%

Diagnstico Diferencial
A Tabela 4 mostra os principais elementos do diagnostico diferencial da Hipertenso Arterial na gravidez (PE e DVHC) O diagnstico diferencial da convulso deve contemplar outras circunstncias capazes de se manifestarem por convulses e que podem ocorrer no ciclo grvido puerperal: Epilepsia Encefalopatia hipertensiva Histeria Ttano Tetania
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Neoplasia intra-craniana Meningoencefalite Tromboflebite cerebral Abscesso cerebral

Diante de quadro de coma tambm devemos considerar outros diagnsticos como: Diabetes Hipoglicemia Alcoolismo Saturnismo Ao de barbitricos e opiceos Uremia Insuficincia heptica. Tabela 4 Diagnstico diferencial entre Pr-Eclmpsia e Hipertenso Crnica

DHEG DHC
Idade Paridade Incio da HA HA no ps-parto Extremos Primigesta Aps a 20 semana Tende a desaparecer nas primeiras 6 semanas do puerprio. Edema na retina Espasmo arteriolar. Normal Aumentada Tipicamente elevado > 35 anos Multigesta Geralmente presente antes da a 20 semana Persiste

Funsoscopia Eletrocardiograma Proteinria cido rico

Podem existir alteraes crnicas e arteriosclerticas. Pode mostrar sinais de cardiopatia hipertensiva. Pode ser mnima ou aumentada. Normal

Sndrome HELLP
uma grave complicao da PE, caracterizada por: H Hemlise de fragmentao. A leso endotelial causa hemlise microangioptica ou de fragmentao. O esfregao perifrico mostra eritrcitos deformados (esquiztos) conforme ilustrado na figura 3.

EL Elevated Liver Enzymes leso heptica evidenciada por alterao das enzimas hepticas: o GOT > 72 UI/l o Bilirrubina > 1,2 mg%

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Desidrogenase Ltica (LDH) > 600 UI/l

LP

Low Platlets Plaquetopenia (<100.000)

A Sndrome HELLP geralmente ocorre nos casos de PE grave. Entretanto, em raros casos a S. HELLP pode ocorrer em pacientes com hipertenso leve ou mesmo em gestantes normotensas.

Figura 3: Hemlise de fragmentao evidenciada por esquizcitos (setas) no enfregao de sangue perifrico

Predio da DHEG

Mais de 100 procedimentos j foram propostos com a finalidade de fazer a predio da PE. Na tabela 4 apresentamos os mais estudados. Observe-se que os valores preditivos positivos (VPP) so baixos. Isto significa que nenhum mtodo prediz satisfatoriamente a PE. A maioria dos procedimentos tem VPP semelhante a investigao da histria familiar da paciente. Entretanto, o valor preditivo negativo (VPN) capacidade de prever o NO surgimento da PE alto. Entre estes mtodos, a identificao de fluxo de baixa resistncia na artria uterina, destaca-se como um bom mtodo para predizer o NO surgimento da PE (relao sstole / distole < 2,6). J a presena de relao sstole /distole elevada e a presena de incisura proto-diastlica (fluxo de alta resistncia) sugerem maior risco de PE, porm com baixo poder preditivo positivo. (Figura 4)

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Figura 4 Dopplervelocimetria da artria uterina. A fluxo de alta resistncia (observar a incisura protodiastlica sinalada com a seta). B fluxo de baixa resistncia: relao S/D < 2,6 e ausncia de incisura.

Alm da doppler velocimetria da artria uterina, outros mtodos preditivos so: O Teste de GANT, que consiste na administrao de angiotensina II e identificao de maior tendncia PE entre as gestantes com maior aumento de PA.

Rool-over test ou Teste da hipotenso supina: Verifica-se a PA da gestante, entre 28 e 32 semanas, em decbito lateral e em seguida em decbito dorsal. Aumento da PA > 20mmHg prediz o surgimento de PE
Valor da PA no primeiro trimestre: se > 130x85 mmHg Valor da PA mdia no segundo trimestre: se > 90 mmHg Identificao de fatores de risco como obesidade, DVHC, etc. Outros marcadores propostos o o o o o o o Metabolismo do Ca Excreo Urinria de calicrena Fibronectina Ativao da /coagulao Marcadores do Stress Oxidativo Fatores Imunolgicos Peptdeos Placentrios

Em que pese o grande nmero de mtodos preditivos para PE, nenhum se mostrou ainda realmente satisfatrio.

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Preveno da DHEG

Diversos procedimentos de natureza farmacolgica, diettica e comportamental tm sido propostos para prevenir a PE. Nenhum deles parece indubitavelmente comprovado.

Dieta
Embora tradicionalmente recomende-se para a gestante dieta hipossdica e hiperproteica, no h evidncias consistentes que qualquer destas recomendaes seja eficaz. A pequena freqncia de PE em comunidades que consomem maiores quantidades de leo de peixe fez com que se recomendasse a ingesto de cido linoleico para as gestantes, sem resultado satisfatrio.

Aspirina
O AAS em baixas doses (50-100 mg/dia) foi entusiasticamente recomendado no nosso meio como mtodo para prevenir a PE. Estudos internacionais de grande porte mostraram que, para a populao que apresenta alto-risco para PE, em especial em doenas associadas a tromboses placentrias, o emprego da aspirina pode ser recomendado. Para a populao geral parece ser prejudicial.

Clcio.
Embora a suplementao de Clcio tenha sido recomendada como medicao definitiva para a preveno da PE, at hoje o seu benefcio controverso.

Outros
Outras substncias que tm sido estudadas no sentido de prevenir a PE so: Teofilina Dipiridamol Anti-hipertensivos Vitamina E e outros antioxidantes

Tratamento (ver anexo 1 Cartaz da SES-RJ1)

Genericamente, o tratamento da DHEG depende de trs fatores bsicos: 1. A gravidade do caso

O cartaz constante no anexo 1, arquivo complementar deste mdulo, constitui elemento de poltica pblica com vistas reduo da Mortalidade Materna no Estado do RJ, lanado em 2003. Em 2008 est sendo realizada nova edio deste cartaz. As figuras da seo Tratamento so fragmentos do cartaz que pode ser impresso a parte para facilitar o entendimento geral.

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2. A idade gestacional 3. O risco e/ou o comprometimento do concepto.

PE leve (PA < 160x110 e todos os exames de avaliao materna normais)

Quando a Presso Diastlica sempre inferior a 100 mmHg a PE leve pode ser tratada ambulatorialmente e a gravidez pode chegar at 38-40 semanas, caso no haja comprometimento materno e/ou do concepto. Quando maior que 100 e sempre menor que 110, melhor internar a paciente e levar a gravidez at 37 semanas se no houver qualquer comprometimento materno e do concepto. O protocolo de tratamento da PE leve est resumido na figura 5.

Figura 5: Tratamento da PE leve (extrato do cartaz)

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Em ambos os casos o tratamento baseia-se em: repouso (para as pacientes no internadas, pelo menos duas horas durante o dia, em decbito lateral); suporte afetivo e emocional; dieta normossdica (hiperproteica no nosso meio); no usar hipotensores; avaliao laboratorial materna o o o o o o hemograma para avaliar a hemoconcentrao contagem de plaquetas dosagem de cido rico (tem valor diagnstico e no prognstico) Uria e creatinina (tem valor prognstico, pois se elevados so indicativos de gravidade). Enzimas hepticas (para afastar S. HELLP). ECG e FO (para afastar a DVHC)

avaliar o bem estar fetal o o o o Cardiotocografia Dopplervelocimetria umbilical (e, se alterada, da artria cerebral mdia). Avaliao do volume de Lquido Amnitico. Restrio do Crescimento Intrauterino (moderado quando at o 10 percentil e grave, quando abaixo do 10 percentil.)

Baseado nos exames do bem estar fetal avalia-se se o concepto est normal, levemente acometido (por exemplo, oligodramnia leve ou DIPsIII favorveis) ou gravemente acometido (centralizao, distole zero ou reversa) Ver Obstetrcia volume IV Gravidez de Alto Risco. A interrupo da gravidez, quando indicada, pode ser efetivada pela induo do parto ou por cesariana eletiva. Na maioria dos casos de PE leve, quando no h indicao obsttrica de cesariana, o parto transplvico parece ser a melhor opo. Nas formas mais graves de PE e de Eclmpsia, a cesariana mais freqentemente empregada.

PE grave
Todas as pacientes devem ser internadas e submetidas a tratamento de emergncia com: HIPOTENSOR o Hidralazina IV, 5 mg, 20/20 min, at 4 doses (20 mg)

ANTICONVULSIVANTE (Sulfato de magnsio) o o Dose de ataque: 4 g EV, administrados lentamente (10 minutos). Dose de Manuteno: 2g/h por um perodo entre 24 e 48 horas, em bomba infusora. Na falta de bomba infusora, possvel o tratamento por via IM (5g 4/4 horas)

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Obs. Quando a manuteno programada para ser feita pela via intramuscular, devese aumentar a dose de ataque, adicionando-se mais 10g IM aos 4 g administrados pela via intravenosa. Vantagens do MgSO4 Poderoso efeito anticonvulsivante Seguro (fcil identificao dos sinais de intoxicao) Efeitos colaterais tolerveis Mantm a paciente acordada

A ao do MgSO4 depende da concentrao srica do Mg, conforme o segui8nte esquema: 4-7 mEq/L 8-10 mEq/L 10-12 mEq/L Previne convulses Reduo do reflexo patelar Reduo da freqncia respiratria

A dose de ataque no deve levar intoxicao pelo magnsio. Entretanto, para o tratamento de manuteno deve-se ter os seguintes cuidados: Freqncia respiratria maior que 16 irpm Reflexos profundos (patelar) presentes Diurese maior que 25 ml/hora. Disponibilizao imediata de Gluconato de Clcio (antdoto do MgSO4) para, em caso de intoxicao, administrao de 1g, IV, lentamente.

Obs: o Mg no reduz a diurese. entretanto se a excreo rena, por qualquer motivo, estiver comprometida, pode haver aumento cumulativo da concentrao srica da droga. Aps a medicao de ataque, deve ser considerada A figura 6 ilustra a conduta para a PE grave aps a dose de ataque.: a resposta medicao hipotensora; a idade gestacional;

(A figura 6 ilustra a conduta para a PE grave aps a dose de ataque) Se a idade gestacional for maior que 32-34 semanas, deve-se optar pela interrupo da gravidez, independentemente da resposta medicao hipotensora de ataque. Se a idade gestacional for menor que 32-34 semanas, deve-se avaliar a resposta medicao hipotensora. Se a paciente no apresentar mais hipertenso, aps a medicao de ataque a gravidez pode ser acompanhada at 32-34 semanas. Se a paciente ainda apresentar hipertenso, aps a medicao de ataque, em funo da pequena idade gestacional, pode-se empregar medicao hipotensora por via oral. Caso haja controle da PA com a medicao oral, a gravidez pode ser seguida at 32-34 semanas. Caso no haja controle da PA,

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deve-se interromper a gravidez, independentemente da idade gestacional. A seguir esto descritos alguns esquemas teraputicos: o o o o o Hidralazina: 75-200 mg/dia Pindolol: 5 30 mg/dia Nifedipina: 20 60 mg/dia Verapamil: 240 480 mg/dia Metil dopa 750 2000 mg/dia.

Figura 6: Conduta com a PE grave aps o tratamento de urgncia

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Eclmpsia
No tratamento da eclmpsia, o emprego do hipotensor e do anticonvulsivante idntico ao da PE grave sendo que, nos casos de Eclampsia, pelo geral deve-se interromper a gravidez. No aconselhvel proceder interrupo da gravidez imediatamrnte aps o episdio convulsivo. Os melhores resultados, tanto maternos quanto perinatais, so obtidos quando primeiramente controla-se o quadro convulsivo e hemodinmico materno, para ento interromper a gravidez. Esta estabilizao do quadro materno geralmente obtida entre 3 e 6 horas aps a admisso (Figura 7) Devemos tambm dar a maior ateno aos cuidados com a paciente durante a convulso, conforme sinalado a seguir: NO tentar abreviar ou abolir a convulso inicial No usar benzodiazepnicos. importante salientar que o anticonvulsivante deve ser empregado apenas para prevenir novas convulses e no para interromper o quadro convulsivo j iniciado; Prevenir leses e traumas maternos durante a convulso. Deve-se usar um protetor para que a paciente no morda a lngua; Manter oxigenao adequada. Geralmente aps a convulso a respirao volta ao normal. Dificuldades respiratrias esto associadas aos casos em que se usou medicamentos para abolir a convulso (ex. benzodiazepnicos) ou em casos de pneumonia por aspirao; Minimizar o risco de aspirao. preciso ter cuidado na introduo do protetor para a lngua para no estimular o reflexo do vmito.; MgSO4 em doses adequadas. O receio da intoxicao pelo Mg pode levar a subadministrao de MgSO4; Corrigir a acidose. Geralmente no h acidose. Entretanto, em caso de convulses repetidas, pode-se usar bicarbonato de Na se o pH for <7,1; Evitar terapias combinadas (associao com diazepan e/ou fenantona).

Sndrome HELLP
Vrios esquemas teraputicos foram propostos para o tratamento da S. HELLP incluindo, entre outros, plasma fresco, AAS em baixas doses e glicocorticides. Os casos de S. HELLP so graves e impem a interrupo da gravidez assim como na Eclmpsia. Ainda tema muito controvertido e alguns autores se questionam se os tratamentos propostos tm realmente algum valor e se interferem, efetivamente ou no na evoluo da doena. clara, entretanto a importncia dos cuidados intensivos na manuteno da vida da paciente. A evoluo pode ser para cura, para morte ou para a insuficincia heptica crnica.

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Figura 7: conduta na Eclampsia

Deve-se tambm atentar para a necessidade de fazer a corticoterapia sempre que se interroper a gravidez antes de 34 semanas (Figura 8)

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